急性心肌梗塞的溶栓治療培訓(xùn)(同名665)課件

急性心肌梗塞的溶栓治療急性心肌梗塞的溶栓治療1急性冠狀動(dòng)脈綜合癥（ACS）發(fā)病機(jī)制

斑塊破裂＋血栓形成ST段抬高者：基礎(chǔ)病變常較輕，血栓持續(xù)閉塞，“紅血栓”ST段壓低者：基礎(chǔ)病變常較重，血栓斷續(xù)閉塞，“白血栓”急性冠狀動(dòng)脈綜合癥（ACS）發(fā)病機(jī)制斑塊破裂＋2AMI治療歷程1960s以前—保守治療，住院死亡率可高達(dá)30％1960s

—CCU有效治療心律失常，住院死亡率約為15％1980s—冠脈內(nèi)及隨后的靜脈溶栓，住院死亡率<10%左右1990s

—直接PTCA及/或支架置入，住院死亡率5％左右AMI治療歷程1960s以前—保守治療，住院死亡率可高達(dá)33溶栓治療的理論基礎(chǔ)

源于2個(gè)觀察：1.AMI早期閉塞性血栓的發(fā)生高；Dewood(1980)：AMI24小時(shí)內(nèi)冠造IRA閉塞者：<6h為86％；8～12h為68％；12～24h為64％2.及時(shí)進(jìn)行再灌注可中止心肌壞死的進(jìn)程。

大多數(shù)AMI患者，冠脈閉塞是由血栓形成于破裂的斑塊上所致。應(yīng)用溶栓劑早期灌注可限制梗死面積，增加左室功能，并減低充血性心衰的發(fā)生，從而使急性期及長(zhǎng)期死亡率下降。溶栓治療的理論基礎(chǔ)源于2個(gè)觀察：4凝血過程

3個(gè)步驟：①因子Ⅹ激活成Ⅹa，②因子Ⅱ（凝血酶原）激活成Ⅱa（凝血酶原），③因子Ⅰ（纖維蛋白原）激活成Ⅰa（纖維蛋白）。因子Ⅹ的激活通過：內(nèi)源性途徑（Ⅻ，Ⅺ，Ⅸ，Ⅷ）；外源性途徑（Ⅲ，Ⅶ）。

血小板（提供磷脂表明）在兩途徑中起重要作用

凝血過程3個(gè)步驟：①因子Ⅹ激活成Ⅹa，②因子Ⅱ（凝血酶原）5纖溶過程

激活物（溶栓劑）↓纖溶酶原→→→→→→纖溶酶←抑制劑

↓

纖維蛋白（纖維蛋白原）→→降解產(chǎn)物纖溶過程6溶栓劑分類按對(duì)纖溶酶激活方式分為：

直接：t-PA,UK,scu-PA,APSAC

間接：SK按對(duì)纖維蛋白的選擇性分為：

選擇性：t-PA,scu-PA

非選擇性：SK，UK,APSAC溶栓劑分類按對(duì)纖溶酶激活方式分為：7溶栓劑分代第一代：UK，SK第二代：t-PA,scu-PA第三代：t-PA突變體等溶栓劑分代第一代：UK，SK8各種溶栓劑簡(jiǎn)介(第一代)鏈激酶（SK）①由C組β溶血性鏈球菌產(chǎn)生②半衰期10－33分鐘③需與纖溶酶原結(jié)合后才可激活纖溶酶原（間接激活作用）④用法：150萬U，60分鐘靜滴⑤抗原性，過敏反應(yīng)，低血壓⑥FIB非特異性：血液循環(huán)（血漿）及血栓處纖溶酶原各種溶栓劑簡(jiǎn)介(第一代)鏈激酶（SK）9各種溶栓劑簡(jiǎn)介(第一代)尿激酶（UK）①腎臟產(chǎn)生，可從尿中提?、谘軆?nèi)皮細(xì)胞可產(chǎn)生u－PA，因而無抗原性③非特異性纖溶激活劑④用法：2.2萬U/kg，30分鐘靜滴各種溶栓劑簡(jiǎn)介(第一代)尿激酶（UK）10第一代溶栓劑第一代溶栓劑是有效的溶栓藥，但其具有激活循環(huán)中纖溶酶原的特性(治療劑量時(shí))。由于血栓中纖溶酶原與血漿中者處于動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)，使血栓局部纖溶酶原逐漸耗竭，該現(xiàn)象稱為“纖溶酶原竊取(偷竊)”現(xiàn)象，特別在使用SK時(shí)易于發(fā)生，可消弱這些溶栓劑的治療效果。另外SK有抗原性(免疫原性)可導(dǎo)致耐藥及過敏反應(yīng)。SK非特異性激活補(bǔ)體及緩激肽系統(tǒng)可致低血壓。第一代溶栓劑第一代溶栓劑是有效的溶栓藥，但其具有激活循環(huán)中11各種溶栓劑簡(jiǎn)介（第二代）茴香?；w溶酶原鏈激酶激活劑復(fù)合物（APSAC）

①理論上有選擇性，臨床未證實(shí)

②半衰期95分鐘，可靜推，30毫克一次性

③有抗原性各種溶栓劑簡(jiǎn)介（第二代）茴香?；w溶酶原鏈激酶激活劑復(fù)合物（12各種溶栓劑簡(jiǎn)介（第二代）組織型纖溶酶原激活劑(t-PA,rt-PA)①人血管內(nèi)皮合成②絲氨酸類蛋白酶③與纖維蛋白結(jié)合時(shí)活性加強(qiáng)（特異性）④半衰期短5分鐘⑤加速給藥法：100毫克67％頭30分鐘，33％后60分鐘⑥TUCC給藥法：8毫克沖擊，42毫克90分鐘各種溶栓劑簡(jiǎn)介（第二代）組織型纖溶酶原激活劑(t-PA,r13各種溶栓劑簡(jiǎn)介（第二代）單鏈尿激酶纖溶酶原激活劑（scu－PA）①1979年人尿中發(fā)現(xiàn)，UK前體②在血漿中無活性③不被PAI－1抑制④選擇性受劑量影響，最適劑量40－70mg，60分鐘IV⑤劑量大時(shí)選擇性部分喪失⑥激活與FIB結(jié)合的纖溶酶原，同時(shí)于局部激活成UK⑦r-PA被FIBD片斷激活，而scu-PA被E片斷激活⑧兩者有協(xié)同作用（小劑量各10mg）各種溶栓劑簡(jiǎn)介（第二代）單鏈尿激酶纖溶酶原激活劑（scu－P14第二代溶栓劑t-PA及scu-PA是纖維蛋白的特異性(選擇性)溶栓劑，避免了體循環(huán)纖溶狀態(tài)，據(jù)認(rèn)為體循環(huán)纖溶狀態(tài)是導(dǎo)致出血的主要原因。但t-PA及scu-PA在治療劑量時(shí)仍可產(chǎn)生輕度體循環(huán)纖溶狀態(tài)。而且t-PA腦出血發(fā)生率仍輕度高于鏈激酶(0.7％對(duì)0.55%)第二代溶栓劑t-PA及scu-PA是纖維蛋白的特異性(選擇性15第二代溶栓劑第二代溶栓劑有4個(gè)重要的缺點(diǎn)(limitations)：1．

90’TIMI3級(jí)只有50％，(15－40％不能早期再灌注)2．

獲此前向血流平均約需45’3．

10％左右的再堵率(5-25%)4．

顱內(nèi)出血并發(fā)率0.3-0.7%溶栓治療者的死亡率并不降低于未溶栓者的50％以上第二代溶栓劑第二代溶栓劑有4個(gè)重要的缺點(diǎn)(limitati16研發(fā)第三代溶栓劑第3代溶栓劑：研制目的：提高對(duì)FIB特異性；延長(zhǎng)半衰期；減少出血主要采用分子生物學(xué)及基因工程技術(shù)研發(fā)t-PA突變體，嵌合體（兩種PA有效成分融合）及抗體標(biāo)靶物

研發(fā)第三代溶栓劑第3代溶栓劑：17各種溶栓劑簡(jiǎn)介（第三代）重組纖溶酶原激活劑（r－PA）①半衰期15分鐘②給藥法：靜推，1000萬U兩次，間隔30分鐘③比t-PA更快恢復(fù)血流各種溶栓劑簡(jiǎn)介（第三代）重組纖溶酶原激活劑（r－PA）18各種溶栓劑簡(jiǎn)介（第三代）n－PA野生型t-PA突變體抗PAI－1能力比t-PA強(qiáng)各種溶栓劑簡(jiǎn)介（第三代）n－PA19各種溶栓劑簡(jiǎn)介（第三代）TNK－tPA改變t-PA分子3個(gè)部位而產(chǎn)生的新分子半衰期是rt-PA的5倍，可靜推，30～50毫克一次纖維蛋白特異性較t-PA高各種溶栓劑簡(jiǎn)介（第三代）TNK－tPA20各種溶栓劑簡(jiǎn)介（第三代）葡激酶（SAK）1908年MUCK發(fā)現(xiàn)于金黃色葡萄球菌（血塊溶解）SAK與纖溶酶原結(jié)合后遇FIB時(shí)才具纖溶活性（間接與特異性的基礎(chǔ)）血漿中SAK－纖溶酶原復(fù)合物被α2－抗纖溶酶抑制對(duì)富含血小板血栓亦有作用（與SK不同）亦有抗原性用法：20mg,30分鐘靜滴各種溶栓劑簡(jiǎn)介（第三代）葡激酶（SAK）21各種溶栓劑的特性區(qū)別

