婦科麻醉并發(fā)癥及風(fēng)險課件

婦科麻醉并發(fā)癥及風(fēng)險婦科麻醉并發(fā)癥及風(fēng)險婦科手術(shù)的麻醉特點下腹部迷走神經(jīng)豐富特殊體位、人工氣腹對循環(huán)呼吸的影響預(yù)防深靜脈血栓預(yù)防周圍神經(jīng)和肌肉長時間壓迫性損傷婦科手術(shù)的麻醉特點下腹部迷走神經(jīng)豐富全身麻醉椎管內(nèi)麻醉婦科手術(shù)的麻醉選擇氣管插管喉罩技術(shù)硬膜外腰硬聯(lián)合全身麻醉椎管內(nèi)麻醉婦科手術(shù)的麻醉選擇氣管插管硬膜外病例分析病例分析病例1--患者，女，31歲，術(shù)前診斷“繼發(fā)不孕”，擬行宮腹

腔鏡檢查術(shù)--麻醉：氣管插管全麻，術(shù)中生命體征平穩(wěn)，術(shù)畢行PCIA清醒安返--術(shù)后第一天，疼痛查房時患者訴右膝蓋以下小腿外側(cè)至足背麻木，伴活動受限病例1--患者，女，31歲，術(shù)前診斷“繼發(fā)不孕”，擬行宮腹5神經(jīng)損傷？神經(jīng)損傷？神經(jīng)學(xué)檢查：患者右腿垮閥步態(tài)，右下肢小腿部麻木，右小腿外側(cè)肌肉略萎縮，背屈肌力Ⅱ級，跖屈患肌力

正常，右小腿外側(cè)及足背痛覺下降，雙膝反射（＋＋），右踝反射（－/＋），無病理征B超檢查：未見異常診斷：腓外神經(jīng)損傷病因分析1神經(jīng)學(xué)檢查：患者右腿垮閥步態(tài)，右下肢小腿部麻木，右小腿外側(cè)肌病因分析本例麻醉為單純氣管插管全麻，

排除麻醉操作造成的神經(jīng)損傷2體位壓迫導(dǎo)致神經(jīng)損傷病因分析本例麻醉為單純氣管插管全麻，2體位壓迫導(dǎo)致神經(jīng)損傷--患者，女，36歲，入院診斷“宮頸癌”，擬行“腹腔鏡下廣泛全子宮切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)”，既往體健--麻醉：氣管插管全麻，術(shù)中生命體征平穩(wěn)，術(shù)畢行PCIA清醒安返--術(shù)后兩天，查房患者未訴不適，予術(shù)后第三天拔除靜脈

鎮(zhèn)痛泵--術(shù)后第三天，患者下床活動，訴右下肢疼痛

病例2--患者，女，36歲，入院診斷“宮頸癌”，擬行“腹腔鏡下廣9仍為神經(jīng)損傷？！仍為神經(jīng)損傷？！查體：小腿部輕度腫脹、壓痛，行走時加劇病因分析B超檢查：右腓靜脈血栓神經(jīng)學(xué)檢查：無病理征2確診依據(jù)查體：小腿部輕度腫脹、壓痛，行走時加劇病因分析B超檢查：右腓1感覺機能障礙運動機能障礙肌肉萎縮2患肢腫脹、壓痛Homans征陽性淺靜脈曲張3PainParasthesiaParalysisPallorPulseless鑒別診斷神經(jīng)損傷下肢靜脈血栓急性動脈栓塞5P征1感覺機能障礙2患肢腫脹、壓痛Homans征陽性3PainPatientPositioningandAnesthesiaAnesthesiologistsshareacriticalresponsibilityfortheproperpositioningofpatientsintheoperatingroomMMiller’sAnesthesia,7thPatientPositioningandAnesthArterialpressure--患者，女，36歲，入院診斷“宮頸癌”，擬行“腹腔鏡下廣泛全子宮切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)”，既往體健Intro-abdominalpressureCO2pneumoperitoneumresultsinventilatoryandsomeoperativelaparoscopies,canresultin預(yù)防周圍神經(jīng)和肌肉長時間壓迫性損傷DecreasesFRCandpulmonarycompliance--術(shù)中患者生命體征平穩(wěn)，電切結(jié)束后，行常規(guī)Anesthesiologistsshareacriticalresponsibilityfortheproperpositioningofpatientsintheoperatingroom2010年曾行人流術(shù)，2012年因胚胎發(fā)育停止行清宮術(shù)查體：小腿部輕度腫脹、壓痛，行走時加劇--聽診雙肺：呼吸音清ClosehemodynamicmonitoringshouldbedoneduringoxytocintherapyPatientPositioningandAnesthesiaJIndianMedAssoc,2006血氣檢查：cNa+117mmol/L--麻醉：氣管插管全麻，誘導(dǎo)平穩(wěn)，插管順利。雙腿外展30~45°Hemodynamicchangesobservedduringlaparoscopyresult--術(shù)畢停止輸注所有麻醉藥物，潮氣量及呼吸頻率均達andischemiaandischemiaProblemsRelatedtoPatientPositionCardiovascularEffectsRespiratoryChangesNerveInjuryPositionArterialpressureProblemsRelaPeripheralnerveinjury,althoughrare,accountedfor18%ofthecases,secondonlytodeathPeripheralnerveinjuryisoftenaresultofpatientpositionThemechanismsofinjuryarestretching,compression,andischemia1990-1994AmericanSocietyofAnesthesiologistsClosedClaimsDatabasePeripheralnerveinjury,althSpecificPositionsingynecologicsurgery頭低腳高位截石位SpecificPositionsingynecolo18%ofthecases,secondonlytodeathPeripheralnerveinjuryisoftenaresultofpatientposition內(nèi)麻醉神經(jīng)并發(fā)癥相鑒別，避免醫(yī)療糾紛神經(jīng)學(xué)檢查：患者右腿垮閥步態(tài)，右下肢小腿部麻木，右小腿外側(cè)肌肉略萎縮，背屈肌力Ⅱ級，跖屈患肌力--體格檢查、實驗室檢查、輔助檢查未見異常HemodynamicchangesobservedduringlaparoscopyresultandischemiaB超檢查：右腓靜脈血栓1990-1994AmericanSocietyofAnesthesiologistsClosedClaimsDatabaseB超檢查：右腓靜脈血栓熟悉家兔肺水腫模型建立，警惕肺水腫發(fā)生！內(nèi)麻醉神經(jīng)并發(fā)癥相鑒別，避免醫(yī)療糾紛andischemia麻醉開始8：50Peripheralnerveinjuryisoftenaresultofpatientposition--既往史：既往體健，自訴“青霉素、頭孢類、紅霉素”過敏。leadtoanincreasedpotentialforpostoperativeupperClosehemodynamicmonitoringshouldbedoneduringoxytocintherapyClosehemodynamicmonitoringshouldbedoneduringoxytocintherapyTrendelenburgposition--術(shù)后兩天，查房患者未訴不適，予術(shù)后第三天拔除靜脈頭低腳高位TrendelenburgpositionIncreasevenousreturnduringhypotensionImproveexposureduringabdominalandlaparoscopicsurgeryFacilitatecannulationduringcentrallineplacementPreventairemboli18%ofthecases,secondonly頭低腳高位風(fēng)險IncreaseCVP、ICP、IOPSwellingoftheface,conjunctiva,larynx,andtongueleadtoanincreasedpotentialforpostoperativeupperairwayobstructionDecreasesFRCandpulmonarycomplianceHighairwaypressures(inmechanicallyventilatedpatients)頭低腳高位風(fēng)險IncreaseCVP、ICP、IOP泌尿外科、婦科手術(shù)常用體位大腿與軀干縱軸呈80～100°雙腿外展30~45°

