醫(yī)院等級評審自查情況及整改計劃表-三甲醫(yī)院評審

醫(yī)院等級評審自查情況及整改計劃表-三甲醫(yī)院評審醫(yī)院等級評審自查情況及整改計劃表-三甲醫(yī)院評審醫(yī)院等級評審自查情況及整改計劃表-三甲醫(yī)院評審醫(yī)院等級評審自查情況及整改計劃表-三甲醫(yī)院評審編制僅供參考審核批準(zhǔn)生效日期地址：電話：傳真:郵編:醫(yī)院等級評審自查情況及整改計劃表一類指標(biāo)（否決指標(biāo)）評審項目評審內(nèi)容及要求現(xiàn)在情況及存在的主要差距整改措施及建議整改完成時間整改責(zé)任部門整改責(zé)任人備注依法執(zhí)業(yè)違反《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》、《中華人民共和國藥品管理法》、《中華人民共和國獻(xiàn)血法》等法律法規(guī)1.2.已達(dá)標(biāo)；3.“非執(zhí)業(yè)衛(wèi)技人員從事診療護(hù)理活動”存在以下問題：（1）特技科：心電圖室回增梅、腦電圖室江峰無執(zhí)業(yè)資格。（2）急救中心有非執(zhí)業(yè)醫(yī)師單獨出診現(xiàn)象。1.屆時請有醫(yī)師資格人員簽名出具報告；2.適時調(diào)整急救中心出診醫(yī)生2010年6月醫(yī)務(wù)處李益群行風(fēng)建設(shè)出院病人綜合滿意度<85%已達(dá)標(biāo)；（出院病人綜合滿意度95%左右）。在2010年繼續(xù)開展測評調(diào)查，每季度1次。2010年10月翁毅力醫(yī)療安全評審期內(nèi)有定性為安全或主要責(zé)任的一級醫(yī)療事故無定性為完全或主要責(zé)任的一級醫(yī)療事故。（2009年有1起一級次要責(zé)任醫(yī)療事故）加強(qiáng)醫(yī)療安全工作2010年全年醫(yī)務(wù)處護(hù)理部楊明袁惠萍重大事件醫(yī)院在評審期內(nèi)發(fā)生下列事件之一：1、因管理原因直接造成重大事件2、重大事件造成后果隱瞞不報1、2已達(dá)標(biāo)。無因管理原因造成重大事件或重大事件造成后果隱瞞不報。加強(qiáng)醫(yī)院管理，防止重大事件及重大安全事故。2010年全年各科室

