神經(jīng)系統(tǒng)化腦課件

神經(jīng)系統(tǒng)疾病1神經(jīng)系統(tǒng)疾病1一、神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查原則上與成人相同，但因發(fā)育尚未成熟，加之檢查不合作，故小兒神經(jīng)系統(tǒng)檢查有其特殊性。如伸直性跖反射，在成人或年長兒屬病理性，但嬰幼兒卻是一種暫時(shí)性的生理現(xiàn)象。臨床各種輔助檢查中，年齡越小，不同年齡間正常差異越大。因此，對小兒神經(jīng)系統(tǒng)的檢查與評價(jià)，均不能脫離相應(yīng)年齡期的正常生理學(xué)特征。2一、神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查2二、神經(jīng)系統(tǒng)輔助檢查1.腦脊液檢查腰椎穿刺取腦脊液（cerebralspinalfluid，CSF）檢查，是診斷顱內(nèi)感染和蛛網(wǎng)膜下腔出血的重要依據(jù)。腦脊液可用于多種項(xiàng)目的檢測，主要包括外觀、壓力、常規(guī)、生化和病原學(xué)等。嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高的患兒，在未有效降低顱內(nèi)壓之前，腰穿有誘發(fā)腦疝的危險(xiǎn)，應(yīng)特別謹(jǐn)慎。3二、神經(jīng)系統(tǒng)輔助檢查1.腦脊液檢查3腦脊液壓力(mmH2O）外觀 白細(xì)胞數(shù)(個(gè)/106）Pandy試驗(yàn)蛋白

(g/L）糖(mmol/L）

其它改變正常

＜180＜1.76Kpa

清

＜10

－0.2～0.42.8～4.5

氯化物110～120mmol/L 化膿性腦膜炎高米湯樣 數(shù)百～數(shù)萬,多核為主++～+++明顯增高 明顯減少涂片、培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)致病菌。氯化物可降低。 結(jié)核性腦膜炎高或較高 毛玻璃數(shù)十～數(shù)百，淋巴為主+～+++明顯增高（通常1克以上）減少薄膜涂片、培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)結(jié)核菌。氯化物可降低 病毒性腦、腦膜炎 正常或較高清、或不太清正常～數(shù)百，淋巴為主±～++正常或稍增加 正常特異性抗體增高，可分離出病毒 隱球菌性腦膜炎高不太清數(shù)十～數(shù)百，淋巴為主+～+++增多（通常1克以上）減少墨汁涂片、真菌培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)真菌。氯化物可降低。 感染中毒性腦病正常或稍高清 正常 —或+正?；蛏愿哒追N主要顱內(nèi)疾病的腦脊液改變4腦脊液壓力白細(xì)胞數(shù)Pandy蛋白2.神經(jīng)影像學(xué)檢查1）電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（computedtomography,CT)

可顯示不同層面腦組織、腦室系統(tǒng)、腦池和顱骨等結(jié)構(gòu)形態(tài)。必要時(shí)注入造影劑以增強(qiáng)掃描分辨率。CT能較好地顯示病變中較明顯的鈣化影和出血灶，但對腦組織分辨率不如MRI，且對后顱窩、脊髓病變因受骨影干擾難以清楚辨認(rèn)。52.神經(jīng)影像學(xué)檢查52）磁共振成像

(magneticresonanceimaging,MRI)

無放射線。對腦組織和腦室系統(tǒng)分辨率較CT高，能清楚顯示灰、白質(zhì)和基底核等腦實(shí)質(zhì)結(jié)構(gòu)。不受骨影干擾，能很好的發(fā)現(xiàn)后顱窩和脊髓病灶。可作增強(qiáng)掃描進(jìn)一步提高分辨率。主要缺點(diǎn)：費(fèi)用較CT高，成像速度較慢，對不合作者需用鎮(zhèn)靜劑睡眠中檢查，對鈣化影的顯示較CT差。62）磁共振成像63）其他①磁共振血管顯影（MRA）、數(shù)字減影血管顯影（DSA）：用于腦血管疾病診斷。②單光子發(fā)射斷層掃描（SPECT）和正電子發(fā)射斷層掃描（PET）：均屬于功能影像學(xué)，是根據(jù)放射性示蹤劑在大腦組織內(nèi)的分布或代謝狀況，顯示不同腦區(qū)的血流量或代謝率。73）其他7化膿性腦膜炎PurulentMeningitis8化膿性腦膜炎PurulentMeningitis8化膿性腦膜炎（PurulentMeningitis）是小兒、尤其是嬰幼兒時(shí)期常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病。臨床上以發(fā)熱、驚厥、意識障礙、顱內(nèi)壓增高和腦膜刺激征及腦脊液膿性改變?yōu)樘卣?。隨著腦膜炎球菌及流感嗜血桿菌疫苗的接種和診斷、治療水平不斷發(fā)展，發(fā)病率和病死率明顯下降。約1/3幸存者遺留各種神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，6個(gè)月以下患病預(yù)后更差。

