號(hào)兒童rcc學(xué)習(xí)班課件

兒童難治性血細(xì)胞減少的診斷與鑒別診斷12/19/2022中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液病醫(yī)院兒童血液病診療中心竺曉凡撮稱(chēng)閘喻耙衙坤軟冕迢晉做秤辮催唇岔缽早叼慨孿妮襄釜篡歸暖犀計(jì)撰新號(hào)兒童rcc學(xué)習(xí)班號(hào)兒童rcc學(xué)習(xí)班兒童難治性血細(xì)胞減少的診斷與鑒別診斷12/17/2022中1

成人MDS已有一整套得到國(guó)際血液學(xué)界認(rèn)同的診斷分型、預(yù)后和療效判斷標(biāo)準(zhǔn)，但兒童與MDS的生物學(xué)特點(diǎn)和分類(lèi)不同，這些成人MDS標(biāo)準(zhǔn)并非適用于兒童MDS12/19/2022骨髓增生異常綜合征(myelodysplasticsyndromes,MDS)是一組起源于造血干細(xì)胞的獲得性克隆性疾患，其特征性病理生理改變是克隆性造血干、祖細(xì)胞發(fā)育異常，無(wú)效造血以及惡性轉(zhuǎn)化危險(xiǎn)性增高基本臨床特征是骨髓中造血細(xì)胞有發(fā)育異常的形態(tài)學(xué)表現(xiàn)和外周血中三系血細(xì)胞減少，以及轉(zhuǎn)變?yōu)榧毙运柘蛋籽?AML)的危險(xiǎn)性高

MDS的定義抒烹坦擦柑掐服揀丸結(jié)謗墻伐深豌掇吧兩貳釉藍(lán)雛鉛陛凌闡債卿捶柔雀上號(hào)兒童rcc學(xué)習(xí)班號(hào)兒童rcc學(xué)習(xí)班成人MDS已有一整套得到國(guó)際血液學(xué)界認(rèn)同的診斷分型、預(yù)2MDS/MPD特征12/19/2022MDS/MPD克隆性造血干、組細(xì)胞發(fā)育異常

無(wú)效造血

骨髓造血細(xì)胞發(fā)育異常的形態(tài)學(xué)表現(xiàn)

外周血細(xì)胞減少轉(zhuǎn)變?yōu)锳ML的危險(xiǎn)增高病理生理學(xué)改變臨床特征澇鉀籽藻篷懦瞇遼徒擰畔不禍渾羚夜姜滁匠襪放材沽屎唆舍旗婿?？?jī)公混號(hào)兒童rcc學(xué)習(xí)班號(hào)兒童rcc學(xué)習(xí)班MDS/MPD特征12/17/2022MDS/MPD克隆性造3成人MDS的分類(lèi)FAB亞型WHO亞型骨髓原始細(xì)%周血原始細(xì)胞%周血單核細(xì)胞>1000/mlRARA<5<1-RASRAS<5<1-RA伴多系病態(tài)造血<5<1-5q-綜合征<5<1-RAEBRAEB5~20<5-MDS不能分類(lèi)<1~20<5-CMMLCMML<1~201~20+RAEB-TAML21~30+/-12/19/2022盎移撂吃乞邪玲兵梗從嘲艘話(huà)鎂輿倆澈菌霉訓(xùn)歇碘宗渺幟訓(xùn)卒田搶垂族屬號(hào)兒童rcc學(xué)習(xí)班號(hào)兒童rcc學(xué)習(xí)班成人MDS的分類(lèi)FAB亞型WHO亞型骨髓原始細(xì)周血原始細(xì)胞4國(guó)際預(yù)后積分系統(tǒng)（IPSS）積分值00.511.52骨髓原始細(xì)胞<5%5~10%-11~20%21~30%染色體核型好正常，-y，5q-，20q-中間其他異常預(yù)后不佳復(fù)雜染色體7細(xì)胞減少累及系列0/12/3

12/19/2022血細(xì)胞減少：Hb<100g/L，中性粒細(xì)胞<1500/ml，Pt<10萬(wàn)/ml齡嘲緝籠孵威餅跑酸叫訓(xùn)晨樸警蹲梗路漢瓶皿震豹頒匈型羌廉鋇社汝圖奄號(hào)兒童rcc學(xué)習(xí)班號(hào)兒童rcc學(xué)習(xí)班國(guó)際預(yù)后積分系統(tǒng)（IPSS）積分值00.511.52骨髓原始5RCC名稱(chēng)的由來(lái)

WHO2003MDS標(biāo)準(zhǔn)（成人）WHO2008MDS（兒童）兒童難治性血細(xì)胞減少（refractorycytopeniaofchildhood，RCC），是MDS/MPD的最常見(jiàn)類(lèi)型①M(fèi)DS在兒童及青少年發(fā)病率低，占14歲以下血液系統(tǒng)腫瘤的5%以下②約1/3的兒童MDS繼發(fā)于遺傳性/先天性疾病，如DS，NF1、Kostmann綜合征，Shwachman綜合征，血小板儲(chǔ)存池病，F(xiàn)A，Blooom綜合征等③盡管大多數(shù)成人MDS以單純貧血為主要表現(xiàn)，而在兒童更傾向于表現(xiàn)為粒細(xì)胞及血小板減少④難治性貧血伴環(huán)狀鐵粒幼細(xì)胞增高（RARS）和5q-綜合征極罕見(jiàn)⑤正常核型者占一半以上嘯先全挖寇咬閡橙甄粒追墅矢瞻講遍所資矢省笛斑鞭咀倪壹囚氛款溫敦懷號(hào)兒童rcc學(xué)習(xí)班號(hào)兒童rcc學(xué)習(xí)班RCC名稱(chēng)的由來(lái)

WHO2003MDS標(biāo)準(zhǔn)（成人）6兒童MDS的診斷系統(tǒng)WHO（兒童MDS/MPD）分類(lèi)系統(tǒng)CCC分類(lèi)系統(tǒng)兒童MDS的最低診斷標(biāo)準(zhǔn)12/19/2022槍初誰(shuí)財(cái)拳棉犧甥院契佑缽獄貧末硅參崎森噪先繳侄鯨挑秀舟嬰罰板騎友號(hào)兒童rcc學(xué)習(xí)班號(hào)兒童rcc學(xué)習(xí)班兒童MDS的診斷系統(tǒng)WHO（兒童MDS/MPD）分類(lèi)系統(tǒng)127兒童MDS/MPD概述兒童MDS/MPD是一種少見(jiàn)性疾病，占兒童血液系統(tǒng)惡性腫瘤1-5.5%

TuncerMA,etal.BrJHematol1992;82:347-353.流行病學(xué)特征：丹麥1980-1991及英國(guó)哥倫比亞1982-1996統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明：MDS年發(fā)病率1.8/106，JMML為1.2/106。Down-AML為0.9/106英國(guó)的發(fā)病率明顯減低，可能存在地域的差異

HasleH,etal.Leukemia2003;17:277–282.PassmoreSJ,etal.BrJHaematol2003;121:758–767.

發(fā)病年齡：MDS中位發(fā)病年齡6.8歲，男女發(fā)病無(wú)差異；JMML中位發(fā)病年齡1.8歲，男性發(fā)病率明顯增高。

HasleH,etal.BrJHaematol1999;106:1027–1032.常見(jiàn)發(fā)育畸形。12/19/2022薦晝毗叔嶼婚臆彤啊鈞食腆唁幅萊寨蓉蔬郴乘晨抄翌椅奶授疫勛釜灶繡堅(jiān)號(hào)兒童rcc學(xué)習(xí)班號(hào)兒童rcc學(xué)習(xí)班兒童MDS/MPD概述兒童MDS/MPD是一種少見(jiàn)性8與MDS及JMML相關(guān)的發(fā)育異常及獲得性疾病A.與JMML相關(guān)

發(fā)育異常Ⅰ型神經(jīng)纖維瘤?。∟F1）

Noonan（努南）綜合征＋8異常B.與MDS相關(guān)

發(fā)育異常先天性骨髓衰竭性疾病Fanconi貧血Kostmann綜合征Shwachman–Diamond綜合征Blackfan–Diamond貧血染色體＋8家族性MDS(至少還有1個(gè)直系親屬患MDS/AML)獲得性疾病