醫(yī)院等級評審自查情況及整改計劃表二類指標(biāo)（準(zhǔn)入指標(biāo)）評審項目評審內(nèi)容及要求現(xiàn)在情況及存在的主要差距整改措施及建議整改完成時間整改責(zé)任部門整改責(zé)任人備注醫(yī)院核定床位數(shù)應(yīng)同時達(dá)到下列標(biāo)準(zhǔn)：1、三級甲等≥700張2、床位使用率≥90%（基數(shù)為核定床位數(shù)）核定床位500張，開放760張，床位使用率達(dá)標(biāo)99.38%（≥90%）。請省衛(wèi)生廳發(fā)文確定床位數(shù)20010年6月辦公室高衛(wèi)安床位主要?？品挚茢?shù)三級甲等：大內(nèi)科、大外科床位相加≥醫(yī)院總床位數(shù)50%已達(dá)標(biāo)：內(nèi)科248張，外科288張，大內(nèi)科+大外科/總床位=70.5%（≥50%）出院病人平均住院床日三級甲等≤16天已達(dá)標(biāo)：平均住院床日12.46天（≤16天）在2010年繼續(xù)進(jìn)行控制2010年全年醫(yī)務(wù)處信息處朱蓓程洪完成指令性任務(wù)及時完成各級衛(wèi)生行政部門的指令性任務(wù)，完成率達(dá)100%已達(dá)標(biāo)：及時完成衛(wèi)生行政部門指令性任務(wù)，完成達(dá)100%。（醫(yī)務(wù)處有流動醫(yī)院、征兵、招生體檢等有臺帳）衛(wèi)生技術(shù)人員配備比例1、床位：衛(wèi)技人員1：1.15以上2、床位：護(hù)理人員1：0.6以上（含合同制執(zhí)業(yè)護(hù)士）1、床位：衛(wèi)技人員=760：（760+68）=1：1.09（標(biāo)準(zhǔn)≥1：1.15）2．床位：護(hù)理人員=760：（343+60）=1：0.53（標(biāo)準(zhǔn)≥1：0.6）需補(bǔ)充執(zhí)業(yè)護(hù)士70人2010年8月人力資源部徐方明主要科室高級衛(wèi)生技術(shù)人員配備三級甲等1、急診科（A）2、ICU（A）3、內(nèi)科（8A）4、外科（8A）5、婦產(chǎn)科（2A）6、兒科（2A）7、耳鼻喉科（A）8、口腔科（A）9、眼科（A）10、影像科（A）11、麻醉科（A）12、護(hù)理部門（A）13、藥劑科（A）14、檢驗科（A）15、病理科（A）16功能檢查（2B）檢查結(jié)果填寫方法：主任醫(yī)（護(hù)、技）師為A，副主任醫(yī)（護(hù)、技）師為B缺少正高數(shù)6名：急診科1、ICU1、耳鼻喉科1、眼科1、麻醉科1、病理科1可從另外院區(qū)借用人員，但病理科、眼科、耳鼻喉科全院均無正高，短時間內(nèi)引進(jìn)人才有難度2010年9月人力資源部徐方明衛(wèi)生技術(shù)人員學(xué)位1、三級甲等碩士以上≥25名（其中博士≥10名）碩士已達(dá)標(biāo)：60名博士：3+1名8月份前力爭引進(jìn)3名博士人力資源部徐方明醫(yī)院教學(xué)及進(jìn)修1、為高等醫(yī)學(xué)院校教學(xué)醫(yī)院2、接受進(jìn)修：三級甲等≥2個三級和4個二級醫(yī)院已達(dá)標(biāo)科研立項與成果科研立項（主持人為本單位）：三甲：國家級1項或省部級2項科研成果（主持人為本單位）：三甲：省部級二等獎以上1項科研立項：已達(dá)標(biāo)（國家級1個省部級7個）科研成果：未達(dá)標(biāo)，缺省二等獎以上1項在2010年省政府評獎中力爭獲得二等獎2010年8月科教處胡曉斐外聘衛(wèi)生技術(shù)人員管理1、外聘的專、兼職人員須具有副主任醫(yī)師以上職稱的專業(yè)技術(shù)人員（含離職、退休人員，不含聘用的合同制人員）2、外聘人員持有資格證書、執(zhí)業(yè)證書和職稱證書3、外聘人員聘用手續(xù)齊全：（1）本區(qū)域內(nèi)的外聘人員需報同級衛(wèi)生行政部門備案（2）本區(qū)域外的外聘人員需報同級行政部門批準(zhǔn)1、外聘海洋學(xué)院耳鼻喉科主治醫(yī)師。2、3已達(dá)標(biāo)完成外聘人員在市衛(wèi)生局備案手續(xù)，必要時暫不上崗。2010年5月人力資源部醫(yī)務(wù)處徐方明朱蓓技術(shù)準(zhǔn)入許可開展需省或市級以上衛(wèi)生行政部門準(zhǔn)入許可的項目有許可批文Ⅱ類技術(shù)準(zhǔn)入除心血管介入已獲批準(zhǔn)外，其他如腦血管介入、髖關(guān)節(jié)置換、高壓氧、血透已經(jīng)申報到省廳爭取省衛(wèi)生廳批文2010年6月醫(yī)務(wù)處李益群醫(yī)療收費1、收費項目明碼標(biāo)價2、住院病人實行一日清單制，并提供查詢系統(tǒng)服務(wù)3、物價部門通報批評或群眾舉報經(jīng)主要部門核實三次以上1、2、3已達(dá)標(biāo)在門診大樓及急診樓裝修時重新布置；在門診、急診、住院大廳安裝查詢系統(tǒng)。2010年9月藥品政策1、藥品比例2、藥品指標(biāo)3、有無假冒偽劣藥品執(zhí)行藥品政策和藥品管理藥品比例今年一季度：52-53%（市衛(wèi)生局標(biāo)準(zhǔn)49%）2、3、已達(dá)標(biāo)重新確定各病區(qū)及門急診藥品比例以及相應(yīng)處罰規(guī)定。2010年5月醫(yī)務(wù)處藥劑科核算辦李益群童立年房玲手術(shù)類別特類及四類手術(shù)比例三甲醫(yī)院≥20%特類與Ⅳ類手術(shù)：未達(dá)標(biāo)14%（標(biāo)準(zhǔn)≥20%）核定外科各學(xué)科四類手術(shù)比例，實行逐月考核，與科室及主任獎金掛鉤。2010年4月出臺措施醫(yī)務(wù)處核算辦李益群房玲信息管理1、運行省級衛(wèi)生行政部門確定的管理性軟件2、醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）必須向衛(wèi)生行政部門開放聯(lián)機(jī)接口，可隨時進(jìn)入系統(tǒng)查詢1、2已達(dá)標(biāo)完成HIS、LISPACS系統(tǒng)升級、完成電子病歷工程。2010年6月信息處程洪醫(yī)療安全1、按照《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定，報告醫(yī)療事故爭議；并有專門的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控部門和專（兼）職人員2、評審期內(nèi)沒有發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任或安全責(zé)任的二級醫(yī)療事故和負(fù)有次要或輕微責(zé)任的一級醫(yī)療事故2、2009年度發(fā)生1起一級醫(yī)療事故負(fù)次要責(zé)任（省醫(yī)學(xué)會鑒定）醫(yī)院等級評審自查情況及整改計劃表三類指標(biāo)（評分指標(biāo)）一、行政組270分（一）科室設(shè)置與人員配備30分評審項目評審內(nèi)容及要求現(xiàn)在情況及存在的主要差距整改措施及建議整改完成情況責(zé)任部門責(zé)任人備注醫(yī)院人員配備⒈床位數(shù)：衛(wèi)技人員三級甲等≥1:1.27⒉床位數(shù)：護(hù)理人員≥1:0.6⒊床位數(shù)：病房人員≥1:0.4⒈床位：衛(wèi)技人員=760：（760+68）=1：1.09⒉床位：護(hù)理人員=760：（343+60）=1：0.53⒊床位：病房護(hù)理人員=760：260=1：0.34擬分2批招聘衛(wèi)技人員150名，其中護(hù)士70名2010年8月人力資源部徐方明職能科室三級醫(yī)院應(yīng)設(shè)立辦公、人事、醫(yī)務(wù)、科教、護(hù)理、門診、財務(wù)、總務(wù)、設(shè)備等基本職能的相關(guān)部門目標(biāo)完成準(zhǔn)備文件臺帳院辦高衛(wèi)安臨床科室一級臨床專科：必設(shè)急診科、ICU、內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、中醫(yī)（中西醫(yī)）科、兒科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮膚科、精神衛(wèi)生科（或心理衛(wèi)生門診）、麻醉科、康復(fù)科、傳（感）染科缺：精神衛(wèi)生科、康復(fù)科建立6月底前醫(yī)務(wù)處李益群二級臨床?？疲孩眱?nèi)科：必設(shè)心血管、呼吸、消化、血液、腎內(nèi)?？疲琢碓O(shè)其他三個以上專科。⒉外科：必設(shè)普外科、心胸外科、神經(jīng)外科、骨科、泌尿外科，三甲另設(shè)其他二個以上?？脾硧D產(chǎn)科應(yīng)設(shè)婦科、產(chǎn)科⒋兒科設(shè)二個以上專科內(nèi)科缺一個?？茓D產(chǎn)科在總院無產(chǎn)科建立精神衛(wèi)生?？?月底前醫(yī)務(wù)處院辦李益群高衛(wèi)安醫(yī)技科室三級醫(yī)院應(yīng)設(shè)置以下醫(yī)技科室：藥劑科、檢驗科、手術(shù)室、病理科、輸血科、理療科（可與康復(fù)科合設(shè)）、放射科、超聲科、消毒供應(yīng)室、營養(yǎng)科和心電圖室、腦電圖室、胃鏡室目標(biāo)完成準(zhǔn)備醫(yī)院文件以及市衛(wèi)生局報批文件5月底院辦高衛(wèi)安科室人員配備⒈二級專科配備高級職稱⒉醫(yī)務(wù)科按不低于核定床位0.7人/百床的比例配備工作人員（實際開放大于核定床位的按實際開放）⒊三甲：護(hù)士長均需大專需大專以上學(xué)歷或副高以上職稱目標(biāo)完成其他科室人員配備營養(yǎng)科：三甲≥4人。營養(yǎng)科：缺1人（標(biāo)準(zhǔn)4人）輸血科：已達(dá)標(biāo)招用營養(yǎng)科專業(yè)人員1名成立輸血科4月底人事徐方明輸血科（血庫）：三甲≥5人，配副主任醫(yī)師以上人員進(jìn)行輸血會診（可兼職）重點?？圃O(shè)置與人員配備⒈重點專科設(shè)置數(shù)：三甲≥10個每個重點?？祈氂?0張以上床位⒉須有正高職稱人員部分?？茻o正高人員。（見二類指標(biāo)）無明確專項資金投入招聘相關(guān)人員建立專項資金投入臺帳6月底前人事財務(wù)徐方明房玲

