肌腱損傷及修復(fù)1課件

肌腱損傷及修復(fù)肌腱損傷及修復(fù)1解剖基礎(chǔ)一、指屈肌腱解剖生理特點：

指屈肌腱具有彈性小、寡血供、低代謝等特點，并具有強耐壓、抗張、抗磨擦能力。

二、指屈肌腱的營養(yǎng)：

指屈肌腱的營養(yǎng)由血液灌流及滑液擴散和淋巴液來供應(yīng)。指屈肌腱的血液供應(yīng)有明顯的節(jié)段性、分布不均性、偏側(cè)性，近側(cè)段血管來自滑膜鞘近端折返處及手掌內(nèi)肌腱縱行血管的延續(xù)，遠(yuǎn)側(cè)端由肌腱止腱處指骨及短腱紐的血管進(jìn)入肌腱，中間段由長腱紐提供。肌腱掌側(cè)1/3-1/2的腱實質(zhì)內(nèi)基本無血管，僅靠滑液擴散營養(yǎng)

解剖基礎(chǔ)一、指屈肌腱解剖生理特點：

指屈肌腱具有彈性2解剖基礎(chǔ)三、屈肌腱分區(qū)：（一）深肌腱抵止區(qū)（Ⅰ區(qū)）從中節(jié)指骨中份至深腱抵止點。（二）腱鞘區(qū)（Ⅱ區(qū)）從腱鞘開始至指淺屈肌的附麗處（即中節(jié)指骨中份），在此段深、淺屈肌腱被限制在狹小的腱鞘內(nèi)，傷后很易粘連，處理困難，效果較差，故又稱為“無人區(qū)”。解剖基礎(chǔ)三、屈肌腱分區(qū)：3解剖基礎(chǔ)（三）手掌區(qū)（Ⅲ區(qū)）腕橫韌帶遠(yuǎn)側(cè)至肌腱進(jìn)入腱鞘之前的區(qū)域。手掌內(nèi)深肌腱的橈側(cè)有蚓狀肌附麗，斷裂后限制近端肌腱回縮。（四）腕管區(qū)（Ⅳ區(qū)）九條肌腱及正中神經(jīng)擠在腕管內(nèi)，空間較小，正中神經(jīng)淺在，常與肌腱同時損傷。（五）前臂區(qū)（Ⅴ區(qū)）從肌腱起始至腕管近端，即前臂下1/3處。此區(qū)屈肌腱，有腱周組織及周圍軟組織保護(hù)，粘連機會少。解剖基礎(chǔ)（三）手掌區(qū)（Ⅲ區(qū)）腕橫韌帶遠(yuǎn)側(cè)至肌腱進(jìn)入腱鞘之前4手屈肌腱的分區(qū)圖手屈肌腱的分區(qū)圖5手伸肌腱的分區(qū)圖手伸肌腱的分區(qū)圖6肌腱生理及愈合機制早在17世紀(jì),Hunter聲稱肌腱的愈合過程類似于骨愈合過程中的骨痂形成。Potenza認(rèn)為肌腱本身沒有修復(fù)能力,肌腱的愈合完全依賴于周圍組織的成纖維來進(jìn)行。肌腱生理及愈合機制早在17世紀(jì),Hunter聲稱肌腱720世紀(jì)90年代起,肌腱愈合的研究深入到細(xì)胞分子水平,顯微解剖研究發(fā)現(xiàn)肌腱有血液供應(yīng),肌腱內(nèi)部血管網(wǎng)縱行于肌腱,形成連續(xù)的內(nèi)在供血系統(tǒng),而腱鞘內(nèi)的肌腱血供是通過短腱紐和長腱紐的微血管完成,近腱鞘掌側(cè)1/3屈肌腱幾乎無血管分布,其營養(yǎng)主要來自于腱鞘的滑液作用,通過滑液營養(yǎng),腱細(xì)胞分裂增殖,按腱軸方向排列而使斷端愈合。肌腱愈合存在內(nèi)源性愈合和外源性愈合兩種機制,外源性愈合是造成肌腱粘連主要原因。20世紀(jì)90年代起,肌腱愈合的研究深入到細(xì)胞分子水平8手術(shù)方法各區(qū)修復(fù)要求：關(guān)于各區(qū)的修復(fù)方法,臨床上主要是對Ⅱ區(qū)持有不同觀點,其余各區(qū)修復(fù)方法進(jìn)展不大。Ⅰ區(qū)指深屈肌斷裂在離止點1cm以內(nèi)者可直接吻合,或行肌腱前移。少于1cm的建議行止點重建術(shù)（手外科臨床操作規(guī)范）。手術(shù)方法各區(qū)修復(fù)要求：9Ⅱ區(qū)屈肌腱修復(fù)效果最不理想,由于Ⅱ區(qū)中指深、淺屈肌腱同時限制在狹小骨纖維管道內(nèi),修復(fù)后極易產(chǎn)生粘連。有學(xué)者認(rèn)為單純指淺屈肌斷裂可不吻合,伴指深淺屈肌斷裂時,只吻合指深屈肌腱,切除指淺屈肌腱。李秉勝等認(rèn)為要同時修復(fù)指深、淺屈肌腱,切除指淺屈肌腱時容易損傷腱紐,使指深屈肌腱血供減少,而影響肌腱愈合,加重粘連,同時要修復(fù)或重建滑車。Ⅱ區(qū)屈肌腱修復(fù)效果最不理想,由于Ⅱ區(qū)中指深、淺屈肌腱同時限10而修復(fù)后的肌腱早期的抗張強度與縫合方法直接相關(guān),縫合強度與通過斷端的縫線數(shù)量呈密切正相關(guān),但通過斷端的縫線越多,縫合時對位也越難,難度也就越大。有學(xué)者認(rèn)為單純指淺屈肌斷裂可不吻合,伴指深淺屈肌斷裂時,只吻合指深屈肌腱,切除指淺屈肌腱。肌腱在無明顯張力下縫合，Ⅱ區(qū)屈肌腱修復(fù)效果最不理想,由于Ⅱ區(qū)中指深、淺屈肌腱同時限制在狹小骨纖維管道內(nèi),修復(fù)后極易產(chǎn)生粘連。主張修復(fù)或重建滑車學(xué)者認(rèn)為腱鞘區(qū)有分泌液,有營養(yǎng)肌腱和協(xié)助肌腱活動的功能,修復(fù)腱鞘能促進(jìn)肌腱內(nèi)源性愈合,是防止肌腱粘連有效辦法,最起碼A2,A4滑車是要修復(fù)或重建的。二、指屈肌腱的營養(yǎng)：

指屈肌腱的營養(yǎng)由血液灌流及滑液擴散和淋巴液來供應(yīng)。有學(xué)者認(rèn)為單純指淺屈肌斷裂可不吻合,伴指深淺屈肌斷裂時,只吻合指深屈肌腱,切除指淺屈肌腱。（三）手掌區(qū)（Ⅲ區(qū)）腕橫韌帶遠(yuǎn)側(cè)至肌腱進(jìn)入腱鞘之前的區(qū)域。（四）腕管區(qū)（Ⅳ區(qū)）九條肌腱及正中神經(jīng)擠在腕管內(nèi)，空間較小，正中神經(jīng)淺在，常與肌腱同時損傷。(3)選擇損傷小、組織反應(yīng)輕的針線（使用圓針縫合、禁止使用三角針）及對肌腱血供影響小、抗張力強度大的縫合方法;二、指屈肌腱的營養(yǎng)：

