外科護(hù)理學(xué)總結(jié)

性—-弟二章體液分布三個(gè)間隙：第一間隙，細(xì)胞內(nèi)液，進(jìn)行物質(zhì)代謝的場所。第二間隙，細(xì)胞外液組織間液和血漿，功能性細(xì)胞外液。第三間隙，體內(nèi)各體腔中的一小部分細(xì)胞內(nèi)液，非功能性細(xì)胞外液。細(xì)胞外液陽離子：鈉離子陰離子：氯離子、碳酸氫根離子。細(xì)胞內(nèi)液陽離子：鉀離子、鎂離子陰離子：磷酸氫二根離子。正常人對(duì)鈉、鉀的日需要量約為6-10g,3-4g。正常血清鈉135-150mmol/L，血清鉀3.5-5.5mmol/L.體液平衡的調(diào)節(jié)主要通過神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)和腎進(jìn)行。第一節(jié)水、電解質(zhì)平衡等滲性脫水病因：（1）消化液急性喪失：如大量嘔吐、腹瀉和腸痿等。（2）體液喪失在第三間隙：如急性腸梗阻、急性腹膜炎、大面積燒傷早期等。臨床表現(xiàn)：1）輕度：病人有口渴、皮膚和黏膜干燥、皮膚彈性差、尿量減少、惡心、嘔吐、厭食、頭昏等缺水和缺鈉癥狀。2）中度：當(dāng)短期內(nèi)體液喪失超過體重的5%時(shí)，病人可表現(xiàn)出心率增快、脈搏減弱、血壓不穩(wěn)或降低、肢端濕冷等血容量不足表現(xiàn)。3）重度：當(dāng)體液喪失超過體重的6%時(shí)，即可有休克和酸中毒表現(xiàn)。高滲性脫水原因：（1）水分?jǐn)z入不足：如過分限制水入量、長期禁飲食、食管癌不能飲水、昏迷未能補(bǔ)水、高溫環(huán)境作業(yè)得不到飲水等。輕度：缺水量占體重的缺水量占體重的4%?6%缺水量占體重的6%以上2%?輕度：缺水量占體重的缺水量占體重的4%?6%缺水量占體重的6%以上2%?4%，除口渴外，無其他臨床癥狀。，極度口渴，并伴有煩躁、乏力、皮膚彈性差、眼窩凹陷、尿少等表現(xiàn)。，除上述癥狀外，可出現(xiàn)躁狂、幻覺、檐妄、昏迷等腦功能障礙表現(xiàn)。2）中度：3）重度：低滲性脫水原因：（1）消化液的持續(xù)喪失：如長期胃腸減壓、反復(fù)嘔吐或慢性腸痿。（2）大面積創(chuàng)面的慢性滲液。（3）鈉喪失過多：如使用排鈉利尿劑依他尼酸、氯唾酮等。（4）鈉補(bǔ)充不足：如治療等滲性缺水時(shí)過多地補(bǔ)充水分而忽略鈉的補(bǔ)充。臨床表現(xiàn)：1）輕度：血清鈉130?135mmol/L，出現(xiàn)疲乏、頭暈、手足麻木等癥狀，尿中鈉含量減少；缺鈉量約0.5g/kg。2）中度：血清鈉120?130mmol/L，除上述癥狀外，還有惡心、嘔吐、脈搏細(xì)速、視物模糊、血壓不穩(wěn)或下降、脈壓變小、淺靜脈癟陷、站立性暈倒、尿量減少等表現(xiàn)，尿中幾乎不含鈉和氯；缺鈉量約0.5?0.75g/kg。3）重度：血清鈉低于120mmol/L，常有休克癥狀，并可伴肌肉痙攣性抽搐、腱反射減弱或消失、木僵、驚厥或昏迷等表現(xiàn)；缺鈉量約0.75?1.25g/kg。水中毒原因：（1）各種原因?qū)е碌目估蚣に胤置谶^多。（2）腎功能不全，排尿能力降低。（3）攝入水分過多或接受過多的靜脈輸液。臨床表現(xiàn)：1）急性水中毒：起病急，因腦細(xì)胞腫脹可造成顱內(nèi)壓增高，引起頭痛、嗜睡、躁動(dòng)、精神紊亂、檐妄，甚至昏迷等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；嚴(yán)重者可合并急性腦疝，表現(xiàn)出相應(yīng)的癥狀和體征。