有機(jī)磷農(nóng)藥及一氧化碳中毒課件

中毒河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院ICU董士民中毒河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院ICU第二節(jié)農(nóng)藥中毒農(nóng)藥（pesticide）:防止、控制、或消滅一切蟲害的化學(xué)物質(zhì)或化合物。全世界目前已經(jīng)登記的農(nóng)藥有效成分已經(jīng)有上千種我國目前使用的農(nóng)藥也接近一千種制劑產(chǎn)品3000多種有60%以上是混配農(nóng)藥幾乎都含有有機(jī)磷第二節(jié)農(nóng)藥中毒農(nóng)藥（pesticide）:防止、控制、或消有機(jī)磷農(nóng)藥的性狀分類有機(jī)磷農(nóng)藥中毒病因有機(jī)磷農(nóng)藥的吸收與代謝有機(jī)磷農(nóng)藥中毒發(fā)病機(jī)制有機(jī)磷農(nóng)藥中毒臨床表現(xiàn)有機(jī)磷農(nóng)藥中毒實驗室檢查有機(jī)磷農(nóng)藥中毒治療有機(jī)磷農(nóng)藥中毒預(yù)防一、有機(jī)磷殺蟲藥中毒有機(jī)磷農(nóng)藥的性狀分類一、有機(jī)磷殺蟲藥中毒有機(jī)磷農(nóng)藥的性狀大都呈油狀或結(jié)晶狀色澤由淡黃至棕色稍有揮發(fā)性，且有蒜味除敵百蟲外，一般難溶于水，不易溶于多種有機(jī)溶劑在堿性條件下易分解失效常用的劑型有乳劑、油劑和粉劑等有機(jī)磷農(nóng)藥的性狀大都呈油狀或結(jié)晶狀劇毒:LD50＜10mg/kg

甲拌磷(3911)、內(nèi)吸磷(1059)、對硫磷(1605)、八甲磷高毒:LD50＜10~100mg/kg

甲基對硫磷、甲胺磷、氧化樂果、敵敵畏中毒:LD50＜100~1000mg/kg

敵百蟲、樂果、乙硫磷、倍硫磷、二嗪農(nóng)低毒:LD50＜1000~5000mg/kg，馬拉硫磷(4049)有機(jī)磷農(nóng)藥的分類有機(jī)磷農(nóng)藥的分類中毒病因使用性中毒生產(chǎn)性中毒生活中毒

中毒病因使用性中毒生產(chǎn)、運(yùn)輸、保管和使用農(nóng)藥不當(dāng):生產(chǎn)過程中，設(shè)備、工藝落后或管理不善，出現(xiàn)跑、冒、滴、漏，包裝時，徒手操作；運(yùn)輸和銷售時，包裝破損；使用時，缺乏個人防護(hù)、施藥器械溢漏、逆風(fēng)噴灑、衣服和皮膚污染后未及時清洗等生活性中毒:服毒自殺、誤服農(nóng)藥或攝入被污染的水源和食物、水果等生產(chǎn)過程中毒應(yīng)用殺蟲劑過程中毒生產(chǎn)、運(yùn)輸、保管和使用農(nóng)藥不當(dāng):生產(chǎn)過程中，設(shè)備、工藝落后或有機(jī)磷農(nóng)藥的吸收與代謝吸收胃腸道呼吸道皮膚和粘膜有機(jī)磷農(nóng)藥的吸收與代謝吸收分布全身各臟器肝內(nèi)濃度最高其次為腎、肺、脾等臟器肌肉和腦組織最少分布代謝：主要在肝臟內(nèi)代謝進(jìn)行生物轉(zhuǎn)化但一般氧化后毒性反而增強(qiáng)如對硫磷通過肝細(xì)胞微粒體的氧化酶系統(tǒng)氧化為對氧磷，其抑制膽堿酯酶的作用要比對硫磷強(qiáng)300倍代謝：有機(jī)磷農(nóng)藥的排泄有機(jī)磷農(nóng)藥吸收后6～12小時血中濃度達(dá)到高峰24小時內(nèi)通過腎臟由尿排泄48小時后完全排出體內(nèi)有機(jī)磷農(nóng)藥的排泄有機(jī)磷農(nóng)藥吸收后

