外科休克病人的護(hù)理-完整版課件

外科休克病人的護(hù)理第一節(jié)概述外科休克病人的護(hù)理第一節(jié)概述嚴(yán)重創(chuàng)傷發(fā)生休克危及生命情況嚴(yán)重?嚴(yán)重創(chuàng)傷發(fā)生休克?概述[定義]休克是人體對(duì)有效循環(huán)血量銳減的反應(yīng)。是指機(jī)體受到強(qiáng)烈致病因素侵襲后，導(dǎo)致有效循環(huán)血量銳減、組織灌注不足引起的以微循環(huán)障礙、代謝障礙和細(xì)胞受損為特征的病理性綜合癥,是嚴(yán)重的全身性應(yīng)激反應(yīng)。概述[定義]休克是人有效循環(huán)血量：指單位時(shí)間內(nèi)通過(guò)心血管系統(tǒng)進(jìn)行循環(huán)的血量。不包括儲(chǔ)存于肝、脾、淋巴血竇或停滯于毛細(xì)血管中的血量。有效循環(huán)血量：指單位時(shí)間內(nèi)通過(guò)心血管系統(tǒng)進(jìn)行循環(huán)的血量。不包引起休克的原因雖然很多，但都有一個(gè)共同點(diǎn)，即有效循環(huán)血量的急劇減少。[機(jī)體維持有效循環(huán)血量的三大因素]充足的血容量有效的心排出量良好的周圍血管張力任何因素改變過(guò)度均可引起有效循環(huán)血量銳減，進(jìn)而導(dǎo)致休克。引起休克的原因雖然很多，但都有一個(gè)共同點(diǎn)，即有效循環(huán)血量的急[病因與分類]低血容量性休克：常因大量出血或丟失大量體液而發(fā)生（損傷性、失血性休克）。感染性休克（敗血癥性休克、中毒性休克）：由病毒、細(xì)菌感染引起。心源性休克：由于急性心肌梗塞、嚴(yán)重心律失常等使左心室收縮功能減退致心輸出量銳減引起休克。神經(jīng)源性休克：由于劇烈的刺激如疼痛引起強(qiáng)烈的神經(jīng)反射血管擴(kuò)張引起的休克。過(guò)敏性休克：某些藥物過(guò)敏使血管驟然夸張引起休克。失血性休克和感染性休克是外科中兩個(gè)最常見的休克類型[病因與分類]外科休克病人的護(hù)理-完整版課件【病理生理】各種休克共同的病理生理基礎(chǔ)：有效循環(huán)血容量銳減組織血液灌注不足

微循環(huán)障礙、代謝障礙、

重要臟器的繼發(fā)損壞【病理生理】各種休克共同的病理生理基礎(chǔ)：病理生理㈠微循環(huán)障礙1、微循環(huán)收縮期2、微循環(huán)擴(kuò)張期3、微循環(huán)衰竭期病理生理㈠微循環(huán)障礙（1）休克早期（微循環(huán)收縮期）亦稱休克早期、休克代償期，此期特點(diǎn)“少進(jìn)少出”致休克的動(dòng)因

交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮

心率加快腹腔內(nèi)臟、皮兒茶汗腺中樞神經(jīng)心肌收縮膚等小血管強(qiáng)酚胺分泌系統(tǒng)高級(jí)力加強(qiáng)烈收縮，腹腔分泌增加部位興奮內(nèi)臟缺血皮膚缺血

脈搏細(xì)速尿量減少臉色蒼白出汗煩躁不安脈壓減少肛溫降低四肢冰冷注意：血壓變化，可正常、可降低（1）休克早期（微循環(huán)收縮期）亦稱休克早期、休克代償期，此期休克早期表現(xiàn)：在原發(fā)病癥狀和體征為主情況下，出現(xiàn)輕度興奮征象：意識(shí)清楚，但焦慮煩躁，精神緊張，訴口渴，皮膚蒼白，口唇甲床輕度發(fā)紺，伴惡心嘔吐，心率加快，呼吸頻率增加，脈細(xì)速，血壓正常，甚至偏高或偏低，脈壓縮小，尿量減少。（一旦血壓降低往往已非早期）休克早期表現(xiàn)：在原發(fā)病癥狀和體征為主情況下，出現(xiàn)輕度興奮征象（2）休克期（微循環(huán)擴(kuò)張期)亦稱休克進(jìn)展期、可逆性失代償期，此期特點(diǎn)“多進(jìn)少出”毛細(xì)血管血流量減少致使代謝產(chǎn)物蓄積，毛細(xì)血管淤血、擴(kuò)張

回心血量↓腎淤血淤血血細(xì)胞粘附心輸出量↓

腎血流量↓動(dòng)脈血壓↓

腦缺血少尿無(wú)尿皮膚紫紺出現(xiàn)花斑神志淡漠昏迷

（2）休克期（微循環(huán)擴(kuò)張期)亦稱休克進(jìn)展期、可逆性失代償期，休克中期表現(xiàn)：患者煩躁，意識(shí)不清，呼吸表淺，口渴明顯，四肢溫度降低，心音低鈍，脈細(xì)數(shù)而弱，表淺血管塌陷，毛細(xì)血管充盈遲緩，血壓低于80mmHg,或者測(cè)不出，脈壓差小于20mmHg，皮膚濕冷發(fā)花，尿少或無(wú)尿；如原有高熱病人體溫驟降，大汗，血壓驟降，意識(shí)由清晰轉(zhuǎn)為模糊，亦提示休克進(jìn)入中期。休克中期表現(xiàn)：患者煩躁，意識(shí)不清，呼吸表淺，口渴明顯，四肢溫（3)休克晚期（微循環(huán)衰竭期）亦稱休克難治期、DIC期，此期特點(diǎn)“不進(jìn)不出”微循環(huán)內(nèi)血壓粘稠呈高凝狀態(tài)血小板聚集DIC發(fā)生促發(fā)內(nèi)凝血及外凝血系統(tǒng)形成廣泛的微血栓細(xì)胞缺氧，胞膜損傷細(xì)胞壞死自溶凝血因子消耗過(guò)多MODS（3)休克晚期（微循環(huán)衰竭期）亦稱休克難治期、DIC期，此期一、微循環(huán)變化休克早期：心跳加快，心排出量↑休克期：大量乳酸堆積，血液滯留→血漿外滲，血液濃縮→心排出量↓，心腦灌注不足，休克加重。休克晚期：血液濃縮，粘稠度↑，在酸性環(huán)境中處高凝狀態(tài)，紅細(xì)胞、血小板易凝集形成微血栓，甚至DIC。細(xì)胞缺氧缺能量→細(xì)胞器受損，釋放大量水解酶→細(xì)胞自溶，組織損傷→多器官功能受損。一、微循環(huán)變化休克早期：心跳加快，心排出量↑2、代謝變化組織灌流不足和細(xì)胞缺氧時(shí)，葡萄糖以無(wú)氧酵解供能，ATP減少→丙酮酸和乳酸產(chǎn)生過(guò)多→代謝性酸中毒→蛋白分解加速→血尿素氮、肌酐、尿酸含量增加；代謝性酸中毒→影響細(xì)胞膜的屏障功能→鈉-鉀泵失調(diào)→細(xì)胞膜受損時(shí)釋放自溶酶→組織蛋白酶→組織蛋白分解生成多種活性肽→進(jìn)一步加重休克。2、代謝變化組織灌流不足和細(xì)胞缺氧時(shí)，葡萄糖以無(wú)氧酵解供能，3、休克時(shí)細(xì)胞與內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害（1）細(xì)胞：缺氧、溶酶體膜破裂、壞死（2）心臟：心肌缺氧、缺血、壞死、心肌收縮力下降和心功能衰竭（3）肺臟：缺血缺氧造成肺彌散功能下降引起氧分壓下降,引起紫紺、進(jìn)行性呼吸困難（4）腎臟：急性腎功能衰竭（5）腦：腦缺氧、水腫、顱內(nèi)壓增高（6）胃腸道：消化道潰瘍、腸源性感染（7）肝：黃疸，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)肝昏迷3、休克時(shí)細(xì)胞與內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害第二節(jié)休克病人的護(hù)理第二節(jié)休克病人的護(hù)理