指屈肌腱的營養(yǎng)由血液灌流及滑液擴散和淋巴液來供應(yīng)。肌腱掌側(cè)1/3-1/2的腱實質(zhì)內(nèi)基本無血管，僅靠滑液擴散營養(yǎng)1非生物材料的應(yīng)用如果恢復(fù)不滿意，可考慮手功能重建或肌腱松解手術(shù)。肌腱在無明顯張力下縫合，早在17世紀(jì),Hunter聲稱肌腱的愈合過程類似于骨愈合過程中的骨痂形成。在Ⅱ區(qū)損傷是否修復(fù)腱鞘或重建滑車,臨床上仍持有不同意見,不主張修復(fù)腱鞘學(xué)者認(rèn)為修復(fù)腱鞘后容易引起鞘管狹窄,從而加重肌腱粘連。主張修復(fù)或重建滑車學(xué)者認(rèn)為腱鞘區(qū)有分泌液,有營養(yǎng)肌腱和協(xié)助肌腱活動的功能,修復(fù)腱鞘能促進(jìn)肌腱內(nèi)源性愈合,是防止肌腱粘連有效辦法,最起碼A2,A4滑車是要修復(fù)或重建的。而修復(fù)后的肌腱早期的抗張強度與縫合方法直接相關(guān),縫合強度與11Ⅲ區(qū)屈肌腱損傷要同時修復(fù)指深、淺屈肌腱,蚓狀肌不需縫合,否則可能引起手部蚓狀肌亢進(jìn)現(xiàn)象;Ⅳ區(qū)所有屈肌腱損傷均應(yīng)修復(fù),但須將腕橫韌帶作完全或部份切除;Ⅴ區(qū)所有屈肌都應(yīng)早期修復(fù),但在這一平面的滑膜覆蓋必須切除一些。Ⅲ區(qū)屈肌腱損傷要同時修復(fù)指深、淺屈肌腱,蚓狀肌不需縫合,12肌腱損傷斷裂修復(fù)方法及進(jìn)展手術(shù)縫合:肌腱損傷后應(yīng)早期修復(fù),目前常用的方法是直接手術(shù)縫合,但要求縫合部必須有足夠大的抗張強度,以適應(yīng)早期功能鍛煉的需要。而修復(fù)后的肌腱早期的抗張強度與縫合方法直接相關(guān),縫合強度與通過斷端的縫線數(shù)量呈密切正相關(guān),但通過斷端的縫線越多,縫合時對位也越難,難度也就越大。臨床上較常用的改良Kessler法,這種方法操作較為簡單,耗時較少,其線結(jié)位于斷端。動物實驗和臨床應(yīng)用均表明它的最大抗拉強度足以抵抗術(shù)后鍛煉的拉力。肌腱損傷斷裂修復(fù)方法及進(jìn)展手術(shù)縫合13Papandrea等的研究發(fā)現(xiàn),2根4/0無損傷線占腱橫截面積的2%,而1個線結(jié)則占20%。改良Kessler法將線結(jié)埋于腱斷端間,對肌腱的愈合干擾較大。應(yīng)用顯微外科技術(shù),在顯微鏡下對肌腱精確對合,用連續(xù)鎖邊內(nèi)翻法縫合肌腱斷端邊緣,使肌腱表面光滑,同時把對肌腱內(nèi)血供的影響降到最低,有利于肌腱纖維的生長和連接以及減輕肌腱粘連。Papandrea等的研究發(fā)現(xiàn),2根4/0無損傷線14肌腱縫合的原則肌腱的縫合必須在創(chuàng)面一期愈合的前提下進(jìn)行肌腱在無明顯張力下縫合，最好獨立縫合肌腱縫合材料必須抗拉力強，對肌腱損傷小，在肌腱愈合前不吸收縫合過程做到無創(chuàng)操作，充分保護(hù)肌腱周圍組織，始終保持肌腱濕潤縫合要光滑，肌腱表面無結(jié)節(jié)，不絞勒肌腱，盡量減少肌腱縫合線或結(jié)節(jié)露于表面，不明顯破壞肌腱營養(yǎng)肌腱縫合的原則肌腱的縫合必須在創(chuàng)面一期愈合的前提下進(jìn)行15Kessler縫合法采用雙針肌腱線縫合此法抗張力較強可用于腱鞘內(nèi)肌腱縫合，配合支具有控制的早期被動活動Kessler縫合法采用雙針肌腱線縫合16基于此原理,臨床上應(yīng)盡量減少外源性愈合,增加內(nèi)源性愈合。而修復(fù)后的肌腱早期的抗張強度與縫合方法直接相關(guān),縫合強度與通過斷端的縫線數(shù)量呈密切正相關(guān),但通過斷端的縫線越多,縫合時對位也越難,難度也就越大。二、指屈肌腱的營養(yǎng)：

指屈肌腱的營養(yǎng)由血液灌流及滑液擴散和淋巴液來供應(yīng)。主張修復(fù)或重建滑車學(xué)者認(rèn)為腱鞘區(qū)有分泌液,有營養(yǎng)肌腱和協(xié)助肌腱活動的功能,修復(fù)腱鞘能促進(jìn)肌腱內(nèi)源性愈合,是防止肌腱粘連有效辦法,最起碼A2,A4滑車是要修復(fù)或重建的。二、指屈肌腱的營養(yǎng)：

指屈肌腱的營養(yǎng)由血液灌流及滑液擴散和淋巴液來供應(yīng)。(3)選擇損傷小、組織反應(yīng)輕的針線（使用圓針縫合、禁止使用三角針）及對肌腱血供影響小、抗張力強度大的縫合方法;肌腱功能評定的方法有Boyes法（1950）、Kleinert法（1973）、TAM法（Eaton,1975）、Strickland

法（1980）。(4)縫合后要求縫合口表面光滑平整。關(guān)于各區(qū)的修復(fù)方法,臨床上主要是對Ⅱ區(qū)持有不同觀點,其余各區(qū)修復(fù)方法進(jìn)展不大。（三）手掌區(qū)（Ⅲ區(qū)）腕橫韌帶遠(yuǎn)側(cè)至肌腱進(jìn)入腱鞘之前的區(qū)域。肌腱在無明顯張力下縫合，Potenza認(rèn)為肌腱本身沒有修復(fù)能力,肌腱的愈合完全依賴于周圍組織的成纖維來進(jìn)行。關(guān)于各區(qū)的修復(fù)方法,臨床上主要是對Ⅱ區(qū)持有不同觀點,其余各區(qū)修復(fù)方法進(jìn)展不大。Ⅱ區(qū)屈肌腱修復(fù)效果最不理想,由于Ⅱ區(qū)中指深、淺屈肌腱同時限制在狹小骨纖維管道內(nèi),修復(fù)后極易產(chǎn)生粘連。(3)選擇損傷小、組織反應(yīng)輕的針線（使用圓針縫合、禁止使用三角針）及對肌腱血供影響小、抗張力強度大的縫合方法;④職業(yè)訓(xùn)練期：術(shù)后十二星期后，此期主要進(jìn)行職業(yè)訓(xùn)練。最近,通過對肌腱的深入研究發(fā)現(xiàn),肌腱存在著內(nèi)源性的愈合方式,如果肌腱的營養(yǎng)供應(yīng)充分,吻合質(zhì)量好,則以通過內(nèi)源性腱性細(xì)胞增生連接修復(fù)為主要途徑,肌腱與周圍組織的粘連可降低到最低水平。有學(xué)者認(rèn)為單純指淺屈肌斷裂可不吻合,伴指深淺屈肌斷裂時,只吻合指深屈肌腱,切除指淺屈肌腱。肌腱掌側(cè)1/3-1/2的腱實質(zhì)內(nèi)基本無血管，僅靠滑液擴散營養(yǎng)改良Kessler縫合法在原方法的基礎(chǔ)上，肌腱縫合處加縫一圈間斷縫合，以加強局部抗張能力，并使縫合處光滑平整改良Kessler縫合法是臨床最常見縫合肌腱的方法，操作簡單，對肌腱血運破壞小，提高肌腱的抗張力強度基于此原理,臨床上應(yīng)盡量減少外源性愈合,增加內(nèi)源性愈合。17肌腱的端—側(cè)縫合法一條動力肌腱移位到多條肌腱時應(yīng)用肌腱的端—側(cè)縫合法一條動力肌腱移位到多條肌腱時應(yīng)用18粗細(xì)不等的肌腱直徑相同的肌腱粗細(xì)不等的肌腱直徑相同的肌腱19魚嘴縫合法：用于直徑不等的肌腱魚嘴縫合法：用于直徑不等的肌腱20預(yù)防屈肌腱粘連的研究進(jìn)展屈肌腱損傷修復(fù)后粘連的防治一直是手外科有待解決的難題之一。為了解決這個問題,大家嘗試了很多新的方法,雖然沒有一個公認(rèn)的好的解決辦法,但對粘連的預(yù)防都有一定的作用。預(yù)防屈肌腱粘連的研究進(jìn)展屈肌腱損傷修復(fù)后粘連的防治一直是手21首先,在急診一期修復(fù)指屈肌腱損傷時應(yīng)做到:(1)無損傷操作,不可盲目粗暴地鉗夾肌腱斷端;(2)注意保護(hù)腱鞘及腱旁組織,爭取一期修復(fù);(3)選擇損傷小、組織反應(yīng)輕的針線（使用圓針縫合、禁止使用三角針）及對肌腱血供影響小、抗張力強度大的縫合方法;(4)縫合后要求縫合口表面光滑平整。這4點是預(yù)防術(shù)后肌腱粘連的基本措施。首先,在急診一期修復(fù)指屈肌腱損傷時應(yīng)做到:22除此之外,治療措施還包括抗炎藥物的應(yīng)用(類固醇、非類固醇類抗炎藥)、去纖維蛋白和抑制膠原合成與交聯(lián)的藥物的應(yīng)用、腱鞘及其代用品(生物組織代腱鞘、假性腱鞘)的應(yīng)用、高分子生物材料屏障(包括透明質(zhì)酸、聚乙烯-氮五環(huán)酮等)的應(yīng)用、早期保護(hù)性被動活動、超聲波理療等。除此之外,治療措施還包括抗炎藥物的應(yīng)用(類固醇、非類固醇231非生物材料的應(yīng)用1.1金屬材料：金箔1.2非金屬材料：多聚四氟乙烯膜2生物材料的應(yīng)用3生物制品及藥物的應(yīng)用4射線照射療法1非生物材料的應(yīng)用24關(guān)于各區(qū)的修復(fù)方法,臨床上主要是對Ⅱ區(qū)持有不同觀點,其余各區(qū)修復(fù)方法進(jìn)展不大?；诖嗽?臨床上應(yīng)盡量減少外源性愈合,增加內(nèi)源性愈合。二、指屈肌腱的營養(yǎng)：