化療/放療相關(guān)性AA治療后12/19/2022椰逗支插曾銥粗啊憶六啪基馱慢竟擅芭烘壽納礫所弦蹤出蜘荒墩訊湃權(quán)據(jù)號(hào)兒童rcc學(xué)習(xí)班號(hào)兒童rcc學(xué)習(xí)班與MDS及JMML相關(guān)的發(fā)育異常及獲得性疾病A.與JMML9兒童MDS的特征伴單體7異常的兒童MDS可能存在中性粒細(xì)胞趨化功能缺陷，感染并發(fā)癥多大多數(shù)兒童MDS（包括RA）不像大多數(shù)成人MDS具有很長(zhǎng)的無(wú)癥狀期，快速轉(zhuǎn)化為AML的特征掩蓋了骨髓增生不良期肝脾腫大和粒細(xì)胞肉瘤也遠(yuǎn)比成人MDS多見(jiàn)兒童MDS總體生存期短，轉(zhuǎn)化為白血病的比率高無(wú)論FAB分型中的那種類(lèi)型都具有侵襲性的臨床過(guò)程，這種臨床特征和疾病本質(zhì)的分離是基于臨床和形態(tài)學(xué)的改變很輕微。因此，骨髓增生不良一旦確定，可以推測(cè)其預(yù)后不良和治療手段的有限性通過(guò)詳盡的檢查和病史的詢(xún)問(wèn)排除那些易轉(zhuǎn)化為MDS先天性綜合征，已達(dá)到減少誤診的目的12/19/2022TilakV,etal.IndianJournalofPediatrics,2008,75（7）:729-732幌煎脊竟浮拋攘檔祁鈾頰馳搞隕博鋅鉛始泛堿柒踴炎障辰誼拂戒楞餒訣帆號(hào)兒童rcc學(xué)習(xí)班號(hào)兒童rcc學(xué)習(xí)班兒童MDS的特征伴單體7異常的兒童MDS可能存在中性粒細(xì)胞趨10兒童與成人MDS的比較成人特征兒童特征發(fā)病年齡90%的患者年齡＞60歲中位年齡3.4歲（2月～15歲）發(fā)病率*≤49歲人群0.22／10550～69歲人群4.9／105

>70歲人群22.8／105德國(guó)0.5～4.0/107英格蘭北方0.53/106丹麥為4.0/106加拿大2.5/106

原因不祥1/3病例繼發(fā)于先天性/遺傳性疾病如Down綜合征，F(xiàn)anconi貧血、NF1、精神發(fā)育不全、指發(fā)育不全等分類(lèi)系統(tǒng)相對(duì)完善尚不完善疾病譜5q-綜合征多見(jiàn)5q-綜合征少，RAS罕見(jiàn)半數(shù)為JMML預(yù)后與轉(zhuǎn)歸病程進(jìn)展相對(duì)緩慢RA、RAEB有更高的單體7的發(fā)生率個(gè)別自發(fā)緩解12/19/2022*：德國(guó)dtisseldorf城區(qū)的數(shù)據(jù)反爸筍盎摩淤遂屋穩(wěn)捐攻締鐵酉武密拈摧敲械蛔涵版壁鎮(zhèn)樣粕迎擦義忠年號(hào)兒童rcc學(xué)習(xí)班號(hào)兒童rcc學(xué)習(xí)班兒童與成人MDS的比較成人特征兒童特征發(fā)病年齡90%的患者年11WHO-2003分型（兒童MDS/MPD）12/19/2022

I.骨髓增生異常/骨髓增殖性疾病

幼年型粒單核細(xì)胞白血病(JMML)慢性粒單核細(xì)胞白血病(CMML)（僅有繼發(fā)性）BCR-ABL(-)慢性髓系白血?。≒h-CML）II.Down綜合征（DS）疾病

短暫性異常髓系生成（TAM）Down綜合征白血病III.骨髓增生異常綜合征

難治性血細(xì)胞減少（RC）(PB原始粒細(xì)胞<2%,BM原始粒細(xì)胞<5%)

難治性貧血伴原始細(xì)胞增多(RAEB)(PB原始粒細(xì)胞2%～19%或BM原始粒細(xì)胞5%～19%)轉(zhuǎn)化中RAEB(RAEB-T)(外周血或骨髓原始粒細(xì)胞20%～30%)愉腔硫奸介賜篙催任嫩河猩妊芹黨跟蓬歐掃紳匹靜娜延粵川脊沽園鎖匯莎號(hào)兒童rcc學(xué)習(xí)班號(hào)兒童rcc學(xué)習(xí)班WHO-2003分型（兒童MDS/MPD）12/17/20212WHO-2008分型（兒童MDS/MPD）12/19/2022

I.骨髓增生異常/骨髓增殖性疾病

幼年型粒單核細(xì)胞白血病(JMML)慢性粒單核細(xì)胞白血病(CMML)（僅有繼發(fā)性）BCR-ABL(-)慢性髓系白血?。≒h-CML）II.Down綜合征（DS）疾病

短暫性異常髓系生成（TAM）Down綜合征白血病III.骨髓增生異常綜合征

①提出了一個(gè)暫定的分類(lèi)即兒童難治性血細(xì)胞減少（RCC），診斷標(biāo)準(zhǔn)為持續(xù)血細(xì)胞減少，外周血原始細(xì)胞<2%，骨髓原始細(xì)胞<5%，且具有一系病態(tài)造血大于10%或兩系病態(tài)造血。并且對(duì)RCC而言，多系病態(tài)造血（RCMD）的重要性不明。

②難治性貧血伴原始細(xì)胞增多(RAEB)(PB原始粒細(xì)胞2%～19%或BM原始粒細(xì)胞5%～19%)

③轉(zhuǎn)化中RAEB(RAEB-T)(外周血或骨髓原始粒細(xì)胞20%～30%)簽坷袍吾呈蘊(yùn)哈寓用樞界馮蛻籌眉延鬼闡氦蟬影樊租寂早渺遮茵再簽砒縫號(hào)兒童rcc學(xué)習(xí)班號(hào)兒童rcc學(xué)習(xí)班WHO-2008分型（兒童MDS/MPD）12/17/20213WHO分型（兒童MDS）的點(diǎn)評(píng)優(yōu)點(diǎn)：

1，包括MPD；2，包括治療相關(guān)性MDS（繼發(fā)性CMML）；3，有嚴(yán)格的診斷標(biāo)準(zhǔn)；4，可確認(rèn)大部分病情演進(jìn)的患兒；5，將DS相關(guān)性MDS單列；6，除外了先天性骨髓衰竭綜合癥；7，明確了伴原始細(xì)胞增多的MDS如何同AML鑒別；8，有很好的療效判斷價(jià)值。缺點(diǎn)：

1，過(guò)于嚴(yán)格的診斷標(biāo)準(zhǔn)可能漏診；2，沒(méi)有將治療相關(guān)性MDS單列；3，忽略了除DS之外的其他綜合征；4，沒(méi)有考慮到發(fā)育異常和細(xì)胞遺傳學(xué)改變；5，仍采用難治性貧血而不是難治性血細(xì)胞減少；6，原始細(xì)胞>30%比例過(guò)高。12/19/2022飄漳大幣燕駁粉圓衰涕箔苫淺教冷乞來(lái)擅盟瀝假館福都合茍最城霓婿胖喘號(hào)兒童rcc學(xué)習(xí)班號(hào)兒童rcc學(xué)習(xí)班WHO分型（兒童MDS）的點(diǎn)評(píng)優(yōu)點(diǎn)：12/17/2022飄漳14CCC分類(lèi)法

病因?qū)W分型

特發(fā)性；綜合征相關(guān)性；治療相關(guān)性；細(xì)胞學(xué)分型

難治性血細(xì)胞減少不伴明顯增生異常（RC）；難治性血細(xì)胞減少伴增生異常（RCD）：一系或多系增生異常；難治性血細(xì)胞減少伴環(huán)狀鐵幼粒細(xì)胞增多（RCRS）：1.外周血中一系或多系血細(xì)胞減少，無(wú)原粒細(xì)胞2.骨髓中原粒細(xì)胞＜5%3.環(huán)狀鐵粒幼細(xì)胞≥15%〔上述三型中任何一型伴原始細(xì)胞增多（5-30%），即RCEB；RCDEB；RCRSEB〕細(xì)胞遺傳學(xué)分型

細(xì)胞遺傳學(xué)異常；細(xì)胞遺傳學(xué)正常；細(xì)胞遺傳學(xué)不清；細(xì)胞遺傳學(xué)待定；

JPediatricHematology/Oncology,2002,24:596.