一、護(hù)理評(píng)估（一）健康史1、外傷大出血2、腸梗阻3、嚴(yán)重腹瀉4、大面積燒傷等5、嚴(yán)重局部感染或膿毒癥6、糖尿病、嚴(yán)重低蛋白血癥及慢性肝腎疾病等。一、護(hù)理評(píng)估分期程度神志皮膚黏膜脈搏血壓體溫尿量估計(jì)失血量色澤溫度休克代償期輕度清楚，表情痛苦開始蒼白正常，發(fā)涼<100次/分，尚有力舒張壓升高，脈壓縮小正常正常<800ml(<20%)休克抑制期中度尚清楚，表情淡漠蒼白發(fā)冷100~200次/分收壓70~90mmHg，脈壓小偏低（感染性休克可升高）尿少800~1600ml(20%~40%)重度意識(shí)模糊，甚至昏迷顯著蒼白，肢端青紫厥冷（指端更明顯）速而細(xì)弱，摸不清收壓在70mmHg以下或測(cè)不到偏低（感染性休克可升高）尿少或無(wú)尿（<17ml）>1600（>40%）皮膚黏膜估計(jì)失血量色澤溫度（三）心理-社會(huì)狀況緊張、焦慮或恐懼情緒反應(yīng)源于病情危重并發(fā)癥多監(jiān)護(hù)設(shè)備及搶救措施繁多……（三）心理-社會(huì)狀況緊張、焦慮或恐懼情緒反應(yīng)源于(四)輔助檢查⑴、血、尿和糞常規(guī)檢查：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白值可提示失血情況；血細(xì)胞比容↑表示血漿丟失；白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞比例↑提示感染。尿比重↑提示血容量不足。黑便或大便隱血試驗(yàn)（+）示消化道出血。⑵、動(dòng)脈血?dú)夥治觯河兄诹私庥袩o(wú)酸堿失衡。動(dòng)脈血mHg.休克時(shí)，肺過(guò)度換氣可致PaCO2↓正常，換氣不足則PaCO2↑.(四)輔助檢查⑴、血、尿和糞常規(guī)檢查：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白值若超過(guò)55mmHg通氣良好，提示嚴(yán)重肺功能不全。mHg，吸入純氧后仍無(wú)改善，出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）.⑶血生化檢查：包括肝、腎功能檢查，血糖，電解質(zhì)等。了解病人是否合并MODS，以及細(xì)胞缺氧、酸堿平衡失調(diào)的程度等。⑷凝血功能：包括血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間測(cè)定，血小板<80х109/L、血漿纖維蛋白原<或呈進(jìn)行性↓，凝血酶原時(shí)間較正常延長(zhǎng)3秒以上是，因考慮DIC。若超過(guò)55mmHg通氣良好，提示嚴(yán)重肺功能不全。mH⑸中心靜脈壓（CVH2O。CVH2O表示右心房充盈不佳或血容量不足；CVH2O提示心功能不全；CVH2O提示存在充血性心力衰竭。⑹肺毛細(xì)血管楔壓（mHg。低于正常提示血容量不足，高于正常提示左心壓力增高，>30mmHg提示肺水腫。掌握哦?、芍行撵o脈壓（CVH2O。CVH2O表示右心房充盈不佳或血容治療要點(diǎn)與反應(yīng)盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量；積極處理原發(fā)疾病；糾正酸堿代謝紊亂；保護(hù)重要臟器功能，預(yù)防多器官功能障礙綜合癥（MODS）等。補(bǔ)充血容量，處理原發(fā)病擴(kuò)容：等滲鹽水或平衡液1000~2000mL根據(jù)觀察情況，決定補(bǔ)充鮮血或濃縮紅細(xì)胞。止血首先非手術(shù)止血，必要是實(shí)施手術(shù)止血治療要點(diǎn)與反應(yīng)盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量；積極處理原發(fā)疾?。欢?、護(hù)理診斷體液不足：與大量失血、失液有關(guān)。心輸出量減少：與體液不足、回心血量減少或心功能不全有關(guān)。組織灌注量改變：與大量失血失液引起循環(huán)血量不足有關(guān)。體溫過(guò)低或過(guò)高：與體表灌注減少或細(xì)菌感染有關(guān)二、護(hù)理診斷體液不足：與大量失血、失液有關(guān)。二、護(hù)理診斷氣體交換受損：與心輸出量減少、組織缺氧、呼吸型態(tài)改變有關(guān)。有受傷的危險(xiǎn)：與煩躁不安、神志不清、疲乏無(wú)力等有關(guān)。潛在并發(fā)癥：損傷、感染、壓瘡、MODS等二、護(hù)理診斷氣體交換受損：與心輸出量減少、組織缺氧、呼吸型態(tài)三、護(hù)理目標(biāo)病人補(bǔ)充血容量，維持體液平衡，生命體征平穩(wěn)呼吸道通暢，氣體交換正?？謶指袦p輕或消除、情緒穩(wěn)定三、護(hù)理目標(biāo)病人補(bǔ)充血容量，維持體液平衡，生命體征平穩(wěn)（一）急救護(hù)理保持呼吸道通暢：及時(shí)清除呼吸道分泌物，早期吸氧，增加動(dòng)脈血氧含量，減輕組織缺氧。必要時(shí)氣管插管或氣管切開。安置體位：休克病人取平臥位或休克體位，頭及軀干抬高20-30°，下肢抬高15-20°的中凹臥位，以增加回心血量和減輕呼吸困難?？焖贁U(kuò)充血容量：立即建立靜脈通道，一條進(jìn)行大靜脈插管輸液，另一條進(jìn)行藥物輸注，如血管活性藥物等。