2）慢性水中毒：在原發(fā)病的基礎(chǔ)上逐漸呈現(xiàn)體重增加、軟弱無力、嘔吐、嗜睡、唾液和淚液增多等癥狀，一般無凹陷性水腫。護(hù)理措施：1、消除病因2、糾正體液不足補(bǔ)液遵循先快后慢、先鹽后糖、先晶后膠、尿暢補(bǔ)鉀、交替輸注、寧少勿多的原則。定量、定性、定時(shí)補(bǔ)液。3、糾正體液過多控制水入量，促進(jìn)水代謝。4、預(yù)防皮膚黏膜受損（1）評(píng)估危險(xiǎn)因素：有無意識(shí)不清、長時(shí)間臥床、水腫、血液循環(huán)不良、身體虛弱等可引起皮膚黏膜受損的危險(xiǎn)因素。（2）皮膚護(hù)理（3）口腔護(hù)理5、預(yù)防受傷評(píng)估危險(xiǎn)因素，采取防范措施。6、觀察病情（1）水鈉代謝失調(diào)征象（2）生命體征3）出入水量4）并發(fā)癥第二節(jié)鉀代謝異常低鉀血癥原因：1）攝入不足：如長期不能進(jìn)食或進(jìn)食不足、疾病或手術(shù)需要禁食等，會(huì)使鉀攝入不足。（2）丟失過多：如嚴(yán)重嘔吐或腹瀉、持續(xù)胃腸減壓、腸痿等，使鉀離子從胃腸道喪失過多；長期使用利尿劑或急性腎衰竭多尿期，使鉀離子隨尿排出增多。（3）分布異常臨床表現(xiàn)：1）肌無力：肌肉軟弱無力為最早出現(xiàn)的癥狀2）消化道功能障礙3）心臟功能異常：主要為傳導(dǎo)阻滯和節(jié)律異常4）中樞神經(jīng)癥狀：可表現(xiàn)出神志淡漠、倦怠、嗜睡或意識(shí)不清等抑制癥狀。5）代謝性堿中毒高鉀血癥原因：（1）鉀排出障礙：如急性腎衰竭的少尿期，是鉀排出障礙的最主要原因。（2）內(nèi)源性鉀增加：如嚴(yán)重?cái)D壓傷、大面積燒傷、嚴(yán)重感染、重癥溶血等，可使細(xì)胞內(nèi)的鉀離子釋放于細(xì)胞外液，導(dǎo)致血清鉀濃度增高。（3）外源性鉀增加：如靜脈輸注鉀鹽過多或濃度過高、輸入大量庫血等，會(huì)使血清鉀的含量增加。（4）鉀分布異常：如酸中毒時(shí)，鉀離子從細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)向細(xì)胞外，可使血清鉀增高。臨床表現(xiàn)：1）神經(jīng)-肌肉癥狀：表現(xiàn)為手足麻木、四肢極度無力，腱反射減弱或消失，嚴(yán)重者出現(xiàn)軟癱、呼吸困難或窒息。2）循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)：表現(xiàn)為心跳徐緩、心律不齊，甚至發(fā)生舒張期心搏停止。因高鉀刺激使微循環(huán)收縮，故可出現(xiàn)皮膚蒼白、濕冷、肌肉酸痛、血壓改變等表現(xiàn)。3）中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：多有神志淡漠或恍惚。低鉀血癥有代謝性堿中毒和反常性酸性尿；高鉀血癥有代謝性酸中毒和反常性堿性尿。護(hù)理診斷：活動(dòng)無耐力、有受傷的危險(xiǎn)、潛在并發(fā)癥：心律失常、心臟驟停。護(hù)理措施：1、去除病因2、實(shí)施補(bǔ)鉀措施分次補(bǔ)鉀，見尿補(bǔ)鉀。3、實(shí)施降鉀措施禁止使用一切含鉀食物和藥物。4、糾正心律失常5、預(yù)防受傷6、病情觀察第五節(jié)酸堿平衡失調(diào)代謝性酸中毒病因：（1）攝入酸過多：如過多進(jìn)食酸性食物或輸入酸性藥物。（2）代謝產(chǎn)酸過多：如嚴(yán)重?fù)p傷、腹膜炎、高熱或休克時(shí)，分解代謝增加及無氧酵解過程中產(chǎn)生的乳酸、酮酸等增多＜（3）腎排酸減少：如腎功能不全或醛固酮缺乏或應(yīng)用腎毒性藥物等，可影響內(nèi)源性H+的排出。