甘露醇規(guī)范應(yīng)用及腦出血的診療流程課件整理-002

甘露醇規(guī)范應(yīng)用及腦出血的診療流程甘露醇規(guī)范應(yīng)用及腦出血的診療流程甘露醇規(guī)范應(yīng)用及腦出血的診療流程甘露醇的規(guī)范應(yīng)用腦出血的診療流程趙繼偉整編于2009.2

甘露醇的藥理機(jī)制和特點(diǎn)及副作用

20%的甘露醇是六碳多元醇，其分子量為163PH值為5-7，為高滲透壓性脫水劑，無毒性，作用穩(wěn)定

《新課程標(biāo)準(zhǔn)》明確提出“欣賞文學(xué)作品，能有自己的情感體驗(yàn)，初步領(lǐng)悟作品的內(nèi)涵，從中獲得對(duì)自然、社會(huì)、人生的有益啟示。對(duì)作品的思想感情傾向，能聯(lián)系文化背景作出自己的評(píng)價(jià)；對(duì)作品中感人的情境和形象，能說出自己的體驗(yàn)；品味作品中富于表現(xiàn)力的語言。由此可見，閱讀教學(xué)是以學(xué)生自主審美體驗(yàn)的實(shí)踐活動(dòng)，是學(xué)生自身個(gè)性化的閱讀，而非教師的一葉遮百樹的模式教學(xué)。而倡導(dǎo)學(xué)生讀中悟，已經(jīng)成為現(xiàn)今新課改語文閱讀教學(xué)的一個(gè)科學(xué)理念。一、創(chuàng)設(shè)情境，培養(yǎng)情感對(duì)于文學(xué)作品，教師必須創(chuàng)設(shè)情境，讓學(xué)生在作品意境的品讀中，通過主動(dòng)積極的思維和情感活動(dòng)，有所感悟和思考，從而受到情感熏陶，獲得思想啟迪，享受審美樂趣。初讀感悟可以在課前進(jìn)行，也可以在課上進(jìn)行，是學(xué)生根據(jù)明確的教學(xué)目標(biāo)，憑借自己已有的知識(shí)經(jīng)驗(yàn)和閱讀技能去充分地朗讀教材，在讀中悟，在悟中讀，試著解決一些淺顯的問題，并找出自己疑惑的地方。如學(xué)習(xí)《海燕》兩篇，可要求學(xué)生討論哪一篇更好或你更喜歡哪一篇文章，為什么？請(qǐng)從語言、意境、取材、表現(xiàn)手法等方面予以說明。話題既要緊扣課文內(nèi)容，但答案又決非現(xiàn)成，要經(jīng)過多層思考，才能有所發(fā)現(xiàn)，得出答案；能激發(fā)學(xué)生的聯(lián)想和想象，使他們?cè)谒伎己蛯?duì)話中閃現(xiàn)出靈感的火花。如學(xué)習(xí)《荒島余生》，可設(shè)置這樣的話題：梳理魯濱孫在荒島的心理歷程，并從中探究魯濱孫精神，評(píng)價(jià)魯濱孫精神在現(xiàn)實(shí)生活的意義。如學(xué)習(xí)《風(fēng)箏》，圍繞“透過風(fēng)箏看魯迅”的話題，體察魯迅的自省精神、手足情深和對(duì)小兄弟身受“虐殺”卻毫無怨恨的深沉感慨，還可以領(lǐng)悟到游戲的意義等等。語文教師應(yīng)有大語文觀，不僅能進(jìn)入文本，還能跳出文本拓展延伸，設(shè)置話題應(yīng)注意從生活的海洋中擷取智慧的浪花，給予學(xué)生拓展、探究和創(chuàng)新的空間，引發(fā)學(xué)生多角度、多方位地思考問題，以求得多種解決方案、多種結(jié)論；話題盡量貼近學(xué)生的生活，調(diào)動(dòng)學(xué)生的生活積累、情感積累去解讀、感悟、欣賞、評(píng)論文本，率性寫作。二、讀悟結(jié)合，激發(fā)興趣邊讀邊悟就是指在學(xué)生初讀感悟的基礎(chǔ)上，給學(xué)生創(chuàng)造一個(gè)充分發(fā)表自己意見的機(jī)會(huì)，做到有讀，有議，有答，有反駁，有爭辯。因?yàn)樵谟懻摃r(shí)，當(dāng)自己的見解得到同學(xué)們的肯定時(shí)，學(xué)生便會(huì)產(chǎn)生一種成功的快感，當(dāng)自己的見解遭到同學(xué)反駁時(shí)，會(huì)促使學(xué)生更深入地思考，盡量闡明自己的觀點(diǎn)，這種快感和思考，有利于鼓勵(lì)學(xué)生閱讀的興趣，增進(jìn)閱讀的效果，同時(shí)又可培養(yǎng)學(xué)生的合作精神，做到面向全體。如學(xué)習(xí)《羚羊木雕》一文在整體感知課文內(nèi)容的基礎(chǔ)上，圍繞文末的結(jié)句“這能全怪我嗎？”，分甲、乙、丙三個(gè)小組，甲方代表父母，乙方代表“我”，丙方代表萬芳，就這一場(chǎng)家庭矛盾沖突的是非展開辯論。要注意擺事實(shí)講道理，并根據(jù)自己所代表的人物身份，掌握好說話的分寸，并注意辯論的方式、方法。通過辯論父母的做法的對(duì)錯(cuò)，形成樂觀的人生態(tài)度，提高對(duì)人格的認(rèn)識(shí)，形成正確的價(jià)值觀。教育孩子，真正的友誼是用真心、真情澆灌而成的，不是用貴重的禮物來維系的，既維護(hù)了孩子的誠信，增長了孩子的見識(shí)，又跟孩子溝通了思想，增進(jìn)了理解，深化了感情。三、點(diǎn)評(píng)互動(dòng)，激發(fā)思維四、突出誦讀，理解意境由于學(xué)生受年齡特征和知識(shí)經(jīng)驗(yàn)的影響，教師對(duì)學(xué)生的說“悟”要進(jìn)行梳理、歸類，起到主導(dǎo)作用，對(duì)于重點(diǎn)句、段的領(lǐng)悟，還應(yīng)根據(jù)學(xué)生“悟”的質(zhì)量、結(jié)果，引導(dǎo)學(xué)生再讀再悟，促使學(xué)生進(jìn)一步領(lǐng)會(huì)自己對(duì)課文的“認(rèn)識(shí)”，提高“悟”的質(zhì)量。“讀悟式”對(duì)話，大膽破除了“教師—知識(shí)—學(xué)生”的教學(xué)程式，在和諧的、民主的課堂氛圍中，以讀為抓手，讓學(xué)生在讀中理解、感悟、運(yùn)用祖國的語言文字，在讀中領(lǐng)悟作者遣詞造句的巧妙絕倫、抒發(fā)情感的恰如其分和表達(dá)方法的匠心獨(dú)運(yùn)，自然豐富了學(xué)生的語言積累，并不斷地將新知識(shí)溶入原有的認(rèn)知結(jié)構(gòu)，從而促進(jìn)其語言的發(fā)展。在反復(fù)賞讀、悟讀中，讀出文章的意、情、境，達(dá)到以讀悟義、以讀悟情、以讀悟理，“讓學(xué)生在閱讀實(shí)踐中逐步學(xué)會(huì)獨(dú)立思考，學(xué)會(huì)讀書，懂得做人”，“讀悟式”對(duì)話教學(xué)堅(jiān)持語思統(tǒng)一、以讀為本、高效推進(jìn)、情感驅(qū)動(dòng)的原則。如《藤野先生》一文和重點(diǎn)在第二部分中記敘魯迅先生在仙臺(tái)求學(xué)的生活片斷，作者圍繞表現(xiàn)藤野先生的高貴品格，具體寫了四個(gè)典型事例。1.檢查并訂正“我”抄的講義——表現(xiàn)先生工作認(rèn)真負(fù)責(zé)；2.先生糾正“我”繪的解剖圖——表現(xiàn)他對(duì)學(xué)生的嚴(yán)格要求；3.先生對(duì)“我”敢于解剖尸體感到放心——表現(xiàn)他對(duì)學(xué)生的熱情誠懇；4.先生了解中國女人裹腳情況——表現(xiàn)他科學(xué)求實(shí)精神。通過對(duì)重點(diǎn)段落的分析，使學(xué)生很容易理解到這是一篇贊揚(yáng)日本學(xué)者藤野先生正直、熱誠、沒有狹隘民族偏見的高尚品質(zhì)，抒寫對(duì)他真摯和深沉懷念的回憶性記敘散文。誦讀是學(xué)生自己對(duì)課文內(nèi)容自我感受，自我體驗(yàn)，自我欣賞的一種讀書方式，也是檢驗(yàn)學(xué)生是不是已經(jīng)對(duì)課文內(nèi)容有所領(lǐng)悟的一種方式。初中生正處于人生觀、審美觀形成的時(shí)期，因此，對(duì)他們進(jìn)行社會(huì)美的教育，幫助他們樹立正確的人生觀、審美觀，顯得十分重要。初中學(xué)生普遍反映幾何難學(xué)?！皫缀?、幾何，叉叉角角，老師難教，學(xué)生難學(xué)?！边@句在學(xué)生中廣泛流行的口頭禪，反映了學(xué)生對(duì)幾何學(xué)科的畏難心理。布盧姆的“掌握學(xué)習(xí)”理論指出：“只要提供合適的學(xué)習(xí)環(huán)境和足夠的學(xué)習(xí)時(shí)間及適當(dāng)?shù)膸椭?5%的學(xué)生是能夠?qū)W好每一門功課的。并能達(dá)到確定的學(xué)習(xí)目標(biāo)。”筆者在教學(xué)實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，學(xué)生智力上差異不是造成大量幾何后進(jìn)生的主要原因，關(guān)鍵是后進(jìn)生在幾何學(xué)習(xí)中非智力因素存在極為明顯且突出的缺陷。