狼瘡性腎炎LN課件(模板)

簡介狼瘡性腎炎（LN）是系統(tǒng)性紅斑狼瘡最為常見和嚴重的臨床表現(xiàn)。主要由自身抗原抗體復合物沉積在腎小球和腎小管-間質所致，病理表現(xiàn)多樣。簡介狼瘡性腎炎（LN）是系統(tǒng)性紅斑狼瘡最為常見和嚴重的臨床表1一、流行病學二、發(fā)病機制三、病理四、臨床表現(xiàn)五、診斷與鑒別診斷六、治療七、治療前瞻一、流行病學2流行病學【1】1、多數(shù)SLE患者可在疾病早期出現(xiàn)腎炎癥狀2、絕大多數(shù)出現(xiàn)腎炎癥狀的SLE患者年齡小于55歲。3、兒童較成年人更易發(fā)展為嚴重的腎炎癥狀。4、SLE患者中，男性、<33y、非歐洲裔血統(tǒng)的患者更易出現(xiàn)早期腎臟疾病5、亞裔、非洲加勒比海裔、非裔美國人較其他人種更容易發(fā)展為嚴重腎炎癥狀。1、RameshSaxena,TinaMahajan,

and

ChandraMohan，Lupusnephritis:currentupdate，ArthritisResTher.2011;13(5):240.

流行病學【1】1、多數(shù)SLE患者可在疾病早期出現(xiàn)腎炎癥狀1、3發(fā)病機制循環(huán)或原位免疫復合物沉積于腎小球、腎小管-間質和小血管——免疫復合物型腎小球腎炎。部分患者存在抗磷脂抗體，引起血管內皮細胞和血小板功能障礙，導致血栓性微血管病變，加重腎損害。發(fā)病機制循環(huán)或原位免疫復合物沉積于腎小球、腎小管-間質和小血4病理（一）腎小球病變（二）腎小管-間質病變（三）腎內小血管病變病理（一）腎小球病變5腎小球基本病變（1）細胞增殖：主要為系膜細胞及內皮細胞增殖，可有新月體形成。（2）免疫復合物沉積

部位：系膜區(qū)、基底膜內、上皮下、內皮下免疫復合物：以IgG為主，可伴有IgM、IgA、C3、C4、C1q沉積?！皾M堂亮”、“白金耳環(huán)”、透明血栓（3）毛細血管袢纖維素性壞死：蘇木素小體（4）炎性細胞浸潤：主要為單核-巨噬細胞腎小球基本病變（1）細胞增殖：主要為系膜細胞及內皮細胞增殖，6分型I型：輕微系模性LN。光鏡下腎小球正常，免疫病理或電鏡可見系膜區(qū)免疫復合物沉積。II型：系膜增生性LN。單純不同純度的系膜細胞增生或基質增多，伴系膜區(qū)免疫復合物沉積III型：局灶性LN。50%以下腎小球呈現(xiàn)節(jié)段性或球性毛細血管內或毛細血管外腎小球腎炎，伴有系膜增生IV型：彌漫性LN。50%以上腎小球呈現(xiàn)節(jié)段性或球性毛細血管內或毛細血管外腎小球腎炎，包括血管袢壞死和系膜增生，系膜區(qū)，內皮下和上皮下免疫復合物沉積。V型：膜性LN?？砂橛性錾筒∽僔I型：晚期硬化性LN。90%以上腎小球球性纖維化分型I型：輕微系模性LN。光鏡下腎小球正常，免疫病理或電鏡可7部分患者存在抗磷脂抗體，引起血管內皮細胞和血小板功能障礙，導致血栓性微血管病變，加重腎損害。RovinMDand

SamirV.具有病程遷延，病情反復的特點。粒樣沉積（3）活動性LN，出現(xiàn)急性腎衰竭或新月體腎炎的患者可酌情給予甲潑尼龍，0.若反應良好，可于6個月內逐漸減量至5~10mg/d（1）潑尼松松1mg/kg·d，可緩解腎外表現(xiàn)。5~1g/d靜脈滴注，連續(xù)三天為一個療程，必要時重復。0g/d）或硫唑嘌呤（2mg/kg·d，最大劑量150~200mg/d）（3）免疫復合物在腎小管基底膜下呈顆若反應良好，可于6個月內逐漸減量至5~10mg/d免疫復合物：以IgG為主，可伴有IgM、IgA、C3、C4、C1q沉積。（3）累及的其他臟器、并發(fā)癥及其他引起RovinMDand

