流產(chǎn)自然流產(chǎn)人工流產(chǎn)培訓(xùn)課程課件

流產(chǎn)又分為：人工流產(chǎn)：妊娠12周內(nèi)用人工方法終止妊娠的手術(shù)。（計劃生育內(nèi)容）自然流產(chǎn)：妊娠不足28周、胎兒體重不足1000g而終止妊娠者。（占流產(chǎn)15%）流產(chǎn)又分為：人工流產(chǎn)：妊娠12周內(nèi)用人工方法終止妊娠的手術(shù)。1病因遺傳基因缺陷：在早期流產(chǎn)時，染色體異常約占50—60%。母體因素：夫婦染色體異常內(nèi)分泌因素生殖器官解剖因素生殖道感染創(chuàng)傷：直接創(chuàng)傷，精神創(chuàng)傷病因遺傳基因缺陷：在早期流產(chǎn)時，染色體異常約占50—60%。2病因：免疫因素:

配偶的組織相容性抗原、胎兒抗原、血型抗原、母體細(xì)胞免疫調(diào)節(jié)失調(diào)等。這些都使母體阻斷抗體產(chǎn)生的能力下降，自然流產(chǎn)的機(jī)會就會增加。環(huán)境因素：化學(xué)物質(zhì)：砷、鉛、苯、甲醛、氯丁二烯、氧化乙烯等物理因素：放射線、噪音及高溫。病因：免疫因素:環(huán)境因素：化學(xué)物質(zhì)：砷、鉛、苯、甲醛、氯丁二3其他病因

（1）慢性消耗性疾病：結(jié)核和惡性腫瘤常導(dǎo)致早期流產(chǎn)，并威脅孕婦的生命。高熱可導(dǎo)致子宮收縮；貧血和心臟病可引起胎兒胎盤單位缺氧；慢性腎炎、高血壓可使胎盤發(fā)生梗死。（2）營養(yǎng)不良：嚴(yán)重營養(yǎng)不良直接可導(dǎo)致流產(chǎn)?，F(xiàn)在更強(qiáng)調(diào)各種營養(yǎng)素的平衡，如維生素E缺乏也可造成流產(chǎn)。（3）精神、心理因素：焦慮、緊張、恐嚇等嚴(yán)重精神刺激均可導(dǎo)致流產(chǎn)。近來還發(fā)現(xiàn)，噪音和振動對人類生殖也有一定的影響。（4）吸煙、飲酒：近年來育齡婦女吸煙、飲酒，甚至吸毒的人數(shù)有所增加；這些因素都是流產(chǎn)的高危因素。孕期過多飲用咖啡也增加流產(chǎn)的危險性。尚無確切的依據(jù)證明使用避孕藥物與流產(chǎn)相關(guān)，然而，有報道宮內(nèi)節(jié)育器避孕失敗者，感染性流產(chǎn)的發(fā)生率有所升高。其他病因（1）慢性消耗性疾?。航Y(jié)4最近研究發(fā)現(xiàn)，自然流產(chǎn)的風(fēng)險隨著以前自然流產(chǎn)的次數(shù)的增加而呈線性增加，自然流產(chǎn)的發(fā)生與季節(jié)無關(guān)，兩次妊娠的間隔時間長短對妊娠影響不大。最近研究發(fā)現(xiàn)，自然流產(chǎn)的風(fēng)險隨著以前自然流產(chǎn)的次數(shù)的增5流產(chǎn)自然流產(chǎn)人工流產(chǎn)培訓(xùn)課程課件6正常妊娠血清β-hCG及超聲的關(guān)系一般妊娠后8~9天在母血中即可測出hCG，隨著妊娠的進(jìn)程，hCG逐漸升高，早孕期hCG倍增時間為48h左右，孕8~10周達(dá)高峰。血清β-hCG值低或呈下降趨勢，提示可能發(fā)生流產(chǎn)。表1為妊娠時間與血清β-hCG及超聲的關(guān)系。正常妊娠血清β-hCG及超聲的關(guān)系一般妊娠后8~9天在母血中7病理：胚胎常先死亡，然后底蛻膜出血形成血腫，使胚胎絨毛與底蛻膜層分離，從而使胚胎成為宮腔的異物，引起子宮收縮，導(dǎo)致胚胎排出。

早期流產(chǎn)絨毛發(fā)育不成熟，與蛻膜關(guān)系不牢固，易完全分離，排出出血不多。妊娠8周前絨毛發(fā)育繁茂，與蛻膜關(guān)系較牢固，不易完全分離、排出，出血多。妊娠8-12周時早期流產(chǎn)：圓柱狀胚、無胚胎、結(jié)節(jié)狀胚、發(fā)育阻滯胚、肢體畸形、神經(jīng)管缺陷。病理：胚胎常先死亡，然后底蛻膜出血形成血腫，使胚胎絨毛與底蛻8病理：胎盤已經(jīng)形成，流產(chǎn)時常先有腹痛，然后排出胎兒、胎盤，與分娩過程相似。妊娠12周后肉樣胎塊、石胎、壓縮胎兒、紙樣胎兒、浸軟胎兒、臍帶異常。晚期流產(chǎn)病理：胎盤已經(jīng)形成，流產(chǎn)時常先有腹痛，然后排出胎兒、胎盤，與9臨床表現(xiàn)1．停經(jīng)流產(chǎn)患者多數(shù)有明顯的停經(jīng)史，根據(jù)停經(jīng)時間的長短可將流產(chǎn)分為早期流產(chǎn)和晚期流產(chǎn)。2．陰道流血在妊娠3個月內(nèi)流產(chǎn)者，絨毛和蛻膜分離，血竇開放，故早期流產(chǎn)者均有陰道流血，而且出血量往往較多。晚期流產(chǎn)者，胎盤已形成，流產(chǎn)過程與早產(chǎn)相似，胎盤繼胎兒分娩后排出，一般出血量不多。3．腹痛早期流產(chǎn)開始陰道流血后宮腔內(nèi)存有血液，特別是血塊，刺激子宮收縮，呈持續(xù)性下腹痛。晚期流產(chǎn)則先有陣發(fā)性的子宮收縮，然后胎兒胎盤排出，故在陰道流血前即有腹痛。臨床表現(xiàn)1．停經(jīng)流產(chǎn)患者多數(shù)有明顯的停經(jīng)史，根據(jù)停經(jīng)時間的10臨床表現(xiàn)

流產(chǎn)的主要癥狀是：陰道出血及腹痛，根據(jù)流產(chǎn)發(fā)生的時間不同，癥狀不一樣。早期流產(chǎn)：陰道流血出現(xiàn)在腹痛之前（全過程伴陰道流血）晚期流產(chǎn)：先有腹痛，再有陰道流血（似早產(chǎn)）臨床表現(xiàn)流產(chǎn)的主要癥狀是：早期流產(chǎn)：陰道流血出現(xiàn)在腹痛之前11繼續(xù)妊娠用法：HCG10000U首次im，以后每周二次，每次5000U，直至妊娠12周.細(xì)菌感染、沙眼衣原體、支原體、弓形蟲、病毒感染等。（3）精神、心理因素：焦慮、緊張、恐嚇等嚴(yán)重精神刺激均可導(dǎo)致流產(chǎn)。婦科檢查：宮口擴(kuò)張，有時可見胚胎組織或胎囊組織堵塞于子宮頸口內(nèi)，子宮大小與停經(jīng)月份相符或稍小。也有的單純用米索前列醇,200μg放人陰道后穹隆，若6h宮縮不發(fā)動或?qū)m縮弱，繼給米索前列醇200μg，每6h一次，至規(guī)律宮縮。配子老化（aginggametes）：Guerrero等注意到，著床前配子在女性生殖道時間過長，配子發(fā)生老化，流產(chǎn)的機(jī)會增加。羊膜囊未破者可見到羊膜囊突入宮頸管內(nèi)或突出宮頸外口。④流產(chǎn)后過早性生活子宮內(nèi)膜不足可影響胚胎種植，導(dǎo)致復(fù)發(fā)性流產(chǎn)。子宮接近正常大小染色體異常包括數(shù)量異常和結(jié)構(gòu)異常，在數(shù)量異常中染色三體居第1位，占52％，除1號染色三體未見報道外，各種三體均有發(fā)現(xiàn)。近年來，在動物胚胎研究中發(fā)現(xiàn)，有一些單基因突變即可以直接導(dǎo)致胚胎死亡，這類基因也稱致死基因。尚無確切的依據(jù)證明使用避孕藥物與流產(chǎn)相關(guān)，然而，有報道宮內(nèi)節(jié)育器避孕失敗者，感染性流產(chǎn)的發(fā)生率有所升高。孕酮分泌不足，可引起妊娠蛻膜反應(yīng)不良，影響孕卵著床和發(fā)育，導(dǎo)致流產(chǎn)。配偶的組織相容性抗原、胎兒抗原、血型抗原、母體細(xì)胞免疫調(diào)節(jié)失調(diào)等。3．出血時間短，量少或已停止，但是并發(fā)感染者，應(yīng)在控制感染后再做清宮術(shù)。（3）心管搏動消失。但血糖控制不良者流產(chǎn)發(fā)生率可高達(dá)15％~30％。出血多者可使用肌注縮宮素，以減少出血。先兆流產(chǎn)（threatenedabortion）難免流產(chǎn)（inevitableabortion）不全流產(chǎn)（incompleteabortion）完全流產(chǎn)（completeabortion）流產(chǎn)發(fā)展的不同階段繼續(xù)妊娠先兆流產(chǎn)完全流產(chǎn)難免流產(chǎn)不全流產(chǎn)繼續(xù)妊娠先兆流產(chǎn)（threatenedabortion12流產(chǎn)自然流產(chǎn)人工流產(chǎn)培訓(xùn)課程課件13先兆流產(chǎn)

在妊娠28周前，妊娠早期，先兆流產(chǎn)首先出現(xiàn)的癥狀是陰道流血，量較少。常是暗紅色或血性白帶，繼而出現(xiàn)輕度下腹痛或腰背痛。

婦查：宮口未開，胎膜未破，子宮大小與孕周相符。

輔助檢查：主要是B超及血HCG-β測定，最好二者同步進(jìn)行。若B超可見胎囊，而血HCG-?水平低于1000mIU/ml，結(jié)合血孕H水平低于5mg/ml幾乎肯定宮內(nèi)妊娠已死亡。人胎盤生乳素、E2、E3、妊娠血漿蛋白在預(yù)測流產(chǎn)方面有一定價值。先兆流產(chǎn)在妊娠28周前，妊娠早期，先兆14先兆流產(chǎn)診斷：病史：停經(jīng)，少量陰道出血，輕微下腹痛，無肉樣出。查體：子宮與停經(jīng)月份相符，宮口未開。B超：（1）子宮大小與妊娠月份相符。（2）少量出血者孕囊一側(cè)見無回聲區(qū)包繞。（3）出血多者宮腔有較大量的積血，有時可見胎膜與宮腔分離，胎膜后有回聲區(qū)。（4）孕6周后可以見到正常的心管搏動。結(jié)局：繼續(xù)妊娠；出血腹痛加劇,發(fā)展成難免流產(chǎn)。（對于妊娠早期先兆流產(chǎn)，主要是觀察其繼續(xù)妊娠的可能性。）

