小兒急性白血病診治進(jìn)展課件

小兒急性白血病診斷治療進(jìn)展第一頁(yè)，編輯于星期一：九點(diǎn)二十八分。小兒急性白血病診斷治療進(jìn)展第一頁(yè)，編輯于星期一：九點(diǎn)二十八小兒急性白血病概述?60-70年代ALL緩解率低?80年代后由于強(qiáng)烈聯(lián)合化療和重組細(xì)胞因子應(yīng)用,ALL的CR達(dá)90%左右，治愈率達(dá)60%?90年代國(guó)際先進(jìn)水平治愈率達(dá)70%-80%(5年以上DFS)第二頁(yè)，編輯于星期一：九點(diǎn)二十八分。小兒急性白血病概述?60-70年代ALL緩解率低?80年代后小兒急性白血病分型第三頁(yè)，編輯于星期一：九點(diǎn)二十八分。小兒急性白血病分型第三頁(yè)，編輯于星期一：九點(diǎn)二十八分。ALL形態(tài)/組化分型—M細(xì)胞特征細(xì)胞大小染色質(zhì)L1型小細(xì)胞為主較粗結(jié)構(gòu)較一致L2型大細(xì)胞為主，大小不一較疏松，結(jié)構(gòu)不一L3型大細(xì)胞為主較一致細(xì)點(diǎn)狀均勻色較濃核形核仁胞漿量胞漿嗜堿胞漿空泡POXTdT預(yù)后規(guī)則偶凹陷折疊多而不清少輕或中度不定（-）（+）誘導(dǎo)緩解率》95%不規(guī)則凹陷折疊常見(jiàn)清楚，一個(gè)或多個(gè)不定，常較多不定，有些細(xì)胞深染不定（-）（+）誘導(dǎo)緩解率75%較規(guī)則明顯，一個(gè)或多個(gè)較多深藍(lán)常明顯，呈蜂窩壯（-）（-）預(yù)后較差第四頁(yè)，編輯于星期一：九點(diǎn)二十八分。ALL形態(tài)/組化分型—M細(xì)胞特征細(xì)胞大小染色質(zhì)L1型小細(xì)胞為ALL免疫分型―I早期前B細(xì)胞HLA-DR及CD19和/或CyCD22陽(yáng)性；5%，（earlypreB-ALL）其它B系標(biāo)志陰性預(yù)后好普通B細(xì)胞型（C-ALL）前B細(xì)胞型（PreB-ALL）成熟B細(xì)胞型（B-ALL）T細(xì)胞型(T-All)無(wú)標(biāo)志型(nullAll)CD10/CD19/CyCD22/HLA-DR陽(yáng)性；60%，CyIg和SmIg陰性預(yù)后好CyIg陽(yáng)性/SmIg陰性/其它B系標(biāo)志陽(yáng)性SmIg陽(yáng)性/CyIg陽(yáng)性其它B系標(biāo)志及HLA-DR陽(yáng)性CD1/CD3/CD5/CD8/TdT陽(yáng)性15%，肝脾腫大，預(yù)后同前3-4%，主要L3，預(yù)后不佳12%男性/縱隔腫塊/預(yù)后差5%，預(yù)后差第五頁(yè)，編輯于星期一：九點(diǎn)二十八分。ALL免疫分型―I早期前B細(xì)胞HLA-DR及CD19和/或C細(xì)胞遺傳學(xué)改變—C?染色體數(shù)目異常染色體數(shù)量改變–≤45條染色體的低二倍體–≥47條染色體的高二倍體?染色體核型異常–t（12；21）ETV6-CBFA2融合基因–t(9；22），BCR-ABL融合基因–t（4；11），MLL-AF4融合基因–B-ALL的t(1;19),t(4;21),t(11;14),t(9;12)–L3的t(8;14),t(2;8)和t(8;22)–T-ALL有inv(14),t(14;14),t(10;14)?ALL常見(jiàn)的結(jié)構(gòu)異常第六頁(yè)，編輯于星期一：九點(diǎn)二十八分。細(xì)胞遺傳學(xué)改變—C?染色體數(shù)目異常染色體數(shù)量改變–≤45條染AML形態(tài)分類M1M2：骨髓原粒細(xì)胞?90%，早幼粒少，中幼粒以下少罕Ｍ２ａ：骨髓原粒細(xì)胞?30%，單核細(xì)胞<20%,早幼粒以下>10%；Ｍ２ｂ：骨髓異常原早幼粒細(xì)胞增多，以異常中性中幼粒為主，有核仁，核漿發(fā)育不平衡，此類細(xì)胞>30%骨髓以顆粒增多的異常原始早幼粒細(xì)胞為主（>30%），二型：M3a顆粒粗密集融合；M3b嗜苯胺蘭顆粒密細(xì)小M3M4M5：M6M7骨髓單核細(xì)胞和幼粒細(xì)胞同時(shí)增生,異常嗜酸粒細(xì)胞增多。