為此，本文試圖就這一缺陷的形成作一探究，并從中找出矯正的有效途徑。1幾何學(xué)科后進(jìn)生非智力因素缺陷及其表現(xiàn)形式非智力因素的缺陷是由諸多心理上因素障礙集結(jié)的一種綜合反映。1.1學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)形成“障礙”后進(jìn)學(xué)生的學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)長期停留在短淺被動(dòng)的水平上而呈現(xiàn)“殘缺”狀態(tài)。具體表現(xiàn)在，后進(jìn)學(xué)生中的一些人學(xué)習(xí)幾何僅迫于壓力，這些片面而非正常的學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)，構(gòu)成阻力，從內(nèi)部扭曲了后進(jìn)生的動(dòng)機(jī)意識(shí)，阻礙了他們學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)的形成與完善，從而使他們的學(xué)習(xí)處于被動(dòng)或放任自流。其結(jié)果，學(xué)習(xí)成績每況愈下，效果低差。1.2心理“逆反”，情感抑制學(xué)習(xí)成績的低差和學(xué)習(xí)興趣的消失，后進(jìn)生對(duì)學(xué)校、老師、及學(xué)習(xí)的情感逐漸淡漠，繼而發(fā)展到對(duì)抗。此種“逆反心理”的形成，不僅影響教師教學(xué)的進(jìn)程，影響有興趣學(xué)生的學(xué)習(xí)，同時(shí)也使其自己情感受到更嚴(yán)重的抑制和傷害。1.3分心走神，注意力分散對(duì)幾何學(xué)科不感興趣而發(fā)展到自暴自棄之后，他們?cè)谡n堂上的注意力是屬于分散型的，其結(jié)果是學(xué)不用功，學(xué)無所獲。1.4心灰意懶，意志衰退在學(xué)習(xí)活動(dòng)中，后進(jìn)生由于學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)“殘缺”，其意志力銳減，變得心灰意冷。其主要表現(xiàn)在：無自控力、無自覺性和無恒心。他們學(xué)習(xí)幾何既不努力更欠刻苦，難以自覺預(yù)習(xí)和主動(dòng)復(fù)習(xí)功課。2教學(xué)對(duì)策的實(shí)施從上述的探究與分析，可見，幾何學(xué)科非智力因素缺陷的形成與存在，在幾何教學(xué)中，其消積作用之大、危害性之深、影響之巨，都是不容忽視的。那么，怎樣才能迅速有效地矯正呢？2.1促使后進(jìn)生形成完整的學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)教育者要轉(zhuǎn)變思想觀念，從思想上根除對(duì)幾何后進(jìn)生“不可救藥”的認(rèn)識(shí)，堅(jiān)定盧布姆理論指出的每個(gè)學(xué)生都可以學(xué)好的信念。在教學(xué)實(shí)踐中，變歧視為關(guān)心、變冷漠為熱情幫助。一方面耐心細(xì)致地對(duì)他們進(jìn)行學(xué)習(xí)目的的教育，另一方面又要不失時(shí)機(jī)地對(duì)他們進(jìn)行學(xué)法指導(dǎo)，并實(shí)施有針對(duì)性的補(bǔ)救性訓(xùn)練。并有意識(shí)地為他們營造輕松、愉快、平等和睦的學(xué)習(xí)氛圍，如此內(nèi)外因相結(jié)合，使他們意識(shí)到學(xué)好幾何是自己學(xué)習(xí)數(shù)學(xué)的一種客觀需要而重新激起興趣，重新樹立自信心，并由此轉(zhuǎn)化為推動(dòng)學(xué)好幾何學(xué)科的內(nèi)驅(qū)動(dòng)力。2.2激發(fā)興趣，促使后進(jìn)生喜歡學(xué)幾何激發(fā)后進(jìn)生的學(xué)習(xí)興趣是他們喜歡幾何學(xué)科學(xué)習(xí)幾何的關(guān)鍵。只有想方設(shè)法使后進(jìn)生對(duì)幾何產(chǎn)生興趣，才能使其產(chǎn)生學(xué)習(xí)幾何的驅(qū)動(dòng)力和自覺性。他們一旦有了這種驅(qū)動(dòng)力和自覺性，就會(huì)讓他們揚(yáng)起學(xué)習(xí)幾何的風(fēng)帆。2.2.1降低難度，循序漸進(jìn)不少學(xué)生基礎(chǔ)知識(shí)差，有的同學(xué)甚至連一句簡單的話都不能讀正確，更別要求他們正確理解句子意思了。而要學(xué)好幾何學(xué)科最重要的一點(diǎn)，是結(jié)合圖形能將文字語言轉(zhuǎn)換成幾何語言，這就要求學(xué)生有一定的想象能力和理解語言文字的功底。因此要解決幾何難學(xué)的問題，教師要結(jié)合學(xué)生的實(shí)際水平，降低教學(xué)難度，由淺入深，循序漸進(jìn)和重點(diǎn)輔導(dǎo)。也就是說，學(xué)生在教師的引導(dǎo)下，結(jié)合圖形理解幾何書中的定義、定理、性質(zhì)，將其翻譯成幾何語言，即所謂的已知、求證。并把學(xué)習(xí)到掌握知識(shí)分為若干層次，各層次交叉進(jìn)行，以舊帶新，不斷復(fù)習(xí)與鞏固，發(fā)現(xiàn)問題，立即采取補(bǔ)救措施，讓學(xué)生逐漸養(yǎng)成主動(dòng)自覺學(xué)習(xí)幾何的習(xí)慣。2.2.2給予正確的學(xué)法指導(dǎo)很多學(xué)生認(rèn)為學(xué)習(xí)幾何，就是畫畫圖、背背性質(zhì)、定理，殊不知，辛辛苦苦背完了整本書中的黑體字，做了許多的練習(xí)題，幾何仍不見長進(jìn)。這是因?yàn)閷W(xué)生還沒有意識(shí)到幾何是一門科學(xué)性很強(qiáng)的學(xué)科，有著很強(qiáng)的邏輯性和嚴(yán)密性，要想真正學(xué)習(xí)好幾何不僅需要科學(xué)的引導(dǎo)，也需要教學(xué)生們掌握科學(xué)有效的學(xué)習(xí)方法?？梢詮囊韵铝鶄€(gè)方面教會(huì)學(xué)生如何去學(xué)習(xí)幾何：（1）預(yù)習(xí)新知識(shí)，復(fù)習(xí)舊知識(shí)，利用課堂40分種，認(rèn)真聽，努力記，勤思考，敢發(fā)問；（2）不死記硬背，對(duì)性質(zhì)、定理、公理結(jié)合圖形，邊理解邊記，即數(shù)、形結(jié)合，不僅記住文字?jǐn)⑹?，還要記住幾何語言敘述與圖形，這是學(xué)好幾何學(xué)科知識(shí)的一個(gè)關(guān)鍵；（3）在幾何入門階段，注意學(xué)懂推理進(jìn)程的寫法，這要求多看、多臨摸、多想、多問、多寫、多練；（4）做到每一步都有根有據(jù)；（5）養(yǎng)成歸納、總結(jié)解題方法并加以延伸的學(xué)習(xí)習(xí)慣；（6）養(yǎng)成清楚、明了、嚴(yán)謹(jǐn)、規(guī)范的書寫。2.2.3多采用直觀教學(xué)法，誘發(fā)新鮮感利用現(xiàn)有的教學(xué)條件和設(shè)備，緊扣教材內(nèi)容，創(chuàng)設(shè)不同的教學(xué)問題情景，讓學(xué)生親身經(jīng)歷將實(shí)際問題抽象成幾何模型并進(jìn)行解釋與應(yīng)用的過程，即經(jīng)歷知識(shí)的再創(chuàng)造過程，誘發(fā)他們的好奇心、新鮮感和探究意識(shí)，引導(dǎo)他們進(jìn)行探究性學(xué)習(xí)?？傊?，作為在數(shù)學(xué)教學(xué)中起主導(dǎo)作用的教學(xué)者，不斷重視和加強(qiáng)對(duì)幾何后進(jìn)生學(xué)習(xí)心理的發(fā)展與變化的分析和研究，切實(shí)對(duì)他們動(dòng)之以情、導(dǎo)之有方、教之有理和練之有素，才能盡快有效地矯正其非智力因素的缺陷，大幅度提升幾何教學(xué)的質(zhì)量。甘露醇規(guī)范應(yīng)用及腦出血的診療流程甘露醇規(guī)范應(yīng)用及腦出血的診療1甘露醇規(guī)范應(yīng)用及腦出血的診療流程課件整理_0022甘露醇規(guī)范應(yīng)用及腦出血的診療流程課件整理_0023甘露醇規(guī)范應(yīng)用及腦出血的診療流程課件整理_0024甘露醇規(guī)范應(yīng)用及腦出血的診療流程課件整理_0025甘露醇的藥理機(jī)制和特點(diǎn)

