國(guó)際臨床指南概要-踝韌帶扭傷康復(fù)

發(fā)生率一般人群中腳踝扭傷發(fā)生率約為2.15/1000人每年。踝關(guān)節(jié)扭傷在15-19歲之間的發(fā)生率最高7.2/1000人每年。男性和女性踝關(guān)節(jié)扭傷的總體發(fā)生率沒(méi)有區(qū)別。近一半的腳踝扭傷（49.3%）發(fā)生在體育活動(dòng)中，其中籃球（41.1%），橄欖球（9.3%），足球（7.9%）項(xiàng)目踝關(guān)節(jié)扭傷的比率最高。所有運(yùn)動(dòng)相關(guān)損傷中，踝關(guān)節(jié)損傷占10%-34%，其中外踝扭傷占77-83%。病理解剖后足是由脛腓遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)，距小腿關(guān)節(jié)和距下關(guān)節(jié)組成的，踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的3個(gè)主要因素是（1）關(guān)節(jié)負(fù)重狀態(tài)下骨的整合性和關(guān)節(jié)面的相適應(yīng)性。（2）靜態(tài)韌帶和關(guān)節(jié)囊的限制，以及（3）周圍肌群。踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶復(fù)合體有潛在的內(nèi)翻或旋后的損傷機(jī)制。最常見(jiàn)的損傷機(jī)制在前足內(nèi)收，后足內(nèi)旋，踝關(guān)節(jié)跖屈位內(nèi)翻。外踝扭傷包括踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶的部分和全部斷裂。這些韌帶有距腓前韌帶，跟腓韌帶，距腓后韌帶。73%的外踝扭傷為單純的距腓前韌帶扭傷，在內(nèi)翻損傷機(jī)制下，距腓后韌帶損傷很少發(fā)生。距下關(guān)節(jié)，內(nèi)側(cè)踝，脛腓遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)復(fù)合扭傷可能會(huì)與外側(cè)踝扭傷同時(shí)發(fā)生。對(duì)踝關(guān)節(jié)過(guò)度內(nèi)翻損傷除了外側(cè)副韌帶，其他結(jié)構(gòu)如外側(cè)距下韌帶，腓骨肌肌腱，神經(jīng)損傷等，也可能損傷，并且可能會(huì)導(dǎo)致慢性問(wèn)題如疼痛，不穩(wěn)定，或活動(dòng)受限和參與限制。距腓前韌帶距腓前韌帶在踝關(guān)節(jié)跖屈時(shí)限制內(nèi)翻。相對(duì)于踝關(guān)節(jié)跖屈0度，跖屈20度，踝關(guān)節(jié)跖屈10度時(shí)前方應(yīng)力使距骨產(chǎn)生的位移最大。距腓前韌帶在損傷前能夠承受的最大負(fù)荷較低。距腓前韌帶在損傷前能夠承受的最大負(fù)荷較低。相鄰肌肉（腓骨長(zhǎng)短肌，第三腓骨?。┑膿p傷，在某種程度上使外踝在動(dòng)態(tài)中不受保護(hù)。跟腓韌帶起于腓骨前部末端斜行向下向后，止于外側(cè)跟骨上。該韌帶的損傷對(duì)踝關(guān)節(jié)復(fù)合體功能的影響可能比單純距腓前韌帶的損傷更深遠(yuǎn)。下肢神經(jīng)肌肉結(jié)構(gòu)踝關(guān)節(jié)復(fù)合體動(dòng)態(tài)穩(wěn)定性取決于周圍的肌肉和外側(cè)的腓骨長(zhǎng)肌和腓骨短肌。脛骨前肌.趾長(zhǎng)伸肌和趾短伸肌背認(rèn)為在離心控制踝關(guān)節(jié)跖屈的過(guò)程中。由于外踝扭傷通常發(fā)生在跖屈時(shí)，所以這些肌肉也被認(rèn)為防止踝關(guān)節(jié)扭傷。臨床過(guò)程踝關(guān)節(jié)損傷后2周內(nèi)疼痛快速下降，功能顯著提高。但是，在5%-33%的病人在一年后甚至更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪中仍存在疼痛。在慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的研究中，同樣發(fā)現(xiàn)了髖關(guān)節(jié)外展肌肌群軀干力量的下降。5%-25%的人在3年后仍然受到疼痛的困擾，殘留的問(wèn)題包括疼痛，失穩(wěn)，關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)有骨摩擦音，肌力弱，僵硬，腫脹。風(fēng)險(xiǎn)因素內(nèi)在因素是指增加外踝扭傷風(fēng)險(xiǎn)的個(gè)體特點(diǎn)，包括損傷史，年齡，性別，體格特征（身高，體重，體脂率）以及肌肉骨骼特征（平衡能力，本體感覺(jué)，活動(dòng)度，肌力，解剖學(xué)排列以及韌帶松弛度）。外在因素是指增加個(gè)體發(fā)生踝扭傷的外在條件，一般包括外部支撐的使用，運(yùn)動(dòng)，比賽強(qiáng)度以及神經(jīng)-肌肉訓(xùn)練水平等。損傷史：研究表明有損傷史的一組踝扭傷的風(fēng)險(xiǎn)是無(wú)損傷史一組的兩倍。體格特征：女性有更高的踝扭傷風(fēng)險(xiǎn)，15-24歲的男性和30歲以上的女性有更高的踝損傷風(fēng)險(xiǎn)。有研究顯示，更高，更重者有更高的損傷風(fēng)險(xiǎn)。肌肉骨骼特征：有些研究表明，本體感覺(jué)，平衡能力是踝扭傷的風(fēng)險(xiǎn)因素。背屈不足是踝扭傷的風(fēng)險(xiǎn)因素之一。解剖學(xué)力線排列：弓形腿的女性，活動(dòng)度大的足，寬腳掌與外踝扭傷有關(guān)。外部支撐：無(wú)論有無(wú)損傷史，沒(méi)有使用護(hù)踝作為保護(hù)的運(yùn)動(dòng)員有更高的踝損傷風(fēng)險(xiǎn)。使用外部支撐包括貼扎和護(hù)踝，會(huì)降低踝扭傷的幾率。在一項(xiàng)研究中，大多數(shù)觀點(diǎn)都支持外部支撐對(duì)于有過(guò)損傷史的人是最有效的保護(hù)措施。有損傷史而沒(méi)有參與平衡訓(xùn)練，沒(méi)有將牽伸放松作為熱身的一部分運(yùn)動(dòng)員發(fā)生踝扭傷的風(fēng)險(xiǎn)更高。同樣的，沒(méi)有完成本體感覺(jué)訓(xùn)練又沒(méi)有進(jìn)行神經(jīng)肌肉激活的運(yùn)動(dòng)員踝扭傷風(fēng)險(xiǎn)更高。穿氣墊鞋是發(fā)生踝損傷的風(fēng)險(xiǎn)之一，但高幫鞋和低幫鞋對(duì)踝扭傷的風(fēng)險(xiǎn)影響并無(wú)差異。臨床師應(yīng)意識(shí)到具有以下特征的個(gè)體發(fā)生踝扭傷的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加：（1）有過(guò)踝扭傷史（2）沒(méi)有使用外部支撐（3）在運(yùn)動(dòng)之前沒(méi)有進(jìn)行適當(dāng)?shù)撵o態(tài)拉伸和動(dòng)態(tài)活動(dòng)坐位熱身（4）踝關(guān)節(jié)背屈角度不正常。（5）有損傷史的個(gè)體沒(méi)有受過(guò)平衡和本體感覺(jué)訓(xùn)練風(fēng)險(xiǎn)因素--踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)臨床治療師應(yīng)該認(rèn)識(shí)到有以下情況的患者的踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定風(fēng)險(xiǎn)將增加（1）距骨曲度增加（2）不使用外部支撐支具（3）踝關(guān)節(jié)外側(cè)急性損傷后沒(méi)有進(jìn)行平衡或本體感覺(jué)的練習(xí)診斷/分類急性外踝扭傷踝關(guān)節(jié)外側(cè)急性扭傷的特征常常基于其受傷的嚴(yán)重程度，傳統(tǒng)上，通過(guò)外踝扭傷分級(jí)，1，2，3來(lái)代表其程度和韌帶損傷的嚴(yán)重性，1級(jí)最低，3級(jí)程度最嚴(yán)重。