高血壓的診斷與治課件

高血壓的診斷與治高血壓的診斷與治1高血壓診療指南之高血壓的診斷1．高血壓的定義與分級高血壓診療指南之高血壓的診斷1．高血壓的定義與分級2血壓水平的定義和分類如下表：血壓水平的定義和分類如下表：32．評估總的心血管風(fēng)險2．評估總的心血管風(fēng)險所有患者不僅應(yīng)根據(jù)高血壓的分級，還應(yīng)根據(jù)總的心血管危險分類；治療方案的選擇依據(jù)初始危險水平；推薦將總的危險分類為危險低度、中度、高度和極度增加；總的危險通常以10年心血管事件的絕對危險表示，而年輕患者以相對危險（即與人群的平均危險相比增加的程度）指導(dǎo)治療可能更好；不提倡嚴格苛刻地界定絕對危險之界值。2．評估總的心血管風(fēng)險2．評估總的心血管風(fēng)險4總的心血管危險分層如下表：血壓mmHg總的心血管危險分層如下表：血壓mmHg53．24小時動態(tài)血壓監(jiān)測（ABPM）（1）診室血壓差異極大；（2）總體CV危險低而診室血壓高；（3）家庭自測血壓與診室血壓之間有明顯差異；（4）藥物療效差；（5）懷疑有低血壓，尤其是老年患者和糖尿病患者；（6）孕婦診室血壓升高，懷疑子癇前期。3．24小時動態(tài)血壓監(jiān)測（ABPM）（1）診室血壓差異極大65．根據(jù)不同測量方法定義高血壓的血壓閾值（mmHg）5．根據(jù)不同測量方法定義高血壓的血壓閾值（mmHg）7（二）鑒別高血壓的繼發(fā)原因（二）鑒別高血壓的繼發(fā)原因（二）鑒別高血壓的繼發(fā)原因（二）鑒別高血壓的繼發(fā)原因8（二）鑒別高血壓的繼發(fā)原因1．體格檢查提示繼發(fā)性高血壓和器官損害的體征，如腹部聽診有雜音提示腎血管性高血壓；提示器官損害的體征，如頸動脈收縮期雜音；內(nèi)臟性肥胖的證據(jù)，如體重、腰圍增加、體重指數(shù)（BMI）增加（二）鑒別高血壓的繼發(fā)原因1．體格檢查92．繼發(fā)性高血壓的原因（1）腎實質(zhì)病變是繼發(fā)性高血壓最常見的原因，可根據(jù)腎臟超聲檢查，尿中出現(xiàn)蛋白、紅細胞和白細胞，血清肌酐濃度等明確診斷。（2）腎血管性高血壓是繼發(fā)性高血壓第二位常見原因，釓增強MRI血管造影是首選診斷方法；一旦高度懷疑，應(yīng)行動脈內(nèi)數(shù)字減影血管造影檢查。（3）嗜鉻細胞瘤罕見，常因遺傳或后天獲得。診斷依賴血漿和/或尿兒茶酚胺或其代謝產(chǎn)物水平升高；最敏感的指標(biāo)為血漿游離甲氧基腎上腺素+尿甲氧基腎上腺素。定位檢查可通過CT或MRI。還可通過MIBG同位素掃描尋找轉(zhuǎn)移灶或腎上腺以外的腫瘤。（4）原發(fā)性醛固酮增多癥這是近年爭論的問題。不同的研究顯示，其在高血壓患者中的發(fā)生率從1%~10%不等。其中，少數(shù)患者血清K+濃度降低；約30%為腎上腺腺瘤；約70%為腎上腺增生；腎上腺癌和糖皮質(zhì)激素可治性醛固酮增多癥（GRA）占極少數(shù)。檢查：醛固酮、腎素及兩者的比率；CT/MRI；腎上腺靜脈采血。2．繼發(fā)性高血壓的原因（1）腎實質(zhì)病變是繼發(fā)性高血壓最10（三）評估總體心血管危險可通過查找其他危險因素、靶器官損害及伴隨疾病或臨床情況，評估總體心血管危險。（三）評估總體心血管危險可通過查找其他危險因素、靶器官損111．影響預(yù)后的危險因素

SBP和DBP水平；PP水平（老年人）；年齡（男性＞55歲；女性＞65歲）；吸煙；血脂異常：總膽固醇水平＞5.0mmol/l（190mg/dl））或LDL-C＞3.0mmol/l（115mg/dl）或HDL-C男性＜1.0mmol/l（40mg/dl），女性＜1.2mmol/l（46mg/dl）或TG＞1.7mmol/l（150mg/dl）；空腹血糖5.6~6.9mmol/L（102~125mg/dl）；腹型肥胖（腰圍男性＞102cm，女性＞88cm）；早發(fā)CVD家族史（發(fā)病年齡男性＜55歲，女性＜65歲）。1．影響預(yù)后的危險因素SBP和DBP水平；PP水平（老年12代謝綜合征的診斷應(yīng)以下5個危險因素中存在3個：BP≥130/85mmHg；HDL-C降低；TG升高；空腹血糖升高；腹型肥胖代謝綜合征的診斷應(yīng)以下5個危險因素中存在3個：BP≥130/132．查找亞臨床器官損害——心臟