化膿性腦膜炎9化膿性腦膜炎（PurulentMeningitis）化致病菌和入侵途徑

許多化膿菌都能引起。我國腦膜炎球菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌三種細(xì)菌引起占2／3以上。2個(gè)月以下幼嬰、新生兒以及原發(fā)或繼發(fā)性免疫缺陷病者，易發(fā)生腸道革蘭陰性桿菌和金黃色葡萄球菌腦膜炎，前者以大腸桿菌最多見，其次如變形桿菌、綠膿桿菌或產(chǎn)氣桿菌等。與國外不同，我國很少發(fā)生B組溶血性鏈球菌顱內(nèi)感染。腦膜炎球菌引起的腦膜炎呈流行性。

10致病菌和入侵途徑許多化膿菌都能引起。10

小兒化膿性腦膜炎主要致病菌腦膜炎雙球菌肺炎雙球菌流感桿菌草綠色鏈球菌金黃色葡萄菌大腸桿菌不明

國內(nèi)（1093例）

1/3

22%

9.1%？？？

1/3

國外（401例）23.2%21.4%37.9%？5.7%5.5%6.3%

__11小兒化膿性腦膜炎主要致病菌腦膜特殊人群中致病菌：3個(gè)月以下幼嬰、營養(yǎng)不良、免疫缺陷者易發(fā)生大腸桿菌、葡萄球菌，甚至綠膿桿菌等感染.12特殊人群中致病菌：121.通過血流是最常見的途徑即菌血癥抵達(dá)腦膜微血管。小兒免疫防御功能降低通過血腦屏障到達(dá)腦膜；致病菌大多由上呼吸道入侵血流;新生兒皮膚、胃腸道粘膜或臍部也常是感染的侵入門戶。2.鄰近組織器官感染

如中耳炎、乳突炎等擴(kuò)散波及腦膜。3.與顱腔存在直接通道

如顱骨骨折、皮膚竇道或腦脊膜膨出，細(xì)菌由此直接進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔。致病菌入侵途徑

131.通過血流是最常見的途徑即菌血癥抵達(dá)腦膜微血管。小兒免疫在細(xì)菌毒素和多種炎癥相關(guān)細(xì)胞因子作用下，形成以軟腦膜、蛛網(wǎng)膜和表層腦組織為主的炎癥反應(yīng)，表現(xiàn)為廣泛性血管充血、大量中性粒細(xì)胞浸潤和纖維蛋白滲出，伴有彌漫性血管源性和細(xì)胞毒性腦水腫。早期輕型病例，炎性滲出物主要在大腦頂部表面，逐漸蔓延至大腦基底部和脊髓表面。嚴(yán)重者可有血管壁壞死和灶性出血，或發(fā)生閉塞性小血管炎而致病灶性腦梗死。病理14在細(xì)菌毒素和多種炎癥相關(guān)細(xì)胞因子作用下，形成以軟腦膜、蛛網(wǎng)膜1.感染中毒及急性腦功能障礙癥狀2.顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)3.腦膜刺激征臨床表現(xiàn)

151.感染中毒及急性腦功能障礙癥狀臨床表現(xiàn)15臨床表現(xiàn)

1.感染中毒及急性腦功能障礙癥狀：包括發(fā)熱、煩躁不安和進(jìn)行性加重的意識障礙。隨病情加重，患兒逐漸從神萎、嗜睡、昏睡、昏迷到深度昏迷。30％以上患兒有反復(fù)的全身或局限性驚厥發(fā)作。腦膜炎雙球菌感染易有瘀癍、瘀點(diǎn)和休克。16臨床表現(xiàn)1.感染中毒及急性腦功能障礙癥狀：16臨床表現(xiàn)

2.顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)：包括頭痛、嘔吐，嬰兒則有前囟飽滿與張力增高、頭圍增大等。合并腦疝時(shí)，則有呼吸不規(guī)則、突然意識障礙加重或瞳孔不等大等征兆。3.腦膜刺激征：以頸強(qiáng)直最常見，其他如Kernig征和Brudzinski征陽性17臨床表現(xiàn)2.顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)：包括頭痛、嘔吐，嬰兒則有前囟飽年齡小于3個(gè)月的幼嬰和新生兒化腦表現(xiàn)多不典型，主要差異在：①體溫可高可低，或不發(fā)熱，甚至體溫不升；②顱壓增高表現(xiàn)可不明顯。幼嬰不會(huì)訴頭痛，可能僅有吐奶、尖叫或顱縫開裂；③驚厥可不典型：如僅見面部、肢體局灶或多灶性抽動(dòng)、局部或全身性肌陣攣、或各種不顯性發(fā)作；④腦膜刺激征不明顯：與嬰兒肌肉不發(fā)達(dá)，肌力弱和反應(yīng)低下有關(guān)。臨床表現(xiàn)