指屈肌腱的營養(yǎng)由血液灌流及滑液擴散和淋巴液來供應(yīng)。最近,通過對肌腱的深入研究發(fā)現(xiàn),肌腱存在著內(nèi)源性的愈合方式,如果肌腱的營養(yǎng)供應(yīng)充分,吻合質(zhì)量好,則以通過內(nèi)源性腱性細(xì)胞增生連接修復(fù)為主要途徑,肌腱與周圍組織的粘連可降低到最低水平。一條動力肌腱移位到多條肌腱時應(yīng)用Ⅰ區(qū)指深屈肌斷裂在離止點1cm以內(nèi)者可直接吻合,或行肌腱前移。肌腱損傷斷裂修復(fù)方法及進(jìn)展(2)注意保護(hù)腱鞘及腱旁組織,爭取一期修復(fù);Ⅱ區(qū)屈肌腱修復(fù)效果最不理想,由于Ⅱ區(qū)中指深、淺屈肌腱同時限制在狹小骨纖維管道內(nèi),修復(fù)后極易產(chǎn)生粘連?？p合要光滑，肌腱表面無結(jié)節(jié)，不絞勒肌腱，盡量減少肌腱縫合線或結(jié)節(jié)露于表面，不明顯破壞肌腱營養(yǎng)魚嘴縫合法：用于直徑不等的肌腱Ⅰ區(qū)指深屈肌斷裂在離止點1cm以內(nèi)者可直接吻合,或行肌腱前移。③手功能訓(xùn)練期：手術(shù)后第七至十二星期，此期可開始漸進(jìn)式抗阻力的訓(xùn)練及被動式活動，如關(guān)節(jié)出現(xiàn)僵硬及攣縮的情況，可配合手部矯形器糾正變形。縫合材料必須抗拉力強，對肌腱損傷小，在肌腱愈合前不吸收(4)縫合后要求縫合口表面光滑平整。二、指屈肌腱的營養(yǎng)：

指屈肌腱的營養(yǎng)由血液灌流及滑液擴散和淋巴液來供應(yīng)。1金屬材料：金箔早在17世紀(jì),Hunter聲稱肌腱的愈合過程類似于骨愈合過程中的骨痂形成。此區(qū)屈肌腱，有腱周組織及周圍軟組織保護(hù)，粘連機會少。肌腱在無明顯張力下縫合，Ⅳ區(qū)所有屈肌腱損傷均應(yīng)修復(fù),但須將腕橫韌帶作完全或部份切除;以前一直認(rèn)為,肌腱的修復(fù)中外源性修復(fù)是唯一的途徑,粘連是肌腱愈合時必不可少的過程。最近,通過對肌腱的深入研究發(fā)現(xiàn),肌腱存在著內(nèi)源性的愈合方式,如果肌腱的營養(yǎng)供應(yīng)充分,吻合質(zhì)量好,則以通過內(nèi)源性腱性細(xì)胞增生連接修復(fù)為主要途徑,肌腱與周圍組織的粘連可降低到最低水平?；诖嗽?臨床上應(yīng)盡量減少外源性愈合,增加內(nèi)源性愈合。關(guān)于各區(qū)的修復(fù)方法,臨床上主要是對Ⅱ區(qū)持有不同觀點,其余25總之,要想預(yù)防和減輕屈肌腱術(shù)后的粘連,應(yīng)嚴(yán)格遵守肌腱外科的原則行無創(chuàng)操作,減少創(chuàng)面滲血,減輕炎癥反應(yīng)和水腫,行及時有效的功能鍛煉,這些措施是應(yīng)用任何阻隔物所不能替代的。總之,要想預(yù)防和減輕屈肌腱術(shù)后的粘連,應(yīng)嚴(yán)格遵守肌腱外26早期活動

早期活動的作用及對肌腱愈合的影響:

肌腱內(nèi)源性愈合理論提出后，肌腱損傷術(shù)后的治療原則發(fā)生了改變，提倡術(shù)后早期活動和鍛煉，Verden等提出早期修復(fù)和術(shù)后早期鍛煉的觀點。Celberman(1981)研究表明早期控制性活動能夠促進(jìn)肌腱的內(nèi)源性愈合，減輕粘連。

早期功能鍛煉有利于肌腱愈合，因為早期功能鍛煉可以①促進(jìn)腱外膜細(xì)胞增生及合成膠原蛋白的能力，②使膠原纖維的排列變得更有條理，③減少肌腱粘連，新生的肌腱組織因活動所產(chǎn)生的張力而變得更堅韌，④改善肌腱修復(fù)后的功能結(jié)果。早期活動

早期活動的作用及對肌腱愈合的影響:

肌腱27功能評定

肌腱功能評定的方法有Boyes法（1950）、Kleinert法（1973）、TAM法（Eaton,1975）、Strickland

法（1980）。

以上方法以TAM法（total

active

motion，TAM）最常用，為美國手外科學(xué)會、國際手外科學(xué)會1975年推薦使用，故僅介紹TAM法：

TAM=（掌指關(guān)節(jié)屈曲度數(shù)+近指關(guān)節(jié)屈曲度數(shù)+遠(yuǎn)指關(guān)節(jié)屈曲度數(shù)）—(掌指關(guān)節(jié)伸直受限度數(shù)+近指關(guān)伸直受限度數(shù)+遠(yuǎn)指關(guān)節(jié)伸直受限度數(shù))

正常值：TAM=（80°+110°+70°）-(0°+0°+0°)=260°

優(yōu):正常,

TAM約260°

良:

TAM>健側(cè)的75%;

中:

TAM>健側(cè)的50%;

差:

TAM<健側(cè)的50%;功能評定

肌腱功能評定的方法有Boyes法（1950）28康復(fù)治療分期

①制動期：一般為手術(shù)后前三星期。在手術(shù)后二至三天，敷料及石膏便可拆去，運用矯形器將手及手腕放于適當(dāng)位置：手腕關(guān)節(jié)屈曲30度，掌指關(guān)節(jié)屈曲70度。矯形器需全日穿帶。帶上矯形器后，可開始早期進(jìn)行被動或主動活動。