原幼粒>20%;原幼單及單?20%；原幼單及成熟單>30%，原早粒>30%M5a:原單?80%;M5b:原幼單>30%,原單<80%紅系>50%,原早幼為主，巨幼樣變；原粒（原幼單）>30%;或血片原粒（原幼單）>50%，骨髓>20%未分化型：骨髓原巨>30%，血片原小巨/原巨有組化電鏡單抗證實(shí)/活檢原巨增多；分化型：以單核多圓核病態(tài)巨為主第七頁(yè)，編輯于星期一：九點(diǎn)二十八分。AML形態(tài)分類M1M2：骨髓原粒細(xì)胞?90%，早幼粒少，中幼Fig.早幼粒細(xì)胞白血病，骨髓，Auerrods.~1500XFig.單核細(xì)胞白血病，外周血~1000X第八頁(yè)，編輯于星期一：九點(diǎn)二十八分。Fig.早幼粒細(xì)胞白血病，骨髓，Auerrods.~1預(yù)后因素?ALL兒診斷初WBC數(shù)–WBC數(shù)低于50x109/L,無(wú)病生存75%;而WBC>100x109/L,27%無(wú)病生存?年齡–長(zhǎng)期無(wú)病生存:<1歲20%，1-9歲是61%，>10歲41%。年齡和WBC數(shù)成為最重要的預(yù)測(cè)因素?性別–男性有著較高的睪丸和骨髓復(fù)發(fā)率?CNS–CNS白血病是誘導(dǎo)治療失敗的主要因素之一?治療反應(yīng)–治療頭2周內(nèi)腫瘤細(xì)胞數(shù)量顯著減少者好于腫瘤細(xì)胞數(shù)下降緩慢者?MIC分型第九頁(yè)，編輯于星期一：九點(diǎn)二十八分。預(yù)后因素?ALL兒診斷初WBC數(shù)–WBC數(shù)低于50x109/臨床分型?HR-ALL–12月的嬰兒白血病–診斷時(shí)已發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病(CNSL)和/或睪丸白血?。═L)者–染色體核型為t(4;11)或t(9;22)異常–小于45條染色體的低二倍體–診斷時(shí)外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥50x109/L–潑尼松誘導(dǎo)試驗(yàn)60mg/M2.dx7天(d1-7),第8天外周血白血病細(xì)胞≥1x109/L,定為潑尼松不良效應(yīng)者–SR-ALL誘導(dǎo)化學(xué)藥物治療（化療）6周不能獲完全緩解（CR)者。?SR-ALL–不具備以上任何一項(xiàng)危險(xiǎn)因素者第十頁(yè)，編輯于星期一：九點(diǎn)二十八分。臨床分型?HR-ALL–12月的嬰兒白血病–診斷時(shí)已發(fā)生中樞ALL治療?化療–多藥聯(lián)合/大劑量/序貫?支持–防治感染/輸血/保護(hù)臟器（高尿酸血癥）/細(xì)胞因子?骨髓移植第十一頁(yè)，編輯于星期一：九點(diǎn)二十八分。ALL治療?化療–多藥聯(lián)合/大劑量/序貫?支持–防治感染/化療—藥物分類常用化療藥物作用劑量用法毒副作用細(xì)胞周期特異：長(zhǎng)春新堿（VCR）氨甲蝶呤（MTX）植物藥抑制DNA合成阻滯細(xì)胞分裂抑制DNA合成作用于S期細(xì)IV:1.5-2mg/m2/qwPO:15-30mg/m2,1-2/wHD:2-3g/m2,q10dPO：50-90mg/m2/dIV：200mg/m2/dIV:100-150mg/m2/d100-神經(jīng)毒性脫發(fā)消化道/骨髓抑制/肝損害抗代謝藥巰嘌呤（6MP）阿糖胞苷（Ara-C）依托泊苷（VP-16）抗代謝抑制RNA/DNA抑制DNA合成S期細(xì)胞DNA鏈斷裂抑制DNA合成骨髓抑制肝損害骨髓抑制消化道骨髓抑制消化道抗代謝植物藥第十二頁(yè)，編輯于星期一：九點(diǎn)二十八分?