四、護(hù)理措施（一）急救護(hù)理四、護(hù)理措施外科休克病人的護(hù)理-完整版課件處理創(chuàng)傷、出血：創(chuàng)傷病人，應(yīng)做好爆炸、固定、制動(dòng)和止血，常用的止血方法為動(dòng)脈-指壓法、止血帶結(jié)扎止血法，局部-壓迫傷口、抬高受傷部位；必要時(shí)使用休克褲止血，促使血液回流，改善重要臟器的供血。休克褲：在腹部與腿部加壓，使血液回流入心臟，改善組織灌流，同時(shí)可能控制腹部和下肢出血。休克糾正后，有腹部開始緩慢放氣，每15s測(cè)血壓一次，若血壓下降超過(guò)5mmHg應(yīng)停止放氣，重新注氣。處理創(chuàng)傷、出血：創(chuàng)傷病人，應(yīng)做好爆炸、固定、制動(dòng)和止血，常用指壓止血法：指壓止血法是指較大的動(dòng)脈出血后，用拇指壓住出血的血管上方（近心端），使血管被壓閉住，阻斷血液的。指壓止血法：指壓止血法是指較大的動(dòng)脈出血后，用拇指壓住出顳動(dòng)脈壓迫止血法：用于頭頂及顳部動(dòng)脈出血。方法是用拇指或食指在耳前正對(duì)下頜關(guān)節(jié)處用力壓迫顳動(dòng)脈壓迫止血法：用于頭頂及顳部動(dòng)脈出血。方法是用拇指或食指肱動(dòng)脈壓迫止血法：用于手、前臂及上臂下部的出血。方法是在病人上臂的前面或后面，用拇指或四指壓迫上臂內(nèi)側(cè)動(dòng)脈血管。肱動(dòng)脈壓迫止血法：用于手、前臂及上臂下部的出血。方法是外科休克病人的護(hù)理-完整版課件下肢出血：大小腿出血可壓迫股動(dòng)脈，壓迫點(diǎn)在腹股溝皺紋中點(diǎn)動(dòng)脈搏動(dòng)處，用手掌或拳向下方的股動(dòng)脈壓迫。足部出血可壓迫脛前動(dòng)脈和脛后動(dòng)脈。用兩手的拇指分別按壓于內(nèi)踝和跟骨之間的足背皺紋中點(diǎn)。下肢出血：大小腿出血可壓迫股動(dòng)脈，壓迫點(diǎn)在加墊屈肢止血法：在上肢、小腿出血，在沒(méi)有骨折和關(guān)節(jié)損傷時(shí)，可采用屈肢加墊止血。如上臂出血，可用一定硬度、大小適宜的墊子放在腋窩，上臂緊貼胸側(cè)，用三角巾、繃帶或腰帶固定胸部:如前臂或小腿出血，可在肘窩或腘窩加墊屈肢固定。加墊屈肢止血法：在上肢、小腿出血，在沒(méi)有骨折包扎止血法：包扎止血法是指用繃帶、三角巾、止血帶等物品，直接敷在傷口或結(jié)扎某一部位的處理措施。包扎止血法：包扎止血法是指用繃帶、三角巾、止血帶等物品，直接止血帶止血法：作為現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)四肢大出血的最后一種方法。這首先是因?yàn)榻^大多數(shù)四肢出血都可以前述的兩種方法止血，其次是因?yàn)橹寡獛е寡ū仨氄_操作，否則，根本止不住血，有可能使傷肢遭受嚴(yán)重的損害。止血帶止血法：使用止血帶的注意事項(xiàng)：部位：上臂外傷大出血應(yīng)扎在上臂傷1/3處，前臂或手大出血應(yīng)扎在上臂的下1/3處，不能插在上臂的中部，應(yīng)該處神經(jīng)走行貼近肱骨，易被損傷。下肢外傷大出血應(yīng)扎在股骨中下1/3交界處。襯墊：使用止血帶的部位應(yīng)該有襯墊，否則會(huì)損傷皮膚?？稍谝路饷?，把衣服當(dāng)襯墊。使用止血帶的注意事項(xiàng)：部位：上臂外傷大出血應(yīng)扎在上臂傷1/3松緊度：應(yīng)以出血停止，遠(yuǎn)端摸不到脈搏為合適。過(guò)松達(dá)不到止血目的，過(guò)緊會(huì)損傷組織。時(shí)間：一般不應(yīng)超過(guò)5小時(shí)，原則上每小時(shí)要放松一次，時(shí)間為1分鐘。標(biāo)記：使用止血帶者應(yīng)有明顯標(biāo)記記錄并貼在前額或胸前易發(fā)現(xiàn)部位，寫明時(shí)間。如立即送醫(yī)院，但必須當(dāng)面向值班人員說(shuō)明扎止血帶時(shí)間和部位。其他措施：如鎮(zhèn)靜、止痛，注意保暖，但不加溫，以免皮膚血管擴(kuò)張而影響生命氣罐的血液量和增加氧的消耗，盡量減少搬動(dòng)，以免加重休克，甚至造成死亡。松緊度：應(yīng)以出血停止，遠(yuǎn)端摸不到脈搏為合適。過(guò)松達(dá)不到止血目（二）一般護(hù)理1.體位：平臥位或中凹臥位（抬高床頭10°-20°，下肢20°-30°），可增加回心血量；休克體位首選中凹臥位。2.保暖：注意體溫變化，過(guò)低時(shí)行保暖，一般采取提高室溫和增加蓋被、庫(kù)存血復(fù)溫等措施，切忌用熱水袋復(fù)溫。3.吸氧:6～8L/min間歇給氧4.避免外傷與感染（二）一般護(hù)理外科休克病人的護(hù)理-完整版課件（二）一般護(hù)理體位：取平臥位或中凹臥位，休克體位首選中凹位?；A(chǔ)護(hù)理：定時(shí)翻身、拍背、按摩受壓部位，及時(shí)更換床單、衣物，保持皮膚干燥，預(yù)防壓瘡。保持呼吸道通暢和吸氧：清除呼吸道分泌物，防止肺部感染，昏迷病人頭偏向一側(cè)或置入通氣管，以免舌后墜或嘔吐物誤吸，改善細(xì)胞缺氧，給病人常規(guī)吸氧，氧流量為6~8L/min。維持正常體溫：注意保暖，室溫20℃左右為宜。禁忌使用熱水袋、電熱毯，防止?fàn)C傷。感染性休克病人高熱時(shí)給予物理降溫，也可以用4℃等滲鹽水灌腸，結(jié)合藥物降溫（二）一般護(hù)理體位：取平臥位或中凹臥位，休克體位首選中凹位。(三)病情觀察與監(jiān)測(cè)

