胸痛患者的鑒別診斷及危險(xiǎn)分層培訓(xùn)講義課件

胸痛患者的鑒別診斷及危險(xiǎn)分層胸痛患者的鑒別診斷及危險(xiǎn)分層1（優(yōu)選）胸痛患者的鑒別診斷及危險(xiǎn)分層（優(yōu)選）胸痛患者的鑒別診斷及危險(xiǎn)分層胸痛的特點(diǎn)胸痛病人多，約占年急診量的5％胸痛往往呈間斷發(fā)作，一些患者就診時(shí)胸痛的癥狀已經(jīng)緩解胸痛的程度與疾病的嚴(yán)重程度不一定平行，一些嚴(yán)重疾病疼痛可能很輕引起胸痛的疾病多，導(dǎo)致胸痛病人誤診率高因此，越能早期識(shí)別和鑒別胸痛，受益越大胸痛的特點(diǎn)胸痛病人多，約占年急診量的5％胸痛的常見原因胸痛的常見原因致命性胸痛的鑒別診斷致命性胸痛的鑒別診斷胸痛患者的診療程序胸痛患者的診療程序胸痛就診0監(jiān)護(hù)個(gè)性化治療15分鐘內(nèi)評(píng)估1小時(shí)內(nèi)危險(xiǎn)分層溶栓PCICCU處理靜脈通路病史體征全導(dǎo)ECG動(dòng)脈血氧心肌酶譜胸片檢查其他化驗(yàn)心電監(jiān)護(hù)急性心肌梗死進(jìn)行性心肌缺血高?？赡苄孕募∪毖赡苄孕募∪毖赡苡衅渌膊o(wú)危險(xiǎn)性高危低中危繼續(xù)評(píng)價(jià)選擇合適診斷治療出院胸痛就診0監(jiān)護(hù)15分鐘內(nèi)1小時(shí)內(nèi)溶栓PCI處理靜脈通路病史體53.V1導(dǎo)R波高大V7V9張力性氣胸根據(jù)臨床表現(xiàn)即可確診，立刻進(jìn)行減壓，閉式引流，避免挪動(dòng)患者。張力性氣胸根據(jù)臨床表現(xiàn)即可確診，立刻進(jìn)行減壓，閉式引流，避免挪動(dòng)患者。不經(jīng)治死亡率高可高達(dá)2030%，死亡率占全死亡原因的第三位。靜息性疼痛，目前有所恢復(fù)尤其是老年人與糖尿病患者如果病人疼痛加重，而心電圖缺血表現(xiàn)并未加重，應(yīng)考慮有主動(dòng)脈夾層的可能性。伴隨癥狀呼吸困難，發(fā)熱，咳嗽，咯血，臨床無(wú)法解釋的低氧血癥。27.嚴(yán)重者可發(fā)生休克、感染性心內(nèi)膜炎、充血性心力衰竭或心律失常。TnT和I作為死亡的預(yù)測(cè)因子在有靜息性胸痛的不穩(wěn)定性心絞痛病人中，cTnT（cTnI）升高者約占30%ECG缺血表現(xiàn)但與疼痛無(wú)關(guān)嚴(yán)重者可發(fā)生休克、感染性心內(nèi)膜炎、充血性心力衰竭或心律失常。微梗死的原因多為不穩(wěn)定斑塊脫落導(dǎo)致的微栓塞多支病變和左主干病變嚴(yán)重心臟事件高危兩個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST壓低≥1mm，特異性高TNI、TNT的心肌特異性、診斷意義、預(yù)后意義急性冠脈綜合征（ACS）53.急性冠脈綜合征（ACS）胸痛患者的鑒別診斷及危險(xiǎn)分層培訓(xùn)講義課件53.急性冠脈綜合征（ACS）疼痛為撕裂樣，可以放散至后背肩胛。急性冠脈綜合征（ACS）因此，越能早期識(shí)別和鑒別胸痛，受益越大急性冠脈綜合征（ACS）嚴(yán)重者可發(fā)生休克、感染性心內(nèi)膜炎、充血性心力衰竭或心律失常。為敏感和特異的心肌壞死標(biāo)志物，是一個(gè)判斷ACS臨床預(yù)后的有用工具。心電圖正常，與以往心電圖無(wú)變化或僅有非特異變化在有靜息性胸痛的不穩(wěn)定性心絞痛病人中，cTnT（cTnI）升高者約占30%疼痛特點(diǎn)突然發(fā)作，銳痛，撕裂樣，呼吸困難。30～40%的UAP病人肌鈣蛋白增高，這些病人將來(lái)發(fā)生心臟事件的危險(xiǎn)性增加5～10倍，抗栓療法的獲益也最大。疼痛機(jī)理梗死區(qū)壁層胸膜炎癥刺激。缺血引起的進(jìn)行性胸痛胸痛往往呈間斷發(fā)作，一些患者就診時(shí)胸痛的癥狀已經(jīng)緩解I急性心肌梗死：高?？砂l(fā)生于慢阻肺、原發(fā)性肺大皰及AIDS病人。靜息性疼痛，目前有所恢復(fù)靜息時(shí)疼痛，心電圖有缺血性變化（ST段壓低1mm）疼痛特點(diǎn)突然發(fā)作，銳痛，撕裂樣，呼吸困難。為敏感和特異的心肌壞死標(biāo)志物，是一個(gè)判斷ACS臨床預(yù)后的有用工具。疼痛機(jī)理梗死區(qū)壁層胸膜炎癥刺激。右室心梗的診斷V3RV5R張力性氣胸根據(jù)臨床表現(xiàn)即可確診，立刻進(jìn)行減壓，閉式引流，避免挪動(dòng)患者。53.胸痛病人多，約占年急診量的5％IVA穩(wěn)定型心絞痛：低危V絕對(duì)非缺血：極低危如果病人疼痛加重，而心電圖缺血表現(xiàn)并未加重，應(yīng)考慮有主動(dòng)脈夾層的可能性。缺血引起的進(jìn)行性胸痛靜息性疼痛，目前有所恢復(fù)聽診可聞及收縮中期咔喇音及收縮晚期雜音。TNI、TNT的心肌特異性、診斷意義、預(yù)后意義V1導(dǎo)R波高大V7V9兩個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST壓低≥1mm，特異性高評(píng)價(jià)冠心病的存在及嚴(yán)重程度是最常見的心臟瓣膜性疾病，女性多見。疼痛特點(diǎn)平臥及吸氣時(shí)加重，前傾時(shí)減輕。ACS危險(xiǎn)因素男性，年齡>40歲絕經(jīng)期后的婦女高血壓高脂血癥糖尿病吸煙生活方式軀干部肥胖家族史53.靜息時(shí)疼痛，心電圖有缺血缺血性胸痛的臨床表現(xiàn)性別、年齡、危險(xiǎn)因素胸痛或?qū)Φ劝Y狀尤其是老年人與糖尿病患者是否為非缺血性胸痛？PES3、S4及心臟雜音、肺部羅音和心功能CP:10%AMI，21%UAP，69%NonACS缺血性胸痛的臨床表現(xiàn)性別、年齡、危險(xiǎn)因素ACS心電圖表現(xiàn)ACS心電圖表現(xiàn)心電圖（包括發(fā)作時(shí)ECG）正常（5%病人）存在心包磨擦音提示診斷，但缺乏不能排除。335:1342,1996急性冠脈綜合征（ACS）存在心包磨擦音提示診斷，但缺乏不能排除。疼痛機(jī)理梗死區(qū)壁層胸膜炎癥刺激。急性冠脈綜合征（ACS）（優(yōu)選）胸痛患者的鑒別診斷及危險(xiǎn)分層由于可以發(fā)生卒中、AMI、肢體缺血、充血性心力衰竭等繼發(fā)性疾病可掩蓋原發(fā)病情。非特異性STT改變（<1mm），特異性差NegPos（優(yōu)選）胸痛患者的鑒別診斷及危險(xiǎn)分層PES3、S4及心臟雜音、肺部羅音和心功能易漏診和誤診國(guó)內(nèi)對(duì)肺栓塞的警惕性不高。癥狀發(fā)作時(shí)有相關(guān)的束支傳導(dǎo)阻滯張力性氣胸根據(jù)臨床表現(xiàn)即可確診，立刻進(jìn)行減壓，閉式引流，避免挪動(dòng)患者。IVB可能非心肌缺血：低危伴隨癥狀呼吸困難，發(fā)熱，咳嗽，咯血，臨床無(wú)法解釋的低氧血癥。335:1342,1996V絕對(duì)非缺血：極低危胸痛病人多，約占年急診量的5％癥狀發(fā)作時(shí)有相關(guān)的束支傳導(dǎo)阻滯CKMB升高2倍以上鑒別Q波AMI與其他ACS兩個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST壓低≥1mm，特異性高R波主導(dǎo)的導(dǎo)聯(lián)T波倒置≥1mm，特異性稍差前胸導(dǎo)聯(lián)T波深倒置提示LAD近端狹窄非特異性STT改變（<1mm），特異性差癥狀發(fā)作時(shí)有相關(guān)的束支傳導(dǎo)阻滯心電圖（包括發(fā)作時(shí)ECG）正常（5%病人）心電圖（包括發(fā)作時(shí)ECG）正常（5%病人）兩個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)S全導(dǎo)聯(lián)心電圖正后壁V7V9V1導(dǎo)R波高大V7V9右室心梗的診斷V3RV5R多次、反復(fù)描記ECG全導(dǎo)聯(lián)心電圖正后壁V7V9正后壁心肌梗塞

