外科領域糖皮質(zhì)激素應用指南

最新資料推薦外科領域糖皮質(zhì)激素應用指南外科領域糖皮質(zhì)激素應用指南十一、重癥患者的加強醫(yī)療休克。休克是各種致病因素引起的組織灌注和細胞氧合不足的臨床綜合征，不論何種原因引起的休克，均有其共同的病理生理改變，即組織灌注不足導致的組織缺氧、無氧代謝、炎癥瀑布反應激活和器官功能障礙。理論上，糖皮質(zhì)激素能增強機體的應激能力，藥理劑量的糖皮質(zhì)激素具有抗炎、抗中毒、抗休克和抗過敏等作用，因而可用于各種原因的休克，有助于患者渡過危險期；但休克的原發(fā)病多種多樣、發(fā)病機制復雜，需要多環(huán)節(jié)綜合治療。感染性休克感染性休克(septicshock)是由嚴重全身性感染導致的全身炎癥反應綜合征。當嚴重全身性感染具有明顯急性微循環(huán)灌注不足時，即經(jīng)過最初的液體復蘇后仍持續(xù)低血壓或血乳酸濃度4mmol/L，應定義為感染性休克?！局委熢瓌t】在確定組織灌注不足存在的第一時間，開始早期液體復蘇、靜脈給予抗生素和器官功能支持等綜合性治療措施。治療盡可能在嚴密的監(jiān)護下，按集束化治療的目標要求序貫進行。對最初液體復蘇后持續(xù)低血壓或血乳酸濃度4mmol/L患者的早期復蘇，按早期目標性指導治療（earlygoal-directedtherapy,EGDT）進行。在積極補充循環(huán)容量的基礎上,及時使用去甲腎上腺素或多巴胺，將平均動脈壓（MAP）保持在65mmHg，以保證血流灌注。在容量負荷適當，但心輸出量仍不能滿足組織灌注需要時,可靜脈應用多巴酚丁胺。盡早經(jīng)靜脈使用有效抗生素（最好在確診后1小時內(nèi)），在應用抗生素之前留取合適的標本以確定感染源。積極查找并確定感染病灶，采用針對性治療措施，控制感染源。積極的支持治療，包括必要時機械通氣、腎替代治療、血糖控制。其他輔助治療：包括按指征應用糖皮質(zhì)激素，以及對存在器官功能不全、具有高死亡風險的成年患者如無禁忌證可采用重組人活化蛋白C（rhAPC）等?！咎瞧べ|(zhì)激素的應用】1.對于液體復蘇和（或）血管活性藥物依賴的患者，可應用糖皮質(zhì)激素治療。糖皮質(zhì)激素首選靜脈用氫化可的松。每日糖皮質(zhì)激素用量不大于氫化可的松300mg或相當于300mg氫化可的松的其他制劑。如果未能獲得氫化可的松，而采用無顯著鹽皮質(zhì)激素活性的制劑時，可補充氟可的松50g/d，口服。糖皮質(zhì)激素療程一般為7天。過敏性休克過敏性休克(anaphylacticshock)是由特異過敏原引起的、以急性循環(huán)衰竭為主的全身速發(fā)型過敏反應，需爭分奪秒采取可靠搶救措施?！局委熢瓌t】1.立即平臥位，脫離可能的過敏原。立刻肌內(nèi)注射1：1000腎上腺素0.5~1.0ml,必要時5~10分鐘后重復使用；可合用糖皮質(zhì)激素治療。應迅速輸液，補充有效循環(huán)血容量以維持組織灌注。為防止病情發(fā)展，可用抗組織胺藥物。支氣管痙攣者用氨茶堿0.25g加10%葡萄糖20ml緩慢靜脈注射。嚴重喉頭水腫者需作氣管切開?！咎瞧べ|(zhì)激素的應用】1.糖皮質(zhì)激素具有非特異性抗過敏抗休克作用，但起效緩慢，不可作為首選的搶救措施，但可與腎上腺素合用。需用糖皮質(zhì)激素時，宜采用沖擊劑量，一般用氫化可的松或地塞米松。創(chuàng)傷性休克創(chuàng)傷性休克(traumaticshock)是由于重要臟器損傷、大出血等原因引起的有效循環(huán)血量銳減所致，并有劇烈疼痛、恐懼等多種復雜因素參與?！