先兆流產(chǎn)診斷：15先兆流產(chǎn)處理原則（1）向患者講明先兆流產(chǎn)的原因，只有胚胎發(fā)育正常，保胎才能成功。（2）若胚胎發(fā)育異常則不宜安胎治療。（3）胚胎發(fā)育正常應(yīng)針對原因積極保胎。先兆流產(chǎn)處理原則（1）向患者講明先兆流產(chǎn)的原因，只有胚胎發(fā)育16先兆流產(chǎn)的處理應(yīng)臥床休息，禁止性生活，加強(qiáng)營養(yǎng)，保持大便通暢。精神過分緊張者可使用對胎兒無害的鎮(zhèn)靜劑，如苯巴比妥（魯米那）0.03~0.06g，每日3次。黃體功能不足者，可用黃體酮20mg，每日或隔日肌注1次。也可使用hCG以促進(jìn)孕酮合成，維持黃體功能，用法為1000U，每日肌注1次，或2000U，隔日肌注1次。先兆流產(chǎn)的處理應(yīng)臥床休息，禁止性生活，加強(qiáng)營養(yǎng)，保持大便通暢17維生素E為抗氧化劑，有利于孕卵發(fā)育，每日100mg，口服?；A(chǔ)代謝率低者可以服用甲狀腺片，每日1次，每次40mg。出血時間較長者，可選用無胎毒作用的抗生素，預(yù)防感染，如青霉素等。維生素E為抗氧化劑，有利于孕卵發(fā)育，每日100mg，口服。基18先兆流產(chǎn)的處理最近有研究表明：HCG不足又能使黃體功能低下，大劑量HCG治療一定范圍內(nèi)低水平HCG引發(fā)的早期先兆流產(chǎn)安全有效。用法：HCG10000U首次im，以后每周二次，每次5000U，直至妊娠12周.經(jīng)治療2周后陰道出血停止，復(fù)查B超示胚胎存活，可繼續(xù)妊娠，若出血癥狀加重，B超示胚胎發(fā)育不良，?-HCG持續(xù)不升或下降，表明流產(chǎn)不可避免，應(yīng)終止妊娠。先兆流產(chǎn)的處理最近有研究表明：HCG不足又能使黃體功能低下，19難免流產(chǎn)也稱不可避免流產(chǎn)，在先兆流產(chǎn)的基礎(chǔ)上，陰道流血量增多或陰道流液（胎膜破裂）、腹痛加劇。流產(chǎn)已不可避免。表現(xiàn)：陰道流血量增多，陣發(fā)性下腹痛加劇或出現(xiàn)陰道流液。婦科檢查：宮口擴(kuò)張，有時可見胚胎組織或胎囊組織堵塞于子宮頸口內(nèi)，子宮大小與停經(jīng)月份相符或稍小。超聲：（1）孕囊變形或塌陷。（2）宮頸內(nèi)口開大，并見有胚胎組織阻塞于宮頸管內(nèi)。羊膜囊未破者可見到羊膜囊突入宮頸管內(nèi)或突出宮頸外口。（3）心管搏動多已消失。難免流產(chǎn)也稱不可避免流產(chǎn)，在先兆流產(chǎn)的基礎(chǔ)上，陰道流血量增多20難免流產(chǎn)的處理

一旦確診，應(yīng)盡快使胚胎及胎盤組織排出，據(jù)子宮大小，出血多少、選擇鉗刮或應(yīng)用前列腺素類藥或滴催產(chǎn)素使胚胎或胎盤組織排出。

早期—刮宮術(shù)或吸宮術(shù)，術(shù)前肌注縮宮素（催產(chǎn)素）10U。晚期—藥物流產(chǎn)或引產(chǎn)。

難免流產(chǎn)的處理一旦確診，應(yīng)盡快使胚胎及胎盤組織排出，據(jù)子宮211出血多伴休克者，應(yīng)在糾正休克的同時清宮。2清宮術(shù)后應(yīng)詳細(xì)檢查刮出物，注意胚胎組織是否完整，必要時做病理檢查或胚胎染色體分析。3術(shù)后應(yīng)用抗生素，以預(yù)防感染。出血多者可使用肌注縮宮素，以減少出血。必要時糾正貧血。1出血多伴休克者，應(yīng)在糾正休克的同時清宮。22出血時間較長者，可選用無胎毒作用的抗生素，預(yù)防感染，如青霉素等。高泌乳素血癥的臨床主要表現(xiàn)為閉經(jīng)和泌乳，當(dāng)泌乳素處于正常值上限時則可表現(xiàn)為黃體功能不全。陰道流血不多，控制感染后再刮宮流產(chǎn)癥狀消失，B超示宮腔無殘留物，無感染征象，一般不需特殊治療。羊膜囊未破者可見到羊膜囊突入宮頸管內(nèi)或突出宮頸外口。（1）黃體功能不良：黃體中期孕酮峰值低于9ng/ml，或子宮內(nèi)膜活檢與月經(jīng)時間同步差2天以上即可診斷為黃體功能不良。（3）精神、心理因素：焦慮、緊張、恐嚇等嚴(yán)重精神刺激均可導(dǎo)致流產(chǎn)。（對于妊娠早期先兆流產(chǎn)，主要是觀察其繼續(xù)妊娠的可能性。圓柱狀胚、無胚胎、結(jié)節(jié)狀胚、發(fā)育阻滯胚、肢體畸形、神經(jīng)管缺陷。還有研究，將米非司酮用量加大用于稽留流產(chǎn)，100mg,bid×3d，發(fā)現(xiàn)宮頸軟化及副作用與25mg組無差異，但大劑量組出血少、住院時間短，鉗刮次數(shù)少。婦科檢查：宮口擴(kuò)張，有時可見胚胎組織或胎囊組織堵塞于子宮頸口內(nèi)，子宮大小與停經(jīng)月份相符或稍小。根據(jù)Warburton等總結(jié)，流產(chǎn)發(fā)生越早，胚胎染色體異常的頻率越高，染色體異常的發(fā)生率在早期流產(chǎn)中為53％，中晚期流產(chǎn)為36％，死胎為5％，活嬰為0.（4）孕6周后可以見到正常的心管搏動。現(xiàn)在更強(qiáng)調(diào)各種營養(yǎng)素的平衡，如維生素E缺乏也可造成流產(chǎn)。（3）心管搏動消失。（3）胚胎發(fā)育正常應(yīng)針對原因積極保胎。術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用抗生素，控制感染后徹底刮宮。國內(nèi)資料證明，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)夫婦色體異常的發(fā)生頻率為27％。（1）子宮畸形：由于苗勒管先天性發(fā)育異常導(dǎo)致子宮畸形，如單角子宮、雙角子宮、雙子宮、子宮縱隔等，子宮畸形可影響子宮血供和宮腔內(nèi)環(huán)境，造成流產(chǎn)。（2）宮腔內(nèi)無完整的孕囊結(jié)構(gòu)，代之以不規(guī)則的光團(tuán)或小暗區(qū)。不全流產(chǎn)妊娠物部分排出體外表現(xiàn)：子宮出血持續(xù)不止（部分組織殘留或嵌頓影響子宮收縮）婦檢：宮口擴(kuò)張不斷有血自宮頸口內(nèi)流出（失血性休克）有時可見妊娠物堵塞于宮頸口內(nèi)子宮小于停經(jīng)周數(shù)

B超：（1）子宮較正常妊娠月份小。（2）宮腔內(nèi)無完整的孕囊結(jié)構(gòu)，代之以不規(guī)則的光團(tuán)或小暗區(qū)。（3）心管搏動消失。出血時間較長者，可選用無胎毒作用的抗生素，預(yù)防感染，如青霉素23不全流產(chǎn)的處理1．一旦確診，無合并感染者應(yīng)立即清宮。2．出血多并伴休克者，應(yīng)在抗休克的同時行清宮術(shù)。3．出血時間短，量少或已停止，但是并發(fā)感染者，應(yīng)在控制感染后再做清宮術(shù)。4．刮宮標(biāo)本應(yīng)送病理檢查。5．術(shù)后常規(guī)使用抗生素。不全流產(chǎn)的處理1．一旦確診，無合并感染者應(yīng)立即清宮。24完全流產(chǎn)妊娠產(chǎn)物全部排出表現(xiàn)：陰道流血逐漸停止，腹痛逐漸消失婦檢：宮口關(guān)閉子宮接近正常大小超聲檢查：