②主動活動期：手術(shù)后第四至六星期，矯形器可改為腕固定矯形器，腕關(guān)節(jié)固定在伸直位，允許手指做自由不抗阻的活動，此期可配合壓力衣控制增生疤痕,預(yù)防由增生疤痕所導(dǎo)致的關(guān)節(jié)攣縮。

③手功能訓(xùn)練期：手術(shù)后第七至十二星期，此期可開始漸進(jìn)式抗阻力的訓(xùn)練及被動式活動，如關(guān)節(jié)出現(xiàn)僵硬及攣縮的情況，可配合手部矯形器糾正變形。

④職業(yè)訓(xùn)練期：術(shù)后十二星期后，此期主要進(jìn)行職業(yè)訓(xùn)練。如果恢復(fù)不滿意，可考慮手功能重建或肌腱松解手術(shù)。

康復(fù)治療分期

①制動期：一般為手術(shù)后前三星期。在手術(shù)后二至29縫合要光滑，肌腱表面無結(jié)節(jié)，不絞勒肌腱，盡量減少肌腱縫合線或結(jié)節(jié)露于表面，不明顯破壞肌腱營養(yǎng)改良Kessler法將線結(jié)埋于腱斷端間,對肌腱的愈合干擾較大。Ⅳ區(qū)所有屈肌腱損傷均應(yīng)修復(fù),但須將腕橫韌帶作完全或部份切除;Ⅱ區(qū)屈肌腱修復(fù)效果最不理想,由于Ⅱ區(qū)中指深、淺屈肌腱同時限制在狹小骨纖維管道內(nèi),修復(fù)后極易產(chǎn)生粘連。首先,在急診一期修復(fù)指屈肌腱損傷時應(yīng)做到:魚嘴縫合法：用于直徑不等的肌腱帶上矯形器后，可開始早期進(jìn)行被動或主動活動。早在17世紀(jì),Hunter聲稱肌腱的愈合過程類似于骨愈合過程中的骨痂形成。(4)縫合后要求縫合口表面光滑平整。Ⅳ區(qū)所有屈肌腱損傷均應(yīng)修復(fù),但須將腕橫韌帶作完全或部份切除;二、指屈肌腱的營養(yǎng)：

指屈肌腱的營養(yǎng)由血液灌流及滑液擴散和淋巴液來供應(yīng)。而修復(fù)后的肌腱早期的抗張強度與縫合方法直接相關(guān),縫合強度與通過斷端的縫線數(shù)量呈密切正相關(guān),但通過斷端的縫線越多,縫合時對位也越難,難度也就越大。在Ⅱ區(qū)損傷是否修復(fù)腱鞘或重建滑車,臨床上仍持有不同意見,不主張修復(fù)腱鞘學(xué)者認(rèn)為修復(fù)腱鞘后容易引起鞘管狹窄,從而加重肌腱粘連。Potenza認(rèn)為肌腱本身沒有修復(fù)能力,肌腱的愈合完全依賴于周圍組織的成纖維來進(jìn)行。(3)選擇損傷小、組織反應(yīng)輕的針線（使用圓針縫合、禁止使用三角針）及對肌腱血供影響小、抗張力強度大的縫合方法;肌腱在無明顯張力下縫合，預(yù)防屈肌腱粘連的研究進(jìn)展主張修復(fù)或重建滑車學(xué)者認(rèn)為腱鞘區(qū)有分泌液,有營養(yǎng)肌腱和協(xié)助肌腱活動的功能,修復(fù)腱鞘能促進(jìn)肌腱內(nèi)源性愈合,是防止肌腱粘連有效辦法,最起碼A2,A4滑車是要修復(fù)或重建的。而修復(fù)后的肌腱早期的抗張強度與縫合方法直接相關(guān),縫合強度與通過斷端的縫線數(shù)量呈密切正相關(guān),但通過斷端的縫線越多,縫合時對位也越難,難度也就越大。二、指屈肌腱的營養(yǎng)：

指屈肌腱的營養(yǎng)由血液灌流及滑液擴散和淋巴液來供應(yīng)。除此之外,治療措施還包括抗炎藥物的應(yīng)用(類固醇、非類固醇類抗炎藥)、去纖維蛋白和抑制膠原合成與交聯(lián)的藥物的應(yīng)用、腱鞘及其代用品(生物組織代腱鞘、假性腱鞘)的應(yīng)用、高分子生物材料屏障(包括透明質(zhì)酸、聚乙烯-氮五環(huán)酮等)的應(yīng)用、早期保護(hù)性被動活動、超聲波理療等。有學(xué)者認(rèn)為單純指淺屈肌斷裂可不吻合,伴指深淺屈肌斷裂時,只吻合指深屈肌腱,切除指淺屈肌腱。如果恢復(fù)不滿意，可考慮手功能重建或肌腱松解手術(shù)。主張修復(fù)或重建滑車學(xué)者認(rèn)為腱鞘區(qū)有分泌液,有營養(yǎng)肌腱和協(xié)助肌腱活動的功能,修復(fù)腱鞘能促進(jìn)肌腱內(nèi)源性愈合,是防止肌腱粘連有效辦法,最起碼A2,A4滑車是要修復(fù)或重建的。①制動期：一般為手術(shù)后前三星期。早期活動的作用及對肌腱愈合的影響:

肌腱內(nèi)源性愈合理論提出后，肌腱損傷術(shù)后的治療原則發(fā)生了改變，提倡術(shù)后早期活動和鍛煉，Verden等提出早期修復(fù)和術(shù)后早期鍛煉的觀點。二、指屈肌腱的營養(yǎng)：