18年齡小于3個(gè)月的幼嬰和新生兒化腦表現(xiàn)多不典型，主要差異在：臨

化膿性腦膜炎臨床表現(xiàn)的年齡特征

典型表現(xiàn)幼嬰及新生兒急性感染中毒與腦功能障礙癥狀急性發(fā)熱、意識障礙、反復(fù)驚厥?？赡苡行菘梭w溫正常或降低；不吃、不哭、不動(dòng)；微小驚厥急性顱壓增高表現(xiàn)頭痛、嘔吐、腦疝尖叫、皺眉、前囟飽滿緊張、顱縫分離腦膜刺激征頸阻、Kernig’s、Brudzinski征不明顯19化膿性腦膜炎臨床表現(xiàn)的年齡特征典型表現(xiàn)幼1．腦脊液檢查2．其他

(1)血培養(yǎng)

(2)皮膚瘀斑、瘀點(diǎn)找菌

(3)外周血象實(shí)驗(yàn)室檢查

20實(shí)驗(yàn)室檢查20

化腦--

早期診斷，早期治療；

任何發(fā)熱，伴驚厥、意識障礙、顱壓高或腦膜刺激征，而原因不明者，均應(yīng)考慮此病。注意幼嬰、新生兒、不規(guī)則治療后患兒的不典型表現(xiàn)腦脊液檢查是確診的主要依據(jù)

常規(guī)檢查：壓力、外觀、白細(xì)胞數(shù)、糖；

生化檢查：糖、蛋白、氯化物

尋找病原菌：涂片Gram’s或美蘭染色、培養(yǎng)（藥敏）21化腦--早期診斷，早期治療；21

化腦CSF的改變特征：早期糖降低外觀膿性涂片和培養(yǎng)找到致病菌WBC顯著增高且分葉核為主蛋白明顯增高22化腦CSF的改變特征：22病腦CSF的改變特征：糖量正常外觀清亮、壓力正?；蛟黾覹BC正?；蜉p度增多、分類以淋巴細(xì)胞為主蛋白質(zhì)大多正常或輕度增高涂片和培養(yǎng)無細(xì)菌發(fā)現(xiàn)特異性抗體陽性23病腦CSF的改變特征：23結(jié)腦CSF的改變特征：糖降低外觀毛玻璃樣蛋白明顯增高WBC輕度增高且單核為主薄膜涂片和培養(yǎng)找到致病菌24結(jié)腦CSF的改變特征：241、硬腦膜下積液

主要發(fā)生在1歲以下嬰兒。凡經(jīng)化腦有效治療48～72小時(shí)后，體溫不退，意識障礙、驚厥、或顱壓增高等腦癥狀無好轉(zhuǎn)，甚至進(jìn)行性加重者，首先應(yīng)懷疑本癥可能性。并發(fā)癥和后遺癥251、硬腦膜下積液并發(fā)癥和后遺癥25機(jī)制尚不完全明確，推測原因：①腦膜炎癥時(shí)，血管通透性增加，血漿成分滲出，進(jìn)入潛在的硬腦膜下腔；②腦膜及腦的表層小靜脈，尤其穿過硬膜下腔的橋靜脈發(fā)生炎性栓塞，導(dǎo)致滲出和出血，局部滲透壓增高，水分進(jìn)入硬膜下腔形成硬膜下積液。并發(fā)癥和后遺癥26機(jī)制尚不完全明確，推測原因：并發(fā)癥和后遺癥262.腦室管膜炎

主要發(fā)生在治療被延誤的嬰兒。患兒在強(qiáng)力抗生素治療下發(fā)熱不退，驚厥，意識障礙不改善，進(jìn)行性加重的頸項(xiàng)強(qiáng)直甚至角弓反張，腦脊液始終無法正?；约癈T見腦室擴(kuò)大時(shí)，需考慮本癥，確診依賴側(cè)腦室穿刺，取腦室內(nèi)腦脊液顯示異常。治療大多困難，病死率和致殘率高。并發(fā)癥和后遺癥272.腦室管膜炎并發(fā)癥和后遺癥273.抗利尿激素異常分泌綜合征炎癥刺激垂體后葉致抗利尿激素過量分泌，引起低鈉血癥和血漿低滲透壓，可能加劇腦水腫，致驚厥和意識障礙加重，或直接因低鈉血癥引起驚厥發(fā)作。并發(fā)癥和后遺癥283.抗利尿激素異常分泌綜合征并發(fā)癥和后遺癥284.腦積水

