外科上-下肢骨骨折

遼寧醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院骨科下肢骨骨折

股骨頸骨折頸干角1、頸干角：1100——1400，平均1270讀，是股骨干的長軸與股骨頸長軸之間形成的。兒童略大。髖外翻：頸干角大于1270，髖內(nèi)翻：頸干角小于1270，的前傾角2、前傾角：120——150，從矢狀面看，股骨頸的長軸線與股骨干的縱軸線不在同一平面，股骨頸前傾3、髖關(guān)節(jié)有關(guān)節(jié)囊包繞的部分沒有骨膜

4、髖關(guān)節(jié)后、外、下方?jīng)]有關(guān)節(jié)囊包繞，為股骨頭容易脫出的部位

髖關(guān)節(jié)脫位復(fù)位手法5、股骨頭血液供應(yīng)（1）小凹動脈（2）股骨干滋養(yǎng)動脈上升支（3）旋股內(nèi)、外側(cè)動脈分支病因1、中年老人較常見，與骨質(zhì)疏松有關(guān)，輕微扭轉(zhuǎn)暴力即可發(fā)生，間接暴力?？蓪?dǎo)致骨折2、青少年較少見，需強(qiáng)大暴力引起分類（1）按骨折線部位分頭下型：中斷了頭的血液供應(yīng)，發(fā)生壞死的機(jī)會大經(jīng)頸型：營養(yǎng)動脈損傷易發(fā)生壞死、不愈合基底型：對血液供應(yīng)干擾較?。?）按X線表現(xiàn)分（Pauwells角）內(nèi)收型：＞50°

外展型：＜30°，骨折面接觸較多，較穩(wěn)定（3）按骨折移位程度分：

不完全骨折完全骨折：無移位部分移位完全移位不完全骨折完全骨折臨床表現(xiàn)1、外傷史，傷后髖部疼痛，下肢活動常受限，多不能站立和行走2、傷肢外旋畸形，一般小于60度3、患肢短縮

BRYANT三角：患者平臥位，由髂前上嵴向水平畫垂線，再由大轉(zhuǎn)子與髂前上嵴的垂線畫水平線，三角底邊變短N(yùn)ELATON線：平臥位，由髂前上嵴與坐骨結(jié)節(jié)之間畫線，大轉(zhuǎn)子在此線上診斷1、外傷史，傷后癥狀2、查體體征，外旋短縮畸形，患肢縱向叩擊痛，腹股溝壓痛，BRYANT三角底線變短，大轉(zhuǎn)子在NELATON線之上3、X線征象治療1、非手術(shù)治療指征

1）無明顯移位的嵌入型、外展型；

2）年齡過大，全身情況差2、方法

1)穿防旋鞋

2)皮牽引

3）骨牽引（脛骨結(jié)節(jié)牽引，股骨髁上牽引）

4）外固定架

防旋鞋股骨髁上牽引脛骨結(jié)節(jié)牽引非手術(shù)治療注意事項(xiàng)1、不能側(cè)臥位，患肢不可內(nèi)收，以防骨折移位2、股四頭肌等長收縮訓(xùn)練，踝、足、趾鍛煉3、８周后床上起坐，３個月可扶拐下地不負(fù)重行走，６個月逐漸負(fù)重4、預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，尤其對于老年人手術(shù)治療手術(shù)指征：1）內(nèi)收型，有移位，2)老人，頭下型骨折3）青少年4）陳舊性骨折不愈合，畸形愈合影像功能，股骨頭壞死手術(shù)方式1、閉合復(fù)位內(nèi)固定：對股骨頭血液循環(huán)破壞較小，整個過程應(yīng)在C型臂監(jiān)視下進(jìn)行，股骨頭壞死率較低2、切開復(fù)位內(nèi)固定：同時取帶血管蒂、肌蒂骨瓣移植，促進(jìn)骨愈合，防止股骨頭壞死3、人工關(guān)節(jié)置換：年齡大，身體狀況許可，頭下型骨折，已有股骨頭壞死患者閉合復(fù)位空心釘內(nèi)固定閉合復(fù)位空心釘內(nèi)固定人工關(guān)節(jié)置換術(shù)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)雙側(cè)股骨頸骨折雙側(cè)人工關(guān)節(jié)置換雙側(cè)人工關(guān)節(jié)置換轉(zhuǎn)子間骨折大轉(zhuǎn)子小轉(zhuǎn)子轉(zhuǎn)子自間解剖概要