STdepressandlargeRwaveinV1andV2正后壁心肌梗塞

STdepressandlargeR心肌壞死標(biāo)記物心肌壞死標(biāo)記物意義早期確診AMI在非典型癥狀的患者中發(fā)現(xiàn)可能的AMI早期進(jìn)行危險(xiǎn)分層快速排除AMICKMB升高2倍以上鑒別Q波AMI與其他ACSTNI、TNT的心肌特異性、診斷意義、預(yù)后意義意義早期確診AMI心肌標(biāo)記物升高及持續(xù)時(shí)間心肌標(biāo)記物升高及持續(xù)時(shí)間胸痛患者的鑒別診斷及危險(xiǎn)分層培訓(xùn)講義課件肌鈣蛋白(cTnT和cTnI)為敏感和特異的心肌壞死標(biāo)志物，是一個(gè)判斷ACS臨床預(yù)后的有用工具。30～40%的UAP病人肌鈣蛋白增高，這些病人將來(lái)發(fā)生心臟事件的危險(xiǎn)性增加5～10倍，抗栓療法的獲益也最大。肌鈣蛋白(cTnT和cTnI)為敏感和特異的心肌壞死標(biāo)志物，2.06.43.31.76.95.00123456719931057RR1641792RR總死亡率心臟性死亡6PTS7試驗(yàn)數(shù)量Trop.NegPosNegPosTnT和I作為死亡的預(yù)測(cè)因子2.06.43.31.76.95.0012345671993TnI水平預(yù)測(cè)

UA/NSTEMI死亡的風(fēng)險(xiǎn)1.01.73.43.76.07.5024680to<0.40.4to<1.01.0to<2.02.0to<5.05.0to<9.0>9.08311741481346750cTnI(ng/ml)

風(fēng)險(xiǎn)比值

1.01.83.53.96.27.8

Antman

NEnglJMed.335:1342,199642d死亡(%病人)TnI水平預(yù)測(cè)UA/NSTEMI死亡的風(fēng)險(xiǎn)1.01.73冠脈造影評(píng)價(jià)冠心病的存在及嚴(yán)重程度多支病變和左主干病變嚴(yán)重心臟事件高危復(fù)雜、長(zhǎng)、嚴(yán)重鈣化、成角病變、血管重度迂曲、充盈缺損，高危進(jìn)行血運(yùn)重建的根據(jù)局限性二維冠脈造影評(píng)價(jià)冠心病的存在及嚴(yán)重程度微小心肌梗死ST段不抬高的急性冠狀動(dòng)脈綜合征病人CK-MB不升高，但cTnT（cTnI）高于正常上限在有靜息性胸痛的不穩(wěn)定性心絞痛病人中，cTnT（cTnI）升高者約占30%微小心肌梗死實(shí)際上屬于ST段不抬高的心肌梗死（NSTEMI)微梗死的原因多為不穩(wěn)定斑塊脫落導(dǎo)致的微栓塞微小心肌梗死ST段不抬高的急性冠狀動(dòng)脈綜合征病人急診胸痛患者危險(xiǎn)分層I急性心肌梗死：高危適于血運(yùn)重建II可能心肌缺血：高危具有下列任一項(xiàng)

臨床癥狀不穩(wěn)定（肺水腫，低血壓，心律失常）缺血引起的進(jìn)行性胸痛靜息時(shí)疼痛，心電圖有缺血性變化（ST段壓低1mm）一種或多種心肌標(biāo)記物陽(yáng)性心肌影像學(xué)陽(yáng)性急診胸痛患者危險(xiǎn)分層I急性心肌梗死：高危適于血運(yùn)重建II靜息性疼痛，目前有所恢復(fù)新發(fā)生疼痛漸進(jìn)性疼痛ECG缺血表現(xiàn)但與疼痛無(wú)關(guān)III可能急性缺血：中危有缺血證據(jù)并有下列任一項(xiàng)IVA穩(wěn)定型心絞痛：低危需具備下列所有項(xiàng)