（二）行政管理25分評審項目評審內(nèi)容及要求現(xiàn)在情況及存在的主要差距整改措施及建議整改完成情況責(zé)任部門責(zé)任人備注計劃管理醫(yī)院各項工作計劃完整，應(yīng)包括醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全和行風(fēng)建設(shè)，并經(jīng)職代會通過職代會審議醫(yī)院計劃臺帳醫(yī)院5年規(guī)劃及職代會審議臺帳補(bǔ)充臺帳編寫醫(yī)院5年規(guī)劃6月底前工會黨辦董平樓世峰年度工作計劃中目標(biāo)要明確，各級管理人員應(yīng)了解目標(biāo)內(nèi)容和目標(biāo)實現(xiàn)方法目標(biāo)完成，管理人員工作目標(biāo)未進(jìn)行專門培訓(xùn)組織管理人員進(jìn)行培訓(xùn)6月底前科教處胡曉斐計劃實施情況，績效與目標(biāo)偏差原因分析計劃實施中，績效與偏差原因分析不明確2009年工作總結(jié)內(nèi)容補(bǔ)充6月底前院辦高衛(wèi)安醫(yī)院內(nèi)部管理組織醫(yī)院應(yīng)建立下列管理組織并履行職責(zé)⒈學(xué)術(shù)委員會；⒉醫(yī)療質(zhì)量管理委員會（下設(shè)醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、院感、輸血、門急診和病歷質(zhì)控小組）；⒊醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控辦公室；⒋藥事管理委員會；⒌設(shè)備與物資管理委員會；⒍醫(yī)療搶救小組；⒎行風(fēng)建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組；⒏醫(yī)療費用管理小組；⒐醫(yī)院信息管理小組所有管理組織未明確在醫(yī)院臨床醫(yī)技科室中層干部聘任后建立，明確管理組織職責(zé)、建立工作臺帳。5月底前相關(guān)職能部門：醫(yī)務(wù)處、科教處、黨辦、財務(wù)管理中心、信息處等孫偉方丁賢君張國強(qiáng)醫(yī)院工作制度醫(yī)院會議制度健全，內(nèi)容包括召集人、時間和議事規(guī)程⒈院務(wù)會或黨政聯(lián)席會⒉行政辦公會（職能科室會議）⒊院中層干部例會⒋職代會原舟山市人民醫(yī)院制度建立，但現(xiàn)舟山醫(yī)院制度尚未建立，臺帳已經(jīng)落實建立舟山醫(yī)院會議制度6月底前黨辦院辦樓世峰高衛(wèi)安醫(yī)院總值班制度和總值班現(xiàn)場處理問題能力原舟山市人民醫(yī)院制度已經(jīng)建立，臺帳齊全建立舟山醫(yī)院制度5月底前院辦高衛(wèi)安行政查房制度⒈至少每月一次行政查房⒉查房內(nèi)容：醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量、醫(yī)療安全隱患、優(yōu)質(zhì)服務(wù)、安全保衛(wèi)工作、后勤保障等（每月查房內(nèi)容可以選擇）原舟山市人民醫(yī)院制度建立，臺帳齊全建立醫(yī)院行政查房制度，制定行政查房考核表。4月底前院辦高衛(wèi)安建立請示報告制度和突發(fā)事件處理預(yù)案⒈明確規(guī)定需及時向院領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)部門請示報告的內(nèi)容⒉重大突發(fā)事件6小時內(nèi)向衛(wèi)生行政部門報告原舟山市人民醫(yī)院制度建立，臺帳齊全建立舟山醫(yī)院制度建立重大事件請示報告本。6月底前院辦高衛(wèi)安落實崗位職責(zé)建立健全各類工作人員崗位職責(zé)（包括臨時工管理制度）原舟山市人民醫(yī)院制度建立，臺帳齊全建立舟山醫(yī)院制度5月底前人力資源部徐方明工作人員履行崗位職責(zé)狀況原舟山市人民醫(yī)院制度建立，臺帳齊全完善舟山醫(yī)院考核臺帳5月底前人力資源部徐方明管理人員培訓(xùn)對管理人員管理知識培訓(xùn)有計劃，內(nèi)容適合管理需要員工培訓(xùn)目標(biāo)完成現(xiàn)舟山醫(yī)院中層干部培訓(xùn)計劃未制訂，無臺帳建立舟山醫(yī)院中層干部培訓(xùn)計劃，完成今年培訓(xùn)，建立臺帳8月底前院辦科教處高衛(wèi)安胡曉斐工作人員儀表儀表端正、服裝整齊、掛牌服務(wù)（姓名、身份）目前胸牌未統(tǒng)一。制作新胸牌5月底院辦高衛(wèi)安職工滿意度⒈職工對工作的滿意度≥90%⒉職工對醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子的滿意度≥90%黨辦樓世峰執(zhí)行法律法規(guī)⒈評審期內(nèi)無因職務(wù)犯罪被判刑（緩刑）⒉違法發(fā)布醫(yī)療廣告⒊無超診療范圍執(zhí)業(yè)⒋非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得投資與其他組織與個人合資、合辦設(shè)立非獨立法人的營利性的“科室”、“項目”史曉龍案件醫(yī)院精神文明與文化建設(shè)⒈創(chuàng)辦院刊或院報⒉開展職工文藝體育活動⒊各類主題教育活動和組織公益性活動（如下鄉(xiāng)、義診、無償獻(xiàn)血等）⒋設(shè)計使用醫(yī)院形象標(biāo)識缺醫(yī)院院徽，文藝體育活動及主題教育活動臺帳不全。盡快確定院徽；建立健全臺帳。4月底前院辦工會高衛(wèi)安董平（三）醫(yī)療安全管理35分評審項目評審內(nèi)容及要求現(xiàn)在情況及存在主要差距整改措施及建議整改完成時間責(zé)任部門整改責(zé)任人備注醫(yī)療事故爭議登記制度1、各科專人登記，有簽名和時間2、全院登記項目統(tǒng)一、規(guī)范3、使用衛(wèi)生行政部門認(rèn)可的醫(yī)療安全管理軟件1、各科登記格式及內(nèi)容欠統(tǒng)一2、醫(yī)療安全管理軟件（浙江省統(tǒng)一購買是否能用）1、各科完善相應(yīng)臺賬，醫(yī)務(wù)科督查2、印刷統(tǒng)一的投訴接待表、差錯事故表、5月份醫(yī)務(wù)處各臨床、醫(yī)技、藥劑科、后勤中心醫(yī)務(wù)處各科室主任現(xiàn)在首接待負(fù)責(zé)制，各科室是否都需要準(zhǔn)備？差錯事故表已經(jīng)不適合實際操作是否修改如何改

