放化療相的惡心嘔吐課件

放化療相的惡心嘔吐26、我們像鷹一樣，生來就是自由的，但是為了生存，我們不得不為自己編織一個籠子，然后把自己關在里面?！┤R索27、法律如果不講道理，即使延續(xù)時間再長，也還是沒有制約力的?！獝邸た瓶?8、好法律是由壞風俗創(chuàng)造出來的?！R克羅維烏斯29、在一切能夠接受法律支配的人類的狀態(tài)中，哪里沒有法律，那里就沒有自由?！蹇?0、風俗可以造就法律，也可以廢除法律?！ぜs翰遜放化療相的惡心嘔吐放化療相的惡心嘔吐26、我們像鷹一樣，生來就是自由的，但是為了生存，我們不得不為自己編織一個籠子，然后把自己關在里面。——博萊索27、法律如果不講道理，即使延續(xù)時間再長，也還是沒有制約力的。——愛·科克28、好法律是由壞風俗創(chuàng)造出來的。——馬克羅維烏斯29、在一切能夠接受法律支配的人類的狀態(tài)中，哪里沒有法律，那里就沒有自由?！蹇?0、風俗可以造就法律，也可以廢除法律?！ぜs翰遜放化療相關的惡心嘔吐RadiationandChemotherapy-InducedNauseaandVomiting（RINV&CINV）山大二院腫瘤放化療科晉剛抗腫瘤治療與支持治療對可治愈的腫瘤患者，與積極進行支持性治療相比，醫(yī)生更傾向于進行積極的抗腫瘤治療與關注支持性治療指南相比，醫(yī)生更喜歡關注腫瘤治療指南醫(yī)生更傾向于遵守更有效的治療指南放化療相的惡心嘔吐26、我們像鷹一樣，生來就是自由的，但是為1放化療相的惡心嘔吐課件2放化療相的惡心嘔吐課件3放化療相的惡心嘔吐課件4放化療相的惡心嘔吐課件5嘔吐所產生的危害家屬增加家屬的心理負擔加重經濟負擔增加護理工作量降低對化療的信心嘔吐所產生的危害家屬6因此，如何降低惡心、嘔吐的發(fā)生率，減輕惡心、嘔吐癥狀，是腫瘤臨床工作者應高度重視的問題！因此，如何降低惡心、嘔吐的發(fā)生率，減輕惡心、嘔吐癥狀，是腫瘤7概念惡心：嘔吐的前驅感覺,但也可單獨出現,可自行終止,也可接著干嘔。主要表現為上腹部的特殊不適感,常伴有頭昏、流涎、面色蒼白、冷汗、心動過速和血壓降低等迷走神經興奮癥狀。干嘔：是橫膈和腹肌的痙攣性運動所致,一般發(fā)生在惡心時,最終常引發(fā)嘔吐。概念8概念嘔吐：是指胃內容物或一部分小腸內容物,經食管反流出口腔的一種復雜的反射動作。概念嘔吐：是指胃內容物或一部分小腸內容物,經食管反流9嘔吐分類按病因分類化療引起的惡心嘔吐（CINV）放療引起的惡心嘔吐（RINV）手術后的惡心嘔吐（PONV）按藥物致吐性潛能分類重度中度輕度微度按時間分類急性嘔吐遲發(fā)性嘔吐前驅性嘔吐嘔吐分類按病因分類10化療導致的惡心嘔吐的病理生理學中樞機制化療藥物直接刺激化學感受器觸發(fā)區(qū)(CTZ：位于血腦屏障之外)激活的CTZ引發(fā)多種神經遞質釋放，進而刺激嘔吐中樞外周機制放療及化療藥物刺激和損傷胃腸道粘膜導致多種神經遞質的釋放受體激活后經迷走神經向嘔吐中樞傳遞信號化療導致的惡心嘔吐的病理生理學中樞機制外周機制11預期性嘔吐Anticipatory急性嘔吐Acute

