外傷性大血管破裂的救治體會(huì)參考課件

外傷性大血管破裂的救治體會(huì)赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院郝良玉1外傷性大血管破裂的救治體會(huì)赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院1病例摘要男，17歲，既往體健5pm車(chē)禍，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院CT疑診夾層動(dòng)脈瘤10/30pm到達(dá)我院右頸部搏動(dòng)性包塊，血壓90/60，心率120次/分，神志尚清，煩躁，主訴疼痛2病例摘要男，17歲，既往體健2入院檢查概況休克狀態(tài)超聲：右頸部巨大血腫，頸總動(dòng)脈顯示不清CTA：頸總動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤雙側(cè)胸腔積液

3入院檢查概況休克狀態(tài)3CTA圖片4CTA圖片4初步分析既往體健，外傷導(dǎo)致大血管多發(fā)破裂呼吸系統(tǒng)無(wú)明顯異常神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)明顯異常運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)無(wú)明顯異常腹內(nèi)臟器無(wú)明顯異常泌尿系統(tǒng)無(wú)明顯異常5初步分析既往體健，外傷導(dǎo)致5主要問(wèn)題目前休克頸總動(dòng)脈夾層胸主動(dòng)脈夾層預(yù)期可能

休克加重、多臟衰頸總動(dòng)脈夾層破裂胸主動(dòng)脈夾層破裂6主要問(wèn)題目前預(yù)期可能6治療策略保守？介入？手術(shù)？7治療策略保守？7保守=死亡雙側(cè)胸腔積血，夾層先兆破裂可能頸部血腫隨時(shí)有窒息可能糾正休克提升血壓，增加夾層破裂風(fēng)險(xiǎn)8保守=死亡雙側(cè)胸腔積血，夾層先兆破裂可能8介入—遠(yuǎn)水解不了近渴頸總動(dòng)脈處理是難題胸主動(dòng)脈覆膜支架也是難題9介入—遠(yuǎn)水解不了近渴頸總動(dòng)脈處理是難題9手術(shù)—摸著石頭過(guò)河沒(méi)有經(jīng)驗(yàn)血管損傷情況不明人工材料匱乏10手術(shù)—摸著石頭過(guò)河10決定手術(shù)擬行方案：頸動(dòng)脈與胸主動(dòng)脈先動(dòng)哪邊胸主動(dòng)脈怎么動(dòng)頸動(dòng)脈怎么動(dòng)向家屬詳細(xì)交待手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)出血死亡、臟器衰竭、截癱、偏癱11決定手術(shù)擬行方案：11意外發(fā)生了家屬磋商后，同意手術(shù)與此同時(shí)，患者突然出現(xiàn)呼吸困難，口唇青紫，躁動(dòng)，意識(shí)不清，頸部包塊彌散增大急診插管，急入手術(shù)室準(zhǔn)備手術(shù)12意外發(fā)生了家屬磋商后，同意手術(shù)12先行頸部手術(shù)平臥位縱劈胸骨切口上緣向頸部延伸逐層切開(kāi)破瘤封住破口止血局部解剖，頸總動(dòng)脈根部縱行裂口2cm，顯露破口直接縫合，阻斷無(wú)名5min開(kāi)放良好常規(guī)關(guān)閉切口13先行頸部手術(shù)平臥位縱劈胸骨切口上緣向頸部延伸13胸部手術(shù)右側(cè)臥位，后外側(cè)切口開(kāi)胸套袋瘤體遠(yuǎn)近端阻斷破瘤，胸主動(dòng)脈橫斷相距3cm，直接端端吻合血管，阻斷時(shí)間27min開(kāi)放后良好常規(guī)關(guān)胸14胸部手術(shù)14術(shù)后術(shù)后3小時(shí)麻醉清醒雙上肢肌力良好，活動(dòng)自如雙下肢肌力無(wú)腹壁、提睪反射未引出一月后，下肢功能部分恢復(fù)15術(shù)后術(shù)后3小時(shí)麻醉清醒15術(shù)后圖片16術(shù)后圖片16討論—成功此例手術(shù)存在一定的幸運(yùn)因素患者年輕體健，血管條件及各臟器功能良好外傷導(dǎo)致?lián)p傷相對(duì)簡(jiǎn)單就醫(yī)及時(shí)，尚未發(fā)生組織明顯水腫患者家屬的態(tài)度很重要醫(yī)生的態(tài)度很重要成熟穩(wěn)定高效的團(tuán)隊(duì)很重要17討論—成功此例手術(shù)存在一定的幸運(yùn)因素17討論—不足手術(shù)中存在的不足對(duì)休克狀態(tài)下臟器缺血認(rèn)識(shí)不足過(guò)于保守的思路阻礙了簡(jiǎn)易轉(zhuǎn)流裝置建立術(shù)后處理存在的不足過(guò)于依賴會(huì)診意見(jiàn)早期激素沖擊早期椎管減壓（15ml/h7mmHg）早期高壓氧治療18討論—不足手術(shù)中存在的不足18討論病情以及手術(shù)往往比我們想象得更簡(jiǎn)單醫(yī)生不應(yīng)該怯步于風(fēng)險(xiǎn)在介入盛行的今天，外科技術(shù)是血管外科醫(yī)生最后的基石19討論19