醫(yī)療安全報告制度科室每月向醫(yī)務(wù)科報告醫(yī)療安全情況各科未及時、真實上報，存在瞞報現(xiàn)象醫(yī)務(wù)科督查各科室，同時補(bǔ)建相關(guān)臺帳5月份醫(yī)務(wù)處各科室主任建立制度對預(yù)報者減責(zé)重大事故爭議6小時內(nèi)上報衛(wèi)生局符合要求醫(yī)務(wù)處職能科室每季度匯總醫(yī)療差錯事故發(fā)生情況向臨床反饋，并向院長作出分析報告符合要求醫(yī)務(wù)處醫(yī)院每半年書面向衛(wèi)生局報告1次符合要求醫(yī)務(wù)處醫(yī)療事故爭議處理1、處理：一般爭議≤1周；重大爭議≤1月處理時間實際不可能完成根據(jù)要求重新整理臺賬6月份醫(yī)務(wù)處各科室醫(yī)務(wù)處各科室主任處理程序符合要求責(zé)任人員尚未處理補(bǔ)處理文件5月份醫(yī)務(wù)處、院辦、人力資源部醫(yī)務(wù)處醫(yī)療差錯事故防范措施設(shè)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控組織和專（兼）監(jiān)控人員有各質(zhì)控組織，但人員需調(diào)整調(diào)整人員4月份醫(yī)務(wù)處、院辦醫(yī)務(wù)處、院辦專門投訴接待室，實時錄像和錄音符合要求醫(yī)療事故預(yù)防制度和處理預(yù)案有全員性醫(yī)療安全培訓(xùn)符合要求定期召開醫(yī)療安全會議：醫(yī)院每季一次，科室每月一次，分析研究不安全因素，提出整改醫(yī)院層面符合要求，但科室醫(yī)療安全會議內(nèi)容與要求有差距臨床科室按要求召開會議并做好臺賬。統(tǒng)一醫(yī)療安全會議記錄本5月份醫(yī)務(wù)處每季度醫(yī)療安全會議臺賬符合要求每季不同層面醫(yī)療質(zhì)量檢查臺帳。醫(yī)療安全效果評價醫(yī)療事故醫(yī)療評價：醫(yī)療投訴中涉及質(zhì)量投訴比例醫(yī)療糾紛結(jié)案占投訴的比例⑶醫(yī)療賠償占業(yè)務(wù)收入比例06年至10年，我院醫(yī)療事故？起我院實際賠款：總共需扣分？未鑒定過但發(fā)生賠款的糾紛臺賬重新整理，盡量減少扣分6月份醫(yī)務(wù)處、財務(wù)管理中心發(fā)生賠款臺賬整理（四）醫(yī)院信息系統(tǒng)管理25分評審項目評審內(nèi)容及要求整改措施及建議整改完成時間整改責(zé)任部門備注醫(yī)療統(tǒng)計與病案管理醫(yī)療統(tǒng)計報表及時、完整、規(guī)范，每半年有統(tǒng)計分析已達(dá)標(biāo)病案收集及時、整理規(guī)范、保管完好、檢索方便已達(dá)標(biāo)圖書館（室）管理符合《浙江省醫(yī)療機(jī)構(gòu)圖書館工作規(guī)范》或建立相應(yīng)制度，圖書資源利用率高已達(dá)標(biāo)需要查詢評分細(xì)則6月信息處程洪提供電子閱覽和檢索服務(wù)已達(dá)標(biāo)組織機(jī)構(gòu)和制度建設(shè)制定醫(yī)院信息化建設(shè)規(guī)劃及醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)和計算機(jī)使用管理制度已達(dá)標(biāo)住院系統(tǒng)（醫(yī)囑、出院、入院、病區(qū)藥房）已達(dá)標(biāo)庫房管理系統(tǒng)（藥品、總務(wù)、醫(yī)療設(shè)備、衛(wèi)材）已達(dá)標(biāo)單機(jī)版，正在改進(jìn)臨床檢查管理系統(tǒng)已達(dá)標(biāo)醫(yī)學(xué)影像系統(tǒng)（影像、內(nèi)鏡、超聲、病理）已達(dá)標(biāo)單機(jī)版，正在改進(jìn)麻醉、用血）已達(dá)標(biāo)醫(yī)生、護(hù)士工作站（門診、住院）未達(dá)標(biāo)信息處程洪電子院務(wù)管理系統(tǒng)（院長輔助決策分析、成本核算、病案統(tǒng)計已達(dá)標(biāo)病人咨詢服務(wù)（網(wǎng)站、觸摸屏）已達(dá)標(biāo)醫(yī)院使用信息系統(tǒng)情況簡介已達(dá)標(biāo)醫(yī)院信息系統(tǒng)有省級以上部門件鑒定證書已達(dá)標(biāo)醫(yī)院信息系統(tǒng)故障處理的應(yīng)急預(yù)案和措施已達(dá)標(biāo)醫(yī)院信息系統(tǒng)故障處理的應(yīng)急預(yù)案和措施已達(dá)標(biāo)（五）職業(yè)道德與優(yōu)質(zhì)服務(wù)25分評審項目評審內(nèi)容及要求現(xiàn)在情況及存在的主要差距整改措施及建議整改完成時間整改責(zé)任部門整改責(zé)任人備注教育內(nèi)容、形式⒈有專（兼）職的負(fù)責(zé)行風(fēng)建設(shè)宣傳報道的人員⒉有宣傳計劃，教育內(nèi)容豐富，形式多樣化，保證時間落實⒊集中教育覆蓋面≥90%無專（兼）職的負(fù)責(zé)行風(fēng)建設(shè)宣傳報道的人員，無宣傳計劃，無集中教育覆蓋面臺帳資料。制定行風(fēng)建設(shè)宣傳報道的人員領(lǐng)導(dǎo)小組，制定宣傳計劃，收集整理集中教育覆蓋面臺帳資料。6月黨辦院辦樓世峰高衛(wèi)安服務(wù)理念、便民措施⒈公示主要醫(yī)療項目收費價格和常用藥品價格⒉設(shè)立咨詢、預(yù)約、方便門診，門診、病房有適量公用電話⒊方便群眾就醫(yī)，便民措施公開透明，接受監(jiān)督；門診有輪椅、殘疾人通道等設(shè)施；對持老年證者優(yōu)先照顧服務(wù)已公示，大廳配有觸摸屏查詢電腦。2、設(shè)有咨詢服務(wù)臺、預(yù)約掛號服務(wù)處、方便門診，門診、病房有適量公用電話3、門診便民措施公開透明；門診有輪椅、殘疾人廁所坑位等設(shè)施；對持老年證者優(yōu)先照顧服務(wù)。需經(jīng)常更新價格信息。公示內(nèi)容還可增加醫(yī)院學(xué)科介紹及專家介紹。新門診樓搬遷使用時仍需設(shè)置到位。