股骨上端上外側(cè)為大轉(zhuǎn)子,內(nèi)下側(cè)為小轉(zhuǎn)子.在大、小轉(zhuǎn)子及轉(zhuǎn)自間均為松質(zhì)骨,轉(zhuǎn)自間處于股骨頸、干的交界處，承受剪力最大，易發(fā)生骨折.

股骨矩：在股骨頸、干連接的內(nèi)后方，有致密的縱行骨板形成，稱為股骨矩。其完整否，決定了轉(zhuǎn)子間骨折是否穩(wěn)定。病因1、直接暴力2、間接暴利Evans分類Ⅰ型：為單純轉(zhuǎn)自間骨折，骨折線由外上斜向下內(nèi)，無移位。Ⅱ型：有移位，合并小轉(zhuǎn)子撕脫骨折，股骨矩完整Ⅲ型：合并小轉(zhuǎn)子骨折，累及股骨矩，有移位，常伴轉(zhuǎn)子自間后部骨折Ⅳ型：大小轉(zhuǎn)子粉碎骨折，多為爆裂骨折Ⅴ型：為反轉(zhuǎn)自間骨折，骨折線由內(nèi)上斜向下外，股骨矩破壞Evans分類臨床表現(xiàn)及診斷1、癥狀，髖關(guān)節(jié)疼痛，腫脹，皮下淤斑，肢體不敢活動，2、體征，壓痛，下肢外旋短縮畸形，可達(dá)90度，軸向叩擊痛，3、X線征象非手術(shù)治療對穩(wěn)定型骨折采用脛骨結(jié)節(jié)或股骨髁上骨牽引，很少骨折不愈合或股骨頭缺血性壞死。牽引應(yīng)注意保持外展位，以防髖內(nèi)翻防旋鞋注意長期臥床引起的并發(fā)癥股骨髁上牽引脛骨結(jié)節(jié)牽引手術(shù)治療1）手術(shù)指征：不穩(wěn)定骨折，手法復(fù)位失敗，不能長期臥床的老年患者，2）手術(shù)目的：解剖復(fù)位，恢復(fù)股骨矩的連續(xù)性，矯正髖內(nèi)翻，避免并發(fā)癥3）內(nèi)固定方法:鵝頭釘，髁鋼板，髖動力鋼板，鎖定接骨板手術(shù)治療髖動力髓內(nèi)針?biāo)鑳?nèi)針轉(zhuǎn)子間髖動力股骨干骨折解剖概要：位于轉(zhuǎn)子下、股骨髁上，是全身最長最粗的骨骼，承受應(yīng)大最大。有輕度向前外的弧度，后側(cè)骨嵴，后外側(cè)有股深動脈分支，是骨的滋養(yǎng)動脈。股骨干四周有堅實(shí)的肌肉。骨折時暴力同時損傷肌肉、筋膜，出血后機(jī)化，粘連骨折的固定，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)活動受限。小轉(zhuǎn)子下2-5厘米至股骨髁上2-5厘米的骨折全身骨折的4-6％男性多于女性，約2.8:110歲以下兒童占多數(shù)，占1／2病因與分類直接暴力間接暴力上三分之一骨折中三分之一骨折下三分之一骨折骨折部位不同，在肌肉牽拉作用下，可出現(xiàn)不同的骨折移位情況。臨床表現(xiàn)和診斷1）腫脹，瘀斑，成角、短縮、旋轉(zhuǎn)畸形，下肢活動受限2）壓痛，假關(guān)節(jié)活動，骨擦感，骨擦音，3）X線征象注意:股骨干骨折常可因失血較多而致失血性休克,失血可達(dá)2000毫升左股骨干骨折腫脹畸形體征股骨干骨折非手術(shù)治療1、指征：穩(wěn)定骨折，軟組織條件較差2、方法：骨牽引，可用夾板固定，BRAUN架，THOMAS架，兒童可用垂直懸吊皮牽引，牽引過程要測量肢體長度，定期復(fù)查X線片，6——8周，外固定架，骨牽引骨牽引垂直懸吊皮牽引手術(shù)治療手術(shù)指征：1、非手術(shù)治療失敗2、多處骨折3、合并傷，神經(jīng)，血管4、老年人，不宜長期臥床5、陳舊骨折不愈合，畸形愈合6、開放骨折手術(shù)方法1、加壓鋼板螺釘固定2、帶鎖髓內(nèi)針固定3、記憶合金固定4、鎖定接骨鈦板固定5、螺釘、鋼絲固定髓內(nèi)針固定髓內(nèi)針固定鈦板固定加壓鋼板固定髕骨骨折1、解剖概要：一、髕骨是人體最大的籽骨，與周圍的韌帶共同形成伸膝裝置。二、若髕骨被切除，股四頭肌需要比正常多30%的肌力才能伸膝。三、髕骨骨折后，應(yīng)盡可能恢復(fù)完整。由于軟骨的再生能力極低，即使修復(fù)髕骨以后，也可能出現(xiàn)髕骨關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。2、病因與分類直接暴力——粉碎性骨折肌肉牽拉暴力——橫行骨折可發(fā)生在上極、中份、下極髕骨骨折分型3、臨床表現(xiàn)與診斷膝關(guān)節(jié)腫脹、淤斑，不能活動，壓痛，浮髕試驗(yàn)，

