靜脈血栓癥的指南解讀課件

靜脈血栓栓塞性疾病診療指南解讀靜脈血栓栓塞性疾病診療指南解讀病例12019年2月15日，25歲的八一籃球隊隊員王凡突然去世死亡原因：肺栓塞病例12019年2月15日，25歲的八一籃球隊隊員王凡突然去病例22019年，北大教授熊卓之死死亡原因：肺栓塞病例22019年，北大教授熊卓之死2022/12/19致死性肺栓塞通常情況下，我們沒有足夠的搶救時間！也是引起醫(yī)療糾紛的常見原因！2022/12/14致死性肺栓塞通常情況下，我們沒有足夠的搶靜脈血栓栓塞VTE包括深靜脈血栓（DVT）和肺栓塞（PE）歐美高發(fā)病率1/1000，中國缺少相關(guān)流調(diào)深靜脈血栓和肺栓塞早期死亡率分別為3.8％和38.9％PE是最常見且可預(yù)防的院內(nèi)死亡原因高齡為其危險因素，老齡人口增加導(dǎo)致該病發(fā)生率增加早期發(fā)現(xiàn)、早期規(guī)范治療靜脈血栓栓塞VTE包括深靜脈血栓（DVT）和肺栓塞（PE）常見危險因素高齡近期手術(shù)史并制動腫瘤下肢近端損傷高凝血狀態(tài)長途旅行常見危險因素高齡動靜脈血栓的異同點動脈高流速，血栓形成高度依賴血小板靜脈低流速，對血小板依賴低，依賴凝血系統(tǒng)預(yù)防和治療靜脈系統(tǒng)血栓-抗凝治療為主預(yù)防和治療動脈血栓-抗血小板聯(lián)合抗凝治療動靜脈血栓的異同點動脈高流速，血栓形成高度依賴血小板美國胸科醫(yī)師學(xué)會（ACCP）《靜脈血栓栓塞性疾?。╒TE）的診斷和治療的臨床指南》第二十二屆國際血管醫(yī)學(xué)聯(lián)盟（IUA）《預(yù)防和治療靜脈血栓栓塞癥的國際意見聲明》美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）《NCCNVTE臨床治療指南》中國醫(yī)師協(xié)會循證醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會專家共識《靜脈血栓栓塞預(yù)防和治療的專家共識》關(guān)于靜脈血栓癥的指南美國胸科醫(yī)師學(xué)會（ACCP）《靜脈血栓栓塞性疾?。╒TE）的2022/12/19指南解讀靜脈血栓栓塞性疾?。╒TE）下肢深靜脈血栓（DVT）肺栓塞（PE）指南意義（總結(jié)現(xiàn)有證據(jù)）針對初級醫(yī)療保健人員提供治療DVT和PE的合理建議幫助理解和應(yīng)用不同的診斷工具如D-Dimer和超聲識別高危臨床特征

2022/12/14指南解讀靜脈血栓栓塞性疾?。╒TE）2022/12/191.臨床診斷1.1臨床預(yù)測VTE可能的方法--多個臨床研究證實了Wells預(yù)測法的準(zhǔn)確性WELLS深靜脈血栓的臨床評分臨床可能性低度≤0分，中度1-2分，高度≥3分2022/12/141.臨床診斷1.1臨床預(yù)測VTE可能的2022/12/19WELLS肺栓塞的臨床評分臨床可能性：低度0-1分，中度2-6分，高度≥7分2022/12/14WELLS肺栓塞的臨床評分臨床可能性：2022/12/191.2聯(lián)合應(yīng)用D-Dimer和Wells評價法DVT風(fēng)險低，D-Dimer陰性的患者在3個月內(nèi)DVT發(fā)生率為0.5%，無需進(jìn)一步影像學(xué)檢查DVT可能性為中度和高度，但D-Dimer陰性的患者在3個月內(nèi)DVT發(fā)生率為3.5%和21.4%D-Dimer對于無合并癥的、年齡較小的、無VET病史的預(yù)測價值高老年高齡合并有其他疾病的患者如果D-Dimer陰性不足以排除VET2022/12/141.2聯(lián)合應(yīng)用D-Dimer和Well2022/12/192輔助檢查2.1下肢靜脈超聲檢查建議Wells標(biāo)準(zhǔn)判斷為中度和高度可能性的DVT患者接受下肢靜脈超聲檢查超聲檢查小腿時易出現(xiàn