SamirV.（1）細胞增殖：主要為系膜細胞及內皮細胞增殖，可有新月體形成。（1）潑尼松1mg/kg·d，共8周。RovinMDand

SamirV.如腎小管酸中毒、多尿、低鉀血癥或高鉀血癥。I型：輕微系模性LN。與病理分型相關，主要為腎小球病變的表現(xiàn)。3.王海燕腎臟病學（第三版）部分患者存在抗磷脂抗體，引起血管內皮細胞和血小板功能障礙，導8狼瘡性腎炎LN課件(模板)9狼瘡性腎炎LN課件(模板)10狼瘡性腎炎LN課件(模板)11腎小管-間質病變可見于50%以上的LN，尤其是VI型LN。表現(xiàn)為：（1）腎小管和間質的炎性細胞浸潤（2）腎小管萎縮和間質纖維化（3）免疫復合物在腎小管基底膜下呈顆粒樣沉積腎小管-間質病變可見于50%以上的LN，尤其是VI型LN。12腎內小血管病變免疫復合物沉積于血管壁透明樣血栓非炎癥性壞死和血管炎腎內小血管病變免疫復合物沉積于血管壁13臨床表現(xiàn)與病理分型相關，主要為腎小球病變的表現(xiàn)。具有病程遷延，病情反復的特點。I型：無明顯腎損傷的臨床表現(xiàn)II型：多表現(xiàn)為鏡下血尿和輕、中度蛋白尿。III型：除有血尿外，30%有腎綜，20%有腎功能減退，可有高血壓IV型：50%有腎綜和腎功能減退，血尿明顯，高血壓多見。V型：主要表現(xiàn)為腎病綜合征，腎功能減退少見。臨床表現(xiàn)與病理分型相關，主要為腎小球病變的表現(xiàn)。具有病程遷延14III型及IV型LN常有明顯的血補體下降和抗ds-DNA抗體升高。腎小管-間質損害多見，偶爾出現(xiàn)在腎小球損害之前或比腎小球病變的表現(xiàn)更為明顯。如腎小管酸中毒、多尿、低鉀血癥或高鉀血癥。LN晚期常出現(xiàn)慢性腎衰竭，但在病程中腎功能常在短期內急劇惡化，甚至為急性腎損傷。III型及IV型LN常有明顯的血補體下降和抗ds-DNA抗體15診斷和鑒別診斷表現(xiàn)典型、確診的SLE患者伴有腎臟病變時，診斷不困難。但是需要排除同時合并其他病因引起的尿檢異?；蛘吣I損害。表現(xiàn)不典型、未能確診的SLE患者出現(xiàn)腎炎或者腎綜時，應與其他風濕病引起的腎臟病變及原發(fā)性腎小球疾病進行鑒別（特異性免疫指標+相關臨床表現(xiàn)）診斷和鑒別診斷表現(xiàn)典型、確診的SLE患者伴有腎臟病變時，診斷16狼瘡性腎炎LN課件(模板)17腎穿刺病理原則上臨床確診或者不能確診的LN,均需作腎穿刺或組織病理檢查SLE腎穿刺指征：（1）病情進展迅速或伴有急性腎衰竭（2）狼瘡活動的血清學依據(jù)和尿檢異常（紅細胞、紅細胞和白細胞管型）（3）抗磷脂抗體陽性（4）LN不確診（5）當起始治療反應差，或病情較晚難以判斷腎臟病變以活動性為主或慢性纖維化病變?yōu)橹鲿r，需作重復腎穿刺檢查，以指導治療腎穿刺病理原則上臨床確診或者不能確診的LN,均需作腎穿刺或組18免疫復合物：以IgG為主，可伴有IgM、IgA、C3、C4、C1q沉積。光鏡下腎小球正常，免疫病理或電鏡可見系膜區(qū)免疫復合物沉積。3.I型：無明顯腎損傷的臨床表現(xiàn)（2）大部分病例，經6個月治療病情并不能得到較好的緩解，則應用麥考酚嗎乙酯（1.<4>腎小管-間質和血管受累明顯IV型：50%有腎綜和腎功能減退，血尿明顯，高血壓多見。5×109/L，應減量或停藥細胞毒藥物和皮質醇是治療LN的標準藥物，但是其應用卻與死亡率和不良反應相關。75~1g/m2，1次/月<2>毛細血管纖維素樣壞死（2）若反應不佳，則加用環(huán)磷酰胺0.（2）II型伴有血尿蛋白尿者，潑尼松10—15mg/d90%以上腎小球球性纖維化5、亞裔、非洲加勒比海裔、非裔美國人較其他人種更容易發(fā)展為嚴重腎炎癥狀。首選潑尼松1mg/kg·d，共8周。部分患者存在抗磷脂抗體，引起血管內皮細胞和血小板功能障礙，導致血栓性微血管病變，加重腎損害?！皾M堂亮”、“白金耳環(huán)”、透明血栓III型：局灶性LN。（4）對起始治療的反應及副作用I型：輕微系模性LN。LN診斷依據(jù)（1）特異的免疫學指標：補體下降+抗ds-DNA抗體升高（2）多系統(tǒng)損害（3）病理學改變

<1>“白金耳環(huán)”+“滿堂亮”