1．神志反映腦組織血液灌注和全身循環(huán)狀況，休克病人神志由興奮轉(zhuǎn)為抑制，表示腦缺氧加重，病情惡化。經(jīng)治療神志轉(zhuǎn)清、反應(yīng)靈敏、對(duì)答自如，提示腦的血循環(huán)改善。2．皮膚黏膜皮膚溫暖、干燥反映組織灌注良好；反之，皮膚濕冷、蒼白，甚至出現(xiàn)發(fā)紺。按壓皮膚色澤蒼白消褪慢，反映外周灌注差。3.生命體征：每15~30分鐘測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓1次，隨時(shí)觀察病情變化。(三)病情觀察與監(jiān)測(cè)

1．神志反映腦組織血液灌注3．血壓休克代償期收縮壓可不變或略升高，脈壓變小。休克加劇血壓下降，嚴(yán)重時(shí)血壓可無(wú)法測(cè)到。平均動(dòng)脈壓若持續(xù)低于50mmHg,極易出現(xiàn)心臟驟停。收縮壓<90mmHg、脈壓<20mmHg，是休克的表現(xiàn)；脈壓縮小，是休克最早出現(xiàn)的體征之一。血壓回升、脈壓增加提示休克改善。3．血壓4．脈搏休克早期脈搏增快，通常發(fā)生在血壓下降之前。休克加重，脈搏更為細(xì)弱或觸摸不及。休克指數(shù)：用脈率／收縮壓(mmHg)計(jì)算，有助了解休克情況。指數(shù)為0.5常無(wú)休克；>1.0～1.5有休克；嚴(yán)重休克時(shí)>2.0。4．脈搏5.呼吸觀察呼吸的頻率、節(jié)律、深度及氧療效果。呼吸淺快不規(guī)則、咳嗽及咳血性泡沫痰，以防心力衰竭、肺水腫發(fā)生。呼吸↑30次/分或↓8次/分提示病危。

5.呼吸6.體溫體溫偏低，感染性休克病人有高熱。體溫突然升高至40℃以上或突然降到36℃一下提示病情危重。7.皮膚色澤和溫度反映末梢循環(huán)血液灌流情況。休克病人皮膚黏膜蒼白轉(zhuǎn)為發(fā)紺，示休克加重發(fā)紺出現(xiàn)淤點(diǎn)、瘀斑，可能發(fā)生DIC發(fā)紺減輕，轉(zhuǎn)為紅潤(rùn)，肢體皮膚干燥溫暖，說(shuō)明末梢循環(huán)改善。6.體溫8．尿量休克患者應(yīng)留置導(dǎo)尿管監(jiān)測(cè)每小時(shí)尿量，尿量反映了腎血流灌注狀況，是觀察休克病情變化最簡(jiǎn)便有效的指標(biāo)。尿量少于25ml／h，尿比重增高，反映血管收縮或血容量不足；小于17ml／h、尿比重低，發(fā)生急性腎衰竭。腎臟血流灌注良好，尿量超過(guò)30ml／h。8．尿量

(三)、快速擴(kuò)容1、安置于危重病房，專人護(hù)理，調(diào)節(jié)合適溫、濕度，便于通風(fēng)。2、迅速建立2-3條靜脈通路，最好能建一條中心靜脈管路，可隨時(shí)監(jiān)測(cè)CVP值來(lái)決定輸液速度。

(三)、快速擴(kuò)容CVP監(jiān)測(cè)意義CVH2OCVP監(jiān)測(cè)意義CVH2O外科休克病人的護(hù)理-完整版課件CVP監(jiān)測(cè)方法中心靜脈主要選用右頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈或股靜脈穿刺置管測(cè)壓CVP監(jiān)測(cè)方法中心靜脈主要選用右頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈或股靜脈1、將靜脈導(dǎo)管末端接好三通，與輸液瓶及測(cè)壓管相連，測(cè)壓管固定在床旁帶有刻度尺的輸液架上，測(cè)（0）點(diǎn)，相當(dāng)于水平仰臥位時(shí)右腋中線與第四肋交界處，通過(guò)水平儀在刻度尺上標(biāo)出。1、將靜脈導(dǎo)管末端接好三通，與輸液瓶及測(cè)壓管相連，測(cè)壓管固定CVP意義CVH2O,提示血容量不足；CVH2O提示心功能不全，CVH2O提示充血性心力衰竭。CVP意義CVH2O,提示血容量不足；3、合理補(bǔ)液，補(bǔ)液原則見下表：CVP血壓原因處理原則低低血容量嚴(yán)重不足充分補(bǔ)液低正常血容量不足適當(dāng)補(bǔ)液高低心功能不全或血容量相對(duì)過(guò)多強(qiáng)心，利尿，糾正酸中毒，擴(kuò)張血管高正常容量血管過(guò)度收縮舒張血管正常低心功能不全或血容量不足補(bǔ)液試驗(yàn)3、合理補(bǔ)液，補(bǔ)液原則見下表：CVP血壓原血容量恢復(fù)的依據(jù)：①動(dòng)脈血壓接近正常，平均動(dòng)脈壓在70～90mmHg，脈壓超過(guò)30mmHg。②中心靜脈壓為12～15cmH20⑧尿量維持在30ml／h以上。④外周循環(huán)好轉(zhuǎn)、組織灌注改善、面唇紅潤(rùn)、肢端溫暖、脈搏有力等。血容量恢復(fù)的依據(jù)：（四）血管活性藥物的應(yīng)用1、血管擴(kuò)張藥2、血管收縮藥3、強(qiáng)心藥（四）血管活性藥物的應(yīng)用1、血管擴(kuò)張藥血管擴(kuò)張藥1、補(bǔ)足血容量，有效循環(huán)血容量減少，血壓下降。①血容量已補(bǔ)足，但血壓、脈搏、尿量等休克表現(xiàn)未改善；②有交感神經(jīng)過(guò)度亢進(jìn)表現(xiàn)，如皮膚蒼白、四肢厥冷、脈壓小及毛細(xì)血管充盈不良；③心排量下降，周圍血管阻力正?；蛟龈?。血管擴(kuò)張藥1、補(bǔ)足血容量，有效循環(huán)血容量減少，血壓下降。2、血管收縮藥

常用藥物：①間羥胺10～20mg，加入100ml液體靜脈滴注；②多巴胺每分鐘20～40ug/kg靜脈滴注；③去甲

腎上腺素2～10ug/min靜脈滴注。使小血管普遍收縮，可暫時(shí)升高血壓，可是組織缺氧更加嚴(yán)重，慎用。靜滴時(shí)切忌滲漏，以防組織壞死，若藥液外漏立即拔針，迅速用普魯卡因或擴(kuò)血管藥局部封閉解除血管痙攣。2、血管收縮藥