下肢血液重新分布、回心血量增加截石位LithotomyPosition泌尿外科、婦科手術(shù)常用體位截石位截石位風(fēng)險局部皮膚壓傷靜脈血栓！腓總神經(jīng)損傷！Prolongedlithotomyposition,suchasrequiredforsomeoperativelaparoscopies,canresultinlowerextremitycompartmentsyndrome！！截石位風(fēng)險局部皮膚壓傷Prolongedlithotom預(yù)防完善術(shù)前評估體位安置角度、護墊避免長時間壓迫腘窩以免造成腓總神

經(jīng)損傷和下肢靜脈血栓

體位回流、下肢血液回流加壓泵

預(yù)防低血壓預(yù)防完善術(shù)前評估--患者，女，28歲，54kg，術(shù)前診斷：子宮肌瘤；擬行“宮腹腔鏡下子宮肌瘤剔除”；患者既往體健--麻醉：氣管插管全麻，誘導(dǎo)平穩(wěn)，插管順利。術(shù)中2%~3%七氟醚+0.1~0.15μg/kg/min瑞芬太尼+4~6mg/kg/h丙泊酚維持--術(shù)中行Narcotrend麻醉監(jiān)測病例31--患者，女，28歲，54kg，術(shù)前診斷：子宮肌瘤；擬行病--術(shù)中子宮肌層注射垂體后葉素--術(shù)中生命體征：BP↑，HR↓，余無特殊▲變化幅度BP：150~160/100~110mmHg，HR55~65bpm▲持續(xù)時間：30min左右2--術(shù)中子宮肌層注射垂體后葉素2--患者出現(xiàn)面色青紫，眼瞼閉合不全--加深麻醉，NARCOTREND:F0~D0--血壓很難通過麻醉深度的變化調(diào)整，DXM10mgiv--術(shù)畢停止輸注所有麻醉藥物，潮氣量及呼吸頻率均達到拔管條件，Narcotrend：B，拔出氣管導(dǎo)管▲手術(shù)時間：2h；術(shù)中輸液：1250ml；術(shù)畢尿量：200ml3--患者出現(xiàn)面色青紫，眼瞼閉合不全324--拔管后15分鐘：患者意識仍未恢復(fù)，SpO2不升，最低77％（air），面罩正壓通氣，可達94％以上

--Narcotrend：D0；余生命體征平穩(wěn)--患者出現(xiàn)三凹征；聽診雙肺：逐步出現(xiàn)濕啰音；進一步癥狀：口腔咯出粉紅色泡沫痰，夾雜血絲--診斷：肺水腫！4--拔管后15分鐘：患者意識仍未恢復(fù)，SpO2不升，最低7體位？補液？垂體后葉素？麻醉技術(shù)？