（1）子宮大小正?；蚪咏?。（2）宮腔內(nèi)空虛，見有規(guī)則的宮腔線，無不規(guī)則的光團(tuán)。（有無殘留）處理原則：觀察完全流產(chǎn)妊娠產(chǎn)物全部排出25完全流產(chǎn)的處理流產(chǎn)癥狀消失，B超示宮腔無殘留物，無感染征象，一般不需特殊治療。B超示宮腔無殘留物，則立即清宮。伴有出血多，休克者，同時輸血輸液，術(shù)后預(yù)防感染。完全流產(chǎn)的處理流產(chǎn)癥狀消失，B超示宮腔無殘留物，無感染征象，26稽留流產(chǎn)習(xí)慣性流產(chǎn)感染性流產(chǎn)另外三種流產(chǎn)稽留流產(chǎn)另外三種流產(chǎn)27稽留流產(chǎn)定義：胚胎或胎兒死亡，滯留在宮腔內(nèi)尚未自然排出。表現(xiàn)：早期妊娠正常，有停經(jīng)及早孕反應(yīng)，乳房、子宮增大等，早孕反應(yīng)消失，子宮不再增大反而縮小，質(zhì)地不軟，宮口未開，無胎心、無胎動。B超：無胎心，胎兒已死亡，停止發(fā)育。如過期流產(chǎn)自行排出，其流產(chǎn)過程與自然流產(chǎn)相同。若死亡的妊娠物在宮腔內(nèi)滯留太久，易發(fā)生嚴(yán)重的凝血功能障礙?；袅鳟a(chǎn)定義：胚胎或胎兒死亡，滯留在宮腔內(nèi)尚未自然28稽留流產(chǎn)的處理一旦證實胚胎或胎兒死亡，首先應(yīng)告知患者及家屬，幫助她們減輕由于這一打擊帶來的心靈上的創(chuàng)傷，然后選擇合適的干預(yù)措施。首先做有關(guān)凝血功能化驗，并備血。若無凝血功能障礙，可口服炔雌醇1mg,2次/日或乙烯雌酚5mg，3次/日，連用5日，提高子宮對催產(chǎn)素的敏感性。做好化驗準(zhǔn)備后再根據(jù)醫(yī)生的技術(shù)和經(jīng)驗、子宮大小、設(shè)備及藥物、有無凝血的功能障礙、患者的要求選擇手術(shù)或藥物引產(chǎn)?；袅鳟a(chǎn)的處理一旦證實胚胎或胎兒死亡，首先應(yīng)告知患者及家屬，29稽留流產(chǎn)的處理子宮小于12周可行清宮術(shù)。胎盤組織有時機(jī)化，與子宮壁緊密粘連，造成刮宮困難。手術(shù)時應(yīng)特別小心，防止子宮穿孔。一次刮不凈5-7天后行二次清宮。大于12周者，可用催產(chǎn)素靜點引產(chǎn)、陰道放置前列腺素E2栓劑，陰道引產(chǎn)也是一種安全有效的方法。另一種代替前列腺素E2栓劑的是15甲基前列醇F2X肌內(nèi)注射，每3-4小時注射250mg，當(dāng)陰道有出血或持續(xù)性羊水漏出時可將陰道內(nèi)的前列腺素沖出陰道，此時應(yīng)用肌注比陰道用藥更有優(yōu)勢?；袅鳟a(chǎn)的處理子宮小于12周可行清宮術(shù)。胎盤組織有時機(jī)化，與30稽留流產(chǎn)的新進(jìn)展近年來許多臨床醫(yī)生將米非司酮、米索前列醇也用于稽留流產(chǎn)，較正常早中孕流產(chǎn)者更敏感，效果更好。目前米非司酮用量多為25-50mg,bid×2d-3d,po,總量為100-300mg。第4天,米索前列醇600μg,po.還有研究，將米非司酮用量加大用于稽留流產(chǎn)，100mg,bid×3d，發(fā)現(xiàn)宮頸軟化及副作用與25mg組無差異，但大劑量組出血少、住院時間短，鉗刮次數(shù)少。也有的單純用米索前列醇,200μg放人陰道后穹隆，若6h宮縮不發(fā)動或?qū)m縮弱，繼給米索前列醇200μg，每6h一次，至規(guī)律宮縮?；袅鳟a(chǎn)的新進(jìn)展近年來許多臨床醫(yī)生將米非司酮、米索前列醇也用31習(xí)慣性流產(chǎn)定義：自然流產(chǎn)連續(xù)發(fā)生3次或以上者近年國際上常用復(fù)發(fā)性流產(chǎn)取代習(xí)慣性流產(chǎn)，改為連續(xù)2次的自然流產(chǎn)，每次流產(chǎn)發(fā)生于同一妊娠月份，流產(chǎn)過程與一般流產(chǎn)相同。早期流產(chǎn)原因：黃體功能不足、甲狀腺功能不足、染色體異常晚期流產(chǎn)原因：宮頸內(nèi)口松弛、子宮畸形、子宮肌瘤習(xí)慣性流產(chǎn)定義：自然流產(chǎn)連續(xù)發(fā)生3次或以上者32習(xí)慣性流產(chǎn)的處理1.孕前全面檢查，能糾治者，應(yīng)于懷孕前治療2.原因不明者：孕后按黃體功能不足給以黃體酮每日10-20mg肌注或HCG3000U隔日肌注一次。3.染色體異常的，妊娠后做產(chǎn)前診斷4.孕前治療:子宮肌瘤剔除術(shù),宮腔粘連松解,宮頸內(nèi)口修補(bǔ)等5.宮頸內(nèi)口松弛：孕前—宮頸內(nèi)口修補(bǔ)術(shù)孕后—孕14～18周行宮頸內(nèi)口環(huán)扎術(shù)習(xí)慣性流產(chǎn)的處理1.孕前全面檢查，能糾治者，應(yīng)于懷孕前治療33感染性流產(chǎn)原因：①組織殘留于宮腔②陰道流血時間過長③刮宮時消毒不嚴(yán)④流產(chǎn)后過早性生活⑤非法墮胎感染性流產(chǎn)原因：34感染性流產(chǎn)表現(xiàn)發(fā)熱腹痛陰道流膿血性分泌物陰道分泌物味臭流產(chǎn)后出血時間長感染性流產(chǎn)表現(xiàn)發(fā)熱腹痛陰道流膿血性分泌物陰道分泌物味臭流產(chǎn)后35感染性流產(chǎn)查體：體溫升高，脈搏增快，下腹疼痛，有壓痛、反跳痛。婦科檢查：陰道有膿性或膿血性分泌物，有臭味。宮頸有舉痛，子宮頸口開或閉，子宮體增大，宮體壓痛，附件增厚有壓痛，有膿腫形成者可觸及包塊。感染嚴(yán)重時可擴(kuò)展到盆腔、腹腔甚至全身、并發(fā)感染性休克等。

感染性流產(chǎn)查體：體溫升高，脈搏增快，下腹疼痛，有壓痛、反跳痛36近年來，在動物胚胎研究中發(fā)現(xiàn)，有一些單基因突變即可以直接導(dǎo)致胚胎死亡，這類基因也稱致死基因。1．一旦確診，無合并感染者應(yīng)立即清宮。若無凝血功能障礙，可口服炔雌醇1mg,2次/日或乙烯雌酚5mg，3次/日，連用5日，提高子宮對催產(chǎn)素的敏感性?，F(xiàn)認(rèn)為多囊卵巢高濃度LH可能導(dǎo)致卵細(xì)胞第二次減數(shù)分裂過早完成，從而影響受精和著床過程。（1）慢性消耗性疾?。航Y(jié)核和惡性腫瘤常導(dǎo)致早期流產(chǎn)，并威脅孕婦的生命。流產(chǎn)尚無確切的依據(jù)證明使用避孕藥物與流產(chǎn)相關(guān)，然而，有報道宮內(nèi)節(jié)育器避孕失敗者，感染性流產(chǎn)的發(fā)生率有所升高。（2）多囊卵巢：有人發(fā)現(xiàn)在習(xí)慣性流產(chǎn)中多囊卵巢的發(fā)生率可高達(dá)58％，而且其中有56％的患者LH呈高分泌狀態(tài)。孕期孕酮的來源有兩條途徑：一是由卵巢黃體產(chǎn)生，二是由胎盤滋養(yǎng)細(xì)胞分泌。1．停經(jīng)流產(chǎn)患者多數(shù)有明顯的停經(jīng)史，根據(jù)停經(jīng)時間的長短可將流產(chǎn)分為早期流產(chǎn)和晚期流產(chǎn)。術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用抗生素，控制感染后徹底刮宮。孕酮分泌不足，可引起妊娠蛻膜反應(yīng)不良，影響孕卵著床和發(fā)育，導(dǎo)致流產(chǎn)。表1為妊娠時間與血清β-hCG及超聲的關(guān)系。有報道，甲狀腺自身抗體陽性者流產(chǎn)發(fā)生率顯著升高，但也有報道，在復(fù)發(fā)性流產(chǎn)中甲狀腺自身抗體與流產(chǎn)率并無顯著的相關(guān)性。一旦證實胚胎或胎兒死亡，首先應(yīng)告知患者及家屬，幫助她們減輕由于這一打擊帶來的心靈上的創(chuàng)傷，然后選擇合適的干預(yù)措施。高泌乳素血癥的臨床主要表現(xiàn)為閉經(jīng)和泌乳，當(dāng)泌乳素處于正常值上限時則可表現(xiàn)為黃體功能不全。3．出血時間短，量少或已停止，但是并發(fā)感染者，應(yīng)在控制感染后再做清宮術(shù)。胚胎常先死亡，然后底蛻膜出血形成血腫，使胚胎絨毛與底蛻膜層分離，從而使胚胎成為宮腔的異物，引起子宮收縮，導(dǎo)致胚胎排出?；瘜W(xué)物質(zhì)：砷、鉛、苯、甲醛、氯丁二烯、氧化乙烯等病毒感染：巨細(xì)胞病毒（cytomegalovirus）經(jīng)胎盤可累及胎兒，引起心血管系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)畸形，致死胎或流產(chǎn)。感染性流產(chǎn)的處理原則：積極控制感染陰道流血不多，控制感染后再刮宮陰道流血多，靜滴廣譜抗生素和輸血同時，用卵圓鉗將宮腔內(nèi)大塊組織鉗出，使出血減少，但不可用刮勺搔刮宮壁，易使感染擴(kuò)散；術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用抗生素，控制感染后徹底刮宮。若患者已合并感染性休克，應(yīng)積極糾正休克。若已有盆腹腔膿腫形成，應(yīng)切開引流，必要時子宮切除。近年來，在動物胚胎研究中發(fā)現(xiàn)，有一些單基因突變即可以直接導(dǎo)致37流產(chǎn)的診斷體檢輔助檢查病史B超連續(xù)監(jiān)測血βHCG水平

確診流產(chǎn)后，還應(yīng)確定流產(chǎn)的臨床類型流產(chǎn)的診斷體檢輔助檢查病史B超38流產(chǎn)類型癥狀

查體治療出血腹痛組織排出宮口宮口組織子宮大小先兆流產(chǎn)++0閉0相符觀察難免流產(chǎn)++++0開0相符吸刮不全流產(chǎn)+++++++開+小于孕周吸刮完全流產(chǎn)+00閉0小于孕周無需稽留流產(chǎn)+00閉0小于/=吸刮感染性流產(chǎn)+/+++++++/0不定+/0不定抗菌素后吸刮流產(chǎn)類型癥狀查體治療出血腹痛組織排出宮口39鑒別診斷

流產(chǎn)異位妊娠子宮肌瘤功能性子宮出血葡萄胎早期妊娠出血鑒別診斷流產(chǎn)異位妊40

謝謝！謝謝！染色體異常是自然流產(chǎn)最常見的原因。國內(nèi)外文獻(xiàn)報道，在自然流產(chǎn)中，46％~54％與胚胎染色體異常有關(guān)。根據(jù)Warburton等總結(jié)，流產(chǎn)發(fā)生越早，胚胎染色體異常的頻率越高，染色體異常的發(fā)生率在早期流產(chǎn)中為53％，中晚期流產(chǎn)為36％，死胎為5％，活嬰為0.6％。染色體異常包括數(shù)量異常和結(jié)構(gòu)異常，在數(shù)量異常中染色三體居第1位，占52％，除1號染色三體未見報道外，各種三體均有發(fā)現(xiàn)。染色體結(jié)構(gòu)異常主要是染色體易位（3.8％）、嵌合體（1.5％）等，染色體倒置、缺失和重疊也見有報道。研究發(fā)現(xiàn)，在16三體和21三體中分別有72％和81％的染色體來自母方，說明卵母細(xì)胞染色體不分裂的相對頻率要比精母細(xì)胞高。從流行病學(xué)角度看，流產(chǎn)發(fā)生率隨著婦女年齡的增加而升高。因此，有人認(rèn)為胚胎染色體異?？赡芘c孕婦年齡有關(guān)，但是已有研究表明，除了21三體與母體年齡較大有關(guān)外，其他三體與母親年齡無關(guān)。