發(fā)病機(jī)制有機(jī)磷農(nóng)藥能抑制體內(nèi)許多酶，但對人的毒性作用主要表現(xiàn)在抑制膽堿酯酶

發(fā)病機(jī)制有機(jī)磷農(nóng)藥能抑制體內(nèi)許多酶，但對人的毒性作用主要主要機(jī)制抑制人畜乙酰膽堿酯酶的活性，引起體內(nèi)乙酰膽堿蓄積，使膽堿能神經(jīng)受到持續(xù)沖動，導(dǎo)致膽堿能神經(jīng)先興奮后衰竭而發(fā)生一系列中毒表現(xiàn)主要機(jī)制抑制人畜乙酰膽堿酯酶的活性，引起體內(nèi)乙酰膽堿蓄積，使體內(nèi)乙酰膽堿酯酶分真性和假性兩類真性乙酰膽堿酯酶：主要存在于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的灰質(zhì)、紅細(xì)胞、交感神經(jīng)節(jié)和運(yùn)動終板中，水解乙酰膽堿作用最強(qiáng)假性膽堿酯酶：即丁酰膽堿酯酶，存在于中樞神經(jīng)白質(zhì)和血清、肝、腸粘膜下層和一些腺體中，能水解丁酰膽堿，也能水解乙酰膽堿和丙酰膽堿，但作用較弱。并在嚴(yán)重肝功能損害時其活力下降有機(jī)磷農(nóng)藥中毒時，兩種膽堿酯酶都可被抑制體內(nèi)乙酰膽堿酯酶分真性和假性兩類有機(jī)磷農(nóng)藥的毒性作用有機(jī)磷農(nóng)藥的毒性作用是與乙酰膽堿酯酶的酯解部位結(jié)合成磷?；憠A酯酶，后者比較穩(wěn)定，且無分解乙酰膽堿能力；從而使乙酰膽堿積蓄引起膽堿能神經(jīng)先興奮后抑制的一系列癥狀，嚴(yán)重者可引起昏迷以至呼吸衰竭而死亡長期接觸有機(jī)磷殺蟲劑時，膽堿酯酶活力可明顯下降，而臨床癥狀常較輕，可能與人體對積蓄的乙酰膽堿耐受性增高有關(guān)有機(jī)磷農(nóng)藥的毒性作用有機(jī)磷農(nóng)藥的毒性作用是與乙酰膽堿酯酶的酯

臨床表現(xiàn)主要臨床表現(xiàn)毒蕈堿樣表現(xiàn)煙堿樣表現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)特殊臨床表現(xiàn)遲發(fā)型腦病中間型綜合征局部表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)主要臨床表現(xiàn)毒蕈堿樣表現(xiàn)毒蕈堿樣表現(xiàn)

主要是副交感神經(jīng)末梢興奮所致，類似于毒蕈堿作用，表現(xiàn)為平滑肌痙攣和腺體分泌增加以及心血管和眼部異常主要表現(xiàn)有：惡心、嘔吐、腹痛、多汗，以及流淚、流涕、流涎、腹瀉、尿頻、大小便失禁、心跳減慢和瞳孔縮小，支氣管痙攣和分泌增加、咳嗽、氣促，嚴(yán)重患者出現(xiàn)肺水腫毒蕈堿樣表現(xiàn)

主要是副交感神經(jīng)末梢興奮所致，類似于毒蕈堿作用煙堿樣表現(xiàn)對橫紋肌的作用乙酰膽堿在橫紋肌神經(jīng)肌肉接頭處過多蓄積和刺激，使面、眼瞼、舌、四肢和全身橫紋肌發(fā)生肌纖維顫動，甚至全身肌肉強(qiáng)直性痙攣。全身緊縮、有壓迫感，而后可發(fā)生肌力減退和癱瘓。呼吸麻痹可引起呼吸衰竭。對交感神經(jīng)節(jié)的作用受乙酰膽堿刺激，其節(jié)后交感神經(jīng)纖維末梢釋放兒茶酚胺使血管收縮，引起血壓增高、心跳加快和心律失常。

煙堿樣表現(xiàn)對橫紋肌的作用中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)受乙酰膽堿刺激后有頭暈、頭痛、疲乏、共濟(jì)失調(diào)、煩躁不安、譫妄、抽搐和昏迷

中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)受乙酰膽堿刺激后有頭暈、頭痛、疲特殊臨床表現(xiàn)個別急性中毒患者在重度中毒癥狀消失后2～3周發(fā)生遲發(fā)性腦病，主要累及肢體末端，且可發(fā)生下肢癱瘓、四肢肌肉萎縮等癥狀目前認(rèn)為可能是由于有機(jī)磷殺蟲劑抑制神經(jīng)靶酯酶（NTE）并使其老化所致特殊臨床表現(xiàn)個別急性中毒患者在重度中毒癥狀消失后2～3周發(fā)生特殊臨床表現(xiàn)中間型綜合征：即指少數(shù)病人在急性中毒癥狀緩解后和遲發(fā)性腦病發(fā)生前，約在急性中毒后24～96小時突然死亡其發(fā)生機(jī)制與膽堿酯酶受到長期抑制，影響神經(jīng)-肌肉接頭處突觸后的功能有關(guān)死亡前可先有頸、上肢和呼吸肌麻痹，可出現(xiàn)面癱等表現(xiàn)

特殊臨床表現(xiàn)中間型綜合征：即指少數(shù)病人在急性中毒癥狀緩解后和局部表現(xiàn)敵敵畏、敵百蟲、對硫磷等接觸皮膚后可引起過敏性皮炎、并可出現(xiàn)水泡和剝脫性皮炎等有機(jī)磷農(nóng)藥滴入眼部可引起結(jié)膜充血和瞳孔縮小