（4）堿丟失過多：如腹瀉、膽?zhàn)?、腸痿或胰痿等致大量堿性消化液喪失或腎小管上皮不能重吸收HCO3-等。代謝性堿中毒原因：（1）H+丟失過多：如嚴(yán)重嘔吐、長期胃腸減壓，可使大量HCl丟失。（2）堿性物質(zhì)攝入過多：如長期服用堿性藥物或大量輸注庫血，后者所含抗凝劑入血后可轉(zhuǎn)化為HCO3-。（3）低鉀血癥（4）利尿劑使用：如呋塞米、依他尼酸等可抑制腎近曲小管對(duì)Na+和C1-的重吸收，導(dǎo)致低氯性堿中毒。呼吸性酸中毒原因：1）急性肺通氣障礙：如全身麻醉過深、鎮(zhèn)靜劑過量、呼吸機(jī)管理不當(dāng)、喉或支氣管痙攣、急性肺氣腫、嚴(yán)重氣胸、胸腔積液、心臟驟停等可引起急性或暫時(shí)性呼吸性酸中毒。（2）慢性阻塞性肺部疾?。喝绶谓M織廣泛纖維化、重度肺氣腫等可引起持續(xù)性呼吸性酸中毒。呼吸性堿中毒原因：常見原因有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、癔癥、高熱、疼痛、創(chuàng)傷、感染、低氧血癥、呼吸機(jī)輔助通氣過度等。第三章外科休克病人的護(hù)理休克：是指機(jī)體受到強(qiáng)烈的致病因素侵襲后，導(dǎo)致有效循環(huán)血容量銳減，組織血液灌流不足引起的以微循環(huán)障礙、代謝障礙和細(xì)胞受損為特征的病理性癥候群，是嚴(yán)重的全身性應(yīng)激反應(yīng)。按病因分低血容量性休克、感染性休克、心源性休克、神經(jīng)源性休克和過敏性休克。按血流動(dòng)力學(xué)分類分為低排高阻型休克（冷休克）和高排低阻型休克（暖休克）。多系統(tǒng)器官功能衰竭（MSOF）休克時(shí)，內(nèi)臟器官處于持續(xù)缺血、缺氧狀態(tài)，可發(fā)生變性、出血、壞死，導(dǎo)致器官功能障礙甚至衰竭。若兩個(gè)或兩個(gè)以上的重要器官或系統(tǒng)同時(shí)或序貫發(fā)生功能障礙或衰竭，稱為多器官功能障礙綜合征。肺是休克時(shí)最先損傷的器官。休克的處理原則：1.緊急處理安置休克臥位、控制出血、應(yīng)用抗休克褲、保持呼吸道通暢、給氧、調(diào)節(jié)體溫及鎮(zhèn)靜止痛等措施2.恢復(fù)有效循環(huán)血量3.積極處理原發(fā)病4.糾正酸堿平衡失調(diào)5.應(yīng)用血管活性藥物和強(qiáng)心劑6.改善微循環(huán)7.應(yīng)用抗菌藥物8.應(yīng)用糖皮質(zhì)激素9.應(yīng)用其他藥物護(hù)理診斷：1.體液不足與急性大量失血、失液有關(guān)。組織灌注量改變與循環(huán)血量不足、微循環(huán)障礙等有關(guān)。心輸出量減少與冠狀動(dòng)脈供血減少、心肌缺氧和損害等有關(guān)。氣體交換受損與肺萎陷、通氣/血流比例失調(diào)、DIC等有關(guān)。體溫過高或體溫過低與感染、毒素吸收或體表灌注減少等有關(guān)。有感染的危險(xiǎn)與機(jī)體免疫力降低、留置導(dǎo)尿管和靜脈導(dǎo)管等有關(guān)。潛在并發(fā)癥壓瘡、多系統(tǒng)器官功能障礙等。護(hù)理措施：1.緊急救護(hù)（1）安置休克臥位：安置病人于平臥位或頭和軀干抬高20°?30°、下肢抬高15°?20。臥位。（2）控制出血：立即采取壓迫止血、加壓包扎、上止血帶、上止血鉗等措施，控制活動(dòng)性出血。（3）保持呼吸道通暢：立即清理口鼻分泌物、嘔吐物、血跡或異物等，必要時(shí)置口咽通氣道，以保持呼吸道通暢。（4）改善缺氧狀態(tài)：行鼻導(dǎo)管給氧，氧濃度為40%?50%、流量為6?8L/min,以提高動(dòng)脈血氧濃度。