染色體異常是自然流產(chǎn)最常見的原因。國內(nèi)外文獻(xiàn)報道，在自然流產(chǎn)42多倍體是卵裂異常所致，胚胎多數(shù)不能發(fā)育，呈空胚囊，早期流產(chǎn)，偶有足月妊娠者多發(fā)生嚴(yán)重畸形。多數(shù)三體胚胎是以流產(chǎn)或死胎告終，但是也有少數(shù)能成活，如21三體、13三體、18三體等。單體是減數(shù)分裂不分離所致，以X單體最為多見，常染色體單體僅見21單體。在染色體結(jié)構(gòu)異常方面，不平衡易位可導(dǎo)致部分三體或單體，易發(fā)生流產(chǎn)或死胎。近年來，在動物胚胎研究中發(fā)現(xiàn)，有一些單基因突變即可以直接導(dǎo)致胚胎死亡，這類基因也稱致死基因。多倍體是卵裂異常所致，胚胎多數(shù)不能發(fā)育，呈空胚囊，早期流產(chǎn)，43夫婦染色體異常早在1960年，Schmiel等就已發(fā)現(xiàn)習(xí)慣性流產(chǎn)與夫婦染色體異常有關(guān)。國外文獻(xiàn)報道，習(xí)慣性流產(chǎn)者夫婦染色體異常發(fā)生頻率為32％，其中多見的是染色體相互易位，占2％，羅伯遜易位占0.6％。國內(nèi)資料證明，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)夫婦色體異常的發(fā)生頻率為27％。配子老化（aginggametes）：Guerrero等注意到，著床前配子在女性生殖道時間過長，配子發(fā)生老化，流產(chǎn)的機(jī)會增加。在促排卵及體外受精等輔助生殖技術(shù)中，是否存在配子老化問題目前還不清楚。夫婦染色體異常早在1960年，Schmiel等就已發(fā)現(xiàn)習(xí)慣性44內(nèi)分泌因素（1）黃體功能不良：黃體中期孕酮峰值低于9ng/ml，或子宮內(nèi)膜活檢與月經(jīng)時間同步差2天以上即可診斷為黃體功能不良。高濃度孕酮可阻止子宮收縮，使妊娠子宮保持相對靜止?fàn)顟B(tài)；孕酮分泌不足，可引起妊娠蛻膜反應(yīng)不良，影響孕卵著床和發(fā)育，導(dǎo)致流產(chǎn)。孕期孕酮的來源有兩條途徑：一是由卵巢黃體產(chǎn)生，二是由胎盤滋養(yǎng)細(xì)胞分泌。孕6~8周后卵巢黃體產(chǎn)生孕酮漸漸減少，之后由胎盤產(chǎn)生孕酮替代，如果兩者銜接失調(diào)則易發(fā)生流產(chǎn)。孕酮分泌不足與流產(chǎn)密切相關(guān)。在習(xí)慣性流產(chǎn)中有23％~60％的病例存在黃體功能不全。

（2）多囊卵巢：有人發(fā)現(xiàn)在習(xí)慣性流產(chǎn)中多囊卵巢的發(fā)生率可高達(dá)58％，而且其中有56％的患者LH呈高分泌狀態(tài)?，F(xiàn)認(rèn)為多囊卵巢高濃度LH可能導(dǎo)致卵細(xì)胞第二次減數(shù)分裂過早完成，從而影響受精和著床過程。內(nèi)分泌因素（1）黃體功能不良：黃體中期孕酮峰值低于9ng/45內(nèi)分泌因素（3）高泌乳素血癥：高水平的泌乳素可直接抑制黃體顆粒細(xì)胞增生及功能。高泌乳素血癥的臨床主要表現(xiàn)為閉經(jīng)和泌乳，當(dāng)泌乳素處于正常值上限時則可表現(xiàn)為黃體功能不全。（4）糖尿?。篗ills等的前瞻性研究表明，糖尿病患者妊娠早期（孕21天內(nèi)）血糖控制良好者，流產(chǎn)的發(fā)生率與非糖尿病組無差異。但血糖控制不良者流產(chǎn)發(fā)生率可高達(dá)15％~30％。另外，妊娠早期高血糖可能是造成胚胎畸形的危險因素。（5）甲狀腺功能：以往認(rèn)為甲狀腺功能減退或亢進(jìn)與流產(chǎn)有關(guān)，但是這一觀點一直存在爭議。有報道，甲狀腺自身抗體陽性者流產(chǎn)發(fā)生率顯著升高，但也有報道，在復(fù)發(fā)性流產(chǎn)中甲狀腺自身抗體與流產(chǎn)率并無顯著的相關(guān)性。內(nèi)分泌因素（3）高泌乳素血癥：高水平的泌乳素可直接抑制黃體顆46有一些生殖道慢性感染被認(rèn)為是早期流產(chǎn)的原因之一。輔助檢查：主要是B超及血HCG-β測定，最好二者同步進(jìn)行。現(xiàn)在更強(qiáng)調(diào)各種營養(yǎng)素的平衡，如維生素E缺乏也可造成流產(chǎn)。羊膜囊未破者可見到羊膜囊突入宮頸管內(nèi)或突出宮頸外口。原因不明者：孕后按黃體功能不足給以黃體酮每日10-20mg肌注或HCG3000U隔日肌注一次。人免疫缺陷病毒（humanimmunodeficiencyvirus，HIV）感染與流產(chǎn)密切相關(guān)，Temmerman等報道，HIV-1抗體陽性是流產(chǎn)的獨立相關(guān)因素。宮頸功能不全主要由于宮頸局部創(chuàng)傷（分娩、手術(shù)助產(chǎn)、刮宮、宮頸錐形切除、Manchester手術(shù)等）引起，先天性宮頸發(fā)育異常較少見；一旦證實胚胎或胎兒死亡，首先應(yīng)告知患者及家屬，幫助她們減輕由于這一打擊帶來的心靈上的創(chuàng)傷，然后選擇合適的干預(yù)措施。配偶的組織相容性抗原、胎兒抗原、血型抗原、母體細(xì)胞免疫調(diào)節(jié)失調(diào)等。國內(nèi)資料證明，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)夫婦色體異常的發(fā)生頻率為27％。人免疫缺陷病毒（humanimmunodeficiencyvirus，HIV）感染與流產(chǎn)密切相關(guān)，Temmerman等報道，HIV-1抗體陽性是流產(chǎn)的獨立相關(guān)因素。（1）子宮畸形：由于苗勒管先天性發(fā)育異常導(dǎo)致子宮畸形，如單角子宮、雙角子宮、雙子宮、子宮縱隔等，子宮畸形可影響子宮血供和宮腔內(nèi)環(huán)境，造成流產(chǎn)。流產(chǎn)查體：子宮與停經(jīng)月份相符，宮口未開。多數(shù)三體胚胎是以流產(chǎn)或死胎告終，但是也有少數(shù)能成活，如21三體、13三體、18三體等。國外文獻(xiàn)報道，習(xí)慣性流產(chǎn)者夫婦染色體異常發(fā)生頻率為32％，其中多見的是染色體相互易位，占2％，羅伯遜易位占0.（2）宮腔內(nèi)空虛，見有規(guī)則的宮腔線，無不規(guī)則的光團(tuán)。出血多者可使用肌注縮宮素，以減少出血。1．停經(jīng)流產(chǎn)患者多數(shù)有明顯的停經(jīng)史，根據(jù)停經(jīng)時間的長短可將流產(chǎn)分為早期流產(chǎn)和晚期流產(chǎn)。正常妊娠血清β-hCG及超聲的關(guān)系完全流產(chǎn)（completeabortion）遺傳基因缺陷：在早期流產(chǎn)時，染色體異常約占50—60%。生殖器官解剖因素（1）子宮畸形：由于苗勒管先天性發(fā)育異常導(dǎo)致子宮畸形，如單角子宮、雙角子宮、雙子宮、子宮縱隔等，子宮畸形可影響子宮血供和宮腔內(nèi)環(huán)境，造成流產(chǎn)。孕早期使用或接觸己烯雌酚也可影響女胎子宮發(fā)育。

（2）Asherman綜合征：由宮腔創(chuàng)傷（如刮宮過深）、感染或胎盤殘留等引起的宮腔粘連和纖維化。宮腔鏡下做子宮內(nèi)膜切除或粘膜下肌瘤切除手術(shù)也可造成宮腔粘連。子宮內(nèi)膜不足可影響胚胎種植，導(dǎo)致復(fù)發(fā)性流產(chǎn)。宮腔鏡有助于本征的診斷，Romer等用宮腔鏡對一組病例進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)不全流產(chǎn)和過期流產(chǎn)后的病例宮腔粘連的發(fā)生率約為20％，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)病例高達(dá)50％。（3）宮頸功能不全：宮頸功能不全是導(dǎo)致中晚期流產(chǎn)的主要原因。宮頸功能不全在解剖上表現(xiàn)為宮頸管過短或?qū)m頸內(nèi)口松弛。由于存在解剖上的缺陷，隨著妊娠的進(jìn)程子宮增大，宮腔內(nèi)壓力升高，多數(shù)患者在中晚期妊娠出現(xiàn)無痛性的宮頸管消退、宮口擴(kuò)張、羊膜囊突出、胎膜破裂，最終發(fā)生流產(chǎn)。宮頸功能不全主要由于宮頸局部創(chuàng)傷（分娩、手術(shù)助產(chǎn)、刮宮、宮頸錐形切除、Manchester手術(shù)等）引起，先天性宮頸發(fā)育異常較少見；另外，胚胎時期接觸己烯雌酚也可引起宮頸發(fā)育異常。（4）其他：子宮腫瘤可影響子宮內(nèi)環(huán)境，導(dǎo)致流產(chǎn)。有一些生殖道慢性感染被認(rèn)為是早期流產(chǎn)的原因之一。生殖器官解剖47生殖道感染有一些生殖道慢性感染被認(rèn)為是早期流產(chǎn)的原因之一。能引起反復(fù)流產(chǎn)的病原體往往是持續(xù)存在于生殖道而母體很少產(chǎn)生癥狀，而且此病原體能直接或間接致胚胎死亡。生殖道逆行感染一般發(fā)生在妊娠12周以前，過此時期，胎盤與蛻膜融合，構(gòu)成機(jī)械屏障，而且隨著妊娠進(jìn)程，羊水抗感染力也逐步增強(qiáng)，感染的機(jī)會減少。細(xì)菌感染、沙眼衣原體、支原體、弓形蟲、病毒感染等。病毒感染：巨細(xì)胞病毒（cytomegalovirus）經(jīng)胎盤可累及胎兒，引起心血管系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)畸形，致死胎或流產(chǎn)。妊娠前半期單純皰疹（herpessimplex）感染流產(chǎn)發(fā)生率可高達(dá)70％，即使不發(fā)生流產(chǎn)，也易累及胎兒、新生兒。妊娠初期風(fēng)疹病毒（rubellavirus）感染者流產(chǎn)的發(fā)生率較高。人免疫缺陷病毒（humanimmunodeficiencyvirus，HIV）感染與流產(chǎn)密切相關(guān)，Temmerman等報道，HIV-1抗體陽性是流產(chǎn)的獨立相關(guān)因素。生殖道感染有一些生殖道慢性感染被認(rèn)為是早期流產(chǎn)的原因之一。能48流產(chǎn)自然流產(chǎn)人工流產(chǎn)培訓(xùn)課程課件49病因遺傳基因缺陷：在早期流產(chǎn)時，染色體異常約占50—60%。母體因素：夫婦染色體異常內(nèi)分泌因素生殖器官解剖因素生殖道感染創(chuàng)傷：直接創(chuàng)傷，精神創(chuàng)傷病因遺傳基因缺陷：在早期流產(chǎn)時，染色體異常約占50—60%。50流產(chǎn)自然流產(chǎn)人工流產(chǎn)培訓(xùn)課程課件51病理：胚胎常先死亡，然后底蛻膜出血形成血腫，使胚胎絨毛與底蛻膜層分離，從而使胚胎成為宮腔的異物，引起子宮收縮，導(dǎo)致胚胎排出。