<2>毛細血管纖維素樣壞死

<3>腎小球增生明顯

<4>腎小管-間質和血管受累明顯確診后應根據(jù)腎臟及腎外表現(xiàn)、免疫學指標和腎臟病理表現(xiàn)評估病情的活動性免疫復合物：以IgG為主，可伴有IgM、IgA、C3、C4、19治療治療方案確定依據(jù)：（1）腎臟病理表現(xiàn)和分型（2）病情的活動性（3）累及的其他臟器、并發(fā)癥及其他引起腎損傷的因素（4）對起始治療的反應及副作用治療治療方案確定依據(jù)：20I型&II型（1）尿檢正?；蚋淖冚p微者，僅作一般處理（2）II型伴有血尿蛋白尿者，潑尼松10—15mg/d（3）II型LN病情有活動、腎功能減退者，可加用硫唑嘌呤2mg/kg·d或增加潑尼松的劑量（4）如果病情穩(wěn)定，潑尼松可逐漸減量并改為隔日用藥，維持3-5年（5）如果病情反復，應再次行腎穿刺，發(fā)現(xiàn)有明顯的活動性病變時，應考慮III型和IV型LN的誘導期治療方案I型&II型（1）尿檢正?；蚋淖冚p微者，僅作一般處理21III型&IV型一、誘導治——情況嚴重，大劑量GCS+免疫抑制劑1、輕、中度病例（1）潑尼松1mg/kg·d，共8周。若反應良好，可于6個月內逐漸減量至5~10mg/d（2）若反應不佳，則加用環(huán)磷酰胺0.5g/m2靜脈滴注，1次/月，共6個月?？杉恿恐?.75~1g/m2，1次/月（3）若出現(xiàn)腎功能明顯減退（GFR<40ml/min）、肥胖和老年人，則應減量為0.5g/m2（4）外周血WBC<40×109/L或NEU<1.5×109/L，應減量或停藥III型&IV型一、誘導治——情況嚴重，大劑量GCS+免疫抑222.重度病例先治療嚴重的累及多個系統(tǒng)的威脅生命的急性病變（1）潑尼松松1mg/kg·d，可緩解腎外表現(xiàn)。（2）環(huán)磷酰胺在急性期常與GCS合用（用法同上）（3）活動性LN，出現(xiàn)急性腎衰竭或新月體腎炎的患者可酌情給予甲潑尼龍，0.5~1g/d靜脈滴注，連續(xù)三天為一個療程，必要時重復。2.重度病例23其他藥物：環(huán)孢素、麥考酚嗎乙酯血漿置換和免疫吸附人體丙種球蛋白其他藥物：環(huán)孢素、麥考酚嗎乙酯24二、維持治療緩解標準：（1）尿RBC和管型等陰性、尿蛋白<0.3g/d、血補體和抗ds-DNA抗體正常、無腎外表現(xiàn)或程度很輕。（2）若僅有蛋白尿或血抗ds-DNA抗體升高，而無其他狼瘡活動的證據(jù)二、維持治療緩解標準：25維持治療（1）單用潑尼松并逐漸減量至0.05~0.2mg/kg，隔日服用（2）大部分病例，經6個月治療病情并不能得到較好的緩解，則應用麥考酚嗎乙酯（1.0~2.0g/d）或硫唑嘌呤（2mg/kg·d，最大劑量150~200mg/d）（3）也可將環(huán)磷酰胺改為1次/3mon,病情緩解后維持治療1年。（4）根據(jù)臨床情況難以判斷病情控制情況時，可考慮重復腎穿刺。（5）病情緩解3年以上，可停用GCS和免疫抑制劑維持治療（1）單用潑尼松并逐漸減量至0.05~0.2mg/k26V型伴有大量蛋白尿時，應積極治療。首選潑尼松1mg/kg·d，共8周。有反應者，在3~4個月內逐漸減量至0.25mg/kg，隔日服用同時，應用環(huán)孢素A可提高療效。伴有增生型病變者參見III型和IV型LN治療。V型伴有大量蛋白尿時，應積極治療。27治療前瞻【4】4.BradH.RovinMDand

SamirV.Parikh,MDLupusNephritis:TheEvolvingRoleofNovelTherapeuticsAmJKidneyDis.2014Apr;63(4):677–690.治療前瞻【4】4.BradH.RovinMDand283g/d、血補體和抗ds-DNA抗體正常、無腎外表現(xiàn)或程度很輕。I型：輕微系模性LN。RovinMDand

SamirV.（1）潑尼松1mg/kg·d，共8周。IV型：50%有腎綜和腎功能減退，血尿明顯，高血壓多見。（2）病情的活動性（5）如果病情反復，應再次行腎穿刺，發(fā)現(xiàn)有明顯的活動性病變時，應考慮III型和IV型LN的誘導期治療方案（5）病情緩解3年以上，可停用GCS和免疫抑制劑<3>腎小球增生明顯（2）環(huán)磷酰胺在急性期常與GCS合用（用法同上）（4）LN不確診<1>“白金耳環(huán)”+“滿堂亮”3、兒童較成年人更易發(fā)展為嚴重的腎炎癥狀。3、兒童較成年人更易發(fā)展為嚴重的腎炎癥狀。（4）LN不確診細胞毒藥物和皮質醇是治療LN的標準藥物，但是其應用卻與死亡率和不良反應相關。（2）II型伴有血尿蛋白尿者，潑尼松10—15mg/dVI型：晚期硬化性LN。Parikh,MDLupusNephritis:TheEvolvingRoleofNovelTherapeuticsAmJKidneyDis.（4）對起始治療的反應及副作用<2>毛細血管纖維素樣壞死若反應良好，可于6個月內逐漸減量至5~10mg/d（5）病情緩解3年以上，可停用GCS和免疫抑制劑III型：局灶性LN。（2）II型伴有血尿蛋白尿者，潑尼松10—15mg/dII型：系膜增生性LN。光鏡下腎小球正常，免疫病理或電鏡可見系膜區(qū)免疫復合物沉積。（3）II型LN病情有活動、腎功能減退者，可加用硫唑嘌呤2mg/kg·d或增加潑尼松的劑量如腎小管酸中毒、多尿、低鉀血癥或高鉀血癥。RovinMDand

