學(xué)生家庭背景情況調(diào)查表

學(xué)生家庭背景情況調(diào)查表學(xué)生家庭背景情況調(diào)查表學(xué)生家庭背景情況調(diào)查表學(xué)生家庭背景情況調(diào)查表編制僅供參考審核批準(zhǔn)生效日期地址：電話：傳真:郵編:學(xué)生家庭背景情況調(diào)查問卷⊙時間

⊙學(xué)生

各位家長和同學(xué)：您好！歡迎加盟我們的班集體！這兩年我們將一起走過，因此我們做任何事情的出發(fā)點和歸宿是一致的：為了學(xué)生的健康發(fā)展、最優(yōu)化發(fā)展。我采集這些信息的目的作為班主任，我是聯(lián)系家長與學(xué)校、家長與任課教師乃至家長與學(xué)生的樞紐。因為我的崗位很特殊，因此我向其中任何一方反饋的意見、建議，都比較容易被對方接受。這就要求我必須把有關(guān)某一位同學(xué)的情況科學(xué)、全面、真實地反映給需要的一方。要做到這樣，我必須先全面、科學(xué)地了解學(xué)生的情況。否則，我說出的話可能會誤導(dǎo)家長和任課教師。我采集這些信息的用途我這里采集的是學(xué)生成長的家庭背景文化，我想了解學(xué)生在家庭中所受的影響，并結(jié)合學(xué)生的學(xué)習(xí)基礎(chǔ)、個性品格的分析等幾項信息的采集，全面的了解學(xué)生的基本情況，綜合后有針對性地幫助該同學(xué)，也在家長或任課教師需要這些信息時反饋給他們。凡是涉及家庭隱私的內(nèi)容，我會征求學(xué)生本人的意見后再決定是否告訴相關(guān)人員。家長、學(xué)生本人填寫的時候，有些項目，如果您感覺涉及家庭隱私或不宜讓別人知道、不好意思讓別人知道，如果對我還不是很了解或不信任，不便直接告訴我，您可以選擇不填寫，等您覺得合適的時候再告訴我您想告訴我的內(nèi)容。另外，這一調(diào)查表必須是學(xué)生和家長一起完成的，是在達(dá)成共識的基礎(chǔ)上共同填寫。切記：此調(diào)查表必須親自交到班主任那里，不得托人代交或交到班干部那里！此致你們的朋友、合作者：（溫馨提示：選擇性的問題，請您在調(diào)查項目后面的小方框里畫“√”，需要描述的問題請您用文字描述。描述問題的文字越詳細(xì)越好，如留空格不夠，可以另外附紙。）1．您的家庭住址（具體到單元、門牌號）_______________________________________________________________2．如果有情況需要向家長反映，班主任首先告訴誰（這一項一定和孩子商量）：爸爸□

媽媽□其他□

（請?zhí)罹唧w姓名和與學(xué)生的關(guān)系）3．您的家庭類型（家庭成員僅計算到爸爸、媽媽、子女）：家庭成員健全

□

家庭成員不健全

□4．家庭成員健全型請?zhí)顚懀?）家長與孩子的親情關(guān)系：爸爸媽媽與孩子有親情關(guān)系

□爸爸與孩子有親情關(guān)系，媽媽沒有

□

媽媽與孩子有親情關(guān)系，爸爸沒有

□爸爸媽媽與孩子均沒有親情關(guān)系

□（2）家中除了爸爸、媽媽，還有哪些親人（爺爺、奶奶、姥姥、姥爺必須是和孩子住在一起的）：哥哥□

姐姐□

弟弟□

妹妹□爺爺□

奶奶□

姥爺□

姥姥□5．家庭成員不健全型請?zhí)顚懀?）什么原因?qū)е录彝コ蓡T不健全

天災(zāi)□

交通事故□

疾病□

離異□

失蹤□（2）缺少哪一位家庭成員：爸爸□

媽媽□（3）家中除了爸爸或媽媽，還有哪些親人（爺爺、奶奶、姥姥、姥爺必須是和孩子住在一起的）：哥哥□

姐姐□

弟弟□妹妹□爺爺□

奶奶□

姥爺□

姥姥□6．媽媽的受教育程度（1）學(xué)歷：小學(xué)□初中□

高中□中?！鯇？啤醣究啤跹芯可酰?）中專、大學(xué)受教育類型：①理工類□

專業(yè)

②文科類□

專業(yè)

（3）中專、大學(xué)受教育類型：①教育類□

什么專業(yè)

②非教育類□

什么專業(yè)

7．爸爸的受教育程度（1）學(xué)歷：小學(xué)□初中□

高中□中?！鯇？啤醣究啤跹芯可酰?）中專、大學(xué)受教育類型：①理工類□

什么專業(yè)

②文科類□

什么專業(yè)

（3）中專、大學(xué)受教育類型：①教育類□

什么專業(yè)

②非教育類□

什么專業(yè)

8．媽媽的工作情況（1）在職情況：在職□

全職媽媽□9．爸爸的工作情況（1）在職情況：在職□

全職爸爸□10．請媽媽或爸爸填寫：您感覺孩子具備了哪些優(yōu)點和缺點具體體現(xiàn)是什么是否是受到了媽媽或爸爸的影響

11．請爸爸或媽媽填寫：孩子是由誰帶大的幾歲的時候分床睡的生活中比較依賴誰

12．請爸爸或媽媽填寫：孩子是否受爺爺、奶奶、外公、外婆的影響具體體現(xiàn)是什么您感覺孩子還曾明顯的受到哪位家庭成員（叔、姑、舅等）的影響具體體現(xiàn)是什么

13．請爸爸或媽媽填寫：你們希望孩子做個什么樣的人你們?yōu)榇俗隽四男┡⒆邮侵鲃舆€是被動的（比如上特長班、對孩子的哪些方面進(jìn)行專門培養(yǎng)等等。）

14．請爸爸或媽媽與孩子一并填寫：您感覺對孩子的培養(yǎng)最成功的地方是什么描述一下成功的事例。孩子是否認(rèn)同，為什么（比如，性格的改變、學(xué)習(xí)的輔導(dǎo)等等，描述越詳細(xì)越好，如果寫不開，可以單獨附紙。）

15．請爸爸或媽媽填寫：您對孩子的成長不滿意的地方描述一下失敗或不滿意的事例。孩子是否認(rèn)同，為什么（比如，性格的改變、學(xué)習(xí)的輔導(dǎo)等等，描述越詳細(xì)越好，如果寫不開，可以單獨附紙。）

16．請爸爸或媽媽填寫：您感覺現(xiàn)在的家庭氛圍哪些對孩子的成長有利，哪些對孩子的成長不好（描述越詳細(xì)越好，如果寫不開，可以單獨附紙。）

17．家里的重要決策，孩子是否參與決策最后是誰“說了算”原因是什么（原因包括綜合素養(yǎng)高、脾氣大、收入多等。）

18.自從進(jìn)入中學(xué)以來，孩子是否告訴學(xué)校以及班上發(fā)生的一些事情你們愿意是否分享故事中的快樂以及分析其故事中所蘊(yùn)含中做人的道理

19.學(xué)校三令五申嚴(yán)禁帶手機(jī)，你給你的孩子買手機(jī)了嗎如果你孩子在學(xué)校帶手機(jī)，你如何解決這個問題

20．孩子填寫：請認(rèn)真閱讀以上所有問題以及父母所填內(nèi)容，你是否贊同，為什么是否還有其他補(bǔ)充說明（若空格不夠，可單獨附紙。）