；煛幬锓诸惓Ｓ没熕幬镒饔脛┝坑梅ǘ靖弊饔眉?xì)胞周期特異：化療—細(xì)胞周期非特異：強(qiáng)的松（Pred）激素類常用化療藥物裂解淋巴細(xì)胞阻止進(jìn)入S期PO：40-60mg/m2/dCushingSyndrome,門冬酰胺酶（ASP）酶裂解淋巴細(xì)胞/細(xì)胞內(nèi)外門冬酰胺抑制DNA合成阻止進(jìn)入分裂期IV/IM：600U/m2,3times/w過(guò)敏/胰腺炎環(huán)磷酰胺（CTX）烷化劑PO:2-3mg/kg/dIV:200-400mg/m2骨髓/消化道出血性膀胱炎柔紅霉素（DNA）抗生素抑制DNA合成S期細(xì)胞IV：30-40mg/m2/d2-4times骨髓抑制/消化道/心臟第十三頁(yè)，編輯于星期一：九點(diǎn)二十八分?；煛?xì)胞周期非特異：強(qiáng)的松（Pred）激素類常用化療藥物裂化療程序&方案（HR-ALL）1.誘導(dǎo)緩解1.VDLP4周1.長(zhǎng)春新堿（VCR)1.5mg/m2（次最大劑量不大于2mg/m2)靜脈注射，d8，d15,d22,d282.柔紅霉素（DNR,D)30mg/m2,用5%葡萄糖液100ml稀釋，快速靜脈滴注（30-40分鐘），d8-10共3次3.左旋門冬酰氨酶（L-ASP）5000-10000U/m2靜脈滴注，d9,d11,d13,d15,d17,d19,d21,d23,共8次4.潑尼松（Pred）60mg/m2.d，d1-28(d1-7為潑尼松試驗(yàn))，1天量分3次口服，d29起每2天減半，1周減停2.CVDLP3.CODP第十四頁(yè)，編輯于星期一：九點(diǎn)二十八分。化療程序&方案（HR-ALL）1.誘導(dǎo)緩解1.VDLP4周1?誘導(dǎo)緩解化療的第19天查骨髓結(jié)果–M1：骨髓明顯抑制，原淋+幼淋〈5%，M1者提示療效和預(yù)后良好–M2：骨髓呈不同程度抑制，原淋+幼淋為5%-25%，提示療效較差，用方案2者須加用2次L-ASP，或加用1次DNR–M3：骨髓抑制或不抑制，原淋+幼淋〉25%，，提示無(wú)效，屬難治性，須及時(shí)更換強(qiáng)烈的化療方案。第十五頁(yè)，編輯于星期一：九點(diǎn)二十八分。?誘導(dǎo)緩解化療的第19天查骨髓結(jié)果–M1：骨髓明顯抑制，原淋化療程序&方案（HR-ALL）1.誘導(dǎo)緩解2.鞏固：誘導(dǎo)緩解達(dá)CR時(shí)，d29-32天開(kāi)始1.方案1，CAM：CTX800-1000mg/m2，快速靜滴，d1；阿糖胞苷（Ara-c）1g/m2,q12h×6次，d2-4或2g/m2,q12h×4次，d2-3,靜滴；6-巰基嘌呤（6-mp）50mg/m2.d，晚間一次口服，d1-72.方案2，依托泊甙（VP16）+Ara-c：VP16300mg/m2靜脈滴注，然后繼續(xù)滴注Ara-c300mg/m2，d1,d4,d73.髓外白血病預(yù)防4.5.早期強(qiáng)化維持及加強(qiáng)第十六頁(yè)，編輯于星期一：九點(diǎn)二十八分?；煶绦?方案（HR-ALL）1.誘導(dǎo)緩解2.鞏固：誘導(dǎo)緩解化療程序&方案（HR-ALL）1.2.誘導(dǎo)緩解鞏固1.三聯(lián)鞘內(nèi)注射(IT)：誘導(dǎo)治療d1、d8、d15、d22，早期強(qiáng)化治療末用1次1.<12個(gè)月MTX5mg，Ara-c12mg，Dex2mg；2.12-23個(gè)月，MTX7.5mg，Ara-c15mg，Dex2mg；23-35個(gè)月，MTX10mg，Ara-c25mg，Dex5mg；3.>36個(gè)月，MTX12.5mg，Ara-c30mg，Dex5mg。)3.髓外白血病預(yù)防2.HDMTX+CF(大劑量氨甲喋呤-四氫葉酸)療法：于鞏固治療休息1-3周后3.顱內(nèi)放療第十七頁(yè)，編輯于星期一：九點(diǎn)二十八分?；煶绦?方案（HR-ALL）1.2.誘導(dǎo)緩解鞏固1.三聯(lián)鞘化療程序&方案（HR-ALL）1.2.3.誘導(dǎo)緩解鞏固髓外白血病預(yù)防1.方案1，VDLD：VCR、DNRd1、d8，L-ASPd2、d4、d6和d8，4次；Dex8mg/m2.d，d1-14，第3周減停。接VP16+Ara-c3次2.