ECG可判斷高血壓患者是否存在LVH、心肌勞損、缺血和心律失常；推薦超聲心動圖作為LVH一項更敏感的檢查方法，向心性肥厚預(yù)后最差。2．查找亞臨床器官損害——心臟ECG可判斷高血壓患者是否143．查找亞臨床器官損害——血管血管增厚或無癥狀性動脈粥樣硬化的檢查推薦使用顱外頸動脈超聲掃描；脈搏波傳導(dǎo)速度可檢測大動脈硬度（導(dǎo)致老年人發(fā)生ISH）；踝-肱指數(shù)（ABI）低提示外周動脈疾病。中心脈壓（PP）和增加指數(shù)（Aix）可在主動脈或頸動脈水平進行無創(chuàng)測定，是CV事件的獨立預(yù)測因子，并且受降壓藥物的影響不同于肱動脈血壓。3．查找亞臨床器官損害——血管血管增厚或無癥狀性動脈粥樣154．查找亞臨床器官損害——腎臟腎功能不全根據(jù)估計的腎小球濾過率進行分級，可由MDRD公式或Cockroft–Gault公式計算而得。以上兩公式均有助于檢測輕度腎臟損害；尿蛋白可由試紙測定，試紙檢查（-）的患者應(yīng)采用點尿樣（spoturine）確定是否存在微量白蛋白尿。4．查找亞臨床器官損害——腎臟腎功能不全根據(jù)估計的腎小球濾16卒中合并糖尿病的患者具有極高的卒中和其他心血管事件風(fēng)險。然而，腦血管病的診斷和治療并未得到足夠的重視。約30%為腎上腺腺瘤；（5）≥3個CV危險因素鑒于SPARCL研究（隨機雙盲設(shè)計）的證據(jù)，對于非心源性栓塞的缺血性卒中患者，他汀治療不必考慮卒中亞型的不同（推薦級別：Ⅰ，證據(jù)級別：A)。1mmol/L(80mg/dl)以下，或LDL-C水平下降幅度>40%。腎上腺癌和糖皮質(zhì)激素可治性醛固酮增多癥（GRA）占極少數(shù)。應(yīng)注意，RAS阻滯劑可抑制糖尿病腎病的進展。相關(guān)臨床研究證據(jù)：ATROCAP研究（隨機雙盲設(shè)計）結(jié)果顯示，阿托伐他汀20mg/d治療4.1．高血壓的定義與分級5．腎功能不全患者的降壓治療（4）鈣拮抗劑（維拉帕米/地爾硫卓）：心絞痛；推薦將總的危險分類為危險低度、中度、高度和極度增加；4．查找亞臨床器官損害——腎臟腎功能不全根據(jù)估計的腎小球濾過率進行分級，可由MDRD公式或Cockroft–Gault公式計算而得。該研究對4731例6個月內(nèi)發(fā)生過卒中或TIA、無冠心病史、LDL-C為100mg/dl～190mg/dl的患者，給予阿托伐他汀80mg/d或安慰劑治療5年后結(jié)果顯示，阿托伐他汀80mg/d將卒中再發(fā)風(fēng)險顯著減少了16%，再發(fā)卒中或TIA風(fēng)險減少了23%，主要冠狀動脈事件風(fēng)險減少了35%。腹型肥胖（腰圍男性＞102cm，女性＞88cm）；5mmol/L（175mg/dL），LDL膽固醇＜2.3．查找亞臨床器官損害——血管血管增厚或無癥狀性動脈粥樣硬化的檢查推薦使用顱外頸動脈超聲掃描；2．各種降壓藥物的適應(yīng)證之比較6．危險高度增加/極度增加患者有下列情況的高血壓患者，危險高度增加/極度增加5．查找亞臨床器官損害——大腦無癥狀性腦梗死、腔隙性梗死、微小出血和白質(zhì)損傷在高血壓患者中并不罕見，可經(jīng)MRI和CT診斷；對老年高血壓患者進行認知功能檢查可能有助于鑒別初期大腦損害。卒中合并糖尿病的患者具有極高的卒中和其他心血管事件風(fēng)險。5．176．危險高度增加/極度增加患者有下列情況的高血壓患者，危險高度增加/極度增加（1）SBP≥180mmHg和/或DBP≥110mmHg（2）SBP＞160mmHg而DBP較低（＜70mmHg）6．危險高度增加/極度增加患者有下列情況的高血壓患者，危18（3）糖尿?。?）代謝綜合征（5）≥3個CV危險因素（3）糖尿病19（5）≥3個CV危險因素（6）≥1個下述亞臨床器官損害：ECG提示LVH（尤其是負荷ECG）或超聲心動圖提示LVH（尤其是向心性肥厚）；超聲發(fā)現(xiàn)頸動脈壁增厚或有斑塊；動脈硬度增加；血清肌酐輕度升高；GFR估計值或肌酐清除率下降；微量白蛋白尿或蛋白尿（7）明確的CV或腎臟疾?。?）≥3個CV危險因素20高血壓診療指南之高血壓的治療（二）治療目標(biāo)高血壓診療指南之高血壓的治療（二）治療目標(biāo)21治療的主要目標(biāo)為最大程度地降低長期心血管疾病的總體風(fēng)險。需要對升高的血壓本身以及所有相關(guān)的可逆性危險因素都進行治療。所有高血壓患者的血壓應(yīng)至少降至140/90mmHg以下，如能耐受，還應(yīng)降至更低。對于糖尿病以及高?；驑O高?；颊撸缬邢嚓P(guān)臨床疾?。ㄗ渲小⑿募」Ｋ?、腎功能不全、蛋白尿）的患者，目標(biāo)血壓應(yīng)至少降至130/80mmHg以下。但是盡管使用聯(lián)合治療，達到SBP＜140mmHg仍有難度，而達到SBP＜130mmHg則更難，老年、糖尿病、心血管疾病患者，還應(yīng)考慮其降壓治療的額外難度。治療的主要目標(biāo)為最大程度地降低長期心血管疾病的總體風(fēng)險。需要22（三）改變生活方式（三）改變生活方式改變生活方式可降低血壓或心血管風(fēng)險已得到廣泛認可，具體措施應(yīng)包括：戒煙；減重（及維持體重）；減少酒精過量攝入；體育鍛煉；減少鹽的攝入；增加水果和蔬菜的攝入，減少飽和脂肪酸以及總脂肪的攝入。由于對生活方式措施的長期依從性低，加之降壓療效也有很大差異，因此應(yīng)對接受非藥物治療的患者進行密切隨訪，以期在必要時及時開始藥（三）改變生活方式（三）改變生活方式23（四）降壓藥物的選擇療的主要獲益源自降低血壓本身。五大類降壓藥物包括：噻嗪類利尿劑、鈣拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換劑（ACE）抑制劑、血管緊張素受體阻滯劑（ARB）、β阻滯劑，這五類藥物可單獨或聯(lián)合用于起始降壓治療和維持治療。（四）降壓藥物的選擇療的主要獲益源自降低血壓本身。五大類降241．選擇降壓藥物應(yīng)注意以下幾點（1）代謝綜合征或糖尿病高?；颊卟粦?yīng)使用β-阻滯劑，尤其是與噻嗪類利尿劑聯(lián)合應(yīng)用。（2）強調(diào)首選某種藥物進行降壓的觀念已經(jīng)過時，因為為使血壓降至目標(biāo)水平，大多數(shù)患者需應(yīng)用2種或更多種的藥物。（3）有研究證實，在許多情況下某些藥物無論作為起始治療抑或作為聯(lián)合治療的一部分均優(yōu)于其他藥物。（4）應(yīng)繼續(xù)關(guān)注藥物的副作用，因為副作用是無依從性的首要原因。（5）降壓作用應(yīng)持續(xù)24小時，可通過診室或家中血壓谷水平測量或動態(tài)血壓監(jiān)測對此確認。（6）最好選擇1天服用1次、降壓作用持續(xù)24小時的藥物，因為患者對這種簡單治療的依從性較好。1．選擇降壓藥物應(yīng)注意以下幾點（1）代謝綜合征或糖尿病高危252．各種降壓藥物的適應(yīng)證之比較（1）噻嗪類利尿劑：單純收縮期高血壓（老年人）；心衰；黑人高血壓。（2）β-阻滯劑：心絞痛；心肌梗死后；心衰；快速型心律失常；青光眼；妊娠。（3）鈣拮抗劑（二氫吡啶類）：單純收縮期高血壓（老年人）；心絞痛；LVH；頸動脈/冠狀動脈粥樣硬化；妊娠；黑人高血壓。（4）鈣拮抗劑（維拉帕米/地爾硫卓）：心絞痛；頸動脈粥樣硬化；室上性心動過速。（5）ACE抑制劑：心衰；左室功能不全；心肌梗死后；糖尿病性腎病；非糖尿病性腎病；LVH；頸動脈粥樣硬化；蛋白尿/微量白蛋白尿；房顫；代謝綜合征2．各種降壓藥物的適應(yīng)證之比較（1）噻嗪類利尿劑：單純收縮期26CARDS研究（隨機雙盲設(shè)計）發(fā)現(xiàn)，無冠心病病史的2型糖尿病患者接受阿托伐他汀10mg/d后，主要終點事件減少了37%，腦卒中風(fēng)險減少近半。超聲發(fā)現(xiàn)頸動脈壁增厚或有斑塊；（1）腎實質(zhì)病變是繼發(fā)性高血壓最常見的原因，可根據(jù)腎臟超聲檢查，尿中出現(xiàn)蛋白、紅細胞和白細胞，血清肌酐濃度等明確診斷。他汀與卒中一級預(yù)防定位檢查可通過CT或MRI。還可通過MIBG同位素掃描尋找轉(zhuǎn)移灶或腎上腺以外的腫瘤。防止腎功能不全進展的兩項基本要求：嚴格控制血壓（＜130/80mmHg，若尿蛋白＞1g/d，則應(yīng)更低）；（5）≥3個CV危險因素北京天壇醫(yī)院王擁軍教授指出，目前腦血管病的復(fù)發(fā)率和死亡率位居世界之最，預(yù)計到2015年，人類死于卒中的人數(shù)每年將增加670萬。無明顯心血管疾病、但心血管風(fēng)險較高（10年事件發(fā)生風(fēng)險≥20%）的高血壓患者即使基線總膽固醇和LDL膽固醇水平未升高，也應(yīng)考慮接受他汀類藥物治療。腎上腺癌和糖皮質(zhì)激素可治性醛固酮增多癥（GRA）占極少數(shù)。（6）血管緊張素受體拮抗劑：心衰；5mmol/L（100mg/dL），甚至更低（若可能）。5mmol/L（175mg/dL），LDL膽固醇＜2.對于糖尿病以及高?；驑O高危患者，如有相關(guān)臨床疾?。ㄗ渲小⑿募」Ｋ馈⒛I功能不全、蛋白尿）的患者，目標(biāo)血壓應(yīng)至少降至130/80mmHg以下。2．各種降壓藥物的適應(yīng)證之比較鑒于SPARCL研究（隨機雙盲設(shè)計）的證據(jù)，對于非心源性栓塞的缺血性卒中患者，他汀治療不必考慮卒中亞型的不同（推薦級別：Ⅰ，證據(jù)級別：A)。無明顯心血管疾病、但心血管風(fēng)險較高（10年事件發(fā)生風(fēng)險≥20%）的高血壓患者即使基線總膽固醇和LDL膽固醇水平未升高，也應(yīng)考慮接受他汀類藥物治療。2．各種降壓藥物的適應(yīng)證之比較卒中合并糖尿病的患者具有極高的卒中和其他心血管事件風(fēng)險。2．各種降壓藥物的適應(yīng)證之比較（6）血管緊張素受體拮抗劑：心衰；心肌梗死后；糖尿病性腎病；蛋白尿/微量白蛋白尿；LVH；房顫；代謝綜合征；ACE抑制劑誘發(fā)的咳嗽。（7）利尿劑（醛固酮拮抗劑）：心衰；心肌梗死后。（8）袢利尿劑：終末期腎?。恍乃?。CARDS研究（隨機雙盲設(shè)計）發(fā)現(xiàn)，無冠心病病史的2型糖尿病273．降壓藥物的絕對和相對禁忌證如下表3．降壓藥物的絕對和相對禁忌證如下表284．單藥治療與聯(lián)合治療4．單藥治療與聯(lián)合治療29不同種類降壓藥物之間的聯(lián)合用藥可參照下圖：不同種類降壓藥物之間的聯(lián)合用藥可參照下圖：30降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用目前推薦的兩類降壓藥物聯(lián)合方案如下（1）噻嗪類利尿劑與ACEI（2）噻嗪類利尿劑與ARB（3）CCB與ACEI（4）CCB與ARB（5）CCB與噻嗪類利尿劑（6）β受體阻滯劑與二氫吡啶類CCB降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用目前推薦的兩類降壓藥物聯(lián)合方案如下（1）噻315．腎功能不全患者的降壓治療腎功能不全和腎功能衰竭與心血管事件發(fā)生風(fēng)險極高有關(guān)。防止腎功能不全進展的兩項基本要求：嚴格控制血壓（＜130/80mmHg，若尿蛋白＞1g/d，則應(yīng)更低）；降低尿蛋白水平，使其盡可能接近正常。為了達到目標(biāo)血壓，通常需要聯(lián)用多種降壓藥物（包括袢利尿劑）。應(yīng)注意，RAS阻滯劑可抑制糖尿病腎病的進展。5．腎功能不全患者的降壓治療腎功能不全和腎功能衰竭與心血管事32三、相關(guān)危險因素的治療（一）降脂藥物所有確診為心血管疾病或患有2型糖尿病的高血壓患者均應(yīng)考慮接受他汀類藥物治療，旨在使血清總膽固醇＜4.5mmol/L（175mg/dL），LDL膽固醇＜2.5mmol/L（100mg/dL），甚至更低（若可能）。無明顯心血管疾病、但心血管風(fēng)險較高（10年事件發(fā)生風(fēng)險≥20%）的高血壓患者即使基線總膽固醇和LDL膽固醇水平未升高，也應(yīng)考慮接受他汀類藥物治療。三、相關(guān)危險因素的治療（一）降脂藥物33（一）降脂藥物所有確診為心血管疾病或患有2型糖尿病的高血壓患者均應(yīng)考慮接受他汀類藥物治療，旨在使血清總膽固醇＜4.5mmol/L（175mg/dL），LDL膽固醇＜2.5mmol/L（100mg/dL），甚至更低（若可能）。無明顯心血管疾病、但心血管風(fēng)險較高（10年事件發(fā)生風(fēng)險≥20%）的高血壓患者即使基線總膽固醇和LDL膽固醇水平未升高，也應(yīng)考慮接受他汀類藥物治療。（一）降脂藥物34（三）血糖控制對同時患有高血壓和糖尿病的患者而言，有效地控制血糖極為重要。在這些患者中，糖尿病飲食和藥物治療的目標(biāo)為血漿空腹血糖≤6mmol/L（108mg/dl），糖化血紅蛋白＜6.5%。（三）血糖控制對同時患有高血壓和糖尿病的患者而言，有效地控35他汀抗動脈粥樣硬化揭開卒中防治新篇章