局委熢瓌t】1.抓緊創(chuàng)傷后的前10分鐘，有效控制活動性出血，預防窒息。威脅生命的嚴重創(chuàng)傷應立即手術；尚未威脅生命的嚴重創(chuàng)傷性休克可邊搶救邊做術前準備；可觀察和延遲手術的創(chuàng)傷應經(jīng)充分術前準備后手術。液體復蘇策略：應根據(jù)病人的血流動力學狀態(tài)進行液體復蘇。在活動性出血期應采用延遲復蘇策略?！咎瞧べ|(zhì)激素的應用】創(chuàng)傷性休克，糖皮質(zhì)激素受體親和力降低，早期應用糖皮質(zhì)激素可因負反饋調(diào)節(jié)作用導致合成減少、親和力進一步下降，影響預后，因此不建議應用糖皮質(zhì)激素。（二）急性肺損傷和（或）ARDS。急性肺損傷和（或）ARDS是嚴重感染、休克、創(chuàng)傷和燒傷等疾病過程中，肺實質(zhì)細胞受損導致的急性進行性低氧血癥和呼吸窘迫癥候群，多為MODS的一部分。糖皮質(zhì)激素因參與炎癥反應的調(diào)節(jié)，而被引入治療，但爭議頗多，故應審慎?！局委熢瓌t】1.控制病因因素，包括引流感染灶和有效的抗生素治療等。調(diào)控炎癥反應，糖皮質(zhì)激素、前列腺素E等是目前可用的藥物治療。早期積極的呼吸支持。在進行機械通氣時應采用肺保護性通氣策略。避免循環(huán)容量過負荷。積極的肺外器官功能支持，以及營養(yǎng)代謝支持，防止MODS發(fā)生和發(fā)展。必要時可給予肺表面活性物質(zhì)、體外膜肺等治療?！咎瞧べ|(zhì)激素的應用】1.不建議常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素治療，在發(fā)生危及生命的低氧血癥且其他治療措施無效的情況下，可以考慮低劑量甲潑尼龍(1mgkg-1d-1)治療。糖皮質(zhì)激素治療期間，每日評估動脈血氧分壓/吸入氣體氧含量(PaO2/FiO2)、肺順應性、動脈血二氧化碳分壓(PaC02)。若治療3天后仍無改善，則考慮糖皮質(zhì)激素治療無效；若有改善，可繼續(xù)使用。雖然目前仍未知最佳持續(xù)時間，但7天治療時間足以提高氧合。對需持續(xù)糖皮質(zhì)激素治療者應進行風險和獲益評估。應用糖皮質(zhì)激素前需排除全身性感染，或保證感染已得到有效治療;治療中應嚴密監(jiān)測潛在感染。對診斷明確14天后，或需要或可能需要神經(jīng)肌肉阻滯劑的患者，不應考慮糖皮質(zhì)激素治療。（三）急性腦水腫。腦水腫是腦內(nèi)水分增加導致腦容積增大的病理現(xiàn)象，?？芍嘛B內(nèi)高壓、腦組織損傷。根據(jù)病理形態(tài)及發(fā)病機制分為4類，即血管源性腦水腫、細胞毒性腦水腫、間質(zhì)性腦水腫和滲透性腦水腫。急性腦水腫多為血管源性腦水腫，細胞毒性腦水腫次之，前者易致腦疝而威脅生命，后者易發(fā)生腦功能改變?！局委熢瓌t】1.顱內(nèi)壓急劇增高時，脫水治療為首選的應急措施，常用方法有，（1）滲透療法：可靜脈快速滴注甘露醇或甘油果糖等；（2）利尿療法：可靜脈注射強利尿劑，增加鈉水排出，減少細胞外積液。減壓手術系解除重度顱內(nèi)高壓和防治腦疝的急救措施，并非常規(guī)治療。梗塞性腦積水所致的間質(zhì)性腦水腫，需及時行腦室分流術，術后腦水腫可很快消退。糖皮質(zhì)激素治療有爭議?！咎瞧べ|(zhì)激素的應用】1.