遲發(fā)性嘔吐Delayed具有中高度催吐反應的化療引起的惡心嘔吐反應至少持續(xù)3天CINV類型化療24小時突破性嘔吐難治性嘔吐解救性止吐預防性止吐治療失敗治療失敗阿霉素類預期性嘔吐急性嘔吐12急性嘔吐：用藥后數分鐘到數小時內出現，一般24小時內緩解，一般用藥后5-6小時最高峰遲發(fā)性嘔吐：用藥24小時后出現，常見于DDP，CBP，草酸鉑,CTX和ADM。DDP引起的遲發(fā)性嘔吐常于給藥后48-72小時達最高峰，可持續(xù)6-7天。預期性嘔吐：在前一次化療中出現惡心/嘔吐的病人，在下一次化療開始前就出現惡心/嘔吐。屬條件反射，發(fā)生率18%-57%，常以惡心為主，年輕人發(fā)生率高于老年人。突破性嘔吐：指在給予預防性止吐治療后仍出現的且需解救治療的嘔吐。難治性嘔吐：指預防性或解救性止吐治療均失敗的病人。急性嘔吐：用藥后數分鐘到數小時內出現，一般24小時內緩解，132004年意大利佩魯賈會議達成共識先后被MASCC/NCCN/ASCO所采用HIGH高度致吐風險>90%MODERATE中度致吐風險30-90%LOW輕度致吐風險10-30%MINIMAL輕微致吐風險<10%蒽環(huán)類+環(huán)磷酰胺(AC/EC)環(huán)磷酰胺>1500mg/m2順鉑≥50mg/m2蒽環(huán)類環(huán)磷酰胺≤1500mg/m2異環(huán)磷酰胺順鉑<50mg/m2卡鉑奧沙利鉑>75mg/m2伊立替康紫杉醇多西他賽(iv&口服)白蛋白結合型紫杉醇吉西他濱5-Fu多柔比星脂質體培美曲塞VP-16西妥昔單抗赫賽汀(曲妥珠單抗)貝伐單抗吉非替尼索拉非尼希羅達(卡培他濱)PRN推薦(口服抗腫瘤藥)2004年意大利佩魯賈會議達成共識先后被MASCC/NC14HIGH(高度致吐風險)MODERATE(中度致吐風險)AC方案(蒽環(huán)類+環(huán)磷酰胺)順鉑≥50mg/m2環(huán)磷酰胺>1500mg/m2卡莫司汀>250mg/m2六甲蜜胺達卡巴嗪氮芥丙卡巴肼(口服)鏈脲霉素順鉑<50mg/m2卡鉑奧沙利鉑>75mg/m2伊立替康長春瑞濱(口服)阿霉素表阿霉素環(huán)磷酰胺≤1500mg/m2環(huán)磷酰胺(口服)異環(huán)磷酰胺白消安>4mg/d阿糖胞苷>1g/m2阿扎胞苷白介素-2>12-15萬U/m2三氧化二砷苯達莫司汀柔紅霉素洛莫司汀卡莫司汀≤250mg/m2Vp-16(口服)伊達比星伊馬替尼(口服)放線菌素D美法侖>50mg/m2甲氨蝶呤250-1000mg/m2替莫唑胺(口服)氨磷汀>300mg/m2AE-6HIGHMODERATEAE-615LOW(輕度致吐風險)00MINIMAL(輕微致吐風險)紫杉醇多西他賽(iv&口服)吉西他濱卡培他濱培美曲塞CPT-11VP-165-Fu阿糖胞苷(低劑量)100-200mg/m2甲氨蝶呤50-250mg/m2絲裂霉素氨磷汀≤300mg/m2多柔比星脂質體貝沙羅汀米托蒽醌尼羅替尼紫杉醇-白蛋白納米粒VorinostatIxabepilone西妥昔單抗曲妥珠單抗利妥昔單抗吉妥珠單抗阿侖珠單抗貝伐單抗吉非替尼索拉非尼舒尼替尼拉帕替尼達沙替尼厄洛替尼長春堿長春新堿長春瑞濱美法侖(口服低劑量)甲氨蝶呤≤50mg/m2羥基脲(口服)博來霉素α-干擾素奈拉濱氟達拉濱克拉屈濱地西他濱來那度胺噴司他丁PanitumumabTemsirolimus沙立度胺硫鳥嘌呤(口服)戊柔比星白消安苯丁酸氮芥(口服)地尼白介素2右丙亞胺門冬酰胺酶硼替佐米AE-7LOWMINIMALAE-716影響嘔吐的因素化療藥物種類、劑量、給藥途徑和方法既往化療史性別：女性病人嘔吐重年齡：年輕人嘔吐重兒童和老年人嘔吐輕飲酒量：常大量飲酒者嘔吐輕影響嘔吐的因素化療藥物種類、劑量、給藥途徑和方法175-HT

阿片類物質乙酰膽堿

P物質多巴胺NK-1

δ、κ受體

參與嘔吐的神經遞質和受體

組胺參與嘔吐的神經遞質和受體5-HT

阿片類物質乙酰膽堿

P物質多巴胺NK-1

δ、κ受18止吐藥物分類通過阻斷介導嘔吐的神經遞質而發(fā)揮止吐作用，可分為：多巴胺受體拮抗劑皮質類固醇苯二氮卓類大麻類抗膽堿能藥和抗組胺藥5-HT3受體拮抗劑NK-1(P物質)受體拮抗劑止吐藥物分類通過阻斷介導嘔吐的神經遞質而發(fā)揮止吐作用，可分為19Aprepitant-NK1（Ｐ物質）受體拮抗劑P物質:P物質存在于中樞神經系統(tǒng)的孤束核和最后區(qū)里P物質還存在于胃腸道內的神經元里，少部分與5-HT共同存在于嗜鉻細胞P物質參與了致吐過程。P物質通過NK1受體發(fā)揮作用Aprepitant（阿瑞吡坦）:為NK1（P物質）受體的拮抗劑，阻斷P物質的結合位點與5-HT3受體拮抗劑和地塞米松聯合增加對高致吐性化療藥物引起的急性和遲發(fā)性嘔吐的療效不單獨應用用法:化療前125mg口服化療后80mg,口服,連用2天Aprepitant-NK1（Ｐ物質）受體拮抗劑P物質:20多巴胺受體拮抗劑甲氧氯普胺：又稱胃復安、滅吐靈，可作用于延髓催吐化學感受區(qū)（CTZ）中多巴胺受體而提高CTZ的閾值，具有強大的中樞性鎮(zhèn)吐作用。同時還可以加強胃及上部腸段的運動，促進小腸蠕動和排空，松弛幽門竇和十二指腸冠，提高食物通過率，起到外周性鎮(zhèn)吐作用。多巴胺受體拮抗劑甲氧氯普胺：又稱胃復安、滅吐靈，可作用于延髓21本品亦能阻斷下丘腦多巴胺受體，抑制催乳素抑制因子，促進泌乳素的分泌，故有一定的催乳作用。不可用于因化療和放療而嘔吐的乳癌患者，注意錐體外系反應。本品亦能阻斷下丘腦多巴胺受體，抑制催乳素抑制因子22苯二氮卓類地西泮(安定)