“關(guān)注腦動脈粥樣硬化”神經(jīng)科專家會紀要他汀抗動脈粥樣硬化揭開卒中防治新篇章

“關(guān)注腦動脈粥樣硬化366．危險高度增加/極度增加患者有下列情況的高血壓患者，危險高度增加/極度增加1mmol/L(80mg/dl)，應(yīng)將LDL-C降至2.降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用目前推薦的兩類降壓藥物聯(lián)合方案如下推薦將總的危險分類為危險低度、中度、高度和極度增加；2．繼發(fā)性高血壓的原因所有患者不僅應(yīng)根據(jù)高血壓的分級，還應(yīng)根據(jù)總的心血管危險分類；其中，少數(shù)患者血清K+濃度降低；（2）總體CV危險低而診室血壓高；其中，少數(shù)患者血清K+濃度降低；對同時患有高血壓和糖尿病的患者而言，有效地控制血糖極為重要。2．各種降壓藥物的適應(yīng)證之比較6．危險高度增加/極度增加患者有下列情況的高血壓患者，危險高度增加/極度增加腦血管危害巨大，應(yīng)引起廣大醫(yī)務(wù)工作者的極大重視，其中，腦卒中的一級和二級預(yù)防工作更是重中之重。6．危險高度增加/極度增加患者有下列情況的高血壓患者，危險高度增加/極度增加3．24小時動態(tài)血壓監(jiān)測（ABPM）他汀抗動脈粥樣硬化揭開卒中防治新篇章他汀強化治療可有效減少頸動脈狹窄患者的卒中和心血管事件風(fēng)險。蛋白尿/微量白蛋白尿；（3）鈣拮抗劑（二氫吡啶類）：單純收縮期高血壓（老年人）；（5）≥3個CV危險因素他汀抗動脈粥樣硬化揭開卒中防治新篇章

編者按2009年3月14日，“關(guān)注腦動脈粥樣硬化”神經(jīng)科專家會議在廈門舉行，會議由北京協(xié)和醫(yī)院崔麗英教授、北京協(xié)和醫(yī)院李舜偉教授、華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院張?zhí)K明教授、北京天壇醫(yī)院王擁軍教授共同主持，多位神經(jīng)內(nèi)科領(lǐng)跑專家與參會學(xué)者深入探討了卒中領(lǐng)域的熱點話題。本文擷取此次會議精彩內(nèi)容，與讀者共享6．危險高度增加/極度增加患者有下列情況的高血壓患者，危37

腦卒中——不斷逼近的健康“殺手”

北京天壇醫(yī)院王擁軍教授指出，目前腦血管病的復(fù)發(fā)率和死亡率位居世界之最，預(yù)計到2015年，人類死于卒中的人數(shù)每年將增加670萬。然而，腦血管病的診斷和治療并未得到足夠的重視。

全國腦血管病防治研究辦公室王文志教授對此問題亦表示擔(dān)憂，王教授指出，動脈粥樣硬化血栓形成占全球死亡率的28.7%，位居首位。2004年~2005年，腦血管死因在我國居民死因中的構(gòu)成比躍居第一位。腦血管危害巨大，應(yīng)引起廣大醫(yī)務(wù)工作者的極大重視，其中，腦卒中的一級和二級預(yù)防工作更是重中之重。重視預(yù)防，防患于未然，攜手攻關(guān)，頑抗腦卒中。

腦卒中——不斷逼近的健康“殺手”

北京天壇醫(yī)院王擁軍38

他汀與卒中一級預(yù)防

新版共識建議1：針對缺血性卒中或TIA的一級預(yù)防人群，膽固醇水平應(yīng)該常規(guī)檢測，如果低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平>150mg/dl（3.9mmol/L），應(yīng)進行生活方式的改善(推薦級別：Ⅲ，證據(jù)級別：C)并啟動他汀治療(推薦級別：Ⅰ，證據(jù)級別：A)。

他汀與卒中一級預(yù)防

新版共識建議1：針對缺血性卒中或39他汀與卒中一級預(yù)防

相關(guān)臨床研究證據(jù)：2008年《美國心臟病學(xué)會雜志》發(fā)表的一項薈萃分析結(jié)果顯示，他汀用于心腦血管疾病一級預(yù)防，可顯著降低心肌梗死致死率，減少多種心腦血管事件風(fēng)險。他汀與卒中一級預(yù)防