局部表現(xiàn)敵敵畏、敵百蟲、對硫磷等接觸皮膚后可引起過敏性皮炎、中毒分級輕度中毒:有頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、多汗、胸悶、視物模糊、無力、瞳孔縮小。血膽堿酯酶活性50%～70%。中度中毒:上述癥狀加重，還有肌束顫動、瞳孔明顯縮小、輕度呼吸困難、流涎、腹痛、腹瀉、步態(tài)蹣跚、意識清楚或模糊。血膽堿酯酶活性30%～50%。重度中毒:除上述癥狀外，并有肺水腫、昏迷、呼吸麻痹或腦水腫、大小便失禁等。血膽堿酯酶活性30%以下。中毒分級輕度中毒:

實驗室檢查

實驗室檢查

⒈全血膽堿酯酶活力測定是診斷本病的特異性實驗室指標(biāo)，對于判斷中毒程度、療效及患者預(yù)后均極為重要以正常人血膽堿酯酶活力值為100%，急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒時輕度中毒為70%～50%；中度為50%～30%；重度<30%。亦可作為慢性中毒者的生化監(jiān)測指標(biāo)

⒈全血膽堿酯酶活力測定

⒉尿中有機(jī)磷農(nóng)藥分解產(chǎn)物測定對硫磷和甲基對硫磷在體內(nèi)氧化分解生成對硝基酚由尿中排出敵百蟲中毒時在尿中出現(xiàn)三氯乙醇這些代謝產(chǎn)物的測定均有助于中毒的診斷

⒉尿中有機(jī)磷農(nóng)藥分解產(chǎn)物測定

診斷

診斷主要依據(jù)是有機(jī)磷農(nóng)藥接觸史上述臨床表現(xiàn)有關(guān)實驗室檢查主要依據(jù)是有機(jī)磷農(nóng)藥接觸史

治療

治療

一、迅速清除毒物中止毒物接觸——離開現(xiàn)埸、脫去污染的衣服、清洗皮膚等清除尚未吸的毒物——洗胃、導(dǎo)瀉等口服中毒者可用清水、2%碳酸氫鈉（敵百蟲忌用）或1：5000的高錳酸鉀洗胃一、迅速清除毒物中止毒物接觸——離開現(xiàn)埸、脫去污染的衣服、清二、緊急復(fù)蘇OPI常死于肺水腫，呼吸機(jī)麻痹、呼吸中樞衰竭對于上述患者，應(yīng)緊急采取急救措施：清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢給氧，根據(jù)病情給予機(jī)械通氣肺水腫應(yīng)用阿托品，不能應(yīng)用氨茶堿或嗎啡心臟驟停，立即行心肺復(fù)蘇術(shù)二、緊急復(fù)蘇OPI常死于肺水腫，呼吸機(jī)麻痹、呼吸中樞衰竭三、盡早應(yīng)用特效解毒藥膽堿酯酶復(fù)活劑——是一種肟類化合物，能使被抑制的膽堿酯酶恢復(fù)活性其代表藥有：解磷定（PAM）氯磷定（PAM-Cl）雙復(fù)磷（DMO4）雙解磷（TMB4）甲磺磷定（P4S）三、盡早應(yīng)用特效解毒藥膽堿酯酶復(fù)活劑——是一種肟類化合物，能膽堿酯酶復(fù)活劑應(yīng)用注意事項膽堿酯酶復(fù)活劑對解除煙堿樣毒性作用較為明顯，但對各種有機(jī)磷農(nóng)藥的療效并非一致膽堿酯酶復(fù)活劑應(yīng)盡早應(yīng)用，對已老化的膽堿酯酶無復(fù)活作用，因此慢性中毒者應(yīng)以阿托品治療為主或兩藥合用膽堿酯酶復(fù)活劑的主要副作用有短暫的眩暈、視力模糊、復(fù)視、血壓升高等用量過大可引起呼吸抑制、心動過速、早搏等。個別可發(fā)生中毒性肝損害膽堿酯酶復(fù)活劑應(yīng)用注意事項膽堿酯酶復(fù)活劑對解除煙堿樣毒性作用

特效解毒劑:抗膽堿藥阿托品阿托品能與乙酰膽堿爭奪膽堿受體，起到阻斷乙酰膽堿的作用阿托品具有阻斷乙酰膽堿對副交感神經(jīng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒蕈堿受體的作用，對緩解毒蕈堿樣癥狀和對抗呼吸中樞抑制有效；但對煙堿樣癥狀無效，亦不能恢復(fù)膽堿酯酶的活力阿托品的劑量可根據(jù)病情每10～30分鐘至1～2小時給藥一次，直至毒蕈堿樣癥狀明顯好轉(zhuǎn)或出現(xiàn)“阿托品化”后根據(jù)病情調(diào)整劑量與給藥間隔特效解毒劑:抗膽堿藥阿托品阿托品能與乙酰膽堿爭奪膽堿受體阿托品化：即有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者經(jīng)用阿托品治療后臨床出現(xiàn)瞳孔較前擴(kuò)大、口干、皮膚干燥和顏面潮紅、肺部濕羅音消失及心率加快等表現(xiàn)阿托品中毒：主要表現(xiàn)有瞳孔擴(kuò)大、神志模糊、煩躁不安、抽搐、昏迷和尿潴留等