勞拉西泮（lorazepam)

阿普唑侖

該藥作用于中樞神經系統(tǒng)的苯二氮卓受體(BZR)，加強中樞抑制性神經遞質γ-氨基丁酸(GABA)與GABA受體的結合，促進氯通道開放，使細胞超極化，增強GABA能神經元所介導的突觸抑制，使神經元的興奮性降低。苯二氮卓類地西泮(安定)23激素止吐機理不明地塞米松最常用急性嘔吐增加5-HT3受體拮抗劑的療效5％-20%推薦用法:化療前單次12mgIVorp.o遲發(fā)性嘔吐:控制率45％左右地塞米松8mg,p.o.,bid.副作用:體液潴留,情緒改變,失眠,胃潰瘍,血糖升高激素止吐機理不明24抗組胺藥苯海拉明、異丙嗪止吐作用：可能與抑制了延髓的催吐化學感受區(qū)有關抗組胺藥苯海拉明、異丙嗪255-HT3受體拮抗藥的止吐作用機理5-羥色胺(5-HT)是人體內一種重要的中樞遞質，其受體分為5-HT1，5-HT2，5-HT3，5-HT4等4種類型及若干亞型。與致吐有關的5-HT3受體廣泛分布于中樞神經系統(tǒng)(AP)、孤束核(NTS)和外周神經系統(tǒng)(迷走神經、交感神經、副交感神經等)的神經細胞上。5-HT3受體拮抗藥可能作用于:1.迷走神經上的5-HT3受體，抑制迷走神經傳入纖維的興奮，阻斷向嘔吐中樞的傳人沖動，抑制了嘔吐。2.作用于AP和NTS上的5-HT3受體，抑制兩者的興奮，December22265-HT3受體拮抗藥的止吐作用機理5-羥色胺(5-HT)是人26高選擇性5-HT3受體拮抗劑

英文名通用中文名（商品名）上市時間生產公司Ondansetron恩丹西酮(樞復寧)1990年葛蘭素史克Granisetron格拉司瓊(凱特瑞)1994年羅氏Tropisetron托烷司瓊(嘔必停)1992年諾華公司Ramosetron雷莫司瓊(奈西雅)1996年日本山之內公司Azasetron阿扎司瓊(蘇羅同)1994年日本煙草Dolasetron多拉司瓊1997年安萬特公司Palonosetron帕洛諾司瓊2003.7.25HelsinnHealthcare高選擇性5-HT3受體拮抗劑英文名通用中文名（商品名）上市27恩丹西酮格拉司瓊托烷司瓊雷莫司瓊阿扎司瓊DolasetronPalonosetron帕洛諾司瓊第一代5-HT3受體拮抗劑的特點第一代5-HT3受體拮抗劑的特點：易導致便秘個體差異大建議使用最小有效劑量

對各類嘔吐療控制率:高劑量順鉑:48%-73%中致吐性抗癌藥物:60%-85％對遲發(fā)性嘔吐控制不佳:CR率:28%對預期性惡心/嘔吐控制不佳恩丹西酮格拉司瓊托烷司瓊雷莫司瓊阿扎司瓊Dolas28第二代5-HT3受體拮抗劑的特點（Palonosetron帕洛諾司瓊）第二代5-HT3受體拮抗劑的特點：5-HT3受體親和力是第一代的30-100倍藥物血漿半衰期長達40小時臨床療效:對急性惡心/嘔吐的控制率并不優(yōu)于第一代拮抗劑對中致吐性抗癌藥物所致遲發(fā)性嘔吐的控制率明顯優(yōu)于第一代副作用與第一代5-HT3受體拮抗劑相似或較輕FDA批準的適應癥(2003.7.25):中高致吐性化療藥物引起的急性嘔吐中致吐性化療藥物引起的遲發(fā)性嘔吐第二代5-HT3受體拮抗劑的特點第二代5-HT3受體拮抗劑的29帕洛諾司瓊臨床優(yōu)勢匯總半衰期長達40小時，一次注射有效維持3-5天，是目前唯一的長效止吐藥；帕洛諾司瓊治療急性、遲發(fā)性CINV效果顯著優(yōu)于其他同類止吐藥；帕洛諾司瓊是美國FDA批準的第一個也是唯一一個可以預防遲發(fā)性CINV的止吐藥；帕洛諾司瓊已經被MASCC、ASCO、NCCN、ESMO等多個國際頂級學術組織列入止吐標準治療方案；帕洛諾司瓊被2009年美國NCCN止吐指南推薦作為三天化療方案首選用藥.帕洛諾司瓊臨床優(yōu)勢匯總半衰期長達40小時，一次注射有效維持330持續(xù)多天化療的止吐原則推薦的總原則如下：第一次使用具有中高度催吐反應者，每天化療前都應給予5-HT3受體拮抗劑。對具有中高度催吐反應的化療，每天應給予DXM1次;對有可能引起嚴重延遲性嘔吐反應者，化療結束后予2-3天的DXM?；熤幸延衅べ|類固醇激素時就可不再使用DXM對持續(xù)3天的化療，化療前給予帕洛諾司瓊，可以代替每天給予的5-HT3受體拮抗劑。重復使用帕洛諾司瓊0.25mg是安全的，增加劑量沒有增加副反應。在應用高度致吐化療方案和可導致遲發(fā)性惡心嘔吐的多日化療方案時，可選用阿瑞吡坦。在化療前1小時口服阿瑞吡坦125mg+5-HT3受體拮抗劑+地塞米松。開始化療后第2-3天口服80mg阿瑞吡坦。。持續(xù)多天化療的止吐原則推薦的總原則如下：31照射部位上腹部盆腔其它部位照射區(qū)面積大小多區(qū)照射多區(qū)單區(qū)放射治療的致嘔吐性RINV高度95%的全身放療患者會出現嘔吐照射部位照射區(qū)面積多區(qū)照射放射治療的致嘔吐性RINV高度9532放療引起嘔吐的因素放療的照射部位（上腹部最易）每次治療的放射劑量治療照射的總次數整個治療過程中照射的總劑量放療引起嘔吐的因素放療的照射部位（上腹部最易）33放療合并化療嘔吐風險分級＞90%全身照射全淋巴結照射60-90%上半身、上腹部、全腹部照射30-60%下半身、胸腔下部骨盆＜30%頭部、頸部、四肢4high3moderate2low1minimal123456放療不同部位導致嘔吐的風險幾率患者嘔吐風險等級評分放療合并化療嘔吐風險分級＞90%全身照射60-90%上半身34放療止吐治療原則預防、阻止惡心和嘔吐低劑量、高療效止吐劑（口服、靜脈療效相仿）考慮止吐藥物的不良反應根據放療方案，病人個體選擇止吐藥物中、重度止吐化療，阻止惡心嘔吐>4天放療止吐治療原則預防、阻止惡心和嘔吐35MASCC/ESMOAntiemeticGuideline2010