方案2：COADex：CTX800mg/m2，d1；VCR，d1；Ara-c100mg/m2.q12hx14次，皮下或肌注，d1-7；Dex10mg/m2.d,d1-7。接VP16+Ara-c3次4.早期強(qiáng)化5.維持及加強(qiáng)第十八頁(yè)，編輯于星期一：九點(diǎn)二十八分?；煶绦?方案（HR-ALL）1.2.3.誘導(dǎo)緩解鞏固髓外白化療程序&方案（HR-ALL）1.2.3.4.誘導(dǎo)緩解鞏固髓外白血病預(yù)防早期強(qiáng)化5.維持及加強(qiáng)1.6-MP+MTX：6-MP75mg/m2.d,睡前頓服21天；MTX每次20-30mg/m2肌注，日1次連用3周；接著VDex用1周反復(fù)序貫2.加強(qiáng)治療：COADex：自維持治療起，第3和9個(gè)月各用1療程，CTX為600mg/m23.加強(qiáng)強(qiáng)化治療：維持治療期每年第6個(gè)月用VDLDex或COADex，第12個(gè)月用替尼泊甙（VM26）或VP16+Ara-C1療程6.總療程：自維持治療算起，女孩3年，男孩3.5年。第十九頁(yè)，編輯于星期一：九點(diǎn)二十八分。化療程序&方案（HR-ALL）1.2.3.4.誘導(dǎo)緩解鞏固髓化療程序&方案（SR-ALL）1.誘導(dǎo)緩解：方案同HR-ALL方案，但DNR減為2次2.鞏固方案-CAM：CTX劑量800mg/m2，快速靜滴，d1；Ara-c100mg/m2.d,2次，d1-7；6-MP75mg/m2.d，2次，d1-7。3.髓外白血病預(yù)防4.早期強(qiáng)化5.維持及加強(qiáng)1.維持治療：6-MP+MTX及VDex序貫2.強(qiáng)化治療：維持治療期間每年強(qiáng)化一次，第1、3年未選用VDLDex或CODDex，首選VDLDex。第二年未選用VP16+Ara-c方案3.HDMTX+CF：同HR-ALL，但比HR-ALL減少2次，共用6次；6.總療程：自維持治療算起，女孩2.5年，男孩3年第二十頁(yè)，編輯于星期一：九點(diǎn)二十八分。化療程序&方案（SR-ALL）1.誘導(dǎo)緩解：方案同HR-AL化療程序&方案（AML化療）?誘導(dǎo)治療–DA–DEA?鞏固–繼續(xù)原有效方案1-2療程?維持–DA/DAE/COAP/CAM序貫治療–HDAra-C+VP16?中樞白血病防治–三聯(lián)IT：誘導(dǎo)期2次/W，緩解后1次/3-6月第二十一頁(yè)，編輯于星期一：九點(diǎn)二十八分?；煶绦?方案（AML化療）?誘導(dǎo)治療–DA–DEA?鞏固–支持治療?防治感染–環(huán)境消毒/無(wú)菌病房–皮膚黏膜護(hù)理–清除感染灶/預(yù)防性使用抗生素–積極使用抗生素：廣譜/聯(lián)合/高級(jí)–免疫球蛋白????輸血營(yíng)養(yǎng)高尿酸血癥細(xì)胞因子第二十二頁(yè)，編輯于星期一：九點(diǎn)二十八分。支持治療?防治感染–環(huán)境消毒/無(wú)菌病房–皮膚黏膜護(hù)理–清除感支持治療?防治感染?輸血–紅細(xì)胞–血小板?營(yíng)養(yǎng)?高尿酸血癥–水化–堿化–別嘌呤醇?細(xì)胞因子第二十三頁(yè)，編輯于星期一：九點(diǎn)二十八分。支持治療?防治感染?輸血–紅細(xì)胞–血小板?營(yíng)養(yǎng)?高尿酸血癥–支持治療????防治感染輸血營(yíng)養(yǎng)高尿酸血癥?造血生長(zhǎng)因子-1997歐洲癌癥治療組織建議：–ALL：誘導(dǎo)/鞏固期間使用有益，體內(nèi)外研究未發(fā)現(xiàn)白血病性淋巴細(xì)胞受G-CSF刺激增殖–AML：避免HGF（G-CSF/GM-CSF）用于AML，至少誘導(dǎo)期間不使用，進(jìn)一步研究。第二十四頁(yè)，編輯于星期一：九點(diǎn)二十八分。支持治療????防治感染輸血營(yíng)養(yǎng)高尿酸血癥?造血生長(zhǎng)因子-1造血干細(xì)胞移植?是一種可能根治白血病的方法?