阿托品化：即有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者經(jīng)用阿托品治療后臨床出現(xiàn)瞳孔較有機(jī)磷中毒最理想的治療是膽堿酯酶復(fù)活劑與阿托品兩藥合用。輕度中毒者亦可單用前者，兩藥合用時要減少阿托品的用量，以免阿托品中毒為防復(fù)發(fā)，重度中毒者中毒癥狀緩解后應(yīng)逐步減少解毒藥用量，直至癥狀消失后停藥，一般至少需3～7天有機(jī)磷中毒最理想的治療是膽堿酯酶復(fù)活劑與阿托品兩藥合用。輕度四、對癥治療休克、急性肺水腫、中毒性心肌炎、心臟驟停等是有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的主要死亡原因故對癥治療應(yīng)以維持正常心肺功能為重點(diǎn)，保持呼吸道通暢，正確氧療及應(yīng)用人工呼吸機(jī)

四、對癥治療休克、急性肺水腫、中毒性心肌炎、心臟驟停等是有機(jī)預(yù)防生產(chǎn)和噴灑有機(jī)磷農(nóng)藥應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行各種操作規(guī)程，做好個人防護(hù)普及防治中毒知識有關(guān)有員定期體檢，監(jiān)測全血膽堿酯酶活力

預(yù)防生產(chǎn)和噴灑有機(jī)磷農(nóng)藥應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行各種操作規(guī)程，做好個人防護(hù)小結(jié)有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的機(jī)制主要是抑制膽堿酯酶其臨床表現(xiàn)為：

毒蕈堿樣表現(xiàn)、煙堿樣表現(xiàn)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)遲發(fā)型腦病、中間型綜合征局部表現(xiàn)有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的特效解毒劑是膽堿酯酶復(fù)能劑及阿托品小結(jié)有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的機(jī)制主要是抑制膽堿酯酶

第三節(jié)

急性一氧化碳中毒

第三節(jié)急性一氧化碳中毒

病因工業(yè)生產(chǎn)：煉鋼、煉焦、燒窯，煤氣管道漏氣，室內(nèi)試內(nèi)燃機(jī)，放炮，瓦斯爆炸等產(chǎn)生CO日常生活：吸煙、煤爐燃?xì)饧訜崞鳌⑹Щ瓞F(xiàn)場等病因工業(yè)生產(chǎn)：煉鋼、煉焦、燒窯，煤氣管道漏氣，室內(nèi)試內(nèi)燃機(jī)發(fā)病機(jī)制

主要引起組織缺氧

CO＋HbCOHb（85%）CO與Hb的親和力比O2與Hb的親和力大240倍COHb是O2Hb解離速度的1/3600發(fā)病機(jī)制CO與含二價鐵的肌球蛋白結(jié)合,損害線粒體功能CO與細(xì)胞色素氧化酶的二價鐵結(jié)合影響細(xì)胞呼吸和氧化過程發(fā)病機(jī)制CO與含二價鐵的肌球蛋白結(jié)合,損害線粒體功能發(fā)病機(jī)制病理腦：腦內(nèi)小血管迅速麻痹、擴(kuò)張，ATP迅速耗盡---腦水腫，遲發(fā)性腦?。X血栓形成、腦皮質(zhì)和基底節(jié)局灶性缺血壞死及廣泛的脫髓鞘病變）心：缺血性損害或心內(nèi)膜下多發(fā)性梗死病理腦：腦內(nèi)小血管迅速麻痹、擴(kuò)張，ATP迅速耗盡---腦水

臨床表現(xiàn)輕度中毒:COHb＞10%～20%。表現(xiàn)為劇烈頭痛、頭暈、心悸、四肢乏力、惡心、嘔吐、口唇黏膜呈櫻桃紅色，重者嗜睡、意識模糊、視物不清、感覺遲鈍、譫妄、幻覺、抽搐等脫離環(huán)境吸入新鮮空氣或氧療，癥狀很快消失臨床表現(xiàn)輕度中毒:COHb＞10%～20%。表現(xiàn)為劇烈頭中度中毒:COHb＞30%～40%。表現(xiàn)為呼吸困難、意識喪失、昏迷，但對疼痛刺激可有反應(yīng)，瞳孔對光反射和角膜反射遲鈍，腱反射減弱，呼吸、血壓和脈搏可有改變經(jīng)氧療可恢復(fù)正常且無明顯并發(fā)癥

臨床表現(xiàn)中度中毒:COHb＞30%～40%。表現(xiàn)為呼吸困難、意識喪重度中毒：COHb＞50%。深昏迷，各種反射消失去大腦皮層狀態(tài)：患者可以睜眼，但無意識，不語，不動，不主動進(jìn)食或大小便，呼之不應(yīng)，推之不動，肌張力增強(qiáng)

臨床表現(xiàn)重度中毒：COHb＞50%。深昏迷，各種反射消失臨床表現(xiàn)