指標(biāo)：纖維蛋白的選擇性抗原性副作用纖溶酶激活方式價(jià)格各種溶栓劑的特性區(qū)別指標(biāo)：22各種溶栓劑的特性區(qū)別纖維蛋白選擇性：

＋＋＋：TNK－tPA、葡激酶、吸血蝠PA(vb-PA)

＋＋：t-PA

+

：r－PA、scu-PA、n-PA

－：SKUKAPSAC各種溶栓劑的特性區(qū)別纖維蛋白選擇性：23各種溶栓劑的特性區(qū)別抗原性：SK，葡激酶，APASC激活方式：

直接：t-PA家族(rt-PA,TNK-tPA,rPA,nPA),APSAC,UK,scu-PA

間接：SK，葡激酶，吸血蝠PA各種溶栓劑的特性區(qū)別抗原性：SK，葡激酶，APASC24各種溶栓劑的特性PAI－1抗性：Yes:TNK-tPANo:rt-PA?:r-PA,scu-PA,nPA,葡激酶,vb-PA是否基因改造：

是：rPA,TNK-tPA,nPA

否：rt-PA(重組),葡激酶(重組),scu-PA(重組),vb-PA,SK,UK各種溶栓劑的特性PAI－1抗性：25各種溶栓劑的特性副作用：共同點(diǎn)是出血。腦出血：nPA>t-PA>TNK-tPA再堵再堵后是否可溶栓，劑量如何？各種溶栓劑的特性副作用：共同點(diǎn)是出血。腦出血：nPA>t26溶栓劑給藥途徑

冠脈內(nèi)給藥：早年應(yīng)用，適于SK或UK非選擇性溶栓藥，可減少劑量

SK：2萬U沖擊，2～4千U/分，再通后減半維持1小時(shí)，總量25～50萬U

UK：4萬U沖擊，8千U/分，再通后減半維持1小時(shí)靜脈用藥適于所有纖溶劑非選擇性溶栓藥SK或UK引起體循環(huán)纖溶現(xiàn)象纖維蛋白原小于100毫克每分升易出血溶栓劑給藥途徑冠脈內(nèi)給藥：早年應(yīng)用，適于SK或UK非選擇性27溶栓治療的適應(yīng)癥

①AMI持續(xù)疼痛>30分鐘②心電圖：ST段相鄰兩導(dǎo)聯(lián)抬高≥0.1mv；新出現(xiàn)左束支阻滯③癥狀出現(xiàn)時(shí)間：最好<6小時(shí)，次之6－12小時(shí)。≥12小時(shí)依情況定晚期通暢的益處：①作為形成側(cè)枝的備用血管②電穩(wěn)定作用③左室應(yīng)力下降及降低室壁瘤形成④減輕左室重構(gòu)及擴(kuò)張

當(dāng)然再灌注越早越好

溶栓治療的適應(yīng)癥①AMI持續(xù)疼痛>30分鐘28溶栓治療的適應(yīng)癥左傾今后有效的溶栓治療指癥應(yīng)為：①非常早期的AMI(<4h-6h)②年齡<70歲或75歲者右傾另外，對(duì)以下病人仍未的到充分的溶栓治療：1．>75歲者2．<12h者3．束支阻滯者(診斷AMI有疑問)4．高血壓或短暫心肺復(fù)蘇者目前認(rèn)為：大多數(shù)這類患者可進(jìn)行溶栓治療。溶栓治療的適應(yīng)癥左傾29溶栓治療絕對(duì)禁忌癥

活動(dòng)性出血懷疑夾層A瘤最近有頭部外傷或顱內(nèi)腫瘤出血性腦卒中史（原定小于半年）<2周大手術(shù)或創(chuàng)傷凝血功能障礙溶栓治療絕對(duì)禁忌癥活動(dòng)性出血30溶栓治療相對(duì)禁忌癥

高血壓180/110mmHg＃活動(dòng)性消化性潰瘍＃腦血管意外史正用抗凝治療延長(zhǎng)CPR＃DM出血性視網(wǎng)膜病懷孕＃心原性休克？

#以往為絕對(duì)禁忌癥溶栓治療相對(duì)禁忌癥高血壓180/110mmHg＃31溶栓過程中注意事項(xiàng)

爭(zhēng)分奪秒，越早越好迅速詢問病史，有無禁忌癥查相關(guān)化驗(yàn)，凝血系統(tǒng)，血型溶栓過程中密切觀察癥狀和體征變化查心肌酶變化（10小時(shí)后2小時(shí)一次）溶栓過程中注意事項(xiàng)爭(zhēng)分奪秒，越早越好32溶栓治療的療效溶栓劑與安慰劑比較：1994Lancet，薈萃分析，9個(gè)大臨床試驗(yàn)GISSI－1，ISAN，AIMS，ISIS－2，ASSET，USAM，ISIS-3，EMERAS，andlatue方法：隨機(jī)納入溶栓及安慰劑組病例數(shù)：58600(總)溶栓治療的療效溶栓劑與安慰劑比較：33溶栓治療的療效病例特點(diǎn)：68％有ST段抬高，4％新出現(xiàn)束支阻滯，其余為ST段壓低或其它ECG不正常者62％6小時(shí)內(nèi)來醫(yī)院，90％患者<75歲20％OMI病史，75％為男性，10％伴DM4％初始收縮期血壓<100mmHg14%竇速(>100次/分)溶栓治療的療效病例特點(diǎn)：34溶栓治療的療效結(jié)果1.從ECG來說前壁ST抬高及束支阻滯者，死亡率降得最低，所有ST抬高者均從溶栓中獲益。ST壓低者，溶栓后死亡率上升。2．越早溶栓獲益越大，每延緩1小時(shí)，死亡率增加2％。>12h溶栓者幾乎不獲益3．年輕者獲益更大：按比例死亡率降低，獲益最大的為<55歲者，但絕對(duì)死亡率降低獲益最大者為55－74歲患者(病人比例大)。>75歲者按比例死亡率降低最少，但其絕對(duì)死亡率降低與<55歲者相似。溶栓治療的療效結(jié)果35溶栓治療的療效4．低血壓及心動(dòng)過速者顯著獲益(與傳統(tǒng)觀念不同)，因而溶栓治療實(shí)用于這些患者，特別在無急診PTCA之可能的情況下。5．有OMI史及DM患者，亦從溶栓中獲益。6．從絕對(duì)死亡率降低的角度看4h內(nèi)溶栓者每1000人可多救活約30人。6h內(nèi)溶栓者每1000人可多救活約20人7．溶栓組每1000人有3.9人發(fā)生額外腦卒中，多發(fā)生于0－1天，絕大多數(shù)為腦出血，在這4個(gè)人中，2例死亡，1例嚴(yán)重致殘，1例不殘。年齡大者易發(fā)生腦出血<55歲者，腦出血的增加可以忽略不計(jì)溶栓治療的療效4．低血壓及心動(dòng)過速者顯著獲益(與傳統(tǒng)36溶栓治療的療效溶栓劑與溶栓劑之間的比較3個(gè)較早臨床試驗(yàn)直接對(duì)比了不同溶栓劑之間的療效

GISSI－2研究方法：20000例患者隨機(jī)分為t-PA(100mg)組或SK(150萬U)組，同時(shí)第2次隨機(jī)分為肝素組(12500U皮下Bid)或安慰劑組所有患者接受阿司匹林治療36％接受β－阻滯劑結(jié)果：SK與t-PA組的死亡率分別為8.5%及8.9%.溶栓治療的療效溶栓劑與溶栓劑之間的比較37溶栓治療的療效ISIS－3研究：方法：46000例患者隨機(jī)分為SK，APSAC或t-PA組結(jié)果：5周的死亡率分別為10.5%、10.6%及10.3%出血性腦卒中的發(fā)生率t-PA及APSAC組略高于SK組(分別為0.7%0.6%及0.3%)溶栓治療的療效ISIS－3研究：38溶栓治療的療效GUSTO－1研究：唯一證實(shí)t-PA治療后死亡率低于SK者的試驗(yàn)41021例患者隨機(jī)分為4組：①SK組(150萬U)＋皮下肝素②SK＋靜脈肝素③加速t-PA療法＋靜脈肝素④SK＋t-PA+靜脈肝素加速t-PA療法：100mg的2/3劑量在頭30分鐘內(nèi)給予，剩余1/3在后1小時(shí)給予溶栓治療的療效GUSTO－1研究：39溶栓治療的療效結(jié)果：1．t-PA死亡率(30天)為6.3%，而SK及聯(lián)合治療組分別為7.3%及7.0%2．腦卒中，聯(lián)合治療組為1.64%,SK組為1.3%，t-PA組1.55%3．亞組分析：年齡<75歲及前壁心梗者受益最大4．盡管t-PA組腦卒中的發(fā)生率在>75歲的患者中較高，但該組的死亡及非致命性致殘腦卒中聯(lián)合終點(diǎn)仍低于SK組溶栓治療的療效結(jié)果：40溶栓治療的療效GUSTO造影亞組(2431例)研究顯示：