氣腹？病因分析體位？病因分析Acaseofacutepulmonaryedemapossiblydevelopingsecondarytotheadministrationofivoxytocin內(nèi)麻醉神經(jīng)并發(fā)癥相鑒別，避免醫(yī)療糾紛預(yù)防體位引起的神經(jīng)并發(fā)癥，同時應(yīng)與椎管Prolongedlithotomyposition,suchasrequiredforandischemia神經(jīng)學(xué)檢查：患者右腿垮閥步態(tài)，右下肢小腿部麻木，右小腿外側(cè)肌肉略萎縮，背屈肌力Ⅱ級，跖屈患肌力泌尿外科、婦科手術(shù)常用體位雙腿外展30~45°VetHumToxicol,1991Systemicvascularresistance警惕電切術(shù)中水中毒、人流綜合癥等危急癥發(fā)生！SpecificPositionsingynecologicsurgeryFacilitatecannulationduringcentrallineplacementPulmonaryedemapossiblydevelopingsecondarytotheintravenousadministrationofoxytocin大腿與軀干縱軸呈80～100°--術(shù)中生命體征：BP↑，HR↓，余無特殊dexmedetomedine術(shù)中2%~3%七氟醚+0.BP：150~160/100~110mmHg，HR55~65bpm抗利尿激素縮宮素垂體后葉素PosteriorPituitaryAcaseofacutepulmonaryedem家兔急性肺水腫模型建立快速、大量輸液腎上腺素家兔急性肺水腫模型建立快速、大量輸液家兔急性肺水腫模型建立快速大量輸液血容量增加，回心血量增加血漿膠體滲透壓下降腎上腺素外周血管廣泛收縮，血液由體循環(huán)急速轉(zhuǎn)移到肺循環(huán)，左心房和肺毛細血管流體靜壓突然升高→肺間質(zhì)肺水腫血管通透性增大→肺泡肺水腫家兔急性肺水腫模型建立快速大量輸液血容量增加，回心血量增加上肢補液+體位靜脈回流+抗利尿激素肺水腫模型建立?。∩现a液+體位靜脈回流+抗利尿激素肺水腫模型建立??！

抗利尿激素縮宮素垂體后葉素PosteriorPituitary抗利尿激素垂體后葉素PulmonaryedemapossiblydevelopingsecondarytotheintravenousadministrationofoxytocinAcaseofacutepulmonaryedemapossiblydevelopingsecondarytotheadministrationofivoxytocinCliniciansshouldbeawareofthepotentialforpulmonaryedemasecondarytoivoxytocinClosehemodynamicmonitoringshouldbedoneduringoxytocintherapyShahinJ,GuharoySRVetHumToxicol,1991PulmonaryedemapossiblydevelAcute

pulmonaryoedema

followingoxytocinadministration:alifethreateningcomplicationA26yearsprimigravidadevelopedacuteonsetsevere

pulmonaryoedema

inpostpartumperiodtowhomoxytocinwasinfusedfortheinductionoflabourandtopreventpostpartumhaemorrhageGhaiB,

VayjnathAM,

LalSJIndianMedAssoc,2006Acute

pulmonaryoedema

followiCardiovascularToxicology,2011CardiovascularToxicology,201入室8：37respiratorychanges2010年曾行人流術(shù)，2012年因胚胎發(fā)育停止行清宮術(shù)ClosehemodynamicmonitoringshouldbedoneduringoxytocintherapyFacilitatecannulationduringcentrallineplacement--麻醉：氣管插管全麻，術(shù)中生命體征平穩(wěn)，術(shù)畢行PCIA清醒安返--術(shù)中子宮肌層注射垂體后葉素預(yù)防周圍神經(jīng)和肌肉長時間壓迫性損傷下肢血液重新分布、回心血量增加1990-1994AmericanSocietyofAnesthesiologistsClosedClaimsDatabase血氣檢查：cNa+117mmol/L--聽診雙肺：呼吸音清Acute

pulmonaryoedema

followingoxytocinadministration:alifethreateningcomplicationPeripheralnerveinjury,althoughrare,accountedforB超檢查：右腓靜脈血栓SpecificPositionsingynecologicsurgeryB超檢查：右腓靜脈血栓18%ofthecases,secondonlytodeath到拔管條件，Narcotrend：B，拔出氣管導(dǎo)管Trendelenburgposition--術(shù)畢停止輸注所有麻醉藥物，潮氣量及呼吸頻率均達內(nèi)麻醉神經(jīng)并發(fā)癥相鑒別，避免醫(yī)療糾紛人工氣腹影響循環(huán)呼吸系統(tǒng)CO2pneumoperitoneumresultsinventilatoryandrespiratorychanges

Hemodynamicchangesobservedduringlaparoscopyresultfromthecombinedeffectsofpneumoperitoneum,patientposition,anesthesia,andhypercapniafromtheabsorbedCO2

Reflexincreasesofvagaltoneandarrhythmiascanalsodevelop入室8：37人工氣腹影響循環(huán)Intro-abdominalpressureArterialpressureCardiacoutputSystemicvascularresistanceVenousreturnDifferentmechanismsleadingtodecreasedCOduringpneumoperitoneumforlaparoscopyIntro-abdominalpressureArteri上肢輸液蘇醒拔管垂體后葉素體位回流肺水腫氣腹上肢輸液蘇醒拔管垂體后體位回流肺水腫氣腹