X線

4、治療

非手術(shù)治療：無移位，伸直位，石膏外固定4——6

周，即可開始股四頭肌等長收縮，6周后膝關(guān)節(jié)主動屈伸活動手術(shù)治療

超過0.5㎝的分離骨折應(yīng)手術(shù)治療，手術(shù)方式：克氏針固定克氏針加張力帶記憶合金（髕骨爪）

術(shù)后伸膝位固定4---6周。

髕骨爪髕骨爪鋼絲固定髕骨骨折克氏針固定髕骨骨折克氏針加張力帶固定髕骨骨折髕骨爪固定髕骨骨折粉碎無法恢復(fù)髕骨軟骨面，髕骨切除，韌帶修補(bǔ)，術(shù)后3——4周開始功能鍛煉脛骨平臺骨折1、解剖概要

膝關(guān)節(jié)中，與股骨下端接觸的脛骨面即為脛骨平臺，脛骨平臺內(nèi)外側(cè)分別有內(nèi)、外側(cè)副韌帶，中央有脛骨粗隆，其上有交叉韌帶附著，當(dāng)脛骨平臺骨折時，常發(fā)生韌帶及半月板的損傷。2、病因與分類直接暴力間接暴力扭轉(zhuǎn)力導(dǎo)致脛骨平臺塌陷骨折，直接暴力打擊使膝關(guān)節(jié)發(fā)生外翻或內(nèi)翻。Schatzker分型

根據(jù)暴力作用的大小方向不同，分為：

1.單純脛骨外髁劈裂骨折

2.外髁劈裂合并平臺塌陷骨折

3.單純平臺中央塌陷骨折

4.內(nèi)側(cè)平臺骨折

5.脛骨內(nèi)、外髁骨折

6.脛骨平臺骨折同時有脛骨干骨折脛骨平臺骨折1——3型脛骨平臺骨折4——6型治療1、非手術(shù)治療:

骨折無明顯移位，石膏托固定6周。非負(fù)重區(qū)塌陷小于1厘米多年經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，脛骨平臺骨折手術(shù)利大于弊手術(shù)治療：

1、切開復(fù)位內(nèi)固定，T型板，L型板，松質(zhì)骨螺釘，空心釘，鎖定接骨板

2、經(jīng)皮微創(chuàng)小切口內(nèi)固定

3、關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下微創(chuàng)內(nèi)固定脛骨平臺骨折1型骨折T型鈦板固定脛骨平臺骨折2型L型鈦板固定脛骨平臺骨折3型T型鈦板固定脛骨平臺骨折4型T型鈦板固定脛骨平臺骨折5型雙鈦板固定脛骨平臺骨折6型雙鈦板固定注意

