《醫(yī)療保障》capture4 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行管理

醫(yī)療保障

第四章社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行管理

本章學(xué)習(xí)要點(diǎn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)籌資的概念和主要內(nèi)容社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的征繳、分配、投資運(yùn)營、支出和監(jiān)督管理定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)管理的概念和內(nèi)容社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目基本福利包確定的原則

4.1籌資管理

4.1.1概念和基本原則概念社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)籌資是指由專門的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金征繳機(jī)構(gòu)或者稅務(wù)部門按照社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)制度規(guī)定的籌集對象和方法，定期、強(qiáng)制性地向參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)（稅）主體征收社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的行為。含義第一，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)籌資有指定的征繳機(jī)構(gòu)第二，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)籌資有相關(guān)的依據(jù)。第三，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)籌資有規(guī)定的對象和方法。第四，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)籌資一般具有強(qiáng)制性。

4.1籌資管理

4.1.1概念和基本原則基本原則公平與效率相統(tǒng)一權(quán)利與義務(wù)相對應(yīng)國家干預(yù)與市場機(jī)制相結(jié)合

4.1籌資管理

4.1.2主要內(nèi)容籌資主體社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)籌資主體指社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用征繳機(jī)構(gòu)。籌資主體因國家不同而可能不同。一般來說，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金征繳機(jī)構(gòu)可以是專門的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金征繳機(jī)構(gòu)，也可以是稅務(wù)部門，還可以是專門的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)征繳機(jī)構(gòu)和稅務(wù)部門作為征繳機(jī)構(gòu)同時(shí)存在。籌資標(biāo)準(zhǔn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)籌資是按照一定的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行的。具體來說，籌資標(biāo)準(zhǔn)包括兩個(gè)方面：一是籌資對象，一是籌資費(fèi)率?；I資對象即籌資客體，即社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)以誰為對象進(jìn)行資金籌集?；I資來源社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)在實(shí)踐中形成了多元化的籌資渠道，其籌資來源主要包括被保險(xiǎn)者本人繳納的費(fèi)用（稅）、被保險(xiǎn)者所在的組織繳納的費(fèi)用（稅）、公共財(cái)政投入、捐贈(zèng)收入、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金自身運(yùn)營收益、罰沒收入等幾個(gè)方面。覆蓋范圍社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍主要包括覆蓋人群和承保項(xiàng)目兩個(gè)方面，且這兩個(gè)方面都處于動(dòng)態(tài)變化之中。此外，早期社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的保障范圍僅限對傷殘和疾病治療進(jìn)行補(bǔ)助，屬于損害賠償性質(zhì)。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展和人類科學(xué)健康觀念的建立，醫(yī)療保險(xiǎn)的承保范圍逐步擴(kuò)大到預(yù)防、保健、康復(fù)、護(hù)理等方面。

4.2基金管理

4.2.1概念和基本原則概念社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理是指有關(guān)主體依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)征繳、分配、投資運(yùn)營、支出和監(jiān)督社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金全過程的行為含義第一，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理有指定的管理主體。不同的管理階段管理主體不同。第二，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理有相關(guān)的管理依據(jù)。不同的管理階段管理依據(jù)不同。第三，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理是多環(huán)節(jié)的綜合管理，包括征繳、分配、投資運(yùn)營、支出和監(jiān)督五個(gè)主要環(huán)節(jié)，這五個(gè)環(huán)節(jié)是相互影響的，任何一個(gè)環(huán)節(jié)都會(huì)影響到另外幾個(gè)環(huán)節(jié)的管理。

4.2基金管理

4.2.1概念和基本原則安全性原則收益性原則流動(dòng)性原則基本原則

4.2基金管理

4.2.2征繳管理特點(diǎn)第一，征繳管理是依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行的第二，征繳管理的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)一般是依法設(shè)立的公共管理機(jī)構(gòu)，包括政府舉辦的公共事業(yè)機(jī)構(gòu)、民辦法定社會(huì)機(jī)構(gòu)、行業(yè)和企業(yè)舉辦的社會(huì)協(xié)會(huì)三種類型，征繳管理的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受行政和法律監(jiān)督。第三，征繳管理不以營利為目的。流程首先，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保主體信息在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金征繳管理機(jī)構(gòu)備案。其次，基金征繳機(jī)構(gòu)依據(jù)相關(guān)規(guī)定籌集基金。再次，基金征繳機(jī)構(gòu)把籌集來的資金存放在規(guī)定的賬戶