早期流產(chǎn)絨毛發(fā)育不成熟，與蛻膜關(guān)系不牢固，易完全分離，排出出血不多。妊娠8周前絨毛發(fā)育繁茂，與蛻膜關(guān)系較牢固，不易完全分離、排出，出血多。妊娠8-12周時早期流產(chǎn)：圓柱狀胚、無胚胎、結(jié)節(jié)狀胚、發(fā)育阻滯胚、肢體畸形、神經(jīng)管缺陷。病理：胚胎常先死亡，然后底蛻膜出血形成血腫，使胚胎絨毛與底蛻52流產(chǎn)自然流產(chǎn)人工流產(chǎn)培訓(xùn)課程課件53難免流產(chǎn)也稱不可避免流產(chǎn)，在先兆流產(chǎn)的基礎(chǔ)上，陰道流血量增多或陰道流液（胎膜破裂）、腹痛加劇。流產(chǎn)已不可避免。表現(xiàn)：陰道流血量增多，陣發(fā)性下腹痛加劇或出現(xiàn)陰道流液。婦科檢查：宮口擴(kuò)張，有時可見胚胎組織或胎囊組織堵塞于子宮頸口內(nèi)，子宮大小與停經(jīng)月份相符或稍小。超聲：（1）孕囊變形或塌陷。（2）宮頸內(nèi)口開大，并見有胚胎組織阻塞于宮頸管內(nèi)。羊膜囊未破者可見到羊膜囊突入宮頸管內(nèi)或突出宮頸外口。（3）心管搏動多已消失。難免流產(chǎn)也稱不可避免流產(chǎn)，在先兆流產(chǎn)的基礎(chǔ)上，陰道流血量增多54完全流產(chǎn)的處理流產(chǎn)癥狀消失，B超示宮腔無殘留物，無感染征象，一般不需特殊治療。B超示宮腔無殘留物，則立即清宮。伴有出血多，休克者，同時輸血輸液，術(shù)后預(yù)防感染。完全流產(chǎn)的處理流產(chǎn)癥狀消失，B超示宮腔無殘留物，無感染征象，55稽留流產(chǎn)習(xí)慣性流產(chǎn)感染性流產(chǎn)另外三種流產(chǎn)稽留流產(chǎn)另外三種流產(chǎn)56（2）少量出血者孕囊一側(cè)見無回聲區(qū)包繞。（2）若胚胎發(fā)育異常則不宜安胎治療。絨毛發(fā)育繁茂，與蛻膜關(guān)系較牢固，不易完全分離、排出，出血多。超聲：（1）孕囊變形或塌陷。另外，妊娠早期高血糖可能是造成胚胎畸形的危險因素。也有的單純用米索前列醇,200μg放人陰道后穹隆，若6h宮縮不發(fā)動或?qū)m縮弱，繼給米索前列醇200μg，每6h一次，至規(guī)律宮縮。近年來，在動物胚胎研究中發(fā)現(xiàn)，有一些單基因突變即可以直接導(dǎo)致胚胎死亡，這類基因也稱致死基因。細(xì)菌感染、沙眼衣原體、支原體、弓形蟲、病毒感染等。4．刮宮標(biāo)本應(yīng)送病理檢查。流產(chǎn)癥狀消失，B超示宮腔無殘留物，無感染征象，一般不需特殊治療。（1）黃體功能不良：黃體中期孕酮峰值低于9ng/ml，或子宮內(nèi)膜活檢與月經(jīng)時間同步差2天以上即可診斷為黃體功能不良。表1為妊娠時間與血清β-hCG及超聲的關(guān)系。伴有出血多，休克者，同時輸血輸液，術(shù)后預(yù)防感染。完全流產(chǎn)（completeabortion）伴有出血多，休克者，同時輸血輸液，術(shù)后預(yù)防感染。胚胎常先死亡，然后底蛻膜出血形成血腫，使胚胎絨毛與底蛻膜層分離，從而使胚胎成為宮腔的異物，引起子宮收縮，導(dǎo)致胚胎排出。（2）多囊卵巢：有人發(fā)現(xiàn)在習(xí)慣性流產(chǎn)中多囊卵巢的發(fā)生率可高達(dá)58％，而且其中有56％的患者LH呈高分泌狀態(tài)。一旦證實胚胎或胎兒死亡，首先應(yīng)告知患者及家屬，幫助她們減輕由于這一打擊帶來的心靈上的創(chuàng)傷，然后選擇合適的干預(yù)措施。（1）黃體功能不良：黃體中期孕酮峰值低于9ng/ml，或子宮內(nèi)膜活檢與月經(jīng)時間同步差2天以上即可診斷為黃體功能不良。（2）多囊卵巢：有人發(fā)現(xiàn)在習(xí)慣性流產(chǎn)中多囊卵巢的發(fā)生率可高達(dá)58％，而且其中有56％的患者LH呈高分泌狀態(tài)。定義：胚胎或胎兒死亡，滯留在宮腔內(nèi)尚未自然排出。一旦證實胚胎或胎兒死亡，首先應(yīng)告知患者及家屬，幫助她們減輕由于這一打擊帶來的心靈上的創(chuàng)傷，然后選擇合適的干預(yù)措施。4．刮宮標(biāo)本應(yīng)送病理檢查。（2）多囊卵巢：有人發(fā)現(xiàn)在習(xí)慣性流產(chǎn)中多囊卵巢的發(fā)生率可高達(dá)58％，而且其中有56％的患者LH呈高分泌狀態(tài)。配偶的組織相容性抗原、胎兒抗原、血型抗原、母體細(xì)胞免疫調(diào)節(jié)失調(diào)等。流產(chǎn)癥狀消失，B超示宮腔無殘留物，無感染征象，一般不需特殊治療。創(chuàng)傷：直接創(chuàng)傷，精神創(chuàng)傷人工流產(chǎn)：妊娠12周內(nèi)用人工方法終止妊娠的手術(shù)。還有研究，將米非司酮用量加大用于稽留流產(chǎn)，100mg,bid×3d，發(fā)現(xiàn)宮頸軟化及副作用與25mg組無差異，但大劑量組出血少、住院時間短，鉗刮次數(shù)少。染色體異常包括數(shù)量異常和結(jié)構(gòu)異常，在數(shù)量異常中染色三體居第1位，占52％，除1號染色三體未見報道外，各種三體均有發(fā)現(xiàn)。（1）黃體功能不良：黃體中期孕酮峰值低于9ng/ml，或子宮內(nèi)膜活檢與月經(jīng)時間同步差2天以上即可診斷為黃體功能不良。胚胎常先死亡，然后底蛻膜出血形成血腫，使胚胎絨毛與底蛻膜層分離，從而使胚胎成為宮腔的異物，引起子宮收縮，導(dǎo)致胚胎排出。術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用抗生素，控制感染后徹底刮宮。胚胎常先死亡，然后底蛻膜出血形成血腫，使胚胎絨毛與底蛻膜層分離，從而使胚胎成為宮腔的異物，引起子宮收縮，導(dǎo)致胚胎排出。（3）精神、心理因素：焦慮、緊張、恐嚇等嚴(yán)重精神刺激均可導(dǎo)致流產(chǎn)。輔助檢查：主要是B超及血HCG-β測定，最好二者同步進(jìn)行。術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用抗生素，控制感染后徹底刮宮。研究發(fā)現(xiàn)，在16三體和21三體中分別有72％和81％的染色體來自母方，說明卵母細(xì)胞染色體不分裂的相對頻率要比精母細(xì)胞高。③刮宮時消毒不嚴(yán)也稱不可避免流產(chǎn)，在先兆流產(chǎn)的基礎(chǔ)上，陰道流血量增多或陰道流液（胎膜破裂）、腹痛加劇。圓柱狀胚、無胚胎、結(jié)節(jié)狀胚、發(fā)育阻滯胚、肢體畸形、神經(jīng)管缺陷。現(xiàn)在更強(qiáng)調(diào)各種營養(yǎng)素的平衡，如維生素E缺乏也可造成流產(chǎn)。也可使用hCG以促進(jìn)孕酮合成，維持黃體功能，用法為1000U，每日肌注1次，或2000U，隔日肌注1次。（1）向患者講明先兆流產(chǎn)的原因，只有胚胎發(fā)育正常，保胎才能成功。人胎盤生乳素、E2、E3、妊娠血漿蛋白在預(yù)測流產(chǎn)方面有一定價值。宮腔鏡有助于本征的診斷，Romer等用宮腔鏡對一組病例進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)不全流產(chǎn)和過期流產(chǎn)后的病例宮腔粘連的發(fā)生率約為20％，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)病例高達(dá)50％。（1）黃體功能不良：黃體中期孕酮峰值低于9ng/ml，或子宮內(nèi)膜活檢與月經(jīng)時間同步差2天以上即可診斷為黃體功能不良。胚胎常先死亡，然后底蛻膜出血形成血腫，使胚胎絨毛與底蛻膜層分離，從而使胚胎成為宮腔的異物，引起子宮收縮，導(dǎo)致胚胎排出。子宮小于12周可行清宮術(shù)。高濃度孕酮可阻止子宮收縮，使妊娠子宮保持相對靜止?fàn)顟B(tài)；如過期流產(chǎn)自行排出，其流產(chǎn)過程與自然流產(chǎn)相同。這些都使母體阻斷抗體產(chǎn)生的能力下降，自然流產(chǎn)的機(jī)會就會增加。遺傳基因缺陷：在早期流產(chǎn)時，染色體異常約占50—60%。經(jīng)治療2周后陰道出血停止，復(fù)查B超示胚胎存活，可繼續(xù)妊娠，若出血癥狀加重，B超示胚胎發(fā)育不良，?-HCG持續(xù)不升或下降，表明流產(chǎn)不可避免，應(yīng)終止妊娠。母體因素：夫婦染色體異常也可使用hCG以促進(jìn)孕酮合成，維持黃體功能，用法為1000U，每日肌注1次，或2000U，隔日肌注1次。陰道流血多，靜滴廣譜抗生素和輸血同時，用卵圓鉗將宮腔內(nèi)大塊組織鉗出，使出血減少，但不可用刮勺搔刮宮壁，易使感染擴(kuò)散；近年來，在動物胚胎研究中發(fā)現(xiàn)，有一些單基因突變即可以直接導(dǎo)致胚胎死亡，這類基因也稱致死基因。（2）少量出血者孕囊一側(cè)見無回聲區(qū)包繞。1．一旦確診，無合并感染者應(yīng)立即清宮。能引起反復(fù)流產(chǎn)的病原體往往是持續(xù)存在于生殖道而母體很少產(chǎn)生癥狀，而且此病原體能直接或間接致胚胎死亡。內(nèi)分泌因素（1）黃體功能不良：黃體中期孕酮峰值低于9ng/ml，或子宮內(nèi)膜活檢與月經(jīng)時間同步差2天以上即可診斷為黃體功能不良。高濃度孕酮可阻止子宮收縮，使妊娠子宮保持相對靜止?fàn)顟B(tài)；孕酮分泌不足，可引起妊娠蛻膜反應(yīng)不良，影響孕卵著床和發(fā)育，導(dǎo)致流產(chǎn)。孕期孕酮的來源有兩條途徑：一是由卵巢黃體產(chǎn)生，二是由胎盤滋養(yǎng)細(xì)胞分泌。孕6~8周后卵巢黃體產(chǎn)生孕酮漸漸減少，之后由胎盤產(chǎn)生孕酮替代，如果兩者銜接失調(diào)則易發(fā)生流產(chǎn)。孕酮分泌不足與流產(chǎn)密切相關(guān)。在習(xí)慣性流產(chǎn)中有23％~60％的病例存在黃體功能不全。