遲發(fā)腦病精神意識障礙：癡呆木僵、譫妄或去大腦皮層狀態(tài)錐體外系神經(jīng)障礙：出現(xiàn)震顫麻痹綜合征（表情淡漠、四肢肌張力增強(qiáng)、靜止性震顫、前沖步態(tài)）錐體系神經(jīng)損害：偏癱、病理反射陽性或小便失禁等大腦皮質(zhì)局灶性功能障礙：失語、失明、繼發(fā)性癲癇等腦神經(jīng)及周圍神經(jīng)損害：視神經(jīng)萎縮、聽神經(jīng)損害及周圍神經(jīng)病變等遲發(fā)腦病精神意識障礙：癡呆木僵、譫妄或去大腦皮層狀態(tài)實驗室檢查血液COHb測定：加減法，分光鏡檢查法腦電圖檢查：彌漫性低波幅慢波，與缺氧性腦病進(jìn)展相平行頭部CT檢查：可見病理性密度減低區(qū)實驗室檢查血液COHb測定：加減法，分光鏡檢查法

診斷

吸入高濃度CO接觸史

CNS損害的癥狀體征實驗室檢查（特別是COHb測定）

注意：動脈血?dú)夥治龊蛣用}血氧飽和度（脈沖法）不能作為診斷指標(biāo)診斷吸入高濃度CO接觸史鑒別診斷

其他昏迷原因鑒別

腦血管意外腦震蕩糖尿病酮癥酸中毒鑒別診斷其他昏迷原因鑒別

治療1.終止CO吸入：脫離中毒環(huán)境，保持呼吸道通暢，轉(zhuǎn)移到空氣新鮮處2.氧療：吸氧、高壓氧艙治療3.機(jī)械通氣：呼吸停止時，應(yīng)行氣管插管，機(jī)械通氣4.防止腦水腫：甘露醇速尿糖皮質(zhì)激素地西泮止抽人工冬眠療法5.促進(jìn)腦細(xì)胞代謝：能量合劑胞二磷膽堿6.防治并發(fā)癥和后發(fā)癥：定時翻身拍背以防壓瘡和墜積性肺炎加強(qiáng)營養(yǎng)支持降溫治療1.終止CO吸入：脫離中毒環(huán)境，保持呼吸道通暢，轉(zhuǎn)移到小結(jié)CO中毒的發(fā)病機(jī)制CO中毒的臨床表現(xiàn)CO中毒的診斷及治療要點(diǎn)小結(jié)CO中毒的發(fā)病機(jī)制中毒河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院ICU董士民中毒河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院ICU第二節(jié)農(nóng)藥中毒農(nóng)藥（pesticide）:防止、控制、或消滅一切蟲害的化學(xué)物質(zhì)或化合物。全世界目前已經(jīng)登記的農(nóng)藥有效成分已經(jīng)有上千種我國目前使用的農(nóng)藥也接近一千種制劑產(chǎn)品3000多種有60%以上是混配農(nóng)藥幾乎都含有有機(jī)磷第二節(jié)農(nóng)藥中毒農(nóng)藥（pesticide）:防止、控制、或消有機(jī)磷農(nóng)藥的性狀分類有機(jī)磷農(nóng)藥中毒病因有機(jī)磷農(nóng)藥的吸收與代謝有機(jī)磷農(nóng)藥中毒發(fā)病機(jī)制有機(jī)磷農(nóng)藥中毒臨床表現(xiàn)有機(jī)磷農(nóng)藥中毒實驗室檢查有機(jī)磷農(nóng)藥中毒治療有機(jī)磷農(nóng)藥中毒預(yù)防一、有機(jī)磷殺蟲藥中毒有機(jī)磷農(nóng)藥的性狀分類一、有機(jī)磷殺蟲藥中毒有機(jī)磷農(nóng)藥的性狀大都呈油狀或結(jié)晶狀色澤由淡黃至棕色稍有揮發(fā)性，且有蒜味除敵百蟲外，一般難溶于水，不易溶于多種有機(jī)溶劑在堿性條件下易分解失效常用的劑型有乳劑、油劑和粉劑等有機(jī)磷農(nóng)藥的性狀大都呈油狀或結(jié)晶狀劇毒:LD50＜10mg/kg

甲拌磷(3911)、內(nèi)吸磷(1059)、對硫磷(1605)、八甲磷高毒:LD50＜10~100mg/kg

甲基對硫磷、甲胺磷、氧化樂果、敵敵畏中毒:LD50＜100~1000mg/kg

敵百蟲、樂果、乙硫磷、倍硫磷、二嗪農(nóng)低毒:LD50＜1000~5000mg/kg，馬拉硫磷(4049)有機(jī)磷農(nóng)藥的分類有機(jī)磷農(nóng)藥的分類中毒病因使用性中毒生產(chǎn)性中毒生活中毒