4.2基金管理

4.2.3分配管理1.統(tǒng)籌層次的發(fā)展階段第一個(gè)階段（中世紀(jì)末期到1883年）：社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌的初級階段。行會(huì)組織和自發(fā)互助基金提供醫(yī)療保障，行會(huì)和互助基金的風(fēng)險(xiǎn)分散池多局限于一個(gè)城市中的某個(gè)行業(yè)，從醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌的角度考察，是一種統(tǒng)籌范圍極小，風(fēng)險(xiǎn)分散能力有限的地區(qū)統(tǒng)籌或行業(yè)統(tǒng)籌。第二個(gè)階段（1884—1948年）：以行業(yè)統(tǒng)籌為主的階段。這一時(shí)期，以德國俾斯麥政府1881年頒布的《疾病社會(huì)保險(xiǎn)法》為標(biāo)志，掀起了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立的高潮。這一時(shí)期內(nèi)，醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍不斷擴(kuò)大，行業(yè)性和地域性醫(yī)療保險(xiǎn)基金快速發(fā)展，公共部門和正規(guī)就業(yè)部門幾乎全面覆蓋。以行業(yè)統(tǒng)籌發(fā)展為先導(dǎo)，部分國家醫(yī)療保險(xiǎn)突破地域性分割，走向全國行業(yè)性統(tǒng)籌。這種統(tǒng)籌層次的提高是一種統(tǒng)收統(tǒng)支范圍的提升。第三個(gè)階段（1949年至今）：通過重組和變革快速提升統(tǒng)籌層次的階段。這一時(shí)期，實(shí)行社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的發(fā)達(dá)國家都達(dá)到或接近全民覆蓋的狀態(tài)。但這種全民覆蓋與大量獨(dú)立醫(yī)療保險(xiǎn)基金并存導(dǎo)致了一系列問題。各國應(yīng)對挑戰(zhàn)的思路就是提高統(tǒng)籌層次，打通不同醫(yī)療保險(xiǎn)基金的基金池，實(shí)現(xiàn)更大范圍的風(fēng)險(xiǎn)互濟(jì)。但是，各國提高統(tǒng)籌層次的方式各異，一些國家采取傳統(tǒng)的提高統(tǒng)收統(tǒng)支層級的方式提升統(tǒng)籌層次，一些國家則將統(tǒng)收統(tǒng)支與風(fēng)險(xiǎn)管理和評估機(jī)制結(jié)合起來提高統(tǒng)籌層次，而另一些國家則轉(zhuǎn)而實(shí)行全民免費(fèi)醫(yī)療或國家醫(yī)療保險(xiǎn)的模式。

4.2基金管理

4.2.3分配管理2.醫(yī)療籌資分配管理模式傳統(tǒng)模式指只簡單遵循大數(shù)法則，通過各種手段減少統(tǒng)籌單位個(gè)數(shù)，增大單個(gè)統(tǒng)籌單位中的參保人數(shù)，進(jìn)而擴(kuò)大疾病風(fēng)險(xiǎn)池，提高整個(gè)基金疾病風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的確定性水平，從而更加有效地分散疾病風(fēng)險(xiǎn)的一種模式。改進(jìn)模式是指在遵循大數(shù)法則的同時(shí)，融入風(fēng)險(xiǎn)管理與評估技術(shù)，依托信息系統(tǒng)，在政府最低程度地干預(yù)下，既實(shí)現(xiàn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的社會(huì)互濟(jì)功能，又通過風(fēng)險(xiǎn)管理與評估基金對保險(xiǎn)籌資二次分配，實(shí)現(xiàn)保險(xiǎn)費(fèi)按照個(gè)人風(fēng)險(xiǎn)程度配置的最優(yōu)保費(fèi)狀態(tài)，提高基金使用效率；并能打破不同基金風(fēng)險(xiǎn)池之間的藩籬，實(shí)現(xiàn)更大范圍的互助共濟(jì)，從而提高統(tǒng)籌層次的一種模式。

