《常見心血管疾病經(jīng)外科途徑進行介入診療的專家共識》要點

《常見心血管疾病經(jīng)外科途徑進行介入診療的專家共識》要點前言在心血管疾病的治療中，介入治療和傳統(tǒng)外科手術各有其優(yōu)缺點。介入治療創(chuàng)傷小、術后恢復快，但受到體重、外周血管直徑、導管走行途徑等因素的影響，可能產(chǎn)生嚴重的并發(fā)癥，這使介入治療的應用范圍受到一定限制；外科手術在方法學上更成熟、適應證更廣，但其創(chuàng)傷大，對于某些特定病變也受到手術途徑的限制。如何將外科手術與介入技術結(jié)合起10在外科手術中或經(jīng)外科切開途徑進行介入治療的新方法，該方法的特點是開胸后經(jīng)心臟、大血管或切開的外周血管進行介入診斷和治療。由于不受外周血管粗細及路徑長短的影響，可以有效地減少經(jīng)皮介入導致的重要臟器損傷等并發(fā)癥，大大擴展了介入治療的適用范圍，使一些危重復雜的心血管疾病得到微創(chuàng)而高效的治療。隨著經(jīng)外科途徑介入診療技術的迅速發(fā)展和介入器材的不斷更新，愈來愈多的醫(yī)師和患者接受了這種創(chuàng)傷小、恢復快且治療效果確切的方法。第一部分經(jīng)外科途徑室間隔缺損封堵術室間隔缺損（VSD）與其他畸形合并發(fā)生。本病的發(fā)生率約占存活新生兒的0.3%血管疾?。ㄏ刃牟。?5%～30%。VSD封堵術適應證和禁忌證VSD5kg③超聲心動圖提示有心臟負荷增加表現(xiàn)，有血流動力學意義的單純性VSD，膜部瘤＜mm，無膜部瘤＜VSD左心室面上緣距主動脈右冠瓣≥mmVSD及中度以上9～12（2）VSD＞3mm（3）合并其他畸形需要接受外科手術的患者，可先在心臟跳動下封堵肌部VSD（4）殘余分流。（1直徑＜3mmVSDVSD而并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎的病例，因此，封堵治療的目的是避免或減少患者因小VSD（2）嵴內(nèi)型VSDVSDVSD靠近主動脈瓣，但根2mm5mm，大多數(shù)患者可成功封堵，但其遠期療效尚需隨訪觀察（3）感染性心內(nèi)膜3（4上緣距主動脈右冠瓣≤無主動脈右冠竇脫垂，不合并主動脈瓣反流，或合并輕度主動脈瓣反流。（5）VSD（6）VSD（7合并動脈導管未閉，且動脈導管未閉有介入治療的適應證。禁忌證：（1）感染性心內(nèi)膜炎，心內(nèi)有贅生物，或存在其他感染（2）封堵器安置處有血栓存在（3）巨大VSD良，封堵器放置后可能影響主動脈瓣或房室瓣功能（4）重度肺動脈高壓（5）合并出血性疾病和血小板減少（6）合并明顯的肝腎功（7）（8）對鎳過敏患者。介入器材的選擇操作方法療效評價并發(fā)癥與處理第二部分經(jīng)外科途徑房間隔缺損封堵術房間隔缺損（ASD）融合出現(xiàn)異常，導致左、右心房之間殘留未閉的缺損。本病約占所有先天10%20%～30%，女性多見，男女。ASD封堵術適應證及禁忌證適應證通常年齡個月（2）繼發(fā)孔型ASD直徑，伴右心容量負荷增加的左向右分流ASD缺損邊緣至冠狀靜脈竇上下腔靜脈及肺靜脈的距離至房室瓣距離（4）房間隔的直徑大于所選用封堵傘左房側(cè)的直徑（5）合并其他心臟畸形，但是均可在非體外循環(huán)下處理的患者，可以經(jīng)胸骨正中切口治療。例如：ASD合并肺動脈瓣狹窄、VSD（6）（7）股靜脈途徑限制，或股靜脈相對較細，無法通過較粗鞘管的兒童。相對適應證：（1）ASD前緣殘端缺如或不足，但其他邊緣良好。（2）5mm（3）ASD如多孔型或篩孔型ASD（4）伴有肺動脈高壓，但QP/QS≥，可試行封堵。