1．t-PA組IRA通暢率(81%)高于SK組(57%,P=0.001)

2．90’TIMI3級(jí)血流t-PA組亦明顯高于SK組(分別為54%及31％)溶栓治療的療效GUSTO造影亞組(2431例)研究顯示：41溶栓治療的療效而IRA獲得早期正常血流率與死亡率有重要關(guān)系：閉塞組死亡率為8.9%TIMI－2級(jí)血流組為7.4%TIMI－3級(jí)血流組為4.4%，顯著低于前2組其它研究亦證實(shí)血流率與死亡率的關(guān)系，這就是目前滿意的溶栓治療的目的是追求正常的血流再灌注(TIMI3級(jí))的原因溶栓治療的療效而IRA獲得早期正常血流率與死亡率有重要關(guān)系：42溶栓治療的療效第三代溶栓劑與第二代比較：總體來說TIMI3級(jí)分別為60％和50％病死率相近TNK-tPA及r-PA可單劑或雙劑注射TNK-t-PA腦出血發(fā)生率及其它主要出血并發(fā)癥發(fā)生率更低(與t-PA比較)相反,n-PA(lanoteplase)，纖維蛋白特異性稍差(與t-PA比較)，腦出血發(fā)生率較加速輸注t-PA者高。溶栓治療的療效第三代溶栓劑與第二代比較：總體來說43溶栓再通臨床標(biāo)準(zhǔn)

①ST段2小時(shí)內(nèi)或其間每半小時(shí)下降50％②胸痛2小時(shí)緩解70％以上③2小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常伴低血壓④酶峰提前：CK－MB<14小時(shí)；CK<16小時(shí)

溶栓再通臨床標(biāo)準(zhǔn)

①ST段2小時(shí)內(nèi)或其間每半小時(shí)下降50％44溶栓再通標(biāo)準(zhǔn)

再通冠造標(biāo)準(zhǔn)TIMI0級(jí)：無造影劑通過TIMI1級(jí)：有造影劑通過病變TIMI2級(jí)：可充盈整根血管，但血流慢TIMI3級(jí)：可充盈整根血管，血流正常。這才是治療的目標(biāo)心肌組織灌注的概念

溶栓再通標(biāo)準(zhǔn)

再通冠造標(biāo)準(zhǔn)45再灌注的益處

①再灌注后疼痛消失

②急、慢性心衰發(fā)生率下降

③增加運(yùn)動(dòng)耐量

④更重要的降低急性期及遠(yuǎn)期死亡率再灌注的益處①再灌注后疼痛消失46再灌注損傷的預(yù)防

①抗自由基,動(dòng)物試驗(yàn)有效,臨床無效;②抗炎，正在研究之中。無再流(低再流)：微血栓及缺血－再灌注損傷再灌注的嚴(yán)格定義：開始治療后90分鐘及癥狀開始后12小時(shí)恢復(fù)正常的冠脈血流（TIMI3級(jí)）4－6小時(shí)內(nèi)：溶栓效果好，栓子短而易碎(Fragile)8－12小時(shí)或更長(zhǎng)者：栓子變長(zhǎng)及““機(jī)化”(Organized),溶栓效果差再灌注損傷的預(yù)防①抗自由基,動(dòng)物試驗(yàn)有效,臨床無效47溶栓治療副作用溶栓的最大副作用(危險(xiǎn))是出血(約2%-5%)，但更大的危險(xiǎn)是溶栓失敗(約35%-55%)多個(gè)研究表明，越有效的溶栓劑，出血并發(fā)癥亦越多顱內(nèi)出血的發(fā)生率：SK：0.1-0.4%,tPA家族:0.6-1.2%，2－3倍于前者易出血影響因素：年齡、劑型、女性、消瘦溶栓治療副作用溶栓的最大副作用(危險(xiǎn))是出血(約2%-5%)48溶栓治療的輔助治療輔助治療的目的：加速溶栓，克服溶栓抵抗及防止再堵。特別是后者。再堵的原因：血管痙攣、血小板聚集、凝塊結(jié)合的凝血酶，部分溶解的凝塊，和破裂斑塊的致血栓活性，嚴(yán)重殘余狹窄，高剪切力，溶栓劑的促凝及激活血小板活性。溶栓后破裂斑塊暴露，露出的自由凝血酶產(chǎn)生更多的凝血酶刺激血小板聚集，分泌血管收縮物及PAI－1對(duì)抗溶栓溶栓劑激活上述過程→再堵

溶栓治療的輔助治療輔助治療的目的：加速溶栓，克服溶栓抵抗及防49溶栓治療的輔助治療因此，溶栓過程中，抗血小板和抗凝是必要的輔助手段①阿司匹林已證明有效②而肝素效果尚有爭(zhēng)議—增加出血并發(fā)癥③凝血酶直接抑制劑并不比普通肝素有效(可能再通率增加，但出血率亦增加)④低分子肝素正在研究當(dāng)中,亦有爭(zhēng)議，II期臨床證實(shí)其比普通肝素再通率高，再堵率低，正待III期證實(shí)，溶栓治療的輔助治療因此，溶栓過程中，抗血小板和抗凝是必要的輔50溶栓治療的輔助治療GPb/IIIa受體抑制劑：再通率高，但出血并發(fā)癥高目前臨床證據(jù)表明，GPIIb/IIIa拮抗劑(Reopro)＋半量溶栓劑(rt-PA,rPA)不僅增加再通率而且改善組織灌注，并且易化介入治療。2個(gè)大型臨床試驗(yàn)（3期）正在驗(yàn)證其有效性和安全性(GUSTO-IVAMIandASSENT-3)溶栓治療的輔助治療GPb/IIIa受體抑制劑：再通率高，但出51溶栓治療的局限性盡管溶栓治療已有較大進(jìn)展，但充分而滿意的再灌注率，即使用最好的藥物，90分鐘內(nèi)TIMI3級(jí)血流者不超過60％，而顱內(nèi)出血發(fā)生率在1％左右，嚴(yán)重出血并發(fā)癥在5％左右

溶栓治療的局限性盡管溶栓治療已有較大進(jìn)展，但充分而滿意的再灌52與溶栓有關(guān)的介入治療的概念

直接PCI(PrimnryPCI):不進(jìn)行溶栓而直接PCI補(bǔ)救性PCI(rescuePCI):溶栓失敗者緊急行PCI，前壁梗死可能更有益，對(duì)無癥狀下壁AMI者可能無益。即刻PCI：溶栓成功后立即對(duì)嚴(yán)重殘余狹窄行PCI，目前資料顯示無益處延遲PCI：溶栓后2－7天對(duì)具有殘余狹窄病變進(jìn)行的PCI，安全，可改善左室功能，對(duì)仍有缺血證據(jù)或多支病變者可能更有益。與溶栓有關(guān)的介入治療的概念

53與溶栓有關(guān)的介入治療的概念上述2、3條的不利結(jié)果可能源于90分鐘再通判斷標(biāo)準(zhǔn)，若為30－60分鐘判斷可能有益，另外新的技術(shù)(支架)或用藥(GPIIb/IIIa受體拮抗劑)并未與保守治療對(duì)比過，溶栓后3級(jí)血流者立即PTCA無益，但TIMI2級(jí)以下者可能有益