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24入院檢查概況休克狀態(tài)3CTA圖片25CTA圖片4初步分析既往體健，外傷導(dǎo)致大血管多發(fā)破裂呼吸系統(tǒng)無(wú)明顯異常神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)明顯異常運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)無(wú)明顯異常腹內(nèi)臟器無(wú)明顯異常泌尿系統(tǒng)無(wú)明顯異常26初步分析既往體健，外傷導(dǎo)致5主要問(wèn)題目前休克頸總動(dòng)脈夾層胸主動(dòng)脈夾層預(yù)期可能

休克加重、多臟衰頸總動(dòng)脈夾層破裂胸主動(dòng)脈夾層破裂27主要問(wèn)題目前預(yù)期可能6治療策略保守？介入？手術(shù)？28治療策略保守？7保守=死亡雙側(cè)胸腔積血，夾層先兆破裂可能頸部血腫隨時(shí)有窒息可能糾正休克提升血壓，增加夾層破裂風(fēng)險(xiǎn)29保守=死亡雙側(cè)胸腔積血，夾層先兆破裂可能8介入—遠(yuǎn)水解不了近渴頸總動(dòng)脈處理是難題胸主動(dòng)脈覆膜支架也是難題30介入—遠(yuǎn)水解不了近渴頸總動(dòng)脈處理是難題9手術(shù)—摸著石頭過(guò)河沒(méi)有經(jīng)驗(yàn)血管損傷情況不明人工材料匱乏31手術(shù)—摸著石頭過(guò)河10決定手術(shù)擬行方案：頸動(dòng)脈與胸主動(dòng)脈先動(dòng)哪邊胸主動(dòng)脈怎么動(dòng)頸動(dòng)脈怎么動(dòng)向家屬詳細(xì)交待手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)出血死亡、臟器衰竭、截癱、偏癱32決定手術(shù)擬行方案：11意外發(fā)生了家屬磋商后，同意手術(shù)與此同時(shí)，患者突然出現(xiàn)呼吸困難，口唇青紫，躁動(dòng)，意識(shí)不清，頸部包塊彌散增大急診插管，急入手術(shù)室準(zhǔn)備手術(shù)33意外發(fā)生了家屬磋商后，同意手術(shù)12先行頸部手術(shù)平臥位縱劈胸骨切口上緣向頸部延伸逐層切開(kāi)破瘤封住破口止血局部解剖，頸總動(dòng)脈根部縱行裂口2cm，顯露破口直接縫合，阻斷無(wú)名5min開(kāi)放良好常規(guī)關(guān)閉切口34先行頸部手術(shù)平臥位縱劈胸骨切口上緣向頸部延伸13胸部手術(shù)右側(cè)臥位，后外側(cè)切口開(kāi)胸套袋瘤體遠(yuǎn)近端阻斷破瘤，胸主動(dòng)脈橫斷相距3cm，直接端端吻合血管，阻斷時(shí)間27min開(kāi)放后良好常規(guī)關(guān)胸35胸部手術(shù)14術(shù)后術(shù)后3小時(shí)麻醉清醒雙上肢肌力良好，活動(dòng)自如雙下肢肌力無(wú)腹壁、提睪反射未引出一月后，下肢功能部分恢復(fù)36術(shù)后術(shù)后3小時(shí)麻醉清醒15術(shù)后圖片37術(shù)后圖片16討論—成功此例手術(shù)存在一定的幸運(yùn)因素患者年輕體健，血管條件及各臟器功能良好外傷導(dǎo)致?lián)p傷相對(duì)簡(jiǎn)單就醫(yī)及時(shí)，尚未發(fā)生組織明顯水腫患者家屬的態(tài)度很重要醫(yī)生的態(tài)度很重要成熟穩(wěn)定高效的團(tuán)隊(duì)很重要38討論—成功此例手術(shù)存在一定的幸運(yùn)因素17討論—不足手術(shù)中存在的不足對(duì)休克狀態(tài)下臟器缺血認(rèn)識(shí)不足過(guò)于保守的思路阻礙了簡(jiǎn)易轉(zhuǎn)流裝置建立術(shù)后處理存在的不足過(guò)于依賴會(huì)診意見(jiàn)早期激素沖擊早期椎管減壓（15ml/h7mmHg）早期高壓氧治療39討論—不足手術(shù)中存