新門診樓廁所設(shè)計應(yīng)有殘疾人專用坑位9月辦公室門診部信息處后勤中心高衛(wèi)安虞奇躍程洪吳阿淼簡化門診流程⒈提供適宜候診場所，有專人管理⒉提高門診工作質(zhì)量與效率，消除排長隊⒊候診秩序井然⒋設(shè)門診各科分布示意圖、導(dǎo)醫(yī)臺、專家門診介紹欄，設(shè)分層（點）收費就診環(huán)境及候診場所欠適宜；通過錯時開窗，目前基本消除了長隊現(xiàn)象，偶有高峰時段個別短時的小長隊。目前因候診區(qū)域小，候診秩序欠井然。設(shè)有門診各科分布示意圖、導(dǎo)醫(yī)臺、專家門診介紹欄，設(shè)有分層（點）收費新門診樓改造使用后適當(dāng)增加服務(wù)設(shè)施，可改善就診環(huán)境。購置自助掛號機(jī)等設(shè)施，繼續(xù)加大對窗口服務(wù)的調(diào)控，以完全杜絕長隊。搬入新門診樓時啟用信息化排隊呼叫系統(tǒng)，優(yōu)化流程，改善候診環(huán)境。新門診樓啟用時設(shè)計有分層收費及導(dǎo)醫(yī)分診臺，統(tǒng)一規(guī)范門診標(biāo)識和專家門診介紹欄9月辦公室門診部后勤中心信息處高衛(wèi)安虞奇躍程洪吳阿淼檢查報告時間檢驗科：一般檢查項目：急診≤30分鐘；平診、病房≤2小時特殊檢查：24-48小時內(nèi)（細(xì)菌培養(yǎng)、染色體檢查外）放射科：急診片≤30分鐘；平診≤2小時特殊檢查項目≤24小時病理科：冰凍≤30分鐘活檢≤72小時大標(biāo)本（免疫組化）≤7天檢驗科、放射科、病理科、B超、心電圖等醫(yī)技檢查目前基本達(dá)到報告時限要求，并有服務(wù)時限承諾制度。繼續(xù)嚴(yán)格執(zhí)行限時服務(wù)承諾，門診搬遷時適時修訂承諾制度，統(tǒng)一格式制作上墻。9月檢驗科放射科病理科方國安張鐵英李春生信訪接待制訂信訪工作制度，建立責(zé)任制投訴、信訪做到件件有著落、事事有結(jié)果，重要投訴信件有領(lǐng)導(dǎo)閱示意見。一般信訪處理每起≤一周，特殊處理≤半月有信訪工作制度和責(zé)任制，投訴、信訪做到件件有著落、事事有結(jié)果，重要投訴信件有領(lǐng)導(dǎo)閱示意見。一般信訪處理每起≤一周，特殊處理≤半月整理臺帳資料9月黨辦院辦樓世峰高衛(wèi)安社會監(jiān)督聘請社會監(jiān)督員，每年1-2次監(jiān)督評議活動針對存在問題提出整改措施有聘請社會監(jiān)督員，去年進(jìn)行1次監(jiān)督評議活動，無整改措施。今年沒開展，完成整改措施，安排時間開展6月紀(jì)檢監(jiān)察審計處翁毅力綜合滿意度⒈出院病人對醫(yī)院綜合滿意度達(dá)≥90%⒉平時考核出院病人滿意度≥85%基本達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)安排時間檢查一次6月黨辦、紀(jì)檢監(jiān)察審計處、護(hù)理樓世峰翁毅力袁惠萍（六）臨床醫(yī)療質(zhì)量與工作效率指標(biāo)20分評審項目評審內(nèi)容及要求現(xiàn)在情況及存在主要差距整改措施及建議整改完成時間責(zé)任責(zé)任部門整改責(zé)任人備注病床使用率90-105%我院98%，符合。08版醫(yī)院管理評價指南要求為85-93%，我院超標(biāo)。平均住院日≤16天我院12.46天，符合要求08版醫(yī)院管理評價指南要求為≤15天，也符合要求入院病人3日確診率≥90%我院96.3%，符合要求入、出院診斷符合率≥95%符合手術(shù)前后診斷符合率≥95%符合臨床與病理診斷符合率≥95%符合危重病人搶救成功率≥85%我院為62%，不符合醫(yī)生填寫方法有問題，需重新強(qiáng)調(diào)危重病人搶救成功的定義。重新統(tǒng)計。6月份醫(yī)務(wù)科、信息處李益群程洪08版醫(yī)院管理評價指南要求為≥80%，我院差距大。尸檢率≥2例不符合要求盡量動員各臨床科室各科主任單病種質(zhì)控單病種納入醫(yī)院、科室質(zhì)量管理，有措施，有資料按照09年醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)要求，單病種質(zhì)控有差距，院科二級質(zhì)控尚未全部開展加強(qiáng)單病種院科二級質(zhì)量監(jiān)控體系，建立管理制度、措施并督查5月份醫(yī)務(wù)科及相關(guān)臨床科室（內(nèi)2科、內(nèi)3科、內(nèi)4科、外5科、）李益群、唐維國、袁國裕、董央慶、趙嘉懿（七）服務(wù)與任務(wù)20分評審項目評審內(nèi)容及要求現(xiàn)在情況及存在差距整改措施及建議整改完成時間整改責(zé)任部門整改責(zé)任人備注醫(yī)療服務(wù)醫(yī)院服務(wù)輻射能力：本市地區(qū)外病人≥20%未達(dá)到擴(kuò)大宣傳，吸引病人9月前院部院部完成支農(nóng)任務(wù)符合要求預(yù)防保健和社區(qū)醫(yī)療服務(wù)健康教育有專門的防保管理組織，監(jiān)控教育有專人負(fù)責(zé)醫(yī)院設(shè)固定的健康教育欄符合要求職工保健符合要求傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生報告制度符合要求業(yè)務(wù)指導(dǎo)與進(jìn)修按二類評審指標(biāo)要求指導(dǎo)下級醫(yī)院業(yè)務(wù)工作符合要求按二類評審指標(biāo)要求接受進(jìn)修任務(wù)補(bǔ)進(jìn)修臺賬：市婦幼保健院來院進(jìn)修。6月份醫(yī)務(wù)處李益群（八）教學(xué)管理20分評審項目評審內(nèi)容及要求現(xiàn)在情況及存在的主要差距整改措施及建議整改完成時間整改責(zé)任部門整改責(zé)任人備注教學(xué)任務(wù)承擔(dān)高等院校本科及臨床教學(xué)任務(wù)及全科醫(yī)學(xué)教育缺全科醫(yī)學(xué)教育建議：舟山醫(yī)院為全市全科教育培訓(xùn)基地6月份科教處請領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)師資隊伍能達(dá)標(biāo)教學(xué)設(shè)施三甲醫(yī)院有電化教室無6月份臨床教學(xué)實施各種操作完成率達(dá)標(biāo)病人維權(quán)意識增強(qiáng)，學(xué)生操作完成率難以達(dá)標(biāo)定期抽查6月份科教處胡曉斐