（1）原發(fā)孔型ASD及靜脈竇型ASD（2）心內(nèi)膜炎及出（3）（4）（5）伴有與ASD無關的嚴重心（6）近1個月內(nèi)患感染性疾病，或感染性疾病未能（7）患有出血性疾病，未治愈的胃、十二指腸潰瘍（8）或左心耳血栓，部分或全部肺靜脈異位引流，左心房內(nèi)隔膜，左心房或左（9）對鎳過敏患者。介入器材選擇操作方法療效分析并發(fā)癥及處理第三部分經(jīng)外科途徑肺動脈瓣狹窄球囊擴張術肺動脈瓣狹窄）成右心室收縮時肺動脈瓣無法完全張開而導致心臟一系列病理生理改變。PS8%～10%居先心病發(fā)病率第4位。PS適應證：（1）典型PS，跨肺動脈壓差mmHg（2）跨肺動脈瓣壓差同時合并勞力性呼吸困難暈厥或先兆暈厥等癥狀（3）股靜脈途徑限制，或股靜脈較細無法通過球囊的嬰幼兒。（1）（2）PS（3）PSPS球囊擴張術進行姑息治療，緩解紫（4）心室間隔完整的肺動脈瓣膜性閉鎖，右心室發(fā)育正?；蜉p度發(fā)育（5）PS伴左心室腔小及左心室功能低下，可行逐步多次球囊擴張術。（1）PS（2）重度發(fā)育不良型PS（3）嬰兒極重型PS（4）PS（5）對于危重患兒，年齡、體重均不是絕（6）PS（7）合并重度三尖瓣反流需外科手術處理者。介入器材的選擇操作方法球囊擴張后效果判定術后處理及隨訪并發(fā)癥與處理第四部分常溫雜交主動脈弓替換術常溫雜交主動脈弓替換術的適應證和禁忌證無法單純介入支架治療或頸部頭臂動脈搭橋+介入支架治療者，同時合并以下疾患之一：老年（年齡大于55歲，或體質(zhì)衰老者；慢性阻塞性肺病患者（COPD；急慢性腎功能不全患者；凝血功能障礙傾向患者。（1）（2）4.5cm（3）（4）其他原因不能耐受手術創(chuàng)傷的患者。介入器材的選擇操作方法效果評定術后處理及隨訪并發(fā)癥與處理第五部分體外循環(huán)下雜交主動脈弓替換術體外循環(huán)雜交主動脈弓替換術的適應證和禁忌證A時合并以下疾患之一：老年（55歲，或體質(zhì)衰老難以耐受大手術創(chuàng)傷者；COPD；急慢性腎功能不全患者；凝血功能障礙傾向患者。禁忌證：（1）（2）嚴重冠6h（3）綜合征，自身免疫性疾病如白塞病和大動脈炎（4）術創(chuàng)傷的患者。人工血管及介入器材的選擇操作方法效果評定術后處理及隨訪并發(fā)癥與處理第六部分采用外科途徑介入治療胸降主動脈病變（包括StanfordB型主動脈夾層、主動脈弓降部縮窄和胸降主動脈瘤）TEVAR手術治療胸降主動脈疾病的適應證及禁忌證適應證：（1型主動脈夾層，如果出現(xiàn)截癱及內(nèi)臟、下肢動脈受累等情況，則有急診TEVAR指征（2）胸降主動脈瘤，瘤體直徑大于55mm 或每年增長mm；出現(xiàn)胸背部疼痛等癥狀，常伴有內(nèi)臟或下肢嚴重缺血，近端瘤頸長度>15mm ；上述指標參考國際指南制定，鑒于人種差異國內(nèi)可適當放寬指征目前尚缺乏有關研究主動脈縮窄縮窄處管腔狹窄達到50％或上下肢壓力階差大于50mmHg 同時近端瘤頸有足夠的錨定區(qū)（4）外傷性主動脈夾層或假性動脈瘤（5）其他需處理的胸降主動脈病變，如主動脈穿通性潰瘍和主動脈壁內(nèi)血腫進展，有破裂風險時。禁忌證：（1）（2）（3）難以承受麻醉和手術的患者。介入器材的選擇手術操作方法效果評定術后處理及隨訪并發(fā)癥與處理第七部分外科途徑介入治療腹主動脈瘤EVAR手術治療腹主動脈瘤的適應證及禁忌證適應證：腹主動脈瘤傳統(tǒng)的治療指征（1腹主動脈瘤直徑>4.5cm或以每年5.0mm 的速度增長，累計增長直徑mm（2）出現(xiàn)腰背部腹部疼痛等腹主動脈瘤趨于破裂或并發(fā)破裂征象者（3發(fā)生感染瘤壁血栓形成伴有器官或下肢嚴重缺血者（4