判斷失誤：血壓升高原因

處理不當：不斷加深麻醉調(diào)整血壓

拔管時機不當存在問題判斷失誤：血壓升高原因存在問題強心麻醉處理利尿肺水腫急性左心衰VS激素

利尿減少靜脈回流擴血管除泡劑擴血管強心氨茶堿激素減少靜脈回流強心麻醉處理利尿肺水腫急性左心衰VS激素利尿減少靜脈回流擴--術(shù)后第一天，疼痛查房時患者訴右膝蓋以下小腿外側(cè)至足背麻木，伴活動受限Anesthesiologistsshareacriticalresponsibilityfortheproperpositioningofpatientsintheoperatingroom--術(shù)中子宮肌層注射垂體后葉素大腿與軀干縱軸呈80～100°B超檢查：右腓靜脈血栓聽診雙肺：逐步出現(xiàn)濕啰音；1990-1994AmericanSocietyofAnesthesiologistsClosedClaimsDatabase2010年曾行人流術(shù)，2012年因胚胎發(fā)育停止行清宮術(shù)B超檢查：右腓靜脈血栓2010年曾行人流術(shù)，2012年因胚胎發(fā)育停止行清宮術(shù)A26yearsprimigravidadevelopedacuteonsetsevere

pulmonaryoedema

inpostpartumperiodtowhomoxytocinwasinfusedfortheinductionoflabourandtopreventpostpartumhaemorrhageProblemsRelatedtoPatientPositionPeripheralnerveinjury,althoughrare,accountedfor--術(shù)中生命體征：BP↑，HR↓，余無特殊--麻醉：氣管插管全麻，術(shù)中生命體征平穩(wěn)，術(shù)畢行PCIA清醒安返Themechanismsofinjuryarestretching,compression,B超檢查：右腓靜脈血栓排除麻醉操作造成的神經(jīng)損傷PreventairemboliArterialpressuresufentanil35ug病例4--患者，女，30歲，44kg。因“人流術(shù)后月經(jīng)量減少2+年”來我院就診。診斷為“宮腔粘連”--既往史：既往體健，自訴“青霉素、頭孢類、紅霉素”過敏。2010年曾行人流術(shù)，2012年因胚胎發(fā)育停止行清宮術(shù)--體格檢查、實驗室檢查、輔助檢查未見異常1--術(shù)后第一天，疼痛查房時患者訴右膝蓋以下小腿外側(cè)至足背麻手術(shù)方式：腹腔鏡檢查通水術(shù)宮腔鏡檢查電切術(shù)麻醉選擇：氣管插管全麻入室8：37麻醉開始8：50手術(shù)開始9：00第一次血氣10：20麻醉誘導(dǎo):midazolam3mgsufentanil35ugpropofol70mgcisatracurium8mg麻醉維持:sevo+propofol+dexmedetomedine手術(shù)方式：腹腔鏡檢查通水術(shù)宮腔鏡檢查電切術(shù)麻醉選擇：氣管插管2--術(shù)中患者生命體征平穩(wěn)，電切結(jié)束后，行常規(guī)

血氣檢查：cNa+117mmol/L--

聽診雙肺：呼吸音清--

診斷：水中毒！2--術(shù)中患者生命體征平穩(wěn)，電切結(jié)束后，行常規(guī)婦科麻醉并發(fā)癥及風(fēng)險課件麻醉處理

利尿！！

補鹽麻醉處理利尿?。?2:2113:3511:4210:5510:2412:2113:3511:4210:5510:24控制電切時間（小于1小時），避免切除過多的子宮肌層組織≤3~4mm使用等滲液膨?qū)m壓力<100mmHg,不能超過平均動脈壓準確記錄膨?qū)m液出入量監(jiān)測CVP監(jiān)測血清鈉濃度，使用利尿劑預(yù)防控制電切時間（小于1小時），避免切除過多的子宮肌層組織≤3~關(guān)注婦科麻醉安全熟悉人工氣腹對呼吸循環(huán)的影響

預(yù)防體位引起的神經(jīng)并發(fā)癥，同時應(yīng)與椎管

內(nèi)麻醉神經(jīng)并發(fā)癥相鑒別，避免醫(yī)療糾紛預(yù)防深靜脈血栓形成警惕電切術(shù)中水中毒、人流綜合癥等危急癥發(fā)生！