腦積水后，患兒出現(xiàn)煩躁不安，嗜睡，嘔吐，驚厥發(fā)作，頭顱進(jìn)行性增大，骨縫分離，前囟擴(kuò)大飽滿、頭顱破壺音和頭皮靜脈擴(kuò)張。至疾病晚期，持續(xù)的顱內(nèi)高壓使大腦皮層退性萎縮，患兒出現(xiàn)進(jìn)行性智力減退和其他神經(jīng)功能倒退。并發(fā)癥和后遺癥294.腦積水并發(fā)癥和后遺癥295.各種神經(jīng)功能障礙

炎癥波及耳蝸迷路，10%～30%并發(fā)神經(jīng)性耳聾，其他如智力低下、癲癇、視力障礙、行為異常等。并發(fā)癥和后遺癥305.各種神經(jīng)功能障礙并發(fā)癥和后遺癥30腦脊液循環(huán)途徑側(cè)腦室脈絡(luò)叢第三腦室中腦導(dǎo)水管第三腦室脈絡(luò)叢產(chǎn)生的腦脊液第四腦室第四腦室脈絡(luò)叢產(chǎn)生的腦脊液第四腦室正中孔和外側(cè)孔小腦延髓池蛛網(wǎng)膜下腔蛛網(wǎng)膜粒上矢狀竇靜脈室間孔31腦脊液循環(huán)途徑側(cè)腦室脈絡(luò)叢第三腦室中腦導(dǎo)(一)抗生素治療

1.用藥原則力求用藥24小時(shí)內(nèi)殺滅腦脊液中致病菌，故應(yīng)選擇對病原菌敏感.且能較高濃度透過血腦屏障的藥物。急性期要靜脈用藥，做到用藥早、劑量足、療程夠。

治療

32(一)抗生素治療治療322．病原菌明確前的抗生素選擇應(yīng)選用對肺炎鏈球菌、腦膜炎球菌和流感嗜血桿菌三種常見致病菌皆有效的抗生素。目前主要選擇能快速在患者腦脊液中達(dá)到有效滅菌濃度的第三代頭孢菌素，包括頭孢噻肟200mg／(kg·d)，或頭孢三嗪lOOmg/(kg·d)，療效不理想時(shí)可聯(lián)合使用萬古霉素40mg／(kg·d)。對B內(nèi)酰胺類藥物過敏的患兒，可改用氯霉素lOOmg／(kg·d)。

治療332．病原菌明確前的抗生素選擇治療333．病原菌明確后的抗生素選擇

(1)肺炎鏈球菌：半數(shù)以上對青霉素耐藥，故應(yīng)繼續(xù)按上述病原菌未明確方案選藥。僅當(dāng)藥敏試驗(yàn)提示致病菌對青霉素敏感，可改用青霉素20～40萬u／(kg·d)。(2)腦膜炎球菌：大多數(shù)對青霉素依然敏感，故首先選用,劑量同前。少數(shù)耐青霉素者需選用上述第三代頭孢菌素。治療343．病原菌明確后的抗生素選擇治療34(3)流感嗜血桿菌：對敏感菌株可換用氨芐青霉素(ampicillin)200mg／(kg·d)。耐藥者使用上述第三代頭孢菌素或氯霉素。(4)其他：致病菌為金黃色葡萄球菌者應(yīng)參照藥敏試驗(yàn)選用乙氧奈青霉素(nefcillin)、萬古霉素或利福平等。革蘭陰性桿菌者多考慮上述第三代頭孢菌素外，可加用氨芐青霉素或氯霉素治療35(3)流感嗜血桿菌：對敏感菌株可換用氨芐青霉素(ampici肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌腦膜炎，其抗生素療程應(yīng)是靜脈滴注有效抗生素10～14天，腦膜炎球菌者7天，金黃色葡萄球菌和革蘭陰性桿菌腦膜炎應(yīng)21天以上。若有并發(fā)癥，還應(yīng)適當(dāng)延長。4.療程

36肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌腦膜炎，其抗生素療程應(yīng)是靜脈滴注有效(二)腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用抗生素迅速殺死致病菌后，內(nèi)毒素釋放尤為嚴(yán)重，此時(shí)使用腎上腺皮質(zhì)激素不僅可抑制多種炎癥因子的產(chǎn)生，還可降低血管通透性，減輕腦水腫和顱內(nèi)高壓。常用地塞米松0.6mg／(kg·d)，分4次靜脈注射。連續(xù)用2～3天，過長使用無益處。