相關(guān)臨床研究證據(jù)：2008年《美國40他汀與卒中一級預(yù)防

新版共識建議2：對于膽固醇水平正常伴有顱內(nèi)和（或）顱外大動脈粥樣硬化證據(jù)的患者，推薦啟動他汀治療以減少缺血性卒中或TIA發(fā)生風(fēng)險(推薦級別：Ⅰ，證據(jù)級別：A)。他汀與卒中一級預(yù)防

新版共識建議2：對于膽固醇水平正常伴有41他汀與卒中一級預(yù)防

相關(guān)臨床研究證據(jù)：ATROCAP研究（隨機雙盲設(shè)計）結(jié)果顯示，阿托伐他汀20mg/d治療4.5個月，斑塊表面潰瘍、炎癥反應(yīng)、巨噬細胞浸潤等均明顯改善。ASAP研究（隨機雙盲設(shè)計）發(fā)現(xiàn)，阿托伐他汀80mg/d強化降脂治療2年，可逆轉(zhuǎn)頸動脈斑塊。他汀與卒中一級預(yù)防

相關(guān)臨床研究證據(jù)：ATROCAP研42

他汀與卒中二級預(yù)防

新版共識建議1：對于膽固醇水平升高的缺血性卒中或TIA患者，應(yīng)按照美國國家膽固醇教育計劃成人治療專家組III(ATPⅢ)共識進行生活方式干預(yù)和藥物治療。藥物治療建議應(yīng)用他汀，將LDL-C水平降至2.6mmol/L(100mg/dl)以下，或LDL-C水平降低幅度30%~40%（推薦級別：Ⅰ，證據(jù)級別：A)。

鑒于SPARCL研究（隨機雙盲設(shè)計）的證據(jù)，對于非心源性栓塞的缺血性卒中患者，他汀治療不必考慮卒中亞型的不同（推薦級別：Ⅰ，證據(jù)級別：A)。

他汀與卒中二級預(yù)防

新版共識建議1：對于膽固醇水平43他汀與卒中二級預(yù)防

新版共識建議2：對于有多種危險因素(伴有冠心病、糖尿病、未戒斷吸煙、代謝綜合征、顱內(nèi)外動脈粥樣硬化病變、周圍動脈硬化疾病證據(jù)之一者)的缺血性卒中或TIA患者，應(yīng)將其視為缺血性卒中或TIA極高危Ⅱ類人群，如果LDL-C>2.1mmol/L(80mg/dl)，應(yīng)將LDL-C降至2.1mmol/L(80mg/dl)以下，或LDL-C水平下降幅度>40%（推薦級別：Ⅰ，證據(jù)級別：A)。他汀與卒中二級預(yù)防

新版共識建議2：對于有多種危險因素(伴有44他汀與卒中二級預(yù)防

新版共識建議3：對于有顱內(nèi)外大動脈粥樣硬化性易損斑塊或動脈源性栓塞證據(jù)的缺血性卒中/TIA患者，應(yīng)視為極高危Ⅰ類人群，無論是否伴有膽固醇水平升高，推薦盡早啟動強化他汀治療，建議目標(biāo)LDL-C<2.1mmol/L(80mg/dl)或LDL-C水平下降幅度>40%（推薦級別：Ⅱa，證據(jù)級別：C他汀與卒中二級預(yù)防

新版共識建議3：對于有顱內(nèi)外大動脈粥45

該研究對4731例6個月內(nèi)發(fā)生過卒中或TIA、無冠心病史、LDL-C為100mg/dl～190mg/dl的患者，給予阿托伐他汀80mg/d或安慰劑治療5年后結(jié)果顯示，阿托伐他汀80mg/d將卒中再發(fā)風(fēng)險顯著減少了16%，再發(fā)卒中或TIA風(fēng)險減少了23%，主要冠狀動脈事件風(fēng)險減少了35%。

該研究對4731例6個月內(nèi)發(fā)生過卒中或TIA、無冠心46CARDS研究（隨機雙盲設(shè)計）發(fā)現(xiàn)，無冠心病病史的2型糖尿病患者接受阿托伐他汀10mg/d后，主要終點事件減少了37%，腦卒中風(fēng)險減少近半。對老年高血壓患者進行認知功能檢查可能有助于鑒別初期大腦損害。（5）ACE抑制劑：心衰；（6）孕婦診室血壓升高，懷疑子癇前期。腦血管危害巨大，應(yīng)引起廣大醫(yī)務(wù)工作者的極大重視，其中，腦卒中的一級和二級預(yù)防工作更是重中之重。（四）降壓藥物的選擇1mmol/L(80mg/dl)，應(yīng)將LDL-C降至2.（三）評估總體心血管危險2．評估總的心血管風(fēng)險5．查找亞臨床器官損害——大腦無癥狀性腦梗死、腔隙性梗死、微小出血和白質(zhì)損傷在高血壓患者中并不罕見，可經(jīng)MRI和CT診斷；（5）≥3個CV危險因素2．各種降壓藥物的適應(yīng)證之比較（5）降壓作用應(yīng)持續(xù)24小時，可通過診室或家中血壓谷水平測量或動態(tài)血壓監(jiān)測對此確認。推薦將總的危險分類為危險低度、中度、高度和極度增加；所有確診為心血管疾病或患有2型糖尿病的高血壓患者均應(yīng)考慮接受他汀類藥物治療，旨在使血清總膽固醇＜4.應(yīng)注意，RAS阻滯劑可抑制糖尿病腎病的進展。（1）代謝綜合征或糖尿病高?；颊卟粦?yīng)使用β-阻滯劑，尤其是與噻嗪類利尿劑聯(lián)合應(yīng)用。5mmol/L（175mg/dL），LDL膽固醇＜2.三、相關(guān)危險因素的治療GFR估計值或肌酐清除率下降；

卒中+糖尿病

卒中合并糖尿病的患者具有極高的卒中和其他心血管事件風(fēng)險。應(yīng)將LDL-C降至2.1mmol/L(80mg/dl)以下，或使LDL-C水平下降幅度>40%。他汀強化治療可有效減少卒中合并糖尿病患者的卒中和心血管事件風(fēng)險。

相關(guān)臨床研究證據(jù)：SPARCL研究提示，與有卒中而無糖尿病的患者相比，卒中合并糖尿病患者的再發(fā)卒中、冠心病事件、血運重建的風(fēng)險均顯著增加，強化他汀治療可使此類患者獲益。

CARDS研究（隨機雙盲設(shè)計）發(fā)現(xiàn)，無冠心病病史的2型糖尿病患者接受阿托伐他汀10mg/d后，主要終點事件減少了37%，腦卒中風(fēng)險減少近半。CARDS研究（隨機雙盲設(shè)計）發(fā)現(xiàn)，無冠心病病史的2型糖尿病47定位檢查可通過CT或MRI。1．高血壓的定義與分級提示繼發(fā)性高血壓和器官損害的體征，如腹部聽診有雜音提示腎血管性高血壓；5mmol/L（175mg/dL），LDL膽固醇＜2.踝-肱指數(shù)（ABI）低提示外周動脈疾病。他汀與卒中一級預(yù)防（3）有研究證實，在許多情況下某些藥物無論作為起始治療抑或作為聯(lián)合治療的一部分均優(yōu)于其他藥物。6．危險高度增加/極度增加患者有下列情況的高血壓患者，危險高度增加/極度增加（6）孕婦診室血壓升高，懷疑子癇前期。1mmol/L(80mg/dl)以下，或LDL-C水平下降幅度>40%。卒中+顱內(nèi)外動脈粥樣硬化斑塊證據(jù)

有頸動脈狹窄的患者具有極高的卒中和其他心血管事件風(fēng)險。他汀強化治療可有效減少頸動脈狹窄患者的卒中和心血管事件風(fēng)險。5．查找亞臨床器官損害——大腦無癥狀性腦梗死、腔隙性梗死、微小出血和白質(zhì)損傷在高血壓患者中并不罕見，可經(jīng)MRI和CT診斷；（5）≥3個CV危險因素（2）強調(diào)首選某種藥物進行降壓的觀念已經(jīng)過時，因為為使血壓降至目標(biāo)水平，大多數(shù)患者需應(yīng)用2種或更多種的藥物。（5）≥3個CV危險因素應(yīng)將LDL-C降至2.內(nèi)臟性肥胖的證據(jù)，如體重、腰圍增加、體重指數(shù)（BMI）增加（2）強調(diào)首選某種藥物進行降壓的觀念已經(jīng)過時，因為為使血壓降至目標(biāo)水平，大多數(shù)患者需應(yīng)用2種或更多種的藥物。相關(guān)臨床研究證據(jù)：ATROCAP研究（隨機雙盲設(shè)計）結(jié)果顯示，阿托伐他汀20mg/d治療4.卒中+顱內(nèi)外動脈粥樣硬化斑塊證據(jù)