（九）科研管理50分評審項目評審內(nèi)容及要求現(xiàn)在情況及存在的主要差距整改措施及建議整改完成時間整改責(zé)任部門整改責(zé)任人備注科研管理科研經(jīng)費投入占醫(yī)院總收入的1%以上不足建議:請財務(wù)把實驗室配置的儀器設(shè)備列入科研經(jīng)費支出6月份科教處

財務(wù)管理中心胡曉斐

房玲科研立項國家級重點項目≥1項

國家一般項目或省部重點項目≥3項

省部級一般項目≥8項基本達(dá)到科研成果國家級進(jìn)步二等獎以上

或省部級進(jìn)步一等獎1項無無法達(dá)到國家級進(jìn)步三等獎以上

或省部級進(jìn)步二等獎3項無今年申報一項,難度較大科教處胡曉斐省部級進(jìn)步三等獎以上

或廳市級進(jìn)步二等獎5項達(dá)到無今年申報一項,難度較大科教處胡曉斐重點學(xué)科、重點實驗室省級重點學(xué)科無無法達(dá)到重點實驗室無無法達(dá)到（十）繼續(xù)教育與“三基”培訓(xùn)20分評審項目評審內(nèi)容及要求現(xiàn)在情況及存在的主要差距整改措施及建議整改完成時間整改責(zé)任部門整改責(zé)任人備注住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)按衛(wèi)生部要求培訓(xùn)住院醫(yī)師輪轉(zhuǎn)不規(guī)范規(guī)范輪轉(zhuǎn)6月份醫(yī)務(wù)處/科教處李益群/胡曉斐注：參照衛(wèi)生部2009-11標(biāo)準(zhǔn)：近五年內(nèi)：1.國內(nèi)論文數(shù)ISSN、國內(nèi)論文數(shù)及被引用次數(shù)，SCI收錄論文數(shù)2.獲得國家、省級科研基金數(shù)

3.承擔(dān)高等醫(yī)學(xué)教育

4.研究開發(fā)適宜技術(shù)

5.要有國家藥理基地

6.承擔(dān)省級或國家級臨床專科技術(shù)工作

7.承擔(dān)醫(yī)學(xué)博士或博士后教育

8.承擔(dān)同級醫(yī)院高層次衛(wèi)生技術(shù)人員培訓(xùn)在職人員繼續(xù)教育按衛(wèi)生廳繼續(xù)教育一、二類學(xué)分要求能達(dá)標(biāo)承擔(dān)繼續(xù)教育任務(wù)評審期內(nèi)承擔(dān)一類學(xué)分繼教項目：