存在問(wèn)題/限制性–異基因骨髓供者來(lái)源少–移植物抗宿主反應(yīng)（GVHD）–各種感染等并發(fā)癥–移植失敗和移植后復(fù)發(fā)–繼發(fā)性腫瘤–費(fèi)用昂貴第二十五頁(yè)，編輯于星期一：九點(diǎn)二十八分。造血干細(xì)胞移植?是一種可能根治白血病的方法?存在問(wèn)題/限制性造血干細(xì)胞移植?AML–主張?jiān)诨熗瑫r(shí)搜尋供者，條件合適即在第一次緩解后進(jìn)行異基因造血干細(xì)胞移植?ALL–治療中復(fù)發(fā)或治療完成后12個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)的ALL，采用異基因骨髓移植–第一次緩解后是否采用異基因骨髓移植？?第二次緩解后進(jìn)行骨髓移植優(yōu)勢(shì)明顯?對(duì)于具有很差預(yù)后因素的ALL兒童在第一次緩解后即接受骨髓移植可能受益更大第二十六頁(yè)，編輯于星期一：九點(diǎn)二十八分。造血干細(xì)胞移植?AML–主張?jiān)诨熗瑫r(shí)搜尋供者，條件合適即在ALL化療與移植比較3-5年的無(wú)病生存化療高危，第一次緩解第二次緩解：第一次緩解期《18月第一次緩解期》18月第三次緩解60%-70%移植60%-80%《5%20%-40%0%45%40%15%-20%第二十七頁(yè)，編輯于星期一：九點(diǎn)二十八分。ALL化療與移植比較3-5年的無(wú)病生存化療高危，第一次緩解第其它治療進(jìn)展?化療–個(gè)體化治療：根據(jù)白血病細(xì)胞藥物敏感及藥代動(dòng)力學(xué)選藥–單抗導(dǎo)向藥物–藥物脂質(zhì)體包裹–耐藥基因轉(zhuǎn)移/克服耐藥性?生物治療–干擾素（?-INF）–腫瘤壞死因子（TNF）–IL-2/IL-3/IL-4–GM-CSF–白血病細(xì)胞凋亡第二十八頁(yè)，編輯于星期一：九點(diǎn)二十八分。其它治療進(jìn)展?化療–個(gè)體化治療：根據(jù)白血病細(xì)胞藥物敏感及藥代第二十九頁(yè)，編輯于星期一：九點(diǎn)二十八分。第二十九頁(yè)，編輯于星期一：九點(diǎn)二十八分。小兒急性白血病診斷治療進(jìn)展第一頁(yè)，編輯于星期一：九點(diǎn)二十八分。小兒急性白血病診斷治療進(jìn)展第一頁(yè)，編輯于星期一：九點(diǎn)二十八小兒急性白血病概述?60-70年代ALL緩解率低?80年代后由于強(qiáng)烈聯(lián)合化療和重組細(xì)胞因子應(yīng)用,ALL的CR達(dá)90%左右，治愈率達(dá)60%?90年代國(guó)際先進(jìn)水平治愈率達(dá)70%-80%(5年以上DFS)第二頁(yè)，編輯于星期一：九點(diǎn)二十八分。小兒急性白血病概述?60-70年代ALL緩解率低?80年代后小兒急性白血病分型第三頁(yè)，編輯于星期一：九點(diǎn)二十八分。小兒急性白血病分型第三頁(yè)，編輯于星期一：九點(diǎn)二十八分。ALL形態(tài)/組化分型—M細(xì)胞特征細(xì)胞大小染色質(zhì)L1型小細(xì)胞為主較粗結(jié)構(gòu)較一致L2型大細(xì)胞為主，大小不一較疏松，結(jié)構(gòu)不一L3型大細(xì)胞為主較一致細(xì)點(diǎn)狀均勻色較濃核形核仁胞漿量胞漿嗜堿胞漿空泡POXTdT預(yù)后規(guī)則偶凹陷折疊多而不清少輕或中度不定（-）（+）誘導(dǎo)緩解率》95%不規(guī)則凹陷折疊常見(jiàn)清楚，一個(gè)或多個(gè)不定，常較多不定，有些細(xì)胞深染不定（-）（+）誘導(dǎo)緩解率75%較規(guī)則明顯，一個(gè)或多個(gè)較多深藍(lán)常明顯，呈蜂窩壯（-）（-）預(yù)后較差第四頁(yè)，編輯于星期一：九點(diǎn)二十八分。