急性外踝扭傷分級(jí)定義如下：1.級(jí)：無(wú)功能喪失，無(wú)韌帶松弛，很少或沒(méi)有出血，無(wú)壓痛點(diǎn)，踝關(guān)節(jié)的總活動(dòng)度減少小于5度或更少，以及有踝關(guān)節(jié)腫脹于0.5cm或更少2級(jí)：部分功能喪失，前抽屜試驗(yàn)陽(yáng)性（涉及距腓韌帶），距骨傾斜試驗(yàn)陰性（沒(méi)有涉及到跟腓韌帶），出血，有壓痛點(diǎn)，踝關(guān)節(jié)總活動(dòng)度減少大于5度，但小于10度，以及關(guān)節(jié)腫脹大于0.5cm,但小于2.0cm.3級(jí)：功能幾乎完全喪失，前抽屜試驗(yàn)和傾斜測(cè)試陽(yáng)性，出血，壓痛點(diǎn)非常明顯，踝關(guān)節(jié)總活動(dòng)度下降大于10度，踝關(guān)節(jié)腫脹大于2.0cm。第3級(jí)損傷根據(jù)應(yīng)力X片結(jié)果及前抽屜試驗(yàn)進(jìn)一步分級(jí)，如前抽屜試驗(yàn)不超過(guò)3mm，為3A，大于3mm為3B。臨床表明疼痛被認(rèn)為十分重要，3級(jí)損傷患者沿著內(nèi)踝有痛感，因?yàn)榍熬嚯桧g帶完全的撕裂是伴隨有關(guān)節(jié)囊的撕裂，后三角韌帶的扭傷，和/或距骨和內(nèi)踝的撞擊。身體損傷測(cè)量踝關(guān)節(jié)背屈活動(dòng)度（膝伸0度位和屈曲45度位進(jìn)行被動(dòng)踝關(guān)節(jié)背屈）踝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻活動(dòng)度足部旋后旋前前抽屜試驗(yàn)距骨傾斜試驗(yàn)內(nèi)翻和外翻的肌力單腳平衡干預(yù)有研究證明，與完全不承重的石膏固定相比，可忍受的承重有明顯的好處，拐杖或其他步態(tài)輔助器具通常被用于組織愈合的早期階段，在負(fù)重能力逐漸進(jìn)步的同時(shí)來(lái)預(yù)防二次損傷和最小化疼痛。臨床治療師應(yīng)該建議伴有韌帶損傷的急性踝關(guān)節(jié)損傷的患者使用外部支具，并逐漸通過(guò)患肢負(fù)重。手法治療：急診科單純的手法治療有助于急性踝扭傷患者腫脹和疼痛的改善。手法包括軟組織松動(dòng)，關(guān)節(jié)松動(dòng)，收縮/放松，姿勢(shì)緩解，淋巴引流等。一項(xiàng)其它的研究顯示，小幅度的附屬關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)尤其是無(wú)痛范圍內(nèi)距骨相對(duì)于脛腓骨向后的距上關(guān)節(jié)松動(dòng)有助于踝關(guān)節(jié)損傷的恢復(fù)。而且治療效果顯著，患者在最初的2-3次治療后就恢復(fù)了踝關(guān)節(jié)完全背屈的角度，也基本恢復(fù)了步態(tài)。急性/保護(hù)性活動(dòng)階段-物理治療：冷凍療法臨床人員應(yīng)當(dāng)反復(fù)間歇性使用冰來(lái)減輕疼痛，減少止痛藥物的需求。超聲:臨床人員不應(yīng)當(dāng)使用超聲波來(lái)進(jìn)行急性踝關(guān)節(jié)扭傷的處理。急性/保護(hù)性活動(dòng)階段-治療性運(yùn)動(dòng)臨床治療師應(yīng)對(duì)患有嚴(yán)重外踝扭傷的病人采取包括針對(duì)性的治療性運(yùn)動(dòng)在內(nèi)的康復(fù)項(xiàng)目。漸進(jìn)性負(fù)荷/感覺(jué)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練階段-手法治療臨床治療師應(yīng)在治療外踝扭傷時(shí)加入一些手法治療，如分級(jí)關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)，推拿，負(fù)重和無(wú)負(fù)重下活動(dòng)松動(dòng)，