4.2基金管理

4.2.4支出管理對醫(yī)療服務(wù)需求方的支出管理起付線具體到社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中，起付線是指社會(huì)醫(yī)療服務(wù)需求者在進(jìn)入社會(huì)醫(yī)療基金支付階段前先自付一定費(fèi)用，超過該費(fèi)用數(shù)額后再進(jìn)入社會(huì)醫(yī)療基金支付階段。共保率在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中，由于醫(yī)療服務(wù)需求者道德風(fēng)險(xiǎn)的存在使完全保險(xiǎn)根本無法實(shí)現(xiàn)，因此社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)該是共保率不為零的不完全保險(xiǎn)。共保率的有效程度取決于醫(yī)療服務(wù)需求的價(jià)格彈性，而醫(yī)療服務(wù)需求的價(jià)格彈性則隨著醫(yī)療服務(wù)類型和疾病嚴(yán)重程度的變化而變化。封頂線封頂線又叫做止付線，是指醫(yī)療保險(xiǎn)中保險(xiǎn)人所支付費(fèi)用的最高限額。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中設(shè)立封頂線的目的是為了防止巨額醫(yī)療費(fèi)用支出對社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的安全產(chǎn)生影響。

4.2基金管理

4.2.4支出管理對醫(yī)療服務(wù)提供方的支出管理后付制后付制是在醫(yī)療服務(wù)提供者提供醫(yī)療服務(wù)后，按照標(biāo)準(zhǔn)支付費(fèi)用的方式。這是一種傳統(tǒng)的、應(yīng)用最廣泛的、按照一般商品交換規(guī)律形成的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式。預(yù)付制預(yù)付制是指醫(yī)療服務(wù)提供者在提供醫(yī)療服務(wù)之前就預(yù)先設(shè)定支付費(fèi)率。通過設(shè)定一個(gè)相對固定的支付標(biāo)準(zhǔn)，預(yù)付制為節(jié)約資源提供了經(jīng)濟(jì)激勵(lì)。如果醫(yī)療服務(wù)提供者使用的資源超過統(tǒng)一費(fèi)用，它們也得不到更多的補(bǔ)償，而那些成本低于該統(tǒng)一費(fèi)用的醫(yī)療服務(wù)提供者則保持了優(yōu)勢。在預(yù)付制支付方式中，按照預(yù)付計(jì)量單位的不同又可以分為三種類型或三個(gè)層次。一是以單個(gè)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)為單位的總額預(yù)算制；二是以病人數(shù)為單位的預(yù)算制；三是以疾病為單位的預(yù)算制。

4.2基金管理

4.2.5基金監(jiān)督1.監(jiān)督目的第一，保證醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全。第二，維護(hù)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)各參與主體的利益。第三，促使社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策改進(jìn)。

4.2基金管理

4.2.5基金監(jiān)督2.監(jiān)督體系內(nèi)部監(jiān)督（1）抽查和驗(yàn)證相關(guān)參與主體有關(guān)原始資料的真實(shí)性；（2）抽查和驗(yàn)證相關(guān)參與主體執(zhí)行社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策的真實(shí)性；（3）抽查和驗(yàn)證社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入、支出賬目憑證，驗(yàn)證基金收入、支出的正確性；（4）依據(jù)行政部門的規(guī)定需內(nèi)部監(jiān)督的其他內(nèi)容。外部監(jiān)督主要包括行政監(jiān)督、審計(jì)監(jiān)督和社會(huì)監(jiān)督。行政監(jiān)督可以稱為自力監(jiān)督，審計(jì)監(jiān)督和社會(huì)監(jiān)督可以稱為外力監(jiān)督。

4.3定點(diǎn)服務(wù)管理

4.3.1概念和基本原則概念定點(diǎn)服務(wù)管理是指有關(guān)部門在按照規(guī)定對醫(yī)藥服務(wù)機(jī)構(gòu)的資格進(jìn)行審查的基礎(chǔ)上，由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)藥服務(wù)機(jī)構(gòu)之間就參保者的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)形成契約關(guān)系，以便通過合理控制醫(yī)藥費(fèi)用和管理醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量來保障居民基本醫(yī)療安全的一種社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理活動(dòng)?；驹瓌t第一，合理控制醫(yī)療費(fèi)用第二，引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)需求方形成合理的就醫(yī)路徑第三，促進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生資源優(yōu)化配置第四，促使藥品產(chǎn)業(yè)健康發(fā)展第五，保障基本醫(yī)藥服務(wù)供給

4.3定點(diǎn)服務(wù)管理

4.3.2內(nèi)容1.定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)管理定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的確定第一，定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)符合區(qū)域醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃。第二，定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)符合國家規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。第三，定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)有完善的醫(yī)療服務(wù)管理制度。第四，定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)必須包括大量的基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)?；静襟E：首先，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)向社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)管理主體提出申請；隨后，定點(diǎn)服務(wù)管理主體組織相關(guān)機(jī)構(gòu)對提出申請的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行審核；然后由定點(diǎn)服務(wù)管理主體對審核通過的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)頒發(fā)定點(diǎn)資格證書并向社會(huì)發(fā)布相關(guān)信息；最后是定點(diǎn)服務(wù)管理主體定期地對定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)選擇進(jìn)行調(diào)整和評估。