SamirV.<4>腎小管-間質和血管受累明顯3.（2）環(huán)磷酰胺在急性期常與GCS合用（用法同上）部分患者存在抗磷脂抗體，引起血管內皮細胞和血小板功能障礙，導致血栓性微血管病變，加重腎損害。（4）如果病情穩(wěn)定，潑尼松可逐漸減量并改為隔日用藥，維持3-5年0g/d）或硫唑嘌呤（2mg/kg·d，最大劑量150~200mg/d）腎損傷的因素（1）尿RBC和管型等陰性、尿蛋白<0.<3>腎小球增生明顯一、誘導治——情況嚴重，大劑量GCS+免疫抑制劑（3）抗磷脂抗體陽性III型：局灶性LN。治療前瞻細胞毒藥物和皮質醇是治療LN的標準藥物，但是其應用卻與死亡率和不良反應相關。目前臨床試驗針對的靶向藥物主要包括廣義的抗炎藥物（(laquinamod,anti–tumornecrosisfactor，anti-C5andretinoids）和抗自身免疫的藥物（anti-CD20,anti–interferonα,andcostimulatoryblockers）或者是同時具有兩種作用的藥物（anti–interleukin6andproteasomeinhibitors），但是臨床試驗均失敗。4.BradH.RovinMDand

SamirV.Parikh,MDLupusNephritis:TheEvolvingRoleofNovelTherapeuticsAmJKidneyDis.2014Apr;63(4):677–690.3g/d、血補體和抗ds-DNA抗體正常、無腎外表現(xiàn)或程度很29腎小球基本病變（1）細胞增殖：主要為系膜細胞及內皮細胞增殖，可有新月體形成。（2）免疫復合物沉積

部位：系膜區(qū)、基底膜內、上皮下、內皮下免疫復合物：以IgG為主，可伴有IgM、IgA、C3、C4、C1q沉積?！皾M堂亮”、“白金耳環(huán)”、透明血栓（3）毛細血管袢纖維素性壞死：蘇木素小體（4）炎性細胞浸潤：主要為單核-巨噬細胞腎小球基本病變（1）細胞增殖：主要為系膜細胞及內皮細胞增殖，30分型I型：輕微系模性LN。光鏡下腎小球正常，免疫病理或電鏡可見系膜區(qū)免疫復合物沉積。II型：系膜增生性LN。單純不同純度的系膜細胞增生或基質增多，伴系膜區(qū)免疫復合物沉積III型：局灶性LN。50%以下腎小球呈現(xiàn)節(jié)段性或球性毛細血管內或毛細血管外腎小球腎炎，伴有系膜增生IV型：彌漫性LN。50%以上腎小球呈現(xiàn)節(jié)段性或球性毛細血管內或毛細血管外腎小球腎炎，包括血管袢壞死和系膜增生，系膜區(qū)，內皮下和上皮下免疫復合物沉積。V型：膜性LN?？砂橛性錾筒∽僔I型：晚期硬化性LN。90%以上腎小球球性纖維化分型I型：輕微系模性LN。光鏡下腎小球正常，免疫病理或電鏡可31狼瘡性腎炎LN課件(模板)32治療治療方案確定依據(jù)：（1）腎臟病理表現(xiàn)和分型（2）病情的活動性（3）累及的其他臟器、并發(fā)癥及其他引起腎損傷的因素（4）對起始治療的反應及副作用治療治療方案確定依據(jù)：33I型&II型（1）尿檢正?；蚋淖冚p微者，僅作一般處理（2）II型伴有血尿蛋白尿者，潑尼松10—15mg/d（3）II型LN病情有活動、腎功能減退者，可加用硫唑嘌呤2mg/kg·d或增加潑尼松的劑量（4）如果病情穩(wěn)定，潑尼松可逐漸減量并改為隔日用藥，維持3-5年（5）如果病情反復，應再次行腎穿刺，發(fā)現(xiàn)有明顯的活動性病變時，應考慮III型和IV型LN的誘導期治療方案I型&II型（1）尿檢正?；蚋淖冚p微者，僅作一般處理34（1）潑尼松1mg/kg·d，共8周。5g/m2靜脈滴注，1次/月，共6個月。（5）如果病情反復，應再次行腎穿刺，發(fā)現(xiàn)有明顯的活動性病變時，應考慮III型和IV型LN的誘導期治療方案Parikh,MDLupusNephritis:TheEvolvingRoleofNovelTherapeuticsAmJKidneyDis.（3）抗磷脂抗體陽性一、誘導治——情況嚴重，大劑量GCS+免疫抑制劑5×109/L，應減量或停藥但是需要排除同時合并其他病因引起的尿檢異?；蛘吣I損害。（3）活動性LN，出現(xiàn)急性腎衰竭或新月體腎炎的患者可酌情給予甲潑尼龍，0.（5）病情緩解3年以上，可停用GCS和免疫抑制劑免疫復合物：以IgG為主，可伴有IgM、IgA、C3、C4、C1q沉積。2014Apr;63(4):677–690.III型：局灶性LN。I型：輕微系模性LN。原則上臨床確診或者不能確診的LN,均需作腎穿刺或組織病理檢查（1）細胞增殖：主要為系膜細胞及內皮細胞增殖，可有新月體形成。狼瘡性腎炎（LN）是系統(tǒng)性紅斑狼瘡最為常見和嚴重的臨床表現(xiàn)。一、誘導治——情況嚴重，大劑量GCS+免疫抑制劑（4）炎性細胞浸潤：主要為單核-巨噬細胞Parikh,MDLupusNephritis:TheEvolvingRoleofNovelTherapeuticsAmJKidneyDis.III型：局灶性LN?！皾M堂亮”、“白金耳環(huán)”、透明血栓LN晚期常出現(xiàn)慢性腎衰竭，但在病程中腎功能常在短期內急劇惡化，甚至為急性腎損傷。具有病程遷延，病情反復的特點。與病理分型相關，主要為腎小球病變的表現(xiàn)。細胞毒藥物和皮質醇是治療LN的標準藥物，但是其應用卻與死亡率和不良反應相關。（1）特異的免疫學指標：（3）活動性LN，出現(xiàn)急性腎衰竭或新月體腎炎的患者可酌情給予甲潑尼龍，0.（4）對起始治療的反應及副作用先治療嚴重的累及多個系統(tǒng)的威脅生命的急性病變Parikh,MDLupusNephritis:TheEvolvingRoleofNovelTherapeuticsAmJKidneyDis.IV型：50%有腎綜和腎功能減退，血尿明顯，高血壓多見。（5）病情緩解3年以上，可停用GCS和免疫抑制劑Parikh,MDLupusNephritis:TheEvolvingRoleofNovelTherapeuticsAmJKidneyDis.50%以上腎小球呈現(xiàn)節(jié)段性或球性毛細血管內或毛細血管外腎小球腎炎，包括血管袢壞死和系膜增生，系膜區(qū)，內皮下和上皮下免疫復合物沉積。I型：輕微系模性LN。狼瘡性腎炎（LN）是系統(tǒng)性紅斑狼瘡最為常見和嚴重的臨床表現(xiàn)。（3）也可將環(huán)磷酰胺改為1次/3mon,病情緩解后維持治療1年。表現(xiàn)不典型、未能確診的SLE患者出現(xiàn)腎炎或者腎綜時，應與其他風濕病引起的腎臟病變及原發(fā)性腎小球疾病進行鑒別首選潑尼松1mg/kg·d，共8周。<2>毛細血管纖維素樣壞死3g/d、血補體和抗ds-DNA抗體正常、無腎外表現(xiàn)或程度很輕。免疫復合物：以IgG為主，可伴有IgM、IgA、C3、C4、C1q沉積。其他藥物：環(huán)孢素、麥考酚嗎乙酯血漿置換和免疫吸附人體丙種球蛋白（1）潑尼松1mg/kg·d，共8周?！皾M堂亮”、“白金耳環(huán)35簡介狼瘡性腎炎（LN）是系統(tǒng)性紅斑狼瘡最為常見和嚴重的臨床表現(xiàn)。主要由自身抗原抗體復合物沉積在腎小球和腎小管-間質所致，病理表現(xiàn)多樣。簡介狼瘡性腎炎（LN）是系統(tǒng)性紅斑狼瘡最為常見和嚴重的臨床表36一、流行病學二、發(fā)病機制三、病理四、臨床表現(xiàn)五、診斷與鑒別診斷六、治療七、治療前瞻一、流行病學37流行病學【1】1、多數(shù)SLE患者可在疾病早期出現(xiàn)腎炎癥狀2、絕大多數(shù)出現(xiàn)腎炎癥狀的SLE患者年齡小于55歲。3、兒童較成年人更易發(fā)展為嚴重的腎炎癥狀。4、SLE患者中，男性、<33y、非歐洲裔血統(tǒng)的患者更易出現(xiàn)早期腎臟疾病5、亞裔、非洲加勒比海裔、非裔美國人較其他人種更容易發(fā)展為嚴重腎炎癥狀。1、RameshSaxena,TinaMahajan,