常用藥物：3、強(qiáng)心藥對(duì)于心功能不全，可用增強(qiáng)心肌收縮力、減慢心律、增加心輸出量。常用：多巴胺、多巴酚丁胺、西地蘭（毛花苷C）3、強(qiáng)心藥對(duì)于心功能不全，可用增強(qiáng)心肌收縮力、減慢心律、增加四、血管活性藥物治療的護(hù)理從低濃度慢速開始，每5分鐘監(jiān)測(cè)一次血壓，待血壓穩(wěn)定后改為每15～30分鐘監(jiān)測(cè)—次，并按藥量濃度嚴(yán)格掌握輸液滴數(shù)，使血壓維持在穩(wěn)定狀況。在用藥同時(shí)嚴(yán)格防止液體外溢，以免造成局部組織壞死。四、血管活性藥物治療的護(hù)理從低濃度慢速開始，每5分鐘監(jiān)4、糾正代謝紊亂的護(hù)理休克病人微循環(huán)灌流不足，產(chǎn)生過(guò)多的酸性物質(zhì)導(dǎo)致代謝性酸中毒。糾正酸中毒首選5%碳酸氫鈉，首次1小時(shí)內(nèi)靜脈滴注100~200ml。用藥時(shí)宜單獨(dú)滴入，滴速要緩慢。4、糾正代謝紊亂的護(hù)理休克病人微循環(huán)灌流不足，產(chǎn)生過(guò)多的維持重要臟器功能的護(hù)理1、糖皮質(zhì)激素和能量合劑：糖皮質(zhì)激素用于感染性休克，可控制休克病人的應(yīng)激反應(yīng)，與酸劑聯(lián)合應(yīng)用，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍發(fā)生。選用氫化可的松200~500mg/d或地塞米松30~60mg/d，療程1~3日為宜。如腺苷三磷酸、輔酶A、細(xì)胞色素C等，增加細(xì)胞能量，恢復(fù)細(xì)胞功能，有助于保護(hù)重要臟器功能維持重要臟器功能的護(hù)理1、糖皮質(zhì)激素和能量合劑：糖皮質(zhì)激素用2、抗凝血藥：防止彌散性血管內(nèi)凝血，常用肝素抗凝，避免過(guò)量使用，以防發(fā)生自發(fā)性出血。3、利尿劑：有利于維護(hù)腎功能，用于休克伴少尿的病人，常用呋塞米、依他尼酸。2、抗凝血藥：防止彌散性血管內(nèi)凝血，常用肝素抗凝，避免過(guò)量使(五)配合治療原發(fā)病外科疾病引起的休克不少需要手術(shù)處理。創(chuàng)傷性休克應(yīng)及時(shí)給予止痛、骨折固定、必要時(shí)傷口處理。失血性休克應(yīng)迅速查明原因，及時(shí)控制出血。感染性休克需積極控制感染，除選用有效抗菌藥物外，手術(shù)引流、病灶清除實(shí)屬必要。(五)配合治療原發(fā)病(六)配合進(jìn)行其他護(hù)理.糾正酸堿失衡隨著休克的加劇，嚴(yán)重的組織低灌注幾乎不可避免地引致代謝性酸中毒。酸中毒抑制心血管系統(tǒng)，參與彌散性血管內(nèi)凝血的發(fā)生，應(yīng)當(dāng)糾正。--5%碳酸氫鈉(六)配合進(jìn)行其他護(hù)理（七）.維護(hù)重要器官功能（1）維護(hù)心功能洋地黃類藥可用于治療對(duì)擴(kuò)容反應(yīng)差，或伴有心力衰竭的休克病人。常用毛花苷C注射液0.2～0.4mg靜注。或以地高辛(digoxin)0.5mg首劑靜注，并以／d維持。（七）.維護(hù)重要器官功能（1）維護(hù)心功能（2）肺功能不全的防治休克最初復(fù)蘇時(shí)，即應(yīng)注意呼吸道通暢并給予吸氧。在吸氧下仍有低氧血癥者，應(yīng)予氣管插管及輔助通氣，以維持mHg以上。對(duì)氧耗依賴于氧供的病人，增加氧供量十分重要，用呼氣末正壓通氣(PEEP)，可以提高血氧飽和度?？刂品尾考绑w內(nèi)其他感染病灶。（2）肺功能不全的防治外科休克病人的護(hù)理-完整版課件外科休克病人的護(hù)理-完整版課件（3）腎功能的維護(hù)在休克糾正后依然少尿，則可使用呋塞米40mg，靜注，如無(wú)反應(yīng)，半小時(shí)后加倍劑量重復(fù)使用。為維護(hù)腎功能，治療休克時(shí)應(yīng)注意避免長(zhǎng)時(shí)間高濃度使用縮血管藥物及腎毒性藥物。一旦出現(xiàn)急性腎功能衰竭，傾向于早期使用腹膜或血液透析治療，限制電解質(zhì)與液體的攝入，及時(shí)糾正高血鉀、酸中毒及氮質(zhì)血癥。（3）腎功能的維護(hù)外科休克病人的護(hù)理-完整版課件外科休克病人的護(hù)理-完整版課件外科休克病人的護(hù)理第一節(jié)概述外科休克病人的護(hù)理第一節(jié)概述嚴(yán)重創(chuàng)傷發(fā)生休克危及生命情況嚴(yán)重?嚴(yán)重創(chuàng)傷發(fā)生休克?概述[定義]休克是人體對(duì)有效循環(huán)血量銳減的反應(yīng)。是指機(jī)體受到強(qiáng)烈致病因素侵襲后，導(dǎo)致有效循環(huán)血量銳減、組織灌注不足引起的以微循環(huán)障礙、代謝障礙和細(xì)胞受損為特征的病理性綜合癥,是嚴(yán)重的全身性應(yīng)激反應(yīng)。概述[定義]休克是人有效循環(huán)血量：指單位時(shí)間內(nèi)通過(guò)心血管系統(tǒng)進(jìn)行循環(huán)的血量。不包括儲(chǔ)存于肝、脾、淋巴血竇或停滯于毛細(xì)血管中的血量。有效循環(huán)血量：指單位時(shí)間內(nèi)通過(guò)心血管系統(tǒng)進(jìn)行循環(huán)的血量。不包引起休克的原因雖然很多，但都有一個(gè)共同點(diǎn)，即有效循環(huán)血量的急劇減少。[機(jī)體維持有效循環(huán)血量的三大因素]充足的血容量有效的心排出量良好的周圍血管張力任何因素改變過(guò)度均可引起有效循環(huán)血量銳減，進(jìn)而導(dǎo)致休克。引起休克的原因雖然很多，但都有一個(gè)共同點(diǎn)，即有效循環(huán)血量的急[病因與分類]低血容量性休克：常因大量出血或丟失大量體液而發(fā)生（損傷性、失血性休克）。感染性休克（敗血癥性休克、中毒性休克）：由病毒、細(xì)菌感染引起。心源性休克：由于急性心肌梗塞、嚴(yán)重心律失常等使左心室收縮功能減退致心輸出量銳減引起休克。神經(jīng)源性休克：由于劇烈的刺激如疼痛引起強(qiáng)烈的神經(jīng)反射血管擴(kuò)張引起的休克。過(guò)敏性休克：某些藥物過(guò)敏使血管驟然夸張引起休克。失血性休克和感染性休克是外科中兩個(gè)最常見的休克類型[病因與分類]外科休克病人的護(hù)理-完整版課件【病理生理】各種休克共同的病理生理基礎(chǔ)：有效循環(huán)血容量銳減組織血液灌注不足

微循環(huán)障礙、代謝障礙、

重要臟器的繼發(fā)損壞【病理生理】各種休克共同的病理生理基礎(chǔ)：病理生理㈠微循環(huán)障礙1、微循環(huán)收縮期2、微循環(huán)擴(kuò)張期3、微循環(huán)衰竭期病理生理㈠微循環(huán)障礙（1）休克早期（微循環(huán)收縮期）亦稱休克早期、休克代償期，此期特點(diǎn)“少進(jìn)少出”致休克的動(dòng)因

交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮

心率加快腹腔內(nèi)臟、皮兒茶汗腺中樞神經(jīng)心肌收縮膚等小血管強(qiáng)酚胺分泌系統(tǒng)高級(jí)力加強(qiáng)烈收縮，腹腔分泌增加部位興奮內(nèi)臟缺血皮膚缺血