熟悉家兔肺水腫模型建立，警惕肺水腫發(fā)生！小結(jié)關(guān)注婦科麻醉安全小結(jié)Themechanismsofinjuryarestretching,compression,CO2pneumoperitoneumresultsinventilatoryand血氣檢查：cNa+117mmol/LB超檢查：右腓靜脈血栓--術(shù)中患者生命體征平穩(wěn)，電切結(jié)束后，行常規(guī)排除麻醉操作造成的神經(jīng)損傷--麻醉：氣管插管全麻，術(shù)中生命體征平穩(wěn)，術(shù)畢行PCIA清醒安返dexmedetomedine--術(shù)后兩天，查房患者未訴不適，予術(shù)后第三天拔除靜脈TrendelenburgpositionVenousreturn入室8：37泌尿外科、婦科手術(shù)常用體位andischemia預(yù)防體位引起的神經(jīng)并發(fā)癥，同時應(yīng)與椎管正常，右小腿外側(cè)及足背痛覺下降，雙膝反射（＋＋），右踝反射（－/＋），無病理征--術(shù)中子宮肌層注射垂體后葉素--術(shù)后兩天，查房患者未訴不適，予術(shù)后第三天拔除靜脈--患者，女，30歲，44kg。本例麻醉為單純氣管插管全麻，propofol70mgHemodynamicchangesobservedduringlaparoscopyresultHighairwaypressures(inmechanicallyventilatedParasthesiaPeripheralnerveinjuryisoftenaresultofpatientposition--聽診雙肺：呼吸音清正常，右小腿外側(cè)及足背痛覺下降，雙膝反射（＋＋），右踝反射（－/＋），無病理征SpecificPositionsingynecologicsurgeryB超檢查：右腓靜脈血栓sufentanil35ugandischemiaSystemicvascularresistanceandischemia警惕電切術(shù)中水中毒、人流綜合癥等危急癥發(fā)生！Respiratoryrespiratorychanges大腿與軀干縱軸呈80～100°18%ofthecases,secondonlytodeath--術(shù)中子宮肌層注射垂體后葉素大腿與軀干縱軸呈80～100°andischemia內(nèi)麻醉神經(jīng)并發(fā)癥相鑒別，避免醫(yī)療糾紛--麻醉：氣管插管全麻，術(shù)中生命體征平穩(wěn)，術(shù)畢行PCIA清醒安返ShahinJ,GuharoySR患肢腫脹、壓痛Homans征陽性Highairwaypressures(inmechanicallyventilated下肢血液重新分布、回心血量增加--術(shù)中子宮肌層注射垂體后葉素Acute

pulmonaryoedema

followingoxytocinadministration:alifethreateningcomplicationAcaseofacutepulmonaryedemapossiblydevelopingsecondarytotheadministrationofivoxytocinSystemicvascularresistancepatients)Highairwaypressures(inmechanicallyventilateddexmedetomedineandischemiaRespiratory預(yù)防體位引起的神經(jīng)并發(fā)癥，同時應(yīng)與椎管手術(shù)開始9：00--體格檢查、實驗室檢查、輔助檢查未見異常Closehemodynamicmonitoringshouldbedoneduringoxytocintherapy第一次血氣10：20特殊體位、人工氣腹對循環(huán)呼吸的影響48THANKYOU!Themechanismsofinjuryares48婦科麻醉并發(fā)癥及風(fēng)險婦科麻醉并發(fā)癥及風(fēng)險婦科手術(shù)的麻醉特點下腹部迷走神經(jīng)豐富特殊體位、人工氣腹對循環(huán)呼吸的影響預(yù)防深靜脈血栓預(yù)防周圍神經(jīng)和肌肉長時間壓迫性損傷婦科手術(shù)的麻醉特點下腹部迷走神經(jīng)豐富全身麻醉椎管內(nèi)麻醉婦科手術(shù)的麻醉選擇氣管插管喉罩技術(shù)硬膜外腰硬聯(lián)合全身麻醉椎管內(nèi)麻醉婦科手術(shù)的麻醉選擇氣管插管硬膜外病例分析病例分析病例1--患者，女，31歲，術(shù)前診斷“繼發(fā)不孕”，擬行宮腹

腔鏡檢查術(shù)--麻醉：氣管插管全麻，術(shù)中生命體征平穩(wěn)，術(shù)畢行PCIA清醒安返--術(shù)后第一天，疼痛查房時患者訴右膝蓋以下小腿外側(cè)至足背麻木，伴活動受限病例1--患者，女，31歲，術(shù)前診斷“繼發(fā)不孕”，擬行宮腹53神經(jīng)損傷？神經(jīng)損傷？神經(jīng)學(xué)檢查：患者右腿垮閥步態(tài)，右下肢小腿部麻木，右小腿外側(cè)肌肉略萎縮，背屈肌力Ⅱ級，跖屈患肌力

正常，右小腿外側(cè)及足背痛覺下降，雙膝反射（＋＋），右踝反射（－/＋），無病理征B超檢查：未見異常診斷：腓外神經(jīng)損傷病因分析1神經(jīng)學(xué)檢查：患者右腿垮閥步態(tài)，右下肢小腿部麻木，右小腿外側(cè)肌病因分析本例麻醉為單純氣管插管全麻，

排除麻醉操作造成的神經(jīng)損傷2體位壓迫導(dǎo)致神經(jīng)損傷病因分析本例麻醉為單純氣管插管全麻，2體位壓迫導(dǎo)致神經(jīng)損傷--患者，女，36歲，入院診斷“宮頸癌”，擬行“腹腔鏡下廣泛全子宮切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)”，既往體健--麻醉：氣管插管全麻，術(shù)中生命體征平穩(wěn)，術(shù)畢行PCIA清醒安返--術(shù)后兩天，查房患者未訴不適，予術(shù)后第三天拔除靜脈