在靜脈注射后20分鐘內(nèi)起作用2-3小時(shí)降壓作用達(dá)到高峰可維持4-6小時(shí)成人一次常用劑量為0.25-0.5g/kg甘露醇的藥理機(jī)制和特點(diǎn)在靜脈注射后20分鐘內(nèi)起作用6甘露醇的副作用

⑴使病灶區(qū)腦水腫加重

甘露醇脫水降顱壓有賴于BBB的完整性，甘露醇只能移除正常腦組織內(nèi)的水分，而對(duì)病損的腦組織不僅沒有脫水作用，而且由于血腦屏障破壞，甘露醇可通過破裂的血管進(jìn)入病灶區(qū)腦組織內(nèi)，造成病灶內(nèi)腦水腫形成速度加快，程度加重。對(duì)于腦缺血患者，由于缺血區(qū)血管的通透性增強(qiáng)，甘露醇分子易由血管內(nèi)進(jìn)入缺血區(qū)細(xì)胞間隙，同時(shí)由于甘露醇不能夠被代謝，過多的積聚導(dǎo)致逆向滲透，從而使缺血區(qū)水腫加重

動(dòng)物試驗(yàn)證實(shí)5次以前有降低腦壓，減輕腦水腫作用。5-7次后水腫反而加重甘露醇的副作用

⑴使病灶區(qū)腦水腫加重

甘露醇脫水7甘露醇的副作用

⑵顱內(nèi)再出血加重甘露醇造成再出血的主要原因?yàn)?/p>

①甘露醇使血腫外的腦組織脫水后，可使血腫-腦組織間的壓力梯度迅速加大，腦組織支撐力下降，壓迫止血作用減弱，從而使早期血腫擴(kuò)大

②另一方面由于甘露醇將腦組織液迅速吸收入血液內(nèi)發(fā)生短時(shí)的高血容量，使血壓進(jìn)一步升高，加重活動(dòng)性腦出血③甘露醇可通過破裂的血管進(jìn)入病灶區(qū)腦組織內(nèi)形成“甘露醇腦”，造成病灶內(nèi)腦水腫形成速度加快，程度加重

甘露醇的副作用

⑵顱內(nèi)再出血加重8甘露醇的副作用（3）臨床實(shí)踐證明甘露醇能引起低鉀還可誘發(fā)或加重心衰，血尿、腎功不全、腎功衰竭等

甘露醇的副作用（3）臨床實(shí)踐證明9甘露醇使用建議不推薦甘露醇用作預(yù)防腦水腫，有腦水腫不一定有顱高壓用甘露醇的目的是降低顱高壓、腦疝、減輕腦損傷2007歐洲指南建議:腦出血導(dǎo)致的嚴(yán)重顱高壓應(yīng)以開顱減壓為主，甘露醇只作為輔助治療，為手術(shù)減壓爭取時(shí)間

甘露醇使用建議不推薦甘露醇用作預(yù)防腦水腫，有腦水腫不一定有顱10甘露醇使用建議腦內(nèi)出血是一個(gè)短暫的過程大約為30-40分鐘隨著CT和MRI的廣泛應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)血腫進(jìn)行性擴(kuò)大者比例較高。大約有38%的腦出血患者的血腫在發(fā)病后24小時(shí)內(nèi)，尤其是在6小時(shí)內(nèi)繼續(xù)擴(kuò)大，其擴(kuò)大范圍約為33%從血管破裂出血開始直至與血腫內(nèi)壓力平衡，最后破口局部形成血栓而止血，此過程約需2～6小時(shí)血腫的擴(kuò)大與血壓增高的程度、凝血功能、出血部位以及血腫形態(tài)等因素有關(guān)甘露醇使用建議腦內(nèi)出血是一個(gè)短暫的過程大約為30-40分鐘11甘露醇使用建議腦出血患者無嚴(yán)重顱高壓表現(xiàn)，生命體征穩(wěn)定1.應(yīng)于首次CT檢查后應(yīng)采取鎮(zhèn)靜、利尿、穩(wěn)定血壓等的措施，以降低再出血風(fēng)險(xiǎn)（近期多項(xiàng)國際研究證實(shí)：將收縮壓維持在140-180mmhg是安全的；此范圍內(nèi)血壓越低，越有利于止血）2.維持患者的生命體征穩(wěn)定，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓的變化。24小時(shí)后復(fù)查CT，繼續(xù)觀察并監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓變化

甘露醇使用建議腦出血患者無嚴(yán)重顱高壓表現(xiàn)，生命體征穩(wěn)定12

甘露醇使用建議有認(rèn)為在24小時(shí)內(nèi)應(yīng)用甘露醇是危險(xiǎn)的。因?yàn)楦邼B的甘露醇會(huì)逸漏至血腫內(nèi)，血腫內(nèi)滲透壓隨之增高，加劇血腫擴(kuò)大，并可能釀成惡果。但不能一概而論，要密切觀察顱內(nèi)壓的動(dòng)態(tài)變化，根據(jù)具體情況使用一旦懷疑有活動(dòng)性出血，甘露醇的使用應(yīng)十分謹(jǐn)慎只要有活動(dòng)性顱內(nèi)出血，甘露醇應(yīng)用就是禁忌我國藥典對(duì)甘露醇的說明書上均注明“活動(dòng)性腦出血禁用”