穩(wěn)定性疼痛在2周以上，或勞力性疼痛閾值僅輕微改變心電圖正常，與以往心電圖無(wú)變化或僅有非特異變化心肌標(biāo)志物陰性靜息性疼痛，目前有所恢復(fù)III可能急性缺血：中危有缺血證病史不支持缺血證據(jù)ECG正常，與以往心電圖無(wú)著變或變化不特異心肌標(biāo)記物陰性IVB可能非心肌缺血：低危具備下列所有項(xiàng)V絕對(duì)非缺血：極低危具備下列所有項(xiàng)客觀證據(jù)證實(shí)非缺血病因ECG正常，與以往心電圖無(wú)著變或變化不特異心肌標(biāo)記物陰性病史不支持缺血證據(jù)IVB可能非心肌缺血：低危具備下列高齡（>75歲）糖尿病CRP等炎性標(biāo)志物冠狀動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)三支病變或左主干病變其它影響危險(xiǎn)分層的因素還有：高齡（>75歲）其它影響危險(xiǎn)分層的因素還有：ACS處理程序ACS處理程序NEnglJMed.前胸導(dǎo)聯(lián)T波深倒置提示LAD近端狹窄ECG正常，與以往心電圖無(wú)著變或變化不特異CKMB升高2倍以上鑒別Q波AMI與其他ACS胸痛病人多，約占年急診量的5％右室心梗的診斷V3RV5RCK-MB不升高，但cTnT（cTnI）高于正常上限易漏診和誤診國(guó)內(nèi)對(duì)肺栓塞的警惕性不高。冠狀動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)三支病變或左主干病變（優(yōu)選）胸痛患者的鑒別診斷及危險(xiǎn)分層危險(xiǎn)因素老年、臥床、大手術(shù)、骨折、腫瘤癥狀發(fā)作時(shí)有相關(guān)的束支傳導(dǎo)阻滯NEnglJMed.NegPos疼痛特點(diǎn)突然發(fā)作，銳痛，撕裂樣，呼吸困難。臨床癥狀不穩(wěn)定（肺水腫，低血壓，心律失常）心電圖、心臟彩超有助于診斷。心電圖正常，與以往心電圖無(wú)變化或僅有非特異變化肺栓塞NEnglJMed.肺栓塞流行病學(xué)特點(diǎn)發(fā)病率高在心血管疾病中僅次于冠心病和高血壓。易漏診和誤診國(guó)內(nèi)對(duì)肺栓塞的警惕性不高。不經(jīng)治死亡率高可高達(dá)2030%，死亡率占全死亡原因的第三位。流行病學(xué)特點(diǎn)發(fā)病率高在心血管疾病中僅次于冠心病和高血壓。臨床特點(diǎn)疼痛機(jī)理梗死區(qū)壁層胸膜炎癥刺激。疼痛特點(diǎn)刺痛，與呼吸有關(guān)。伴隨癥狀呼吸困難，發(fā)熱，咳嗽，咯血，臨床無(wú)法解釋的低氧血癥。危險(xiǎn)因素老年、臥床、大手術(shù)、骨折、腫瘤如為大面積栓塞，則生命體征不穩(wěn)，并可出現(xiàn)呼吸困難，心動(dòng)過(guò)速及低氧。臨床特點(diǎn)疼痛機(jī)理梗死區(qū)壁層胸膜炎癥刺激。診斷方法初步檢查：ECG，胸片，血?dú)夥治龊虳-Dimer診斷方法初步檢查：ECG，胸片，血?dú)夥治龊虳-Dim確診方法肺通氣-灌注掃描胸部CT掃描肺動(dòng)脈造影確診方法肺通氣-灌注掃描主動(dòng)脈夾層主動(dòng)脈夾層主動(dòng)脈夾層主動(dòng)脈夾層易患因素動(dòng)脈粥樣硬化難以控制的高血壓主動(dòng)脈縮窄主動(dòng)脈狹窄馬凡氏綜合征易患因素動(dòng)脈粥樣硬化臨床特點(diǎn)疼痛位于胸骨后，從撕裂處沿主動(dòng)脈游走。疼痛為撕裂樣，可以放散至后背肩胛。由于可以發(fā)生卒中、AMI、肢體缺血、充血性心力衰竭等繼發(fā)性疾病可掩蓋原發(fā)病情。如果病人疼痛加重，而心電圖缺血表現(xiàn)并未加重，應(yīng)考慮有主動(dòng)脈夾層的可能性?；颊咝菘吮憩F(xiàn)但血壓升高，尤應(yīng)注意。臨床特點(diǎn)疼痛位于胸骨后，從撕裂處沿主動(dòng)脈游走。胸片縱膈增寬對(duì)比增強(qiáng)CT掃描檢查方法胸片縱膈增寬檢查方法肌鈣蛋白(cTnT和cTnI)ECG正常，與以往心電圖無(wú)著變或變化不特異Antman為敏感和特異的心肌壞死標(biāo)志物，是一個(gè)判斷ACS臨床預(yù)后的有用工具。靜息性疼痛，目前有所恢復(fù)心電圖（包括發(fā)作時(shí)ECG）正常（5%病人）ECG正常，與以往心電圖無(wú)著變或變化不特異CKMB升高2倍以上鑒別Q波AMI與其他ACS如果病人疼痛加重，而心電圖缺血表現(xiàn)并未加重，應(yīng)考慮有主動(dòng)脈夾層的可能性。335:1342,199653.335:1342,1996（優(yōu)選）胸痛患者的鑒別診斷及危險(xiǎn)分層心電圖（包括發(fā)作時(shí)ECG）正常（5%病人）心電圖正常，與以往心電圖無(wú)變化或僅有非特異變化83.急性冠脈綜合征（ACS）可發(fā)生于慢阻肺、原發(fā)性肺大皰及AIDS病人。檢查方法核磁共振動(dòng)脈造影肌鈣蛋白(cTnT和cTnI)檢查方法核磁共振急性心包炎急性心包炎臨床特點(diǎn)疼痛性質(zhì)刺痛，銳痛，嚴(yán)重，持續(xù)。疼痛部位胸骨后，可放散至后背，頸肩部。疼痛特點(diǎn)平臥及吸氣時(shí)加重，前傾時(shí)減輕。存在心包磨擦音提示診斷，但缺乏不能排除。心電圖、心臟彩超有助于診斷。臨床特點(diǎn)疼痛性質(zhì)刺痛，銳痛，嚴(yán)重，持續(xù)。心電圖表現(xiàn)心電圖表現(xiàn)二尖瓣脫垂二尖瓣脫垂IVA穩(wěn)定型心絞痛：低危微小心肌梗死實(shí)際上屬于ST段不抬高的心肌梗死（NSTEMI)胸痛患者的鑒別診斷及危險(xiǎn)分層ECG正常，與以往心電圖無(wú)著變或變化不特異可發(fā)生于慢阻肺、原發(fā)性肺大皰及AIDS病人。疼痛特點(diǎn)突然發(fā)作，銳痛，撕裂樣，呼吸困難。嚴(yán)重者可發(fā)生休克、感染性心內(nèi)膜炎、充血性心力衰竭或心律失常。在有靜息性胸痛的不穩(wěn)定性心絞痛病人中，cTnT（cTnI）升高者約占30%嚴(yán)重者可發(fā)生休克、感染性心內(nèi)膜炎、充血性心力衰竭或心律失常。CK-MB不升高，但cTnT（cTnI）高于正常上限急性冠脈綜合征（ACS）NEnglJMed.胸痛患者的鑒別診斷及危險(xiǎn)分層靜息性疼痛，目前有所恢復(fù)TnT和I作為死亡的預(yù)測(cè)因子嚴(yán)重者可發(fā)生休克、感染性心內(nèi)膜炎、充血性心力衰竭或心律失常。ECG正常，與以往心電圖無(wú)著變或變化不特異評(píng)價(jià)冠心病的存在及嚴(yán)重程度胸痛往往呈間斷發(fā)作，一些患者就診時(shí)胸痛的癥狀已經(jīng)緩解疼痛機(jī)理梗死區(qū)壁層胸膜炎癥刺激。（優(yōu)選）胸痛患者的鑒別診斷及危險(xiǎn)分層ECG正常，與以往心電圖無(wú)著變或變化不特異是最常見的心臟瓣膜性疾病，女性多見。胸痛在休息時(shí)發(fā)作，可伴有頭暈、過(guò)度通氣、焦慮、憂郁、心悸、乏力（與乳頭肌張力過(guò)高有關(guān)）。嚴(yán)重者可發(fā)生休克、感染性心內(nèi)膜炎、充血性心力衰竭或心律失常。聽診可聞及收縮中期咔喇音及收縮晚期雜音?？赏ㄟ^(guò)心臟超聲確診。IVA穩(wěn)定型心絞痛：低危是最常見的心臟瓣膜性疾病，女性多氣胸氣胸臨床特點(diǎn)可發(fā)生于慢阻肺、原發(fā)性肺大皰及AIDS病人。疼痛特點(diǎn)突然發(fā)作，銳痛，撕裂樣，呼吸困難。如發(fā)展成張力性氣胸則出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難，頸靜脈怒張，氣管移位，低血壓。聽診一側(cè)呼吸音降低。臨床特點(diǎn)可發(fā)生于慢阻肺、原發(fā)性肺大皰及AIDS病人。診斷可引起ST改變及T波倒置，易誤診為缺血性心臟病。確診胸片。張力性氣胸根據(jù)臨床表現(xiàn)即可確診，立刻進(jìn)行減壓，閉式引流，避免挪動(dòng)患者。診斷可引起ST改變及T波倒置，易誤診為缺血性心臟病。胃腸道疾病胃腸道疾病伴隨癥狀呼吸困難，發(fā)熱，咳嗽，咯血，臨床無(wú)法解釋的低氧血癥。NegPos疼痛為撕裂樣，可以放散至后背肩胛。張力性氣胸根據(jù)臨床表現(xiàn)即可確診，立刻進(jìn)行減壓，閉式引流，避免挪動(dòng)患者。靜息性疼痛，目前有所恢復(fù)NEnglJMed.急性冠脈綜合征（ACS）如果病人疼痛加重，而心電圖缺血表現(xiàn)并未加重，應(yīng)考慮有主動(dòng)脈夾層的可能性。ECG缺血表現(xiàn)但與疼痛無(wú)關(guān)微梗死的原因多為不穩(wěn)定斑塊脫落導(dǎo)致的微栓塞ECG正常，與以往心電圖無(wú)著變或變化不特異肌鈣蛋白(cTnT和cTnI)CKMB升高2倍以上鑒別Q波AMI與其他ACSCKMB升高2倍以上鑒別Q波AMI與其他ACS心電圖正常，與以往心電圖無(wú)變化或僅有非特異變化（優(yōu)選）胸痛患者的鑒別診斷及危險(xiǎn)分層急性冠脈綜合征（ACS）尤其是老年人與糖尿病患者30～40%的UAP病人肌鈣蛋白增高，這些病人將來(lái)發(fā)生心臟事件的危險(xiǎn)性增加5～10倍，抗栓療法的獲益也最大。53.肌鈣蛋白(cTnT和cTnI)為敏感和特異的心肌壞死標(biāo)志物，是一個(gè)判斷ACS臨床預(yù)后的有用工具。如發(fā)展成張力性氣胸則出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難，頸靜脈怒張，氣管移位，低血壓。如果病人疼痛加重，而心電圖缺血表現(xiàn)并未加重，應(yīng)考慮有主動(dòng)脈夾層的可能性。嚴(yán)重者可發(fā)生休克、感染性心內(nèi)膜炎、充血性心力衰竭或心律失常。危險(xiǎn)因素老年、臥床、大手術(shù)、骨折、腫瘤急性冠脈綜合征（ACS）NEnglJMed.疼痛特點(diǎn)突然發(fā)作，銳痛，撕裂樣，呼吸困難。聽診可聞及收縮中期咔喇音及收縮晚期雜音。IVA穩(wěn)定型心絞痛：低危NEnglJMed.正后壁心肌梗塞