脈搏細(xì)速尿量減少臉色蒼白出汗煩躁不安脈壓減少肛溫降低四肢冰冷注意：血壓變化，可正常、可降低（1）休克早期（微循環(huán)收縮期）亦稱休克早期、休克代償期，此期休克早期表現(xiàn)：在原發(fā)病癥狀和體征為主情況下，出現(xiàn)輕度興奮征象：意識(shí)清楚，但焦慮煩躁，精神緊張，訴口渴，皮膚蒼白，口唇甲床輕度發(fā)紺，伴惡心嘔吐，心率加快，呼吸頻率增加，脈細(xì)速，血壓正常，甚至偏高或偏低，脈壓縮小，尿量減少。（一旦血壓降低往往已非早期）休克早期表現(xiàn)：在原發(fā)病癥狀和體征為主情況下，出現(xiàn)輕度興奮征象（2）休克期（微循環(huán)擴(kuò)張期)亦稱休克進(jìn)展期、可逆性失代償期，此期特點(diǎn)“多進(jìn)少出”毛細(xì)血管血流量減少致使代謝產(chǎn)物蓄積，毛細(xì)血管淤血、擴(kuò)張

回心血量↓腎淤血淤血血細(xì)胞粘附心輸出量↓

腎血流量↓動(dòng)脈血壓↓

腦缺血少尿無(wú)尿皮膚紫紺出現(xiàn)花斑神志淡漠昏迷

（2）休克期（微循環(huán)擴(kuò)張期)亦稱休克進(jìn)展期、可逆性失代償期，休克中期表現(xiàn)：患者煩躁，意識(shí)不清，呼吸表淺，口渴明顯，四肢溫度降低，心音低鈍，脈細(xì)數(shù)而弱，表淺血管塌陷，毛細(xì)血管充盈遲緩，血壓低于80mmHg,或者測(cè)不出，脈壓差小于20mmHg，皮膚濕冷發(fā)花，尿少或無(wú)尿；如原有高熱病人體溫驟降，大汗，血壓驟降，意識(shí)由清晰轉(zhuǎn)為模糊，亦提示休克進(jìn)入中期。休克中期表現(xiàn)：患者煩躁，意識(shí)不清，呼吸表淺，口渴明顯，四肢溫（3)休克晚期（微循環(huán)衰竭期）亦稱休克難治期、DIC期，此期特點(diǎn)“不進(jìn)不出”微循環(huán)內(nèi)血壓粘稠呈高凝狀態(tài)血小板聚集DIC發(fā)生促發(fā)內(nèi)凝血及外凝血系統(tǒng)形成廣泛的微血栓細(xì)胞缺氧，胞膜損傷細(xì)胞壞死自溶凝血因子消耗過(guò)多MODS（3)休克晚期（微循環(huán)衰竭期）亦稱休克難治期、DIC期，此期一、微循環(huán)變化休克早期：心跳加快，心排出量↑休克期：大量乳酸堆積，血液滯留→血漿外滲，血液濃縮→心排出量↓，心腦灌注不足，休克加重。休克晚期：血液濃縮，粘稠度↑，在酸性環(huán)境中處高凝狀態(tài)，紅細(xì)胞、血小板易凝集形成微血栓，甚至DIC。細(xì)胞缺氧缺能量→細(xì)胞器受損，釋放大量水解酶→細(xì)胞自溶，組織損傷→多器官功能受損。一、微循環(huán)變化休克早期：心跳加快，心排出量↑2、代謝變化組織灌流不足和細(xì)胞缺氧時(shí)，葡萄糖以無(wú)氧酵解供能，ATP減少→丙酮酸和乳酸產(chǎn)生過(guò)多→代謝性酸中毒→蛋白分解加速→血尿素氮、肌酐、尿酸含量增加；代謝性酸中毒→影響細(xì)胞膜的屏障功能→鈉-鉀泵失調(diào)→細(xì)胞膜受損時(shí)釋放自溶酶→組織蛋白酶→組織蛋白分解生成多種活性肽→進(jìn)一步加重休克。2、代謝變化組織灌流不足和細(xì)胞缺氧時(shí)，葡萄糖以無(wú)氧酵解供能，3、休克時(shí)細(xì)胞與內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害（1）細(xì)胞：缺氧、溶酶體膜破裂、壞死（2）心臟：心肌缺氧、缺血、壞死、心肌收縮力下降和心功能衰竭（3）肺臟：缺血缺氧造成肺彌散功能下降引起氧分壓下降,引起紫紺、進(jìn)行性呼吸困難（4）腎臟：急性腎功能衰竭（5）腦：腦缺氧、水腫、顱內(nèi)壓增高（6）胃腸道：消化道潰瘍、腸源性感染（7）肝：黃疸，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)肝昏迷3、休克時(shí)細(xì)胞與內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害第二節(jié)休克病人的護(hù)理第二節(jié)休克病人的護(hù)理