國家級少二項業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)院級業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)每季一次；科級業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)每月一次能達(dá)標(biāo)專業(yè)技術(shù)人員考核專業(yè)技術(shù)考核每年不少于一次能達(dá)標(biāo)住院醫(yī)師“三基”考試每年不少于一次能達(dá)標(biāo)二、臨床組460分（一）急診管理30分評審項目評審內(nèi)容及要求現(xiàn)在情況及存在的主要差距整改措施及建議整改完成時間責(zé)任科室整改責(zé)任人備注科室設(shè)置設(shè)置掛號室，分診室，接診室，搶救室，監(jiān)護(hù)室、觀察室，治療室，手術(shù)室，藥房、化驗室、收費室設(shè)置監(jiān)護(hù)室>核定床的1%觀察室床位>核定床的2%急診樓改造后完成9月份基建處、急診科吳阿淼于敏王舟波急診分科缺兒科，二級分科不夠6月份醫(yī)務(wù)處、人力資源部李益群徐方明急診制度管理建立首診負(fù)責(zé)制、留觀病歷書寫制度等實際操作每個急診醫(yī)生每個月只寫2份留觀病歷對所有需要觀察大于24小時或需要住院但沒有床位的病人一律寫留觀病歷。制定制度。5月急診科、醫(yī)務(wù)處于敏王舟波李益群非固定人員輪轉(zhuǎn)時間不少于半年個別的還有不到半年所有擬升副高的主治醫(yī)必須到急診輪轉(zhuǎn)半年4月醫(yī)務(wù)處李益群固定人員按核定床位數(shù)的1%設(shè)置，其中副主任醫(yī)師以上不少于1/3符合要求進(jìn)修生及低年資住院醫(yī)不得單獨出急診值班符合要求應(yīng)急能力接診時間≤5分鐘，各部門密切配合，急救藥品質(zhì)量完好，綠色通道暢通，有具體措施、方法、范圍符合要求補(bǔ)充完善綠色通道制度4月醫(yī)務(wù)處李益群急診水平急救常規(guī)、搶救方案齊全；醫(yī)務(wù)人員熟練操作設(shè)備質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)檢查，被抽查醫(yī)生搶救處理原則掌握欠佳。加強(qiáng)科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，一周一小講課，一月一大講課。同時派出輪轉(zhuǎn)、進(jìn)修。6月急診科于敏王舟波留觀病歷按衛(wèi)生部書寫要求書寫基本符合要求，但數(shù)量不夠?qū)λ行枰^察大于24小時或需要住院但沒有床位的病人一律也留觀病歷。6月急診科于敏王舟波搶救設(shè)備設(shè)備配備：呼吸機(jī)不得少于監(jiān)護(hù)床位數(shù)的50%目前急診科監(jiān)護(hù)床位4張，呼吸機(jī)2臺符合要求，但如急診改造后增加監(jiān)護(hù)床位，呼吸機(jī)需增加如增加床位，則需再配備呼吸機(jī)。王惠軍科室部門急診ICU、急診放射、急診病房、目前均沒有急診樓改造后設(shè)立9月基建處、醫(yī)務(wù)處傅裕君按09年急診質(zhì)控檢查標(biāo)準(zhǔn)24小時安保設(shè)置沒有需要增加安保人員急診24小時固定一人；在重點部位安裝監(jiān)視系統(tǒng)。9月保衛(wèi)處、人力資源部、李力徐方明王惠軍09年急診質(zhì)控檢查標(biāo)準(zhǔn)搶救設(shè)備臨時起搏器1-2臺沒有購買一臺起搏器6月設(shè)備采購中心王惠軍于敏09年急診質(zhì)控檢查標(biāo)準(zhǔn)加強(qiáng)急診管理和落實核心制度急診質(zhì)控重點病種的流程和規(guī)范各種臺帳齊全記錄完整重點病種（創(chuàng)傷、急性心梗、心衰、腦卒中等）的流程和規(guī)范，各種臺帳不齊全（臺帳全但分類有些混亂（分的更加細(xì)）），記錄完善（沒有危重病人討論）建立制度：重點病種的急診服務(wù)流程和規(guī)范（創(chuàng)傷、急性心梗、心衰、腦卒中等）完善臺帳6月急診科、相關(guān)學(xué)科于敏王舟波09年急診質(zhì)控檢查標(biāo)準(zhǔn)急診醫(yī)務(wù)人員專業(yè)培訓(xùn)75%有上崗證目前只有30%外出參加培訓(xùn)或在舟山急診醫(yī)學(xué)會成立后辦學(xué)習(xí)班6月急診科醫(yī)務(wù)處于敏王舟波李益群09年急診質(zhì)控檢查標(biāo)準(zhǔn)急診醫(yī)療文書留觀病歷和急診住院病歷留觀病歷不合格、急診住院病歷只有去年的3個月制作合適的留觀病歷書寫格式，等待急診病房的成立。6月急診科醫(yī)務(wù)處于敏王舟波李益群09年急診質(zhì)控檢查標(biāo)準(zhǔn)（二）門診管理20分評審項目評審內(nèi)容及要求現(xiàn)在情況及存在的主要差距整改措施及建議整改完成時間整改責(zé)任部門整改責(zé)任人備注專病、咨詢門診設(shè)糖尿病、老年病、高血壓、心理咨詢門診；傳染病門診設(shè)置符合要求已開展有糖尿病、高血壓、心理咨詢?？崎T診，老年病門診目前無人坐診。傳染病門診設(shè)置部分未達(dá)到規(guī)范要求。落實老年病門診坐診人員，適當(dāng)增加糖尿病、高血壓、心理咨詢門診班次。規(guī)范傳染病門診硬件設(shè)置和人員配備及工作流程。2010年6月門診部、醫(yī)務(wù)處、院感處、感染性疾病科等科室虞奇躍人員配備1.門診應(yīng)由高年資住院醫(yī)師以上擔(dān)任，各診室掛牌出診。2.各學(xué)科每周2.5天有副高以上醫(yī)生出診。1.夜門診及發(fā)熱門診有個別高年資住院醫(yī)師以下人員坐診現(xiàn)象。各診室掛牌出診已落實。2.血液科、神經(jīng)外科、口腔科、痔科、胸心外科等學(xué)科副高以上醫(yī)生出門診尚未達(dá)到每周2.5天。1.調(diào)配人員時嚴(yán)把門診醫(yī)生準(zhǔn)入關(guān)。2.增加血液科、神經(jīng)外科、口腔科、痔科、胸心外科等學(xué)科副高以上醫(yī)生出門診力量2010年5月門診部、醫(yī)務(wù)處、相關(guān)臨床學(xué)科李益群虞奇躍門診病歷按衛(wèi)生部門診病歷書寫要求住院病人中部分無門診病歷，部分門診病歷書寫不規(guī)范，字跡潦草。1.在住院現(xiàn)癥病歷質(zhì)控檢查過程中增加對住院病歷中門診病歷的檢查，發(fā)現(xiàn)問題要求相關(guān)醫(yī)生整改完善。2.加大對門診現(xiàn)場病歷的質(zhì)控檢查和整改力度。3.加快門診醫(yī)生工作站的建設(shè)以減輕醫(yī)生書寫負(fù)擔(dān)。2010年9月門診部、醫(yī)務(wù)處、信息處、全體臨床學(xué)科虞奇躍裴繼強(qiáng)門診質(zhì)量1.各類申請單書寫項目齊全，描寫清楚2.三次門診未確診的病人，有相應(yīng)的會診討論制度。3.門診處方合格率>95%。4.醫(yī)生工作日志填寫規(guī)范1.有三次門診未確診會診討論制度，但需修訂。2.各類申請單書寫缺項現(xiàn)象，描寫欠清楚。3.門診處方個別書寫不規(guī)范、不合格現(xiàn)象。4.醫(yī)生工作日志個別填寫缺項、地址欠詳或編造，字跡不清現(xiàn)象。1.加大對門診醫(yī)療文書的質(zhì)控檢查和獎懲整改力度。2.加快門診醫(yī)生工作站的建設(shè)，實施門診信息化以減輕醫(yī)生書寫負(fù)擔(dān)提高文書質(zhì)量。2010年9月門診部、醫(yī)務(wù)處、信息處、全體臨床學(xué)科門診服務(wù)問卷調(diào)查門診個別部門個別人員服務(wù)過程中仍有病人不滿意地方，特別是病人對合理檢查和合理用藥的意見較突出。進(jìn)一步改善門診就診環(huán)境，簡化門診流程，加強(qiáng)窗口服務(wù)規(guī)范，加快新門診樓改造搬遷。