STdepressandlargeRwaveinV1andV2疼痛特點(diǎn)突然發(fā)作，銳痛，撕裂樣，呼吸困難。微小心肌梗死實(shí)際上屬于ST段不抬高的心肌梗死（NSTEMI)靜息性疼痛，目前有所恢復(fù)伴隨癥狀呼吸困難，發(fā)熱，咳嗽，咯血，臨床無(wú)法解釋的低氧血癥。心電圖正常，與以往心電圖無(wú)變化或僅有非特異變化335:1342,1996靜息性疼痛，目前有所恢復(fù)存在心包磨擦音提示診斷，但缺乏不能排除。張力性氣胸根據(jù)臨床表現(xiàn)即可確診，立刻進(jìn)行減壓，閉式引流，避免挪動(dòng)患者。是最常見的心臟瓣膜性疾病，女性多見。發(fā)病率高在心血管疾病中僅次于冠心病和高血壓。（優(yōu)選）胸痛患者的鑒別診斷及危險(xiǎn)分層胸痛患者的鑒別診斷及危險(xiǎn)分層肌鈣蛋白(cTnT和cTnI)CK-MB不升高，但cTnT（cTnI）高于正常上限42d死亡(%病人)疼痛特點(diǎn)突然發(fā)作，銳痛，撕裂樣，呼吸困難。心電圖、心臟彩超有助于診斷。急性冠脈綜合征（ACS）V1導(dǎo)R波高大V7V9V1導(dǎo)R波高大V7V9張力性氣胸根據(jù)臨床表現(xiàn)即可確診，立刻進(jìn)行減壓，閉式引流，避免挪動(dòng)患者。微梗死的原因多為不穩(wěn)定斑塊脫落導(dǎo)致的微栓塞評(píng)價(jià)冠心病的存在及嚴(yán)重程度疼痛機(jī)理梗死區(qū)壁層胸膜炎癥刺激。前胸導(dǎo)聯(lián)T波深倒置提示LAD近端狹窄在有靜息性胸痛的不穩(wěn)定性心絞痛病人中，cTnT（cTnI）升高者約占30%嚴(yán)重者可發(fā)生休克、感染性心內(nèi)膜炎、充血性心力衰竭或心律失常。是最常見的心臟瓣膜性疾病，女性多見。是最常見的心臟瓣膜性疾病，女性多見。不經(jīng)治死亡率高可高達(dá)2030%，死亡率占全死亡原因的第三位?？砂l(fā)生于慢阻肺、原發(fā)性肺大皰及AIDS病人。尤其是老年人與糖尿病患者嚴(yán)重者可發(fā)生休克、感染性心內(nèi)膜炎、充血性心力衰竭或心律失常。CKMB升高2倍以上鑒別Q波AMI與其他ACS癥狀發(fā)作時(shí)有相關(guān)的束支傳導(dǎo)阻滯聽診可聞及收縮中期咔喇音及收縮晚期雜音。心電圖（包括發(fā)作時(shí)ECG）正常（5%病人）NegPos335:1342,1996II可能心肌缺血：高危53.TNI、TNT的心肌特異性、診斷意義、預(yù)后意義疼痛為撕裂樣，可以放散至后背肩胛。可發(fā)生于慢阻肺、原發(fā)性肺大皰及AIDS病人。心電圖正常，與以往心電圖無(wú)變化或僅有非特異變化兩個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST壓低≥1mm，特異性高如果病人疼痛加重，而心電圖缺血表現(xiàn)并未加重，應(yīng)考慮有主動(dòng)脈夾層的可能性。癥狀發(fā)作時(shí)有相關(guān)的束支傳導(dǎo)阻滯患者休克表現(xiàn)但血壓升高，尤應(yīng)注意。急性冠脈綜合征（ACS）心電圖、心臟彩超有助于診斷。V1導(dǎo)R波高大V7V953.83.存在心包磨擦音提示診斷，但缺乏不能排除。疼痛部位胸骨后，可放散至后背，頸肩部?？砂l(fā)生于慢阻肺、原發(fā)性肺大皰及AIDS病人。評(píng)價(jià)冠心病的存在及嚴(yán)重程度疼痛機(jī)理梗死區(qū)壁層胸膜炎癥刺激。ECG正常，與以往心電圖無(wú)著變或變化不特異NEnglJMed.初步檢查：ECG，胸片，血?dú)夥治龊虳-Dimer335:1342,1996IVA穩(wěn)定型心絞痛：低危27.53.前胸導(dǎo)聯(lián)T波深倒置提示LAD近端狹窄是最常見的心臟瓣膜性疾病，女性多見。42d死亡(%病人)靜息性疼痛，目前有所恢復(fù)335:1342,1996是最常見的心臟瓣膜性疾病，女性多見。癥狀發(fā)作時(shí)有相關(guān)的束支傳導(dǎo)阻滯多支病變和左主干病變嚴(yán)重心臟事件高危疼痛機(jī)理梗死區(qū)壁層胸膜炎癥刺激。如果病人疼痛加重，而心電圖缺血表現(xiàn)并未加重，應(yīng)考慮有主動(dòng)脈夾層的可能性。前胸導(dǎo)聯(lián)T波深倒置提示LAD近端狹窄肌鈣蛋白(cTnT和cTnI)42d死亡(%病人)前胸導(dǎo)聯(lián)T波深倒置提示LAD近端狹窄為敏感和特異的心肌壞死標(biāo)志物，是一個(gè)判斷ACS臨床預(yù)后的有用工具。評(píng)價(jià)冠心病的存在及嚴(yán)重程度II可能心肌缺血：高危嚴(yán)重者可發(fā)生休克、感染性心內(nèi)膜炎、充血性心力衰竭或心律失常。發(fā)病率高在心血管疾病中僅次于冠心病和高血壓。嚴(yán)重者可發(fā)生休克、感染性心內(nèi)膜炎、充血性心力衰竭或心律失常。疼痛為撕裂樣，可以放散至后背肩胛。是最常見的心臟瓣膜性疾病，女性多見。V1導(dǎo)R波高大V7V9可發(fā)生于慢阻肺、原發(fā)性肺大皰及AIDS病人。疼痛特點(diǎn)突然發(fā)作，銳痛，撕裂樣，呼吸困難。急性冠脈綜合征（ACS）臨床特點(diǎn)食管返流性疾病胸骨中下部燒灼感，并伴有口腔部異味，平臥癥狀加重，抑酸藥可緩解。食管pH值測(cè)定、胃鏡有助于診斷。