4.3定點(diǎn)服務(wù)管理

4.3.2內(nèi)容定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的監(jiān)管主要責(zé)任如下：第一，負(fù)責(zé)和定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)結(jié)算符合相關(guān)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用；第二，加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)需求者發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用的檢查和審核；第三，組織相關(guān)部門定期對定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)和管理情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。1.定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)管理

4.3定點(diǎn)服務(wù)管理

4.3.2內(nèi)容2.定點(diǎn)藥店管理定點(diǎn)藥店的確定第一，定點(diǎn)藥店能夠保證社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的基本用藥安全和需求。第二，定點(diǎn)藥店藥品價(jià)格有利于合理的藥品價(jià)格機(jī)制的形成。第三，定點(diǎn)藥店布點(diǎn)有利于購藥方便和監(jiān)管。第四，定點(diǎn)藥店有利于促進(jìn)藥品流通產(chǎn)業(yè)的發(fā)展。步驟：首先由藥店向社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)管理主體提出申請；接著定點(diǎn)服務(wù)管理主體組織相關(guān)部門對提出申請的藥店進(jìn)行審核；再次是定點(diǎn)服務(wù)管理主體對審核通過的藥店頒發(fā)定點(diǎn)資格證書并向社會(huì)發(fā)布相關(guān)信息；最后是定點(diǎn)服務(wù)管理主體定期地對定點(diǎn)藥店選擇進(jìn)行評估和調(diào)整。

4.3定點(diǎn)服務(wù)管理

4.3.2內(nèi)容2.定點(diǎn)藥店的監(jiān)管主要管理職能如下：第一，負(fù)責(zé)和定點(diǎn)藥店結(jié)算符合相關(guān)規(guī)定的藥品費(fèi)用；第二，加強(qiáng)對定點(diǎn)藥店醫(yī)療服務(wù)需求者發(fā)生的藥品費(fèi)用的檢查和審核；第三，定點(diǎn)服務(wù)管理主體組織相關(guān)部門定期對定點(diǎn)藥店服務(wù)和管理狀況進(jìn)行監(jiān)督檢查。

4.3定點(diǎn)服務(wù)管理

4.3.3社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)用藥及服務(wù)目錄管理1.社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)用藥目錄管理社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)用藥目錄是在考慮臨床治療的基本需要，通過各種基于循證醫(yī)學(xué)的成本效益分析，并尊重地方經(jīng)濟(jì)水平和用藥習(xí)慣確定的各種向參保人提供的臨床必需、安全有效、價(jià)格合理、使用方便和市場能夠保證供應(yīng)的藥品。不是所有國家都有社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)用藥目錄，但幾乎所有實(shí)施社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的國家都對社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人用藥做出限制和規(guī)定。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)用藥目錄只是對社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人用藥做出限制和規(guī)定的形式之一。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)用藥目錄管理主要確定社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄制定的原則和指導(dǎo)思想、制定社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)用藥目錄、規(guī)定社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)藥品費(fèi)用報(bào)銷辦法、定期對社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄進(jìn)行調(diào)整。

4.3定點(diǎn)服務(wù)管理

4.3.3社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)用藥及服務(wù)目錄管理2.社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)診療目錄和服務(wù)設(shè)施目錄管理社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)診療目錄指在考慮臨床診斷、治療的基本需要，并考慮基金情況和醫(yī)療技術(shù)水平的基礎(chǔ)上，所確定的向參保者提供的各種醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)項(xiàng)目和采用醫(yī)療儀器、設(shè)備與醫(yī)用材料進(jìn)行的診斷和治療項(xiàng)目以及各類由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的，醫(yī)療保險(xiǎn)基金向參保者提供的參保人員在接受診斷、治療和護(hù)理過程中必需的生活服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)診療目錄和服務(wù)設(shè)施目錄管理主要確定社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)診療目錄和服務(wù)設(shè)施目錄制定的原則和指導(dǎo)思想、制定社會(huì)醫(yī)療診療目錄和服務(wù)設(shè)施目錄、規(guī)定社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)診療和服務(wù)設(shè)施使用費(fèi)用報(bào)銷辦法、定期對社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)診療目錄和服務(wù)設(shè)施目錄進(jìn)行調(diào)整。比如，許多國家一般都對牙科服務(wù)根據(jù)不同情況規(guī)定了不同的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金報(bào)銷辦法。