2010年9月門診部及所有門診工作相關(guān)臨床、醫(yī)技、行政職能科室虞奇躍董美媛《浙江省門診管理暫行辦法》和《浙江省醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計劃活動方案》建立和完善門診管理工作職責(zé)及各項管理制度。其中門診管理的核心制度包括：崗位責(zé)任制度；首診負(fù)責(zé)制度；門診會診制度；門診醫(yī)療文書及處方質(zhì)量管理制度；專家門診和專家特需門診準(zhǔn)入、退出制度；各服務(wù)窗口限時承諾服務(wù)制度；各類醫(yī)療診斷證明規(guī)范管理制度等。有首診負(fù)責(zé)制度；門診會診制度；各服務(wù)窗口限時承諾服務(wù)制度。需醫(yī)院層面修訂發(fā)文的制度：包括《門診醫(yī)療文書及處方質(zhì)量管理制度》、《專家門診和專家特需門診準(zhǔn)入、推出制度》、《各類醫(yī)療診斷證明規(guī)范管理制度》、《門診質(zhì)量管理監(jiān)控體系和獎懲制度》、《各服務(wù)窗口限時承諾服務(wù)制度》等。醫(yī)院層面修訂發(fā)文以下制度：包括《門診醫(yī)療文書及處方質(zhì)量管理制度》、《專家門診和專家特需門診準(zhǔn)入、推出制度》、《各類醫(yī)療診斷證明規(guī)范管理制度》、《門診質(zhì)量管理監(jiān)控體系和獎懲制度》、《各服務(wù)窗口限時承諾服務(wù)制度》等。門診部加強(qiáng)制度執(zhí)行落實力度。2010年6月門診部、醫(yī)務(wù)處、院辦李益群醫(yī)院應(yīng)通過多種形式（醫(yī)院網(wǎng)站、顯示屏、公示欄等）及時、正確、規(guī)范公示各種門診診療信息，方便患者就醫(yī)。公示專家?？瞥鲈\信息。無門診診療量及均次費用信息公示。動態(tài)公示當(dāng)日門診診療量，定期公示門診均次費用統(tǒng)計信息。2010年9月門診部信息處虞奇躍程洪門診質(zhì)量管理納入各臨床、醫(yī)技科室目標(biāo)考核內(nèi)容，各科室指定專人負(fù)責(zé)本科室的門診質(zhì)量管理。門診質(zhì)量管理未納入各臨床、醫(yī)技科室目標(biāo)考核內(nèi)容，部分相關(guān)科室（特別是臨床學(xué)科）未指定專人負(fù)責(zé)本科室的門診質(zhì)量管理。將門診質(zhì)量管理納入各臨床、醫(yī)技科室目標(biāo)考核內(nèi)容，要求各臨床科室和醫(yī)技科室指定專人負(fù)責(zé)本科室的門診質(zhì)量管理。門診部所有門診工作相關(guān)臨床、醫(yī)技科室虞奇躍《浙江省門診管理暫行辦法》要求便民服務(wù)內(nèi)容（一）醫(yī)院在門診大廳設(shè)置公示欄、電子觸摸屏等，并利用醫(yī)院網(wǎng)站向社會公開有關(guān)醫(yī)療服務(wù)信息。公開內(nèi)容主要為：醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)信息；各診療科室醫(yī)師出診信息；醫(yī)療服務(wù)價格信息；醫(yī)療服務(wù)投訴電話；就診流程信息等。門診大廳有電子觸摸屏，醫(yī)院網(wǎng)站向社會公開有關(guān)醫(yī)療服務(wù)信息。進(jìn)一步完善和規(guī)范向社會公開有關(guān)醫(yī)療服務(wù)信息。2010年5月門診部院辦信息處虞奇躍高衛(wèi)安程洪（二）醫(yī)院門診設(shè)有咨詢服務(wù)臺，配備相應(yīng)的服務(wù)設(shè)施設(shè)備，能較好地提供便民服務(wù)。院內(nèi)指示標(biāo)識應(yīng)當(dāng)規(guī)范、清晰、易懂。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)對門診的服務(wù)流程、就診環(huán)境等便民措施定期進(jìn)行研討，不斷優(yōu)化并達(dá)到持續(xù)改進(jìn)的目標(biāo)。門診設(shè)有咨詢服務(wù)臺，配備相應(yīng)的服務(wù)設(shè)施設(shè)備，能較好地提供便民服務(wù)。院內(nèi)指示標(biāo)識清晰、易懂，但年久零亂。有醫(yī)院對門診的服務(wù)流程、就診環(huán)境等便民措施定期進(jìn)行研討、不斷優(yōu)化并達(dá)到持續(xù)改進(jìn)的記錄一季度一次。進(jìn)一步完善便民服務(wù)措施。院內(nèi)指示標(biāo)識待搬遷時重新布置。進(jìn)一步完善醫(yī)院對門診的服務(wù)流程、就診環(huán)境等便民措施定期進(jìn)行研討、不斷優(yōu)化并達(dá)到持續(xù)改進(jìn)機(jī)制，規(guī)范一季度一次記錄。2010年9月門診部護(hù)理部虞奇躍袁惠萍（三）醫(yī)院應(yīng)提供多種形式的掛號方式（窗口掛號、自助掛號、電話預(yù)約掛號、網(wǎng)上預(yù)約掛號等）。按照“公開、公平”的原則，制訂掛號管理制度和流程。專家門診和專家特需門診預(yù)約掛號必須實行實名掛號，醫(yī)院可根據(jù)病人的就診情況，自行確定預(yù)約掛號的比例并公示。醫(yī)院對預(yù)約成功卻無故失約二次以上的病人，可采取一定的制約措施。已實施電話預(yù)約掛號。無網(wǎng)上預(yù)約掛號和自助掛號。1.開設(shè)網(wǎng)絡(luò)平臺開展網(wǎng)上預(yù)約掛號服務(wù)。2.購置自助掛號設(shè)施開展自助掛號。2010年9月門診部信息處虞奇躍程洪（四）公立醫(yī)院各種掛號方式不得與其它營利性單位或個人合作。門診病人的各種信息不得向外泄露。醫(yī)院要不斷完善網(wǎng)上預(yù)約掛號服務(wù)流程，并逐步鏈接到衛(wèi)生行政部門的門戶網(wǎng)站或其它公益性網(wǎng)站。加快推進(jìn)醫(yī)院間的信息共享建設(shè)，鼓勵實施就診“一卡通”。醫(yī)院各種掛號方式未與其它營利性單位或個人合作。無網(wǎng)上預(yù)約掛號。開設(shè)網(wǎng)絡(luò)平臺開展網(wǎng)上預(yù)約掛號服務(wù)。聯(lián)系市衛(wèi)生局辦公室出具網(wǎng)站鏈接證明。2010年9月門診部信息處程洪（五）建立完善醫(yī)院與社區(qū)雙向轉(zhuǎn)診的制度和機(jī)制，為社區(qū)轉(zhuǎn)診的病人提供有效、方便的門診預(yù)約就診、預(yù)約檢查等服務(wù)。對老年人、殘疾人等特殊人群提供相應(yīng)的優(yōu)待服務(wù)。對老年人、殘疾人等特殊人群提供相應(yīng)的優(yōu)待服務(wù)。有一家社區(qū)醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診的制度和機(jī)制。完善醫(yī)院與社區(qū)雙向轉(zhuǎn)診的制度和機(jī)制，為社區(qū)轉(zhuǎn)診的病人提供有效、方便的門診預(yù)約就診、預(yù)約檢查等服務(wù)。2010年6月門診部醫(yī)務(wù)處虞奇躍李益群（三）住院病歷80分評審項目評審內(nèi)容及要求現(xiàn)在情況及存在的主要差距整改措施及建議整改完成時間整改責(zé)任部門整改責(zé)任人備注住院病歷質(zhì)量按病歷書寫規(guī)范書寫根據(jù)09年醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)活動檢查反饋：1、診療措施不合理2、診斷依據(jù)不充分3、主治醫(yī)生查房分析不夠深入全面，副主任醫(yī)師查房分析簡單4、術(shù)前討論記錄不規(guī)范5、部分會診單會長意見過于簡單，不符合規(guī)范。醫(yī)務(wù)處加大病歷質(zhì)量督查力度，各臨床科室自查并及時整改6月份醫(yī)務(wù)處李益群根據(jù)09年醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)活動檢查反饋意見。（四）醫(yī)療制度管理40分評審項目評審內(nèi)容及要求現(xiàn)在情況及存在的主要差距整