食管痙攣突發(fā)鈍痛及胸骨后緊縮樣疼痛，在服用刺激性食物后加重，服用硝酸甘油后可緩解。伴隨癥狀呼吸困難，發(fā)熱，咳嗽，咯血，臨床無(wú)法解釋的低氧血癥。胸痛患者的鑒別診斷及危險(xiǎn)分層胸痛患者的鑒別診斷及危險(xiǎn)分層51（優(yōu)選）胸痛患者的鑒別診斷及危險(xiǎn)分層（優(yōu)選）胸痛患者的鑒別診斷及危險(xiǎn)分層胸痛的特點(diǎn)胸痛病人多，約占年急診量的5％胸痛往往呈間斷發(fā)作，一些患者就診時(shí)胸痛的癥狀已經(jīng)緩解胸痛的程度與疾病的嚴(yán)重程度不一定平行，一些嚴(yán)重疾病疼痛可能很輕引起胸痛的疾病多，導(dǎo)致胸痛病人誤診率高因此，越能早期識(shí)別和鑒別胸痛，受益越大胸痛的特點(diǎn)胸痛病人多，約占年急診量的5％胸痛的常見原因胸痛的常見原因致命性胸痛的鑒別診斷致命性胸痛的鑒別診斷胸痛患者的診療程序胸痛患者的診療程序胸痛就診0監(jiān)護(hù)個(gè)性化治療15分鐘內(nèi)評(píng)估1小時(shí)內(nèi)危險(xiǎn)分層溶栓PCICCU處理靜脈通路病史體征全導(dǎo)ECG動(dòng)脈血氧心肌酶譜胸片檢查其他化驗(yàn)心電監(jiān)護(hù)急性心肌梗死進(jìn)行性心肌缺血高?？赡苄孕募∪毖赡苄孕募∪毖赡苡衅渌膊o(wú)危險(xiǎn)性高危低中危繼續(xù)評(píng)價(jià)選擇合適診斷治療出院胸痛就診0監(jiān)護(hù)15分鐘內(nèi)1小時(shí)內(nèi)溶栓PCI處理靜脈通路病史體53.V1導(dǎo)R波高大V7V9張力性氣胸根據(jù)臨床表現(xiàn)即可確診，立刻進(jìn)行減壓，閉式引流，避免挪動(dòng)患者。張力性氣胸根據(jù)臨床表現(xiàn)即可確診，立刻進(jìn)行減壓，閉式引流，避免挪動(dòng)患者。不經(jīng)治死亡率高可高達(dá)2030%，死亡率占全死亡原因的第三位。靜息性疼痛，目前有所恢復(fù)尤其是老年人與糖尿病患者如果病人疼痛加重，而心電圖缺血表現(xiàn)并未加重，應(yīng)考慮有主動(dòng)脈夾層的可能性。伴隨癥狀呼吸困難，發(fā)熱，咳嗽，咯血，臨床無(wú)法解釋的低氧血癥。27.嚴(yán)重者可發(fā)生休克、感染性心內(nèi)膜炎、充血性心力衰竭或心律失常。TnT和I作為死亡的預(yù)測(cè)因子在有靜息性胸痛的不穩(wěn)定性心絞痛病人中，cTnT（cTnI）升高者約占30%ECG缺血表現(xiàn)但與疼痛無(wú)關(guān)嚴(yán)重者可發(fā)生休克、感染性心內(nèi)膜炎、充血性心力衰竭或心律失常。微梗死的原因多為不穩(wěn)定斑塊脫落導(dǎo)致的微栓塞多支病變和左主干病變嚴(yán)重心臟事件高危兩個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST壓低≥1mm，特異性高TNI、TNT的心肌特異性、診斷意義、預(yù)后意義急性冠脈綜合征（ACS）53.急性冠脈綜合征（ACS）胸痛患者的鑒別診斷及危險(xiǎn)分層培訓(xùn)講義課件53.急性冠脈綜合征（ACS）疼痛為撕裂樣，可以放散至后背肩胛。急性冠脈綜合征（ACS）因此，越能早期識(shí)別和鑒別胸痛，受益越大急性冠脈綜合征（ACS）嚴(yán)重者可發(fā)生休克、感染性心內(nèi)膜炎、充血性心力衰竭或心律失常。為敏感和特異的心肌壞死標(biāo)志物，是一個(gè)判斷ACS臨床預(yù)后的有用工具。心電圖正常，與以往心電圖無(wú)變化或僅有非特異變化在有靜息性胸痛的不穩(wěn)定性心絞痛病人中，cTnT（cTnI）升高者約占30%疼痛特點(diǎn)突然發(fā)作，銳痛，撕裂樣，呼吸困難。30～40%的UAP病人肌鈣蛋白增高，這些病人將來(lái)發(fā)生心臟事件的危險(xiǎn)性增加5～10倍，抗栓療法的獲益也最大。疼痛機(jī)理梗死區(qū)壁層胸膜炎癥刺激。缺血引起的進(jìn)行性胸痛胸痛往往呈間斷發(fā)作，一些患者就診時(shí)胸痛的癥狀已經(jīng)緩解I急性心肌梗死：高?？砂l(fā)生于慢阻肺、原發(fā)性肺大皰及AIDS病人。靜息性疼痛，目前有所恢復(fù)靜息時(shí)疼痛，心電圖有缺血性變化（ST段壓低1mm）疼痛特點(diǎn)突然發(fā)作，銳痛，撕裂樣，呼吸困難。為敏感和特異的心肌壞死標(biāo)志物，是一個(gè)判斷ACS臨床預(yù)后的有用工具。疼痛機(jī)理梗死區(qū)壁層胸膜炎癥刺激。右室心梗的診斷V3RV5R張力性氣胸根據(jù)臨床表現(xiàn)即可確診，立刻進(jìn)行減壓，閉式引流，避免挪動(dòng)患者。53.胸痛病人多，約占年急診量的5％IVA穩(wěn)定型心絞痛：低危V絕對(duì)非缺血：極低危如果病人疼痛加重，而心電圖缺血表現(xiàn)并未加重，應(yīng)考慮有主動(dòng)脈夾層的可能性。缺血引起的進(jìn)行性胸痛靜息性疼痛，目前有所恢復(fù)聽診可聞及收縮中期咔喇音及收縮晚期雜音。TNI、TNT的心肌特異性、診斷意義、預(yù)后意義V1導(dǎo)R波高大V7V9兩個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST壓低≥1mm，特異性高評(píng)價(jià)冠心病的存在及嚴(yán)重程度是最常見的心臟瓣膜性疾病，女性多見。疼痛特點(diǎn)平臥及吸氣時(shí)加重，前傾時(shí)減輕。ACS危險(xiǎn)因素男性，年齡>40歲絕經(jīng)期后的婦女高血壓高脂血癥糖尿病吸煙生活方式軀干部肥胖家族史53.靜息時(shí)疼痛，心電圖有缺血缺血性胸痛的臨床表現(xiàn)性別、年齡、危險(xiǎn)因素胸痛或?qū)Φ劝Y狀尤其是老年人與糖尿病患者是否為非缺血性胸痛？PES3、S4及心臟雜音、肺部羅音和心功能CP:10%AMI，21%UAP，69%NonACS缺血性胸痛的臨床表現(xiàn)性別、年齡、危險(xiǎn)因素ACS心電圖表現(xiàn)ACS心電圖表現(xiàn)心電圖（包括發(fā)作時(shí)ECG）正常（5%病人）存在心包磨擦音提示診斷，但缺乏不能排除。335:1342,1996急性冠脈綜合征（ACS）存在心包磨擦音提示診斷，但缺乏不能排除。疼痛機(jī)理梗死區(qū)壁層胸膜炎癥刺激。急性冠脈綜合征（ACS）（優(yōu)選）胸痛患者的鑒別診斷及危險(xiǎn)分層由于可以發(fā)生卒中、AMI、肢體缺血、充血性心力衰竭等繼發(fā)性疾病可掩蓋原發(fā)病情。非特異性STT改變（<1mm），特異性差NegPos（優(yōu)選）胸痛患者的鑒別診斷及危險(xiǎn)分層PES3、S4及心臟雜音、肺部羅音和心功能易漏診和誤診國(guó)內(nèi)對(duì)肺栓塞的警惕性不高。癥狀發(fā)作時(shí)有相關(guān)的束支傳導(dǎo)阻滯張力性氣胸根據(jù)臨床表現(xiàn)即可確診，立刻進(jìn)行減壓，閉式引流，避免挪動(dòng)患者。IVB可能非心肌缺血：低危伴隨癥狀呼吸困難，發(fā)熱，咳嗽，咯血，臨床無(wú)法解釋的低氧血癥。335:1342,1996V絕對(duì)非缺血：極低危胸痛病人多，約占年急診量的5％癥狀發(fā)作時(shí)有相關(guān)的束支傳導(dǎo)阻滯CKMB升高2倍以上鑒別Q波AMI與其他ACS兩個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST壓低≥1mm，特異性高R波主導(dǎo)的導(dǎo)聯(lián)T波倒置≥1mm，特異性稍差前胸導(dǎo)聯(lián)T波深倒置提示LAD近端狹窄非特異性STT改變（<1mm），特異性差癥狀發(fā)作時(shí)有相關(guān)的束支傳導(dǎo)阻滯心電圖（包括發(fā)作時(shí)ECG）正常（5%病人）心電圖（包括發(fā)作時(shí)ECG）正常（5%病人）兩個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)S全導(dǎo)聯(lián)心電圖正后壁V7V9V1導(dǎo)R波高大V7V9右室心梗的診斷V3RV5R多次、反復(fù)描記ECG全導(dǎo)聯(lián)心電圖正后壁V7V9正后壁心肌梗塞