（2）多囊卵巢：有人發(fā)現(xiàn)在習(xí)慣性流產(chǎn)中多囊卵巢的發(fā)生率可高達(dá)58％，而且其中有56％的患者LH呈高分泌狀態(tài)?，F(xiàn)認(rèn)為多囊卵巢高濃度LH可能導(dǎo)致卵細(xì)胞第二次減數(shù)分裂過早完成，從而影響受精和著床過程。（2）少量出血者孕囊一側(cè)見無回聲區(qū)包繞。（2）多囊卵巢：有人57流產(chǎn)又分為：人工流產(chǎn)：妊娠12周內(nèi)用人工方法終止妊娠的手術(shù)。（計劃生育內(nèi)容）自然流產(chǎn)：妊娠不足28周、胎兒體重不足1000g而終止妊娠者。（占流產(chǎn)15%）流產(chǎn)又分為：人工流產(chǎn)：妊娠12周內(nèi)用人工方法終止妊娠的手術(shù)。58病因遺傳基因缺陷：在早期流產(chǎn)時，染色體異常約占50—60%。母體因素：夫婦染色體異常內(nèi)分泌因素生殖器官解剖因素生殖道感染創(chuàng)傷：直接創(chuàng)傷，精神創(chuàng)傷病因遺傳基因缺陷：在早期流產(chǎn)時，染色體異常約占50—60%。59病因：免疫因素:

配偶的組織相容性抗原、胎兒抗原、血型抗原、母體細(xì)胞免疫調(diào)節(jié)失調(diào)等。這些都使母體阻斷抗體產(chǎn)生的能力下降，自然流產(chǎn)的機(jī)會就會增加。環(huán)境因素：化學(xué)物質(zhì)：砷、鉛、苯、甲醛、氯丁二烯、氧化乙烯等物理因素：放射線、噪音及高溫。病因：免疫因素:環(huán)境因素：化學(xué)物質(zhì)：砷、鉛、苯、甲醛、氯丁二60其他病因

（1）慢性消耗性疾?。航Y(jié)核和惡性腫瘤常導(dǎo)致早期流產(chǎn)，并威脅孕婦的生命。高熱可導(dǎo)致子宮收縮；貧血和心臟病可引起胎兒胎盤單位缺氧；慢性腎炎、高血壓可使胎盤發(fā)生梗死。（2）營養(yǎng)不良：嚴(yán)重營養(yǎng)不良直接可導(dǎo)致流產(chǎn)?，F(xiàn)在更強(qiáng)調(diào)各種營養(yǎng)素的平衡，如維生素E缺乏也可造成流產(chǎn)。（3）精神、心理因素：焦慮、緊張、恐嚇等嚴(yán)重精神刺激均可導(dǎo)致流產(chǎn)。近來還發(fā)現(xiàn)，噪音和振動對人類生殖也有一定的影響。（4）吸煙、飲酒：近年來育齡婦女吸煙、飲酒，甚至吸毒的人數(shù)有所增加；這些因素都是流產(chǎn)的高危因素。孕期過多飲用咖啡也增加流產(chǎn)的危險性。尚無確切的依據(jù)證明使用避孕藥物與流產(chǎn)相關(guān)，然而，有報道宮內(nèi)節(jié)育器避孕失敗者，感染性流產(chǎn)的發(fā)生率有所升高。其他病因（1）慢性消耗性疾?。航Y(jié)61最近研究發(fā)現(xiàn)，自然流產(chǎn)的風(fēng)險隨著以前自然流產(chǎn)的次數(shù)的增加而呈線性增加，自然流產(chǎn)的發(fā)生與季節(jié)無關(guān)，兩次妊娠的間隔時間長短對妊娠影響不大。最近研究發(fā)現(xiàn)，自然流產(chǎn)的風(fēng)險隨著以前自然流產(chǎn)的次數(shù)的增62流產(chǎn)自然流產(chǎn)人工流產(chǎn)培訓(xùn)課程課件63正常妊娠血清β-hCG及超聲的關(guān)系一般妊娠后8~9天在母血中即可測出hCG，隨著妊娠的進(jìn)程，hCG逐漸升高，早孕期hCG倍增時間為48h左右，孕8~10周達(dá)高峰。血清β-hCG值低或呈下降趨勢，提示可能發(fā)生流產(chǎn)。表1為妊娠時間與血清β-hCG及超聲的關(guān)系。正常妊娠血清β-hCG及超聲的關(guān)系一般妊娠后8~9天在母血中64病理：胚胎常先死亡，然后底蛻膜出血形成血腫，使胚胎絨毛與底蛻膜層分離，從而使胚胎成為宮腔的異物，引起子宮收縮，導(dǎo)致胚胎排出。

早期流產(chǎn)絨毛發(fā)育不成熟，與蛻膜關(guān)系不牢固，易完全分離，排出出血不多。妊娠8周前絨毛發(fā)育繁茂，與蛻膜關(guān)系較牢固，不易完全分離、排出，出血多。妊娠8-12周時早期流產(chǎn)：圓柱狀胚、無胚胎、結(jié)節(jié)狀胚、發(fā)育阻滯胚、肢體畸形、神經(jīng)管缺陷。病理：胚胎常先死亡，然后底蛻膜出血形成血腫，使胚胎絨毛與底蛻65病理：胎盤已經(jīng)形成，流產(chǎn)時常先有腹痛，然后排出胎兒、胎盤，與分娩過程相似。妊娠12周后肉樣胎塊、石胎、壓縮胎兒、紙樣胎兒、浸軟胎兒、臍帶異常。晚期流產(chǎn)病理：胎盤已經(jīng)形成，流產(chǎn)時常先有腹痛，然后排出胎兒、胎盤，與66臨床表現(xiàn)1．停經(jīng)流產(chǎn)患者多數(shù)有明顯的停經(jīng)史，根據(jù)停經(jīng)時間的長短可將流產(chǎn)分為早期流產(chǎn)和晚期流產(chǎn)。2．陰道流血在妊娠3個月內(nèi)流產(chǎn)者，絨毛和蛻膜分離，血竇開放，故早期流產(chǎn)者均有陰道流血，而且出血量往往較多。晚期流產(chǎn)者，胎盤已形成，流產(chǎn)過程與早產(chǎn)相似，胎盤繼胎兒分娩后排出，一般出血量不多。3．腹痛早期流產(chǎn)開始陰道流血后宮腔內(nèi)存有血液，特別是血塊，刺激子宮收縮，呈持續(xù)性下腹痛。晚期流產(chǎn)則先有陣發(fā)性的子宮收縮，然后胎兒胎盤排出，故在陰道流血前即有腹痛。臨床表現(xiàn)1．停經(jīng)流產(chǎn)患者多數(shù)有明顯的停經(jīng)史，根據(jù)停經(jīng)時間的67臨床表現(xiàn)

流產(chǎn)的主要癥狀是：陰道出血及腹痛，根據(jù)流產(chǎn)發(fā)生的時間不同，癥狀不一樣。早期流產(chǎn)：陰道流血出現(xiàn)在腹痛之前（全過程伴陰道流血）晚期流產(chǎn)：先有腹痛，再有陰道流血（似早產(chǎn)）臨床表現(xiàn)流產(chǎn)的主要癥狀是：早期流產(chǎn)：陰道流血出現(xiàn)在腹痛之前68繼續(xù)妊娠用法：HCG10000U首次im，以后每周二次，每次5000U，直至妊娠12周.細(xì)菌感染、沙眼衣原體、支原體、弓形蟲、病毒感染等。（3）精神、心理因素：焦慮、緊張、恐嚇等嚴(yán)重精神刺激均可導(dǎo)致流產(chǎn)。婦科檢查：宮口擴(kuò)張，有時可見胚胎組織或胎囊組織堵塞于子宮頸口內(nèi)，子宮大小與停經(jīng)月份相符或稍小。也有的單純用米索前列醇,200μg放人陰道后穹隆，若6h宮縮不發(fā)動或?qū)m縮弱，繼給米索前列醇200μg，每6h一次，至規(guī)律宮縮。配子老化（aginggametes）：Guerrero等注意到，著床前配子在女性生殖道時間過長，配子發(fā)生老化，流產(chǎn)的機(jī)會增加。羊膜囊未破者可見到羊膜囊突入宮頸管內(nèi)或突出宮頸外口。④流產(chǎn)后過早性生活子宮內(nèi)膜不足可影響胚胎種植，導(dǎo)致復(fù)發(fā)性流產(chǎn)。子宮接近正常大小染色體異常包括數(shù)量異常和結(jié)構(gòu)異常，在數(shù)量異常中染色三體居第1位，占52％，除1號染色三體未見報道外，各種三體均有發(fā)現(xiàn)。近年來，在動物胚胎研究中發(fā)現(xiàn)，有一些單基因突變即可以直接導(dǎo)致胚胎死亡，這類基因也稱致死基因。尚無確切的依據(jù)證明使用避孕藥物與流產(chǎn)相關(guān)，然而，有報道宮內(nèi)節(jié)育器避孕失敗者，感染性流產(chǎn)的發(fā)生率有所升高。孕酮分泌不足，可引起妊娠蛻膜反應(yīng)不良，影響孕卵著床和發(fā)育，導(dǎo)致流產(chǎn)。配偶的組織相容性抗原、胎兒抗原、血型抗原、母體細(xì)胞免疫調(diào)節(jié)失調(diào)等。3．出血時間短，量少或已停止，但是并發(fā)感染者，應(yīng)在控制感染后再做清宮術(shù)。（3）心管搏動消失。但血糖控制不良者流產(chǎn)發(fā)生率可高達(dá)15％~30％。出血多者可使用肌注縮宮素，以減少出血。先兆流產(chǎn)（threatenedabortion）難免流產(chǎn)（inevitableabortion）不全流產(chǎn)（incompleteabortion）完全流產(chǎn)（completeabortion）流產(chǎn)發(fā)展的不同階段繼續(xù)妊娠先兆流產(chǎn)完全流產(chǎn)難免流產(chǎn)不全流產(chǎn)繼續(xù)妊娠先兆流產(chǎn)（threatenedabortion69流產(chǎn)自然流產(chǎn)人工流產(chǎn)培訓(xùn)課程課件70先兆流產(chǎn)