鎮(zhèn)痛泵--術(shù)后第三天，患者下床活動，訴右下肢疼痛

病例2--患者，女，36歲，入院診斷“宮頸癌”，擬行“腹腔鏡下廣57仍為神經(jīng)損傷？！仍為神經(jīng)損傷？！查體：小腿部輕度腫脹、壓痛，行走時加劇病因分析B超檢查：右腓靜脈血栓神經(jīng)學(xué)檢查：無病理征2確診依據(jù)查體：小腿部輕度腫脹、壓痛，行走時加劇病因分析B超檢查：右腓1感覺機能障礙運動機能障礙肌肉萎縮2患肢腫脹、壓痛Homans征陽性淺靜脈曲張3PainParasthesiaParalysisPallorPulseless鑒別診斷神經(jīng)損傷下肢靜脈血栓急性動脈栓塞5P征1感覺機能障礙2患肢腫脹、壓痛Homans征陽性3PainPatientPositioningandAnesthesiaAnesthesiologistsshareacriticalresponsibilityfortheproperpositioningofpatientsintheoperatingroomMMiller’sAnesthesia,7thPatientPositioningandAnesthArterialpressure--患者，女，36歲，入院診斷“宮頸癌”，擬行“腹腔鏡下廣泛全子宮切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)”，既往體健Intro-abdominalpressureCO2pneumoperitoneumresultsinventilatoryandsomeoperativelaparoscopies,canresultin預(yù)防周圍神經(jīng)和肌肉長時間壓迫性損傷DecreasesFRCandpulmonarycompliance--術(shù)中患者生命體征平穩(wěn)，電切結(jié)束后，行常規(guī)Anesthesiologistsshareacriticalresponsibilityfortheproperpositioningofpatientsintheoperatingroom2010年曾行人流術(shù)，2012年因胚胎發(fā)育停止行清宮術(shù)查體：小腿部輕度腫脹、壓痛，行走時加劇--聽診雙肺：呼吸音清ClosehemodynamicmonitoringshouldbedoneduringoxytocintherapyPatientPositioningandAnesthesiaJIndianMedAssoc,2006血氣檢查：cNa+117mmol/L--麻醉：氣管插管全麻，誘導(dǎo)平穩(wěn)，插管順利。雙腿外展30~45°Hemodynamicchangesobservedduringlaparoscopyresult--術(shù)畢停止輸注所有麻醉藥物，潮氣量及呼吸頻率均達andischemiaandischemiaProblemsRelatedtoPatientPositionCardiovascularEffectsRespiratoryChangesNerveInjuryPositionArterialpressureProblemsRelaPeripheralnerveinjury,althoughrare,accountedfor18%ofthecases,secondonlytodeathPeripheralnerveinjuryisoftenaresultofpatientpositionThemechanismsofinjuryarestretching,compression,andischemia1990-1994AmericanSocietyofAnesthesiologistsClosedClaimsDatabasePeripheralnerveinjury,althSpecificPositionsingynecologicsurgery頭低腳高位截石位SpecificPositionsingynecolo18%ofthecases,secondonlytodeathPeripheralnerveinjuryisoftenaresultofpatientposition內(nèi)麻醉神經(jīng)并發(fā)癥相鑒別，避免醫(yī)療糾紛神經(jīng)學(xué)檢查：患者右腿垮閥步態(tài)，右下肢小腿部麻木，右小腿外側(cè)肌肉略萎縮，背屈肌力Ⅱ級，跖屈患肌力--體格檢查、實驗室檢查、輔助檢查未見異常HemodynamicchangesobservedduringlaparoscopyresultandischemiaB超檢查：右腓靜脈血栓1990-1994AmericanSocietyofAnesthesiologistsClosedClaimsDatabaseB超檢查：右腓靜脈血栓熟悉家兔肺水腫模型建立，警惕肺水腫發(fā)生！內(nèi)麻醉神經(jīng)并發(fā)癥相鑒別，避免醫(yī)療糾紛andischemia麻醉開始8：50Peripheralnerveinjuryisoftenaresultofpatientposition--既往史：既往體健，自訴“青霉素、頭孢類、紅霉素”過敏。leadtoanincreasedpotentialforpostoperativeupperClosehemodynamicmonitoringshouldbedoneduringoxytocintherapyClosehemodynamicmonitoringshouldbedoneduringoxytocintherapyTrendelenburgposition--術(shù)后兩天，查房患者未訴不適，予術(shù)后第三天拔除靜脈頭低腳高位TrendelenburgpositionIncreasevenousreturnduringhypotensionImproveexposureduringabdominalandlaparoscopicsurgeryFacilitatecannulationduringcentrallineplacementPreventairemboli18%ofthecases,secondonly頭低腳高位風(fēng)險IncreaseCVP、ICP、IOPSwellingoftheface,conjunctiva,larynx,andtongueleadtoanincreasedpotentialforpostoperativeupperairwayobstructionDecreasesFRCandpulmonarycomplianceHighairwaypressures(inmechanicallyventilatedpatients)頭低腳高位風(fēng)險IncreaseCVP、ICP、IOP泌尿外科、婦科手術(shù)常用體位大腿與軀干縱軸呈80～100°雙腿外展30~45°

下肢血液重新分布、回心血量增加截石位LithotomyPosition泌尿外科、婦科手術(shù)常用體位截石位截石位風(fēng)險局部皮膚壓傷靜脈血栓！腓總神經(jīng)損傷！Prolongedlithotomyposition,suchasrequiredforsomeoperativelaparoscopies,canresultinlowerextremitycompartmentsyndrome?。〗厥伙L(fēng)險局部皮膚壓傷Prolongedlithotom預(yù)防完善術(shù)前評估體位安置角度、護墊避免長時間壓迫腘窩以免造成腓總神