STdepressandlargeRwaveinV1andV2正后壁心肌梗塞

STdepressandlargeR心肌壞死標(biāo)記物心肌壞死標(biāo)記物意義早期確診AMI在非典型癥狀的患者中發(fā)現(xiàn)可能的AMI早期進(jìn)行危險(xiǎn)分層快速排除AMICKMB升高2倍以上鑒別Q波AMI與其他ACSTNI、TNT的心肌特異性、診斷意義、預(yù)后意義意義早期確診AMI心肌標(biāo)記物升高及持續(xù)時(shí)間心肌標(biāo)記物升高及持續(xù)時(shí)間胸痛患者的鑒別診斷及危險(xiǎn)分層培訓(xùn)講義課件肌鈣蛋白(cTnT和cTnI)為敏感和特異的心肌壞死標(biāo)志物，是一個(gè)判斷ACS臨床預(yù)后的有用工具。30～40%的UAP病人肌鈣蛋白增高，這些病人將來(lái)發(fā)生心臟事件的危險(xiǎn)性增加5～10倍，抗栓療法的獲益也最大。肌鈣蛋白(cTnT和cTnI)為敏感和特異的心肌壞死標(biāo)志物，2.06.43.31.76.95.00123456719931057RR1641792RR總死亡率心臟性死亡6PTS7試驗(yàn)數(shù)量Trop.NegPosNegPosTnT和I作為死亡的預(yù)測(cè)因子2.06.43.31.76.95.0012345671993TnI水平預(yù)測(cè)

UA/NSTEMI死亡的風(fēng)險(xiǎn)1.01.73.43.76.07.5024680to<0.40.4to<1.01.0to<2.02.0to<5.05.0to<9.0>9.08311741481346750cTnI(ng/ml)