)假陰性結(jié)果，須做靜脈造影超聲診斷敏感度較高89%-96%，特異性是94%-96%腿部血栓的敏感性有差異73%-93%無癥狀的DVT患者敏感性在50%左右2022/12/142輔助檢查2.1下肢靜脈超聲檢查2022/12/192.2影像學(xué)檢查中度或高度可能性的PE患者應(yīng)接受影像學(xué)檢查包括通氣灌注掃描（V/Q）、多排螺旋CT或肺動脈造影系統(tǒng)回顧分析表明，應(yīng)用螺旋CT診斷PE的敏感性為66%-99%，特異性為89%-98%對高度可疑可能性的PE患者，單獨應(yīng)用CT不能排除PE，需要單次或序列的超聲評價下肢靜脈或行肺動脈造影2022/12/142.2影像學(xué)檢查中度或高度可能性的PE患3治療3.1抗凝治療低分子肝素和普通肝素目前證據(jù)一致表明低分子肝素（LWMH）作為DVT的初始治療優(yōu)于普通肝素，特別是降低死亡率和出血風(fēng)險方面因此建議應(yīng)用LWMH作為DVT患者的初始治療而對于PE患者，肝素或低分子肝素都可以作為初始治療，因為二者的有效性相似總體數(shù)據(jù)顯示，兩種藥物均可導(dǎo)致肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥，而LMWH引起的抗體形成的可能性更小2022/12/193治療3.1抗凝治療2022/12/143治療3.1抗凝治療口服維生素K拮抗劑－華法林口服使用，初次使用時須與（低分子）肝素交叉，監(jiān)測INR預(yù)防出血風(fēng)險INR目標(biāo)值2.5；INR范圍2.0-3.03治療3.1抗凝治療3治療3.1抗凝治療磺達(dá)肝素（磺達(dá)肝癸鈉）－人工合成的戊糖，選擇性抑制凝血因子Xa靜脈用藥，出血風(fēng)險低于LWMH，推薦級別1A口服Xa因子抑制劑，如利伐沙班、阿哌沙班等不需監(jiān)測INR療效有待循證醫(yī)學(xué)證據(jù)3治療3.1抗凝治療3治療3.1抗凝治療的時間和強(qiáng)度由于一過性的危險因素導(dǎo)致的VTE，抗凝治療應(yīng)堅持3-6個月復(fù)發(fā)性的VTE患者的抗凝治療時間應(yīng)在1年以上雖然目前對于特發(fā)性或復(fù)發(fā)性的VTE抗凝治療時間尚無明確的定論，但有延長治療時間有進(jìn)一步獲益的證據(jù)目前最長治療時間是4年，更長時間抗凝治療的風(fēng)險/獲益比不詳臨床應(yīng)充分考慮延長抗凝治療時間的獲益與風(fēng)險和患者的選擇抗凝強(qiáng)度上，長期常規(guī)抗凝（INR=2.0-3.0）優(yōu)于低強(qiáng)度抗凝（INR=1.5-2.0），兩種方法出血的發(fā)生率相似但指南也指出，在臨床上約19%的患者由于并發(fā)癥、依從性差或其偏好等原因停用了抗凝治療，加強(qiáng)宣教、指導(dǎo)和隨訪很重要2022/12/193治療3.1抗凝治療的時間和強(qiáng)度2022/12/143治療3.2門診應(yīng)用LMWH抗凝治療對于門診治療DVT患者或可能的PE患者，在條件具備的醫(yī)院可以選擇應(yīng)用低分子肝素但這一條建議來源于入選試驗的條件很嚴(yán)格的臨床試驗，并除外了高危因素，因此則不具有普遍性意外發(fā)現(xiàn)的無癥狀DVT，推薦按有癥狀DVT的早期及長期抗凝治療2022/12/193治療3.2門診應(yīng)用LMWH抗凝治療2022/12/143治療3.3彈力加壓襪建議常規(guī)應(yīng)用彈力加壓襪預(yù)防血栓后綜合征，在診斷為近端DVT后的1個月時應(yīng)用，一直用至確診后1年血栓后綜合征一般是指明確靜脈血栓的患者出現(xiàn)與體位有關(guān)的下垂部位水腫、疼痛和不適有4項隨機(jī)研究評價了加壓彈力襪預(yù)防血栓后綜合征的有效性，有2項在診斷后1個月內(nèi)開始應(yīng)用。