與溶栓有關(guān)的介入治療的概念上述2、3條的不利結(jié)果可能源于9054與溶栓有關(guān)的介入治療的概念挽救性PTCA：①8h內(nèi)(癥狀發(fā)作后)者可能有益②若挽救性PTCA不成功，則預(yù)后差③SK溶栓后的PTCA過程中不應(yīng)用常規(guī)肝素量，不然嚴(yán)重出血增加另一潛在的錯(cuò)誤可能是直接PTCA/支架后還用溶栓治療者，(并不增加開通率，而且出血并發(fā)癥增加：心肌出血，心包填塞)與溶栓有關(guān)的介入治療的概念挽救性PTCA：55與溶栓有關(guān)的介入治療的概念門－球囊(door-balloon)時(shí)間比胸痛－球囊(pain-balloon)時(shí)間重要如果門－球囊時(shí)間>2h，則介入治療的優(yōu)越性盡失早期易化PCI的概念:在運(yùn)送至導(dǎo)管室之前先用GPIIb/IIIa拮抗劑(Reopro)及（或）半量溶栓劑(rt-PA,rPA)預(yù)備治療。與溶栓有關(guān)的介入治療的概念門－球囊(door-balloon56PPT制作技巧PPT制作技巧57開始之前……Stop開始之前……Stop58何謂PowerPoint？PowerPoint通俗講就是MicrosoftOffice旗下的一款制作和播放幻燈片的軟件；用途：創(chuàng)建和放映演示文稿。CartoonIdea突出重點(diǎn)何謂PowerPoint？PowerPoint通俗講就是Mi59何為優(yōu)秀的幻燈片？1母版2文字3素材4動(dòng)畫何為優(yōu)秀的幻燈片？1母版2文字3素材4動(dòng)畫60一、幻燈片中的母版幻燈片母版通俗講就是一種套用格式，通過插入占位符來設(shè)置格式。占位符母板的優(yōu)點(diǎn)1節(jié)約設(shè)置格式的時(shí)間2便于整體風(fēng)格的修改一、幻燈片中的母版幻燈片母版通俗講就是一種套用格式61如何制作幻燈片母版新建一個(gè)空白文件Step1Step2視圖-母版-幻燈片模版Step3選擇適當(dāng)圖片作為背景Step4設(shè)置字體格式保存成為母版如何制作幻燈片母版新建一個(gè)Step1Step2視圖-母62打開一個(gè)空白母版挑選一張滿意背景福耀集團(tuán)分隔線標(biāo)志單位制作幻燈片母版實(shí)例2010.04.29日期打開一個(gè)空白母版挑選一張滿意背景福耀集團(tuán)分隔線標(biāo)志單63幻燈片設(shè)計(jì)幻燈片設(shè)計(jì)64二、幻燈片中的文字1文字內(nèi)容要簡(jiǎn)潔、突出重點(diǎn)2要采用合適的字體、字號(hào)與字形3文字和背景的顏色搭配要合理文字要少公式要少字體要大二、幻燈片中的文字1文字內(nèi)容要簡(jiǎn)潔、突出重點(diǎn)2要采用合適的字65案例：小小標(biāo)簽，一波三折客戶投訴：11071648單出錯(cuò)案例流程圖：小劉小張查核投訴確認(rèn)發(fā)貨出錯(cuò)聯(lián)系北京外場(chǎng)緊急處理聯(lián)系北京辦事處找到發(fā)錯(cuò)貨物聯(lián)系發(fā)貨客戶外場(chǎng)發(fā)運(yùn)再次出錯(cuò)緊急聯(lián)系北京順義事業(yè)部，務(wù)必趕上中班發(fā)貨客戶提貨，要求賠償損失賠償損失，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)案例：小小標(biāo)簽，一波三折客戶投訴：11071648單出錯(cuò)案例66案例1：提煉關(guān)鍵詞

我向大家介紹一下，為什么我們的產(chǎn)品比其它國外同類產(chǎn)品更具收益率以及投資價(jià)值。如果你投資我們的產(chǎn)品，可保障高達(dá)20%的年利潤，這是同行業(yè)最高水平。如果未能獲利，我們將退還所有投資額，所以比其它產(chǎn)品更安全而且只要您購買，我們將負(fù)責(zé)一切，促銷、簽訂銷售合同、收取分期付款相關(guān)的業(yè)務(wù)。如此一來，不僅可以省去管理上的投入，又可以保障銷售額

因此可以斷言，我們具備優(yōu)于國內(nèi)任何投資對(duì)象的最佳投資價(jià)值新產(chǎn)品發(fā)布會(huì)案例1：提煉關(guān)鍵詞我向大家介紹一下，為什么我們的產(chǎn)67案例2：提煉關(guān)鍵詞

國內(nèi)最佳投資對(duì)象-首先，如果投資本產(chǎn)品，可保障高達(dá)20%的年利潤這是同行業(yè)最高的收益率

-其次，如果未能獲得，則由本公司退還所有的投資金額，因此比其它產(chǎn)品更加安全

-第三，我司將負(fù)責(zé)所有的促銷、銷售合同、收取分期付款等業(yè)務(wù)，因此管理方便，而且又具銷售方面的競(jìng)爭(zhēng)力

從上述三點(diǎn)可以看得出，我們具備優(yōu)于國內(nèi)其它公司的最佳投資價(jià)值新產(chǎn)品發(fā)布會(huì)案例2：提煉關(guān)鍵詞國內(nèi)最佳投資對(duì)象新產(chǎn)品發(fā)布會(huì)68案例3：提煉關(guān)鍵詞

為什么說是國內(nèi)最佳的投資對(duì)象？1、最佳的收益-年利潤20%，同行業(yè)最高水平2、安全的投資-如果未能獲利，退還所有投資額

3、便捷的管理-促銷、銷售合同、以及收取分期付款等業(yè)務(wù)的管理新產(chǎn)品發(fā)布會(huì)案例3：提煉關(guān)鍵詞為什么說是國內(nèi)最佳的投資對(duì)691、文本格式

PPT文本演示文本

·內(nèi)容：14-20P

·題目和強(qiáng)調(diào)：24-36P字體大小1、文本格式PPT文本演示文本字體大小702、估算幻燈片的容量按演講時(shí)間估算按演講內(nèi)容估算在規(guī)定時(shí)間內(nèi)突出你的重點(diǎn)讓人全面完整地了解一件事目的單張PPT所需時(shí)間每部分所占比重重點(diǎn)單張PPT需要1-2分鐘講解每部分比重可按1，2，6，1分配經(jīng)驗(yàn)2、估算幻燈片的容量按演講時(shí)間估算按演講內(nèi)容估算在規(guī)定時(shí)間內(nèi)713、估算幻燈片的容量實(shí)例1實(shí)例2工作匯報(bào)項(xiàng)目匯報(bào)估算容量如10分鐘的報(bào)告，大概需要7-10張PPT估算容量如15分鐘的報(bào)告，大致需要4+4+12+4=24張謀篇布局你需要至少60%的篇幅來突出你的重點(diǎn)，如課題意義等，切忌頭重腳輕和中心含糊不清謀篇布局你需要平衡各部分，以難易的標(biāo)準(zhǔn)來判斷3、估算幻燈片的容量實(shí)例1實(shí)例2工作匯報(bào)項(xiàng)目匯報(bào)估算容量如1724、顏色的象征意義紅色：溫暖、奮進(jìn)、熱烈紫色：深沉、神密、寒冷藍(lán)色：廣闊、冷清、寧靜白色：神圣、純潔、素靜綠色：生機(jī)、和平、希望黑色：神密、悲哀、穩(wěn)重4、顏色的象征意義紅色：溫暖、奮進(jìn)、熱烈紫色：深沉、神密、寒735、24色色相環(huán)弱對(duì)比效果中對(duì)比效果中強(qiáng)對(duì)比效果最強(qiáng)對(duì)比效果5、24色色相環(huán)弱對(duì)比效果中對(duì)比效果中強(qiáng)對(duì)比效果最強(qiáng)對(duì)比效74賴祖亮@小木蟲三、幻燈片中的素材Template活用模版大大提高制作效率PowerPoint的繪畫功能已經(jīng)相當(dāng)強(qiáng)悍賴祖亮@小木蟲三、幻燈片中的素材Template活用模版大大75疊放次序—虛擬圖層疊放次序的明顯差異疊放次序—虛擬圖層疊放次序的明顯差異76組合效果—簡(jiǎn)單到神奇組合圖形單一圖形可用此方法得到更復(fù)雜的漸變色效果你也可以選擇預(yù)設(shè)的漸變色組合應(yīng)遵循的規(guī)律從簡(jiǎn)單到復(fù)雜從背景往前景從放大到縮小圖形組合后可對(duì)整體進(jìn)行放大縮小組合效果—簡(jiǎn)單到神奇組合圖形單一圖形可用此方法得到更復(fù)雜的漸77漸變填充基礎(chǔ)為何有些圖形看起來會(huì)鮮活呢？漸變陰影三維示范操作實(shí)例繪制自選圖形“圓角矩形”在文本框中輸入“示范”兩字示范設(shè)置填充色參見右圖設(shè)置文字格式黑體，陰影雙擊圓角矩形彈出此對(duì)話框選擇雙色模式和所需要的顏色選擇填充樣式后確定線條選擇無顏色陰影樣式選17號(hào)組合圓角矩形和文字得到最后效果示范漸變填充基礎(chǔ)為何有些圖形看起來會(huì)鮮活呢？漸變陰影三維示范操作78簡(jiǎn)易立體按鈕制作攻略自選圖形選擇橢圓，按住shift可拉出一個(gè)正圓按住shift＋ctrl拉動(dòng)正圓可得到一個(gè)相同的圓設(shè)置后一個(gè)圓的比例，將其嵌套在前一個(gè)圓中分別設(shè)置兩圓的填充色，具體標(biāo)準(zhǔn)如右圖內(nèi)圓選擇雙色漸變填充，水平或垂直向，邊框選擇比填充色深一階的顏色外圓選擇雙色漸變填充，45度斜向填充，無邊框或淺灰邊框最后將得到的圖形組合，可適當(dāng)旋轉(zhuǎn)增強(qiáng)立體感簡(jiǎn)易立體按鈕制作攻略自選圖形選擇橢圓，按住shift可拉出一79四、幻燈片中的動(dòng)畫動(dòng)畫不是萬能的沒有動(dòng)畫是萬萬不能的一個(gè)好的PPT必定是動(dòng)靜結(jié)合的產(chǎn)物何時(shí)制作動(dòng)畫？邊做PPT邊做動(dòng)畫還是做完時(shí)一起弄？建議先做PPT最后設(shè)計(jì)動(dòng)畫，便于批量操作對(duì)于復(fù)雜動(dòng)畫可先做，有靈感時(shí)應(yīng)先做動(dòng)畫錢不是萬能的沒有錢是萬萬不能的四、幻燈片中的動(dòng)畫動(dòng)畫不是萬能的沒有動(dòng)畫是萬萬不能的一個(gè)好的80動(dòng)畫時(shí)間軸的概念點(diǎn)擊發(fā)生123連續(xù)發(fā)生123同時(shí)發(fā)生123間隔發(fā)生123動(dòng)畫時(shí)間軸的概念點(diǎn)擊發(fā)生123連續(xù)發(fā)生123同時(shí)發(fā)生123間81心動(dòng)畫—吸引眼球的關(guān)鍵Heart一顆心讓它動(dòng)起來一支筆讓它畫起來讓它轉(zhuǎn)起來一只鐘心動(dòng)畫—吸引眼球的關(guān)鍵Heart一顆心讓它動(dòng)起來一支筆讓它畫82動(dòng)畫解析—膠片式放映切出圖片框切入動(dòng)畫解析—膠片式放映切出圖片框切入83總結(jié)：錦上添花母版設(shè)置動(dòng)畫水平文字處理素材積累如何將它們?nèi)诤?？因地制宜活學(xué)活用自己平時(shí)多練習(xí)多參考高手的PPT總結(jié)：錦上添花母版設(shè)置動(dòng)畫水平文字處理素材積累如何將它們?nèi)诤?4說給他聽；做給他看；