風(fēng)險(xiǎn)比值

1.01.83.53.96.27.8

Antman

NEnglJMed.335:1342,199642d死亡(%病人)TnI水平預(yù)測(cè)UA/NSTEMI死亡的風(fēng)險(xiǎn)1.01.73冠脈造影評(píng)價(jià)冠心病的存在及嚴(yán)重程度多支病變和左主干病變嚴(yán)重心臟事件高危復(fù)雜、長(zhǎng)、嚴(yán)重鈣化、成角病變、血管重度迂曲、充盈缺損，高危進(jìn)行血運(yùn)重建的根據(jù)局限性二維冠脈造影評(píng)價(jià)冠心病的存在及嚴(yán)重程度微小心肌梗死ST段不抬高的急性冠狀動(dòng)脈綜合征病人CK-MB不升高，但cTnT（cTnI）高于正常上限在有靜息性胸痛的不穩(wěn)定性心絞痛病人中，cTnT（cTnI）升高者約占30%微小心肌梗死實(shí)際上屬于ST段不抬高的心肌梗死（NSTEMI)微梗死的原因多為不穩(wěn)定斑塊脫落導(dǎo)致的微栓塞微小心肌梗死ST段不抬高的急性冠狀動(dòng)脈綜合征病人急診胸痛患者危險(xiǎn)分層I急性心肌梗死：高危適于血運(yùn)重建II可能心肌缺血：高危具有下列任一項(xiàng)

臨床癥狀不穩(wěn)定（肺水腫，低血壓，心律失常）缺血引起的進(jìn)行性胸痛靜息時(shí)疼痛，心電圖有缺血性變化（ST段壓低1mm）一種或多種心肌標(biāo)記物陽(yáng)性心肌影像學(xué)陽(yáng)性急診胸痛患者危險(xiǎn)分層I急性心肌梗死：高危適于血運(yùn)重建II靜息性疼痛，目前有所恢復(fù)新發(fā)生疼痛漸進(jìn)性疼痛ECG缺血表現(xiàn)但與疼痛無(wú)關(guān)III可能急性缺血：中危有缺血證據(jù)并有下列任一項(xiàng)IVA穩(wěn)定型心絞痛：低危需具備下列所有項(xiàng)