在妊娠28周前，妊娠早期，先兆流產(chǎn)首先出現(xiàn)的癥狀是陰道流血，量較少。常是暗紅色或血性白帶，繼而出現(xiàn)輕度下腹痛或腰背痛。

婦查：宮口未開，胎膜未破，子宮大小與孕周相符。

輔助檢查：主要是B超及血HCG-β測定，最好二者同步進(jìn)行。若B超可見胎囊，而血HCG-?水平低于1000mIU/ml，結(jié)合血孕H水平低于5mg/ml幾乎肯定宮內(nèi)妊娠已死亡。人胎盤生乳素、E2、E3、妊娠血漿蛋白在預(yù)測流產(chǎn)方面有一定價值。先兆流產(chǎn)在妊娠28周前，妊娠早期，先兆71先兆流產(chǎn)診斷：病史：停經(jīng)，少量陰道出血，輕微下腹痛，無肉樣出。查體：子宮與停經(jīng)月份相符，宮口未開。B超：（1）子宮大小與妊娠月份相符。（2）少量出血者孕囊一側(cè)見無回聲區(qū)包繞。（3）出血多者宮腔有較大量的積血，有時可見胎膜與宮腔分離，胎膜后有回聲區(qū)。（4）孕6周后可以見到正常的心管搏動。結(jié)局：繼續(xù)妊娠；出血腹痛加劇,發(fā)展成難免流產(chǎn)。（對于妊娠早期先兆流產(chǎn)，主要是觀察其繼續(xù)妊娠的可能性。）

先兆流產(chǎn)診斷：72先兆流產(chǎn)處理原則（1）向患者講明先兆流產(chǎn)的原因，只有胚胎發(fā)育正常，保胎才能成功。（2）若胚胎發(fā)育異常則不宜安胎治療。（3）胚胎發(fā)育正常應(yīng)針對原因積極保胎。先兆流產(chǎn)處理原則（1）向患者講明先兆流產(chǎn)的原因，只有胚胎發(fā)育73先兆流產(chǎn)的處理應(yīng)臥床休息，禁止性生活，加強(qiáng)營養(yǎng)，保持大便通暢。精神過分緊張者可使用對胎兒無害的鎮(zhèn)靜劑，如苯巴比妥（魯米那）0.03~0.06g，每日3次。黃體功能不足者，可用黃體酮20mg，每日或隔日肌注1次。也可使用hCG以促進(jìn)孕酮合成，維持黃體功能，用法為1000U，每日肌注1次，或2000U，隔日肌注1次。先兆流產(chǎn)的處理應(yīng)臥床休息，禁止性生活，加強(qiáng)營養(yǎng)，保持大便通暢74維生素E為抗氧化劑，有利于孕卵發(fā)育，每日100mg，口服。基礎(chǔ)代謝率低者可以服用甲狀腺片，每日1次，每次40mg。出血時間較長者，可選用無胎毒作用的抗生素，預(yù)防感染，如青霉素等。維生素E為抗氧化劑，有利于孕卵發(fā)育，每日100mg，口服?；?5先兆流產(chǎn)的處理最近有研究表明：HCG不足又能使黃體功能低下，大劑量HCG治療一定范圍內(nèi)低水平HCG引發(fā)的早期先兆流產(chǎn)安全有效。用法：HCG10000U首次im，以后每周二次，每次5000U，直至妊娠12周.經(jīng)治療2周后陰道出血停止，復(fù)查B超示胚胎存活，可繼續(xù)妊娠，若出血癥狀加重，B超示胚胎發(fā)育不良，?-HCG持續(xù)不升或下降，表明流產(chǎn)不可避免，應(yīng)終止妊娠。先兆流產(chǎn)的處理最近有研究表明：HCG不足又能使黃體功能低下，76難免流產(chǎn)也稱不可避免流產(chǎn)，在先兆流產(chǎn)的基礎(chǔ)上，陰道流血量增多或陰道流液（胎膜破裂）、腹痛加劇。流產(chǎn)已不可避免。表現(xiàn)：陰道流血量增多，陣發(fā)性下腹痛加劇或出現(xiàn)陰道流液。婦科檢查：宮口擴(kuò)張，有時可見胚胎組織或胎囊組織堵塞于子宮頸口內(nèi)，子宮大小與停經(jīng)月份相符或稍小。超聲：（1）孕囊變形或塌陷。（2）宮頸內(nèi)口開大，并見有胚胎組織阻塞于宮頸管內(nèi)。羊膜囊未破者可見到羊膜囊突入宮頸管內(nèi)或突出宮頸外口。（3）心管搏動多已消失。難免流產(chǎn)也稱不可避免流產(chǎn)，在先兆流產(chǎn)的基礎(chǔ)上，陰道流血量增多77難免流產(chǎn)的處理

一旦確診，應(yīng)盡快使胚胎及胎盤組織排出，據(jù)子宮大小，出血多少、選擇鉗刮或應(yīng)用前列腺素類藥或滴催產(chǎn)素使胚胎或胎盤組織排出。

早期—刮宮術(shù)或吸宮術(shù)，術(shù)前肌注縮宮素（催產(chǎn)素）10U。晚期—藥物流產(chǎn)或引產(chǎn)。

難免流產(chǎn)的處理一旦確診，應(yīng)盡快使胚胎及胎盤組織排出，據(jù)子宮781出血多伴休克者，應(yīng)在糾正休克的同時清宮。2清宮術(shù)后應(yīng)詳細(xì)檢查刮出物，注意胚胎組織是否完整，必要時做病理檢查或胚胎染色體分析。3術(shù)后應(yīng)用抗生素，以預(yù)防感染。出血多者可使用肌注縮宮素，以減少出血。必要時糾正貧血。1出血多伴休克者，應(yīng)在糾正休克的同時清宮。79出血時間較長者，可選用無胎毒作用的抗生素，預(yù)防感染，如青霉素等。高泌乳素血癥的臨床主要表現(xiàn)為閉經(jīng)和泌乳，當(dāng)泌乳素處于正常值上限時則可表現(xiàn)為黃體功能不全。陰道流血不多，控制感染后再刮宮流產(chǎn)癥狀消失，B超示宮腔無殘留物，無感染征象，一般不需特殊治療。羊膜囊未破者可見到羊膜囊突入宮頸管內(nèi)或突出宮頸外口。（1）黃體功能不良：黃體中期孕酮峰值低于9ng/ml，或子宮內(nèi)膜活檢與月經(jīng)時間同步差2天以上即可診斷為黃體功能不良。（3）精神、心理因素：焦慮、緊張、恐嚇等嚴(yán)重精神刺激均可導(dǎo)致流產(chǎn)。（對于妊娠早期先兆流產(chǎn)，主要是觀察其繼續(xù)妊娠的可能性。圓柱狀胚、無胚胎、結(jié)節(jié)狀胚、發(fā)育阻滯胚、肢體畸形、神經(jīng)管缺陷。還有研究，將米非司酮用量加大用于稽留流產(chǎn)，100mg,bid×3d，發(fā)現(xiàn)宮頸軟化及副作用與25mg組無差異，但大劑量組出血少、住院時間短，鉗刮次數(shù)少。婦科檢查：宮口擴(kuò)張，有時可見胚胎組織或胎囊組織堵塞于子宮頸口內(nèi)，子宮大小與停經(jīng)月份相符或稍小。根據(jù)Warburton等總結(jié)，流產(chǎn)發(fā)生越早，胚胎染色體異常的頻率越高，染色體異常的發(fā)生率在早期流產(chǎn)中為53％，中晚期流產(chǎn)為36％，死胎為5％，活嬰為0.（4）孕6周后可以見到正常的心管搏動?，F(xiàn)在更強(qiáng)調(diào)各種營養(yǎng)素的平衡，如維生素E缺乏也可造成流產(chǎn)。（3）心管搏動消失。（3）胚胎發(fā)育正常應(yīng)針對原因積極保胎。術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用抗生素，控制感染后徹底刮宮。國內(nèi)資料證明，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)夫婦色體異常的發(fā)生頻率為27％。（1）子宮畸形：由于苗勒管先天性發(fā)育異常導(dǎo)致子宮畸形，如單角子宮、雙角子宮、雙子宮、子宮縱隔等，子宮畸形可影響子宮血供和宮腔內(nèi)環(huán)境，造成流產(chǎn)。（2）宮腔內(nèi)無完整的孕囊結(jié)構(gòu)，代之以不規(guī)則的光團(tuán)或小暗區(qū)。不全流產(chǎn)妊娠物部分排出體外表現(xiàn)：子宮出血持續(xù)不止（部分組織殘留或嵌頓影響子宮收縮）婦檢：宮口擴(kuò)張不斷有血自宮頸口內(nèi)流出（失血性休克）有時可見妊娠物堵塞于宮頸口內(nèi)子宮小于停經(jīng)周數(shù)

B超：（1）子宮較正常妊娠月份小。（2）宮腔內(nèi)無完整的孕囊結(jié)構(gòu)，代之以不規(guī)則的光團(tuán)或小暗區(qū)。（3）心管搏動消失。出血時間較長者，可選用無胎毒作用的抗生素，預(yù)防感染，如青霉素80不全流產(chǎn)的處理1．一旦確診，無合并感染者應(yīng)立即清宮。2．出血多并伴休克者，應(yīng)在抗休克的同時行清宮術(shù)。3．出血時間短，量少或已停止，但是并發(fā)感染者，應(yīng)在控制感染后再做清宮術(shù)。4．刮宮標(biāo)本應(yīng)送病理檢查。5．術(shù)后常規(guī)使用抗生素。不全流產(chǎn)的處理1．一旦確診，無合并感染者應(yīng)立即清宮。81完全流產(chǎn)妊娠產(chǎn)物全部排出表現(xiàn)：陰道流血逐漸停止，腹痛逐漸消失婦檢：宮口關(guān)閉子宮接近正常大小超聲檢查：