有頸動脈狹窄的患者具有極高的卒中和其他心血管事件風(fēng)險。（4）鈣拮抗劑（維拉帕米/地爾硫卓）：心絞痛；5．查找亞臨床器官損害——大腦無癥狀性腦梗死、腔隙性梗死、微小出血和白質(zhì)損傷在高血壓患者中并不罕見，可經(jīng)MRI和CT診斷；（8）袢利尿劑：終末期腎??；相關(guān)臨床研究證據(jù)：一項研究對SPARCL研究中有無頸動脈狹窄的患者分別按發(fā)生卒中、非致死性卒中、卒中或TIA分類，比較阿托伐他汀和安慰劑對各終點事件的影響。（二）鑒別高血壓的繼發(fā)原因（1）噻嗪類利尿劑：單純收縮期高血壓（老年人）；該研究對4731例6個月內(nèi)發(fā)生過卒中或TIA、無冠心病史、LDL-C為100mg/dl～190mg/dl的患者，給予阿托伐他汀80mg/d或安慰劑治療5年后結(jié)果顯示，阿托伐他汀80mg/d將卒中再發(fā)風(fēng)險顯著減少了16%，再發(fā)卒中或TIA風(fēng)險減少了23%，主要冠狀動脈事件風(fēng)險減少了35%。他汀強化治療可有效減少卒中合并糖尿病患者的卒中和心血管事件風(fēng)險。相關(guān)臨床研究證據(jù)：ATROCAP研究（隨機雙盲設(shè)計）結(jié)果顯示，阿托伐他汀20mg/d治療4.（2）SBP＞160mmHg而DBP較低（＜70mmHg）需要對升高的血壓本身以及所有相關(guān)的可逆性危險因素都進行治療。（三）評估總體心血管危險（6）孕婦診室血壓升高，懷疑子癇前期。3．降壓藥物的絕對和相對禁忌證如下表3．降壓藥物的絕對和相對禁忌證如下表（2）強調(diào)首選某種藥物進行降壓的觀念已經(jīng)過時，因為為使血壓降至目標(biāo)水平，大多數(shù)患者需應(yīng)用2種或更多種的藥物。然而，腦血管病的診斷和治療并未得到足夠的重視。定位檢查可通過CT或MRI。五大類降壓藥物包括：噻嗪類利尿劑、鈣拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換劑（ACE）抑制劑、血管緊張素受體阻滯劑（ARB）、β阻滯劑，這五類藥物可單獨或聯(lián)合用于起始降壓治療和維持治療。

關(guān)注人群二

卒中+顱內(nèi)外動脈粥樣硬化斑塊證據(jù)

有頸動脈狹窄的患者具有極高的卒中和其他心血管事件風(fēng)險。應(yīng)將LDL-C降至2.1mmol/L(80mg/dl)以下，或LDL-C水平下降幅度>40%。他汀強化治療可有效減少頸動脈狹窄患者的卒中和心血管事件風(fēng)險。

相關(guān)臨床研究證據(jù)：一項研究對SPARCL研究中有無頸動脈狹窄的患者分別按發(fā)生卒中、非致死性卒中、卒中或TIA分類，比較阿托伐他汀和安慰劑對各終點事件的影響。

結(jié)果顯示，阿托伐他汀可更大幅度地降低卒中合并頸動脈狹窄患者的腦血管事件風(fēng)險定位檢查可通過CT或MRI。卒中+顱內(nèi)外動脈粥樣硬化斑塊證據(jù)48高血壓的診斷與治高血壓的診斷與治49高血壓診療指南之高血壓的診斷1．高血壓的定義與分級高血壓診療指南之高血壓的診斷1．高血壓的定義與分級50血壓水平的定義和分類如下表：血壓水平的定義和分類如下表：512．評估總的心血管風(fēng)險2．評估總的心血管風(fēng)險所有患者不僅應(yīng)根據(jù)高血壓的分級，還應(yīng)根據(jù)總的心血管危險分類；治療方案的選擇依據(jù)初始危險水平；推薦將總的危險分類為危險低度、中度、高度和極度增加；總的危險通常以10年心血管事件的絕對危險表示，而年輕患者以相對危險（即與人群的平均危險相比增加的程度）指導(dǎo)治療可能更好；不提倡嚴格苛刻地界定絕對危險之界值。2．評估總的心血管風(fēng)險2．評估總的心血管風(fēng)險52總的心血管危險分層如下表：血壓mmHg總的心血管危險分層如下表：血壓mmHg533．24小時動態(tài)血壓監(jiān)測（ABPM）（1）診室血壓差異極大；（2）總體CV危險低而診室血壓高；（3）家庭自測血壓與診室血壓之間有明顯差異；（4）藥物療效差；（5）懷疑有低血壓，尤其是老年患者和糖尿病患者；（6）孕婦診室血壓升高，懷疑子癇前期。3．24小時動態(tài)血壓監(jiān)測（ABPM）（1）診室血壓差異極大545．根據(jù)不同測量方法定義高血壓的血壓閾值（mmHg）5．根據(jù)不同測量方法定義高血壓的血壓閾值（mmHg）55（二）鑒別高血壓的繼發(fā)原因（二）鑒別高血壓的繼發(fā)原因（二）鑒別高血壓的繼發(fā)原因（二）鑒別高血壓的繼發(fā)原因56（二）鑒別高血壓的繼發(fā)原因1．體格檢查提示繼發(fā)性高血壓和器官損害的體征，如腹部聽診有雜音提示腎血管性高血壓；提示器官損害的體征，如頸動脈收縮期雜音；內(nèi)臟性肥胖的證據(jù)，如體重、腰圍增加、體重指數(shù)（BMI）增加（二）鑒別高血壓的繼發(fā)原因1．體格檢查572．繼發(fā)性高血壓的原因（1）腎實質(zhì)病變是繼發(fā)性高血壓最常見的原因，可根據(jù)腎臟超聲檢查，尿中出現(xiàn)蛋白、紅細胞和白細胞，血清肌酐濃度等明確診斷。（2）腎血管性高血壓是繼發(fā)性高血壓第二位常見原因，釓增強MRI血管造影是首選診斷方法；一旦高度懷疑，應(yīng)行動脈內(nèi)數(shù)字減影血管造影檢查。（3）嗜鉻細胞瘤罕見，常因遺傳或后天獲得。診斷依賴血漿和/或尿兒茶酚胺或其代謝產(chǎn)物水平升高；最敏感的指標(biāo)為血漿游離甲氧基腎上腺素+尿甲氧基腎上腺素。定位檢查可通過CT或MRI。還可通過MIBG同位素掃描尋找轉(zhuǎn)移灶或腎上腺以外的腫瘤。（4）原發(fā)性醛固酮增多癥這是近年爭論的問題。不同的研究顯示，其在高血壓患者中的發(fā)生率從1%~10%不等。其中，少數(shù)患者血清K+濃度降低；約30%為腎上腺腺瘤；約70%為腎上腺增生；腎上腺癌和糖皮質(zhì)激素可治性醛固酮增多癥（GRA）占極少數(shù)。檢查：醛固酮、腎素及兩者的比率；CT/MRI；腎上腺靜脈采血。2．繼發(fā)性高血壓的原因（1）腎實質(zhì)病變是繼發(fā)性高血壓最58（三）評估總體心血管危險可通過查找其他危險因素、靶器官損害及伴隨疾病或臨床情況，評估總體心血管危險。（三）評估總體心血管危險可通過查找其他危險因素、靶器官損591．影響預(yù)后的危險因素