中毒病因使用性中毒生產(chǎn)、運(yùn)輸、保管和使用農(nóng)藥不當(dāng):生產(chǎn)過程中，設(shè)備、工藝落后或管理不善，出現(xiàn)跑、冒、滴、漏，包裝時，徒手操作；運(yùn)輸和銷售時，包裝破損；使用時，缺乏個人防護(hù)、施藥器械溢漏、逆風(fēng)噴灑、衣服和皮膚污染后未及時清洗等生活性中毒:服毒自殺、誤服農(nóng)藥或攝入被污染的水源和食物、水果等生產(chǎn)過程中毒應(yīng)用殺蟲劑過程中毒生產(chǎn)、運(yùn)輸、保管和使用農(nóng)藥不當(dāng):生產(chǎn)過程中，設(shè)備、工藝落后或有機(jī)磷農(nóng)藥的吸收與代謝吸收胃腸道呼吸道皮膚和粘膜有機(jī)磷農(nóng)藥的吸收與代謝吸收分布全身各臟器肝內(nèi)濃度最高其次為腎、肺、脾等臟器肌肉和腦組織最少分布代謝：主要在肝臟內(nèi)代謝進(jìn)行生物轉(zhuǎn)化但一般氧化后毒性反而增強(qiáng)如對硫磷通過肝細(xì)胞微粒體的氧化酶系統(tǒng)氧化為對氧磷，其抑制膽堿酯酶的作用要比對硫磷強(qiáng)300倍代謝：有機(jī)磷農(nóng)藥的排泄有機(jī)磷農(nóng)藥吸收后6～12小時血中濃度達(dá)到高峰24小時內(nèi)通過腎臟由尿排泄48小時后完全排出體內(nèi)有機(jī)磷農(nóng)藥的排泄有機(jī)磷農(nóng)藥吸收后

發(fā)病機(jī)制有機(jī)磷農(nóng)藥能抑制體內(nèi)許多酶，但對人的毒性作用主要表現(xiàn)在抑制膽堿酯酶

發(fā)病機(jī)制有機(jī)磷農(nóng)藥能抑制體內(nèi)許多酶，但對人的毒性作用主要主要機(jī)制抑制人畜乙酰膽堿酯酶的活性，引起體內(nèi)乙酰膽堿蓄積，使膽堿能神經(jīng)受到持續(xù)沖動，導(dǎo)致膽堿能神經(jīng)先興奮后衰竭而發(fā)生一系列中毒表現(xiàn)主要機(jī)制抑制人畜乙酰膽堿酯酶的活性，引起體內(nèi)乙酰膽堿蓄積，使體內(nèi)乙酰膽堿酯酶分真性和假性兩類真性乙酰膽堿酯酶：主要存在于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的灰質(zhì)、紅細(xì)胞、交感神經(jīng)節(jié)和運(yùn)動終板中，水解乙酰膽堿作用最強(qiáng)假性膽堿酯酶：即丁酰膽堿酯酶，存在于中樞神經(jīng)白質(zhì)和血清、肝、腸粘膜下層和一些腺體中，能水解丁酰膽堿，也能水解乙酰膽堿和丙酰膽堿，但作用較弱。并在嚴(yán)重肝功能損害時其活力下降有機(jī)磷農(nóng)藥中毒時，兩種膽堿酯酶都可被抑制體內(nèi)乙酰膽堿酯酶分真性和假性兩類有機(jī)磷農(nóng)藥的毒性作用有機(jī)磷農(nóng)藥的毒性作用是與乙酰膽堿酯酶的酯解部位結(jié)合成磷?；憠A酯酶，后者比較穩(wěn)定，且無分解乙酰膽堿能力；從而使乙酰膽堿積蓄引起膽堿能神經(jīng)先興奮后抑制的一系列癥狀，嚴(yán)重者可引起昏迷以至呼吸衰竭而死亡長期接觸有機(jī)磷殺蟲劑時，膽堿酯酶活力可明顯下降，而臨床癥狀常較輕，可能與人體對積蓄的乙酰膽堿耐受性增高有關(guān)有機(jī)磷農(nóng)藥的毒性作用有機(jī)磷農(nóng)藥的毒性作用是與乙酰膽堿酯酶的酯

臨床表現(xiàn)主要臨床表現(xiàn)毒蕈堿樣表現(xiàn)煙堿樣表現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)特殊臨床表現(xiàn)遲發(fā)型腦病中間型綜合征局部表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)主要臨床表現(xiàn)毒蕈堿樣表現(xiàn)毒蕈堿樣表現(xiàn)

主要是副交感神經(jīng)末梢興奮所致，類似于毒蕈堿作用，表現(xiàn)為平滑肌痙攣和腺體分泌增加以及心血管和眼部異常主要表現(xiàn)有：惡心、嘔吐、腹痛、多汗，以及流淚、流涕、流涎、腹瀉、尿頻、大小便失禁、心跳減慢和瞳孔縮小，支氣管痙攣和分泌增加、咳嗽、氣促，嚴(yán)重患者出現(xiàn)肺水腫毒蕈堿樣表現(xiàn)

主要是副交感神經(jīng)末梢興奮所致，類似于毒蕈堿作用煙堿樣表現(xiàn)對橫紋肌的作用乙酰膽堿在橫紋肌神經(jīng)肌肉接頭處過多蓄積和刺激，使面、眼瞼、舌、四肢和全身橫紋肌發(fā)生肌纖維顫動，甚至全身肌肉強(qiáng)直性痙攣。全身緊縮、有壓迫感，而后可發(fā)生肌力減退和癱瘓。呼吸麻痹可引起呼吸衰竭。對交感神經(jīng)節(jié)的作用受乙酰膽堿刺激，其節(jié)后交感神經(jīng)纖維末梢釋放兒茶酚胺使血管收縮，引起血壓增高、心跳加快和心律失常。