甘露醇使用建議有認(rèn)為在24小時(shí)內(nèi)應(yīng)用甘露醇是危險(xiǎn)的。因?yàn)楦?3甘露醇使用建議：要求

⑴腦出血發(fā)病6小時(shí)以內(nèi)者，無論血腫大小，需立即請(qǐng)腦外科會(huì)診

⑵如出血量符合手術(shù)指征（如殼核≥30ml、小腦10ml、丘腦10ml、腦室出血并發(fā)急性梗阻性腦積水、腦室鑄型），無論發(fā)病時(shí)間長短，需立即腦外科會(huì)診

⑶在觀察期間，應(yīng)密切觀察病情及顱內(nèi)壓變化，監(jiān)測(cè)內(nèi)容包括：神志、瞳孔、肌力、血壓、呼吸-----發(fā)病2小時(shí)以內(nèi)者，每15分鐘監(jiān)測(cè)一次

發(fā)病2—6小時(shí)者，每30分鐘一次。發(fā)病6－24小時(shí)者，每1小時(shí)一次。

如發(fā)現(xiàn)上述體征較上次有變化者，應(yīng)立即復(fù)查CT，如血腫擴(kuò)大，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)腦外科會(huì)診

(4)要求120接診的腦出血合并意識(shí)障礙者，為避免延誤手術(shù)時(shí)機(jī)，可直接送入腦外科甘露醇使用建議：要求

⑴腦出血發(fā)病6小時(shí)以內(nèi)者，無論血腫14甘露醇使用建議3

脫水劑的應(yīng)用原則：

(1)根據(jù)病人的臨床癥狀和實(shí)際需要，決定脫水劑的用量和用法。并密切觀察顱內(nèi)壓的動(dòng)態(tài)變化，及時(shí)調(diào)整治療方案。

(2)有意識(shí)障礙者，提示病灶范圍較大，中線結(jié)構(gòu)已受影響，可給予20%甘露醇125毫升，靜脈滴注，q4-6h，并觀察病情和意識(shí)障礙的動(dòng)態(tài)改變，注意用藥后癥狀是否緩解，以便調(diào)整用量和用藥間隔時(shí)間。

(3)若病人昏迷程度加深，腱反射和肌張力逐漸降低，出現(xiàn)對(duì)側(cè)錐體束征或去大腦強(qiáng)直樣反應(yīng)時(shí)，為病灶擴(kuò)大或中線結(jié)構(gòu)移位加重的征象。除應(yīng)給予20%甘露醇250毫升靜脈滴注，進(jìn)行積極的脫水治療外，并應(yīng)加用速尿40mg，每日1～2次，以上兩藥可同時(shí)或交替應(yīng)用。

(4)嚴(yán)重的腦梗死如累及大腦半球或小腦的腦梗死并發(fā)腦水腫導(dǎo)致嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高者，如出現(xiàn)下列情況時(shí)：意識(shí)障礙逐漸加深、影像提示中線移位、腦溝飽滿、腦室受壓，建議在卒中后第1天采取降顱壓措施并嚴(yán)密監(jiān)護(hù)；存在惡性腦水腫危險(xiǎn)者及時(shí)請(qǐng)神經(jīng)外科會(huì)診。如有手術(shù)指征，無論發(fā)病時(shí)間長短，在準(zhǔn)備手術(shù)的同時(shí)及時(shí)使用甘露醇等滲透性藥物，為手術(shù)爭取時(shí)間（歐美指南均強(qiáng)調(diào)如此）。

甘露醇使用建議3

脫水劑的應(yīng)用原則：

(1)根據(jù)15

(5)單純丘腦出血導(dǎo)致意識(shí)障礙者除外，此意識(shí)障礙為丘腦病變破壞所致，非顱高壓引起

(6)臨床癥狀較輕，病人神志清楚，無劇烈頭痛、嘔吐，眼底檢查未見視乳頭水腫者，尤其是腔隙性腦梗死或小灶腦梗死不用脫水劑

(7)脫水劑一般應(yīng)用5～7天。但若合并肺部感染或頻繁癲癇發(fā)作，常因感染、中毒、缺氧等因素，而使腦水腫加重，脫水劑的應(yīng)用時(shí)間可適當(dāng)延長

(8)避免應(yīng)用低滲液體加重腦水腫，如5%或10%糖水；必要時(shí)可應(yīng)用高滲鹽水

(9)應(yīng)用脫水劑的過程中，既要注意是否已達(dá)到了脫水的目的，又要預(yù)防過度脫水所造成的不良反應(yīng)，如血容量不足，低血壓，電解質(zhì)紊亂及腎功能損害等

(5)單純丘腦出血導(dǎo)致意識(shí)障礙者除外，此意識(shí)16甘露醇使用建議4

腦出血時(shí)治療方案的選擇

根據(jù)出血部位及出血量決定治療方案

①基底節(jié)區(qū)出血：小量出血可內(nèi)科保守治療；中等量出血（殼核出血≥30ml，丘腦出血≥15ml）可根據(jù)病情、出血部位和醫(yī)療條件，在合適時(shí)機(jī)選擇微創(chuàng)穿刺血腫清除術(shù)或小骨窗開顱血腫清除術(shù)，及時(shí)清除血腫；大量出血或腦疝形成者，多需外科行去骨片減壓血腫清除術(shù)，以挽救生命

②小腦出血：易形成腦疝，出血量≥10ml，或直徑≥3cm，或合并明顯腦積水，在有條件的醫(yī)院應(yīng)盡快手術(shù)治療

③腦葉出血：高齡患者常為淀粉樣血管病出血，除血腫較大危及生命或由血管畸形引起需外科治療外，宜行內(nèi)科保守治療

④腦室出血：輕型的部分腦室出血可行內(nèi)科保守治療；重癥全腦室出血（腦室鑄形），需腦室穿刺引流加腰穿放液治療

甘露醇使用建議4

腦出血時(shí)治療方案的選擇

根據(jù)出17甘露醇使用建議5

滴速問題

滴速越快，血漿滲透壓就越高，脫水作用就越強(qiáng)，療效會(huì)越好。然而要注意患者的基礎(chǔ)疾病。有心功能不全、冠心病、腎功能不全的患者，滴速過快可能導(dǎo)致致命疾病的發(fā)生。短暫的血容量升高可能引起急性心功能不全過多的利尿可導(dǎo)致有效血容量不足，可引起血粘稠度增高，會(huì)引起急性心肌梗死、腦梗塞。過快的滴速可能對(duì)腎功能有損傷作用。一般要求在20min內(nèi)滴完。要根據(jù)每個(gè)患者的不同情況而定

甘露醇使用建議5

滴速問題

滴速越快，血漿18甘露醇使用建議6

用量問題

甘露醇作為降顱壓藥應(yīng)用于臨床由來已久，但對(duì)其用藥劑量尚有爭論，目前有以下幾種觀點(diǎn):

臨床觀察均發(fā)現(xiàn)采用0.5g/kg的小劑量甘露醇治療急性腦血管病，療效與大劑量相仿，且無毒副作用發(fā)生。采用首劑甘露醇0.75g/kg，以后每2小時(shí)給0.25g/kg或直到血漿滲透壓超過310mOsm/L，這種有規(guī)律和頻繁使用甘露醇，顱內(nèi)壓變化較平穩(wěn)。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，急性腦血管疾病患者往往合并心腎功能的損害，大劑量甘露醇使腎血管收縮增加心腎負(fù)擔(dān)。小劑量甘露醇擴(kuò)容，利尿，擴(kuò)張腎血管，對(duì)腎臟有保護(hù)作用，且小劑量甘露醇降顱壓作用與大劑量相似，因此小劑量甘露醇治療急性腦血管疾病是安全有效的