37(二)腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用37(三)并發(fā)癥的治療

1.硬膜下積液少量積液無需處理。積液量大引起顱高壓時(shí)-硬膜下穿刺放積液，放液量每次、每側(cè)不超過15ml。多需反復(fù)多次穿刺，多數(shù)積液逐漸減少而痊愈。個(gè)別遷延不愈者，需外科手術(shù)引流。38(三)并發(fā)癥的治療382.腦室管膜炎：側(cè)腦室穿刺引流以緩解癥狀?？舍槍Σ≡Y(jié)合用藥安全性，選擇適宜抗生素腦室內(nèi)注射。并發(fā)癥的治療392.腦室管膜炎：并發(fā)癥的治療393.腦積水：主要依賴手術(shù)治療包括：中孔粘連松解導(dǎo)水管擴(kuò)張腦脊液分流術(shù)并發(fā)癥的治療403.腦積水：并發(fā)癥的治療40(四)對癥和支持治療

1.急性期嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，定期觀察患兒意識、瞳孔和呼吸節(jié)律改變，并及時(shí)處理顱內(nèi)高壓，預(yù)防腦疝發(fā)生。2.及時(shí)控制驚厥發(fā)作，并防止再發(fā)。3.監(jiān)測并維持體內(nèi)水、電解質(zhì)、血漿滲透壓和酸堿平衡。對有抗利尿激素異常分泌綜合征表現(xiàn)者，積極控制腦膜炎同時(shí)，適當(dāng)限制液體人量，對低鈉癥狀嚴(yán)重者酌情補(bǔ)充鈉鹽。治療

41(四)對癥和支持治療治療41健康史身體狀況心理社會(huì)狀況護(hù)理評估42護(hù)理評估42體溫過高；急性意識障礙軀體移動(dòng)障礙潛在并發(fā)癥護(hù)理診斷43體溫過高；護(hù)理診斷431.維持正常的體溫2.積極促進(jìn)功能恢復(fù)1）恢復(fù)腦功能2）恢復(fù)肢體功能3.病情觀察、防治并發(fā)癥1）監(jiān)測生命體征；2）作好并發(fā)癥的觀察3）作好搶救藥品及器械的準(zhǔn)備4）藥品治療的護(hù)理。4.防止外傷、意外5.保證足夠營養(yǎng)供應(yīng)6.健康教育護(hù)理措施441.維持正常的體溫護(hù)理措施44結(jié)束再見！45結(jié)束再見！45神經(jīng)系統(tǒng)疾病46神經(jīng)系統(tǒng)疾病1一、神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查原則上與成人相同，但因發(fā)育尚未成熟，加之檢查不合作，故小兒神經(jīng)系統(tǒng)檢查有其特殊性。如伸直性跖反射，在成人或年長兒屬病理性，但嬰幼兒卻是一種暫時(shí)性的生理現(xiàn)象。臨床各種輔助檢查中，年齡越小，不同年齡間正常差異越大。因此，對小兒神經(jīng)系統(tǒng)的檢查與評價(jià)，均不能脫離相應(yīng)年齡期的正常生理學(xué)特征。47一、神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查2二、神經(jīng)系統(tǒng)輔助檢查1.腦脊液檢查腰椎穿刺取腦脊液（cerebralspinalfluid，CSF）檢查，是診斷顱內(nèi)感染和蛛網(wǎng)膜下腔出血的重要依據(jù)。腦脊液可用于多種項(xiàng)目的檢測，主要包括外觀、壓力、常規(guī)、生化和病原學(xué)等。嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高的患兒，在未有效降低顱內(nèi)壓之前，腰穿有誘發(fā)腦疝的危險(xiǎn)，應(yīng)特別謹(jǐn)慎。48二、神經(jīng)系統(tǒng)輔助檢查1.腦脊液檢查3腦脊液壓力(mmH2O）外觀 白細(xì)胞數(shù)(個(gè)/106）Pandy試驗(yàn)蛋白

(g/L）糖(mmol/L）

其它改變正常

＜180＜1.76Kpa

清

＜10

－0.2～0.42.8～4.5

氯化物110～120mmol/L 化膿性腦膜炎高米湯樣 數(shù)百～數(shù)萬,多核為主++～+++明顯增高 明顯減少涂片、培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)致病菌。氯化物可降低。 結(jié)核性腦膜炎高或較高 毛玻璃數(shù)十～數(shù)百，淋巴為主+～+++明顯增高（通常1克以上）減少薄膜涂片、培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)結(jié)核菌。氯化物可降低 病毒性腦、腦膜炎 正?；蜉^高清、或不太清正?！珨?shù)百，淋巴為主±～++正?；蛏栽黾?正常特異性抗體增高，可分離出病毒 隱球菌性腦膜炎高不太清數(shù)十～數(shù)百，淋巴為主+～+++增多（通常1克以上）減少墨汁涂片、真菌培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)真菌。氯化物可降低。 感染中毒性腦病正?；蛏愿咔?正常 —或+正?；蛏愿哒追N主要顱內(nèi)疾病的腦脊液改變49腦脊液壓力白細(xì)胞數(shù)Pandy蛋白2.神經(jīng)影像學(xué)檢查1）電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（computedtomography,CT)