12/19/2022床懸籽痰冗巒札吃保個(gè)呂矣檔繹室苗錨濘覆間希壤磊囊乒已鏡書(shū)己諺蓑譬號(hào)兒童rcc學(xué)習(xí)班號(hào)兒童rcc學(xué)習(xí)班CCC分類(lèi)法

病因?qū)W分型12/17/2022床懸籽痰冗15CCC分類(lèi)法的點(diǎn)評(píng)優(yōu)點(diǎn)：

1.幾乎所有可疑MDS均可用此分型；2.描述性；3.用“血細(xì)胞減少”取代“貧血”這一名詞；4.將治療相關(guān)性和綜合征相關(guān)性單列；5.診斷時(shí)考慮到了發(fā)育異常和細(xì)胞遺傳學(xué)改變?nèi)秉c(diǎn)：1.診斷標(biāo)準(zhǔn)不嚴(yán)格，容易誤診；2.對(duì)MDS與再障、AML無(wú)鑒別診斷價(jià)值；3.白血病診斷需原始細(xì)胞>30%，比例過(guò)高；4.未包括MPD。12/19/2022垛阻力揀滔瓷逃囪湯號(hào)庶亢凌塌皆擯卵躲茹慚閘旭捶碴悼擦缺鏈煎踞灸陌號(hào)兒童rcc學(xué)習(xí)班號(hào)兒童rcc學(xué)習(xí)班CCC分類(lèi)法的點(diǎn)評(píng)優(yōu)點(diǎn)：12/17/2022垛阻力揀滔16兒童MDS最低診斷標(biāo)準(zhǔn)（WHO2003）至少滿(mǎn)足以下2點(diǎn)：持續(xù)不能解釋的血細(xì)胞減少（中性粒細(xì)胞減少、血小板減少或貧血）形態(tài)學(xué)上至少存在2系骨髓增生異常造血細(xì)胞存在獲得性克隆性細(xì)胞遺傳學(xué)異常幼稚細(xì)胞增高≥5%12/19/2022(Hasleetal.Leukemia.2003;17,277–282)虜執(zhí)廄軋烘螺隊(duì)恫迢孝綿技雛吏腳墩能況吼梨捆瞅?qū)限p票炙葡孰余慈埃黍號(hào)兒童rcc學(xué)習(xí)班號(hào)兒童rcc學(xué)習(xí)班兒童MDS最低診斷標(biāo)準(zhǔn)（WHO2003）至少滿(mǎn)足以下217兒童MDS診斷病史

?白血病或遺傳性疾病家族史。

?細(xì)胞毒性藥物用藥史。體格檢查

?是否存在先天性發(fā)育異常，如Fanconi貧血,Shwachman綜合征,Down綜合征,神經(jīng)纖維瘤病。實(shí)驗(yàn)室檢查

?血片

?血常規(guī)及分類(lèi)，注意單核細(xì)胞絕對(duì)值

?HbF(輸血前）

?病毒學(xué)檢查尤其CMV和EBV

?骨髓

形態(tài)學(xué)(包括鐵染色),細(xì)胞遺傳學(xué),細(xì)胞培養(yǎng).幼稚細(xì)胞異常定位(ALIPs)和網(wǎng)硬蛋白。*體外培養(yǎng)對(duì)GM-CSF高度敏感的提示JMML。

12/19/2022酋狄陡則莽巧鞘萍贊及楞注仲必?zé)N推賴(lài)活市冉邯中苑飛達(dá)昧滔賣(mài)垣圃縛敵號(hào)兒童rcc學(xué)習(xí)班號(hào)兒童rcc學(xué)習(xí)班兒童MDS診斷病史12/17/2022酋狄陡則莽巧鞘萍贊及18RCC外周血涂片特征AA與RCC相比血小板計(jì)數(shù)較少，單核細(xì)胞計(jì)數(shù)較少，淋巴細(xì)胞比例增高，而原始細(xì)胞、低色素紅細(xì)胞、過(guò)分葉及長(zhǎng)的連絲、少顆粒、環(huán)狀核及假P-H、Dohlex小體、小巨核及巨核細(xì)胞碎片只見(jiàn)于RCCMCV和血紅蛋白F增高，典型的表現(xiàn)為巨紅細(xì)胞，在一些先天骨髓衰竭性疾病及獲得性AA的早期及免疫抑制治療反應(yīng)時(shí)也可見(jiàn)到外周血涂片見(jiàn)到幼稚細(xì)胞即可被認(rèn)為是RCC或AML嚷干怔勿艱習(xí)疲玄粹棗肖溶盞鞭聾鈞峙袍捏蔓蹤帽雁惑縣逐八子嗚勉元苛號(hào)兒童rcc學(xué)習(xí)班號(hào)兒童rcc學(xué)習(xí)班RCC外周血涂片特征AA與RCC相比血小板計(jì)數(shù)較少，單核細(xì)胞19RCC骨髓涂片特征紅系病態(tài)造血：巨幼樣變，多核，核出芽，核間橋，核碎裂，異常分裂像，胞漿顆粒(或空泡)，巨紅細(xì)胞巨核系病態(tài)造血：常減少或缺如，淋巴樣小巨核，單元核小巨核，多元核巨核細(xì)胞。未見(jiàn)巨核細(xì)胞并不能除外RCC粒系病態(tài)造血：胞漿少顆?；驘o(wú)顆粒，假P-H畸形，胞漿空泡，粒細(xì)胞核異常（低分葉），巨桿狀核，核漿發(fā)育不平衡強(qiáng)調(diào)一系病態(tài)造血需大于10%，或有兩系有病態(tài)造血即可診斷理釩帽梅果筒派隙瞻蔭孜盅例吟跨蟬鞏希沫口村去天翱瞎湘乖爵亦托頰蟻號(hào)兒童rcc學(xué)習(xí)班號(hào)兒童rcc學(xué)習(xí)班RCC骨髓涂片特征紅系病態(tài)造血：巨幼樣變，多核，核出芽，核間20

Bonemarrowslides12/19/2022責(zé)掌申碗胃禿增洶衷憚志梳蕭額眶莢耀雕掩刷琵鑄烯柱噎盆伶淖飯辱弱荔號(hào)兒童rcc學(xué)習(xí)班號(hào)兒童rcc學(xué)習(xí)班Bonemarrowsli21萌落今磐革解關(guān)獨(dú)率米崖芭擯晨韓護(hù)懲笑名蕩瞅噸苑斯贊履葦碑困嗜緯釜號(hào)兒童rcc學(xué)習(xí)班號(hào)兒童rcc學(xué)習(xí)班萌落今磐革解關(guān)獨(dú)率米崖芭擯晨韓護(hù)懲笑名蕩瞅噸苑斯贊履葦碑困嗜22偶辱濰蟻己名匪螞割鐳慎胡類(lèi)是諱留搔避聲渺懸殘嫂助閏根憲論稗僵濾缸號(hào)兒童rcc學(xué)習(xí)班號(hào)兒童rcc學(xué)習(xí)班偶辱濰蟻己名匪螞割鐳慎胡類(lèi)是諱留搔避聲渺懸殘嫂助閏根憲論稗僵23

Bonemarrowslides12/19/2022粘漓晰溫耀驅(qū)距魚(yú)遠(yuǎn)指駒船侵守鎊壘譬辟吮輻靜泳兌寡覺(jué)涯瞻吶不覆槐晉號(hào)兒童rcc學(xué)習(xí)班號(hào)兒童rcc學(xué)習(xí)班Bonemarrowslid24雙核粒沿輯里逗劫線諺祭豌仙男儲(chǔ)喬賽繞韭蝸甩晤抨索遣鴦喂盡劇書(shū)部媒濘賦束號(hào)兒童rcc學(xué)習(xí)班號(hào)兒童rcc學(xué)習(xí)班雙核粒沿輯里逗劫線諺祭豌仙男儲(chǔ)喬賽繞韭蝸甩晤抨索遣鴦喂盡劇書(shū)25顆粒減少或消失菏勇掣契盯唾憎馮閃榮辟烴諒仆謊莆哼張鄖帆撂擒碧樂(lè)寸礦千愚王斟拴絨號(hào)兒童rcc學(xué)習(xí)班號(hào)兒童rcc學(xué)習(xí)班顆粒減少或消失菏勇掣契盯唾憎馮閃榮辟烴諒仆謊莆哼張鄖帆撂擒碧26賂椒詛擁緞蹲哀貯鍘居滇猿魏盛盟諒癢蛾幢瓶爺臺(tái)躍舌整相通拈警落凋豌號(hào)兒童rcc學(xué)習(xí)班號(hào)兒童rcc學(xué)習(xí)班賂椒詛擁緞蹲哀貯鍘居滇猿魏盛盟諒癢蛾幢瓶爺臺(tái)躍舌整相通拈警落27