用量小脫水降顱壓作用就小，用量大、滴速快其副作用就相應(yīng)增高。應(yīng)根據(jù)患者的具體情況認(rèn)真對(duì)待。小灶出血，可用20%的甘露醇125～150ml較快速靜滴，每日2次或q8h。比較大的出血灶或嚴(yán)重的缺血性腦水腫可用到125-250mlq4-8h。并要考慮其基礎(chǔ)疾病。有心功能不全、冠心病、腎功能不全傾向的要慎用，應(yīng)聯(lián)合使用速尿。并根據(jù)不同情況適當(dāng)加用速尿或/和白蛋白。如果患者有明顯的心，腎疾病應(yīng)優(yōu)選速尿。一部分動(dòng)物試驗(yàn)證明125ml與250ml其脫水作用無明顯差異，但也有試驗(yàn)表明劑量大者脫水作用有一定程度的增加，有量效關(guān)系。最佳能夠使病人血漿滲透壓300-320mOsm/L之間

使用時(shí)間：一般7±3天，個(gè)別嚴(yán)重者14±3天

甘露醇使用建議6

用量問題

甘露醇作為降顱壓藥應(yīng)19甘露醇使用建議7

甘露醇的反跳機(jī)理及防范措施

甘露醇的半衰期為(1.23±0.22)h，分布容積(Vd)426.79ml，藥物動(dòng)力學(xué)特性表現(xiàn)在體內(nèi)消除快，分布不很廣泛。蔡明虹等[11]研究表明，腦脊液中甘露醇的排出比血清中甘露醇的排出慢，甘露醇可以透過血腦屏障，并在腦脊液中滯留，當(dāng)血中甘露醇濃度降低時(shí)，腦脊液中甘露醇仍保持較高濃度，形成新的滲透梯度，從而引起腦壓反跳。反跳時(shí)間多在給藥后1小時(shí)。進(jìn)一步的研究發(fā)現(xiàn)，高劑量組(760mg/kg)用藥1～1.5小時(shí)后出現(xiàn)不同程度的反跳現(xiàn)象，測(cè)腦脊液中甘露醇濃度(0.91±0.64)mmol/L而低劑量組(400mg/kg)無反跳現(xiàn)象，腦脊液中甘露醇濃度較低為(0.65±0.53)mmol/L，且腦壓下降百分率優(yōu)于高劑量組。

顱內(nèi)高壓患者靜注甘露醇降腦壓時(shí)，劑量以400mg/kg，輸入速率不要超過50mg/(kg?min)為宜，這樣既可達(dá)到最佳降壓效果，又可防止腦壓反跳。

甘露醇使用建議7

甘露醇的反跳機(jī)理及防范措施

甘露醇的半2036、自己的鞋子，自己知道緊在哪里?！靼嘌?/p>

37、我們唯一不會(huì)改正的缺點(diǎn)是軟弱?！_什?？?/p>

38、我這個(gè)人走得很慢，但是我從不后退?！獊啿薄ち挚?/p>

39、勿問成功的秘訣為何，且盡全力做你應(yīng)該做的事吧?！廊A納

40、學(xué)而不思則罔，思而不學(xué)則殆?！鬃觴iexie!謝謝！36、自己的鞋子，自己知道緊在哪里?！靼嘌纗iexie!21甘露醇規(guī)范應(yīng)用及腦出血的診療流程甘露醇規(guī)范應(yīng)用及腦出血的診療流程甘露醇規(guī)范應(yīng)用及腦出血的診療流程甘露醇的規(guī)范應(yīng)用腦出血的診療流程趙繼偉整編于2009.2