隨訪時間都在5年以上，均顯示了彈力加壓襪可使血栓后綜合征發(fā)生的相對風(fēng)險降低50%以上2022/12/193治療3.3彈力加壓襪2022/12/143治療3.4妊娠婦女對于妊娠婦女靜脈血栓癥（VTE）的抗凝治療，目前無足夠證據(jù)妊娠時，發(fā)生VTE的相對風(fēng)險增加5倍，絕對風(fēng)險是0.5-3/1000人由于目前無足夠的證據(jù)指明如何在妊娠期間治療VTE，因此指南建議醫(yī)生應(yīng)注意避免使用維生素K拮抗劑，因為該藥可透過胎盤，與胚胎發(fā)育紊亂或接生時胎兒出血有關(guān)普通肝素和LMWH不能通過胎盤，不導(dǎo)致胚胎發(fā)育紊亂或接生時胎兒出血2022/12/193治療3.4妊娠婦女2022/12/143治療3.5急性期靜脈溶栓大多數(shù)VTE患者不推薦常規(guī)應(yīng)用靜脈溶栓下列可考慮應(yīng)用新發(fā)大面積高位如髂股血管DVT患者急性大面積PE、血流動力學(xué)穩(wěn)定，無出血傾向者溶栓時間窗-UPET研究<2天效果好于2-5天，14天靜脈溶栓仍可獲益，但不做推薦溶栓藥物為鏈激酶和尿激酶3治療3.5急性期靜脈溶栓3治療3.6

LWMH和口服抗凝藥物的選擇在有選擇性的患者中LWMH安全有效腫瘤患者應(yīng)用LWMH優(yōu)于口服抗凝藥物通過口服抗凝藥物調(diào)整INR困難的患者應(yīng)選LWMH治療2022/12/193治療3.6LWMH和口服抗凝藥物的選擇2022/12/13治療3.7深靜脈濾器對DVT患者，除抗凝外推薦不要常規(guī)應(yīng)用靜脈濾器(1A)對絕大多數(shù)PE患者，推薦除了抗凝外不要常規(guī)使用腔靜脈濾器(1A)對急性近端DVT，出血風(fēng)險，不能進(jìn)行抗凝治療，推薦下腔靜脈放置濾器(1C)急性PE，擔(dān)心出血而無法抗凝治療者，推薦IVC濾器(1C)以濾器取代抗凝治療，出血危險過后，推薦進(jìn)行常規(guī)抗凝治療(1C)，提示仍需抗凝治療2022/12/193治療3.7深靜脈濾器2022/12/143治療3.8經(jīng)導(dǎo)管溶栓(CDT)治療急性DVT廣泛的近端急性DVT(如髂股段，起病<14d，全身情況好，壽命超過1年)，出血危險性低，在有條件的醫(yī)療中心，建議導(dǎo)管介導(dǎo)下的局部溶栓治療(CDT)以減輕癥狀及血栓后遺癥(2B)有待進(jìn)一步多中心試驗提供數(shù)據(jù)以提高推薦級別2022/12/193治療3.8經(jīng)導(dǎo)管溶栓(CDT)治療急性DVT2022/123治療

3.9手術(shù)血栓切除對急性髂股段DVT如病程<7d，全身情況好，壽命≥1年，為減輕急性期癥狀及血栓后遺癥，在有條件的中心，建議進(jìn)行開放式靜脈血栓切除(2B)若病人沒有出血的高危因素，建議經(jīng)導(dǎo)管溶栓CDT通常優(yōu)于開放式靜脈血栓切除(2C)3治療3.9手術(shù)血栓切除靜脈血栓癥的指南解讀課件靜脈血栓栓塞性疾病診療指南解讀靜脈血栓栓塞性疾病診療指南解讀病例12019年2月15日，25歲的八一籃球隊隊員王凡突然去世死亡原因：肺栓塞病例12019年2月15日，25歲的八一籃球隊隊員王凡突然去病例22019年，北大教授熊卓之死死亡原因：肺栓塞病例22019年，北大教授熊卓之死2022/12/19致死性肺栓塞通常情況下，我們沒有足夠的搶救時間！也是引起醫(yī)療糾紛的常見原因！