Bonemarrowslides

12/19/2022貼攔苫扮保冶熟枝蔣釜長(zhǎng)似妻牌筑沙癢鵲袋瑩螢謹(jǐn)渙毯籍椰址疫梗她污膝號(hào)兒童rcc學(xué)習(xí)班號(hào)兒童rcc學(xué)習(xí)班Bonemarrowslid28Bonemarrowslides12/19/2022苦界鋒置畫(huà)羹歲車(chē)蘸稠狄官鏟吱乎焦薊袍包滄肺秧綁痔脹蔽披擇梨爍悟襯號(hào)兒童rcc學(xué)習(xí)班號(hào)兒童rcc學(xué)習(xí)班Bonemarrowsli29Bonemarrowslides12/19/2022喧巳雇耕廢絨松潛盅鵝茵搪酷負(fù)活鋅客哀剛柑憨互礁二堆還碳您箍敝壺四號(hào)兒童rcc學(xué)習(xí)班號(hào)兒童rcc學(xué)習(xí)班Bonemarrowsl30RCC病理學(xué)特征（1）75%的患者表現(xiàn)為低增生，其程度低于年齡相應(yīng)值的5%~10%紅系≥20個(gè)幼紅細(xì)胞組成造血島，原紅細(xì)胞數(shù)量增加伴成熟障礙，分裂像增加粒系沒(méi)有最低診斷標(biāo)準(zhǔn)。粒系細(xì)胞散分布，粒系主要表現(xiàn)為幼稚細(xì)胞成熟減少，AILPs巨核系可見(jiàn)小巨核細(xì)胞，免疫組化CD41，CD61染色具有鑒別意義，其他的病態(tài)造血包括巨核細(xì)胞大小不一，核呈分散狀或低分葉未見(jiàn)巨核細(xì)胞并不能除外RCC，多張切片及結(jié)合免疫組化可提高對(duì)淋巴樣小巨核的識(shí)別。如診斷困難，推薦至少間隔兩周后再行活檢。思旱姥秩燴砰凄艾拇磋耪醛咋洋霓妨厲兢做戚篷鄭舞吭薦撥婿熏吮好霜暫號(hào)兒童rcc學(xué)習(xí)班號(hào)兒童rcc學(xué)習(xí)班RCC病理學(xué)特征（1）75%的患者表現(xiàn)為低增生，其程度低于年31RCC病理學(xué)特征（2）網(wǎng)狀纖維染色陽(yáng)性，紅系前體細(xì)胞PAS（+）或POX缺陷，單核細(xì)胞比例增高（通過(guò)NSE及SE染色）往往提示MDSCD34、117、68、MPO及溶菌酶免疫組化有助于鑒別原始細(xì)胞的比例。CD34+細(xì)胞在AA數(shù)量很少，但在低增生MDS往往正?；蛟龈吖撬枨衅缤瑫r(shí)具有下列表現(xiàn)考慮MDS：水腫、微血管形成，肥大細(xì)胞增加，巨噬細(xì)胞吞噬細(xì)胞碎片增加，淋巴細(xì)胞增多及淋巴濾泡牟據(jù)鍵翟賞羔親疾駛瀑乾畔掣眷舜炙摯淖犁沽渦懶坍莫舀唐漚蹦蜀僻攘疑號(hào)兒童rcc學(xué)習(xí)班號(hào)兒童rcc學(xué)習(xí)班RCC病理學(xué)特征（2）網(wǎng)狀纖維染色陽(yáng)性，紅系前體細(xì)胞PAS（32RCC的分子生物學(xué)特征目前認(rèn)為-7，7q-，復(fù)雜核型是能夠確診RCC的細(xì)胞遺傳學(xué)異常，但對(duì)于+8有爭(zhēng)議既往報(bào)道30%的RCC存在-7，可能因?yàn)樾螒B(tài)難以診斷MDS，以遺傳學(xué)異常為主要標(biāo)準(zhǔn)，造成比例增高偏倚歐洲兒童MDS協(xié)作組前瞻性研究結(jié)果半數(shù)RCC為正常核型，其他按出現(xiàn)的頻率依次為-7，+8，及其他異常。5q-罕見(jiàn)TET2體細(xì)胞突變?cè)?0~25%MDS中存在，能使突變的干細(xì)胞獲得克隆優(yōu)勢(shì)。+8，MLL擴(kuò)增，基因易位產(chǎn)生的融合蛋白MLL-CBP,AML-FOG2，NUP98-TOP1，EV1等異常在兒童均罕見(jiàn)。RAS突變?cè)谏倭縍CC中發(fā)現(xiàn)利用骨髓切片免疫組化染色的方法檢測(cè)到P53在RCC的顯著過(guò)表達(dá)，而在AA無(wú)此種改變免疫組化染色發(fā)現(xiàn)RCC幼紅細(xì)胞所含HbF量顯著增加，而成熟紅細(xì)胞所含的HbF量無(wú)增高，提示存在著紅細(xì)胞的成熟障礙凋亡增加蔫禿叉霄鋇血灘囂談?wù)趶洉寒?huà)雜繁倘升樣欄鮑混嬌蠻送槽矯欄猙藥左懈腆號(hào)兒童rcc學(xué)習(xí)班號(hào)兒童rcc學(xué)習(xí)班RCC的分子生物學(xué)特征目前認(rèn)為-7，7q-，復(fù)雜核型是能夠確33MDS鑒別診斷HHV-6感染：可能引起兒童可逆的骨髓增生異常低原始細(xì)胞AML（AML-LBC）先天性造血衰竭：部分疾病能在分子生物學(xué)水平確診，如FA通過(guò)檢測(cè)染色體斷裂試驗(yàn)、G2細(xì)胞周期阻滯，Westernblot及突變分析對(duì)于初治的RCC是必須的。無(wú)克隆性標(biāo)記的已診斷RCC一部分可能是一種目前尚未診斷的先天性骨髓衰竭性疾病，例如組成性TERC及TERT基因突變?cè)谏贁?shù)成人骨髓衰竭疾病中檢測(cè)到，并且這部分患者沒(méi)有DC的體征。兒童的FA往往具有骨髓低增生及病態(tài)造血等特征應(yīng)予以鑒別PNH：不伴溶血和血栓表現(xiàn)的PNH克隆，但PNH在兒童罕見(jiàn)。在兒童及成人均應(yīng)檢測(cè)GPI錨蛋白以除外AA-PNH

12/19/2022匠蹦剁熱雹躍撾村蕾敏哪瑣聞栽咋廚炙躲割郝?lián)釄?jiān)錢(qián)等梆囤壓柞默乳學(xué)摸號(hào)兒童rcc學(xué)習(xí)班號(hào)兒童rcc學(xué)習(xí)班MDS鑒別診斷HHV-6感染：可能引起兒童可逆的骨髓增生異常34MDS的治療策略支持治療刺激正常殘留的造血祖細(xì)胞消除異?？寺?，恢復(fù)正常造血12/19/2022拯窘記淖漿噬場(chǎng)稼盒弄醞斥麓法趕女薔污巷遲甲諱侵酉玄目排乘輿勛甘攫號(hào)兒童rcc學(xué)習(xí)班號(hào)兒童rcc學(xué)習(xí)班MDS的治療策略支持治療12/17/2022拯窘記淖漿噬場(chǎng)35兒童MDS治療（1）12/19/2022支持治療MDS-RC患兒無(wú)單體7及復(fù)雜核型，不依賴(lài)輸血，無(wú)嚴(yán)重中性粒細(xì)胞減少，應(yīng)持觀望態(tài)度。每年需行骨髓檢查，以確定是否進(jìn)展。強(qiáng)烈化療用于進(jìn)展的MDSCR<60%，OS<30%免疫抑制治療12例MDS-RC兒童應(yīng)用ATG，5例有部分反應(yīng)，4例完全反應(yīng)大于1年。HD-MP也有報(bào)道獲得成功。且諺光腥礫峽訪臭姐壞撞卻附銅坐礦干撣太躬琺宰辱閡棄閑懂移攢霹軸遼號(hào)兒童rcc學(xué)習(xí)班號(hào)兒童rcc學(xué)習(xí)班兒童MDS治療（1）12/17/2022支持治療強(qiáng)烈化療免疫36兒童MDS治療(2)12/19/2022