SBP和DBP水平；PP水平（老年人）；年齡（男性＞55歲；女性＞65歲）；吸煙；血脂異常：總膽固醇水平＞5.0mmol/l（190mg/dl））或LDL-C＞3.0mmol/l（115mg/dl）或HDL-C男性＜1.0mmol/l（40mg/dl），女性＜1.2mmol/l（46mg/dl）或TG＞1.7mmol/l（150mg/dl）；空腹血糖5.6~6.9mmol/L（102~125mg/dl）；腹型肥胖（腰圍男性＞102cm，女性＞88cm）；早發(fā)CVD家族史（發(fā)病年齡男性＜55歲，女性＜65歲）。1．影響預(yù)后的危險因素SBP和DBP水平；PP水平（老年60代謝綜合征的診斷應(yīng)以下5個危險因素中存在3個：BP≥130/85mmHg；HDL-C降低；TG升高；空腹血糖升高；腹型肥胖代謝綜合征的診斷應(yīng)以下5個危險因素中存在3個：BP≥130/612．查找亞臨床器官損害——心臟

ECG可判斷高血壓患者是否存在LVH、心肌勞損、缺血和心律失常；推薦超聲心動圖作為LVH一項更敏感的檢查方法，向心性肥厚預(yù)后最差。2．查找亞臨床器官損害——心臟ECG可判斷高血壓患者是否623．查找亞臨床器官損害——血管血管增厚或無癥狀性動脈粥樣硬化的檢查推薦使用顱外頸動脈超聲掃描；脈搏波傳導(dǎo)速度可檢測大動脈硬度（導(dǎo)致老年人發(fā)生ISH）；踝-肱指數(shù)（ABI）低提示外周動脈疾病。中心脈壓（PP）和增加指數(shù)（Aix）可在主動脈或頸動脈水平進行無創(chuàng)測定，是CV事件的獨立預(yù)測因子，并且受降壓藥物的影響不同于肱動脈血壓。3．查找亞臨床器官損害——血管血管增厚或無癥狀性動脈粥樣634．查找亞臨床器官損害——腎臟腎功能不全根據(jù)估計的腎小球濾過率進行分級，可由MDRD公式或Cockroft–Gault公式計算而得。以上兩公式均有助于檢測輕度腎臟損害；尿蛋白可由試紙測定，試紙檢查（-）的患者應(yīng)采用點尿樣（spoturine）確定是否存在微量白蛋白尿。4．查找亞臨床器官損害——腎臟腎功能不全根據(jù)估計的腎小球濾64卒中合并糖尿病的患者具有極高的卒中和其他心血管事件風(fēng)險。然而，腦血管病的診斷和治療并未得到足夠的重視。約30%為腎上腺腺瘤；（5）≥3個CV危險因素鑒于SPARCL研究（隨機雙盲設(shè)計）的證據(jù)，對于非心源性栓塞的缺血性卒中患者，他汀治療不必考慮卒中亞型的不同（推薦級別：Ⅰ，證據(jù)級別：A)。1mmol/L(80mg/dl)以下，或LDL-C水平下降幅度>40%。腎上腺癌和糖皮質(zhì)激素可治性醛固酮增多癥（GRA）占極少數(shù)。應(yīng)注意，RAS阻滯劑可抑制糖尿病腎病的進展。相關(guān)臨床研究證據(jù)：ATROCAP研究（隨機雙盲設(shè)計）結(jié)果顯示，阿托伐他汀20mg/d治療4.1．高血壓的定義與分級5．腎功能不全患者的降壓治療（4）鈣拮抗劑（維拉帕米/地爾硫卓）：心絞痛；推薦將總的危險分類為危險低度、中度、高度和極度增加；4．查找亞臨床器官損害——腎臟腎功能不全根據(jù)估計的腎小球濾過率進行分級，可由MDRD公式或Cockroft–Gault公式計算而得。該研究對4731例6個月內(nèi)發(fā)生過卒中或TIA、無冠心病史、LDL-C為100mg/dl～190mg/dl的患者，給予阿托伐他汀80mg/d或安慰劑治療5年后結(jié)果顯示，阿托伐他汀80mg/d將卒中再發(fā)風(fēng)險顯著減少了16%，再發(fā)卒中或TIA風(fēng)險減少了23%，主要冠狀動脈事件風(fēng)險減少了35%。腹型肥胖（腰圍男性＞102cm，女性＞88cm）；5mmol/L（175mg/dL），LDL膽固醇＜2.3．查找亞臨床器官損害——血管血管增厚或無癥狀性動脈粥樣硬化的檢查推薦使用顱外頸動脈超聲掃描；2．各種降壓藥物的適應(yīng)證之比較6．危險高度增加/極度增加患者有下列情況的高血壓患者，危險高度增加/極度增加5．查找亞臨床器官損害——大腦無癥狀性腦梗死、腔隙性梗死、微小出血和白質(zhì)損傷在高血壓患者中并不罕見，可經(jīng)MRI和CT診斷；對老年高血壓患者進行認知功能檢查可能有助于鑒別初期大腦損害。卒中合并糖尿病的患者具有極高的卒中和其他心血管事件風(fēng)險。5．656．危險高度增加/極度增加患者有下列情況的高血壓患者，危險高度增加/極度增加（1）SBP≥180mmHg和/或DBP≥110mmHg（2）SBP＞160mmHg而DBP較低（＜70mmHg）6．危險高度增加/極度增加患者有下列情況的高血壓患者，危66（3）糖尿?。?）代謝綜合征（5）≥3個CV危險因素（3）糖尿病67（5）≥3個CV危險因素（6）≥1個下述亞臨床器官損害：ECG提示LVH（尤其是負荷ECG）或超聲心動圖提示LVH（尤其是向心性肥厚）；超聲發(fā)現(xiàn)頸動脈壁增厚或有斑塊；動脈硬度增加；血清肌酐輕度升高；GFR估計值或肌酐清除率下降；微量白蛋白尿或蛋白尿（7）明確的CV或腎臟疾?。?）≥3個CV危險因素68高血壓診療指南之高血壓的治療（二）治療目標(biāo)高血壓診療指南之高血壓的治療（二）治療目標(biāo)69治療的主要目標(biāo)為最大程度地降低長期心血管疾病的總體風(fēng)險。需要對升高的血壓本身以及所有相關(guān)的可逆性危險因素都進行治療。所有高血壓患者的血壓應(yīng)至少降至140/90mmHg以下，如能耐受，還應(yīng)降至更低。對于糖尿病以及高?；驑O高?；颊?，如有相關(guān)臨床疾?。ㄗ渲小⑿募」Ｋ馈⒛I功能不全、蛋白尿）的患者，目標(biāo)血壓應(yīng)至少降至130/80mmHg以下。但是盡管使用聯(lián)合治療，達到SBP＜140mmHg仍有難度，而達到SBP＜130mmHg則更難，老年、糖尿病、心血管疾病患者，還應(yīng)考慮其降壓治療的額外難度。治療的主要目標(biāo)為最大程度地降低長期心血管疾病的總體風(fēng)險。需要70（三）改變生活方式（三）改變生活方式改變生活方式可降低血壓或心血管風(fēng)險已得到廣泛認可，具體措施應(yīng)包括：戒煙；減重（及維持體重）；減少酒精過量攝入；體育鍛煉；減少鹽的攝入；增加水果和蔬菜的攝入，減少飽和脂肪酸以及總脂肪的攝入。由于對生活方式措施的長期依從性低，加之降壓療效也有很大差異，因此應(yīng)對接受非藥物治療的患者進行密切隨訪，以期在必要時及時開始藥（三）改變生活方式（三）改變生活方式71（四）降壓藥物的選擇療的主要獲益源自降低血壓本身。五大類降壓藥物包括：噻嗪類利尿劑、鈣拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換劑（ACE）抑制劑、血管緊張素受體阻滯劑（ARB）、β阻滯劑，這五類藥物可單獨或聯(lián)合用于起始降壓治療和維持治療。（四）降壓藥物的選擇療的主要獲益源自降低血壓本身。五大類降721．