and

ChandraMohan，Lupusnephritis:currentupdate，ArthritisResTher.2011;13(5):240.

流行病學【1】1、多數(shù)SLE患者可在疾病早期出現(xiàn)腎炎癥狀1、38發(fā)病機制循環(huán)或原位免疫復合物沉積于腎小球、腎小管-間質和小血管——免疫復合物型腎小球腎炎。部分患者存在抗磷脂抗體，引起血管內皮細胞和血小板功能障礙，導致血栓性微血管病變，加重腎損害。發(fā)病機制循環(huán)或原位免疫復合物沉積于腎小球、腎小管-間質和小血39病理（一）腎小球病變（二）腎小管-間質病變（三）腎內小血管病變病理（一）腎小球病變40腎小球基本病變（1）細胞增殖：主要為系膜細胞及內皮細胞增殖，可有新月體形成。（2）免疫復合物沉積

部位：系膜區(qū)、基底膜內、上皮下、內皮下免疫復合物：以IgG為主，可伴有IgM、IgA、C3、C4、C1q沉積?！皾M堂亮”、“白金耳環(huán)”、透明血栓（3）毛細血管袢纖維素性壞死：蘇木素小體（4）炎性細胞浸潤：主要為單核-巨噬細胞腎小球基本病變（1）細胞增殖：主要為系膜細胞及內皮細胞增殖，41分型I型：輕微系模性LN。光鏡下腎小球正常，免疫病理或電鏡可見系膜區(qū)免疫復合物沉積。II型：系膜增生性LN。單純不同純度的系膜細胞增生或基質增多，伴系膜區(qū)免疫復合物沉積III型：局灶性LN。50%以下腎小球呈現(xiàn)節(jié)段性或球性毛細血管內或毛細血管外腎小球腎炎，伴有系膜增生IV型：彌漫性LN。50%以上腎小球呈現(xiàn)節(jié)段性或球性毛細血管內或毛細血管外腎小球腎炎，包括血管袢壞死和系膜增生，系膜區(qū)，內皮下和上皮下免疫復合物沉積。V型：膜性LN?？砂橛性錾筒∽僔I型：晚期硬化性LN。90%以上腎小球球性纖維化分型I型：輕微系模性LN。光鏡下腎小球正常，免疫病理或電鏡可42部分患者存在抗磷脂抗體，引起血管內皮細胞和血小板功能障礙，導致血栓性微血管病變，加重腎損害。RovinMDand