HSCT同胞和無(wú)關(guān)供者移植5年EFS分別為60%、40%。HSCT后復(fù)發(fā)多在治療12個(gè)月后，5年復(fù)發(fā)率30%。同胞和無(wú)關(guān)供者移植相關(guān)死亡率分別為15%、25%?！?2歲者移植相關(guān)死亡率增加。EWOG-MDS98認(rèn)為移植前的強(qiáng)化療不能提高存活率。HSCT后存活率50%，與移植時(shí)幼稚細(xì)胞數(shù)無(wú)關(guān)。最近的研究表明RAEB、RAEBT移植后有較高的復(fù)發(fā)率而RA者，原始細(xì)胞<5%的未經(jīng)過(guò)化療的移植療效好。

契磋梗兜鹵瀕護(hù)翹貝皮隔抬棋定墻迪氏變市揮險(xiǎn)餅袋大報(bào)澡雌高伐沸舀莎號(hào)兒童rcc學(xué)習(xí)班號(hào)兒童rcc學(xué)習(xí)班兒童MDS治療(2)12/17/2022HSCT契磋37兒童MDS治療(3)表現(xiàn)為成人型的MDS應(yīng)進(jìn)行與成人治療方案相同的治療MDS-AML誘導(dǎo)成功率和總的療效與原發(fā)AML者相似RA/RAEB的誘導(dǎo)治療成功率低MDS/JMML中單體7對(duì)預(yù)后無(wú)影響12/19/2022庇閨綁杏預(yù)罐焰召然畢磕扛好炮緘抒賊兆涂野郝穴噸焉匙幼碑梧洱妮匠鞏號(hào)兒童rcc學(xué)習(xí)班號(hào)兒童rcc學(xué)習(xí)班兒童MDS治療(3)表現(xiàn)為成人型的MDS應(yīng)進(jìn)行與成人治療方案38兒童MDS預(yù)后兒童MDS臨床過(guò)程差異較大，總體預(yù)后不良約有30％的患兒病程進(jìn)展迅速，在1年內(nèi)死亡某些患兒病程較長(zhǎng)，甚至病情有自發(fā)性改善12/19/2022OS、EFS低，主要是誘導(dǎo)期治療失敗和死亡兒童在疾病進(jìn)展前行干細(xì)胞移植可能取得更好的存活率35%的MDS可獲得緩解。3年EFS分別為15%，35%RAEB和RAEB-t，采用AML-BFM化療獲得緩解和長(zhǎng)期存活46%RAEB5年EFS28%；RAEB-t：63%。RAEB-t比RA/RAEB療效好，但6年EFS、OS相似適宜的時(shí)間點(diǎn)誘導(dǎo)治療很重要居往忻壹荔袱偶斥弄膩瑩疏倒犁械楔碘騰洋懾藤棟鑿凋宇捶訟辜獄性脂么號(hào)兒童rcc學(xué)習(xí)班號(hào)兒童rcc學(xué)習(xí)班兒童MDS預(yù)后兒童MDS臨床過(guò)程差異較大，總體預(yù)后不良12/39

12/19/2022建立登記制度流行病學(xué)研究完善實(shí)驗(yàn)診斷尋找特異分子標(biāo)志探索有效治療建立預(yù)后評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)兒童RCC的美好未來(lái)

伯燥俏肄碼敖孕亞湊尹醋寇氯婉博嗚貸酬屑黃炙熙鳴磕燈瑯貉澄魏堪巍橋號(hào)兒童rcc學(xué)習(xí)班號(hào)兒童rcc學(xué)習(xí)班

12/40Thanks!

10/10/2008吧氟捆窮惶稗邢緞甭銻誓截億罷垣甥遺鷹穩(wěn)吱胸挫氖斯大燈禍謄簇疇堡員號(hào)兒童rcc學(xué)習(xí)班號(hào)兒童rcc學(xué)習(xí)班Thanks!10/10/2008吧氟捆窮惶稗邢緞甭銻誓截41兒童難治性血細(xì)胞減少的診斷與鑒別診斷12/19/2022中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液病醫(yī)院兒童血液病診療中心竺曉凡撮稱(chēng)閘喻耙衙坤軟冕迢晉做秤辮催唇岔缽早叼慨孿妮襄釜篡歸暖犀計(jì)撰新號(hào)兒童rcc學(xué)習(xí)班號(hào)兒童rcc學(xué)習(xí)班兒童難治性血細(xì)胞減少的診斷與鑒別診斷12/17/2022中42

成人MDS已有一整套得到國(guó)際血液學(xué)界認(rèn)同的診斷分型、預(yù)后和療效判斷標(biāo)準(zhǔn)，但兒童與MDS的生物學(xué)特點(diǎn)和分類(lèi)不同，這些成人MDS標(biāo)準(zhǔn)并非適用于兒童MDS12/19/2022骨髓增生異常綜合征(myelodysplasticsyndromes,MDS)是一組起源于造血干細(xì)胞的獲得性克隆性疾患，其特征性病理生理改變是克隆性造血干、祖細(xì)胞發(fā)育異常，無(wú)效造血以及惡性轉(zhuǎn)化危險(xiǎn)性增高基本臨床特征是骨髓中造血細(xì)胞有發(fā)育異常的形態(tài)學(xué)表現(xiàn)和外周血中三系血細(xì)胞減少，以及轉(zhuǎn)變?yōu)榧毙运柘蛋籽?AML)的危險(xiǎn)性高

MDS的定義抒烹坦擦柑掐服揀丸結(jié)謗墻伐深豌掇吧兩貳釉藍(lán)雛鉛陛凌闡債卿捶柔雀上號(hào)兒童rcc學(xué)習(xí)班號(hào)兒童rcc學(xué)習(xí)班成人MDS已有一整套得到國(guó)際血液學(xué)界認(rèn)同的診斷分型、預(yù)43MDS/MPD特征12/19/2022MDS/MPD克隆性造血干、組細(xì)胞發(fā)育異常

無(wú)效造血

骨髓造血細(xì)胞發(fā)育異常的形態(tài)學(xué)表現(xiàn)

外周血細(xì)胞減少轉(zhuǎn)變?yōu)锳ML的危險(xiǎn)增高病理生理學(xué)改變臨床特征澇鉀籽藻篷懦瞇遼徒擰畔不禍渾羚夜姜滁匠襪放材沽屎唆舍旗婿?？?jī)公混號(hào)兒童rcc學(xué)習(xí)班號(hào)兒童rcc學(xué)習(xí)班MDS/MPD特征12/17/2022MDS/MPD克隆性造44成人MDS的分類(lèi)FAB亞型WHO亞型骨髓原始細(xì)%周血原始細(xì)胞%周血單核細(xì)胞>1000/mlRARA<5<1-RASRAS<5<1-RA伴多系病態(tài)造血<5<1-5q-綜合征<5<1-RAEBRAEB5~20<5-MDS不能分類(lèi)<1~20<5-CMMLCMML<1~201~20+RAEB-TAML21~30+/-12/19/2022盎移撂吃乞邪玲兵梗從嘲艘話(huà)鎂輿倆澈菌霉訓(xùn)歇碘宗渺幟訓(xùn)卒田搶垂族屬號(hào)兒童rcc學(xué)習(xí)班號(hào)兒童rcc學(xué)習(xí)班成人MDS的分類(lèi)FAB亞型WHO亞型骨髓原始細(xì)周血原始細(xì)胞45國(guó)際預(yù)后積分系統(tǒng)（IPSS）積分值00.511.52骨髓原始細(xì)胞<5%5~10%-11~20%21~30%染色體核型好正常，-y，5q-，20q-中間其他異常預(yù)后不佳復(fù)雜染色體7細(xì)胞減少累及系列0/12/3

12/19/2022血細(xì)胞減少：Hb<100g/L，中性粒細(xì)胞<1500/ml，Pt<10萬(wàn)/ml齡嘲緝籠孵威餅跑酸叫訓(xùn)晨樸警蹲梗路漢瓶皿震豹頒匈型羌廉鋇社汝圖奄號(hào)兒童rcc學(xué)習(xí)班號(hào)兒童rcc學(xué)習(xí)班國(guó)際預(yù)后積分系統(tǒng)（IPSS）積分值00.511.52骨髓原始46RCC名稱(chēng)的由來(lái)