放療致吐風險等級*放療區(qū)域推薦藥物高度全身照射,全淋巴結照射5-HT3RAs+地塞米松中度上腹部,上半身,半身5-HT3RAs±短療程地塞米松低度顱部,顱脊柱,頭頸部,胸腔下部,骨盆5-HT3RAs預防和解救輕微四肢,乳房胃復安10–20mgPO/IV每6h或5-HT3RAs解救*

除非放療所致嘔吐風險超過化療，其他放化療的止吐治療根據CINV指南對應的風險分級預防給藥。MASCC/ESMOAntiemeticGuidelin36預期性嘔吐的預防各類止吐藥療效均不理想關鍵在于預防：在第一次化療均采用最佳的止吐治療，以減少突破性嘔吐發(fā)生行為干預療法：放松/系統(tǒng)脫敏療法催眠/誘導聯想音樂針灸抗焦慮和鎮(zhèn)靜Alprazolam（阿普唑侖）：0.5-2mg口服，tid，從治療前一天晚上開始Lorazepam（氯普唑侖）：0.5-2mg口服，治療前一天晚上和治療當天早上預期性嘔吐的預防各類止吐藥療效均不理想37遲發(fā)性嘔吐處理高劑量順鉑治療結束后應再給予止吐治療至少3天第一代5-HT3受體拮抗劑單藥對順鉑引起的遲發(fā)性嘔吐無明顯療效第二代5-HT3受體拮抗劑帕洛諾司瓊對中致吐性化療藥物引起的遲發(fā)性嘔吐有效地塞米松對遲發(fā)性嘔吐有肯定的療效(CR45%)地塞米松+5-HT3受體拮抗劑>單一5-HT3受體拮抗劑格拉司瓊或昂丹司瓊+地塞米松≈地塞米松單藥阿瑞吡坦+地塞米松提高療效(CR68%)在具體情況下可采用地塞米松+胃復安或苯海拉明遲發(fā)性嘔吐處理高劑量順鉑治療結束后應再給予止吐治療至少3天38突破性嘔吐解救原則預防惡心嘔吐比治療惡心嘔吐更容易，應強調按時給藥，而不是按需給藥。重新調整止吐方案，給予不同類型止吐藥物進行解救治療，可以聯合用藥（5-HT3受體拮抗劑、胃復安、苯海拉明、勞拉西泮、氟哌啶醇、地塞米松、奧氮平和氯普唑侖等）因為嘔吐時口服給藥難以實現，這時需要經直腸或靜脈給藥。保證足夠的液體供應，并檢查血電解質是否紊亂同時盡可能及時糾正。注意各種非化療相關性催吐因素的存在，如腦轉移、電解質紊亂、腫瘤侵犯至腸道或其它胃腸道異常、其它合并癥下一個化療周期前，重新評估本次化療中無效的止吐方案，并考慮更換止吐藥物December2239突破性嘔吐解救原則預防惡心嘔吐比治療惡心嘔吐更容易，應強調按39帕洛諾司瓊CINV推薦用法：重度致吐化療多日化療中度致吐化療代表藥物小劑量順鉑<50mg/m2卡鉑奧沙利鉑>75mg/m2伊立替康蒽環(huán)類環(huán)磷酰胺≤1.5g/m20.25mgivd1±地塞米松8mgiv2-3天代表藥物大劑量順鉑≥50mg/m2

乳腺癌AC方案環(huán)磷酰胺>1.5g/m20.25mgivd1,3或5+地塞米松8mgiv(為了進一步提高止吐效果可將地塞米松首日增至20mg)代表：順鉑多日劑量分割方案血液腫瘤化療方案骨髓移植0.25mgivd1,3,5+地塞米松5-20mgiv(止吐方案用量和使用天數根據具體情況而定)帕洛諾司瓊CINV推薦用法：重度致吐化療多日化療中度致吐化療40NCCN止吐指南(2004V1-2009V2)