煙堿樣表現(xiàn)對橫紋肌的作用中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)受乙酰膽堿刺激后有頭暈、頭痛、疲乏、共濟(jì)失調(diào)、煩躁不安、譫妄、抽搐和昏迷

中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)受乙酰膽堿刺激后有頭暈、頭痛、疲特殊臨床表現(xiàn)個別急性中毒患者在重度中毒癥狀消失后2～3周發(fā)生遲發(fā)性腦病，主要累及肢體末端，且可發(fā)生下肢癱瘓、四肢肌肉萎縮等癥狀目前認(rèn)為可能是由于有機(jī)磷殺蟲劑抑制神經(jīng)靶酯酶（NTE）并使其老化所致特殊臨床表現(xiàn)個別急性中毒患者在重度中毒癥狀消失后2～3周發(fā)生特殊臨床表現(xiàn)中間型綜合征：即指少數(shù)病人在急性中毒癥狀緩解后和遲發(fā)性腦病發(fā)生前，約在急性中毒后24～96小時突然死亡其發(fā)生機(jī)制與膽堿酯酶受到長期抑制，影響神經(jīng)-肌肉接頭處突觸后的功能有關(guān)死亡前可先有頸、上肢和呼吸肌麻痹，可出現(xiàn)面癱等表現(xiàn)

特殊臨床表現(xiàn)中間型綜合征：即指少數(shù)病人在急性中毒癥狀緩解后和局部表現(xiàn)敵敵畏、敵百蟲、對硫磷等接觸皮膚后可引起過敏性皮炎、并可出現(xiàn)水泡和剝脫性皮炎等有機(jī)磷農(nóng)藥滴入眼部可引起結(jié)膜充血和瞳孔縮小

局部表現(xiàn)敵敵畏、敵百蟲、對硫磷等接觸皮膚后可引起過敏性皮炎、中毒分級輕度中毒:有頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、多汗、胸悶、視物模糊、無力、瞳孔縮小。血膽堿酯酶活性50%～70%。中度中毒:上述癥狀加重，還有肌束顫動、瞳孔明顯縮小、輕度呼吸困難、流涎、腹痛、腹瀉、步態(tài)蹣跚、意識清楚或模糊。血膽堿酯酶活性30%～50%。重度中毒:除上述癥狀外，并有肺水腫、昏迷、呼吸麻痹或腦水腫、大小便失禁等。血膽堿酯酶活性30%以下。中毒分級輕度中毒:

實驗室檢查

實驗室檢查

⒈全血膽堿酯酶活力測定是診斷本病的特異性實驗室指標(biāo)，對于判斷中毒程度、療效及患者預(yù)后均極為重要以正常人血膽堿酯酶活力值為100%，急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒時輕度中毒為70%～50%；中度為50%～30%；重度<30%。亦可作為慢性中毒者的生化監(jiān)測指標(biāo)

⒈全血膽堿酯酶活力測定

⒉尿中有機(jī)磷農(nóng)藥分解產(chǎn)物測定對硫磷和甲基對硫磷在體內(nèi)氧化分解生成對硝基酚由尿中排出敵百蟲中毒時在尿中出現(xiàn)三氯乙醇這些代謝產(chǎn)物的測定均有助于中毒的診斷

⒉尿中有機(jī)磷農(nóng)藥分解產(chǎn)物測定

診斷

診斷主要依據(jù)是有機(jī)磷農(nóng)藥接觸史上述臨床表現(xiàn)有關(guān)實驗室檢查主要依據(jù)是有機(jī)磷農(nóng)藥接觸史

治療

治療

一、迅速清除毒物中止毒物接觸——離開現(xiàn)埸、脫去污染的衣服、清洗皮膚等清除尚未吸的毒物——洗胃、導(dǎo)瀉等口服中毒者可用清水、2%碳酸氫鈉（敵百蟲忌用）或1：5000的高錳酸鉀洗胃一、迅速清除毒物中止毒物接觸——離開現(xiàn)埸、脫去污染的衣服、清二、緊急復(fù)蘇OPI常死于肺水腫，呼吸機(jī)麻痹、呼吸中樞衰竭對于上述患者，應(yīng)緊急采取急救措施：清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢給氧，根據(jù)病情給予機(jī)械通氣肺水腫應(yīng)用阿托品，不能應(yīng)用氨茶堿或嗎啡心臟驟停，立即行心肺復(fù)蘇術(shù)二、緊急復(fù)蘇OPI常死于肺水腫，呼吸機(jī)麻痹、呼吸中樞衰竭三、盡早應(yīng)用特效解毒藥膽堿酯酶復(fù)活劑——是一種肟類化合物，能使被抑制的膽堿酯酶恢復(fù)活性其代表藥有：解磷定（PAM）氯磷定（PAM-Cl）雙復(fù)磷（DMO4）雙解磷（TMB4）甲磺磷定（P4S）三、盡早應(yīng)用特效解毒藥膽堿酯酶復(fù)活劑——是一種肟類化合物，能膽堿酯酶復(fù)活劑應(yīng)用注意事項膽堿酯酶復(fù)活劑對解除煙堿樣毒性作用較為明顯，但對各種有機(jī)磷農(nóng)藥的療效并非一致膽堿酯酶復(fù)活劑應(yīng)盡早應(yīng)用，對已老化的膽堿酯酶無復(fù)活作用，因此慢性中毒者應(yīng)以阿托品治療為主或兩藥合用膽堿酯酶復(fù)活劑的主要副作用有短暫的眩暈、視力模糊、復(fù)視、血壓升高等用量過大可引起呼吸抑制、心動過速、早搏等。個別可發(fā)生中毒性肝損害膽堿酯酶復(fù)活劑應(yīng)用注意事項膽堿酯酶復(fù)活劑對解除煙堿樣毒性作用