穩(wěn)定性疼痛在2周以上，或勞力性疼痛閾值僅輕微改變心電圖正常，與以往心電圖無(wú)變化或僅有非特異變化心肌標(biāo)志物陰性靜息性疼痛，目前有所恢復(fù)III可能急性缺血：中危有缺血證病史不支持缺血證據(jù)ECG正常，與以往心電圖無(wú)著變或變化不特異心肌標(biāo)記物陰性IVB可能非心肌缺血：低危具備下列所有項(xiàng)V絕對(duì)非缺血：極低危具備下列所有項(xiàng)客觀證據(jù)證實(shí)非缺血病因ECG正常，與以往心電圖無(wú)著變或變化不特異心肌標(biāo)記物陰性病史不支持缺血證據(jù)IVB可能非心肌缺血：低危具備下列高齡（>75歲）糖尿病CRP等炎性標(biāo)志物冠狀動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)三支病變或左主干病變其它影響危險(xiǎn)分層的因素還有：高齡（>75歲）其它影響危險(xiǎn)分層的因素還有：ACS處理程序ACS處理程序NEnglJMed.前胸導(dǎo)聯(lián)T波深倒置提示LAD近端狹窄ECG正常，與以往心電圖無(wú)著變或變化不特異CKMB升高2倍以上鑒別Q波AMI與其他ACS胸痛病人多，約占年急診量的5％右室心梗的診斷V3RV5RCK-MB不升高，但cTnT（cTnI）高于正常上限易漏診和誤診國(guó)內(nèi)對(duì)肺栓塞的警惕性不高。冠狀動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)三支病變或左主干病變（優(yōu)選）胸痛患者的鑒別診斷及危險(xiǎn)分層危險(xiǎn)因素老年、臥床、大手術(shù)、骨折、腫瘤癥狀發(fā)作時(shí)有相關(guān)的束支傳導(dǎo)阻滯NEnglJMed.NegPos疼痛特點(diǎn)突然發(fā)作，銳痛，撕裂樣，呼吸困難。臨床癥狀不穩(wěn)定（肺水腫，低血壓，心律失常）心電圖、心臟彩超有助于診斷。心電圖正常，與以往心電圖無(wú)變化或僅有非特異變化肺栓塞NEnglJMed.肺栓塞流行病學(xué)特點(diǎn)發(fā)病率高在心血管疾病中僅次于冠心病和高血壓。易漏診和誤診國(guó)內(nèi)對(duì)肺栓塞的警惕性不高。不經(jīng)治死亡率高可高達(dá)2030%，死亡率占全死亡原因的第三位。流行病學(xué)特點(diǎn)發(fā)病率高在心血管疾病中僅次于冠心病和高血壓。臨床特點(diǎn)疼痛機(jī)理梗死區(qū)壁層胸膜炎癥刺激。疼痛特點(diǎn)刺痛，與呼吸有關(guān)。伴隨癥狀呼吸困難，發(fā)熱，咳嗽，咯血，臨床無(wú)法解釋的低氧血癥。危險(xiǎn)因素老年、臥床、大手術(shù)、骨折、腫瘤如為大面積栓塞，則生命體征不穩(wěn)，并可出現(xiàn)呼吸困難，心動(dòng)過(guò)速及低氧。臨床特點(diǎn)疼痛機(jī)理梗死區(qū)壁層胸膜炎癥刺激。診斷方法初步檢查：ECG，胸片，血?dú)夥治龊虳-Dimer診斷方法初步檢查：ECG，胸片，血?dú)夥治龊虳-Dim確診方法肺通氣-灌注掃描胸部CT掃描肺動(dòng)脈造影確診方法肺通氣-灌注掃描主動(dòng)脈夾層主動(dòng)脈夾層主動(dòng)脈夾層主動(dòng)脈夾層易患因素動(dòng)脈粥樣硬化難以控制的高血壓主動(dòng)脈縮窄主動(dòng)脈狹窄馬凡氏綜合征易患因素動(dòng)脈粥樣硬化臨床特點(diǎn)疼痛位于胸骨后，從撕裂處沿主動(dòng)脈游走。疼痛為撕裂樣，可以放散至后背肩胛。由于可以發(fā)生卒中、AMI、肢體缺血、充血性心力衰竭等繼發(fā)性疾病可掩蓋原發(fā)病情。如果病人疼痛加重，而心電圖缺血表現(xiàn)并未加重，應(yīng)考慮有主動(dòng)脈夾層的可能性?；颊咝菘吮憩F(xiàn)但血壓升高，尤應(yīng)注意。臨床特點(diǎn)疼痛位于胸骨后，從撕裂處沿主動(dòng)脈游走。胸片縱膈增寬對(duì)比增強(qiáng)CT掃描檢查方法胸片縱膈增寬檢查方法肌鈣蛋白(cTnT和cTnI)ECG正常，與以往心電圖無(wú)著變或變化不特異Antman為敏感和特異的心肌壞死標(biāo)志物，是一個(gè)判斷ACS臨床預(yù)后的有用工具。靜息性疼痛，目前有所恢復(fù)心電圖（包括發(fā)作時(shí)ECG）正常（5%病人）ECG正常，與以往心電圖無(wú)著變或變化不特異CKMB升高2倍以上鑒別Q波AMI與其他ACS如果病人疼痛加重，而心電圖缺血表現(xiàn)并未加重，應(yīng)考慮有主動(dòng)脈夾層的可能性。335:1342,199653.335:1342,1996（優(yōu)選）胸痛患者的鑒別診斷及危險(xiǎn)分層心電圖（包括發(fā)作時(shí)ECG）正常（5%病人）心電圖正常，與以往心電圖無(wú)變化或僅有非特異變化83.急性冠脈綜合征（ACS）可發(fā)生于慢阻肺、原發(fā)性肺大皰及AIDS病人。檢查方法核磁共振動(dòng)脈造影肌鈣蛋白(cTnT和cTnI)檢查方法核磁共振急性心包炎急性心包炎臨床特點(diǎn)疼痛性質(zhì)刺痛，銳痛，嚴(yán)重，持續(xù)。疼痛部位胸骨后，可放散至后背，頸肩部。疼痛特點(diǎn)平臥及吸氣時(shí)加重，前傾時(shí)減輕。存在心包磨擦音提示診斷，但缺乏不能排除。心電圖、心臟彩超有助于診斷。臨床特點(diǎn)疼痛性質(zhì)刺痛，銳痛，嚴(yán)重，持續(xù)。心電圖表現(xiàn)心電圖表現(xiàn)二尖瓣脫垂二尖瓣脫垂IVA穩(wěn)定型心絞痛：低危微小心肌梗死實(shí)際上屬于ST段不抬高的心肌梗死（NSTEMI)胸痛患者的鑒別診斷及危險(xiǎn)分層ECG正常，與以往心電圖無(wú)著變或變化不特異可發(fā)生于慢阻肺、原發(fā)性肺大皰及AIDS病人。疼痛特點(diǎn)突然發(fā)作，銳痛，撕裂樣，呼吸困難。嚴(yán)重者可發(fā)生休克、感染性心內(nèi)膜炎、充血性心力衰竭或心律失常。在有靜息性胸痛的不穩(wěn)定性心絞痛病人中，cTnT（cTnI）升高者約占30%嚴(yán)重者可發(fā)生休克、感染性心內(nèi)膜炎、充血性心力衰竭或心律失常。CK-MB不升高，但cTnT（cTnI）高于正常上限急性冠脈綜合征（ACS）NEnglJMed.胸痛患者的鑒別診斷及危險(xiǎn)分層靜息性疼痛，目前有所恢復(fù)TnT和I作為死亡的預(yù)測(cè)因子嚴(yán)重者可發(fā)生休克、感染性心內(nèi)膜炎、充血性心力衰竭或心律失常。ECG正常，與以往心電圖無(wú)著變或變化不特異評(píng)價(jià)冠心病的存在及嚴(yán)重程度胸痛往往呈間斷發(fā)作，一些患者就診時(shí)胸痛的癥狀已經(jīng)緩解疼痛機(jī)理梗死區(qū)壁層胸膜炎癥刺激。（優(yōu)選）胸痛患者的鑒別診斷及危險(xiǎn)分層ECG正常，與以往心電圖無(wú)著變或變化不特異是最常見的心臟瓣膜性疾病，女性多見。胸痛在休息時(shí)發(fā)作，可伴有頭暈、過(guò)度通氣、焦慮、憂郁、心悸、乏力（與乳頭肌張力過(guò)高有關(guān)）。嚴(yán)重者可發(fā)生休克、感染性心內(nèi)膜炎、充血性心力衰竭或心律失常。聽診可聞及收縮中期咔喇音及收縮晚期雜音?？赏ㄟ^(guò)心臟超聲確診。IVA穩(wěn)定型心絞痛：低危是最常見的心臟瓣膜性疾病，女性多氣胸氣胸臨床特點(diǎn)可發(fā)生于慢阻肺、原發(fā)性肺大皰及AIDS病人。疼痛特點(diǎn)突然發(fā)作，銳痛，撕裂樣，呼吸困難。如發(fā)展成張力性氣胸則出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難，頸靜脈怒張，氣管移位，低血壓。聽診一側(cè)呼吸音降低。臨床特點(diǎn)可發(fā)生于慢阻肺、原發(fā)性肺大皰及AIDS病人。診斷可引起ST改變及T波倒置，易誤診為缺血性心臟病。確診胸片。張力性氣胸根據(jù)臨床表現(xiàn)即可確診，立刻進(jìn)行減壓，閉式引流，避免挪動(dòng)患者。診斷可引起ST改變及T波倒置，易誤診為缺血性心臟病。胃腸道疾病胃腸道疾病伴隨癥狀呼吸困難，發(fā)熱，咳嗽，咯血，臨床無(wú)法解釋的低氧血癥。NegPos疼痛為撕裂樣，可以放散至后背肩胛。張力性氣胸根據(jù)臨床表現(xiàn)即可確診，立刻進(jìn)行減壓，閉式引流，避免挪動(dòng)患者。靜息性疼痛，目前有所恢復(fù)NEnglJMed.急性冠脈綜合征（ACS）如果病人疼痛加重，而心電圖缺血表現(xiàn)并未加重，應(yīng)考慮有主動(dòng)脈夾層的可能性。ECG缺血表現(xiàn)但與疼痛無(wú)關(guān)微梗死的原因多為不穩(wěn)定斑塊脫落導(dǎo)致的微栓塞ECG正常，與以往心電圖無(wú)著變或變化不特異肌鈣蛋白(cTnT和cTnI)CKMB升高2倍以上鑒別Q波AMI與其他ACSCKMB升高2倍以上鑒別Q波AMI與其他ACS心電圖正常，與以往心電圖無(wú)變化或僅有非特異變化（優(yōu)選）胸痛患者的鑒別診斷及危險(xiǎn)分層急性冠脈綜合征（ACS）尤其是老年人與糖尿病患者30～40%的UAP病人肌鈣蛋白增高，這些病人將來(lái)發(fā)生心臟事件的危險(xiǎn)性增加5～10倍，抗栓療法的獲益也最大。53.肌鈣蛋白(cTnT和cTnI)為敏感和特異的心肌壞死標(biāo)志物，是一個(gè)判斷ACS臨床預(yù)后的有用工具。如發(fā)展成張力性氣胸則出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難，頸靜脈怒張，氣管移位，低血壓。如果病人疼痛加重，而心電圖缺血表現(xiàn)并未加重，應(yīng)考慮有主動(dòng)脈夾層的可能性。嚴(yán)重者可發(fā)生休克、感染性心內(nèi)膜炎、充血性心力衰竭或心律失常。危險(xiǎn)因素老年、臥床、大手術(shù)、骨折、腫瘤急性冠脈綜合征（ACS）NEnglJMed.疼痛特點(diǎn)突然發(fā)作，銳痛，撕裂樣，呼吸困難。聽診可聞及收縮中期咔喇音及收縮晚期雜音。IVA穩(wěn)定型心絞痛：低危NEnglJMed.正后壁心肌梗塞

STdepressandlargeRwaveinV1andV2疼痛特點(diǎn)突然發(fā)作，銳痛，撕裂樣，呼吸困難。微小心肌梗死實(shí)際上屬于ST段不抬高