ALL形態(tài)/組化分型—M細(xì)胞特征細(xì)胞大小染色質(zhì)L1型小細(xì)胞為ALL免疫分型―I早期前B細(xì)胞HLA-DR及CD19和/或CyCD22陽(yáng)性；5%，（earlypreB-ALL）其它B系標(biāo)志陰性預(yù)后好普通B細(xì)胞型（C-ALL）前B細(xì)胞型（PreB-ALL）成熟B細(xì)胞型（B-ALL）T細(xì)胞型(T-All)無(wú)標(biāo)志型(nullAll)CD10/CD19/CyCD22/HLA-DR陽(yáng)性；60%，CyIg和SmIg陰性預(yù)后好CyIg陽(yáng)性/SmIg陰性/其它B系標(biāo)志陽(yáng)性SmIg陽(yáng)性/CyIg陽(yáng)性其它B系標(biāo)志及HLA-DR陽(yáng)性CD1/CD3/CD5/CD8/TdT陽(yáng)性15%，肝脾腫大，預(yù)后同前3-4%，主要L3，預(yù)后不佳12%男性/縱隔腫塊/預(yù)后差5%，預(yù)后差第五頁(yè)，編輯于星期一：九點(diǎn)二十八分。ALL免疫分型―I早期前B細(xì)胞HLA-DR及CD19和/或C細(xì)胞遺傳學(xué)改變—C?染色體數(shù)目異常染色體數(shù)量改變–≤45條染色體的低二倍體–≥47條染色體的高二倍體?染色體核型異常–t（12；21）ETV6-CBFA2融合基因–t(9；22），BCR-ABL融合基因–t（4；11），MLL-AF4融合基因–B-ALL的t(1;19),t(4;21),t(11;14),t(9;12)–L3的t(8;14),t(2;8)和t(8;22)–T-ALL有inv(14),t(14;14),t(10;14)?ALL常見(jiàn)的結(jié)構(gòu)異常第六頁(yè)，編輯于星期一：九點(diǎn)二十八分。細(xì)胞遺傳學(xué)改變—C?染色體數(shù)目異常染色體數(shù)量改變–≤45條染AML形態(tài)分類M1M2：骨髓原粒細(xì)胞?90%，早幼粒少，中幼粒以下少罕Ｍ２ａ：骨髓原粒細(xì)胞?30%，單核細(xì)胞<20%,早幼粒以下>10%；Ｍ２ｂ：骨髓異常原早幼粒細(xì)胞增多，以異常中性中幼粒為主，有核仁，核漿發(fā)育不平衡，此類細(xì)胞>30%骨髓以顆粒增多的異常原始早幼粒細(xì)胞為主（>30%），二型：M3a顆粒粗密集融合；M3b嗜苯胺蘭顆粒密細(xì)小M3M4M5：M6M7骨髓單核細(xì)胞和幼粒細(xì)胞同時(shí)增生,異常嗜酸粒細(xì)胞增多。原幼粒>20%;原幼單及單?20%；原幼單及成熟單>30%，原早粒>30%M5a:原單?80%;M5b:原幼單>30%,原單<80%紅系>50%,原早幼為主，巨幼樣變；原粒（原幼單）>30%;或血片原粒（原幼單）>50%，骨髓>20%未分化型：骨髓原巨>30%，血片原小巨/原巨有組化電鏡單抗證實(shí)/活檢原巨增多；分化型：以單核多圓核病態(tài)巨為主第七頁(yè)，編輯于星期一：九點(diǎn)二十八分。AML形態(tài)分類M1M2：骨髓原粒細(xì)胞?90%，早幼粒少，中幼Fig.早幼粒細(xì)胞白血病，骨髓，Auerrods.~1500XFig.單核細(xì)胞白血病，外周血~1000X第八頁(yè)，編輯于星期一：九點(diǎn)二十八分。Fig.早幼粒細(xì)胞白血病，骨髓，Auerrods.~1預(yù)后因素?ALL兒診斷初WBC數(shù)–WBC數(shù)低于50x109/L,無(wú)病生存75%;而WBC>100x109/L,27%無(wú)病生存?年齡–長(zhǎng)期無(wú)病生存:<1歲20%，1-9歲是61%，>10歲41%。年齡和WBC數(shù)成為最重要的預(yù)測(cè)因素?性別–男性有著較高的睪丸和骨髓復(fù)發(fā)率?CNS–CNS白血病是誘導(dǎo)治療失敗的主要因素之一?治療反應(yīng)–治療頭2周內(nèi)腫瘤細(xì)胞數(shù)量顯著減少者好于腫瘤細(xì)胞數(shù)下降緩慢者?MIC分型第九頁(yè)，編輯于星期一：九點(diǎn)二十八分。預(yù)后因素?ALL兒診斷初WBC數(shù)–WBC數(shù)低于50x109/臨床分型?HR-ALL–12月的嬰兒白血病–診斷時(shí)已發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病(CNSL)和/或睪丸白血?。