帕洛諾司瓊始終是預防中度CINV首選止吐用藥(1級推薦)NCCN止吐指南(2004V1-2009V2)

帕洛諾司41NCCN止吐指南(2009V3)做出重要修改

帕洛諾司瓊成為預防重度CINV首選止吐用藥(2B級推薦)NCCN止吐指南(2009V3)做出重要修改

帕洛諾司瓊成42CINV整體防治原則重點是預防惡心/嘔吐，止吐藥應在化療前給予對中高致吐性化療藥物引起的惡心/嘔吐可持續(xù)至治療后4天內，這一時期均給予止吐關注。采用最大生物學效應的最小劑量根據藥物的致吐性強弱同時結合患者特點來選擇制定止吐方案要考慮到有無其它引起惡心/嘔吐的情況：腸梗阻，前庭功能障礙，腦轉移，電解質紊亂，高鈣血癥，高血糖，低鈉血癥，尿毒癥，合并用藥如阿片類藥物，腫瘤或化療藥物引起的腸麻痹，精神因素如焦慮和預期性惡心/嘔吐重視止吐藥物的副作用，考慮特殊止吐藥物的毒性CINV整體防治原則重點是預防惡心/嘔吐，止吐藥應在化療前給43小結5-HT3受體阻滯劑是抗癌藥物惡心/嘔吐防治的基石，提高了急性嘔吐的控制率新一代的5-HT3受體阻滯劑palonosetron在預防中度致吐化療所致嘔吐及遲發(fā)性嘔吐中的療效優(yōu)于第一代。Apreptiant使急性與遲發(fā)性嘔吐的控制率進一步提高。小結5-HT3受體阻滯劑是抗癌藥物惡心/嘔吐防治44小結應高度重視腫瘤放化療可能引起的惡心、嘔吐應區(qū)分是預防還是治療應根據化療藥物的致吐風險、嘔吐類型、結合患者病情制定止吐方案預防勝于治療小結應高度重視腫瘤放化療可能引起的惡心、嘔吐45謝謝！謝謝！46謝謝！61、奢侈是舒適的，否則就不是奢侈?！狢ocoChanel

62、少而好學，如日出之陽；壯而好學，如日中之光；志而好學，如炳燭之光。——劉向

63、三軍可奪帥也，匹夫不可奪志也?！浊?/p>

64、人生就是學校。在那里，與其說好的教師是幸福，不如說好的教師是不幸?！Ｘ悹?/p>

65、接受挑戰(zhàn)，就可以享受勝利的喜悅?！芗{勒爾·喬治·S·巴頓謝謝！61、奢侈是舒適的，否則就不是奢侈?！狢ocoCha47放化療相的惡心嘔吐26、我們像鷹一樣，生來就是自由的，但是為了生存，我們不得不為自己編織一個籠子，然后把自己關在里面?！┤R索27、法律如果不講道理，即使延續(xù)時間再長，也還是沒有制約力的?！獝邸た瓶?8、好法律是由壞風俗創(chuàng)造出來的?！R克羅維烏斯29、在一切能夠接受法律支配的人類的狀態(tài)中，哪里沒有法律，那里就沒有自由?！蹇?0、風俗可以造就法律，也可以廢除法律?！ぜs翰遜放化療相的惡心嘔吐放化療相的惡心嘔吐26、我們像鷹一樣，生來就是自由的，但是為了生存，我們不得不為自己編織一個籠子，然后把自己關在里面?！┤R索27、法律如果不講道理，即使延續(xù)時間再長，也還是沒有制約力的?！獝邸た瓶?8、好法律是由壞風俗創(chuàng)造出來的?！R克羅維烏斯29、在一切能夠接受法律支配的人類的狀態(tài)中，哪里沒有法律，那里就沒有自由?！蹇?0、風俗可以造就法律，也可以廢除法律。——塞·約翰遜放化療相關的惡心嘔吐RadiationandChemotherapy-InducedNauseaandVomiting（RINV&CINV）山大二院腫瘤放化療科晉剛抗腫瘤治療與支持治療對可治愈的腫瘤患者，與積極進行支持性治療相比，醫(yī)生更傾向于進行積極的抗腫瘤治療與關注支持性治療指南相比，醫(yī)生更喜歡關注腫瘤治療指南醫(yī)生更傾向于遵守更有效的治療指南放化療相的惡心嘔吐26、我們像鷹一樣，生來就是自由的，但是為48放化療相的惡心嘔吐課件49放化療相的惡心嘔吐課件50放化療相的惡心嘔吐課件51放化療相的惡心嘔吐課件52嘔吐所產生的危害家屬增加家屬的心理負擔加重經濟負擔增加護理工作量降低對化療的信心嘔吐所產生的危害家屬53因此，如何降低惡心、嘔吐的發(fā)生率，減輕惡心、嘔吐癥狀，是腫瘤臨床工作者應高度重視的問題！因此，如何降低惡心、嘔吐的發(fā)生率，減輕惡心、嘔吐癥狀，是腫瘤54概念惡心：嘔吐的前驅感覺,但也可單獨出現,可自行終止,也可接著干嘔。主要表現為上腹部的特殊不適感,常伴有頭昏、流涎、面色蒼白、冷汗、心動過速和血壓降低等迷走神經興奮癥狀。干嘔：是橫膈和腹肌的痙攣性運動所致,一般發(fā)生在惡心時,最終常引發(fā)嘔吐。概念55概念嘔吐：是指胃內容物或一部分小腸內容物,經食管反流出口腔的一種復雜的反射動作。概念嘔吐：是指胃內容物或一部分小腸內容物,經食管反流56嘔吐分類按病因分類化療引起的惡心嘔吐（CINV）放療引起的惡心嘔吐（RINV）手術后的惡心嘔吐（PONV）按藥物致吐性潛能分類重度中度輕度微度按時間分類急性嘔吐遲發(fā)性嘔吐前驅性嘔吐嘔吐分類按病因分類57化療導致的惡心嘔吐的病理生理學中樞機制化療藥物直接刺激化學感受器觸發(fā)區(qū)(CTZ：位于血腦屏障之外)激活的CTZ引發(fā)多種神經遞質釋放，進而刺激嘔吐中樞外周機制放療及化療藥物刺激和損傷胃腸道粘膜導致多種神經遞質的釋放受體激活后經迷走神經向嘔吐中樞傳遞信號化療導致的惡心嘔吐的病理生理學中樞機制外周機制58預期性嘔吐Anticipatory急性嘔吐Acute