讓他做做看；做得好，夸獎(jiǎng)他；

做不好，再改善；反復(fù)做，成習(xí)慣。實(shí)踐…說給他聽；實(shí)踐…85反復(fù)做，成習(xí)慣…反復(fù)做，成習(xí)慣…86PPT常見問題解決方案1Q1Q2如何讓我的圖片和文本更整齊？巧用Shift、Ctrl鍵視圖網(wǎng)格和參考線屏幕上顯示網(wǎng)格屏幕左下角繪圖調(diào)整選中圖片PPT常見問題解決方案1Q1Q2如何讓我的圖片和文本更整齊？87PPT常見問題解決方案2Q3我的PPT缺少圖片怎么辦？Q4我的PPT有很多圖片怎么辦？整理思路將文件變成關(guān)系圖盡量將文字精簡(jiǎn)并加上背景分清楚圖片的主次關(guān)系用不同的動(dòng)畫顯示圖片PPT常見問題解決方案2Q3我的PPT缺少圖片怎么辦？Q4我88PPT常見問題解決方案3Q6我應(yīng)該選擇深色還是淺色背景？純屬個(gè)人喜好，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)來看，淺色背景更易配色Q5我的配色感很差怎么辦？盡量使用設(shè)計(jì)中的配色方案使用經(jīng)典的對(duì)比色，即反色PPT常見問題解決方案3Q6我應(yīng)該選擇深色還是淺色背景？純屬89PPT常見問題解決方案4Q8如何將插入文件視頻一同復(fù)制？將要添加的視頻文件和PPT文檔放置在同一個(gè)文件夾下面，換電腦時(shí)及時(shí)更新路徑Q7我的PPT為什么尺寸一直很大？1、對(duì)照片進(jìn)行壓縮處理2、檢查圖片是否帶有大量數(shù)據(jù)PPT常見問題解決方案4Q8如何將插入文件視頻一同復(fù)制？將要90PPT常見問題解決方案5Q9大量圖片處理時(shí)，有沒有簡(jiǎn)便方法？Q10針對(duì)網(wǎng)上各種PPT模板如何取舍？插入-圖片-新建相冊(cè)，進(jìn)行批量圖片整理?？尚诺豢扇牛朴诳偨Y(jié)歸納可用但不可全用，突出自己風(fēng)格PPT常見問題解決方案5Q9大量圖片處理時(shí)，有沒有簡(jiǎn)便方法？91急性心肌梗塞的溶栓治療急性心肌梗塞的溶栓治療92急性冠狀動(dòng)脈綜合癥（ACS）發(fā)病機(jī)制

斑塊破裂＋血栓形成ST段抬高者：基礎(chǔ)病變常較輕，血栓持續(xù)閉塞，“紅血栓”ST段壓低者：基礎(chǔ)病變常較重，血栓斷續(xù)閉塞，“白血栓”急性冠狀動(dòng)脈綜合癥（ACS）發(fā)病機(jī)制斑塊破裂＋93AMI治療歷程1960s以前—保守治療，住院死亡率可高達(dá)30％1960s

—CCU有效治療心律失常，住院死亡率約為15％1980s—冠脈內(nèi)及隨后的靜脈溶栓，住院死亡率<10%左右1990s

—直接PTCA及/或支架置入，住院死亡率5％左右AMI治療歷程1960s以前—保守治療，住院死亡率可高達(dá)394溶栓治療的理論基礎(chǔ)

源于2個(gè)觀察：1.AMI早期閉塞性血栓的發(fā)生高；Dewood(1980)：AMI24小時(shí)內(nèi)冠造IRA閉塞者：<6h為86％；8～12h為68％；12～24h為64％2.及時(shí)進(jìn)行再灌注可中止心肌壞死的進(jìn)程。

大多數(shù)AMI患者，冠脈閉塞是由血栓形成于破裂的斑塊上所致。應(yīng)用溶栓劑早期灌注可限制梗死面積，增加左室功能，并減低充血性心衰的發(fā)生，從而使急性期及長(zhǎng)期死亡率下降。溶栓治療的理論基礎(chǔ)源于2個(gè)觀察：95凝血過程

3個(gè)步驟：①因子Ⅹ激活成Ⅹa，②因子Ⅱ（凝血酶原）激活成Ⅱa（凝血酶原），③因子Ⅰ（纖維蛋白原）激活成Ⅰa（纖維蛋白）。因子Ⅹ的激活通過：內(nèi)源性途徑（Ⅻ，Ⅺ，Ⅸ，Ⅷ）；外源性途徑（Ⅲ，Ⅶ）。

血小板（提供磷脂表明）在兩途徑中起重要作用

凝血過程3個(gè)步驟：①因子Ⅹ激活成Ⅹa，②因子Ⅱ（凝血酶原）96纖溶過程

激活物（溶栓劑）↓纖溶酶原→→→→→→纖溶酶←抑制劑

↓

纖維蛋白（纖維蛋白原）→→降解產(chǎn)物纖溶過程97溶栓劑分類按對(duì)纖溶酶激活方式分為：

直接：t-PA,UK,scu-PA,APSAC

間接：SK按對(duì)纖維蛋白的選擇性分為：

選擇性：t-PA,scu-PA

非選擇性：SK，UK,APSAC溶栓劑分類按對(duì)纖溶酶激活方式分為：98溶栓劑分代第一代：UK，SK第二代：t-PA,scu-PA第三代：t-PA突變體等溶栓劑分代第一代：UK，SK99各種溶栓劑簡(jiǎn)介(第一代)鏈激酶（SK）①由C組β溶血性鏈球菌產(chǎn)生②半衰期10－33分鐘③需與纖溶酶原結(jié)合后才可激活纖溶酶原（間接激活作用）④用法：150萬U，60分鐘靜滴⑤抗原性，過敏反應(yīng)，低血壓⑥FIB非特異性：血液循環(huán)（血漿）及血栓處纖溶酶原各種溶栓劑簡(jiǎn)介(第一代)鏈激酶（SK）100各種溶栓劑簡(jiǎn)介(第一代)尿激酶（UK）①腎臟產(chǎn)生，可從尿中提取②血管內(nèi)皮細(xì)胞可產(chǎn)生u－PA，因而無抗原性③非特異性纖溶激活劑④用法：2.2萬U/kg，30分鐘靜滴各種溶栓劑簡(jiǎn)介(第一代)尿激酶（UK）101第一代溶栓劑第一代溶栓劑是有效的溶栓藥，但其具有激活循環(huán)中纖溶酶原的特性(治療劑量時(shí))。由于血栓中纖溶酶原與血漿中者處于動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)，使血栓局部纖溶酶原逐漸耗竭，該現(xiàn)象稱為“纖溶酶原竊取(偷竊)”現(xiàn)象，特別在使用SK時(shí)易于發(fā)生，可消弱這些溶栓劑的治療效果。另外SK有抗原性(免疫原性)可導(dǎo)致耐藥及過敏反應(yīng)。SK非特異性激活補(bǔ)體及緩激肽系統(tǒng)可致低血壓。第一代溶栓劑第一代溶栓劑是有效的溶栓藥，但其具有激活循環(huán)中102各種溶栓劑簡(jiǎn)介（第二代）茴香?；w溶酶原鏈激酶激活劑復(fù)合物（APSAC）