4.4待遇給付管理

4.4.1社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目基本福利包的確定1.概念和基本原則概念社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目基本福利包指社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)管理主體從保障被保險(xiǎn)人基本醫(yī)療安全出發(fā)，根據(jù)本地區(qū)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和承受能力確定的、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金可以支付得起的一攬子衛(wèi)生醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目第一，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目基本福利包由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)管理主體通過相應(yīng)立法確定。第二，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目基本福利包確定的目的是保障社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)被保險(xiǎn)人的基本醫(yī)療安全。第三，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目基本福利包的確定要考慮當(dāng)?shù)厣鐣?huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的承受能力，并與當(dāng)?shù)氐纳鐣?huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)。第四，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目基本福利包是一攬子綜合項(xiàng)目，不僅包括藥品費(fèi)用報(bào)銷項(xiàng)目，而且包括醫(yī)療服務(wù)和診療服務(wù)項(xiàng)目。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目基本福利包確定的基本原則第一，保障社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)被保險(xiǎn)人的基本醫(yī)療安全。第二，與社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)。第三，符合成本效益原則。第四，有利于促進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)和產(chǎn)業(yè)的健康發(fā)展。

4.4待遇給付管理

4.4.1社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目基本福利包的確定2.社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目基本福利包的內(nèi)容社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目基本福利包的內(nèi)容是動(dòng)態(tài)變化的，而且因國家和地區(qū)的不同而不同，它在根本上取決于一個(gè)國家或者地區(qū)對基本醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目的界定。比如，世界銀行（1993）認(rèn)為成本效益好的一攬子臨床服務(wù)內(nèi)容的構(gòu)成在各國是不同的，這取決于當(dāng)?shù)氐慕】敌枨蠛褪杖胨健＿@種一攬子服務(wù)至少應(yīng)該包括五組措施，分別處理重要的疾病負(fù)擔(dān)問題。這五組措施是：保證懷孕方面的治療服務(wù)（母嬰健康、分娩和產(chǎn)后保?。?、計(jì)劃生育服務(wù)、肺結(jié)核控制、控制性傳播疾病、治療常見的年幼兒童嚴(yán)重疾病——如腹瀉、急性呼吸道感染、麻疹、瘧疾和急性營養(yǎng)不良等癥。除了這五組臨床措施之外，任何現(xiàn)實(shí)環(huán)境中均應(yīng)有一攬子基本服務(wù)，可包括小傷、小病以及對不能用現(xiàn)有資源及技術(shù)徹底解決的健康問題提供咨詢與緩解痛苦。此外，醫(yī)院還應(yīng)有足夠的能力提供一些急救服務(wù)和常見手術(shù)，如闌尾切除術(shù)。

4.4待遇給付管理

4.4.2社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目待遇給付待遇給付種類各國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目待遇給付具體種類在保障被保險(xiǎn)人基本醫(yī)療安全的原則下各不相同。一般地，根據(jù)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)對基本醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的報(bào)銷情況，多數(shù)國家社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目待遇給付大體可以分為普通門診費(fèi)用給付、特殊門診費(fèi)用給付、住院費(fèi)用給付以及異地就醫(yī)費(fèi)用給付四種基本類型。待遇給付流程社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇給付是按照一定的流程進(jìn)行的。從目前來看，各個(gè)國家社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇給付大多數(shù)采取以下兩種流程形式：第一種個(gè)人墊付報(bào)銷制是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)被保險(xiǎn)人到定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)消費(fèi)基本醫(yī)藥服務(wù)，先墊付醫(yī)藥費(fèi)用，然后由個(gè)人或者通過工作單位向社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷醫(yī)藥費(fèi)用；第二種定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付報(bào)銷是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)被保險(xiǎn)人到定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)消費(fèi)基本醫(yī)藥服務(wù)，個(gè)人僅需承擔(dān)自付部分，定點(diǎn)服務(wù)提供機(jī)構(gòu)記賬，然后由定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)向社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷醫(yī)藥費(fèi)用，這種方式由于不需個(gè)人墊付費(fèi)用，又被稱為實(shí)時(shí)結(jié)算方式。待遇給付審核社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇給付審核是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇給付過程的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。待遇給付審核的目的一方面是要保障被保險(xiǎn)人的基本醫(yī)療安全，另一方面是要保