甘露醇的藥理機(jī)制和特點(diǎn)及副作用

20%的甘露醇是六碳多元醇，其分子量為163PH值為5-7，為高滲透壓性脫水劑，無毒性，作用穩(wěn)定

《新課程標(biāo)準(zhǔn)》明確提出“欣賞文學(xué)作品，能有自己的情感體驗(yàn)，初步領(lǐng)悟作品的內(nèi)涵，從中獲得對(duì)自然、社會(huì)、人生的有益啟示。對(duì)作品的思想感情傾向，能聯(lián)系文化背景作出自己的評(píng)價(jià)；對(duì)作品中感人的情境和形象，能說出自己的體驗(yàn)；品味作品中富于表現(xiàn)力的語言。由此可見，閱讀教學(xué)是以學(xué)生自主審美體驗(yàn)的實(shí)踐活動(dòng)，是學(xué)生自身個(gè)性化的閱讀，而非教師的一葉遮百樹的模式教學(xué)。而倡導(dǎo)學(xué)生讀中悟，已經(jīng)成為現(xiàn)今新課改語文閱讀教學(xué)的一個(gè)科學(xué)理念。一、創(chuàng)設(shè)情境，培養(yǎng)情感對(duì)于文學(xué)作品，教師必須創(chuàng)設(shè)情境，讓學(xué)生在作品意境的品讀中，通過主動(dòng)積極的思維和情感活動(dòng)，有所感悟和思考，從而受到情感熏陶，獲得思想啟迪，享受審美樂趣。初讀感悟可以在課前進(jìn)行，也可以在課上進(jìn)行，是學(xué)生根據(jù)明確的教學(xué)目標(biāo)，憑借自己已有的知識(shí)經(jīng)驗(yàn)和閱讀技能去充分地朗讀教材，在讀中悟，在悟中讀，試著解決一些淺顯的問題，并找出自己疑惑的地方。如學(xué)習(xí)《海燕》兩篇，可要求學(xué)生討論哪一篇更好或你更喜歡哪一篇文章，為什么？請(qǐng)從語言、意境、取材、表現(xiàn)手法等方面予以說明。話題既要緊扣課文內(nèi)容，但答案又決非現(xiàn)成，要經(jīng)過多層思考，才能有所發(fā)現(xiàn)，得出答案；能激發(fā)學(xué)生的聯(lián)想和想象，使他們?cè)谒伎己蛯?duì)話中閃現(xiàn)出靈感的火花。如學(xué)習(xí)《荒島余生》，可設(shè)置這樣的話題：梳理魯濱孫在荒島的心理歷程，并從中探究魯濱孫精神，評(píng)價(jià)魯濱孫精神在現(xiàn)實(shí)生活的意義。如學(xué)習(xí)《風(fēng)箏》，圍繞“透過風(fēng)箏看魯迅”的話題，體察魯迅的自省精神、手足情深和對(duì)小兄弟身受“虐殺”卻毫無怨恨的深沉感慨，還可以領(lǐng)悟到游戲的意義等等。語文教師應(yīng)有大語文觀，不僅能進(jìn)入文本，還能跳出文本拓展延伸，設(shè)置話題應(yīng)注意從生活的海洋中擷取智慧的浪花，給予學(xué)生拓展、探究和創(chuàng)新的空間，引發(fā)學(xué)生多角度、多方位地思考問題，以求得多種解決方案、多種結(jié)論；話題盡量貼近學(xué)生的生活，調(diào)動(dòng)學(xué)生的生活積累、情感積累去解讀、感悟、欣賞、評(píng)論文本，率性寫作。二、讀悟結(jié)合，激發(fā)興趣邊讀邊悟就是指在學(xué)生初讀感悟的基礎(chǔ)上，給學(xué)生創(chuàng)造一個(gè)充分發(fā)表自己意見的機(jī)會(huì)，做到有讀，有議，有答，有反駁，有爭辯。因?yàn)樵谟懻摃r(shí)，當(dāng)自己的見解得到同學(xué)們的肯定時(shí)，學(xué)生便會(huì)產(chǎn)生一種成功的快感，當(dāng)自己的見解遭到同學(xué)反駁時(shí)，會(huì)促使學(xué)生更深入地思考，盡量闡明自己的觀點(diǎn)，這種快感和思考，有利于鼓勵(lì)學(xué)生閱讀的興趣，增進(jìn)閱讀的效果，同時(shí)又可培養(yǎng)學(xué)生的合作精神，做到面向全體。如學(xué)習(xí)《羚羊木雕》一文在整體感知課文內(nèi)容的基礎(chǔ)上，圍繞文末的結(jié)句“這能全怪我嗎？”，分甲、乙、丙三個(gè)小組，甲方代表父母，乙方代表“我”，丙方代表萬芳，就這一場(chǎng)家庭矛盾沖突的是非展開辯論。要注意擺事實(shí)講道理，并根據(jù)自己所代表的人物身份，掌握好說話的分寸，并注意辯論的方式、方法。通過辯論父母的做法的對(duì)錯(cuò)，形成樂觀的人生態(tài)度，提高對(duì)人格的認(rèn)識(shí)，形成正確的價(jià)值觀。教育孩子，真正的友誼是用真心、真情澆灌而成的，不是用貴重的禮物來維系的，既維護(hù)了孩子的誠信，增長了孩子的見識(shí)，又跟孩子溝通了思想，增進(jìn)了理解，深化了感情。三、點(diǎn)評(píng)互動(dòng)，激發(fā)思維四、突出誦讀，理解意境由于學(xué)生受年齡特征和知識(shí)經(jīng)驗(yàn)的影響，教師對(duì)學(xué)生的說“悟”要進(jìn)行梳理、歸類，起到主導(dǎo)作用，對(duì)于重點(diǎn)句、段的領(lǐng)悟，還應(yīng)根據(jù)學(xué)生“悟”的質(zhì)量、結(jié)果，引導(dǎo)學(xué)生再讀再悟，促使學(xué)生進(jìn)一步領(lǐng)會(huì)自己對(duì)課文的“認(rèn)識(shí)”，提高“悟”的質(zhì)量?！白x悟式”對(duì)話，大膽破除了“教師—知識(shí)—學(xué)生”的教學(xué)程式，在和諧的、民主的課堂氛圍中，以讀為抓手，讓學(xué)生在讀中理解、感悟、運(yùn)用祖國的語言文字，在讀中領(lǐng)悟作者遣詞造句的巧妙絕倫、抒發(fā)情感的恰如其分和表達(dá)方法的匠心獨(dú)運(yùn)，自然豐富了學(xué)生的語言積累，并不斷地將新知識(shí)溶入原有的認(rèn)知結(jié)構(gòu)，從而促進(jìn)其語言的發(fā)展。在反復(fù)賞讀、悟讀中，讀出文章的意、情、境，達(dá)到以讀悟義、以讀悟情、以讀悟理，“讓學(xué)生在閱讀實(shí)踐中逐步學(xué)會(huì)獨(dú)立思考，學(xué)會(huì)讀書，懂得做人”，“讀悟式”對(duì)話教學(xué)堅(jiān)持語思統(tǒng)一、以讀為本、高效推進(jìn)、情感驅(qū)動(dòng)的原則。如《藤野先生》一文和重點(diǎn)在第二部分中記敘魯迅先生在仙臺(tái)求學(xué)的生活片斷，作者圍繞表現(xiàn)藤野先生的高貴品格，具體寫了四個(gè)典型事例。1.檢查并訂正“我”抄的講義——表現(xiàn)先生工作認(rèn)真負(fù)責(zé)；2.先生糾正“我”繪的解剖圖——表現(xiàn)他對(duì)學(xué)生的嚴(yán)格要求；3.先生對(duì)“我”敢于解剖尸體感到放心——表現(xiàn)他對(duì)學(xué)生的熱情誠懇；4.先生了解中國女人裹腳情況——表現(xiàn)他科學(xué)求實(shí)精神。通過對(duì)重點(diǎn)段落的分析，使學(xué)生很容易理解到這是一篇贊揚(yáng)日本學(xué)者藤野先生正直、熱誠、沒有狹隘民族偏見的高尚品質(zhì)，抒寫對(duì)他真摯和深沉懷念的回憶性記敘散文。誦讀是學(xué)生自己對(duì)課文內(nèi)容自我感受，自我體驗(yàn)，自我欣賞的一種讀書方式，也是檢驗(yàn)學(xué)生是不是已經(jīng)對(duì)課文內(nèi)容有所領(lǐng)悟的一種方式。初中生正處于人生觀、審美觀形成的時(shí)期，因此，對(duì)他們進(jìn)行社會(huì)美的教育，幫助他們樹立正確的人生觀、審美觀，顯得十分重要。初中學(xué)生普遍反映幾何難學(xué)?！皫缀?、幾何，叉叉角角，老師難教，學(xué)生難學(xué)?！边@句在學(xué)生中廣泛流行的口頭禪，反映了學(xué)生對(duì)幾何學(xué)科的畏難心理。布盧姆的“掌握學(xué)習(xí)”理論指出：“只要提供合適的學(xué)習(xí)環(huán)境和足夠的學(xué)習(xí)時(shí)間及適當(dāng)?shù)膸椭?5%的學(xué)生是能夠?qū)W好每一門功課的。并能達(dá)到確定的學(xué)習(xí)目標(biāo)。”筆者在教學(xué)實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，學(xué)生智力上差異不是造成大量幾何后進(jìn)生的主要原因，關(guān)鍵是后進(jìn)生在幾何學(xué)習(xí)中非智力因素存在極為明顯且突出的缺陷。為此，本文試圖就這一缺陷的形成作一探究，并從中找出矯正的有效途徑。1幾何學(xué)科后進(jìn)生非智力因素缺陷及其表現(xiàn)形式非智力因素的缺陷是由諸多心理上因素障礙集結(jié)的一種綜合反映。1.1學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)形成“障礙”后進(jìn)學(xué)生的學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)長期停留在短淺被動(dòng)的水平上而呈現(xiàn)“殘缺”狀態(tài)。具體表現(xiàn)在，后進(jìn)學(xué)生中的一些人學(xué)習(xí)幾何僅迫于壓力，這些片面而非正常的學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)，構(gòu)成阻力，從內(nèi)部扭曲了后進(jìn)生的動(dòng)機(jī)意識(shí)，阻礙了他們學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)的形成與完善，從而使他們的學(xué)習(xí)處于被動(dòng)或放任自流。其結(jié)果，學(xué)習(xí)成績每況愈下，效果低差。1.2心理“逆反”，情感抑制學(xué)習(xí)成績的低差和學(xué)習(xí)興趣的消失，后進(jìn)生對(duì)學(xué)校、老師、及學(xué)習(xí)的情感逐漸淡漠，繼而發(fā)展到對(duì)抗。此種“逆反心理”的形成，不僅影響教師教學(xué)的進(jìn)程，影響有興趣學(xué)生的學(xué)習(xí)，同時(shí)也使其自己情感受到更嚴(yán)重的抑制和傷害。1.3分心走神，注意力分散對(duì)幾何學(xué)科不感興趣而發(fā)展到自暴自棄之后，他們?cè)谡n堂上的注意力是屬于分散型的，其結(jié)果是學(xué)不用功，學(xué)無所獲。1.4心灰意懶，意志衰退在學(xué)習(xí)活動(dòng)中，后進(jìn)生由于學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)“殘缺”，其意志力銳減，變得心灰意冷。其主要表現(xiàn)在：無自控力、無自覺性和無恒心。他們學(xué)習(xí)幾何既不努力更欠刻苦，難以自覺預(yù)習(xí)和主動(dòng)復(fù)習(xí)功課。2教學(xué)對(duì)策的實(shí)施從上述的探究與分析，可見，幾何學(xué)科非智力因素缺陷的形成與存在，在幾何教學(xué)中，其消積作用之大、危害性之深、影響之巨，都是不容忽視的。那么，怎樣才能迅速有效地矯正呢？2.1促使后進(jìn)生形成完整的學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)教育者要轉(zhuǎn)變思想觀念，從思想上根除對(duì)幾何后進(jìn)生“不可救藥”的認(rèn)識(shí)，堅(jiān)定盧布姆理論指出的每個(gè)學(xué)生都可以學(xué)好的信念。在教學(xué)實(shí)踐中，變歧視為關(guān)心、變冷漠為熱情幫助。一方面耐心細(xì)致地對(duì)他們進(jìn)行學(xué)習(xí)目的的教育，另一方面又要不失時(shí)機(jī)地對(duì)他們進(jìn)行學(xué)法指導(dǎo)，并實(shí)施有針對(duì)性的補(bǔ)救性訓(xùn)練。并有意識(shí)地為他們營造輕松、愉快、平等和睦的學(xué)習(xí)氛圍，如此內(nèi)外因相結(jié)合，使他們意識(shí)到學(xué)好幾何是自己學(xué)習(xí)數(shù)學(xué)的一種客觀需要而重新激起興趣，重新樹立自信心，并由此轉(zhuǎn)化為推動(dòng)學(xué)好幾何學(xué)科的內(nèi)驅(qū)動(dòng)力。2.2激發(fā)興趣，促使后進(jìn)生喜歡學(xué)幾何激發(fā)后進(jìn)生的學(xué)習(xí)興趣是他們喜歡幾何學(xué)科學(xué)習(xí)幾何的關(guān)鍵。只有想方設(shè)法使后進(jìn)生對(duì)幾何產(chǎn)生興趣，才能使其產(chǎn)生學(xué)習(xí)幾何的驅(qū)動(dòng)力和自覺性。他們一旦有了這種驅(qū)動(dòng)力和自覺性，就會(huì)讓他們揚(yáng)起學(xué)習(xí)幾何的風(fēng)帆。2.2.1降低難度，循序漸進(jìn)不少學(xué)生基礎(chǔ)知識(shí)差，有的同學(xué)甚至連一句簡單的話都不能讀正確，更別要求他們正確理解句子意思了。而要學(xué)好幾何學(xué)科最重要的一點(diǎn)，是結(jié)合圖形能將文字語言轉(zhuǎn)換成幾何語言，這就要求學(xué)生有一定的想象能力和理解語言文字的功底。因此要解決幾何難學(xué)的問題，教師要結(jié)合學(xué)生的實(shí)際水平，降低教學(xué)難度，由淺入深，循序漸進(jìn)和重點(diǎn)輔導(dǎo)。也就是說，學(xué)生在教師的引導(dǎo)下，結(jié)合圖形理解幾何書中的定義、定理、性質(zhì)，將其翻譯成幾何語言，即所謂的已知、求證。并把學(xué)習(xí)到掌握知識(shí)分為若干層次，各層次交叉進(jìn)行，以舊帶新，不斷復(fù)習(xí)與鞏固，發(fā)現(xiàn)問題，立即采取補(bǔ)救措施，讓學(xué)生逐漸養(yǎng)成主動(dòng)自覺學(xué)習(xí)幾何的習(xí)慣。2.2.2給予正確的學(xué)法指導(dǎo)很多學(xué)生認(rèn)為學(xué)習(xí)幾何，就是畫畫圖、背背性質(zhì)、定理，殊不知，辛辛苦苦背完了整本書中的黑體字，做了許多的練習(xí)題，幾何仍不見長進(jìn)。這是因?yàn)閷W(xué)生還沒有意識(shí)到幾何是一門科學(xué)性很強(qiáng)的學(xué)科，有著很強(qiáng)的邏輯性和嚴(yán)密性，要想真正學(xué)習(xí)好幾何不僅需要科學(xué)的引導(dǎo)，也需要教學(xué)生們掌握科學(xué)有效的學(xué)習(xí)方法?？梢詮囊韵铝鶄€(gè)方面教會(huì)學(xué)生如何去學(xué)習(xí)幾何：（1）預(yù)習(xí)新知識(shí)，復(fù)習(xí)舊知識(shí)，利用課堂40分種，認(rèn)真聽，努力記，勤思考，敢發(fā)問；（2）不死記硬背，對(duì)性質(zhì)、定理、公理結(jié)合圖形，邊理解邊記，即數(shù)、形結(jié)合，不僅記住文字?jǐn)⑹觯€要記住幾何語言敘述與圖形，這是學(xué)好幾何學(xué)科知識(shí)的一個(gè)關(guān)鍵；（3）在幾何入門階段，注意學(xué)懂推理進(jìn)程的寫法，這要求多看、多臨摸、多想、多問、多寫、多練；（4）做到每一步都有根有據(jù)；（5）養(yǎng)成歸納、總結(jié)解題方法并加以延伸的學(xué)習(xí)習(xí)慣；（6）養(yǎng)成清楚、明了、嚴(yán)謹(jǐn)、規(guī)范的書寫。2.2.3多采用直觀教學(xué)法，誘發(fā)新鮮感利用現(xiàn)有的教學(xué)條件和設(shè)備，緊扣教材內(nèi)容，創(chuàng)設(shè)不同的教學(xué)問題情景，讓學(xué)生親身經(jīng)歷將實(shí)際問題抽象成幾何模型并進(jìn)行解釋與應(yīng)用的過程，即經(jīng)歷知識(shí)的再創(chuàng)造過程，誘發(fā)他們的好奇心、新鮮感和探究意識(shí)，引導(dǎo)他們進(jìn)行探究性學(xué)習(xí)?？傊?，作為在數(shù)學(xué)教學(xué)中起主導(dǎo)作用的教學(xué)者，不斷重視和加強(qiáng)對(duì)幾何后進(jìn)生學(xué)習(xí)心理的發(fā)展與變化的分析和研究，切實(shí)對(duì)他們動(dòng)之以情、導(dǎo)之有方、教之有理和練之有素，才能盡快有效地矯正其非智力因素的缺陷，大幅度提升幾何教學(xué)的質(zhì)量。甘露醇規(guī)范應(yīng)用及腦出血的診療流程甘露醇規(guī)范應(yīng)用及腦出血的診療22甘露醇規(guī)范應(yīng)用及腦出血的診療流程課件整理_00223甘露醇規(guī)范應(yīng)用及腦出血的診療流程課件整理_00224甘露醇規(guī)范應(yīng)用及腦出血的診療流程課件整理_00225甘露醇規(guī)范應(yīng)用及腦出血的診療流程課件整理_00226甘露醇的藥理機(jī)制和特點(diǎn)