遲發(fā)性嘔吐Delayed具有中高度催吐反應的化療引起的惡心嘔吐反應至少持續(xù)3天CINV類型化療24小時突破性嘔吐難治性嘔吐解救性止吐預防性止吐治療失敗治療失敗阿霉素類預期性嘔吐急性嘔吐59急性嘔吐：用藥后數分鐘到數小時內出現，一般24小時內緩解，一般用藥后5-6小時最高峰遲發(fā)性嘔吐：用藥24小時后出現，常見于DDP，CBP，草酸鉑,CTX和ADM。DDP引起的遲發(fā)性嘔吐常于給藥后48-72小時達最高峰，可持續(xù)6-7天。預期性嘔吐：在前一次化療中出現惡心/嘔吐的病人，在下一次化療開始前就出現惡心/嘔吐。屬條件反射，發(fā)生率18%-57%，常以惡心為主，年輕人發(fā)生率高于老年人。突破性嘔吐：指在給予預防性止吐治療后仍出現的且需解救治療的嘔吐。難治性嘔吐：指預防性或解救性止吐治療均失敗的病人。急性嘔吐：用藥后數分鐘到數小時內出現，一般24小時內緩解，602004年意大利佩魯賈會議達成共識先后被MASCC/NCCN/ASCO所采用HIGH高度致吐風險>90%MODERATE中度致吐風險30-90%LOW輕度致吐風險10-30%MINIMAL輕微致吐風險<10%蒽環(huán)類+環(huán)磷酰胺(AC/EC)環(huán)磷酰胺>1500mg/m2順鉑≥50mg/m2蒽環(huán)類環(huán)磷酰胺≤1500mg/m2異環(huán)磷酰胺順鉑<50mg/m2卡鉑奧沙利鉑>75mg/m2伊立替康紫杉醇多西他賽(iv&口服)白蛋白結合型紫杉醇吉西他濱5-Fu多柔比星脂質體培美曲塞VP-16西妥昔單抗赫賽汀(曲妥珠單抗)貝伐單抗吉非替尼索拉非尼希羅達(卡培他濱)PRN推薦(口服抗腫瘤藥)2004年意大利佩魯賈會議達成共識先后被MASCC/NC61HIGH(高度致吐風險)MODERATE(中度致吐風險)AC方案(蒽環(huán)類+環(huán)磷酰胺)順鉑≥50mg/m2環(huán)磷酰胺>1500mg/m2卡莫司汀>250mg/m2六甲蜜胺達卡巴嗪氮芥丙卡巴肼(口服)鏈脲霉素順鉑<50mg/m2卡鉑奧沙利鉑>75mg/m2伊立替康長春瑞濱(口服)阿霉素表阿霉素環(huán)磷酰胺≤1500mg/m2環(huán)磷酰胺(口服)異環(huán)磷酰胺白消安>4mg/d阿糖胞苷>1g/m2阿扎胞苷白介素-2>12-15萬U/m2三氧化二砷苯達莫司汀柔紅霉素洛莫司汀卡莫司汀≤250mg/m2Vp-16(口服)伊達比星伊馬替尼(口服)放線菌素D美法侖>50mg/m2甲氨蝶呤250-1000mg/m2替莫唑胺(口服)氨磷汀>300mg/m2AE-6HIGHMODERATEAE-662LOW(輕度致吐風險)00MINIMAL(輕微致吐風險)紫杉醇多西他賽(iv&口服)吉西他濱卡培他濱培美曲塞CPT-11VP-165-Fu阿糖胞苷(低劑量)100-200mg/m2甲氨蝶呤50-250mg/m2絲裂霉素氨磷汀≤300mg/m2多柔比星脂質體貝沙羅汀米托蒽醌尼羅替尼紫杉醇-白蛋白納米粒VorinostatIxabepilone西妥昔單抗曲妥珠單抗利妥昔單抗吉妥珠單抗阿侖珠單抗貝伐單抗吉非替尼索拉非尼舒尼替尼拉帕替尼達沙替尼厄洛替尼長春堿長春新堿長春瑞濱美法侖(口服低劑量)甲氨蝶呤≤50mg/m2羥基脲(口服)博來霉素α-干擾素奈拉濱氟達拉濱克拉屈濱地西他濱來那度胺噴司他丁PanitumumabTemsirolimus沙立度胺硫鳥嘌呤(口服)戊柔比星白消安苯丁酸氮芥(口服)地尼白介素2右丙亞胺門冬酰胺酶硼替佐米AE-7LOWMINIMALAE-763影響嘔吐的因素化療藥物種類、劑量、給藥途徑和方法既往化療史性別：女性病人嘔吐重年齡：年輕人嘔吐重兒童和老年人嘔吐輕飲酒量：常大量飲酒者嘔吐輕影響嘔吐的因素化療藥物種類、劑量、給藥途徑和方法645-HT