2022/12/14致死性肺栓塞通常情況下，我們沒有足夠的搶靜脈血栓栓塞VTE包括深靜脈血栓（DVT）和肺栓塞（PE）歐美高發(fā)病率1/1000，中國缺少相關(guān)流調(diào)深靜脈血栓和肺栓塞早期死亡率分別為3.8％和38.9％PE是最常見且可預(yù)防的院內(nèi)死亡原因高齡為其危險因素，老齡人口增加導(dǎo)致該病發(fā)生率增加早期發(fā)現(xiàn)、早期規(guī)范治療靜脈血栓栓塞VTE包括深靜脈血栓（DVT）和肺栓塞（PE）常見危險因素高齡近期手術(shù)史并制動腫瘤下肢近端損傷高凝血狀態(tài)長途旅行常見危險因素高齡動靜脈血栓的異同點動脈高流速，血栓形成高度依賴血小板靜脈低流速，對血小板依賴低，依賴凝血系統(tǒng)預(yù)防和治療靜脈系統(tǒng)血栓-抗凝治療為主預(yù)防和治療動脈血栓-抗血小板聯(lián)合抗凝治療動靜脈血栓的異同點動脈高流速，血栓形成高度依賴血小板美國胸科醫(yī)師學(xué)會（ACCP）《靜脈血栓栓塞性疾?。╒TE）的診斷和治療的臨床指南》第二十二屆國際血管醫(yī)學(xué)聯(lián)盟（IUA）《預(yù)防和治療靜脈血栓栓塞癥的國際意見聲明》美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）《NCCNVTE臨床治療指南》中國醫(yī)師協(xié)會循證醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會專家共識《靜脈血栓栓塞預(yù)防和治療的專家共識》關(guān)于靜脈血栓癥的指南美國胸科醫(yī)師學(xué)會（ACCP）《靜脈血栓栓塞性疾病（VTE）的2022/12/19指南解讀靜脈血栓栓塞性疾?。╒TE）下肢深靜脈血栓（DVT）肺栓塞（PE）指南意義（總結(jié)現(xiàn)有證據(jù)）針對初級醫(yī)療保健人員提供治療DVT和PE的合理建議幫助理解和應(yīng)用不同的診斷工具如D-Dimer和超聲識別高危臨床特征

2022/12/14指南解讀靜脈血栓栓塞性疾?。╒TE）2022/12/191.臨床診斷1.1臨床預(yù)測VTE可能的方法--多個臨床研究證實了Wells預(yù)測法的準(zhǔn)確性WELLS深靜脈血栓的臨床評分臨床可能性低度≤0分，中度1-2分，高度≥3分2022/12/141.臨床診斷1.1臨床預(yù)測VTE可能的2022/12/19WELLS肺栓塞的臨床評分臨床可能性：低度0-1分，中度2-6分，高度≥7分2022/12/14WELLS肺栓塞的臨床評分臨床可能性：2022/12/191.2聯(lián)合應(yīng)用D-Dimer和Wells評價法DVT風(fēng)險低，D-Dimer陰性的患者在3個月內(nèi)DVT發(fā)生率為0.5%，無需進(jìn)一步影像學(xué)檢查DVT可能性為中度和高度，但D-Dimer陰性的患者在3個月內(nèi)DVT發(fā)生率為3.5%和21.4%D-Dimer對于無合并癥的、年齡較小的、無VET病史的預(yù)測價值高老年高齡合并有其他疾病的患者如果D-Dimer陰性不足以排除VET2022/12/141.2聯(lián)合應(yīng)用D-Dimer和Well2022/12/192輔助檢查2.1下肢靜脈超聲檢查建議Wells標(biāo)準(zhǔn)判斷為中度和高度可能性的DVT患者接受下肢靜脈超聲檢查超聲檢查小腿時易出現(xiàn)假陰性結(jié)果，須做靜脈造影超聲診斷敏感度較高89%-96%，特異性是94%-96%腿部血栓的敏感性有差異73%-93%無癥狀的DVT患者敏感性在50%左右2022/12/142輔助檢查2.1下肢靜脈超聲檢查2022/12/192.2影像學(xué)檢查中度或高度可能性的PE患者應(yīng)接受影像學(xué)檢查包括通氣灌注掃描（V/Q）、多排螺旋CT或肺動脈造影系統(tǒng)回顧分析表明，應(yīng)用螺旋CT診斷PE的敏感性為66%-99%，特異性為89%-98%對高度可疑可能性的PE患者，單獨應(yīng)用CT不能排除PE，需要單次或序列的超聲評價下肢靜脈或行肺動脈造影2022/12/142.2影像學(xué)檢查中度或高度可能性的PE患3治療3.1抗凝治療低分子肝素和普通肝素目前證據(jù)一致表明低分子肝素（LWMH）作為DVT的初始治療優(yōu)于普通肝素，特別是降低死亡率和出血風(fēng)險方面