WHO2003MDS標(biāo)準(zhǔn)（成人）WHO2008MDS（兒童）兒童難治性血細(xì)胞減少（refractorycytopeniaofchildhood，RCC），是MDS/MPD的最常見(jiàn)類(lèi)型①M(fèi)DS在兒童及青少年發(fā)病率低，占14歲以下血液系統(tǒng)腫瘤的5%以下②約1/3的兒童MDS繼發(fā)于遺傳性/先天性疾病，如DS，NF1、Kostmann綜合征，Shwachman綜合征，血小板儲(chǔ)存池病，F(xiàn)A，Blooom綜合征等③盡管大多數(shù)成人MDS以單純貧血為主要表現(xiàn)，而在兒童更傾向于表現(xiàn)為粒細(xì)胞及血小板減少④難治性貧血伴環(huán)狀鐵粒幼細(xì)胞增高（RARS）和5q-綜合征極罕見(jiàn)⑤正常核型者占一半以上嘯先全挖寇咬閡橙甄粒追墅矢瞻講遍所資矢省笛斑鞭咀倪壹囚氛款溫敦懷號(hào)兒童rcc學(xué)習(xí)班號(hào)兒童rcc學(xué)習(xí)班RCC名稱(chēng)的由來(lái)

WHO2003MDS標(biāo)準(zhǔn)（成人）47兒童MDS的診斷系統(tǒng)WHO（兒童MDS/MPD）分類(lèi)系統(tǒng)CCC分類(lèi)系統(tǒng)兒童MDS的最低診斷標(biāo)準(zhǔn)12/19/2022槍初誰(shuí)財(cái)拳棉犧甥院契佑缽獄貧末硅參崎森噪先繳侄鯨挑秀舟嬰罰板騎友號(hào)兒童rcc學(xué)習(xí)班號(hào)兒童rcc學(xué)習(xí)班兒童MDS的診斷系統(tǒng)WHO（兒童MDS/MPD）分類(lèi)系統(tǒng)1248兒童MDS/MPD概述兒童MDS/MPD是一種少見(jiàn)性疾病，占兒童血液系統(tǒng)惡性腫瘤1-5.5%

TuncerMA,etal.BrJHematol1992;82:347-353.流行病學(xué)特征：丹麥1980-1991及英國(guó)哥倫比亞1982-1996統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明：MDS年發(fā)病率1.8/106，JMML為1.2/106。Down-AML為0.9/106英國(guó)的發(fā)病率明顯減低，可能存在地域的差異

HasleH,etal.Leukemia2003;17:277–282.PassmoreSJ,etal.BrJHaematol2003;121:758–767.

發(fā)病年齡：MDS中位發(fā)病年齡6.8歲，男女發(fā)病無(wú)差異；JMML中位發(fā)病年齡1.8歲，男性發(fā)病率明顯增高。

HasleH,etal.BrJHaematol1999;106:1027–1032.常見(jiàn)發(fā)育畸形。12/19/2022薦晝毗叔嶼婚臆彤啊鈞食腆唁幅萊寨蓉蔬郴乘晨抄翌椅奶授疫勛釜灶繡堅(jiān)號(hào)兒童rcc學(xué)習(xí)班號(hào)兒童rcc學(xué)習(xí)班兒童MDS/MPD概述兒童MDS/MPD是一種少見(jiàn)性49與MDS及JMML相關(guān)的發(fā)育異常及獲得性疾病A.與JMML相關(guān)

發(fā)育異常Ⅰ型神經(jīng)纖維瘤病（NF1）

Noonan（努南）綜合征＋8異常B.與MDS相關(guān)

發(fā)育異常先天性骨髓衰竭性疾病Fanconi貧血Kostmann綜合征Shwachman–Diamond綜合征Blackfan–Diamond貧血染色體＋8家族性MDS(至少還有1個(gè)直系親屬患MDS/AML)獲得性疾病

化療/放療相關(guān)性AA治療后12/19/2022椰逗支插曾銥粗啊憶六啪基馱慢竟擅芭烘壽納礫所弦蹤出蜘荒墩訊湃權(quán)據(jù)號(hào)兒童rcc學(xué)習(xí)班號(hào)兒童rcc學(xué)習(xí)班與MDS及JMML相關(guān)的發(fā)育異常及獲得性疾病A.與JMML50兒童MDS的特征伴單體7異常的兒童MDS可能存在中性粒細(xì)胞趨化功能缺陷，感染并發(fā)癥多大多數(shù)兒童MDS（包括RA）不像大多數(shù)成人MDS具有很長(zhǎng)的無(wú)癥狀期，快速轉(zhuǎn)化為AML的特征掩蓋了骨髓增生不良期肝脾腫大和粒細(xì)胞肉瘤也遠(yuǎn)比成人MDS多見(jiàn)兒童MDS總體生存期短，轉(zhuǎn)化為白血病的比率高無(wú)論FAB分型中的那種類(lèi)型都具有侵襲性的臨床過(guò)程，這種臨床特征和疾病本質(zhì)的分離是基于臨床和形態(tài)學(xué)的改變很輕微。因此，骨髓增生不良一旦確定，可以推測(cè)其預(yù)后不良和治療手段的有限性通過(guò)詳盡的檢查和病史的詢(xún)問(wèn)排除那些易轉(zhuǎn)化為MDS先天性綜合征，已達(dá)到減少誤診的目的12/19/2022TilakV,etal.IndianJournalofPediatrics,2008,75（7）:729-732幌煎脊竟浮拋攘檔祁鈾頰馳搞隕博鋅鉛始泛堿柒踴炎障辰誼拂戒楞餒訣帆號(hào)兒童rcc學(xué)習(xí)班號(hào)兒童rcc學(xué)習(xí)班兒童MDS的特征伴單體7異常的兒童MDS可能存在中性粒細(xì)胞趨51兒童與成人MDS的比較成人特征兒童特征發(fā)病年齡90%的患者年齡＞60歲中位年齡3.4歲（2月～15歲）發(fā)病率*≤49歲人群0.22／10550～69歲人群4.9／105

>70歲人群22.8／105德國(guó)0.5～4.0/107英格蘭北方0.53/106丹麥為4.0/106加拿大2.5/106

原因不祥1/3病例繼發(fā)于先天性/遺傳性疾病如Down綜合征，F(xiàn)anconi貧血、NF1、精神發(fā)育不全、指發(fā)育不全等分類(lèi)系統(tǒng)相對(duì)完善尚不完善疾病譜5q-綜合征多見(jiàn)5q-綜合征少，RAS罕見(jiàn)半數(shù)為JMML預(yù)后與轉(zhuǎn)歸病程進(jìn)展相對(duì)緩慢RA、RAEB有更高的單體7的發(fā)生率個(gè)別自發(fā)緩解12/19/2022*：德國(guó)dtisseldorf城區(qū)的數(shù)據(jù)反爸筍盎摩淤遂屋穩(wěn)捐攻締鐵酉武密拈摧敲械蛔涵版壁鎮(zhèn)樣粕迎擦義忠年號(hào)兒童rcc學(xué)習(xí)班號(hào)兒童rcc學(xué)習(xí)班兒童與成人MDS的比較成人特征兒童特征發(fā)病年齡90%的患者年52WHO-2003分型（兒童MDS/MPD）12/19/2022

I.骨髓增生異常/骨髓增殖性疾病

幼年型粒單核細(xì)胞白血病(JMML)慢性粒單核細(xì)胞白血病(CMML)（僅有繼發(fā)性）BCR-ABL(-)慢性髓系白血?。≒h-CML）II.Down綜合征（DS）疾病

短暫性異常髓系生成（TAM）Down綜合征白血病III.骨髓增生異常綜合征

難治性血細(xì)胞減少（RC）(PB原始粒細(xì)胞<2%,BM原始粒細(xì)胞<5%)

難治性貧血伴原始細(xì)胞增多(RAEB)(PB原始粒細(xì)胞2%～19%或BM原始粒細(xì)胞5%～19%)轉(zhuǎn)化中RAEB(RAEB-T)(外周血或骨髓原始粒細(xì)胞20%～30%)愉腔硫奸介賜篙催任嫩河猩妊芹黨跟蓬歐掃紳匹靜娜延粵川脊沽園鎖匯莎號(hào)兒童rcc學(xué)習(xí)班號(hào)兒童rcc學(xué)習(xí)班WHO-2003分型（兒童MDS/MPD）12/17/20253WHO-2008分型（兒童MDS/MPD）12/19/2022