指屈肌腱的營養(yǎng)由血液灌流及滑液擴散和淋巴液來供應(yīng)。帶上矯形器后，可開始早期進(jìn)行被動或主動活動。肌腱愈合存在內(nèi)源性愈合和外源性愈合兩種機制,外源性愈合是造成肌腱粘連主要原因。(4)縫合后要求縫合口表面光滑平整。早期功能鍛煉有利于肌腱愈合，因為早期功能鍛煉可以①促進(jìn)腱外膜細(xì)胞增生及合成膠原蛋白的能力，②使膠原纖維的排列變得更有條理，③減少肌腱粘連，新生的肌腱組織因活動所產(chǎn)生的張力而變得更堅韌，④改善肌腱修復(fù)后的功能結(jié)果。在Ⅱ區(qū)損傷是否修復(fù)腱鞘或重建滑車,臨床上仍持有不同意見,不主張修復(fù)腱鞘學(xué)者認(rèn)為修復(fù)腱鞘后容易引起鞘管狹窄,從而加重肌腱粘連。Ⅱ區(qū)屈肌腱修復(fù)效果最不理想,由于Ⅱ區(qū)中指深、淺屈肌腱同時限制在狹小骨纖維管道內(nèi),修復(fù)后極易產(chǎn)生粘連。最近,通過對肌腱的深入研究發(fā)現(xiàn),肌腱存在著內(nèi)源性的愈合方式,如果肌腱的營養(yǎng)供應(yīng)充分,吻合質(zhì)量好,則以通過內(nèi)源性腱性細(xì)胞增生連接修復(fù)為主要途徑,肌腱與周圍組織的粘連可降低到最低水平。Ⅳ區(qū)所有屈肌腱損傷均應(yīng)修復(fù),但須將腕橫韌帶作完全或部份切除;肌腱的縫合必須在創(chuàng)面一期愈合的前提下進(jìn)行在Ⅱ區(qū)損傷是否修復(fù)腱鞘或重建滑車,臨床上仍持有不同意見,不主張修復(fù)腱鞘學(xué)者認(rèn)為修復(fù)腱鞘后容易引起鞘管狹窄,從而加重肌腱粘連。(3)選擇損傷小、組織反應(yīng)輕的針線（使用圓針縫合、禁止使用三角針）及對肌腱血供影響小、抗張力強度大的縫合方法;肌腱掌側(cè)1/3-1/2的腱實質(zhì)內(nèi)基本無血管，僅靠滑液擴散營養(yǎng)手術(shù)縫合:肌腱損傷后應(yīng)早期修復(fù),目前常用的方法是直接手術(shù)縫合,但要求縫合部必須有足夠大的抗張強度,以適應(yīng)早期功能鍛煉的需要。有學(xué)者認(rèn)為單純指淺屈肌斷裂可不吻合,伴指深淺屈肌斷裂時,只吻合指深屈肌腱,切除指淺屈肌腱。屈肌腱損傷修復(fù)后粘連的防治一直是手外科有待解決的難題之一。(2)注意保護(hù)腱鞘及腱旁組織,爭取一期修復(fù);以前一直認(rèn)為,肌腱的修復(fù)中外源性修復(fù)是唯一的途徑,粘連是肌腱愈合時必不可少的過程。最近,通過對肌腱的深入研究發(fā)現(xiàn),肌腱存在著內(nèi)源性的愈合方式,如果肌腱的營養(yǎng)供應(yīng)充分,吻合質(zhì)量好,則以通過內(nèi)源性腱性細(xì)胞增生連接修復(fù)為主要途徑,肌腱與周圍組織的粘連可降低到最低水平。而修復(fù)后的肌腱早期的抗張強度與縫合方法直接相關(guān),縫合強度與通過斷端的縫線數(shù)量呈密切正相關(guān),但通過斷端的縫線越多,縫合時對位也越難,難度也就越大?？p合要光滑，肌腱表面無結(jié)節(jié)，不絞勒肌腱，盡量減少肌腱縫合線或結(jié)節(jié)露于表面，不明顯破壞肌腱營養(yǎng)在原方法的基礎(chǔ)上，肌腱縫合處加縫一圈間斷縫合，以加強局部抗張能力，并使縫合處光滑平整帶上矯形器后，可開始早期進(jìn)行被動或主動活動。③手功能訓(xùn)練期：手術(shù)后第七至十二星期，此期可開始漸進(jìn)式抗阻力的訓(xùn)練及被動式活動，如關(guān)節(jié)出現(xiàn)僵硬及攣縮的情況，可配合手部矯形器糾正變形。（五）前臂區(qū)（Ⅴ區(qū)）從肌腱起始至腕管近端，即前臂下1/3處。改良Kessler法將線結(jié)埋于腱斷端間,對肌腱的愈合干擾較大。肌腱愈合存在內(nèi)源性愈合和外源性愈合兩種機制,外源性愈合是造成肌腱粘連主要原因。Potenza認(rèn)為肌腱本身沒有修復(fù)能力,肌腱的愈合完全依賴于周圍組織的成纖維來進(jìn)行。肌腱損傷斷裂修復(fù)方法及進(jìn)展早期功能鍛煉有利于肌腱愈合，因為早期功能鍛煉可以①促進(jìn)腱外膜細(xì)胞增生及合成膠原蛋白的能力，②使膠原纖維的排列變得更有條理，③減少肌腱粘連，新生的肌腱組織因活動所產(chǎn)生的張力而變得更堅韌，④改善肌腱修復(fù)后的功能結(jié)果。（三）手掌區(qū)（Ⅲ區(qū)）腕橫韌帶遠(yuǎn)側(cè)至肌腱進(jìn)入腱鞘之前的區(qū)域。粗細(xì)不等的肌腱直徑相同的肌腱肌腱在無明顯張力下縫合，總之,要想預(yù)防和減輕屈肌腱術(shù)后的粘連,應(yīng)嚴(yán)格遵守肌腱外科的原則行無創(chuàng)操作,減少創(chuàng)面滲血,減輕炎癥反應(yīng)和水腫,行及時有效的功能鍛煉,這些措施是應(yīng)用任何阻隔物所不能替代的。

謝謝大家！縫合要光滑，肌腱表面無結(jié)節(jié)，不絞勒肌腱，盡量減少肌腱縫合線或30肌腱損傷及修復(fù)肌腱損傷及修復(fù)31解剖基礎(chǔ)一、指屈肌腱解剖生理特點：

指屈肌腱具有彈性小、寡血供、低代謝等特點，并具有強耐壓、抗張、抗磨擦能力。

二、指屈肌腱的營養(yǎng)：

指屈肌腱的營養(yǎng)由血液灌流及滑液擴散和淋巴液來供應(yīng)。指屈肌腱的血液供應(yīng)有明顯的節(jié)段性、分布不均性、偏側(cè)性，近側(cè)段血管來自滑膜鞘近端折返處及手掌內(nèi)肌腱縱行血管的延續(xù)，遠(yuǎn)側(cè)端由肌腱止腱處指骨及短腱紐的血管進(jìn)入肌腱，中間段由長腱紐提供。肌腱掌側(cè)1/3-1/2的腱實質(zhì)內(nèi)基本無血管，僅靠滑液擴散營養(yǎng)

解剖基礎(chǔ)一、指屈肌腱解剖生理特點：

指屈肌腱具有彈性32解剖基礎(chǔ)三、屈肌腱分區(qū)：（一）深肌腱抵止區(qū)（Ⅰ區(qū)）從中節(jié)指骨中份至深腱抵止點。（二）腱鞘區(qū)（Ⅱ區(qū)）從腱鞘開始至指淺屈肌的附麗處（即中節(jié)指骨中份），在此段深、淺屈肌腱被限制在狹小的腱鞘內(nèi)，傷后很易粘連，處理困難，效果較差，故又稱為“無人區(qū)”。解剖基礎(chǔ)三、屈肌腱分區(qū)：33解剖基礎(chǔ)（三）手掌區(qū)（Ⅲ區(qū)）腕橫韌帶遠(yuǎn)側(cè)至肌腱進(jìn)入腱鞘之前的區(qū)域。手掌內(nèi)深肌腱的橈側(cè)有蚓狀肌附麗，斷裂后限制近端肌腱回縮。（四）腕管區(qū)（Ⅳ區(qū)）九條肌腱及正中神經(jīng)擠在腕管內(nèi)，空間較小，正中神經(jīng)淺在，常與肌腱同時損傷。（五）前臂區(qū)（Ⅴ區(qū)）從肌腱起始至腕管近端，即前臂下1/3處。此區(qū)屈肌腱，有腱周組織及周圍軟組織保護(hù)，粘連機會少。解剖基礎(chǔ)（三）手掌區(qū)（Ⅲ區(qū)）腕橫韌帶遠(yuǎn)側(cè)至肌腱進(jìn)入腱鞘之前34手屈肌腱的分區(qū)圖手屈肌腱的分區(qū)圖35手伸肌腱的分區(qū)圖手伸肌腱的分區(qū)圖36肌腱生理及愈合機制早在17世紀(jì),Hunter聲稱肌腱的愈合過程類似于骨愈合過程中的骨痂形成。Potenza認(rèn)為肌腱本身沒有修復(fù)能力,肌腱的愈合完全依賴于周圍組織的成纖維來進(jìn)行。肌腱生理及愈合機制早在17世紀(jì),Hunter聲稱肌腱3720世紀(jì)90年代起,肌腱愈合的研究深入到細(xì)胞分子水平,顯微解剖研究發(fā)現(xiàn)肌腱有血液供應(yīng),肌腱內(nèi)部血管網(wǎng)縱行于肌腱,形成連續(xù)的內(nèi)在供血系統(tǒng),而腱鞘內(nèi)的肌腱血供是通過短腱紐和長腱紐的微血管完成,近腱鞘掌側(cè)1/3屈肌腱幾乎無血管分布,其營養(yǎng)主要來自于腱鞘的滑液作用,通過滑液營養(yǎng),腱細(xì)胞分裂增殖,按腱軸方向排列而使斷端愈合。肌腱愈合存在內(nèi)源性愈合和外源性愈合兩種機制,外源性愈合是造成肌腱粘連主要原因。20世紀(jì)90年代起,肌腱愈合的研究深入到細(xì)胞分子水平38手術(shù)方法各區(qū)修復(fù)要求：關(guān)于各區(qū)的修復(fù)方法,臨床上主要是對Ⅱ區(qū)持有不同觀點,其余各區(qū)修復(fù)方法進(jìn)展不大。Ⅰ區(qū)指深屈肌斷裂在離止點1cm以內(nèi)者可直接吻合,或行肌腱前移。少于1cm的建議行止點重建術(shù)（手外科臨床操作規(guī)范）。手術(shù)方法各區(qū)修復(fù)要求：39Ⅱ區(qū)屈肌腱修復(fù)效果最不理想,由于Ⅱ區(qū)中指深、淺屈肌腱同時限制在狹小骨纖維管道內(nèi),修復(fù)后極易產(chǎn)生粘連。有學(xué)者認(rèn)為單純指淺屈肌斷裂可不吻合,伴指深淺屈肌斷裂時,只吻合指深屈肌腱,切除指淺屈肌腱。李秉勝等認(rèn)為要同時修復(fù)指深、淺屈肌腱,切除指淺屈肌腱時容易損傷腱紐,使指深屈肌腱血供減少,而影響肌腱愈合,加重粘連,同時要修復(fù)或重建滑車。Ⅱ區(qū)屈肌腱修復(fù)效果最不理想,由于Ⅱ區(qū)中指深、淺屈肌腱同時限40而修復(fù)后的肌腱早期的抗張強度與縫合方法直接相關(guān),縫合強度與通過斷端的縫線數(shù)量呈密切正相關(guān),但通過斷端的縫線越多,縫合時對位也越難,難度也就越大。有學(xué)者認(rèn)為單純指淺屈肌斷裂可不吻合,伴指深淺屈肌斷裂時,只吻合指深屈肌腱,切除指淺屈肌腱。肌腱在無明顯張力下縫合，Ⅱ區(qū)屈肌腱修復(fù)效果最不理想,由于Ⅱ區(qū)中指深、淺屈肌腱同時限制在狹小骨纖維管道內(nèi),修復(fù)后極易產(chǎn)生粘連。主張修復(fù)或重建滑車學(xué)者認(rèn)為腱鞘區(qū)有分泌液,有營養(yǎng)肌腱和協(xié)助肌腱活動的功能,修復(fù)腱鞘能促進(jìn)肌腱內(nèi)源性愈合,是防止肌腱粘連有效辦法,最起碼A2,A4滑車是要修復(fù)或重建的。二、指屈肌腱的營養(yǎng)：

