頑固性呃逆治療(目前最全)講義

頑固性呃逆（intractablehiccup,IH）多發(fā)生于有器質(zhì)性疾患的患者，常因嚴(yán)重影響進(jìn)食、講話、正常呼吸和睡眠,加之精神和軀體的沉重負(fù)擔(dān)，給患者帶來(lái)了很大的痛苦，甚至可導(dǎo)致患者死亡。IH的發(fā)病機(jī)制目前仍不十分清楚，治療方法較多，但療效不一，下面僅對(duì)近年來(lái)IH的治療作一綜述，以便于我們臨床治療時(shí)依據(jù)病情選用或參考。1一般療法1深吸氣后屏氣法患者深吸氣后迅速用力屏氣，然后緩緩呼氣即可。此法可反復(fù)使用，多用于由精神刺激和進(jìn)食過(guò)快引發(fā)者。1.2按壓雙眼球法患者閉目,術(shù)者將雙手拇指置于患者雙側(cè)眼球上，按順時(shí)針?lè)较蜻m度揉壓眼球上部，直到呃逆停止。此法多用于上腹部手術(shù)患者，但青光眼、高度近視患者忌用，心臟病患者慎用。1.3按壓眶上神經(jīng)法患者平臥位或坐位，術(shù)者用雙手拇指按壓患者雙側(cè)眶上，相當(dāng)于眶上神經(jīng)處，以能忍受為度，雙手拇指交替旋轉(zhuǎn)2?4分鐘，并囑患者有節(jié)奏地屏氣。1.4（吞）吸食煙霧法取一長(zhǎng)圓形的一端開口的硬紙筒（患者可以自己制作，紙筒口徑以剛好能蓋住口唇為宜），用火點(diǎn)燃碎紙屑后放進(jìn)硬紙筒內(nèi)，然后使其熄滅，產(chǎn)生煙霧后立即將紙筒開口端緊壓在患者口唇周圍，留出鼻孔，囑患者張口把煙霧吞下（忌用抽吸法），吞煙時(shí)間1?2分鐘?；蛘哌x用干凈的人指甲，剪碎后和煙絲混勻卷成紙煙點(diǎn)燃抽吸。1.5牽舌法患者取仰臥位或半臥位，張口，伸舌，術(shù)者用消毒紗布裹住舌體前1/3?1/2部分，輕輕向外牽拉,以患者稍有痛感為度，持續(xù)30

秒鐘左右后松手使舌體復(fù)位。此法可重復(fù)操作。2封閉療法2.1膈神經(jīng)阻滯療法此方法要求術(shù)者必須熟悉局部解剖并掌握正確的穿刺部位，嚴(yán)格掌握用藥濃度及劑量，并作好處理病情變化的準(zhǔn)備，以單側(cè)阻滯為宜。謝昌厚等主張作雙側(cè)阻滯效果更可2頸椎橫突旁封閉療法向第3、4、5頸椎橫突穿刺注入藥物后通過(guò)擴(kuò)散作用到膈神經(jīng)的組成支第3?5頸神經(jīng)，擾亂呃逆反射弧的形成,減弱膈肌運(yùn)動(dòng)，打斷其惡性循環(huán)，增強(qiáng)自身調(diào)節(jié)能力，從而達(dá)到治療目的。裴愛珍等在治療神經(jīng)根性頸椎病引起的IH時(shí)分別按壓雙側(cè)內(nèi)關(guān)穴，先左側(cè),后右側(cè)，同時(shí)觀察呃逆有無(wú)減少或消失。選擇按壓有效的同側(cè)行頸椎旁注射,可獲得較滿意效果。3體外膈肌起搏器治療自1988年謝秉煦等發(fā)明體外膈肌起搏器以來(lái)，該儀器在用于呼吸衰竭的搶救和慢性阻塞性肺氣腫膈肌康復(fù)治療的同時(shí)，也不斷用于IH的治療，并取得了很好的療效。膈肌起搏器治療呃逆的機(jī)制是它產(chǎn)生的電脈沖刺激胸鎖乳突肌外緣的膈神經(jīng),干擾膈肌異常興奮性收縮的反射弧，從而恢復(fù)其正常的節(jié)律，達(dá)到治療目的。4西藥治療4.1調(diào)節(jié)電解質(zhì)藥物文獻(xiàn)報(bào)道患者電解質(zhì)紊亂，特別是伴有低血鈉、低血鈣、低血鎂、低血鉀等，經(jīng)補(bǔ)充電解質(zhì)后呃逆得到終止或明顯緩解。低血鈉致呃的機(jī)理不明，但I(xiàn)H的發(fā)生與血鈉降低