═L)者–染色體核型為t(4;11)或t(9;22)異常–小于45條染色體的低二倍體–診斷時(shí)外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥50x109/L–潑尼松誘導(dǎo)試驗(yàn)60mg/M2.dx7天(d1-7),第8天外周血白血病細(xì)胞≥1x109/L,定為潑尼松不良效應(yīng)者–SR-ALL誘導(dǎo)化學(xué)藥物治療（化療）6周不能獲完全緩解（CR)者。?SR-ALL–不具備以上任何一項(xiàng)危險(xiǎn)因素者第十頁(yè)，編輯于星期一：九點(diǎn)二十八分。臨床分型?HR-ALL–12月的嬰兒白血病–診斷時(shí)已發(fā)生中樞ALL治療?化療–多藥聯(lián)合/大劑量/序貫?支持–防治感染/輸血/保護(hù)臟器（高尿酸血癥）/細(xì)胞因子?骨髓移植第十一頁(yè)，編輯于星期一：九點(diǎn)二十八分。ALL治療?化療–多藥聯(lián)合/大劑量/序貫?支持–防治感染/化療—藥物分類常用化療藥物作用劑量用法毒副作用細(xì)胞周期特異：長(zhǎng)春新堿（VCR）氨甲蝶呤（MTX）植物藥抑制DNA合成阻滯細(xì)胞分裂抑制DNA合成作用于S期細(xì)IV:1.5-2mg/m2/qwPO:15-30mg/m2,1-2/wHD:2-3g/m2,q10dPO：50-90mg/m2/dIV：200mg/m2/dIV:100-150mg/m2/d100-神經(jīng)毒性脫發(fā)消化道/骨髓抑制/肝損害抗代謝藥巰嘌呤（6MP）阿糖胞苷（Ara-C）依托泊苷（VP-16）抗代謝抑制RNA/DNA抑制DNA合成S期細(xì)胞DNA鏈斷裂抑制DNA合成骨髓抑制肝損害骨髓抑制消化道骨髓抑制消化道抗代謝植物藥第十二頁(yè)，編輯于星期一：九點(diǎn)二十八分?；煛幬锓诸惓Ｓ没熕幬镒饔脛┝坑梅ǘ靖弊饔眉?xì)胞周期特異：化療—細(xì)胞周期非特異：強(qiáng)的松（Pred）激素類常用化療藥物裂解淋巴細(xì)胞阻止進(jìn)入S期PO：40-60mg/m2/dCushingSyndrome,門冬酰胺酶（ASP）酶裂解淋巴細(xì)胞/細(xì)胞內(nèi)外門冬酰胺抑制DNA合成阻止進(jìn)入分裂期IV/IM：600U/m2,3times/w過(guò)敏/胰腺炎環(huán)磷酰胺（CTX）烷化劑PO:2-3mg/kg/dIV:200-400mg/m2骨髓/消化道出血性膀胱炎柔紅霉素（DNA）抗生素抑制DNA合成S期細(xì)胞IV：30-40mg/m2/d2-4times骨髓抑制/消化道/心臟第十三頁(yè)，編輯于星期一：九點(diǎn)二十八分?；煛?xì)胞周期非特異：強(qiáng)的松（Pred）激素類常用化療藥物裂化療程序&方案（HR-ALL）1.誘導(dǎo)緩解1.VDLP4周1.長(zhǎng)春新堿（VCR)1.5mg/m2（次最大劑量不大于2mg/m2)靜脈注射，d8，d15,d22,d282.柔紅霉素（DNR,D)30mg/m2,用5%葡萄糖液100ml稀釋，快速靜脈滴注（30-40分鐘），d8-10共3次3.左旋門冬酰氨酶（L-ASP）5000-10000U/m2靜脈滴注，d9,d11,d13,d15,d17,d19,d21,d23,共8次4.潑尼松（Pred）60mg/m2.d，d1-28(d1-7為潑尼松試驗(yàn))，1天量分3次口服，d29起每2天減半，1周減停2.CVDLP3.CODP第十四頁(yè)，編輯于星期一：九點(diǎn)二十八分?；煶绦?方案（HR-ALL）1.誘導(dǎo)緩解1.VDLP4周1?誘導(dǎo)緩解化療的第19天查骨髓結(jié)果–M1：骨髓明顯抑制，原淋+幼淋〈5%，M1者提示療效和預(yù)后良好–M2：骨髓呈不同程度抑制，原淋+幼淋為5%-25%，提示療效較差，用方案2者須加用2次L-ASP，或加用1次DNR–M3：骨髓抑制或不抑制，原淋+幼淋〉25%，，提示無(wú)效，屬難治性，須及時(shí)更換強(qiáng)烈的化療方案。第十五頁(yè)，編輯于星期一：九點(diǎn)二十八分。?