指屈肌腱的營養(yǎng)由血液灌流及滑液擴散和淋巴液來供應(yīng)。有學(xué)者認(rèn)為單純指淺屈肌斷裂可不吻合,伴指深淺屈肌斷裂時,只吻合指深屈肌腱,切除指淺屈肌腱。（三）手掌區(qū)（Ⅲ區(qū)）腕橫韌帶遠(yuǎn)側(cè)至肌腱進(jìn)入腱鞘之前的區(qū)域。（四）腕管區(qū)（Ⅳ區(qū)）九條肌腱及正中神經(jīng)擠在腕管內(nèi)，空間較小，正中神經(jīng)淺在，常與肌腱同時損傷。(3)選擇損傷小、組織反應(yīng)輕的針線（使用圓針縫合、禁止使用三角針）及對肌腱血供影響小、抗張力強度大的縫合方法;二、指屈肌腱的營養(yǎng)：

指屈肌腱的營養(yǎng)由血液灌流及滑液擴散和淋巴液來供應(yīng)。肌腱掌側(cè)1/3-1/2的腱實質(zhì)內(nèi)基本無血管，僅靠滑液擴散營養(yǎng)1非生物材料的應(yīng)用如果恢復(fù)不滿意，可考慮手功能重建或肌腱松解手術(shù)。肌腱在無明顯張力下縫合，早在17世紀(jì),Hunter聲稱肌腱的愈合過程類似于骨愈合過程中的骨痂形成。在Ⅱ區(qū)損傷是否修復(fù)腱鞘或重建滑車,臨床上仍持有不同意見,不主張修復(fù)腱鞘學(xué)者認(rèn)為修復(fù)腱鞘后容易引起鞘管狹窄,從而加重肌腱粘連。主張修復(fù)或重建滑車學(xué)者認(rèn)為腱鞘區(qū)有分泌液,有營養(yǎng)肌腱和協(xié)助肌腱活動的功能,修復(fù)腱鞘能促進(jìn)肌腱內(nèi)源性愈合,是防止肌腱粘連有效辦法,最起碼A2,A4滑車是要修復(fù)或重建的。而修復(fù)后的肌腱早期的抗張強度與縫合方法直接相關(guān),縫合強度與41Ⅲ區(qū)屈肌腱損傷要同時修復(fù)指深、淺屈肌腱,蚓狀肌不需縫合,否則可能引起手部蚓狀肌亢進(jìn)現(xiàn)象;Ⅳ區(qū)所有屈肌腱損傷均應(yīng)修復(fù),但須將腕橫韌帶作完全或部份切除;Ⅴ區(qū)所有屈肌都應(yīng)早期修復(fù),但在這一平面的滑膜覆蓋必須切除一些。Ⅲ區(qū)屈肌腱損傷要同時修復(fù)指深、淺屈肌腱,蚓狀肌不需縫合,42肌腱損傷斷裂修復(fù)方法及進(jìn)展手術(shù)縫合:肌腱損傷后應(yīng)早期修復(fù),目前常用的方法是直接手術(shù)縫合,但要求縫合部必須有足夠大的抗張強度,以適應(yīng)早期功能鍛煉的需要。而修復(fù)后的肌腱早期的抗張強度與縫合方法直接相關(guān),縫合強度與通過斷端的縫線數(shù)量呈密切正相關(guān),但通過斷端的縫線越多,縫合時對位也越難,難度也就越大。臨床上較常用的改良Kessler法,這種方法操作較為簡單,耗時較少,其線結(jié)位于斷端。動物實驗和臨床應(yīng)用均表明它的最大抗拉強度足以抵抗術(shù)后鍛煉的拉力。肌腱損傷斷裂修復(fù)方法及進(jìn)展手術(shù)縫合43Papandrea等的研究發(fā)現(xiàn),2根4/0無損傷線占腱橫截面積的2%,而1個線結(jié)則占20%。改良Kessler法將線結(jié)埋于腱斷端間,對肌腱的愈合干擾較大。應(yīng)用顯微外科技術(shù),在顯微鏡下對肌腱精確對合,用連續(xù)鎖邊內(nèi)翻法縫合肌腱斷端邊緣,使肌腱表面光滑,同時把對肌腱內(nèi)血供的影響降到最低,有利于肌腱纖維的生長和連接以及減輕肌腱粘連。Papandrea等的研究發(fā)現(xiàn),2根4/0無損傷線44肌腱縫合的原則肌腱的縫合必須在創(chuàng)面一期愈合的前提下進(jìn)行肌腱在無明顯張力下縫合，最好獨立縫合肌腱縫合材料必須抗拉力強，對肌腱損傷小，在肌腱愈合前不吸收縫合過程做到無創(chuàng)操作，充分保護(hù)肌腱周圍組織，始終保持肌腱濕潤縫合要光滑，肌腱表面無結(jié)節(jié)，不絞勒肌腱，盡量減少肌腱縫合線或結(jié)節(jié)露于表面，不明顯破壞肌腱營養(yǎng)肌腱縫合的原則肌腱的縫合必須在創(chuàng)面一期愈合的前提下進(jìn)行45Kessler縫合法采用雙針肌腱線縫合此法抗張力較強可用于腱鞘內(nèi)肌腱縫合，配合支具有控制的早期被動活動Kessler縫合法采用雙針肌腱線縫合46基于此原理,臨床上應(yīng)盡量減少外源性愈合,增加內(nèi)源性愈合。而修復(fù)后的肌腱早期的抗張強度與縫合方法直接相關(guān),縫合強度與通過斷端的縫線數(shù)量呈密切正相關(guān),但通過斷端的縫線越多,縫合時對位也越難,難度也就越大。二、指屈肌腱的營養(yǎng)：

指屈肌腱的營養(yǎng)由血液灌流及滑液擴散和淋巴液來供應(yīng)。主張修復(fù)或重建滑車學(xué)者認(rèn)為腱鞘區(qū)有分泌液,有營養(yǎng)肌腱和協(xié)助肌腱活動的功能,修復(fù)腱鞘能促進(jìn)肌腱內(nèi)源性愈合,是防止肌腱粘連有效辦法,最起碼A2,A4滑車是要修復(fù)或重建的。二、指屈肌腱的營養(yǎng)：