特效解毒劑:抗膽堿藥阿托品阿托品能與乙酰膽堿爭奪膽堿受體，起到阻斷乙酰膽堿的作用阿托品具有阻斷乙酰膽堿對副交感神經(jīng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒蕈堿受體的作用，對緩解毒蕈堿樣癥狀和對抗呼吸中樞抑制有效；但對煙堿樣癥狀無效，亦不能恢復(fù)膽堿酯酶的活力阿托品的劑量可根據(jù)病情每10～30分鐘至1～2小時給藥一次，直至毒蕈堿樣癥狀明顯好轉(zhuǎn)或出現(xiàn)“阿托品化”后根據(jù)病情調(diào)整劑量與給藥間隔特效解毒劑:抗膽堿藥阿托品阿托品能與乙酰膽堿爭奪膽堿受體阿托品化：即有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者經(jīng)用阿托品治療后臨床出現(xiàn)瞳孔較前擴(kuò)大、口干、皮膚干燥和顏面潮紅、肺部濕羅音消失及心率加快等表現(xiàn)阿托品中毒：主要表現(xiàn)有瞳孔擴(kuò)大、神志模糊、煩躁不安、抽搐、昏迷和尿潴留等

阿托品化：即有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者經(jīng)用阿托品治療后臨床出現(xiàn)瞳孔較有機(jī)磷中毒最理想的治療是膽堿酯酶復(fù)活劑與阿托品兩藥合用。輕度中毒者亦可單用前者，兩藥合用時要減少阿托品的用量，以免阿托品中毒為防復(fù)發(fā)，重度中毒者中毒癥狀緩解后應(yīng)逐步減少解毒藥用量，直至癥狀消失后停藥，一般至少需3～7天有機(jī)磷中毒最理想的治療是膽堿酯酶復(fù)活劑與阿托品兩藥合用。輕度四、對癥治療休克、急性肺水腫、中毒性心肌炎、心臟驟停等是有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的主要死亡原因故對癥治療應(yīng)以維持正常心肺功能為重點(diǎn)，保持呼吸道通暢，正確氧療及應(yīng)用人工呼吸機(jī)

四、對癥治療休克、急性肺水腫、中毒性心肌炎、心臟驟停等是有機(jī)預(yù)防生產(chǎn)和噴灑有機(jī)磷農(nóng)藥應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行各種操作規(guī)程，做好個人防護(hù)普及防治中毒知識有關(guān)有員定期體檢，監(jiān)測全血膽堿酯酶活力

預(yù)防生產(chǎn)和噴灑有機(jī)磷農(nóng)藥應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行各種操作規(guī)程，做好個人防護(hù)小結(jié)有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的機(jī)制主要是抑制膽堿酯酶其臨床表現(xiàn)為：

毒蕈堿樣表現(xiàn)、煙堿樣表現(xiàn)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)遲發(fā)型腦病、中間型綜合征局部表現(xiàn)有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的特效解毒劑是膽堿酯酶復(fù)能劑及阿托品小結(jié)有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的機(jī)制主要是抑制膽堿酯酶

第三節(jié)

急性一氧化碳中毒

第三節(jié)急性一氧化碳中毒

病因工業(yè)生產(chǎn)：煉鋼、煉焦、燒窯，煤氣管道漏氣，室內(nèi)試內(nèi)燃機(jī)，放炮，瓦斯爆炸等產(chǎn)生CO日常生活：吸煙、煤爐燃?xì)饧訜崞?、失火現(xiàn)場等病因工業(yè)生產(chǎn)：煉鋼、煉焦、燒窯，煤氣管道漏氣，室內(nèi)試內(nèi)燃機(jī)發(fā)病機(jī)制

主要引起組織缺氧

CO＋HbCOHb（85%）CO與Hb的親和力比O2與Hb的親和力大240倍COHb是O2Hb解離速度的1/3600發(fā)病機(jī)制CO與含二價鐵的肌球蛋白結(jié)合,損害線粒體功能CO與細(xì)胞色素氧化酶的二價鐵結(jié)合影響細(xì)胞呼吸和氧化過程發(fā)病機(jī)制CO與含二價鐵的肌球蛋白結(jié)合,損害線粒體功能發(fā)病機(jī)制病理腦：腦內(nèi)小血管迅速麻痹、擴(kuò)張，ATP迅速耗盡---腦水腫，遲發(fā)性腦?。X血栓形成、腦皮質(zhì)和基底節(jié)局灶