在靜脈注射后20分鐘內(nèi)起作用2-3小時(shí)降壓作用達(dá)到高峰可維持4-6小時(shí)成人一次常用劑量為0.25-0.5g/kg甘露醇的藥理機(jī)制和特點(diǎn)在靜脈注射后20分鐘內(nèi)起作用27甘露醇的副作用

⑴使病灶區(qū)腦水腫加重

甘露醇脫水降顱壓有賴于BBB的完整性，甘露醇只能移除正常腦組織內(nèi)的水分，而對(duì)病損的腦組織不僅沒有脫水作用，而且由于血腦屏障破壞，甘露醇可通過破裂的血管進(jìn)入病灶區(qū)腦組織內(nèi)，造成病灶內(nèi)腦水腫形成速度加快，程度加重。對(duì)于腦缺血患者，由于缺血區(qū)血管的通透性增強(qiáng)，甘露醇分子易由血管內(nèi)進(jìn)入缺血區(qū)細(xì)胞間隙，同時(shí)由于甘露醇不能夠被代謝，過多的積聚導(dǎo)致逆向滲透，從而使缺血區(qū)水腫加重

動(dòng)物試驗(yàn)證實(shí)5次以前有降低腦壓，減輕腦水腫作用。5-7次后水腫反而加重甘露醇的副作用

⑴使病灶區(qū)腦水腫加重

甘露醇脫水28甘露醇的副作用

⑵顱內(nèi)再出血加重甘露醇造成再出血的主要原因?yàn)?/p>

①甘露醇使血腫外的腦組織脫水后，可使血腫-腦組織間的壓力梯度迅速加大，腦組織支撐力下降，壓迫止血作用減弱，從而使早期血腫擴(kuò)大

②另一方面由于甘露醇將腦組織液迅速吸收入血液內(nèi)發(fā)生短時(shí)的高血容量，使血壓進(jìn)一步升高，加重活動(dòng)性腦出血③甘露醇可通過破裂的血管進(jìn)入病灶區(qū)腦組織內(nèi)形成“甘露醇腦”，造成病灶內(nèi)腦水腫形成速度加快，程度加重