脛骨平臺為松質(zhì)骨，位于關(guān)節(jié)內(nèi)，骨折的類型多種多樣，無論用什么方法治療，都難以絕對恢復(fù)軟骨面的平滑，再加上損傷軟骨的再生能力極低，后期常遺留骨關(guān)節(jié)炎改變或關(guān)節(jié)穩(wěn)定性差。脛腓骨骨折一、解剖概要脛骨上呈三棱形，自中、下1/3交界處變成四邊形，此交界處是骨折的好部位。整個脛骨位于皮下，骨折端容易穿破皮膚成為開放性骨折。腓骨的上、下端與脛骨構(gòu)成脛腓上關(guān)節(jié)和脛腓下關(guān)節(jié)，腓骨可承受下肢1/6的負(fù)重。1、小腿的肌筋膜與脛骨、腓骨的脛腓骨間膜一起構(gòu)成四個筋膜室，骨折后骨髓腔、肌肉或血管損傷出血均可引起骨筋膜室綜合征。2、脛骨上1/3骨折可致脛后動脈損傷。3、下1/3段骨無肌肉附著，骨折愈合較慢，造成骨延遲愈合或不愈合4、腓骨頸處有腓總神經(jīng)，腓骨頸有移位的骨折可引起腓總神經(jīng)損傷。5、脛骨下1/3斜行骨折可致腓骨頸骨折，容易漏診。6、整個脛骨位于皮下，骨折端容易穿破皮膚成為開放性骨折。病因直接暴力間接暴力分類脛骨骨折腓骨骨折脛腓骨雙折臨床表現(xiàn)

局部腫脹疼痛患肢活動障礙畸形異?；顒庸遣烈艋蚬遣粮须杩偵窠?jīng)損傷——垂足診斷外傷史查體X光片治療治療目的1、矯正成角、旋轉(zhuǎn)畸形2、恢復(fù)脛骨上下關(guān)節(jié)面的平行關(guān)系3、恢復(fù)肢體長度非手術(shù)治療適應(yīng)癥：無移位骨折方法：1、石膏、夾板固定6——8周，定期復(fù)查X

光片2、牽引手術(shù)治療手術(shù)指征1、手法復(fù)位失敗2、嚴(yán)重粉碎性骨折或雙段骨折3、污染不重受傷時間較短的開放性骨折手術(shù)方法1、切開復(fù)位內(nèi)固定2、經(jīng)皮小切口內(nèi)固定（鎖定接骨板）3、髓內(nèi)針固定4、開放骨折污染嚴(yán)重或感染骨折，應(yīng)用外固定外固定廣泛軟組織損傷的開放骨折，甚至戰(zhàn)傷骨折，清創(chuàng)后不能行早期閉合者，以及不穩(wěn)定型骨折比較適用。踝部骨折解剖概要1、踝關(guān)節(jié)由脛骨遠(yuǎn)端、腓骨遠(yuǎn)端、距骨構(gòu)成2、外踝與內(nèi)踝不在同一冠狀面上，外踝低1厘米。3、踝穴，由內(nèi)踝、外踝、脛骨下端構(gòu)成，包容距骨體。4、踝關(guān)節(jié)負(fù)重較多，容易致傷，發(fā)生骨性關(guān)節(jié)炎。踝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)踝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)踝部損傷的特點(diǎn)以踝部韌帶損傷為最多較大的暴力可引起骨折易發(fā)生水腫，愈合及抗感染能力較差，恢復(fù)時間長易發(fā)生畸形和關(guān)節(jié)僵硬。踝部內(nèi)翻骨折單踝（或I度）骨折：腓骨尖撕脫或外踝橫形骨折。兩踝（或II度）骨折：I度+內(nèi)踝斜形骨折。三踝（或III度）骨折：II度+后踝骨折。踝部外翻骨折單踝（或I度）骨折：內(nèi)踝撕脫骨折，骨折線呈橫形。兩踝（或II度）骨折：I度+外踝斜形骨折。三踝