經(jīng)損傷和下肢靜脈血栓

體位回流、下肢血液回流加壓泵

預(yù)防低血壓預(yù)防完善術(shù)前評估--患者，女，28歲，54kg，術(shù)前診斷：子宮肌瘤；擬行“宮腹腔鏡下子宮肌瘤剔除”；患者既往體健--麻醉：氣管插管全麻，誘導(dǎo)平穩(wěn)，插管順利。術(shù)中2%~3%七氟醚+0.1~0.15μg/kg/min瑞芬太尼+4~6mg/kg/h丙泊酚維持--術(shù)中行Narcotrend麻醉監(jiān)測病例31--患者，女，28歲，54kg，術(shù)前診斷：子宮肌瘤；擬行病--術(shù)中子宮肌層注射垂體后葉素--術(shù)中生命體征：BP↑，HR↓，余無特殊▲變化幅度BP：150~160/100~110mmHg，HR55~65bpm▲持續(xù)時間：30min左右2--術(shù)中子宮肌層注射垂體后葉素2--患者出現(xiàn)面色青紫，眼瞼閉合不全--加深麻醉，NARCOTREND:F0~D0--血壓很難通過麻醉深度的變化調(diào)整，DXM10mgiv--術(shù)畢停止輸注所有麻醉藥物，潮氣量及呼吸頻率均達到拔管條件，Narcotrend：B，拔出氣管導(dǎo)管▲手術(shù)時間：2h；術(shù)中輸液：1250ml；術(shù)畢尿量：200ml3--患者出現(xiàn)面色青紫，眼瞼閉合不全372--拔管后15分鐘：患者意識仍未恢復(fù)，SpO2不升，最低77％（air），面罩正壓通氣，可達94％以上

--Narcotrend：D0；余生命體征平穩(wěn)--患者出現(xiàn)三凹征；聽診雙肺：逐步出現(xiàn)濕啰音；進一步癥狀：口腔咯出粉紅色泡沫痰，夾雜血絲--診斷：肺水腫！4--拔管后15分鐘：患者意識仍未恢復(fù)，SpO2不升，最低7體位？補液？垂體后葉素？麻醉技術(shù)？

氣腹？病因分析體位？病因分析Acaseofacutepulmonaryedemapossiblydevelopingsecondarytotheadministrationofivoxytocin內(nèi)麻醉神經(jīng)并發(fā)癥相鑒別，避免醫(yī)療糾紛預(yù)防體位引起的神經(jīng)并發(fā)癥，同時應(yīng)與椎管Prolongedlithotomyposition,suchasrequiredforandischemia神經(jīng)學(xué)檢查：患者右腿垮閥步態(tài)，右下肢小腿部麻木，右小腿外側(cè)肌肉略萎縮，背屈肌力Ⅱ級，跖屈患肌力泌尿外科、婦科手術(shù)常用體位雙腿外展30~45°VetHumToxicol,1991Systemicvascularresistance警惕電切術(shù)中水中毒、人流綜合癥等危急癥發(fā)生！SpecificPositionsingynecologicsurgeryFacilitatecannulationduringcentrallineplacementPulmonaryedemapossiblydevelopingsecondarytotheintravenousadministrationofoxytocin大腿與軀干縱軸呈80～100°--術(shù)中生命體征：BP↑，HR↓，余無特殊dexmedetomedine術(shù)中2%~3%七氟醚+0.BP：150~160/100~110mmHg，HR55~65bpm抗利尿激素縮宮素垂體后葉素PosteriorPituitaryAcaseofacutepulmonaryedem家兔急性肺水腫模型建立快速、大量輸液腎上腺素家兔急性肺水腫模型建立快速、大量輸液家兔急性肺水腫模型建立快速大量輸液血容量增加，回心血量增加血漿膠體滲透壓下降腎上腺素外周血管廣泛收縮，血液由體循環(huán)急速轉(zhuǎn)移到肺循環(huán)，左心房和肺毛細血管流體靜壓突然升高→肺間質(zhì)肺水腫血管通透性增大→肺泡肺水腫家兔急性肺水腫模型建立快速大量輸液血容量增加，回心血量增加上肢補液+體位靜脈回流+抗利尿激素肺水腫模型建立?。∩现a液+體位靜脈回流+抗利尿激素肺水腫模型建立??！

抗利尿激素縮宮素垂體后葉素PosteriorPituitary抗利尿激素垂體后葉素PulmonaryedemapossiblydevelopingsecondarytotheintravenousadministrationofoxytocinAcaseofacutepulmonaryedemapossiblydevelopingsecondarytotheadministrationofivoxytocinCliniciansshouldbeawareofthepotentialforpulmonaryedemasecondarytoivoxytocinClosehemodynamicmonitoringshouldbedoneduringoxytocintherapyShahinJ,GuharoySRVetHumToxicol,1991PulmonaryedemapossiblydevelAcute

pulmonaryoedema

followingoxytocinadministration:alifethreateningcomplicationA26yearsprimigravidadevelopedacuteonsetsevere

pulmonaryoedema

inpostpartumperiodtowhomoxytocinwasinfusedfortheinductionoflabourandtopreventpostpartumhaemorrhageGhaiB,