糖皮質(zhì)激素可用于血管源性腦水腫，但腦缺血和創(chuàng)傷性腦水腫不建議使用；對細胞毒性腦水腫無益。首選鹽皮質(zhì)激素活性較弱的地塞米松，通常起始劑量10mg，靜脈注射，后續(xù)4mg,6h1次，可連用使用數(shù)天，逐漸減量至撤停。糖皮質(zhì)激素治療可暫時緩解腦水腫，但治療過程中應注意觀察，切勿延誤術后出血和顱內(nèi)血腫的診斷和治療。預防上消化道出血、感染、電解質(zhì)平衡失調(diào)等。十二、器官移植排斥反應免疫抑制劑治療是預防和治療器官移植排斥反應的主要措施。糖皮質(zhì)激素是器官移植免疫抑制治療方案的重要組成部分；但大劑量糖皮質(zhì)激素尤其長期應用又具有明顯不良反應，甚或影響器官移植受者的長期存活。(一)腎臟移植排斥反應。腎移植手術后排斥反應分為4種類型：超急性排斥反應；(2)加速性排斥反應；(3)急性排斥反應;(4)慢性排斥反應。糖皮質(zhì)激素在腎移植受者排斥反應預防和治療的聯(lián)合用藥方案中起較為重要作用。【治療原則】1.移植腎排斥反應治療前需有充分依據(jù)并排除藥物腎毒性反應、血管因素及尿路梗阻、溶血尿毒綜合征(HUS)、病毒感染等，應將移植腎病理活檢作為重要治療依據(jù)。糖皮質(zhì)激素通常作為急性排斥的首選治療藥物。慢性排斥反應應結合移植腎穿刺活檢及臨床病情，行免疫抑制劑方案或劑量調(diào)整的綜合性治療?！咎瞧べ|(zhì)激素的應用】1.腎移植術中圍手術期應用：為預防腎臟移植后早期強烈排斥反應，通常在移植手術中即大劑量靜脈滴注方案。通常的給藥方案：腎移植術中（手術當日）靜脈給予甲潑尼龍250?1000mg（5?15mg/kg）；術后次日每日250?500mg,共2天，后快速減量改為口服，術后1個月每日潑尼松（龍）口服維持量為5?10mg或甲潑尼龍4?8mg。移植后糖皮質(zhì)激素早期快速減量應具備以下條件：（1）移植受者不屬免疫高?；颊?；（2）圍手術期采用了抗體誘導治療；（3）鈣調(diào)磷酸酶抑制劑早期已達到目標血藥濃度。（4）同時使用的抗增殖類藥物（如霉酚酸脂或硫唑嘌吟）劑量充足。2.急性排斥反應階段糖皮質(zhì)激素沖擊治療：（1）急性排斥反應通常采用大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊治療。該方法可逆轉約75%的首次排斥反應。通常應用甲潑尼龍250?500mg/d或6mgkg-1d-1靜脈滴注，持續(xù)30?60分鐘，連續(xù)3?5天。排斥反應較輕者也可酌情減少劑量，合并糖尿病者沖擊劑量不宜過大，或直接采用抗體治療。以后改為口服，逐漸遞減至沖擊前用量。（2）甲潑尼龍沖擊治療結束后鈣調(diào)磷酸酶抑制劑宜較原劑量增加20%左右，鈣調(diào)磷酸酶抑制劑血藥濃度應位于目標治療窗范圍近上限區(qū)域；若較長時間位于目標治療窗范圍以下，有誘發(fā)再次急性排斥反應的可能。對抵抗糖皮質(zhì)激素的難治性急性排斥反應，宜盡早改為抗胸腺細胞球蛋白(ATG)或單克隆抗體(OKT3)治療；如移植腎穿刺活檢病理證實為抗體介導的急性體液性排斥反應，可將ATG作為一線抗排斥治療藥物，并聯(lián)合其他輔助治療。腎移植術后維持期應用：腎移植初始治療或抗體誘導治療期結束后即開始維持期治療。應注意急性排斥反應可發(fā)生在維持期任何時間。(1)糖皮質(zhì)激素原則上低劑量維持，即潑尼松(龍)5?10mg/d或甲潑尼龍4?8mg/d口服。如發(fā)生急性