可顯示不同層面腦組織、腦室系統(tǒng)、腦池和顱骨等結(jié)構(gòu)形態(tài)。必要時(shí)注入造影劑以增強(qiáng)掃描分辨率。CT能較好地顯示病變中較明顯的鈣化影和出血灶，但對腦組織分辨率不如MRI，且對后顱窩、脊髓病變因受骨影干擾難以清楚辨認(rèn)。502.神經(jīng)影像學(xué)檢查52）磁共振成像

(magneticresonanceimaging,MRI)

無放射線。對腦組織和腦室系統(tǒng)分辨率較CT高，能清楚顯示灰、白質(zhì)和基底核等腦實(shí)質(zhì)結(jié)構(gòu)。不受骨影干擾，能很好的發(fā)現(xiàn)后顱窩和脊髓病灶。可作增強(qiáng)掃描進(jìn)一步提高分辨率。主要缺點(diǎn)：費(fèi)用較CT高，成像速度較慢，對不合作者需用鎮(zhèn)靜劑睡眠中檢查，對鈣化影的顯示較CT差。512）磁共振成像63）其他①磁共振血管顯影（MRA）、數(shù)字減影血管顯影（DSA）：用于腦血管疾病診斷。②單光子發(fā)射斷層掃描（SPECT）和正電子發(fā)射斷層掃描（PET）：均屬于功能影像學(xué)，是根據(jù)放射性示蹤劑在大腦組織內(nèi)的分布或代謝狀況，顯示不同腦區(qū)的血流量或代謝率。523）其他7化膿性腦膜炎PurulentMeningitis53化膿性腦膜炎PurulentMeningitis8化膿性腦膜炎（PurulentMeningitis）是小兒、尤其是嬰幼兒時(shí)期常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病。臨床上以發(fā)熱、驚厥、意識障礙、顱內(nèi)壓增高和腦膜刺激征及腦脊液膿性改變?yōu)樘卣?。隨著腦膜炎球菌及流感嗜血桿菌疫苗的接種和診斷、治療水平不斷發(fā)展，發(fā)病率和病死率明顯下降。約1/3幸存者遺留各種神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，6個(gè)月以下患病預(yù)后更差。

化膿性腦膜炎54化膿性腦膜炎（PurulentMeningitis）化致病菌和入侵途徑

許多化膿菌都能引起。我國腦膜炎球菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌三種細(xì)菌引起占2／3以上。2個(gè)月以下幼嬰、新生兒以及原發(fā)或繼發(fā)性免疫缺陷病者，易發(fā)生腸道革蘭陰性桿菌和金黃色葡萄球菌腦膜炎，前者以大腸桿菌最多見，其次如變形桿菌、綠膿桿菌或產(chǎn)氣桿菌等。與國外不同，我國很少發(fā)生B組溶血性鏈球菌顱內(nèi)感染。腦膜炎球菌引起的腦膜炎呈流行性。

55致病菌和入侵途徑許多化膿菌都能引起。10

小兒化膿性腦膜炎主要致病菌腦膜炎雙球菌肺炎雙球菌流感桿菌草綠色鏈球菌金黃色葡萄菌大腸桿菌不明

國內(nèi)（1093例）

1/3

22%

9.1%？？？

1/3

國外（401例）23.2%21.4%37.9%？5.7%5.5%6.3%

__56小兒化膿性腦膜炎主要致病菌腦膜特殊人群中致病菌：3個(gè)月以下幼嬰、營養(yǎng)不良、免疫缺陷者易發(fā)生大腸桿菌、葡萄球菌，甚至綠膿桿菌等感染.57特殊人群中致病菌：121.通過血流是最常見的途徑即菌血癥抵達(dá)腦膜微血管。小兒免疫防御功能降低通過血腦屏障到達(dá)腦膜；致病菌大多由上呼吸道入侵血流;新生兒皮膚、胃腸道粘膜或臍部也常是感染的侵入門戶。2.鄰近組織器官感染

如中耳炎、乳突炎等擴(kuò)散波及腦膜。3.與顱腔存在直接通道

如顱骨骨折、皮膚竇道或腦脊膜膨出，細(xì)菌由此直接進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔。致病菌入侵途徑

581.通過血流是最常見的途徑即菌血癥抵達(dá)腦膜微血管。小兒免疫在細(xì)菌毒素和多種炎癥相關(guān)細(xì)胞因子作用下，形成以軟腦膜、蛛網(wǎng)膜和表層腦組織為主的炎癥反應(yīng)，表現(xiàn)為廣泛性血管充血、大量中性粒細(xì)胞浸潤和纖維蛋白滲出，伴有彌漫性血管源性和細(xì)胞毒性腦水腫。早期輕型病例，炎性滲出物主要在大腦頂部表面，逐漸蔓延至大腦基底部和脊髓表面。嚴(yán)重者可有血管壁壞死和灶性出血，或發(fā)生閉塞性小血管炎而致病灶性腦梗死。病理59在細(xì)菌毒素和多種炎癥相關(guān)細(xì)胞因子作用下，形成以軟腦膜、蛛網(wǎng)膜1.感染中毒及急性腦功能障礙癥狀2.顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)3.腦膜刺激征臨床表現(xiàn)