因此建議應(yīng)用LWMH作為DVT患者的初始治療而對于PE患者，肝素或低分子肝素都可以作為初始治療，因為二者的有效性相似總體數(shù)據(jù)顯示，兩種藥物均可導(dǎo)致肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥，而LMWH引起的抗體形成的可能性更小2022/12/193治療3.1抗凝治療2022/12/143治療3.1抗凝治療口服維生素K拮抗劑－華法林口服使用，初次使用時須與（低分子）肝素交叉，監(jiān)測INR預(yù)防出血風(fēng)險INR目標(biāo)值2.5；INR范圍2.0-3.03治療3.1抗凝治療3治療3.1抗凝治療磺達(dá)肝素（磺達(dá)肝癸鈉）－人工合成的戊糖，選擇性抑制凝血因子Xa靜脈用藥，出血風(fēng)險低于LWMH，推薦級別1A口服Xa因子抑制劑，如利伐沙班、阿哌沙班等不需監(jiān)測INR療效有待循證醫(yī)學(xué)證據(jù)3治療3.1抗凝治療3治療3.1抗凝治療的時間和強(qiáng)度由于一過性的危險因素導(dǎo)致的VTE，抗凝治療應(yīng)堅持3-6個月復(fù)發(fā)性的VTE患者的抗凝治療時間應(yīng)在1年以上雖然目前對于特發(fā)性或復(fù)發(fā)性的VTE抗凝治療時間尚無明確的定論，但有延長治療時間有進(jìn)一步獲益的證據(jù)目前最長治療時間是4年，更長時間抗凝治療的風(fēng)險/獲益比不詳臨床應(yīng)充分考慮延長抗凝治療時間的獲益與風(fēng)險和患者的選擇抗凝強(qiáng)度上，長期常規(guī)抗凝（INR=2.0-3.0）優(yōu)于低強(qiáng)度抗凝（INR=1.5-2.0），兩種方法出血的發(fā)生率相似但指南也指出，在臨床上約19%的患者由于并發(fā)癥、依從性差或其偏好等原因停用了抗凝治療，加強(qiáng)宣教、指導(dǎo)和隨訪很重要2022/12/193治療3.1抗凝治療的時間和強(qiáng)度2022/12/143治療3.2門診應(yīng)用LMWH抗凝治療對于門診治療DVT患者或可能的PE患者，在條件具備的醫(yī)院可以選擇應(yīng)用低分子肝素但這一條建議來源于入選試驗的條件很嚴(yán)格的臨床試驗，并除外了高危因素，因此則不具有普遍性意外發(fā)現(xiàn)的無癥狀DVT，推薦按有癥狀DVT的早期及長期抗凝治療2022/12/193治療3.2門診應(yīng)用LMWH抗凝治療2022/12/143治療3.3彈力加壓襪建議常規(guī)應(yīng)用彈力加壓襪預(yù)防血栓后綜合征，在診斷為近端DVT后的1個月時應(yīng)用，一直用至確診后1年血栓后綜合征一般是指明確靜脈血栓的患者出現(xiàn)與體位有關(guān)的下垂部位水腫、疼痛和不適有4項隨機(jī)研究評價了加壓彈力襪預(yù)防血栓后綜合征的有效性，有2項在診斷后1個月內(nèi)開始應(yīng)用。隨訪時間都在5年以上，均顯示了彈力加壓襪可使血栓后綜合征發(fā)生的相對風(fēng)險降低50%以上2022/12/193治療3.3彈力加壓襪2022/12/143治療3.4妊娠婦女對于妊娠婦女靜脈血栓癥（VTE）的抗凝治療，目前無足夠證據(jù)妊娠時，發(fā)生VTE的相對風(fēng)險增加5倍，絕對風(fēng)險是0.5-3/1000人由于目前無足夠的證據(jù)指明如何在妊娠期間治療VTE，因此指南建議醫(yī)生應(yīng)注意避免使用維生素K拮抗劑，因為該藥可透過胎盤，與胚胎發(fā)育紊亂或接生時胎兒出血有關(guān)普通肝素和LMWH不能通過胎盤，不導(dǎo)致胚胎發(fā)育紊亂或接生時胎兒出血2022/12/193治療3.4妊娠婦女2022/12/143治療3.5急性期靜脈溶栓大多數(shù)VTE患者不推薦常規(guī)應(yīng)用靜脈溶栓下列可考慮應(yīng)用新發(fā)大面積高位如髂股血管DVT患者