有著密切的關(guān)系;低血鈣、鎂時(shí)神經(jīng)纖維和骨骼肌的應(yīng)激性增高，即閾值降低。臨床上可出現(xiàn)一系列神經(jīng)2肌肉應(yīng)激性增高的表現(xiàn)，加上一些患者進(jìn)食少和長(zhǎng)時(shí)間臥床，胃排空減弱和胃液潴留，迷走神經(jīng)受到刺激，從而導(dǎo)致IH的發(fā)生O4.2肌松藥①巴氯芬（baclofen商品名脊舒），為神經(jīng)性傳導(dǎo)抑制劑y氨基丁酸（GABA）的衍生物，主要作用于脊髓運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的GABA受體，其抗呃逆的作用機(jī)制未明。陳協(xié)輝等認(rèn)為:一方面可能是對(duì)神經(jīng)傳導(dǎo)抑制作用，從而緩解平滑肌、膈肌痙攣使呃逆停止;另一方面它可能通過(guò)對(duì)中樞的鎮(zhèn)靜作用達(dá)到抑制呃逆中樞而制止呃逆發(fā)作。用法:每次10mg,每日2次,口服;最大劑量為15mg,每日3次。陳協(xié)輝等應(yīng)用總有效率98%o②鹽酸乙呱立松片（商品名妙納）是一種新型肌肉松弛劑,范麗靜等認(rèn)為其止呃機(jī)制為:一方面作用于脊髓，抑制脊髓反射；另一方面作用于Y運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元減輕脊索的靈敏度,從而阻斷其反射弧,緩解膈肌痙攣，減少痙攣膈肌膈神經(jīng)、迷走神經(jīng)的進(jìn)一步刺激;并作用于血管平滑肌，改善血流。用法:60mg口服或胃管注入，每天3次，飯后服用。4.3抗精神病藥①氟哌啶醇5mg靜脈滴注或肌注1?2次/d，好轉(zhuǎn)后改為口服維持。②氯丙嗪25?50mg,每天3次口服，但此法在老年患者尤其有心血管病者應(yīng)慎用。氟哌啶醇和氯丙嗪抗呃逆的作用可能與其阻斷上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)，抑制膈神經(jīng)的興奮性有關(guān)。4.4抗抑郁藥①多慮平25?50mg,每日3次口服。其抗呃逆的機(jī)

理可能是一方面通過(guò)其中樞及周圍抗膽堿作用,另一方面通過(guò)中樞鎮(zhèn)靜作用達(dá)到抑制呃逆中樞停止呃逆的作用。②阿米替林30mg,每日3次口服。4.5中樞興奮藥①利他林10?20mg肌注,反復(fù)發(fā)作者可重復(fù)注射。其終止呃逆的機(jī)理可能是通過(guò)中樞內(nèi)臟神經(jīng)的調(diào)節(jié)作用,亦或使膈神經(jīng)過(guò)度興奮而達(dá)到抑制狀態(tài)。②尼可剎米0.375g肌注，止呃機(jī)理不明,可能是該藥對(duì)呼吸中樞的興奮作用，使呼吸加深加快，膈肌活動(dòng)度增大，達(dá)到緩解膈肌痙攣終止呃逆。4.6鈣離子拮抗劑①硝苯地平10?20mg舌下含服或吞服，每日3次，一天總量不宜超過(guò)60mg。②鹽酸氟桂嗪10mg每天2?3次,口服,待呃逆停止后改為每天1次口服鞏固治療。③尼莫地平舌下含服及口服治療頑固性呃逆也取得了較好療效。4.7麻醉劑①利多卡因50?100mg持續(xù)靜滴，每天2?3次，可用1?7天，但應(yīng)注意心律監(jiān)護(hù)。其止呃機(jī)理可能為調(diào)節(jié)植物神經(jīng)或反饋影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)而抑制膈神經(jīng)。②磷酸可待因30mg口服,止呃機(jī)理可能是抑制中樞神經(jīng)，減弱膈神經(jīng)的過(guò)度反應(yīng),同時(shí)直接抑制或松弛膈神經(jīng)。4.8抗膽堿藥①安坦又稱苯海索，是中樞性抗膽堿藥，臨床上多用于治療震顫麻痹。用于治療本病每次4mg，每日3次口服，用藥2?3天。②東莨菪堿0.3mg肌注或阿托品等藥物肌注。4.9抗癲癇藥①丙戊酸鈉用量:每次0.2g,每天3?4次，4.9抗癲癇藥直至控制發(fā)作。張敬軍等認(rèn)為丙戊酸鈉治療呃逆的有效劑量個(gè)體差異