（1）子宮大小正?；蚪咏?。（2）宮腔內(nèi)空虛，見有規(guī)則的宮腔線，無不規(guī)則的光團(tuán)。（有無殘留）處理原則：觀察完全流產(chǎn)妊娠產(chǎn)物全部排出82完全流產(chǎn)的處理流產(chǎn)癥狀消失，B超示宮腔無殘留物，無感染征象，一般不需特殊治療。B超示宮腔無殘留物，則立即清宮。伴有出血多，休克者，同時輸血輸液，術(shù)后預(yù)防感染。完全流產(chǎn)的處理流產(chǎn)癥狀消失，B超示宮腔無殘留物，無感染征象，83稽留流產(chǎn)習(xí)慣性流產(chǎn)感染性流產(chǎn)另外三種流產(chǎn)稽留流產(chǎn)另外三種流產(chǎn)84稽留流產(chǎn)定義：胚胎或胎兒死亡，滯留在宮腔內(nèi)尚未自然排出。表現(xiàn)：早期妊娠正常，有停經(jīng)及早孕反應(yīng)，乳房、子宮增大等，早孕反應(yīng)消失，子宮不再增大反而縮小，質(zhì)地不軟，宮口未開，無胎心、無胎動。B超：無胎心，胎兒已死亡，停止發(fā)育。如過期流產(chǎn)自行排出，其流產(chǎn)過程與自然流產(chǎn)相同。若死亡的妊娠物在宮腔內(nèi)滯留太久，易發(fā)生嚴(yán)重的凝血功能障礙?；袅鳟a(chǎn)定義：胚胎或胎兒死亡，滯留在宮腔內(nèi)尚未自然85稽留流產(chǎn)的處理一旦證實胚胎或胎兒死亡，首先應(yīng)告知患者及家屬，幫助她們減輕由于這一打擊帶來的心靈上的創(chuàng)傷，然后選擇合適的干預(yù)措施。首先做有關(guān)凝血功能化驗，并備血。若無凝血功能障礙，可口服炔雌醇1mg,2次/日或乙烯雌酚5mg，3次/日，連用5日，提高子宮對催產(chǎn)素的敏感性。做好化驗準(zhǔn)備后再根據(jù)醫(yī)生的技術(shù)和經(jīng)驗、子宮大小、設(shè)備及藥物、有無凝血的功能障礙、患者的要求選擇手術(shù)或藥物引產(chǎn)?；袅鳟a(chǎn)的處理一旦證實胚胎或胎兒死亡，首先應(yīng)告知患者及家屬，86稽留流產(chǎn)的處理子宮小于12周可行清宮術(shù)。胎盤組織有時機(jī)化，與子宮壁緊密粘連，造成刮宮困難。手術(shù)時應(yīng)特別小心，防止子宮穿孔。一次刮不凈5-7天后行二次清宮。大于12周者，可用催產(chǎn)素靜點引產(chǎn)、陰道放置前列腺素E2栓劑，陰道引產(chǎn)也是一種安全有效的方法。另一種代替前列腺素E2栓劑的是15甲基前列醇F2X肌內(nèi)注射，每3-4小時注射250mg，當(dāng)陰道有出血或持續(xù)性羊水漏出時可將陰道內(nèi)的前列腺素沖出陰道，此時應(yīng)用肌注比陰道用藥更有優(yōu)勢?；袅鳟a(chǎn)的處理子宮小于12周可行清宮術(shù)。胎盤組織有時機(jī)化，與87稽留流產(chǎn)的新進(jìn)展近年來許多臨床醫(yī)生將米非司酮、米索前列醇也用于稽留流產(chǎn)，較正常早中孕流產(chǎn)者更敏感，效果更好。目前米非司酮用量多為25-50mg,bid×2d-3d,po,總量為100-300mg。第4天,米索前列醇600μg,po.還有研究，將米非司酮用量加大用于稽留流產(chǎn)，100mg,bid×3d，發(fā)現(xiàn)宮頸軟化及副作用與25mg組無差異，但大劑量組出血少、住院時間短，鉗刮次數(shù)少。也有的單純用米索前列醇,200μg放人陰道后穹隆，若6h宮縮不發(fā)動或?qū)m縮弱，繼給米索前列醇200μg，每6h一次，至規(guī)律宮縮?；袅鳟a(chǎn)的新進(jìn)展近年來許多臨床醫(yī)生將米非司酮、米索前列醇也用88習(xí)慣性流產(chǎn)定義：自然流產(chǎn)連續(xù)發(fā)生3次或以上者近年國際上常用復(fù)發(fā)性流產(chǎn)取代習(xí)慣性流產(chǎn)，改為連續(xù)2次的自然流產(chǎn)，每次流產(chǎn)發(fā)生于同一妊娠月份，流產(chǎn)過程與一般流產(chǎn)相同。早期流產(chǎn)原因：黃體功能不足、甲狀腺功能不足、染色體異常晚期流產(chǎn)原因：宮頸內(nèi)口松弛、子宮畸形、子宮肌瘤習(xí)慣性流產(chǎn)定義：自然流產(chǎn)連續(xù)發(fā)生3次或以上者89習(xí)慣性流產(chǎn)的處理1.孕前全面檢查，能糾治者，應(yīng)于懷孕前治療2.原因不明者：孕后按黃體功能不足給以黃體酮每日10-20mg肌注或HCG3000U隔日肌注一次。3.染色體異常的，妊娠后做產(chǎn)前診斷4.孕前治療:子宮肌瘤剔除術(shù),宮腔粘連松解,宮頸內(nèi)口修補(bǔ)等5.宮頸內(nèi)口松弛：孕前—宮頸內(nèi)口修補(bǔ)術(shù)孕后—孕14～18周行宮頸內(nèi)口環(huán)扎術(shù)習(xí)慣性流產(chǎn)的處理1.孕前全面檢查，能糾治者，應(yīng)于懷孕前治療90感染性流產(chǎn)原因：①組織殘留于宮腔②陰道流血時間過長③刮宮時消毒不嚴(yán)④流產(chǎn)后過早性生活⑤非法墮胎感染性流產(chǎn)原因：91感染性流產(chǎn)表現(xiàn)發(fā)熱腹痛陰道流膿血性分泌物陰道分泌物味臭流產(chǎn)后出血時間長感染性流產(chǎn)表現(xiàn)發(fā)熱腹痛陰道流膿血性分泌物陰道分泌物味臭流產(chǎn)后92感染性流產(chǎn)查體：體溫升高，脈搏增快，下腹疼痛，有壓痛、反跳痛。婦科檢查：陰道有膿性或膿血性分泌物，有臭味。宮頸有舉痛，子宮頸口開或閉，子宮體增大，宮體壓痛，附件增厚有壓痛，有膿腫形成者可觸及包塊。感染嚴(yán)重時可擴(kuò)展到盆腔、腹腔甚至全身、并發(fā)感染性休克等。

感染性流產(chǎn)查體：體溫升高，脈搏增快，下腹疼痛，有壓痛、反跳痛93近年來，在動物胚胎研究中發(fā)現(xiàn)，有一些單基因突變即可以直接導(dǎo)致胚胎死亡，這類基因也稱致死基因。1．一旦確診，無合并感染者應(yīng)立即清宮。若無凝血功能障礙，可口服炔雌醇1mg,2次/日或乙烯雌酚5mg，3次/日，連用5日，提高子宮對催產(chǎn)素的敏感性?，F(xiàn)認(rèn)為多囊卵巢高濃度LH可能導(dǎo)致卵細(xì)胞第二次減數(shù)分裂過早完成，從而影響受精和著床過程。（1）慢性消耗性疾病：結(jié)核和惡性腫瘤常導(dǎo)致早期流產(chǎn)，并威脅孕婦的生命。流產(chǎn)尚無確切的依據(jù)證明使用避孕藥物與流產(chǎn)相關(guān)，然而，有報道宮內(nèi)節(jié)育器避孕失敗者，感染性流產(chǎn)的發(fā)生率有所升高。（2）多囊卵巢：有人發(fā)現(xiàn)在習(xí)慣性流產(chǎn)中多囊卵巢的發(fā)生率可高達(dá)58％，而且其中有56％的患者LH呈高分泌狀態(tài)。孕期孕酮的來源有兩條途徑：一是由卵巢黃體產(chǎn)生，二是由胎盤滋養(yǎng)細(xì)胞分泌。1．停經(jīng)流產(chǎn)患者多數(shù)有明顯的停經(jīng)史，根據(jù)停經(jīng)時間的長短可將流產(chǎn)分為早期流產(chǎn)和晚期流產(chǎn)。術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用抗生素，控制感染后徹底刮宮。孕酮分泌不足，可引起妊娠蛻膜反應(yīng)不良，影響孕卵著床和發(fā)育，導(dǎo)致流產(chǎn)。表1為妊娠時間與血清β-hCG及超聲的關(guān)系。有報道，甲狀腺自身抗體陽性者流產(chǎn)發(fā)生率顯著升高，但也有報道，在復(fù)發(fā)性流產(chǎn)中甲狀腺自身抗體與流產(chǎn)率并無顯著的相關(guān)性。一旦證實胚胎或胎兒死亡，首先應(yīng)告知患者及家屬，幫助她們減輕由于這一打擊帶來的心靈上的創(chuàng)傷，然后選擇合適的干預(yù)措施。高泌乳素血癥的臨床主要表現(xiàn)為閉經(jīng)和泌乳，當(dāng)泌乳素處于正常值上限時則可表現(xiàn)為黃體功能不全。3．出血時間短，量少或已停止，但是并發(fā)感染者，應(yīng)在控制感染后再做清宮術(shù)。胚胎常先死亡，然后底蛻膜出血形成血腫，使胚胎絨毛與底蛻膜層分離，從而使胚胎成為宮腔的異物，引起子宮收縮，導(dǎo)致胚胎排出?；瘜W(xué)物質(zhì)：砷、鉛、苯、甲醛、氯丁二烯、氧化乙烯等病毒感染：巨細(xì)胞病毒（cytomegalovirus）經(jīng)胎盤可累及胎兒，引起心血管系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)畸形，致死胎或流產(chǎn)。感染性流產(chǎn)的處理原則：積極控制感染陰道流血不多，控制感染后再刮宮陰道流血多，靜滴廣譜抗生素和輸血同時，用卵圓鉗將宮腔內(nèi)大塊組織鉗出，使出血減少，但不可用刮勺搔刮宮壁，易使感染擴(kuò)散；術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用抗生素，控制感染后徹底刮宮。若患者已合并感染性休克，應(yīng)積極糾正休克。若已有盆腹腔膿腫形成，應(yīng)切開引流，必要時子宮切除。近年來，在動物胚胎研究中發(fā)現(xiàn)，有一些單基因突變即可以直接導(dǎo)致94流產(chǎn)的診斷體檢輔助檢查病史B超連續(xù)監(jiān)測血βHCG水平

確診流產(chǎn)后，還應(yīng)確定流產(chǎn)的臨床類型流產(chǎn)的診斷體檢輔助檢查病史B超95流產(chǎn)類型癥狀

查體治療出血腹痛組織排出宮口宮口組織子宮大小先兆流產(chǎn)++0閉0相符觀察難免流產(chǎn)++++0開0相符吸刮不全流產(chǎn)+++++++開+小于孕周吸刮完全流產(chǎn)+00閉0小于孕周無需稽留流產(chǎn)+00閉0小于/=吸刮感染性流產(chǎn)+/+++++++/0不定+/0不定抗菌素后吸刮流產(chǎn)類型癥狀查體治療出血腹痛組織排出宮口96鑒別診斷

流產(chǎn)異位妊娠子宮肌瘤功能性子宮出血葡萄胎早期妊娠出血鑒別診斷流產(chǎn)異位妊97

謝謝！謝謝！染色體異常是自然流產(chǎn)最常見的原因。國內(nèi)外文獻(xiàn)報道，在自然流產(chǎn)中，46％~54％與胚胎染色體異常有關(guān)。根據(jù)Warburton等總結(jié)，流產(chǎn)發(fā)生越早，胚胎染色體異常的頻率越高，染色體異常的發(fā)生率在早期流產(chǎn)中為53％，中晚期流產(chǎn)為36％，死胎為5％，活嬰為0.6％。染色體異常包括數(shù)量異常和結(jié)構(gòu)異常，在數(shù)量異常中染色三體居第1位，占52％，除1號染色三體未見報道外，各種三體均有發(fā)現(xiàn)。染色體結(jié)構(gòu)異常主要是染色體易位（3.8％）、嵌合體（1.5％）等，染色體倒置、缺失和重疊也見有報道。研究發(fā)現(xiàn)，在16三體和21三體中分別有72％和81％的染色體來自母方，說明卵母細(xì)胞染色體不分裂的相對頻率要比精母細(xì)胞高。從流行病學(xué)角度看，流產(chǎn)發(fā)生率隨著婦女