①理論上有選擇性，臨床未證實(shí)

②半衰期95分鐘，可靜推，30毫克一次性

③有抗原性各種溶栓劑簡(jiǎn)介（第二代）茴香酰化纖溶酶原鏈激酶激活劑復(fù)合物（103各種溶栓劑簡(jiǎn)介（第二代）組織型纖溶酶原激活劑(t-PA,rt-PA)①人血管內(nèi)皮合成②絲氨酸類蛋白酶③與纖維蛋白結(jié)合時(shí)活性加強(qiáng)（特異性）④半衰期短5分鐘⑤加速給藥法：100毫克67％頭30分鐘，33％后60分鐘⑥TUCC給藥法：8毫克沖擊，42毫克90分鐘各種溶栓劑簡(jiǎn)介（第二代）組織型纖溶酶原激活劑(t-PA,r104各種溶栓劑簡(jiǎn)介（第二代）單鏈尿激酶纖溶酶原激活劑（scu－PA）①1979年人尿中發(fā)現(xiàn)，UK前體②在血漿中無活性③不被PAI－1抑制④選擇性受劑量影響，最適劑量40－70mg，60分鐘IV⑤劑量大時(shí)選擇性部分喪失⑥激活與FIB結(jié)合的纖溶酶原，同時(shí)于局部激活成UK⑦r-PA被FIBD片斷激活，而scu-PA被E片斷激活⑧兩者有協(xié)同作用（小劑量各10mg）各種溶栓劑簡(jiǎn)介（第二代）單鏈尿激酶纖溶酶原激活劑（scu－P105第二代溶栓劑t-PA及scu-PA是纖維蛋白的特異性(選擇性)溶栓劑，避免了體循環(huán)纖溶狀態(tài)，據(jù)認(rèn)為體循環(huán)纖溶狀態(tài)是導(dǎo)致出血的主要原因。但t-PA及scu-PA在治療劑量時(shí)仍可產(chǎn)生輕度體循環(huán)纖溶狀態(tài)。而且t-PA腦出血發(fā)生率仍輕度高于鏈激酶(0.7％對(duì)0.55%)第二代溶栓劑t-PA及scu-PA是纖維蛋白的特異性(選擇性106第二代溶栓劑第二代溶栓劑有4個(gè)重要的缺點(diǎn)(limitations)：1．

90’TIMI3級(jí)只有50％，(15－40％不能早期再灌注)2．

獲此前向血流平均約需45’3．

10％左右的再堵率(5-25%)4．

顱內(nèi)出血并發(fā)率0.3-0.7%溶栓治療者的死亡率并不降低于未溶栓者的50％以上第二代溶栓劑第二代溶栓劑有4個(gè)重要的缺點(diǎn)(limitati107研發(fā)第三代溶栓劑第3代溶栓劑：研制目的：提高對(duì)FIB特異性；延長(zhǎng)半衰期；減少出血主要采用分子生物學(xué)及基因工程技術(shù)研發(fā)t-PA突變體，嵌合體（兩種PA有效成分融合）及抗體標(biāo)靶物

研發(fā)第三代溶栓劑第3代溶栓劑：108各種溶栓劑簡(jiǎn)介（第三代）重組纖溶酶原激活劑（r－PA）①半衰期15分鐘②給藥法：靜推，1000萬U兩次，間隔30分鐘③比t-PA更快恢復(fù)血流各種溶栓劑簡(jiǎn)介（第三代）重組纖溶酶原激活劑（r－PA）109各種溶栓劑簡(jiǎn)介（第三代）n－PA野生型t-PA突變體抗PAI－1能力比t-PA強(qiáng)各種溶栓劑簡(jiǎn)介（第三代）n－PA110各種溶栓劑簡(jiǎn)介（第三代）TNK－tPA改變t-PA分子3個(gè)部位而產(chǎn)生的新分子半衰期是rt-PA的5倍，可靜推，30～50毫克一次纖維蛋白特異性較t-PA高各種溶栓劑簡(jiǎn)介（第三代）TNK－tPA111各種溶栓劑簡(jiǎn)介（第三代）葡激酶（SAK）1908年MUCK發(fā)現(xiàn)于金黃色葡萄球菌（血塊溶解）SAK與纖溶酶原結(jié)合后遇FIB時(shí)才具纖溶活性（間接與特異性的基礎(chǔ)）血漿中SAK－纖溶酶原復(fù)合物被α2－抗纖溶酶抑制對(duì)富含血小板血栓亦有作用（與SK不同）亦有抗原性用法：20mg,30分鐘靜滴各種溶栓劑簡(jiǎn)介（第三代）葡激酶（SAK）112各種溶栓劑的特性區(qū)別

指標(biāo)：纖維蛋白的選擇性抗原性副作用纖溶酶激活方式價(jià)格各種溶栓劑的特性區(qū)別指標(biāo)：113各種溶栓劑的特性區(qū)別纖維蛋白選擇性：

＋＋＋：TNK－tPA、葡激酶、吸血蝠PA(vb-PA)

＋＋：t-PA

+

：r－PA、scu-PA、n-PA

－：SKUKAPSAC各種溶栓劑的特性區(qū)別纖維蛋白選擇性：114各種溶栓劑的特性區(qū)別抗原性：SK，葡激酶，APASC激活方式：

直接：t-PA家族(rt-PA,TNK-tPA,rPA,nPA),APSAC,UK,scu-PA

間接：SK，葡激酶，吸血蝠PA各種溶栓劑的特性區(qū)別抗原性：SK，葡激酶，APASC115各種溶栓劑的特性PAI－1抗性：Yes:TNK-tPANo:rt-PA?:r-PA,scu-PA,nPA,葡激酶,vb-PA是否基因改造：

是：rPA,TNK-tPA,nPA

否：rt-PA(重組),葡激酶(重組),scu-PA(重組),vb-PA,SK,UK各種溶栓劑的特性PAI－1抗性：116各種溶栓劑的特性副作用：共同點(diǎn)是出血。腦出血：nPA>t-PA>TNK-tPA再堵再堵后是否可溶栓，劑量如何？各種溶栓劑的特性副作用：共同點(diǎn)是出血。腦出血：nPA>t117溶栓劑給藥途徑

冠脈內(nèi)給藥：早年應(yīng)用，適于SK或UK非選擇性溶栓藥，可減少劑量

SK：2萬U沖擊，2～4千U/分，再通后減半維持1小時(shí)，總量25～50萬U

UK：4萬U沖擊，8千U/分，再通后減半維持1小時(shí)靜脈用藥適于所有纖溶劑非選擇性溶栓藥SK或UK引起體循環(huán)纖溶現(xiàn)象纖維蛋白原小于100毫克每分升易出血溶栓劑給藥途徑冠脈內(nèi)給藥：早年應(yīng)用，適于SK或UK非選擇性118溶栓治療的適應(yīng)癥

①AMI持續(xù)疼痛>30分鐘②心電圖：ST段相鄰兩導(dǎo)聯(lián)抬高≥0.1mv；新出現(xiàn)左束支阻滯③癥狀出現(xiàn)時(shí)間：最好<6小時(shí)，次之6－12小時(shí)?！?2小時(shí)依情況定晚期通暢的益處：①作為形成側(cè)枝的備用血管②電穩(wěn)定作用③左室應(yīng)力下降及降低室壁瘤形成④減輕左室重構(gòu)及擴(kuò)張

當(dāng)然再灌注越早越好

溶栓治療的適應(yīng)癥①AMI持續(xù)疼痛>30分鐘119溶栓治療的適應(yīng)癥左傾今后有效的溶栓治療指癥應(yīng)為：①非常早期的AMI(<4h-6h)②年齡<70歲或75歲者右傾另外，對(duì)以下病人仍未的到充分的溶栓治療：1．>75歲者2．<12h者3．束支阻滯者(診斷AMI有疑問)4．高血壓或短暫心肺復(fù)蘇者目前認(rèn)為：大多數(shù)這類患者可進(jìn)行溶栓治療。溶栓治療的適應(yīng)癥左傾120溶栓治療絕對(duì)禁忌癥

活動(dòng)性出血懷疑夾層A瘤最近有頭部外傷或顱內(nèi)腫瘤出血性腦卒中史（原定小于半年）<2周大手術(shù)或創(chuàng)傷凝血功能障礙溶栓治療絕對(duì)禁忌癥活動(dòng)性出血121溶栓治療相對(duì)禁忌癥