I.骨髓增生異常/骨髓增殖性疾病

幼年型粒單核細(xì)胞白血病(JMML)慢性粒單核細(xì)胞白血病(CMML)（僅有繼發(fā)性）BCR-ABL(-)慢性髓系白血病（Ph-CML）II.Down綜合征（DS）疾病

短暫性異常髓系生成（TAM）Down綜合征白血病III.骨髓增生異常綜合征

①提出了一個(gè)暫定的分類(lèi)即兒童難治性血細(xì)胞減少（RCC），診斷標(biāo)準(zhǔn)為持續(xù)血細(xì)胞減少，外周血原始細(xì)胞<2%，骨髓原始細(xì)胞<5%，且具有一系病態(tài)造血大于10%或兩系病態(tài)造血。并且對(duì)RCC而言，多系病態(tài)造血（RCMD）的重要性不明。

②難治性貧血伴原始細(xì)胞增多(RAEB)(PB原始粒細(xì)胞2%～19%或BM原始粒細(xì)胞5%～19%)

③轉(zhuǎn)化中RAEB(RAEB-T)(外周血或骨髓原始粒細(xì)胞20%～30%)簽坷袍吾呈蘊(yùn)哈寓用樞界馮蛻籌眉延鬼闡氦蟬影樊租寂早渺遮茵再簽砒縫號(hào)兒童rcc學(xué)習(xí)班號(hào)兒童rcc學(xué)習(xí)班WHO-2008分型（兒童MDS/MPD）12/17/20254WHO分型（兒童MDS）的點(diǎn)評(píng)優(yōu)點(diǎn)：

1，包括MPD；2，包括治療相關(guān)性MDS（繼發(fā)性CMML）；3，有嚴(yán)格的診斷標(biāo)準(zhǔn)；4，可確認(rèn)大部分病情演進(jìn)的患兒；5，將DS相關(guān)性MDS單列；6，除外了先天性骨髓衰竭綜合癥；7，明確了伴原始細(xì)胞增多的MDS如何同AML鑒別；8，有很好的療效判斷價(jià)值。缺點(diǎn)：

1，過(guò)于嚴(yán)格的診斷標(biāo)準(zhǔn)可能漏診；2，沒(méi)有將治療相關(guān)性MDS單列；3，忽略了除DS之外的其他綜合征；4，沒(méi)有考慮到發(fā)育異常和細(xì)胞遺傳學(xué)改變；5，仍采用難治性貧血而不是難治性血細(xì)胞減少；6，原始細(xì)胞>30%比例過(guò)高。12/19/2022飄漳大幣燕駁粉圓衰涕箔苫淺教冷乞來(lái)擅盟瀝假館福都合茍最城霓婿胖喘號(hào)兒童rcc學(xué)習(xí)班號(hào)兒童rcc學(xué)習(xí)班WHO分型（兒童MDS）的點(diǎn)評(píng)優(yōu)點(diǎn)：12/17/2022飄漳55CCC分類(lèi)法

病因?qū)W分型

特發(fā)性；綜合征相關(guān)性；治療相關(guān)性；細(xì)胞學(xué)分型

難治性血細(xì)胞減少不伴明顯增生異常（RC）；難治性血細(xì)胞減少伴增生異常（RCD）：一系或多系增生異常；難治性血細(xì)胞減少伴環(huán)狀鐵幼粒細(xì)胞增多（RCRS）：1.外周血中一系或多系血細(xì)胞減少，無(wú)原粒細(xì)胞2.骨髓中原粒細(xì)胞＜5%3.環(huán)狀鐵粒幼細(xì)胞≥15%〔上述三型中任何一型伴原始細(xì)胞增多（5-30%），即RCEB；RCDEB；RCRSEB〕細(xì)胞遺傳學(xué)分型

細(xì)胞遺傳學(xué)異常；細(xì)胞遺傳學(xué)正常；細(xì)胞遺傳學(xué)不清；細(xì)胞遺傳學(xué)待定；

JPediatricHematology/Oncology,2002,24:596.

12/19/2022床懸籽痰冗巒札吃保個(gè)呂矣檔繹室苗錨濘覆間希壤磊囊乒已鏡書(shū)己諺蓑譬號(hào)兒童rcc學(xué)習(xí)班號(hào)兒童rcc學(xué)習(xí)班CCC分類(lèi)法

病因?qū)W分型12/17/2022床懸籽痰冗56CCC分類(lèi)法的點(diǎn)評(píng)優(yōu)點(diǎn)：

1.幾乎所有可疑MDS均可用此分型；2.描述性；3.用“血細(xì)胞減少”取代“貧血”這一名詞；4.將治療相關(guān)性和綜合征相關(guān)性單列；5.診斷時(shí)考慮到了發(fā)育異常和細(xì)胞遺傳學(xué)改變?nèi)秉c(diǎn)：1.診斷標(biāo)準(zhǔn)不嚴(yán)格，容易誤診；2.對(duì)MDS與再障、AML無(wú)鑒別診斷價(jià)值；3.白血病診斷需原始細(xì)胞>30%，比例過(guò)高；4.未包括MPD。12/19/2022垛阻力揀滔瓷逃囪湯號(hào)庶亢凌塌皆擯卵躲茹慚閘旭捶碴悼擦缺鏈煎踞灸陌號(hào)兒童rcc學(xué)習(xí)班號(hào)兒童rcc學(xué)習(xí)班CCC分類(lèi)法的點(diǎn)評(píng)優(yōu)點(diǎn)：12/17/2022垛阻力揀滔57兒童MDS最低診斷標(biāo)準(zhǔn)（WHO2003）至少滿(mǎn)足以下2點(diǎn)：持續(xù)不能解釋的血細(xì)胞減少（中性粒細(xì)胞減少、血小板減少或貧血）形態(tài)學(xué)上至少存在2系骨髓增生異常造血細(xì)胞存在獲得性克隆性細(xì)胞遺傳學(xué)異常幼稚細(xì)胞增高≥5%12/19/2022(Hasleetal.Leukemia.2003;17,277–282)虜執(zhí)廄軋烘螺隊(duì)恫迢孝綿技雛吏腳墩能況吼梨捆瞅?qū)限p票炙葡孰余慈埃黍號(hào)兒童rcc學(xué)習(xí)班號(hào)兒童rcc學(xué)習(xí)班兒童MDS最低診斷標(biāo)準(zhǔn)（WHO2003）至少滿(mǎn)足以下258兒童MDS診斷病史

?白血病或遺傳性疾病家族史。

?細(xì)胞毒性藥物用藥史。體格檢查

?是否存在先天性發(fā)育異常，如Fanconi貧血,Shwachman綜合征,Down綜合征,神經(jīng)纖維瘤病。實(shí)驗(yàn)室檢查

?血片

?血常規(guī)及分類(lèi)，注意單核細(xì)胞絕對(duì)值

?HbF(輸血前）

?病毒學(xué)檢查尤其CMV和EBV

?骨髓

形態(tài)學(xué)(包括鐵染色),細(xì)胞遺傳學(xué),細(xì)胞培養(yǎng).幼稚細(xì)胞異常定位(ALIPs)和網(wǎng)硬蛋白。*體外培養(yǎng)對(duì)GM-CSF高度敏感的提示JMML。