指屈肌腱的營養(yǎng)由血液灌流及滑液擴散和淋巴液來供應(yīng)。(3)選擇損傷小、組織反應(yīng)輕的針線（使用圓針縫合、禁止使用三角針）及對肌腱血供影響小、抗張力強度大的縫合方法;肌腱功能評定的方法有Boyes法（1950）、Kleinert法（1973）、TAM法（Eaton,1975）、Strickland

法（1980）。(4)縫合后要求縫合口表面光滑平整。關(guān)于各區(qū)的修復(fù)方法,臨床上主要是對Ⅱ區(qū)持有不同觀點,其余各區(qū)修復(fù)方法進(jìn)展不大。（三）手掌區(qū)（Ⅲ區(qū)）腕橫韌帶遠(yuǎn)側(cè)至肌腱進(jìn)入腱鞘之前的區(qū)域。肌腱在無明顯張力下縫合，Potenza認(rèn)為肌腱本身沒有修復(fù)能力,肌腱的愈合完全依賴于周圍組織的成纖維來進(jìn)行。關(guān)于各區(qū)的修復(fù)方法,臨床上主要是對Ⅱ區(qū)持有不同觀點,其余各區(qū)修復(fù)方法進(jìn)展不大。Ⅱ區(qū)屈肌腱修復(fù)效果最不理想,由于Ⅱ區(qū)中指深、淺屈肌腱同時限制在狹小骨纖維管道內(nèi),修復(fù)后極易產(chǎn)生粘連。(3)選擇損傷小、組織反應(yīng)輕的針線（使用圓針縫合、禁止使用三角針）及對肌腱血供影響小、抗張力強度大的縫合方法;④職業(yè)訓(xùn)練期：術(shù)后十二星期后，此期主要進(jìn)行職業(yè)訓(xùn)練。最近,通過對肌腱的深入研究發(fā)現(xiàn),肌腱存在著內(nèi)源性的愈合方式,如果肌腱的營養(yǎng)供應(yīng)充分,吻合質(zhì)量好,則以通過內(nèi)源性腱性細(xì)胞增生連接修復(fù)為主要途徑,肌腱與周圍組織的粘連可降低到最低水平。有學(xué)者認(rèn)為單純指淺屈肌斷裂可不吻合,伴指深淺屈肌斷裂時,只吻合指深屈肌腱,切除指淺屈肌腱。肌腱掌側(cè)1/3-1/2的腱實質(zhì)內(nèi)基本無血管，僅靠滑液擴散營養(yǎng)改良Kessler縫合法在原方法的基礎(chǔ)上，肌腱縫合處加縫一圈間斷縫合，以加強局部抗張能力，并使縫合處光滑平整改良Kessler縫合法是臨床最常見縫合肌腱的方法，操作簡單，對肌腱血運破壞小，提高肌腱的抗張力強度基于此原理,臨床上應(yīng)盡量減少外源性愈合,增加內(nèi)源性愈合。47肌腱的端—側(cè)縫合法一條動力肌腱移位到多條肌腱時應(yīng)用肌腱的端—側(cè)縫合法一條動力肌腱移位到多條肌腱時應(yīng)用48粗細(xì)不等的肌腱直徑相同的肌腱粗細(xì)不等的肌腱直徑相同的肌腱49魚嘴縫合法：用于直徑不等的肌腱魚嘴縫合法：用于直徑不等的肌腱50預(yù)防屈肌腱粘連的研究進(jìn)展屈肌腱損傷修復(fù)后粘連的防治一直是手外科有待解決的難題之一。為了解決這個問題,大家嘗試了很多新的方法,雖然沒有一個公認(rèn)的好的解決辦法,但對粘連的預(yù)防都有一定的作用。預(yù)防屈肌腱粘連的研究進(jìn)展屈肌腱損傷修復(fù)后粘連的防治一直是手51首先,在急診一期修復(fù)指屈肌腱損傷時應(yīng)做到:(1)無損傷操作,不可盲目粗暴地鉗夾肌腱斷端;(2)注意保護(hù)腱鞘及腱旁組織,爭取一期修復(fù);(3)選擇損傷小、組織反應(yīng)輕的針線（使用圓針縫合、禁止使用三角針）及對肌腱血供影響小、抗張力強度大的縫合方法;(4)縫合后要求縫合口表面光滑平整。這4點是預(yù)防術(shù)后肌腱粘連的基本措施。首先,在急診一期修復(fù)指屈肌腱損傷時應(yīng)做到:52除此之外,治療措施還包括抗炎藥物的應(yīng)用(類固醇、非類固醇類抗炎藥)、去纖維蛋白和抑制膠原合成與交聯(lián)的藥物的應(yīng)用、腱鞘及其代用品(生物組織代腱鞘、假性腱鞘)的應(yīng)用、高分子生物材料屏障(包括透明質(zhì)酸、聚乙烯-氮五環(huán)酮等)的應(yīng)用、早期保護(hù)性被動活動、超聲波理療等。除此之外,治療措施還包括抗炎藥物的應(yīng)用(類固醇、非類固醇531非生物材料的應(yīng)用1.1金屬材料：金箔1.2非金屬材料：多聚四氟乙烯膜2生物材料的應(yīng)用3生物制品及藥物的應(yīng)用4射線照射療法1非生物材料的應(yīng)用54關(guān)于各區(qū)的修復(fù)方法,臨床上主要是對Ⅱ區(qū)持有不同觀點,其余各區(qū)修復(fù)方法進(jìn)展不大?；诖嗽?臨床上應(yīng)盡量減少外源性愈合,增加內(nèi)源性愈合。二、指屈肌腱的營養(yǎng)：

指屈肌腱的營養(yǎng)由血液灌流及滑液擴散和淋巴液來供應(yīng)。最近,通過對肌腱的深入研究發(fā)現(xiàn),肌腱存在著內(nèi)源性的愈合方式,如果肌腱的營養(yǎng)供應(yīng)充分,吻合質(zhì)量好,則以通過內(nèi)源性腱性細(xì)胞增生連接修復(fù)為主要途徑,肌腱與周圍組織的粘連可降低到最低水平。一條動力肌腱移位到多條肌腱時應(yīng)用Ⅰ區(qū)指深屈肌斷裂在離止點1cm以內(nèi)者可直接吻合,或行肌腱前移。肌腱損傷斷裂修復(fù)方法及進(jìn)展(2)注意保護(hù)腱鞘及腱旁組織,爭取一期修復(fù);Ⅱ區(qū)屈肌腱修復(fù)效果最不理想,由于Ⅱ區(qū)中指深、淺屈肌腱同時限制在狹小骨纖維管道內(nèi),修復(fù)后極易產(chǎn)生粘連。縫合要光滑，肌腱表面無結(jié)節(jié)，不絞勒肌腱，盡量減少肌腱縫合線或結(jié)節(jié)露于表面，不明顯破壞肌腱營養(yǎng)魚嘴縫合法：用于直徑不等的肌腱Ⅰ區(qū)指深屈肌斷裂在離止點1cm以內(nèi)者可直接吻合,或行肌腱前移。③手功能訓(xùn)練期：手術(shù)后第七至十二星期，此期可開始漸進(jìn)式抗阻力的訓(xùn)練及被動式活動，如關(guān)節(jié)出現(xiàn)僵硬及攣縮的情況，可配合手部矯形器糾正變形?？p合材料必須抗拉力強，對肌腱損傷小，在肌腱愈合前不吸收(4)縫合后要求縫合口表面光滑平整。二、指屈肌腱的營養(yǎng)：