甘露醇的副作用

⑵顱內(nèi)再出血加重29甘露醇的副作用（3）臨床實(shí)踐證明甘露醇能引起低鉀還可誘發(fā)或加重心衰，血尿、腎功不全、腎功衰竭等

甘露醇的副作用（3）臨床實(shí)踐證明30甘露醇使用建議不推薦甘露醇用作預(yù)防腦水腫，有腦水腫不一定有顱高壓用甘露醇的目的是降低顱高壓、腦疝、減輕腦損傷2007歐洲指南建議:腦出血導(dǎo)致的嚴(yán)重顱高壓應(yīng)以開顱減壓為主，甘露醇只作為輔助治療，為手術(shù)減壓爭取時(shí)間

甘露醇使用建議不推薦甘露醇用作預(yù)防腦水腫，有腦水腫不一定有顱31甘露醇使用建議腦內(nèi)出血是一個(gè)短暫的過程大約為30-40分鐘隨著CT和MRI的廣泛應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)血腫進(jìn)行性擴(kuò)大者比例較高。大約有38%的腦出血患者的血腫在發(fā)病后24小時(shí)內(nèi)，尤其是在6小時(shí)內(nèi)繼續(xù)擴(kuò)大，其擴(kuò)大范圍約為33%從血管破裂出血開始直至與血腫內(nèi)壓力平衡，最后破口局部形成血栓而止血，此過程約需2～6小時(shí)血腫的擴(kuò)大與血壓增高的程度、凝血功能、出血部位以及血腫形態(tài)等因素有關(guān)甘露醇使用建議腦內(nèi)出血是一個(gè)短暫的過程大約為30-40分鐘32甘露醇使用建議腦出血患者無嚴(yán)重顱高壓表現(xiàn)，生命體征穩(wěn)定1.應(yīng)于首次CT檢查后應(yīng)采取鎮(zhèn)靜、利尿、穩(wěn)定血壓等的措施，以降低再出血風(fēng)險(xiǎn)（近期多項(xiàng)國際研究證實(shí)：將收縮壓維持在140-180mmhg是安全的；此范圍內(nèi)血壓越低，越有利于止血）2.維持患者的生命體征穩(wěn)定，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓的變化。24小時(shí)后復(fù)查CT，繼續(xù)觀察并監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓變化

甘露醇使用建議腦出血患者無嚴(yán)重顱高壓表現(xiàn)，生命體征穩(wěn)定33

甘露醇使用建議有認(rèn)為在24小時(shí)內(nèi)應(yīng)用甘露醇是危險(xiǎn)的。因?yàn)楦邼B的甘露醇會(huì)逸漏至血腫內(nèi)，血腫內(nèi)滲透壓隨之增高，加劇血腫擴(kuò)大，并可能釀成惡果。但不能一概而論，要密切觀察顱內(nèi)壓的動(dòng)態(tài)變化，根據(jù)具體情況使用一旦懷疑有活動(dòng)性出血，甘露醇的使用應(yīng)十分謹(jǐn)慎只要有活動(dòng)性顱內(nèi)出血，甘露醇應(yīng)用就是禁忌我國藥典對(duì)甘露醇的說明書上均注明“活動(dòng)性腦出血禁用”

甘露醇使用建議有認(rèn)為在24小時(shí)內(nèi)應(yīng)用甘露醇是危險(xiǎn)的。因?yàn)楦?4甘露醇使用建議：要求

⑴腦出血發(fā)病6小時(shí)以內(nèi)者，無論血腫大小，需立即請(qǐng)腦外科會(huì)診

⑵如出血量符合手術(shù)指征（如殼核≥30ml、小腦10ml、丘腦10ml、腦室出血并發(fā)急性梗阻性腦積水、腦室鑄型），無論發(fā)病時(shí)間長短，需立即腦外科會(huì)診

⑶在觀察期間，應(yīng)密切觀察病情及顱內(nèi)壓變化，監(jiān)測(cè)內(nèi)容包括：神志、瞳孔、肌力、血壓、呼吸-----發(fā)病2小時(shí)以內(nèi)者，每15分鐘監(jiān)測(cè)一次

發(fā)病2—6小時(shí)者，每30分鐘一次。發(fā)病6－24小時(shí)者，每1小時(shí)一次。

如發(fā)現(xiàn)上述體征較上次有變化者，應(yīng)立即復(fù)查CT，如血腫擴(kuò)大，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)腦外科會(huì)診

(4)要求120接診的腦出血合并意識(shí)障礙者，為避免延誤手術(shù)時(shí)機(jī)，可直接送入腦外科甘露醇使用建議：要求

⑴腦出血發(fā)病6小時(shí)以內(nèi)者，無論血腫35甘露醇使用建議3

脫水劑的應(yīng)用原則：

(1)根據(jù)病人的臨床癥狀和實(shí)際需要，決定脫水劑的用量和用法。并密切觀察顱內(nèi)壓的動(dòng)態(tài)變化，及時(shí)調(diào)整治療方案。

(2)有意識(shí)障礙者，提示病灶范圍較大，中線結(jié)構(gòu)已受影響，可給予20%甘露醇125毫升，靜脈滴注，q4-6h，并觀察病情和意識(shí)障礙的動(dòng)態(tài)改變，注意用藥后癥狀是否緩解，以便調(diào)整用量和用藥間隔時(shí)間。

(3)若病人昏迷程度加深，腱反射和肌張力逐漸降低，出現(xiàn)對(duì)側(cè)錐體束征或去大腦強(qiáng)直樣反應(yīng)時(shí)，為病灶擴(kuò)大或中線結(jié)構(gòu)移位加重的征象。除應(yīng)給予20%甘露醇250毫升靜脈滴注，進(jìn)行積極的脫水治療外，并應(yīng)加用速尿40mg，每日1～2次，以上兩藥可同時(shí)或交替應(yīng)用。

(4)嚴(yán)重的腦梗死如累及大腦半球或小腦的腦梗死并發(fā)腦水腫導(dǎo)致嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高者，如出現(xiàn)下列情況時(shí)：意識(shí)障礙逐漸加深、影像提示中線移位、腦溝飽滿、腦室受壓，建議在卒中后第1天采取降顱壓措施并嚴(yán)密監(jiān)護(hù)；存在惡性腦水腫危險(xiǎn)者及時(shí)請(qǐng)神經(jīng)外科會(huì)診。如有手術(shù)指征，無論發(fā)病時(shí)間長短，在準(zhǔn)備手術(shù)的同時(shí)及時(shí)使用甘露醇等滲透性藥物，為手術(shù)爭取時(shí)間（歐美指南均強(qiáng)調(diào)如此）。

甘露醇使用建議3

脫水劑的應(yīng)用原則：

(1)根據(jù)36

(5)單純丘腦出血導(dǎo)致意識(shí)障礙者除外，此意識(shí)障礙為丘腦病變破壞所致，非顱高壓引起

(6)臨床癥狀較輕，病人神志清楚，無劇烈頭痛、嘔吐，眼底檢查未見視乳頭水腫者，尤其是腔隙性腦梗死或小灶腦梗死不用脫水劑

(7)脫水劑一般應(yīng)用5～7天。但若合并肺部感染或頻繁癲癇發(fā)作，常因感染、中毒、缺氧等因素，而使腦水腫加重，脫水劑的應(yīng)用時(shí)間可適當(dāng)延長

(8)避免應(yīng)用低滲液體加重腦水腫，如5%或10%糖水；必要時(shí)可應(yīng)用高滲鹽水

(9)應(yīng)用脫水劑的過程中，既要注意是否已達(dá)到了脫水的目的，又要預(yù)防過度脫水所造成的不良反應(yīng)，如血容量不足，低血壓，電解質(zhì)紊亂及腎功能損害等

(5)單純丘腦出血導(dǎo)致意識(shí)障礙者除外，此意識(shí)37甘露醇使用建議4

腦出血時(shí)治療方案的選擇

根據(jù)出血部位及出血量決定治療方案

①基底節(jié)區(qū)出血：小量出血可內(nèi)科保守治療；中等量出血（殼核出血≥30ml，丘腦出血≥15ml）可根據(jù)病情、出血部位和醫(yī)療條件，在