高血壓180/110mmHg?；顒?dòng)性消化性潰瘍＃腦血管意外史正用抗凝治療延長(zhǎng)CPR＃DM出血性視網(wǎng)膜病懷孕＃心原性休克？

#以往為絕對(duì)禁忌癥溶栓治療相對(duì)禁忌癥高血壓180/110mmHg＃122溶栓過程中注意事項(xiàng)

爭(zhēng)分奪秒，越早越好迅速詢問病史，有無禁忌癥查相關(guān)化驗(yàn)，凝血系統(tǒng)，血型溶栓過程中密切觀察癥狀和體征變化查心肌酶變化（10小時(shí)后2小時(shí)一次）溶栓過程中注意事項(xiàng)爭(zhēng)分奪秒，越早越好123溶栓治療的療效溶栓劑與安慰劑比較：1994Lancet，薈萃分析，9個(gè)大臨床試驗(yàn)GISSI－1，ISAN，AIMS，ISIS－2，ASSET，USAM，ISIS-3，EMERAS，andlatue方法：隨機(jī)納入溶栓及安慰劑組病例數(shù)：58600(總)溶栓治療的療效溶栓劑與安慰劑比較：124溶栓治療的療效病例特點(diǎn)：68％有ST段抬高，4％新出現(xiàn)束支阻滯，其余為ST段壓低或其它ECG不正常者62％6小時(shí)內(nèi)來醫(yī)院，90％患者<75歲20％OMI病史，75％為男性，10％伴DM4％初始收縮期血壓<100mmHg14%竇速(>100次/分)溶栓治療的療效病例特點(diǎn)：125溶栓治療的療效結(jié)果1.從ECG來說前壁ST抬高及束支阻滯者，死亡率降得最低，所有ST抬高者均從溶栓中獲益。ST壓低者，溶栓后死亡率上升。2．越早溶栓獲益越大，每延緩1小時(shí)，死亡率增加2％。>12h溶栓者幾乎不獲益3．年輕者獲益更大：按比例死亡率降低，獲益最大的為<55歲者，但絕對(duì)死亡率降低獲益最大者為55－74歲患者(病人比例大)。>75歲者按比例死亡率降低最少，但其絕對(duì)死亡率降低與<55歲者相似。溶栓治療的療效結(jié)果126溶栓治療的療效4．低血壓及心動(dòng)過速者顯著獲益(與傳統(tǒng)觀念不同)，因而溶栓治療實(shí)用于這些患者，特別在無急診PTCA之可能的情況下。5．有OMI史及DM患者，亦從溶栓中獲益。6．從絕對(duì)死亡率降低的角度看4h內(nèi)溶栓者每1000人可多救活約30人。6h內(nèi)溶栓者每1000人可多救活約20人7．溶栓組每1000人有3.9人發(fā)生額外腦卒中，多發(fā)生于0－1天，絕大多數(shù)為腦出血，在這4個(gè)人中，2例死亡，1例嚴(yán)重致殘，1例不殘。年齡大者易發(fā)生腦出血<55歲者，腦出血的增加可以忽略不計(jì)溶栓治療的療效4．低血壓及心動(dòng)過速者顯著獲益(與傳統(tǒng)127溶栓治療的療效溶栓劑與溶栓劑之間的比較3個(gè)較早臨床試驗(yàn)直接對(duì)比了不同溶栓劑之間的療效

GISSI－2研究方法：20000例患者隨機(jī)分為t-PA(100mg)組或SK(150萬U)組，同時(shí)第2次隨機(jī)分為肝素組(12500U皮下Bid)或安慰劑組所有患者接受阿司匹林治療36％接受β－阻滯劑結(jié)果：SK與t-PA組的死亡率分別為8.5%及8.9%.溶栓治療的療效溶栓劑與溶栓劑之間的比較128溶栓治療的療效ISIS－3研究：方法：46000例患者隨機(jī)分為SK，APSAC或t-PA組結(jié)果：5周的死亡率分別為10.5%、10.6%及10.3%出血性腦卒中的發(fā)生率t-PA及APSAC組略高于SK組(分別為0.7%0.6%及0.3%)溶栓治療的療效ISIS－3研究：129溶栓治療的療效GUSTO－1研究：唯一證實(shí)t-PA治療后死亡率低于SK者的試驗(yàn)41021例患者隨機(jī)分為4組：①SK組(150萬U)＋皮下肝素②SK＋靜脈肝素③加速t-PA療法＋靜脈肝素④SK＋t-PA+靜脈肝素加速t-PA療法：100mg的2/3劑量在頭30分鐘內(nèi)給予，剩余1/3在后1小時(shí)給予溶栓治療的療效GUSTO－1研究：130溶栓治療的療效結(jié)果：1．t-PA死亡率(30天)為6.3%，而SK及聯(lián)合治療組分別為7.3%及7.0%2．腦卒中，聯(lián)合治療組為1.64%,SK組為1.3%，t-PA組1.55%3．亞組分析：年齡<75歲及前壁心梗者受益最大4．盡管t-PA組腦卒中的發(fā)生率在>75歲的患者中較高，但該組的死亡及非致命性致殘腦卒中聯(lián)合終點(diǎn)仍低于SK組溶栓治療的療效結(jié)果：131溶栓治療的療效GUSTO造影亞組(2431例)研究顯示：

1．t-PA組IRA通暢率(81%)高于SK組(57%,P=0.001)

2．90’TIMI3級(jí)血流t-PA組亦明顯高于SK組(分別為54%及31％)溶栓治療的療效GUSTO造影亞組(2431例)研究顯示：132溶栓治療的療效而IRA獲得早期正常血流率與死亡率有重要關(guān)系：閉塞組死亡率為8.9%TIMI－2級(jí)血流組為7.4%TIMI－3級(jí)血流組為4.4%，顯著低于前2組其它研究亦證實(shí)血流率與死亡率的關(guān)系，這就是目前滿意的溶栓治療的目的是追求正常的血流再灌注(TIMI3級(jí))的原因溶栓治療的療效而IRA獲得早期正常血流率與死亡率有重要關(guān)系：133溶栓治療的療效第三代溶栓劑與第二代比較：總體來說TIMI3級(jí)分別為60％和50％病死率相近TNK-tPA及r-PA可單劑或雙劑注射TNK-t-PA腦出血發(fā)生率及其它主要出血并發(fā)癥發(fā)生率更低(與t-PA比較)相反,n-PA(lanoteplase)，纖維蛋白特異性稍差(與t-PA比較)，腦出血發(fā)生率較加速輸注t-PA者高。溶栓治療的療效第三代溶栓劑與第二代比較：總體來說134溶栓再通臨床標(biāo)準(zhǔn)

①ST段2小時(shí)內(nèi)或其間每半小時(shí)下降50％②胸痛2小時(shí)緩解70％以上③2小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常伴低血壓④酶峰提前：CK－MB<14小時(shí)；CK<16小時(shí)

溶栓再通臨床標(biāo)準(zhǔn)

①ST段2小時(shí)內(nèi)或其間每半小時(shí)下降50％135溶栓再通標(biāo)準(zhǔn)

再通冠造標(biāo)準(zhǔn)TIMI0級(jí)：無造影劑通過TIMI1級(jí)：有造影劑通過病變TIMI2級(jí)：可充盈整根血管，但血流慢TIMI3級(jí)：可充盈整根血管，血流正常。這才是治療的目標(biāo)心肌組織灌注的概念

溶栓再通標(biāo)準(zhǔn)

再通冠造標(biāo)準(zhǔn)136再灌注的益處

①再灌注后疼痛消失

②急、慢性心衰發(fā)生率下降

③增加運(yùn)動(dòng)耐量

④更重要的降低急性期及遠(yuǎn)期死亡率再灌注的益處①再灌注后疼痛消失137再灌注損傷的預(yù)防

①抗自由基,動(dòng)物試驗(yàn)有效,臨床無效;②抗炎，正在研究之中。無再流(低再流)：微血栓及缺血－再灌注損傷再灌注的嚴(yán)格定義：開始治療后90分鐘及癥狀開始后12小時(shí)恢復(fù)正常的冠脈血流（TIMI3級(jí)）4－6小時(shí)內(nèi)：溶栓效果好，栓子短而易碎(Fragile)8－12小時(shí)或更長(zhǎng)者：栓子變長(zhǎng)及““機(jī)化”(Organized),溶栓效果差再灌注損傷的預(yù)防①抗自由基,動(dòng)物試驗(yàn)有效,臨床無效138溶栓治療副作用溶栓的最大副作用(危險(xiǎn))是出血(約2%-5%)，但更大的危險(xiǎn)是溶栓失敗(約35%-55%)多個(gè)研究表明，越有效的溶栓劑，出血并發(fā)癥亦越多顱內(nèi)出血的發(fā)生率：SK：0.1-0.4%,tPA家族:0.6-1.2%，2－3倍于前者易出血影響因素：年齡、劑型、女性、消瘦溶栓治療副作用溶栓的最大副作用(危險(xiǎn))是出血(約2%-5%)139溶栓治療的輔助治療輔助治療的目的：加速溶栓，克服溶栓抵抗及防止再堵。特別是后者。再堵的原因：血管痙攣、血小板聚集、凝塊結(jié)合的凝血酶，部分溶解的凝塊，和破裂斑塊的致血栓活性，嚴(yán)重殘余狹窄，高剪切力，溶栓劑的促凝及激活血小板活性。溶栓后破裂斑塊暴露，露出的自由凝血酶產(chǎn)生更多的凝血酶刺激血小板聚集，分泌血管收縮物及PAI－1對(duì)抗溶栓溶栓劑激活上述過程→再堵