VayjnathAM,

LalSJIndianMedAssoc,2006Acute

pulmonaryoedema

followiCardiovascularToxicology,2011CardiovascularToxicology,201入室8：37respiratorychanges2010年曾行人流術(shù)，2012年因胚胎發(fā)育停止行清宮術(shù)ClosehemodynamicmonitoringshouldbedoneduringoxytocintherapyFacilitatecannulationduringcentrallineplacement--麻醉：氣管插管全麻，術(shù)中生命體征平穩(wěn)，術(shù)畢行PCIA清醒安返--術(shù)中子宮肌層注射垂體后葉素預(yù)防周圍神經(jīng)和肌肉長時間壓迫性損傷下肢血液重新分布、回心血量增加1990-1994AmericanSocietyofAnesthesiologistsClosedClaimsDatabase血氣檢查：cNa+117mmol/L--聽診雙肺：呼吸音清Acute

pulmonaryoedema

followingoxytocinadministration:alifethreateningcomplicationPeripheralnerveinjury,althoughrare,accountedforB超檢查：右腓靜脈血栓SpecificPositionsingynecologicsurgeryB超檢查：右腓靜脈血栓18%ofthecases,secondonlytodeath到拔管條件，Narcotrend：B，拔出氣管導(dǎo)管Trendelenburgposition--術(shù)畢停止輸注所有麻醉藥物，潮氣量及呼吸頻率均達內(nèi)麻醉神經(jīng)并發(fā)癥相鑒別，避免醫(yī)療糾紛人工氣腹影響循環(huán)呼吸系統(tǒng)CO2pneumoperitoneumresultsinventilatoryandrespiratorychanges

Hemodynamicchangesobservedduringlaparoscopyresultfromthecombinedeffectsofpneumoperitoneum,patientposition,anesthesia,andhypercapniafromtheabsorbedCO2

Reflexincreasesofvagaltoneandarrhythmiascanalsodevelop入室8：37人工氣腹影響循環(huán)Intro-abdominalpressureArterialpressureCardiacoutputSystemicvascularresistanceVenousreturnDifferentmechanismsleadingtodecreasedCOduringpneumoperitoneumforlaparoscopyIntro-abdominalpressureArteri上肢輸液蘇醒拔管垂體后葉素體位回流肺水腫氣腹上肢輸液蘇醒拔管垂體后體位回流肺水腫氣腹

判斷失誤：血壓升高原因

處理不當：不斷加深麻醉調(diào)整血壓

拔管時機不當存在問題判斷失誤：血壓升高原因存在問題強心麻醉處理利尿肺水腫急性左心衰VS激素

利尿減少靜脈回流擴血管除泡劑擴血管強心氨茶堿激素減少靜脈回流強心麻醉處理利尿肺水腫急性左心衰VS激素利尿減少靜脈回流擴--術(shù)后第一天，疼痛查房時患者訴右膝蓋以下小腿外側(cè)至足背麻木，伴活動受限Anesthesiologistsshareacriticalresponsibilityfortheproperpositioningofpatientsintheoperatingroom--術(shù)中子宮肌層注射垂體后葉素大腿與軀干縱軸呈80～100°B超檢查：右腓靜脈血栓聽診雙肺：逐步出現(xiàn)濕啰音；1990-1994AmericanSocietyofAnesthesiologistsClosedClaimsDatabase2010年曾行人流術(shù)，2012年因胚胎發(fā)育停止行清宮術(shù)B超檢查：右腓靜脈血栓2010年曾行人流術(shù)，2012年因胚胎發(fā)育停止行清宮術(shù)A26yearsprimigravidadevelopedacuteonsetsevere

pulmonaryoedema

inpostpartumperiodtowhomoxytocinwasinfusedfortheinductionoflabourandtopreventpostpartumhaemorrhageProblemsRelatedtoPatientPositionPeripheralnerveinjury,althoughrare,accountedfor--術(shù)中生命體征：BP↑，HR↓，余無特殊--麻醉：氣管插管全麻，術(shù)中生命體征平穩(wěn)，術(shù)畢行PCIA清醒安返Themechanismsofinjuryarestretching,compression,B超檢查：右腓靜脈血栓排除麻醉操作造成的神經(jīng)損傷PreventairemboliArterialpressuresufentanil35ug病例4--患者，女，30歲，44kg。因“人流術(shù)后月經(jīng)量減少2+年”來我院就診。診斷為“宮腔粘連”--既往史：既往體健，自訴“青霉素、頭孢類、紅霉素”過敏。2010年曾行人流術(shù)，2012年因胚胎發(fā)育停止行清宮術(shù)--體格檢查、實驗室檢查、輔助檢查未見異常1--術(shù)后第一天，疼痛查房時患者訴右膝蓋以下小腿外側(cè)至足背麻手術(shù)方式：腹腔鏡檢查通水術(shù)宮腔鏡檢查電切術(shù)麻醉選擇：氣管插管全麻入室8：37麻醉開始8：50手術(shù)開始9：00第一次血氣10：20麻醉誘導(dǎo):midazolam3mgsuf