阿片類物質乙酰膽堿

P物質多巴胺NK-1

δ、κ受體

參與嘔吐的神經遞質和受體

組胺參與嘔吐的神經遞質和受體5-HT

阿片類物質乙酰膽堿

P物質多巴胺NK-1

δ、κ受65止吐藥物分類通過阻斷介導嘔吐的神經遞質而發(fā)揮止吐作用，可分為：多巴胺受體拮抗劑皮質類固醇苯二氮卓類大麻類抗膽堿能藥和抗組胺藥5-HT3受體拮抗劑NK-1(P物質)受體拮抗劑止吐藥物分類通過阻斷介導嘔吐的神經遞質而發(fā)揮止吐作用，可分為66Aprepitant-NK1（Ｐ物質）受體拮抗劑P物質:P物質存在于中樞神經系統(tǒng)的孤束核和最后區(qū)里P物質還存在于胃腸道內的神經元里，少部分與5-HT共同存在于嗜鉻細胞P物質參與了致吐過程。P物質通過NK1受體發(fā)揮作用Aprepitant（阿瑞吡坦）:為NK1（P物質）受體的拮抗劑，阻斷P物質的結合位點與5-HT3受體拮抗劑和地塞米松聯合增加對高致吐性化療藥物引起的急性和遲發(fā)性嘔吐的療效不單獨應用用法:化療前125mg口服化療后80mg,口服,連用2天Aprepitant-NK1（Ｐ物質）受體拮抗劑P物質:67多巴胺受體拮抗劑甲氧氯普胺：又稱胃復安、滅吐靈，可作用于延髓催吐化學感受區(qū)（CTZ）中多巴胺受體而提高CTZ的閾值，具有強大的中樞性鎮(zhèn)吐作用。同時還可以加強胃及上部腸段的運動，促進小腸蠕動和排空，松弛幽門竇和十二指腸冠，提高食物通過率，起到外周性鎮(zhèn)吐作用。多巴胺受體拮抗劑甲氧氯普胺：又稱胃復安、滅吐靈，可作用于延髓68本品亦能阻斷下丘腦多巴胺受體，抑制催乳素抑制因子，促進泌乳素的分泌，故有一定的催乳作用。不可用于因化療和放療而嘔吐的乳癌患者，注意錐體外系反應。本品亦能阻斷下丘腦多巴胺受體，抑制催乳素抑制因子69苯二氮卓類地西泮(安定)

勞拉西泮（lorazepam)

阿普唑侖

該藥作用于中樞神經系統(tǒng)的苯二氮卓受體(BZR)，加強中樞抑制性神經遞質γ-氨基丁酸(GABA)與GABA受體的結合，促進氯通道開放，使細胞超極化，增強GABA能神經元所介導的突觸抑制，使神經元的興奮性降低。苯二氮卓類地西泮(安定)70激素止吐機理不明地塞米松最常用急性嘔吐增加5-HT3受體拮抗劑的療效5％-20%推薦用法:化療前單次12mgIVorp.o遲發(fā)性嘔吐:控制率45％左右地塞米松8mg,p.o.,bid.副作用:體液潴留,情緒改變,失眠,胃潰瘍,血糖升高激素止吐機理不明71抗組胺藥苯海拉明、異丙嗪止吐作用：可能與抑制了延髓的催吐化學感受區(qū)有關抗組胺藥苯海拉明、異丙嗪725-HT3受體拮抗藥的止吐作用機理5-羥色胺(5-HT)是人體內一種重要的中樞遞質，其受體分為5-HT1，5-HT2，5-HT3，5-HT4等4種類型及若干亞型。與致吐有關的5-HT3受體廣泛分布于中樞神經系統(tǒng)(AP)、孤束核(NTS)和外周神經系統(tǒng)(迷走神經、交感神經、副交感神經等)的神經細胞上。5-HT3受體拮抗藥可能作用于:1.迷走神經上的5-HT3受體，抑制迷走神經傳入纖維的興奮，阻斷向嘔吐中樞的傳人沖動，抑制了嘔吐。2.作用于AP和NTS上的5-HT3受體，抑制兩者的興奮，December22735-HT3受體拮抗藥的止吐作用機理5-羥色胺(5-HT)是人73高選擇性5-HT3受體拮抗劑

英文名通用中文名（商品名）上市時間生產公司Ondansetron恩丹西酮(樞復寧)1990年葛蘭素史克Granisetron格拉司瓊(凱特瑞)1994年羅氏Tropisetron托烷司瓊(嘔必停)1992年諾華公司Ramosetron雷莫司瓊(奈西雅)1996年日本山之內公司Azasetron阿扎司瓊(蘇羅同)1994年日本煙草Dolasetron多拉司瓊1997年安萬特公司Palonosetron帕洛諾司瓊2003.7.25HelsinnHealthcare高選擇性5-HT3受體拮抗劑英文名通用中文名（商品名）上市74恩丹西酮格拉司瓊托烷司瓊雷莫司瓊阿扎司瓊DolasetronPalonosetron帕洛諾司瓊第一代5-HT3受體拮抗劑的特點第一代5-HT3受體拮抗劑的特點：易導致便秘個體差異大建議使用最小有效劑量