選擇降壓藥物應(yīng)注意以下幾點（1）代謝綜合征或糖尿病高危患者不應(yīng)使用β-阻滯劑，尤其是與噻嗪類利尿劑聯(lián)合應(yīng)用。（2）強調(diào)首選某種藥物進行降壓的觀念已經(jīng)過時，因為為使血壓降至目標(biāo)水平，大多數(shù)患者需應(yīng)用2種或更多種的藥物。（3）有研究證實，在許多情況下某些藥物無論作為起始治療抑或作為聯(lián)合治療的一部分均優(yōu)于其他藥物。（4）應(yīng)繼續(xù)關(guān)注藥物的副作用，因為副作用是無依從性的首要原因。（5）降壓作用應(yīng)持續(xù)24小時，可通過診室或家中血壓谷水平測量或動態(tài)血壓監(jiān)測對此確認。（6）最好選擇1天服用1次、降壓作用持續(xù)24小時的藥物，因為患者對這種簡單治療的依從性較好。1．選擇降壓藥物應(yīng)注意以下幾點（1）代謝綜合征或糖尿病高危732．各種降壓藥物的適應(yīng)證之比較（1）噻嗪類利尿劑：單純收縮期高血壓（老年人）；心衰；黑人高血壓。（2）β-阻滯劑：心絞痛；心肌梗死后；心衰；快速型心律失常；青光眼；妊娠。（3）鈣拮抗劑（二氫吡啶類）：單純收縮期高血壓（老年人）；心絞痛；LVH；頸動脈/冠狀動脈粥樣硬化；妊娠；黑人高血壓。（4）鈣拮抗劑（維拉帕米/地爾硫卓）：心絞痛；頸動脈粥樣硬化；室上性心動過速。（5）ACE抑制劑：心衰；左室功能不全；心肌梗死后；糖尿病性腎??；非糖尿病性腎?。籐VH；頸動脈粥樣硬化；蛋白尿/微量白蛋白尿；房顫；代謝綜合征2．各種降壓藥物的適應(yīng)證之比較（1）噻嗪類利尿劑：單純收縮期74CARDS研究（隨機雙盲設(shè)計）發(fā)現(xiàn)，無冠心病病史的2型糖尿病患者接受阿托伐他汀10mg/d后，主要終點事件減少了37%，腦卒中風(fēng)險減少近半。超聲發(fā)現(xiàn)頸動脈壁增厚或有斑塊；（1）腎實質(zhì)病變是繼發(fā)性高血壓最常見的原因，可根據(jù)腎臟超聲檢查，尿中出現(xiàn)蛋白、紅細胞和白細胞，血清肌酐濃度等明確診斷。他汀與卒中一級預(yù)防定位檢查可通過CT或MRI。還可通過MIBG同位素掃描尋找轉(zhuǎn)移灶或腎上腺以外的腫瘤。防止腎功能不全進展的兩項基本要求：嚴格控制血壓（＜130/80mmHg，若尿蛋白＞1g/d，則應(yīng)更低）；（5）≥3個CV危險因素北京天壇醫(yī)院王擁軍教授指出，目前腦血管病的復(fù)發(fā)率和死亡率位居世界之最，預(yù)計到2015年，人類死于卒中的人數(shù)每年將增加670萬。無明顯心血管疾病、但心血管風(fēng)險較高（10年事件發(fā)生風(fēng)險≥20%）的高血壓患者即使基線總膽固醇和LDL膽固醇水平未升高，也應(yīng)考慮接受他汀類藥物治療。腎上腺癌和糖皮質(zhì)激素可治性醛固酮增多癥（GRA）占極少數(shù)。（6）血管緊張素受體拮抗劑：心衰；5mmol/L（100mg/dL），甚至更低（若可能）。5mmol/L（175mg/dL），LDL膽固醇＜2.對于糖尿病以及高?；驑O高?；颊?，如有相關(guān)臨床疾?。ㄗ渲小⑿募」Ｋ?、腎功能不全、蛋白尿）的患者，目標(biāo)血壓應(yīng)至少降至130/80mmHg以下。2．各種降壓藥物的適應(yīng)證之比較鑒于SPARCL研究（隨機雙盲設(shè)計）的證據(jù)，對于非心源性栓塞的缺血性卒中患者，他汀治療不必考慮卒中亞型的不同（推薦級別：Ⅰ，證據(jù)級別：A)。無明顯心血管疾病、但心血管風(fēng)險較高（10年事件發(fā)生風(fēng)險≥20%）的高血壓患者即使基線總膽固醇和LDL膽固醇水平未升高，也應(yīng)考慮接受他汀類藥物治療。2．各種降壓藥物的適應(yīng)證之比較卒中合并糖尿病的患者具有極高的卒中和其他心血管事件風(fēng)險。2．各種降壓藥物的適應(yīng)證之比較（6）血管緊張素受體拮抗劑：心衰；心肌梗死后；糖尿病性腎病；蛋白尿/微量白蛋白尿；LVH；房顫；代謝綜合征；ACE抑制劑誘發(fā)的咳嗽。（7）利尿劑（醛固酮拮抗劑）：心衰；心肌梗死后。（8）袢利尿劑：終末期腎??；心衰。CARDS研究（隨機雙盲設(shè)計）發(fā)現(xiàn)，無冠心病病史的2型糖尿病753．降壓藥物的絕對和相對禁忌證如下表3．降壓藥物的絕對和相對禁忌證如下表764．單藥治療與聯(lián)合治療4．單藥治療與聯(lián)合治療77不同種類降壓藥物之間的聯(lián)合用藥可參照下圖：不同種類降壓藥物之間的聯(lián)合用藥可參照下圖：78降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用目前推薦的兩類降壓藥物聯(lián)合方案如下（1）噻嗪類利尿劑與ACEI（2）噻嗪類利尿劑與ARB（3）CCB與ACEI（4）CCB與ARB（5）CCB與噻嗪類利尿劑（6）β受體阻滯劑與二氫吡啶類CCB降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用目前推薦的兩類降壓藥物聯(lián)合方案如下（1）噻795．腎功能不全患者的降壓治療腎功能不全和腎功能衰竭與心血管事件發(fā)生風(fēng)險極高有關(guān)。防止腎功能不全進展的兩項基本要求：嚴格控制血壓（＜130/80mmHg，若尿蛋白＞1g/d，則應(yīng)更低）；降低尿蛋白水平，使其盡可能接近正常。為了達到目標(biāo)血壓，通常需要聯(lián)用多種降壓藥物（包括袢利尿劑）。應(yīng)注意，RAS阻滯劑可抑制糖尿病腎病的進展。5．腎功能不全患者的降壓治療腎功能不全和腎功能衰竭與心血管事80三、相關(guān)危險因素的治療（一）降脂藥物所有確診為心血管疾病或患有2型糖尿病的高血壓患者均應(yīng)考慮接受他汀類藥物治療，旨在使血清總膽固醇＜4.5mmol/L（175mg/dL），LDL膽固醇＜2.5mmol/L（100mg/dL），甚至更低（若可能）。無明顯心血管疾病、但心血管風(fēng)險較高（10年事件發(fā)生風(fēng)險≥20%）的高血壓患者即使基線總膽固醇和LDL膽固醇水平未升高，也應(yīng)考慮接受他汀類藥物治療。三、相關(guān)危險因素的治療（一）降脂藥物81（一）降脂藥物所有確診為心血管疾病或患有2型糖尿病的高血壓患者均應(yīng)考慮接受他汀類藥物治療，旨在使血清總膽固醇＜4.5mmol/L（175mg/dL），LDL膽固醇＜2.5mmol/L（100mg/dL），甚至更低（若可能）。無明顯心血管疾病、但心血管風(fēng)險較高（10年事件發(fā)生風(fēng)險≥20%）的高血壓患者即使基線總膽固醇和LDL膽固醇水平未升高，也應(yīng)考慮接受他汀類藥物治療。（一）降脂藥物82（三）血糖控制對同時患有高血壓和糖尿病的患者而言，有效地控制血糖極為重要。在這些患者中，糖尿病飲食和藥物治療的目標(biāo)為血漿空腹血糖≤6mmol/L（108mg/dl），糖化血紅蛋白＜6.5%。（三）血糖控制對同時患有高血壓和糖尿病的患者而言，有效地控83他汀抗動脈粥樣硬化揭開卒中防治新篇章