SamirV.具有病程遷延，病情反復的特點。粒樣沉積（3）活動性LN，出現(xiàn)急性腎衰竭或新月體腎炎的患者可酌情給予甲潑尼龍，0.若反應良好，可于6個月內逐漸減量至5~10mg/d（1）潑尼松松1mg/kg·d，可緩解腎外表現(xiàn)。5~1g/d靜脈滴注，連續(xù)三天為一個療程，必要時重復。0g/d）或硫唑嘌呤（2mg/kg·d，最大劑量150~200mg/d）（3）免疫復合物在腎小管基底膜下呈顆若反應良好，可于6個月內逐漸減量至5~10mg/d免疫復合物：以IgG為主，可伴有IgM、IgA、C3、C4、C1q沉積。（3）累及的其他臟器、并發(fā)癥及其他引起RovinMDand

SamirV.（1）細胞增殖：主要為系膜細胞及內皮細胞增殖，可有新月體形成。（1）潑尼松1mg/kg·d，共8周。RovinMDand

SamirV.如腎小管酸中毒、多尿、低鉀血癥或高鉀血癥。I型：輕微系模性LN。與病理分型相關，主要為腎小球病變的表現(xiàn)。3.王海燕腎臟病學（第三版）部分患者存在抗磷脂抗體，引起血管內皮細胞和血小板功能障礙，導43狼瘡性腎炎LN課件(模板)44狼瘡性腎炎LN課件(模板)45狼瘡性腎炎LN課件(模板)46腎小管-間質病變可見于50%以上的LN，尤其是VI型LN。表現(xiàn)為：（1）腎小管和間質的炎性細胞浸潤（2）腎小管萎縮和間質纖維化（3）免疫復合物在腎小管基底膜下呈顆粒樣沉積腎小管-間質病變可見于50%以上的LN，尤其是VI型LN。47腎內小血管病變免疫復合物沉積于血管壁透明樣血栓非炎癥性壞死和血管炎腎內小血管病變免疫復合物沉積于血管壁48臨床表現(xiàn)與病理分型相關，主要為腎小球病變的表現(xiàn)。具有病程遷延，病情反復的特點。I型：無明顯腎損傷的臨床表現(xiàn)II型：多表現(xiàn)為鏡下血尿和輕、中度蛋白尿。III型：除有血尿外，30%有腎綜，20%有腎功能減退，可有高血壓IV型：50%有腎綜和腎功能減退，血尿明顯，高血壓多見。V型：主要表現(xiàn)為腎病綜合征，腎功能減退少見。臨床表現(xiàn)與病理分型相關，主要為腎小球病變的表現(xiàn)。具有病程遷延49III型及IV型LN常有明顯的血補體下降和抗ds-DNA抗體升高。腎小管-間質損害多見，偶爾出現(xiàn)在腎小球損害之前或比腎小球病變的表現(xiàn)更為明顯。如腎小管酸中毒、多尿、低鉀血癥或高鉀血癥。LN晚期常出現(xiàn)慢性腎衰竭，但在病程中腎功能常在短期內急劇惡化，甚至為急性腎損傷。III型及IV型LN常有明顯的血補體下降和抗ds-DNA抗體50診斷和鑒別診斷表現(xiàn)典型、確診的SLE患者伴有腎臟病變時，診斷不困難。但是需要排除同時合并其他病因引起的尿檢異?；蛘吣I損害。表現(xiàn)不典型、未能確診的SLE患者出現(xiàn)腎炎或者腎綜時，應與其他風濕病引起的腎臟病變及原發(fā)性腎小球疾病進行鑒別（特異性免疫指標+相關臨床表現(xiàn)）診斷和鑒別診斷表現(xiàn)典型、確診的SLE患者伴有腎臟病變時，診斷51狼瘡性腎炎LN課件(模板)52腎穿刺病理原則上臨床確診或者不能確診的LN,均需作腎穿刺或組織病理檢查SLE腎穿刺指征：（1）病情進展迅速或伴有急性腎衰竭（2）狼瘡活動的血清學依據(jù)和尿檢異常（紅細胞、紅細胞和白細胞管型）（3）抗磷脂抗體陽性（4）LN不確診（5）當起始治療反應差，或病情較晚難以判斷腎臟病變以活動性為主或慢性纖維化病變?yōu)橹鲿r，需作重復腎穿刺檢查，以指導治療腎穿刺病理原則上臨床確診或者不能確診的LN,均需作腎穿刺或組53免疫復合物：以IgG為主，可伴有IgM、IgA、C3、C4、C1q沉積。光鏡下腎小球正常，免疫病理或電鏡可見系膜區(qū)免疫復合物沉積。3.I型：無明顯腎損傷的臨床表現(xiàn)（2）大部分病例，經6個月治療病情并不能得到較好的緩解，則應用麥考酚嗎乙酯（1.<4>腎小管-間質和血管受累明顯IV型：50%有腎綜和腎功能減退，血尿明顯，高血壓多見。5×109/L，應減量或停藥細胞毒藥物和皮質醇是治療LN的標準藥物，但是其應用卻與死亡率和不良反應相關。75~1g/m2，1次/月<2>毛細血管纖維素樣壞死（2）若反應不佳，則加用環(huán)磷酰胺0.（2）II型伴有血尿蛋白尿者，潑尼松10—15mg/d90%以上腎小球球性纖維化5、亞裔、非洲加勒比海裔、非裔美國人較其他人種更容易發(fā)展為嚴重腎炎癥狀。首選潑尼松1mg/kg·d，共8周。部分患者存在抗磷脂抗體，引起血管內皮細胞和血小板功能障礙，導致血栓性微血管病變，加重腎損害?！皾M堂亮”、“白金耳環(huán)”、透明血栓III型：局灶性LN。（4）對起始治療的反應及副作用I型：輕微系模性LN。LN診斷依據(jù)（1）特異的免疫學指標：補體下降+抗ds-DNA抗體升高（2）多系統(tǒng)損害（3）病理學改變