很大，獲得滿意療效的劑量為0.6?2.0g/d。②苯妥英鈉每次0.1g,每天3次，以中樞性呃逆效果較佳。4.10抗腫瘤藥華蟾素每次2?4ml肌注，每日2次，或靜脈滴注，每次10?20ml用5%葡萄糖注射液500ml稀釋后緩慢滴注。其止呃機(jī)制不詳，可能與直接或間接抑制呃逆中樞有關(guān)。4.11止吐藥①恩丹西酮是一種高選擇性52HT3受體拮抗劑，常用于化療所致嘔吐的防治，王鐘杰等用其來(lái)治療本病，取得了良好的效果他們認(rèn)為其止呃機(jī)制為抑制中樞神經(jīng)與周圍神經(jīng)的52HT3的釋放,使原本興奮的膈神經(jīng)達(dá)到抑制狀態(tài)，解除膈肌痙攣。②胃復(fù)安多用來(lái)作穴位注射。4.12碳酸酐酶抑制劑乙酰唑胺0.25?0.5g/次，每天3次,其止呃機(jī)理可能與抑制神經(jīng)系統(tǒng)的碳酸酐酶有關(guān)。4.13其他藥物其他如地巴唑、麻黃素、丙咪嗪、維生素B1、B6（穴位注射）等均有文獻(xiàn)報(bào)道用來(lái)治療頑固性呃逆,并取得了較好療效。5中藥治療中藥治療應(yīng)在辨證的基礎(chǔ)上，分清寒熱虛實(shí)及兼癥，治以和胃、降逆、平呃為主,兼以補(bǔ)虛攻實(shí)、溫寒清熱、活血化瘀、疏肝解郁等。以下是幾種有代表性的方劑:①旋覆代赭湯加減：a旋覆花（包煎）12g,代赭石20g，丁香10g，柿蒂10g，竹茹9g，人參6g，半夏9g，甘草6g，白芍10g，大棗4枚b旋覆花3兩，人參2兩，代赭石1兩,甘草3兩（炙），半夏半升（洗），生姜5兩，大棗12枚（擘）。，②

丁香柿蒂湯加減：丁香（6g）柿蒂（9g）人參（3g）生姜（6g）；③血府逐瘀湯加減：當(dāng)歸9克、生地黃9克、桃仁12克、紅花9克、枳殼6克、赤芍6克、川芎5克、柴胡3克、桔梗5克、牛膝9克、甘草3克;④左蓮飲（王行寬教授經(jīng)驗(yàn)方:蘇葉4?5g，吳萸3?4g潢連2?3g，百合10g，沸水泡服，頻頻飲服），劉玉鉉用此方治療本病106例，總有效率96.2%。此方尤適用于肝胃不和所致呃逆者。6經(jīng)穴療法6.1單穴文獻(xiàn)報(bào)道采取單獨(dú)針刺翳風(fēng)、陷谷、百會(huì)、中魁、睛明、水溝、天鼎、人迎等穴治療本病，均取得了明顯的療效。宋立富等觀察發(fā)現(xiàn)腦血管疾病和外科術(shù)后合并呃逆的臨床控制率顯著高于消化系統(tǒng)疾病引起的呃逆。6.2鼻針采用鼻針針刺鼻穴的胃穴或胸點(diǎn)治療本病，具有感應(yīng)強(qiáng)烈、取穴少、方便、治愈率高等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)于病程短的患者療效甚佳。6.3穴位點(diǎn)壓臨床上采用穴位點(diǎn)壓治療本病也取得了較好療效。常用穴位和有效點(diǎn)有:止呃穴（相當(dāng)于攢竹與睛明穴連線的眶上緣上）、內(nèi)關(guān)、足三里、攢竹、睛明、翳風(fēng)、天突等。6.4水針（穴位注射）常選用內(nèi)關(guān)、足三里、膈俞、中脘、膻中、天突、翳風(fēng)等穴中的一到多個(gè)穴位，選用注射藥物有維生素B1、B6、

K3、胃復(fù)安、氯丙嗪、異丙嗪等。6.5辨證組穴常取內(nèi)關(guān)、天突、足三里、膈俞、中脘為主穴隨癥加穴。此外，耳針、指針、灸法等在治療本上也獲得了