601.感染中毒及急性腦功能障礙癥狀臨床表現(xiàn)15臨床表現(xiàn)

1.感染中毒及急性腦功能障礙癥狀：包括發(fā)熱、煩躁不安和進(jìn)行性加重的意識障礙。隨病情加重，患兒逐漸從神萎、嗜睡、昏睡、昏迷到深度昏迷。30％以上患兒有反復(fù)的全身或局限性驚厥發(fā)作。腦膜炎雙球菌感染易有瘀癍、瘀點(diǎn)和休克。61臨床表現(xiàn)1.感染中毒及急性腦功能障礙癥狀：16臨床表現(xiàn)

2.顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)：包括頭痛、嘔吐，嬰兒則有前囟飽滿與張力增高、頭圍增大等。合并腦疝時(shí)，則有呼吸不規(guī)則、突然意識障礙加重或瞳孔不等大等征兆。3.腦膜刺激征：以頸強(qiáng)直最常見，其他如Kernig征和Brudzinski征陽性62臨床表現(xiàn)2.顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)：包括頭痛、嘔吐，嬰兒則有前囟飽年齡小于3個(gè)月的幼嬰和新生兒化腦表現(xiàn)多不典型，主要差異在：①體溫可高可低，或不發(fā)熱，甚至體溫不升；②顱壓增高表現(xiàn)可不明顯。幼嬰不會(huì)訴頭痛，可能僅有吐奶、尖叫或顱縫開裂；③驚厥可不典型：如僅見面部、肢體局灶或多灶性抽動(dòng)、局部或全身性肌陣攣、或各種不顯性發(fā)作；④腦膜刺激征不明顯：與嬰兒肌肉不發(fā)達(dá)，肌力弱和反應(yīng)低下有關(guān)。臨床表現(xiàn)

63年齡小于3個(gè)月的幼嬰和新生兒化腦表現(xiàn)多不典型，主要差異在：臨

化膿性腦膜炎臨床表現(xiàn)的年齡特征

典型表現(xiàn)幼嬰及新生兒急性感染中毒與腦功能障礙癥狀急性發(fā)熱、意識障礙、反復(fù)驚厥?？赡苡行菘梭w溫正常或降低；不吃、不哭、不動(dòng)；微小驚厥急性顱壓增高表現(xiàn)頭痛、嘔吐、腦疝尖叫、皺眉、前囟飽滿緊張、顱縫分離腦膜刺激征頸阻、Kernig’s、Brudzinski征不明顯64化膿性腦膜炎臨床表現(xiàn)的年齡特征典型表現(xiàn)幼1．腦脊液檢查2．其他

(1)血培養(yǎng)

(2)皮膚瘀斑、瘀點(diǎn)找菌

(3)外周血象實(shí)驗(yàn)室檢查

65實(shí)驗(yàn)室檢查20

化腦--

早期診斷，早期治療；

任何發(fā)熱，伴驚厥、意識障礙、顱壓高或腦膜刺激征，而原因不明者，均應(yīng)考慮此病。注意幼嬰、新生兒、不規(guī)則治療后患兒的不典型表現(xiàn)腦脊液檢查是確診的主要依據(jù)

常規(guī)檢查：壓力、外觀、白細(xì)胞數(shù)、糖；

生化檢查：糖、蛋白、氯化物

尋找病原菌：涂片Gram’s或美蘭染色、培養(yǎng)（藥敏）66化腦--早期診斷，早期治療；21

化腦CSF的改變特征：早期糖降低外觀膿性涂片和培養(yǎng)找到致病菌WBC顯著增高且分葉核為主蛋白明顯增高67化腦CSF的改變特征：22病腦CSF的改變特征：糖量正常外觀清亮、壓力正常或增加WBC正?；蜉p度增多、分類以淋巴細(xì)胞為主蛋白質(zhì)大多正?；蜉p度增高涂片和培養(yǎng)無細(xì)菌發(fā)現(xiàn)特異性抗體陽性68病腦CSF的改變特征：23結(jié)腦CSF的改變特征：糖降低外觀毛玻璃樣蛋白明顯增高WBC輕度增高且單核為主薄膜涂片和培養(yǎng)找到致病菌69結(jié)腦CSF的改變特征：241、硬腦膜下積液