一、護(hù)理評(píng)估（一）健康史1、外傷大出血2、腸梗阻3、嚴(yán)重腹瀉4、大面積燒傷等5、嚴(yán)重局部感染或膿毒癥6、糖尿病、嚴(yán)重低蛋白血癥及慢性肝腎疾病等。一、護(hù)理評(píng)估分期程度神志皮膚黏膜脈搏血壓體溫尿量估計(jì)失血量色澤溫度休克代償期輕度清楚，表情痛苦開始蒼白正常，發(fā)涼<100次/分，尚有力舒張壓升高，脈壓縮小正常正常<800ml(<20%)休克抑制期中度尚清楚，表情淡漠蒼白發(fā)冷100~200次/分收壓70~90mmHg，脈壓小偏低（感染性休克可升高）尿少800~1600ml(20%~40%)重度意識(shí)模糊，甚至昏迷顯著蒼白，肢端青紫厥冷（指端更明顯）速而細(xì)弱，摸不清收壓在70mmHg以下或測(cè)不到偏低（感染性休克可升高）尿少或無(wú)尿（<17ml）>1600（>40%）皮膚黏膜估計(jì)失血量色澤溫度（三）心理-社會(huì)狀況緊張、焦慮或恐懼情緒反應(yīng)源于病情危重并發(fā)癥多監(jiān)護(hù)設(shè)備及搶救措施繁多……（三）心理-社會(huì)狀況緊張、焦慮或恐懼情緒反應(yīng)源于(四)輔助檢查⑴、血、尿和糞常規(guī)檢查：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白值可提示失血情況；血細(xì)胞比容↑表示血漿丟失；白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞比例↑提示感染。尿比重↑提示血容量不足。黑便或大便隱血試驗(yàn)（+）示消化道出血。⑵、動(dòng)脈血?dú)夥治觯河兄诹私庥袩o(wú)酸堿失衡。動(dòng)脈血mHg.休克時(shí)，肺過(guò)度換氣可致PaCO2↓正常，換氣不足則PaCO2↑.(四)輔助檢查⑴、血、尿和糞常規(guī)檢查：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白值若超過(guò)55mmHg通氣良好，提示嚴(yán)重肺功能不全。mHg，吸入純氧后仍無(wú)改善，出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）.⑶血生化檢查：包括肝、腎功能檢查，血糖，電解質(zhì)等。了解病人是否合并MODS，以及細(xì)胞缺氧、酸堿平衡失調(diào)的程度等。⑷凝血功能：包括血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間測(cè)定，血小板<80х109/L、血漿纖維蛋白原<或呈進(jìn)行性↓，凝血酶原時(shí)間較正常延長(zhǎng)3秒以上是，因考慮DIC。若超過(guò)55mmHg通氣良好，提示嚴(yán)重肺功能不全。mH⑸中心靜脈壓（CVH2O。CVH2O表示右心房充盈不佳或血容量不足；CVH2O提示心功能不全；CVH2O提示存在充血性心力衰竭。⑹肺毛細(xì)血管楔壓（mHg。低于正常提示血容量不足，高于正常提示左心壓力增高，>30mmHg提示肺水腫。掌握哦?、芍行撵o脈壓（CVH2O。CVH2O表示右心房充盈不佳或血容治療要點(diǎn)與反應(yīng)盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量；積極處理原發(fā)疾??；糾正酸堿代謝紊亂；保護(hù)重要臟器功能，預(yù)防多器官功能障礙綜合癥（MODS）等。補(bǔ)充血容量，處理原發(fā)病擴(kuò)容：等滲鹽水或平衡液1000~2000mL根據(jù)觀察情況，決定補(bǔ)充鮮血或濃縮紅細(xì)胞。止血首先非手術(shù)止血，必要是實(shí)施手術(shù)止血治療要點(diǎn)與反應(yīng)盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量；積極處理原發(fā)疾??；二、護(hù)理診斷體液不足：與大量失血、失液有關(guān)。心輸出量減少：與體液不足、回心血量減少或心功能不全有關(guān)。組織灌注量改變：與大量失血失液引起循環(huán)血量不足有關(guān)。體溫過(guò)低或過(guò)高：與體表灌注減少或細(xì)菌感染有關(guān)二、護(hù)理診斷體液不足：與大量失血、失液有關(guān)。二、護(hù)理診斷氣體交換受損：與心輸出量減少、組織缺氧、呼吸型態(tài)改變有關(guān)。有受傷的危險(xiǎn)：與煩躁不安、神志不清、疲乏無(wú)力等有關(guān)。潛在并發(fā)癥：損傷、感染、壓瘡、MODS等二、護(hù)理診斷氣體交換受損：與心輸出量減少、組織缺氧、呼吸型態(tài)三、護(hù)理目標(biāo)病人補(bǔ)充血容量，維持體液平衡，生命體征平穩(wěn)呼吸道通暢，氣體交換正?？謶指袦p輕或消除、情緒穩(wěn)定三、護(hù)理目標(biāo)病人補(bǔ)充血容量，維持體液平衡，生命體征平穩(wěn)（一）急救護(hù)理保持呼吸道通暢：及時(shí)清除呼吸道分泌物，早期吸氧，增加動(dòng)脈血氧含量，減輕組織缺氧。必要時(shí)氣管插管或氣管切開。安置體位：休克病人取平臥位或休克體位，頭及軀干抬高20-30°，下肢抬高15-20°的中凹臥位，以增加回心血量和減輕呼吸困難?？焖贁U(kuò)充血容量：立即建立靜脈通道，一條進(jìn)行大靜脈插管輸液，另一條進(jìn)行藥物輸注，如血管活性藥物等。四、護(hù)理措施（一）急救護(hù)理四、護(hù)理措施外科休克病人的護(hù)理-完整版課件處理創(chuàng)傷、出血：創(chuàng)傷病人，應(yīng)做好爆炸、固定、制動(dòng)和止血，常用的止血方法為動(dòng)脈-指壓法、止血帶結(jié)扎止血法，局部-壓迫傷口、抬高受傷部位；必要時(shí)使用休克褲止血，促使血液回流，改善重要臟器的供血。休克褲：在腹部與腿部加壓，使血液回流入心臟，改善組織灌流，同時(shí)可能控制腹部和下肢出血。休克糾正后，有腹部開始緩慢放氣，每15s測(cè)血壓一次，若血壓下降超過(guò)5mmHg應(yīng)停止放氣，重新注氣。處理創(chuàng)傷、出血：創(chuàng)傷病人，應(yīng)做好爆炸、固定、制動(dòng)和止血，常用指壓止血法：指壓止血法是指較大的動(dòng)脈出血后，用拇指壓住出血的血管上方（近心端），使血管被壓閉住，阻斷血液的。指壓止血法：指壓止血法是指較大的動(dòng)脈出血后，用拇指壓住出顳動(dòng)脈壓迫止血法：用于頭頂及顳部動(dòng)脈出血。方法是用拇指或食指在耳前正對(duì)下頜關(guān)節(jié)處用力壓迫顳動(dòng)脈壓迫止血法：用于頭頂及顳部動(dòng)脈出血。方法是用拇指或食指肱動(dòng)脈壓迫止血法：用于手、前臂及上臂下部的出血。方法是在病人上臂的前面或后面，用拇指或四指壓迫上臂內(nèi)側(cè)動(dòng)脈血管。肱動(dòng)脈壓迫止血法：用于手、前臂及上臂下部的出血。方法是外科休克病人的護(hù)理-完整版課件下肢出血：大小腿出血可壓迫股動(dòng)脈，壓迫點(diǎn)在腹股溝皺紋中點(diǎn)動(dòng)脈搏動(dòng)處，用手掌或拳向下方的股動(dòng)脈壓迫。足部出血可壓迫脛前動(dòng)脈和脛后動(dòng)脈。用兩手的拇指分別按壓于內(nèi)踝和跟骨之間的足背皺紋中點(diǎn)。下肢出血：大小腿出血可壓迫股動(dòng)脈，壓迫點(diǎn)在加墊屈肢止血法：在上肢、小腿出血，在沒(méi)有骨折和關(guān)節(jié)損傷時(shí)，可采用屈肢加墊止血。如上臂出血，可用一定硬度、大小適宜的墊子放在腋窩，上臂緊貼胸側(cè)，用三角巾、繃帶或腰帶固定胸部:如前臂或小腿出血，可在肘窩或腘窩加墊屈肢固定。加墊屈肢止血法：在上肢、小腿出血，在沒(méi)有骨折包扎止血法：包扎止血法是指用繃帶、三角巾、止血帶等物品，直接敷在傷口或結(jié)扎某一部位的處理措施。包扎止血法：包扎止血法是指用繃帶、三角巾、止血帶等物品，直接止血帶止血法：作為現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)四肢大出血的最后一種方法。這首先是因?yàn)榻^大多數(shù)四肢出血都可以前述的兩種方法止血，其次是因?yàn)橹寡獛е寡ū仨氄_操作，否則，根本止不住血，有可能使傷肢遭受嚴(yán)重的損害。止血帶止血法：使用止血帶的注意事項(xiàng)：部位：上臂外傷大出血應(yīng)扎在上臂傷1/3處，前臂或手大出血應(yīng)扎在上臂的下1/3處，不能插在上臂的中部，應(yīng)該處神經(jīng)走行貼近肱骨，易被損傷。下肢外傷大出血應(yīng)扎在股骨中下1/3交界處。襯墊：使用止血帶的部位應(yīng)該有襯墊，否則會(huì)損傷皮膚?？稍谝路饷?，把衣服當(dāng)襯墊。使用止血帶的注意事項(xiàng)：部位：上臂外傷大出血應(yīng)扎在上臂傷1/3松緊度：應(yīng)以出血停止，遠(yuǎn)端摸不到脈搏為合適。過(guò)松達(dá)不到止血目的，過(guò)緊會(huì)損傷組織。時(shí)間：一般不應(yīng)超過(guò)5小時(shí)，原則上每小時(shí)要放松一次，時(shí)間為1分鐘。標(biāo)記：使用止血帶者應(yīng)有明顯標(biāo)記記錄并貼在前額或胸前易發(fā)現(xiàn)部位，寫明時(shí)間。如立即送醫(yī)院，但必須當(dāng)面向值班人員說(shuō)明扎止血帶時(shí)間和部位。其他措施：如鎮(zhèn)靜、止痛，注意保暖，但不加溫，以免皮膚血管擴(kuò)張而影響生命氣罐的血液量和增加氧的消耗，盡量減少搬動(dòng)，以免加重休克，甚至造成死亡。松緊度：應(yīng)以出血停止，遠(yuǎn)端摸不到脈搏為合適。過(guò)松達(dá)不到止血目（二）一般護(hù)理1.體位：平臥位或中凹臥位（抬高床頭10°-20°，下肢20°-30°），可增加回心血量；休克體位首選中凹臥位。2.保暖：注意體溫變化，過(guò)低時(shí)行保暖，一般采取提高室溫和增加蓋被、庫(kù)存血復(fù)溫等措施，切忌用熱水袋復(fù)溫。3.吸氧:6～8L/min間歇給氧4.避免外傷與感染（二）一般護(hù)理外科休克病人的護(hù)理-完整版課件（二）一般護(hù)理體位：取平臥位或中凹臥位，休克體位首選中凹位。基礎(chǔ)護(hù)理：定時(shí)翻身、拍背、按摩受壓部位，及時(shí)更換床單、衣物，保持皮膚干燥，預(yù)防壓瘡。保持呼吸道通暢和吸氧：清除呼吸道分泌物，防止肺部感染，昏迷病人頭偏向一側(cè)或置入通氣管，以免舌后墜或嘔吐物誤吸，改善細(xì)胞缺氧，給病人常規(guī)吸氧，氧流量為6~8L/min。維持正常體溫：注意保暖，室溫20℃左右為宜。禁忌使用熱水袋、電熱毯，防止?fàn)C傷。感染性休克病人高熱時(shí)給予物理降溫，也可以用4℃等滲鹽水灌腸，結(jié)合藥物降溫（二）一般護(hù)理體位：取平臥位或中凹臥位，休克體位首選中凹位。(三)病情觀察與監(jiān)測(cè)