指屈肌腱的營養(yǎng)由血液灌流及滑液擴散和淋巴液來供應(yīng)。1金屬材料：金箔早在17世紀(jì),Hunter聲稱肌腱的愈合過程類似于骨愈合過程中的骨痂形成。此區(qū)屈肌腱，有腱周組織及周圍軟組織保護(hù)，粘連機會少。肌腱在無明顯張力下縫合，Ⅳ區(qū)所有屈肌腱損傷均應(yīng)修復(fù),但須將腕橫韌帶作完全或部份切除;以前一直認(rèn)為,肌腱的修復(fù)中外源性修復(fù)是唯一的途徑,粘連是肌腱愈合時必不可少的過程。最近,通過對肌腱的深入研究發(fā)現(xiàn),肌腱存在著內(nèi)源性的愈合方式,如果肌腱的營養(yǎng)供應(yīng)充分,吻合質(zhì)量好,則以通過內(nèi)源性腱性細(xì)胞增生連接修復(fù)為主要途徑,肌腱與周圍組織的粘連可降低到最低水平?；诖嗽?臨床上應(yīng)盡量減少外源性愈合,增加內(nèi)源性愈合。關(guān)于各區(qū)的修復(fù)方法,臨床上主要是對Ⅱ區(qū)持有不同觀點,其余55總之,要想預(yù)防和減輕屈肌腱術(shù)后的粘連,應(yīng)嚴(yán)格遵守肌腱外科的原則行無創(chuàng)操作,減少創(chuàng)面滲血,減輕炎癥反應(yīng)和水腫,行及時有效的功能鍛煉,這些措施是應(yīng)用任何阻隔物所不能替代的?？傊?要想預(yù)防和減輕屈肌腱術(shù)后的粘連,應(yīng)嚴(yán)格遵守肌腱外56早期活動

早期活動的作用及對肌腱愈合的影響:

肌腱內(nèi)源性愈合理論提出后，肌腱損傷術(shù)后的治療原則發(fā)生了改變，提倡術(shù)后早期活動和鍛煉，Verden等提出早期修復(fù)和術(shù)后早期鍛煉的觀點。Celberman(1981)研究表明早期控制性活動能夠促進(jìn)肌腱的內(nèi)源性愈合，減輕粘連。

早期功能鍛煉有利于肌腱愈合，因為早期功能鍛煉可以①促進(jìn)腱外膜細(xì)胞增生及合成膠原蛋白的能力，②使膠原纖維的排列變得更有條理，③減少肌腱粘連，新生的肌腱組織因活動所產(chǎn)生的張力而變得更堅韌，④改善肌腱修復(fù)后的功能結(jié)果。早期活動

早期活動的作用及對肌腱愈合的影響:

肌腱57功能評定

肌腱功能評定的方法有Boyes法（1950）、Kleinert法（1973）、TAM法（Eaton,1975）、Strickland

法（1980）。

以上方法以TAM法（total

active

motion，TAM）最常用，為美國手外科學(xué)會、國際手外科學(xué)會1975年推薦使用，故僅介紹TAM法：

TAM=（掌指關(guān)節(jié)屈曲度數(shù)+近指關(guān)節(jié)屈曲度數(shù)+遠(yuǎn)指關(guān)節(jié)屈曲度數(shù)）—(掌指關(guān)節(jié)伸直受限度數(shù)+近指關(guān)伸直受限度數(shù)+遠(yuǎn)指關(guān)節(jié)伸直受限度數(shù))

正常值：TAM=（80°+110°+70°）-(0°+0°+0°)=260°

優(yōu):正常,

TAM約260°

良:

TAM>健側(cè)的75%;

中:

TAM>健側(cè)的50%;

差:

TAM<健側(cè)的50%;功能評定

肌腱功能評定的方法有Boyes法（1950）58康復(fù)治療分期

①制動期：一般為手術(shù)后前三星期。在手術(shù)后二至三天，敷料及石膏便可拆去，運用矯形器將手及手腕放于適當(dāng)位置：手腕關(guān)節(jié)屈曲30度，掌指關(guān)節(jié)屈曲70度。矯形器需全日穿帶。帶上矯形器后，可開始早期進(jìn)行被動或主動活動。

②主動活動期：手術(shù)后第四至六星期，矯形器可改為腕固定矯形器，腕關(guān)節(jié)固定在伸直位，允許手指做自由不抗阻的活動，此期可配合壓力衣控制增生疤痕,預(yù)防由增生疤痕所導(dǎo)致的關(guān)節(jié)攣縮。

③手功能訓(xùn)練期：手術(shù)后第七至十二星期，此期可開始漸進(jìn)式抗阻力的訓(xùn)練及被動式活動，如關(guān)節(jié)出現(xiàn)僵硬及攣縮的情況，可配合手部矯形器糾正變形。

④職業(yè)訓(xùn)練期：術(shù)后十二星期后，此期主要進(jìn)行職業(yè)訓(xùn)練。如果恢復(fù)不滿意，可考慮手功能重建或肌腱松解手術(shù)。

康復(fù)治療分期

①制動期：一般為手術(shù)后前三星期。在手術(shù)后二至59縫合要光滑，肌腱表面無結(jié)節(jié)，不絞勒肌腱，盡量減少肌腱縫合線或結(jié)節(jié)露于表面，不明顯破壞肌腱營養(yǎng)改良Kessler法將線結(jié)埋于腱斷端間,對肌腱的愈合干擾較大。Ⅳ區(qū)所有屈肌腱損傷均應(yīng)修復(fù),但須將腕橫韌帶作完全或部份切除;Ⅱ區(qū)屈肌腱修復(fù)效果最不理想,由于Ⅱ區(qū)中指深、淺屈肌腱同時限制在狹小骨纖維管道內(nèi),修復(fù)后極易產(chǎn)生粘連。首先,在急診一期修復(fù)指屈肌腱損傷時應(yīng)做到:魚嘴縫合法：用于直徑不等的肌腱帶上矯形器后，可開始早期進(jìn)行被動或主動活動。早在17世紀(jì),Hunter聲稱肌腱的愈合過程類似于骨愈合過程中的骨痂形成。(4)縫合后要求縫合口表面光滑平整。Ⅳ區(qū)所有屈肌腱損傷均應(yīng)修復(fù),但須將腕橫韌帶作完全或部份切除;二、指屈肌腱的營養(yǎng)：

指屈肌腱的營養(yǎng)由血液灌流及滑液擴散和淋巴液來供應(yīng)。而修復(fù)后的肌腱早期的抗張強度與縫合方法直接相關(guān),縫合強度與通過斷端的縫線數(shù)量呈密切正相關(guān),但通過斷端的縫線越多,縫合時對位也越難,難度也就越大。在Ⅱ區(qū)損傷是否修復(fù)腱鞘或重建滑車,臨床上仍持有不同意見,不主張修復(fù)腱鞘學(xué)者認(rèn)為修復(fù)腱鞘后容易引起鞘管狹窄,從而加重肌腱粘連。Potenza認(rèn)為肌腱本身沒有修復(fù)能力,肌腱的愈合完全依賴于周圍組織的成纖維來進(jìn)行。(3)選擇損傷小、組織反應(yīng)輕的針線（使用圓針縫合、禁止使用三角針）及對肌腱血供影響小、抗張力強度大的縫合方法;肌腱在無明顯張力下縫合，預(yù)防屈肌腱粘連的研究進(jìn)展主張修復(fù)或重建滑車學(xué)者認(rèn)為腱鞘區(qū)有分泌液,有營養(yǎng)肌腱和協(xié)助肌腱活動的功能,修復(fù)腱鞘能促進(jìn)肌腱內(nèi)源性愈合,是防止肌腱粘連有效辦法,最起碼A2,A4滑車是要修復(fù)或重建的。而修復(fù)后的肌腱早期的抗張強度與縫合方法直接相關(guān),縫合強度與通過斷端的縫線數(shù)量呈密切正相關(guān),但通過斷端的縫線越多,縫合時對位也越難,難度也就越大。二、指屈肌腱的營養(yǎng)：

指屈肌腱的營養(yǎng)由血液灌流及滑液擴散和淋巴液來供應(yīng)。除此之外,治療措施還包括抗炎藥物的應(yīng)用(類固醇、非類固醇類抗炎藥)、去纖維蛋白和抑制膠原合成與交聯(lián)的藥物的應(yīng)用、腱鞘及其代用品(生物組織代腱鞘、假性腱鞘)的應(yīng)用、高分子生物材料屏障(包括透明質(zhì)酸、聚乙烯-氮五環(huán)酮等)的應(yīng)用、早期保護(hù)性被動活