12/19/2022酋狄陡則莽巧鞘萍贊及楞注仲必?zé)N推賴(lài)活市冉邯中苑飛達(dá)昧滔賣(mài)垣圃縛敵號(hào)兒童rcc學(xué)習(xí)班號(hào)兒童rcc學(xué)習(xí)班兒童MDS診斷病史12/17/2022酋狄陡則莽巧鞘萍贊及59RCC外周血涂片特征AA與RCC相比血小板計(jì)數(shù)較少，單核細(xì)胞計(jì)數(shù)較少，淋巴細(xì)胞比例增高，而原始細(xì)胞、低色素紅細(xì)胞、過(guò)分葉及長(zhǎng)的連絲、少顆粒、環(huán)狀核及假P-H、Dohlex小體、小巨核及巨核細(xì)胞碎片只見(jiàn)于RCCMCV和血紅蛋白F增高，典型的表現(xiàn)為巨紅細(xì)胞，在一些先天骨髓衰竭性疾病及獲得性AA的早期及免疫抑制治療反應(yīng)時(shí)也可見(jiàn)到外周血涂片見(jiàn)到幼稚細(xì)胞即可被認(rèn)為是RCC或AML嚷干怔勿艱習(xí)疲玄粹棗肖溶盞鞭聾鈞峙袍捏蔓蹤帽雁惑縣逐八子嗚勉元苛號(hào)兒童rcc學(xué)習(xí)班號(hào)兒童rcc學(xué)習(xí)班RCC外周血涂片特征AA與RCC相比血小板計(jì)數(shù)較少，單核細(xì)胞60RCC骨髓涂片特征紅系病態(tài)造血：巨幼樣變，多核，核出芽，核間橋，核碎裂，異常分裂像，胞漿顆粒(或空泡)，巨紅細(xì)胞巨核系病態(tài)造血：常減少或缺如，淋巴樣小巨核，單元核小巨核，多元核巨核細(xì)胞。未見(jiàn)巨核細(xì)胞并不能除外RCC粒系病態(tài)造血：胞漿少顆粒或無(wú)顆粒，假P-H畸形，胞漿空泡，粒細(xì)胞核異常（低分葉），巨桿狀核，核漿發(fā)育不平衡強(qiáng)調(diào)一系病態(tài)造血需大于10%，或有兩系有病態(tài)造血即可診斷理釩帽梅果筒派隙瞻蔭孜盅例吟跨蟬鞏希沫口村去天翱瞎湘乖爵亦托頰蟻號(hào)兒童rcc學(xué)習(xí)班號(hào)兒童rcc學(xué)習(xí)班RCC骨髓涂片特征紅系病態(tài)造血：巨幼樣變，多核，核出芽，核間61

Bonemarrowslides12/19/2022責(zé)掌申碗胃禿增洶衷憚志梳蕭額眶莢耀雕掩刷琵鑄烯柱噎盆伶淖飯辱弱荔號(hào)兒童rcc學(xué)習(xí)班號(hào)兒童rcc學(xué)習(xí)班Bonemarrowsli62萌落今磐革解關(guān)獨(dú)率米崖芭擯晨韓護(hù)懲笑名蕩瞅噸苑斯贊履葦碑困嗜緯釜號(hào)兒童rcc學(xué)習(xí)班號(hào)兒童rcc學(xué)習(xí)班萌落今磐革解關(guān)獨(dú)率米崖芭擯晨韓護(hù)懲笑名蕩瞅噸苑斯贊履葦碑困嗜63偶辱濰蟻己名匪螞割鐳慎胡類(lèi)是諱留搔避聲渺懸殘嫂助閏根憲論稗僵濾缸號(hào)兒童rcc學(xué)習(xí)班號(hào)兒童rcc學(xué)習(xí)班偶辱濰蟻己名匪螞割鐳慎胡類(lèi)是諱留搔避聲渺懸殘嫂助閏根憲論稗僵64

Bonemarrowslides12/19/2022粘漓晰溫耀驅(qū)距魚(yú)遠(yuǎn)指駒船侵守鎊壘譬辟吮輻靜泳兌寡覺(jué)涯瞻吶不覆槐晉號(hào)兒童rcc學(xué)習(xí)班號(hào)兒童rcc學(xué)習(xí)班Bonemarrowslid65雙核粒沿輯里逗劫線諺祭豌仙男儲(chǔ)喬賽繞韭蝸甩晤抨索遣鴦喂盡劇書(shū)部媒濘賦束號(hào)兒童rcc學(xué)習(xí)班號(hào)兒童rcc學(xué)習(xí)班雙核粒沿輯里逗劫線諺祭豌仙男儲(chǔ)喬賽繞韭蝸甩晤抨索遣鴦喂盡劇書(shū)66顆粒減少或消失菏勇掣契盯唾憎馮閃榮辟烴諒仆謊莆哼張鄖帆撂擒碧樂(lè)寸礦千愚王斟拴絨號(hào)兒童rcc學(xué)習(xí)班號(hào)兒童rcc學(xué)習(xí)班顆粒減少或消失菏勇掣契盯唾憎馮閃榮辟烴諒仆謊莆哼張鄖帆撂擒碧67賂椒詛擁緞蹲哀貯鍘居滇猿魏盛盟諒癢蛾幢瓶爺臺(tái)躍舌整相通拈警落凋豌號(hào)兒童rcc學(xué)習(xí)班號(hào)兒童rcc學(xué)習(xí)班賂椒詛擁緞蹲哀貯鍘居滇猿魏盛盟諒癢蛾幢瓶爺臺(tái)躍舌整相通拈警落68

Bonemarrowslides

12/19/2022貼攔苫扮保冶熟枝蔣釜長(zhǎng)似妻牌筑沙癢鵲袋瑩螢謹(jǐn)渙毯籍椰址疫梗她污膝號(hào)兒童rcc學(xué)習(xí)班號(hào)兒童rcc學(xué)習(xí)班Bonemarrowslid69Bonemarrowslides12/19/2022苦界鋒置畫(huà)羹歲車(chē)蘸稠狄官鏟吱乎焦薊袍包滄肺秧綁痔脹蔽披擇梨爍悟襯號(hào)兒童rcc學(xué)習(xí)班號(hào)兒童rcc學(xué)習(xí)班Bonemarrowsli70Bonemarrowslides12/19/2022喧巳雇耕廢絨松潛盅鵝茵搪酷負(fù)活鋅客哀剛柑憨互礁二堆還碳您箍敝壺四號(hào)兒童rcc學(xué)習(xí)班號(hào)兒童rcc學(xué)習(xí)班Bonemarrowsl71RCC病理學(xué)特征（1）75%的患者表現(xiàn)為低增生，其程度低于年齡相應(yīng)值的5%~10%紅系≥20個(gè)幼紅細(xì)胞組成造血島，原紅細(xì)胞數(shù)量增加伴成熟障礙，分裂像增加粒系沒(méi)有最低診斷標(biāo)準(zhǔn)。粒系細(xì)胞散分布，粒系主要表現(xiàn)為幼稚細(xì)胞成熟減少，AILPs巨核系可見(jiàn)小巨核細(xì)胞，免疫組化CD41，CD61染色具有鑒別意義，其他的病態(tài)造血包括巨核細(xì)胞大小不一，核呈分散狀或低分葉未見(jiàn)巨核細(xì)胞并不能除外RCC，多張切片及結(jié)合免疫組化可提高對(duì)淋巴樣小巨核的識(shí)別。如診斷困難，推薦至少間隔兩周后再行活檢。思旱姥秩燴砰凄艾拇磋耪醛咋洋霓妨厲兢做戚篷鄭舞吭薦撥婿熏吮好霜暫號(hào)兒童rcc學(xué)習(xí)班號(hào)兒童rcc學(xué)習(xí)班RCC病理學(xué)特征（1）75%的患者表現(xiàn)為低增生，其程度低于年72RCC病理學(xué)特征（2）網(wǎng)狀纖維染色陽(yáng)性，紅系前體細(xì)胞PAS（+）或POX缺陷，單核細(xì)胞比例增高（通過(guò)NSE及SE染色）往往提示MDSCD34、117、68、MPO及溶菌酶免疫組化有助于鑒別原始細(xì)胞的比例。CD34+細(xì)胞在AA數(shù)量很少，但在低增生MDS往往正?；蛟龈吖撬枨衅缤瑫r(shí)具有下列表現(xiàn)考慮MDS：水腫、微血管形成，肥大細(xì)胞增加，巨噬細(xì)胞吞噬細(xì)胞碎片增加，淋巴細(xì)胞增多及淋巴濾泡牟據(jù)鍵翟賞羔親疾駛瀑乾畔掣眷舜炙摯淖犁沽渦懶坍莫舀唐漚蹦蜀僻攘疑號(hào)兒童rcc學(xué)習(xí)班號(hào)兒童rcc學(xué)習(xí)班RCC病理學(xué)特征（2）網(wǎng)狀纖維染色陽(yáng)性，紅系前體細(xì)胞PAS（73RCC的分子生物學(xué)特征目前認(rèn)為-7，7q-，復(fù)雜核型是能夠確診RCC的細(xì)胞遺傳學(xué)異常，但對(duì)于+8有爭(zhēng)議既往報(bào)道30%的RCC存在-7，可能因?yàn)樾螒B(tài)難以診斷MDS，以遺傳學(xué)異常為主要標(biāo)準(zhǔn)，造成比例增