對各類嘔吐療控制率:高劑量順鉑:48%-73%中致吐性抗癌藥物:60%-85％對遲發(fā)性嘔吐控制不佳:CR率:28%對預期性惡心/嘔吐控制不佳恩丹西酮格拉司瓊托烷司瓊雷莫司瓊阿扎司瓊Dolas75第二代5-HT3受體拮抗劑的特點（Palonosetron帕洛諾司瓊）第二代5-HT3受體拮抗劑的特點：5-HT3受體親和力是第一代的30-100倍藥物血漿半衰期長達40小時臨床療效:對急性惡心/嘔吐的控制率并不優(yōu)于第一代拮抗劑對中致吐性抗癌藥物所致遲發(fā)性嘔吐的控制率明顯優(yōu)于第一代副作用與第一代5-HT3受體拮抗劑相似或較輕FDA批準的適應癥(2003.7.25):中高致吐性化療藥物引起的急性嘔吐中致吐性化療藥物引起的遲發(fā)性嘔吐第二代5-HT3受體拮抗劑的特點第二代5-HT3受體拮抗劑的76帕洛諾司瓊臨床優(yōu)勢匯總半衰期長達40小時，一次注射有效維持3-5天，是目前唯一的長效止吐藥；帕洛諾司瓊治療急性、遲發(fā)性CINV效果顯著優(yōu)于其他同類止吐藥；帕洛諾司瓊是美國FDA批準的第一個也是唯一一個可以預防遲發(fā)性CINV的止吐藥；帕洛諾司瓊已經被MASCC、ASCO、NCCN、ESMO等多個國際頂級學術組織列入止吐標準治療方案；帕洛諾司瓊被2009年美國NCCN止吐指南推薦作為三天化療方案首選用藥.帕洛諾司瓊臨床優(yōu)勢匯總半衰期長達40小時，一次注射有效維持377持續(xù)多天化療的止吐原則推薦的總原則如下：第一次使用具有中高度催吐反應者，每天化療前都應給予5-HT3受體拮抗劑。對具有中高度催吐反應的化療，每天應給予DXM1次;對有可能引起嚴重延遲性嘔吐反應者，化療結束后予2-3天的DXM?；熤幸延衅べ|類固醇激素時就可不再使用DXM對持續(xù)3天的化療，化療前給予帕洛諾司瓊，可以代替每天給予的5-HT3受體拮抗劑。重復使用帕洛諾司瓊0.25mg是安全的，增加劑量沒有增加副反應。在應用高度致吐化療方案和可導致遲發(fā)性惡心嘔吐的多日化療方案時，可選用阿瑞吡坦。在化療前1小時口服阿瑞吡坦125mg+5-HT3受體拮抗劑+地塞米松。開始化療后第2-3天口服80mg阿瑞吡坦。。持續(xù)多天化療的止吐原則推薦的總原則如下：78照射部位上腹部盆腔其它部位照射區(qū)面積大小多區(qū)照射多區(qū)單區(qū)放射治療的致嘔吐性RINV高度95%的全身放療患者會出現嘔吐照射部位照射區(qū)面積多區(qū)照射放射治療的致嘔吐性RINV高度9579放療引起嘔吐的因素放療的照射部位（上腹部最易）每次治療的放射劑量治療照射的總次數整個治療過程中照射的總劑量放療引起嘔吐的因素放療的照射部位（上腹部最易）80放療合并化療嘔吐風險分級＞90%全身照射全淋巴結照射60-90%上半身、上腹部、全腹部照射30-60%下半身、胸腔下部骨盆＜30%頭部、頸部、四肢4high3moderate2low1minimal123456放療不同部位導致嘔吐的風險幾率患者嘔吐風險等級評分放療合并化療嘔吐風險分級＞90%全身照射60-90%上半身81放療止吐治療原則預防、阻止惡心和嘔吐低劑量、高療效止吐劑（口服、靜脈療效相仿）考慮止吐藥物的不良反應根據放療方案，病人個體選擇止吐藥物中、重度止吐化療，阻止惡心嘔吐>4天放療止吐治療原則預防、阻止惡心和嘔吐82MASCC/ESMOAntiemeticGuideline2010

放療致吐風險等級*放療區(qū)域推薦藥物高度全身照射,全淋巴結照射5-HT3RAs+地塞米松中度上腹部,上半身,半身5-HT3RAs±短療程地塞米松低度顱部,顱脊柱,頭頸部,胸腔下部,骨盆5-HT3RAs預防和解救輕微四肢,乳房胃復安10–20mgPO/IV每6h或5-HT3RAs解救*

除非放療所致嘔吐風險超過化療，其他放化療的止吐治療根據CINV指南對應的風險分級預防給藥。MASCC/ESMOAntiemeticGuidelin83預期性嘔吐的預防各類止吐藥療效均不理想關鍵在于預防：在第一次化療均采用最佳的止吐治療，以減少突破性嘔吐發(fā)生行為干預療法：放松/系統(tǒng)脫敏療法催眠/誘導聯想音樂針灸抗焦慮和鎮(zhèn)靜Alprazolam（阿普唑侖）：0.5-2mg口服，tid，從治療前一天晚上開始Lorazepam（氯普唑侖）：0.5-2mg口服，治療前一天晚上和治療當天早上預期性嘔吐的預防各類止吐藥療效均不理想84遲發(fā)性嘔吐處理高劑量順鉑治療結束后應再給予止吐治療至少3