<1>“白金耳環(huán)”+“滿堂亮”

<2>毛細血管纖維素樣壞死

<3>腎小球增生明顯

<4>腎小管-間質和血管受累明顯確診后應根據(jù)腎臟及腎外表現(xiàn)、免疫學指標和腎臟病理表現(xiàn)評估病情的活動性免疫復合物：以IgG為主，可伴有IgM、IgA、C3、C4、54治療治療方案確定依據(jù)：（1）腎臟病理表現(xiàn)和分型（2）病情的活動性（3）累及的其他臟器、并發(fā)癥及其他引起腎損傷的因素（4）對起始治療的反應及副作用治療治療方案確定依據(jù)：55I型&II型（1）尿檢正?；蚋淖冚p微者，僅作一般處理（2）II型伴有血尿蛋白尿者，潑尼松10—15mg/d（3）II型LN病情有活動、腎功能減退者，可加用硫唑嘌呤2mg/kg·d或增加潑尼松的劑量（4）如果病情穩(wěn)定，潑尼松可逐漸減量并改為隔日用藥，維持3-5年（5）如果病情反復，應再次行腎穿刺，發(fā)現(xiàn)有明顯的活動性病變時，應考慮III型和IV型LN的誘導期治療方案I型&II型（1）尿檢正常或改變輕微者，僅作一般處理56III型&IV型一、誘導治——情況嚴重，大劑量GCS+免疫抑制劑1、輕、中度病例（1）潑尼松1mg/kg·d，共8周。若反應良好，可于6個月內逐漸減量至5~10mg/d（2）若反應不佳，則加用環(huán)磷酰胺0.5g/m2靜脈滴注，1次/月，共6個月?？杉恿恐?.75~1g/m2，1次/月（3）若出現(xiàn)腎功能明顯減退（GFR<40ml/min）、肥胖和老年人，則應減量為0.5g/m2（4）外周血WBC<40×109/L或NEU<1.5×109/L，應減量或停藥III型&IV型一、誘導治——情況嚴重，大劑量GCS+免疫抑572.重度病例先治療嚴重的累及多個系統(tǒng)的威脅生命的急性病變（1）潑尼松松1mg/kg·d，可緩解腎外表現(xiàn)。（2）環(huán)磷酰胺在急性期常與GCS合用（用法同上）（3）活動性LN，出現(xiàn)急性腎衰竭或新月體腎炎的患者可酌情給予甲潑尼龍，0.5~1g/d靜脈滴注，連續(xù)三天為一個療程，必要時重復。2.重度病例58其他藥物：環(huán)孢素、麥考酚嗎乙酯血漿置換和免疫吸附人體丙種球蛋白其他藥物：環(huán)孢素、麥考酚嗎乙酯59二、維持治療緩解標準：（1）尿RBC和管型等陰性、尿蛋白<0.3g/d、血補體和抗ds-DNA抗體正常、無腎外表現(xiàn)或程度很輕。（2）若僅有蛋白尿或血抗ds-DNA抗體升高，而無其他狼瘡活動的證據(jù)二、維持治療緩解標準：60維持治療（1）單用潑尼松并逐漸減量至0.05~0.2mg/kg，隔日服用（2）大部分病例，經6個月治療病情并不能得到較好的緩解，則應用麥考酚嗎乙酯（1.0~2.0g/d）或硫唑嘌呤（2mg/kg·d，最大劑量150~200mg/d）（3）也可將環(huán)磷酰胺改為1次/3mon,病情緩解后維持治療1年。（4）根據(jù)臨床情況難以判斷病情控制情況時，可考慮重復腎穿刺。（5）病情緩解3年以上，可停用GCS和免疫抑制劑維持治療（1）單用潑尼松并逐漸減量至0.05~0.2mg/k61V型伴有大量蛋白尿時，應積極治療。首選潑尼松1mg/kg·d，共8周。有反應者，在3~4個月內逐漸減量至0.25mg/kg，隔日服用同時，應用環(huán)孢素A可提高療效。伴有增生型病變者參見III型和IV型LN治療。V型伴有大量蛋白尿時，應積極治療。62治療前瞻【4】4.BradH.RovinMDand