溶栓治療的輔助治療輔助治療的目的：加速溶栓，克服溶栓抵抗及防140溶栓治療的輔助治療因此，溶栓過程中，抗血小板和抗凝是必要的輔助手段①阿司匹林已證明有效②而肝素效果尚有爭(zhēng)議—增加出血并發(fā)癥③凝血酶直接抑制劑并不比普通肝素有效(可能再通率增加，但出血率亦增加)④低分子肝素正在研究當(dāng)中,亦有爭(zhēng)議，II期臨床證實(shí)其比普通肝素再通率高，再堵率低，正待III期證實(shí)，溶栓治療的輔助治療因此，溶栓過程中，抗血小板和抗凝是必要的輔141溶栓治療的輔助治療GPb/IIIa受體抑制劑：再通率高，但出血并發(fā)癥高目前臨床證據(jù)表明，GPIIb/IIIa拮抗劑(Reopro)＋半量溶栓劑(rt-PA,rPA)不僅增加再通率而且改善組織灌注，并且易化介入治療。2個(gè)大型臨床試驗(yàn)（3期）正在驗(yàn)證其有效性和安全性(GUSTO-IVAMIandASSENT-3)溶栓治療的輔助治療GPb/IIIa受體抑制劑：再通率高，但出142溶栓治療的局限性盡管溶栓治療已有較大進(jìn)展，但充分而滿意的再灌注率，即使用最好的藥物，90分鐘內(nèi)TIMI3級(jí)血流者不超過60％，而顱內(nèi)出血發(fā)生率在1％左右，嚴(yán)重出血并發(fā)癥在5％左右

溶栓治療的局限性盡管溶栓治療已有較大進(jìn)展，但充分而滿意的再灌143與溶栓有關(guān)的介入治療的概念

直接PCI(PrimnryPCI):不進(jìn)行溶栓而直接PCI補(bǔ)救性PCI(rescuePCI):溶栓失敗者緊急行PCI，前壁梗死可能更有益，對(duì)無癥狀下壁AMI者可能無益。即刻PCI：溶栓成功后立即對(duì)嚴(yán)重殘余狹窄行PCI，目前資料顯示無益處延遲PCI：溶栓后2－7天對(duì)具有殘余狹窄病變進(jìn)行的PCI，安全，可改善左室功能，對(duì)仍有缺血證據(jù)或多支病變者可能更有益。與溶栓有關(guān)的介入治療的概念

144與溶栓有關(guān)的介入治療的概念上述2、3條的不利結(jié)果可能源于90分鐘再通判斷標(biāo)準(zhǔn)，若為30－60分鐘判斷可能有益，另外新的技術(shù)(支架)或用藥(GPIIb/IIIa受體拮抗劑)并未與保守治療對(duì)比過，溶栓后3級(jí)血流者立即PTCA無益，但TIMI2級(jí)以下者可能有益

與溶栓有關(guān)的介入治療的概念上述2、3條的不利結(jié)果可能源于90145與溶栓有關(guān)的介入治療的概念挽救性PTCA：①8h內(nèi)(癥狀發(fā)作后)者可能有益②若挽救性PTCA不成功，則預(yù)后差③SK溶栓后的PTCA過程中不應(yīng)用常規(guī)肝素量，不然嚴(yán)重出血增加另一潛在的錯(cuò)誤可能是直接PTCA/支架后還用溶栓治療者，(并不增加開通率，而且出血并發(fā)癥增加：心肌出血，心包填塞)與溶栓有關(guān)的介入治療的概念挽救性PTCA：146與溶栓有關(guān)的介入治療的概念門－球囊(door-balloon)時(shí)間比胸痛－球囊(pain-balloon)時(shí)間重要如果門－球囊時(shí)間>2h，則介入治療的優(yōu)越性盡失早期易化PCI的概念:在運(yùn)送至導(dǎo)管室之前先用GPIIb/IIIa拮抗劑(Reopro)及（或）半量溶栓劑(rt-PA,rPA)預(yù)備治療。與溶栓有關(guān)的介入治療的概念門－球囊(door-balloon147PPT制作技巧PPT制作技巧148開始之前……Stop開始之前……Stop149何謂PowerPoint？PowerPoint通俗講就是MicrosoftOffice旗下的一款制作和播放幻燈片的軟件；用途：創(chuàng)建和放映演示文稿。CartoonIdea突出重點(diǎn)何謂PowerPoint？PowerPoint通俗講就是Mi150何為優(yōu)秀的幻燈片？1母版2文字3素材4動(dòng)畫何為優(yōu)秀的幻燈片？1母版2文字3素材4動(dòng)畫151一、幻燈片中的母版幻燈片母版通俗講就是一種套用格式，通過插入占位符來設(shè)置格式。占位符母板的優(yōu)點(diǎn)1節(jié)約設(shè)置格式的時(shí)間2便于整體風(fēng)格的修改一、幻燈片中的母版幻燈片母版通俗講就是一種套用格式152如何制作幻燈片母版新建一個(gè)空白文件Step1Step2視圖-母版-幻燈片模版Step3選擇適當(dāng)圖片作為背景Step4設(shè)置字體格式保存成為母版如何制作幻燈片母版新建一個(gè)Step1Step2視圖-母153打開一個(gè)空白母版挑選一張滿意背景福耀集團(tuán)分隔線標(biāo)志單位制作幻燈片母版實(shí)例2010.04.29日期打開一個(gè)空白母版挑選一張滿意背景福耀集團(tuán)分隔線標(biāo)志單154幻燈片設(shè)計(jì)幻燈片設(shè)計(jì)155二、幻燈片中的文字1文字內(nèi)容要簡(jiǎn)潔、突出重點(diǎn)2要采用合適的字體、字號(hào)與字形3文字和背景的顏色搭配要合理文字要少公式要少字體要大二、幻燈片中的文字1文字內(nèi)容要簡(jiǎn)潔、突出重點(diǎn)2要采用合適的字156案例：小小標(biāo)簽，一波三折客戶投訴：11071648單出錯(cuò)案例流程圖：小劉小張查核投訴確認(rèn)發(fā)貨出錯(cuò)聯(lián)系北京外場(chǎng)緊急處理聯(lián)系北京辦事處找到發(fā)錯(cuò)貨物聯(lián)系發(fā)貨客戶外場(chǎng)發(fā)運(yùn)再次出錯(cuò)緊急聯(lián)系北京順義事業(yè)部，務(wù)必趕上中班發(fā)貨客戶提貨，要求賠償損失賠償損失，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)案例：小小標(biāo)簽，一波三折客戶投訴：11071648單出錯(cuò)案例157案例1：提煉關(guān)鍵詞

我向大家介紹一下，為什么我們的產(chǎn)品比其它國外同類產(chǎn)品更具收益率以及投資價(jià)值。如果你投資我們的產(chǎn)品，可保障高達(dá)20%的年利潤，這是同行業(yè)最高水平。如果未能獲利，我們將退還所有投資額，所以比其它產(chǎn)品更安全而且只要您購買，我們將負(fù)責(zé)一切，促銷、簽訂銷售合同、收取分期付款相關(guān)的業(yè)務(wù)。如此一來，不僅可以省去管理上的投入，又可以保障銷售額

因此可以斷言，我們具備優(yōu)于國內(nèi)任何投資對(duì)象的最佳投資價(jià)值新產(chǎn)品發(fā)布會(huì)案例1：提煉關(guān)鍵詞我向大家介紹一下，為什么我們的產(chǎn)158案例2：提煉關(guān)鍵詞

國內(nèi)最佳投資對(duì)象-首先，如果投資本產(chǎn)品，可保障高達(dá)20%的年利潤這是同行業(yè)最高的收益率

-其次，如果未能獲得，則由本公司退還所有的投資金額，因此比其它產(chǎn)品更加安全

-第三，我司將負(fù)責(zé)所有的促銷、銷售合同、收取分期付款等業(yè)務(wù)，因此管理方便，而且又具銷售方面的競(jìng)爭(zhēng)力

從上述三點(diǎn)可以看得出，我們具備優(yōu)于國內(nèi)其它公司的最佳投資價(jià)值新產(chǎn)品發(fā)布會(huì)案例2：提煉關(guān)鍵詞國內(nèi)最佳投資對(duì)象新產(chǎn)品發(fā)布會(huì)159案例3：提煉關(guān)鍵詞

為什么說是國內(nèi)最佳的投資對(duì)象？1、最佳的收益-年利潤20%，同