主要發(fā)生在1歲以下嬰兒。凡經(jīng)化腦有效治療48～72小時(shí)后，體溫不退，意識障礙、驚厥、或顱壓增高等腦癥狀無好轉(zhuǎn)，甚至進(jìn)行性加重者，首先應(yīng)懷疑本癥可能性。并發(fā)癥和后遺癥701、硬腦膜下積液并發(fā)癥和后遺癥25機(jī)制尚不完全明確，推測原因：①腦膜炎癥時(shí)，血管通透性增加，血漿成分滲出，進(jìn)入潛在的硬腦膜下腔；②腦膜及腦的表層小靜脈，尤其穿過硬膜下腔的橋靜脈發(fā)生炎性栓塞，導(dǎo)致滲出和出血，局部滲透壓增高，水分進(jìn)入硬膜下腔形成硬膜下積液。并發(fā)癥和后遺癥71機(jī)制尚不完全明確，推測原因：并發(fā)癥和后遺癥262.腦室管膜炎

主要發(fā)生在治療被延誤的嬰兒?；純涸趶?qiáng)力抗生素治療下發(fā)熱不退，驚厥，意識障礙不改善，進(jìn)行性加重的頸項(xiàng)強(qiáng)直甚至角弓反張，腦脊液始終無法正常化，以及CT見腦室擴(kuò)大時(shí)，需考慮本癥，確診依賴側(cè)腦室穿刺，取腦室內(nèi)腦脊液顯示異常。治療大多困難，病死率和致殘率高。并發(fā)癥和后遺癥722.腦室管膜炎并發(fā)癥和后遺癥273.抗利尿激素異常分泌綜合征炎癥刺激垂體后葉致抗利尿激素過量分泌，引起低鈉血癥和血漿低滲透壓，可能加劇腦水腫，致驚厥和意識障礙加重，或直接因低鈉血癥引起驚厥發(fā)作。并發(fā)癥和后遺癥733.抗利尿激素異常分泌綜合征并發(fā)癥和后遺癥284.腦積水

腦積水后，患兒出現(xiàn)煩躁不安，嗜睡，嘔吐，驚厥發(fā)作，頭顱進(jìn)行性增大，骨縫分離，前囟擴(kuò)大飽滿、頭顱破壺音和頭皮靜脈擴(kuò)張。至疾病晚期，持續(xù)的顱內(nèi)高壓使大腦皮層退性萎縮，患兒出現(xiàn)進(jìn)行性智力減退和其他神經(jīng)功能倒退。并發(fā)癥和后遺癥744.腦積水并發(fā)癥和后遺癥295.各種神經(jīng)功能障礙

炎癥波及耳蝸迷路，10%～30%并發(fā)神經(jīng)性耳聾，其他如智力低下、癲癇、視力障礙、行為異常等。并發(fā)癥和后遺癥755.各種神經(jīng)功能障礙并發(fā)癥和后遺癥30腦脊液循環(huán)途徑側(cè)腦室脈絡(luò)叢第三腦室中腦導(dǎo)水管第三腦室脈絡(luò)叢產(chǎn)生的腦脊液第四腦室第四腦室脈絡(luò)叢產(chǎn)生的腦脊液第四腦室正中孔和外側(cè)孔小腦延髓池蛛網(wǎng)膜下腔蛛網(wǎng)膜粒上矢狀竇靜脈室間孔76腦脊液循環(huán)途徑側(cè)腦室脈絡(luò)叢第三腦室中腦導(dǎo)(一)抗生素治療

1.用藥原則力求用藥24小時(shí)內(nèi)殺滅腦脊液中致病菌，故應(yīng)選擇對病原菌敏感.且能較高濃度透過血腦屏障的藥物。急性期要靜脈用藥，做到用藥早、劑量足、療程夠。

治療

77(一)抗生素治療治療322．病原菌明確前的抗生素選擇應(yīng)選用對肺炎鏈球菌、腦膜炎球菌和流感嗜血桿菌三種常見致病菌皆有效的抗生素。目前主要選擇能快速在患者腦脊液中達(dá)到有效滅菌濃度的第三代頭孢菌素，包括頭孢噻肟200mg／(kg·d)，或頭孢三嗪lOOmg/(kg·d)，療效不理想時(shí)可聯(lián)合使用萬古霉素40mg／(kg·d)。對B內(nèi)酰胺類藥物過敏的患兒，可改用氯霉素lOOmg／(kg·d)。

治療782．病原菌明確前的抗生素選擇治療333．病原菌明確后的抗生素選擇

(1)肺炎鏈球菌：半數(shù)以上對青霉素耐藥，故應(yīng)繼續(xù)按上述病原菌未明確方案選藥。僅當(dāng)藥敏試驗(yàn)提示致病菌對青霉素敏感，可改用青霉素20～40萬u／(