SamirV.Parikh,MDLupusNephritis:TheEvolvingRoleofNovelTherapeuticsAmJKidneyDis.2014Apr;63(4):677–690.治療前瞻【4】4.BradH.RovinMDand633g/d、血補體和抗ds-DNA抗體正常、無腎外表現(xiàn)或程度很輕。I型：輕微系模性LN。RovinMDand

SamirV.（1）潑尼松1mg/kg·d，共8周。IV型：50%有腎綜和腎功能減退，血尿明顯，高血壓多見。（2）病情的活動性（5）如果病情反復，應再次行腎穿刺，發(fā)現(xiàn)有明顯的活動性病變時，應考慮III型和IV型LN的誘導期治療方案（5）病情緩解3年以上，可停用GCS和免疫抑制劑<3>腎小球增生明顯（2）環(huán)磷酰胺在急性期常與GCS合用（用法同上）（4）LN不確診<1>“白金耳環(huán)”+“滿堂亮”3、兒童較成年人更易發(fā)展為嚴重的腎炎癥狀。3、兒童較成年人更易發(fā)展為嚴重的腎炎癥狀。（4）LN不確診細胞毒藥物和皮質醇是治療LN的標準藥物，但是其應用卻與死亡率和不良反應相關。（2）II型伴有血尿蛋白尿者，潑尼松10—15mg/dVI型：晚期硬化性LN。Parikh,MDLupusNephritis:TheEvolvingRoleofNovelTherapeuticsAmJKidneyDis.（4）對起始治療的反應及副作用<2>毛細血管纖維素樣壞死若反應良好，可于6個月內逐漸減量至5~10mg/d（5）病情緩解3年以上，可停用GCS和免疫抑制劑III型：局灶性LN。（2）II型伴有血尿蛋白尿者，潑尼松10—15mg/dII型：系膜增生性LN。光鏡下腎小球正常，免疫病理或電鏡可見系膜區(qū)免疫復合物沉積。（3）II型LN病情有活動、腎功能減退者，可加用硫唑嘌呤2mg/kg·d或增加潑尼松的劑量如腎小管酸中毒、多尿、低鉀血癥或高鉀血癥。RovinMDand

SamirV.<4>腎小管-間質和血管受累明顯3.（2）環(huán)磷酰胺在急性期常與GCS合用（用法同上）部分患者存在抗磷脂抗體，引起血管內皮細胞和血小板功能障礙，導致血栓性微血管病變，加重腎損害。（4）如果病情穩(wěn)定，潑尼松可逐漸減量并改為隔日用藥，維持3-5年0g/d）或硫唑嘌呤（2mg/kg·d，最大劑量150~200mg/d）腎損傷的因素（1）尿RBC和管型等陰性、尿蛋白<0.<3>腎小球增生明顯一、誘導治——情況嚴重，大劑量GCS+免疫抑制劑（3）抗磷脂抗體陽性III型：局灶性LN。治療前瞻細胞毒藥物和皮質醇是治療LN的標準藥物，但是其應用卻與死亡率和不良反應相關。目前臨床試驗針對的靶向藥物主要包括廣義的抗炎藥物（(laquinamod,anti–tumornecrosisfactor，anti-C5andretinoids）和抗自身免疫的藥物（anti-CD20,anti–interferonα,andcostimulatoryblockers）或者是同時具有兩種作用的藥物（anti–interleukin6andproteasomeinhibitors），但是臨床試驗均失敗。4.BradH.RovinMDand

SamirV.Parikh,MDLupusNephritis:TheEvolvingRoleofNovelTherapeuticsAmJKidneyDis.2014Apr;63(4):677–690.3g/d、血補體和抗ds-DNA抗體正常、無腎外表現(xiàn)或程度很64腎小球基本病變（1）細胞增殖：主要為系膜細胞及內皮細胞增殖，可有新月體形成。（2）免疫復合物沉積

部位：系膜區(qū)、基底膜內、上皮下、內皮下免疫復合物：以IgG為主，可伴有IgM、IgA、C3、C4、C1q沉積?！皾M堂亮”、“白金耳環(huán)”、透明血栓（3）毛細血管袢纖維素性壞死：蘇木素小體（4）炎性細胞浸潤：主要為單核-巨噬細胞腎小球基本病變（1）細胞增殖：主要為系膜細胞及內皮細胞增殖，65分型I型：輕微系模性LN。光鏡下腎小球正常，免疫病理或電鏡可見系膜區(qū)免疫復合物沉積。II型：系膜增生性LN。單純不同純度的系膜細胞增生或基質增多，伴系膜區(qū)免疫復合物沉積III型：局灶性LN。50%以下腎小球呈現(xiàn)節(jié)段性或球性毛細血管內或毛細血管外腎小球腎炎，伴有系膜增生IV型：彌漫性LN。50%以上腎小球呈現(xiàn)節(jié)段性或球性毛細血管內或毛細血管外腎小球腎炎，包括血管袢壞死和系膜增生，系膜區(qū)，內皮下和上皮下免疫復合物沉積。V型：膜性LN?？砂橛性錾筒∽僔I型：晚期硬化性LN。90%以上腎小球球性纖維化分型I型：輕微