誘導(dǎo)緩解化療的第19天查骨髓結(jié)果–M1：骨髓明顯抑制，原淋化療程序&方案（HR-ALL）1.誘導(dǎo)緩解2.鞏固：誘導(dǎo)緩解達(dá)CR時(shí)，d29-32天開(kāi)始1.方案1，CAM：CTX800-1000mg/m2，快速靜滴，d1；阿糖胞苷（Ara-c）1g/m2,q12h×6次，d2-4或2g/m2,q12h×4次，d2-3,靜滴；6-巰基嘌呤（6-mp）50mg/m2.d，晚間一次口服，d1-72.方案2，依托泊甙（VP16）+Ara-c：VP16300mg/m2靜脈滴注，然后繼續(xù)滴注Ara-c300mg/m2，d1,d4,d73.髓外白血病預(yù)防4.5.早期強(qiáng)化維持及加強(qiáng)第十六頁(yè)，編輯于星期一：九點(diǎn)二十八分。化療程序&方案（HR-ALL）1.誘導(dǎo)緩解2.鞏固：誘導(dǎo)緩解化療程序&方案（HR-ALL）1.2.誘導(dǎo)緩解鞏固1.三聯(lián)鞘內(nèi)注射(IT)：誘導(dǎo)治療d1、d8、d15、d22，早期強(qiáng)化治療末用1次1.<12個(gè)月MTX5mg，Ara-c12mg，Dex2mg；2.12-23個(gè)月，MTX7.5mg，Ara-c15mg，Dex2mg；23-35個(gè)月，MTX10mg，Ara-c25mg，Dex5mg；3.>36個(gè)月，MTX12.5mg，Ara-c30mg，Dex5mg。)3.髓外白血病預(yù)防2.HDMTX+CF(大劑量氨甲喋呤-四氫葉酸)療法：于鞏固治療休息1-3周后3.顱內(nèi)放療第十七頁(yè)，編輯于星期一：九點(diǎn)二十八分?；煶绦?方案（HR-ALL）1.2.誘導(dǎo)緩解鞏固1.三聯(lián)鞘化療程序&方案（HR-ALL）1.2.3.誘導(dǎo)緩解鞏固髓外白血病預(yù)防1.方案1，VDLD：VCR、DNRd1、d8，L-ASPd2、d4、d6和d8，4次；Dex8mg/m2.d，d1-14，第3周減停。接VP16+Ara-c3次2.方案2：COADex：CTX800mg/m2，d1；VCR，d1；Ara-c100mg/m2.q12hx14次，皮下或肌注，d1-7；Dex10mg/m2.d,d1-7。接VP16+Ara-c3次4.早期強(qiáng)化5.維持及加強(qiáng)第十八頁(yè)，編輯于星期一：九點(diǎn)二十八分?；煶绦?方案（HR-ALL）1.2.3.誘導(dǎo)緩解鞏固髓外白化療程序&方案（HR-ALL）1.2.3.4.誘導(dǎo)緩解鞏固髓外白血病預(yù)防早期強(qiáng)化5.維持及加強(qiáng)1.6-MP+MTX：6-MP75mg/m2.d,睡前頓服21天；MTX每次20-30mg/m2肌注，日1次連用3周；接著VDex用1周反復(fù)序貫2.加強(qiáng)治療：COADex：自維持治療起，第3和9個(gè)月各用1療程，CTX為600mg/m23.加強(qiáng)強(qiáng)化治療：維持治療期每年第6個(gè)月用VDLDex或COADex，第12個(gè)月用替尼泊甙（VM26）或VP16+Ara-C1療程6.總療程：自維持治療算起，女孩3年，男孩3.5年。第十九頁(yè)，編輯于星期一：九點(diǎn)二十八分。化療程序&方案（HR-ALL）1.2.3.4.誘導(dǎo)緩解鞏固髓化療程序&方案（SR-ALL）1.誘導(dǎo)緩解：方案同HR-ALL方案，但DNR減為2次2.鞏固方案-CAM：CTX劑量800mg/m2，快速靜滴，d1；Ara-c100mg/m2.d,2次，d1-7；6-MP75mg/m2.d，2次，d1-7。3.髓外白血病預(yù)防4.早期強(qiáng)化5.維持及加強(qiáng)1.維持治療：6-MP+MTX及VDex序貫2.強(qiáng)化治療：維持治療期間每年強(qiáng)化一次，第1、3年未選用VDLDex或CODDex，首選VDLDex。第二年未選用VP16+Ara-c方案3.HDMTX+CF：同HR-ALL，但比HR-ALL減少2次，共用6次；6.總療程：自維持治療算起，女孩2.5年，男孩3年第二十頁(yè)，編輯于星期