1．神志反映腦組織血液灌注和全身循環(huán)狀況，休克病人神志由興奮轉(zhuǎn)為抑制，表示腦缺氧加重，病情惡化。經(jīng)治療神志轉(zhuǎn)清、反應(yīng)靈敏、對(duì)答自如，提示腦的血循環(huán)改善。2．皮膚黏膜皮膚溫暖、干燥反映組織灌注良好；反之，皮膚濕冷、蒼白，甚至出現(xiàn)發(fā)紺。按壓皮膚色澤蒼白消褪慢，反映外周灌注差。3.生命體征：每15~30分鐘測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓1次，隨時(shí)觀察病情變化。(三)病情觀察與監(jiān)測(cè)

1．神志反映腦組織血液灌注3．血壓休克代償期收縮壓可不變或略升高，脈壓變小。休克加劇血壓下降，嚴(yán)重時(shí)血壓可無(wú)法測(cè)到。平均動(dòng)脈壓若持續(xù)低于50mmHg,極易出現(xiàn)心臟驟停。收縮壓<90mmHg、脈壓<20mmHg，是休克的表現(xiàn)；脈壓縮小，是休克最早出現(xiàn)的體征之一。血壓回升、脈壓增加提示休克改善。3．血壓4．脈搏休克早期脈搏增快，通常發(fā)生在血壓下降之前。休克加重，脈搏更為細(xì)弱或觸摸不及。休克指數(shù)：用脈率／收縮壓(mmHg)計(jì)算，有助了解休克情況。指數(shù)為0.5常無(wú)休克；>1.0～1.5有休克；嚴(yán)重休克時(shí)>2.0。4．脈搏5.呼吸觀察呼吸的頻率、節(jié)律、深度及氧療效果。呼吸淺快不規(guī)則、咳嗽及咳血性泡沫痰，以防心力衰竭、肺水腫發(fā)生。呼吸↑30次/分或↓8次/分提示病危。

5.呼吸6.體溫體溫偏低，感染性休克病人有高熱。體溫突然升高至40℃以上或突然降到36℃一下提示病情危重。7.皮膚色澤和溫度反映末梢循環(huán)血液灌流情況。休克病人皮膚黏膜蒼白轉(zhuǎn)為發(fā)紺，示休克加重發(fā)紺出現(xiàn)淤點(diǎn)、瘀斑，可能發(fā)生DIC發(fā)紺減輕，轉(zhuǎn)為紅潤(rùn)，肢體皮膚干燥溫暖，說(shuō)明末梢循環(huán)改善。6.體溫8．尿量休克患者應(yīng)留置導(dǎo)尿管監(jiān)測(cè)每小時(shí)尿量，尿量反映了腎血流灌注狀況，是觀察休克病情變化最簡(jiǎn)便有效的指標(biāo)。尿量少于25ml／h，尿比重增高，反映血管收縮或血容量不足；小于17ml／h、尿比重低，發(fā)生急性腎衰竭。腎臟血流灌注良好，尿量超過(guò)30ml／h。8．尿量

(三)、快速擴(kuò)容1、安置于危重病房，專人護(hù)理，調(diào)節(jié)合適溫、濕度，便于通風(fēng)。2、迅速建立2-3條靜脈通路，最好能建一條中心靜脈管路，可隨時(shí)監(jiān)測(cè)CVP值來(lái)決定輸液速度。

(三)、快速擴(kuò)容CVP監(jiān)測(cè)意義CVH2OCVP監(jiān)測(cè)意義CVH2O外科休克病人的護(hù)理-完整版課件CVP監(jiān)測(cè)方法中心靜脈主要選用右頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈或股靜脈穿刺置管測(cè)壓CVP監(jiān)測(cè)方法中心靜脈主要選用右頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈或股靜脈1、將靜脈導(dǎo)管末端接好三通，與輸液瓶及測(cè)壓管相連，測(cè)壓管固定在床旁帶有刻度尺的輸液架上，測(cè)（0）點(diǎn)，相當(dāng)于水平仰臥位時(shí)右腋中線與第四肋交界處，通過(guò)水平儀在刻度尺上標(biāo)出。1、將靜脈導(dǎo)管末端接好三通，與輸液瓶及測(cè)壓管相連，測(cè)壓管固定CVP意義CVH2O,提示血容量不足；CVH2O提示心功能不全，CVH2O提示充血性心力衰竭。CVP意義CVH2O,提示血容量不足；3、合理補(bǔ)液，補(bǔ)液原則見下表：CVP血壓原因處理原則低低血容量嚴(yán)重不足充分補(bǔ)液低正常血容量不足適當(dāng)補(bǔ)液高低心功能不全或血容量相對(duì)過(guò)多強(qiáng)心，利尿，糾正酸中毒，擴(kuò)張