“關(guān)注腦動脈粥樣硬化”神經(jīng)科專家會紀要他汀抗動脈粥樣硬化揭開卒中防治新篇章

“關(guān)注腦動脈粥樣硬化846．危險高度增加/極度增加患者有下列情況的高血壓患者，危險高度增加/極度增加1mmol/L(80mg/dl)，應(yīng)將LDL-C降至2.降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用目前推薦的兩類降壓藥物聯(lián)合方案如下推薦將總的危險分類為危險低度、中度、高度和極度增加；2．繼發(fā)性高血壓的原因所有患者不僅應(yīng)根據(jù)高血壓的分級，還應(yīng)根據(jù)總的心血管危險分類；其中，少數(shù)患者血清K+濃度降低；（2）總體CV危險低而診室血壓高；其中，少數(shù)患者血清K+濃度降低；對同時患有高血壓和糖尿病的患者而言，有效地控制血糖極為重要。2．各種降壓藥物的適應(yīng)證之比較6．危險高度增加/極度增加患者有下列情況的高血壓患者，危險高度增加/極度增加腦血管危害巨大，應(yīng)引起廣大醫(yī)務(wù)工作者的極大重視，其中，腦卒中的一級和二級預(yù)防工作更是重中之重。6．危險高度增加/極度增加患者有下列情況的高血壓患者，危險高度增加/極度增加3．24小時動態(tài)血壓監(jiān)測（ABPM）他汀抗動脈粥樣硬化揭開卒中防治新篇章他汀強化治療可有效減少頸動脈狹窄患者的卒中和心血管事件風(fēng)險。蛋白尿/微量白蛋白尿；（3）鈣拮抗劑（二氫吡啶類）：單純收縮期高血壓（老年人）；（5）≥3個CV危險因素他汀抗動脈粥樣硬化揭開卒中防治新篇章

編者按2009年3月14日，“關(guān)注腦動脈粥樣硬化”神經(jīng)科專家會議在廈門舉行，會議由北京協(xié)和醫(yī)院崔麗英教授、北京協(xié)和醫(yī)院李舜偉教授、華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院張?zhí)K明教授、北京天壇醫(yī)院王擁軍教授共同主持，多位神經(jīng)內(nèi)科領(lǐng)跑專家與參會學(xué)者深入探討了卒中領(lǐng)域的熱點話題。本文擷取此次會議精彩內(nèi)容，與讀者共享6．危險高度增加/極度增加患者有下列情況的高血壓患者，危85

腦卒中——不斷逼近的健康“殺手”

北京天壇醫(yī)院王擁軍教授指出，目前腦血管病的復(fù)發(fā)率和死亡率位居世界之最，預(yù)計到2015年，人類死于卒中的人數(shù)每年將增加670萬。然而，腦血管病的診斷和治療并未得到足夠的重視。

全國腦血管病防治研究辦公室王文志教授對此問題亦表示擔(dān)憂，王教授指出，動脈粥樣硬化血栓形成占全球死亡率的28.7%，位居首位。2004年~2005年，腦血管死因在我國居民死因中的構(gòu)成比躍居第一位。腦血管危害巨大，應(yīng)引起廣大醫(yī)務(wù)工作者的極大重視，其中，腦卒中的一級和二級預(yù)防工作更是重中之重。重視預(yù)防，防患于未然，攜手攻關(guān)，頑抗腦卒中。

腦卒中——不斷逼近的健康“殺手”

北京天壇醫(yī)院王擁軍86

他汀與卒中一級預(yù)防

新版共識建議1：針對缺血性卒中或TIA的一級預(yù)防人群，膽固醇水平應(yīng)該常規(guī)檢測，如果低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平>150mg/dl（3.9mmol/L），應(yīng)進行生活方式的改善(推薦級別：Ⅲ，證據(jù)級別：C)并啟動他汀治療(推薦級別：Ⅰ，證據(jù)級別：A)。

他汀與卒中一級預(yù)防

新版共識建議1：針對缺血性卒中或87他汀與卒中一級預(yù)防

相關(guān)臨床研究證據(jù)：2008年《美國心臟病學(xué)會雜志》發(fā)表的一項薈萃分析結(jié)果顯示，他汀用于心腦血管疾病一級預(yù)防，可顯著降低心肌梗死致死率，減少多種心腦血管事件風(fēng)險。他汀與卒中一級預(yù)防

相關(guān)臨床研究證據(jù)：2008年《美國88他汀與卒中一級預(yù)防

新版共識建議2：對于膽固醇水平正常伴有顱內(nèi)和（或）顱外大動脈粥樣硬化證據(jù)的患者，推薦啟動他汀治療以減少缺血性卒中或TIA發(fā)生風(fēng)險(推薦級別：Ⅰ，證據(jù)級別：A)。他汀與卒中一級預(yù)防

新版共識建議2：對于膽固醇水平正常伴有89他汀與卒中一級預(yù)防

相關(guān)臨床研究證據(jù)：ATROCAP研究（隨機雙盲設(shè)計）結(jié)果顯示，阿托伐他汀20mg/d治療4.5個月，斑塊表面潰瘍、炎癥反應(yīng)、巨噬細胞浸潤等均明顯改善。ASAP研究（隨機雙盲設(shè)計）發(fā)現(xiàn)，阿托伐他汀80mg/d強化降脂治療2年，可逆轉(zhuǎn)頸動脈斑塊。他汀與卒中一級預(yù)防

相關(guān)臨床研究證據(jù)：ATROCAP研90

他汀與卒中二級預(yù)防

新版共識建議1：對于膽固醇水平升高的缺血性卒中或TIA患者，應(yīng)按照美國國家膽固醇教育計劃成人治療專家組III(ATPⅢ)共識進行生活方式干預(yù)和藥物治療。藥物治療建議應(yīng)用他汀，將LDL-C水平降至2.6mmol/L(100mg/dl)以下，或LDL-C水平降低幅度30%~40%（推薦級別：Ⅰ，證據(jù)級別：A)。

鑒于SPARCL研究（隨機雙盲設(shè)計）的證據(jù)，對于非心源性栓塞的缺血性卒中患者，他汀治療不必考慮卒中亞型的不同（推薦級別：Ⅰ，證據(jù)級別：A)。

他汀與卒中二級預(yù)防

新版共識建議1：對于膽固醇水平91他汀與卒中二級預(yù)防

新版共識建議2：對于有多種危險因素(伴有冠心病、糖尿病、未戒斷吸煙、代謝綜合征、顱內(nèi)外動脈粥樣硬化病變、周圍動脈硬化疾病證據(jù)之一者)的缺血性卒中或TIA患者，應(yīng)將其視為缺血性卒中或TIA極高危Ⅱ類人群，如果LDL-C>2.1mmol/L(80mg/dl)，應(yīng)將LDL-C降至2.1mmol/L(80mg/dl)以下，或LDL-C水平下降幅度>40%（推薦級別：Ⅰ，證據(jù)級別：A)。他汀與卒中二級預(yù)防

新版共識建議2：對于有多種危險因素(伴有92他汀與卒中二級預(yù)防

新版共識建議3：對于有顱內(nèi)外大動脈粥樣硬化性易損斑塊或動脈源性栓塞證據(jù)的缺血性卒中/TIA患者，應(yīng)視為極高危Ⅰ類人群，無論是否伴有膽固醇水平升高，推薦盡早啟動強化他汀治療，建議目標(biāo)LDL-C<2.1mmol/L(80mg/dl)或LDL-C水平下降幅度>40%（推薦級別：Ⅱa，證據(jù)級別：C他汀與卒中二級預(yù)防

新版共識建議3：對于有顱內(nèi)外大動脈粥93

該研究對4731例6個月內(nèi)發(fā)生過卒中或TIA、無冠心病史、LDL-C為100mg/dl～190mg/dl的患者，給予阿托伐他汀80mg/d或安慰劑治療5年后結(jié)果顯示，阿托伐他汀80mg/d將卒中再發(fā)風(fēng)險顯著減少了16%，再發(fā)卒中或TIA風(fēng)險減少了23%，主要冠狀動脈事件風(fēng)險減少了35%。

該研究對4731例6個月內(nèi)發(fā)生過卒中或TIA、無冠心94CARDS研究（隨機雙盲設(shè)計）發(fā)現(xiàn)，無冠心病病史的2型糖尿病患者接受阿托伐他汀10mg/d后，主要終點事件減少了37%，腦卒中風(fēng)險減少近半。對老年高血壓患者進行認知功能檢查可能有助于鑒別初期大腦損害。（5）ACE抑制劑：心衰；（6）孕婦診室血壓升高，懷疑子癇前期。腦血管危害巨大，應(yīng)引起廣大醫(yī)務(wù)工作者的極大重視，其中，腦卒中的一級和二級預(yù)防工作更是重中之重。（四）降壓藥物的選擇