嚴(yán)重呼吸困難者，應(yīng)協(xié)助醫(yī)生行氣管插管或氣管切開，并盡早使用呼吸機(jī)輔助呼吸。（5）使用抗休克褲：抗休克褲是專為緊急搶救各種原因所致的低血容量性休克病人而設(shè)計(jì)，它通過對(duì)腹部和下肢施加可測量和可控制的壓力，使體內(nèi)有限的血液實(shí)現(xiàn)最優(yōu)分配，進(jìn)而迅速改善心、腦重要臟器的血供?，F(xiàn)場穿抗休克褲，只需1?2分鐘，可使自身輸血達(dá)750?1500ml，同時(shí)可以控制腹部和下肢出血，迅速糾正休克。當(dāng)休克糾正后，由腹部開始緩慢放氣，每15分鐘測量血壓1次，若血壓下降超過5mmHg，應(yīng)停止放氣，并重新注氣。（6）調(diào)節(jié)體溫：多數(shù)病人體溫偏低，應(yīng)采取保暖措施，但禁忌體表加溫（如使用熱水袋保暖），以防血管擴(kuò)張加重休克。感染性休克者可有高熱，應(yīng)采取降溫措施。（7）鎮(zhèn)靜、止痛：保持病人安靜，盡量減少不必要的搬動(dòng)，骨折處行臨時(shí)固定。必要時(shí)，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜、止痛藥物'補(bǔ)充血容量盡快建立兩條靜脈通路3.配合治療原發(fā)病4.糾正酸中毒5.遵醫(yī)囑用藥6.觀察病情（1）意識(shí)狀態(tài)（2）生命體征（3）皮膚、黏膜4）周圍靜脈癟陷和毛細(xì)血管充盈時(shí)間5）尿量及尿相對(duì)密度（6）實(shí)驗(yàn)室檢查7）特殊監(jiān)測7.心理護(hù)理8.其他護(hù)理（1）呼吸道護(hù)理：定時(shí)翻身、叩背，鼓勵(lì)深呼吸和有效咳嗽，痰液黏稠者行霧化吸入，必要時(shí)行機(jī)械吸痰，以促進(jìn)呼吸道分泌物的排出。昏迷病人，頭應(yīng)偏向一側(cè)，以免舌后墜或嘔吐物誤吸，引起窒息。（2）皮膚護(hù)理：保持床單清潔、平整、干燥。病情允許時(shí)每2小時(shí)為病人翻身1次，按摩受壓部位皮膚，以預(yù)防壓瘡。（3）導(dǎo)尿管護(hù)理：妥善固定導(dǎo)尿管，防止管道扭曲、折疊或受壓，定時(shí)擠捏，以保證通暢，必要時(shí)用生理鹽水沖洗；觀察引流尿液的性質(zhì)和量，一旦發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)通知醫(yī)生；嚴(yán)格無菌操作，每日2次清潔、消毒會(huì)陰部和尿道口，防止逆行感染；休克糾正，尿量恢復(fù)正常后，遵醫(yī)囑拔除導(dǎo)尿管。（4）安全防范措施：對(duì)煩躁不安或意識(shí)不清者，應(yīng)采取安全防范措施。如加床旁護(hù)欄，以防墜床；輸液肢體宜用夾板固定，以防輸液針頭脫出；必要時(shí)使用約束帶將四肢固定于床旁。（5）營養(yǎng)支持護(hù)理：對(duì)不能進(jìn)食或進(jìn)食不足者，應(yīng)遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)，并做好相關(guān)護(hù)理。第四章麻醉病人的護(hù)理麻醉（anesthesia）是通過麻醉藥物或其他方法，抑制中樞或周圍神經(jīng)系統(tǒng)的某些功能，使機(jī)體全部或部分暫時(shí)失去感覺或伴肌肉松弛、反射活動(dòng)減弱或消失的一種技術(shù)。全身麻醉（generalanesthesia），簡稱全麻，是麻醉藥經(jīng)呼吸道吸入或經(jīng)肌內(nèi)、靜脈注射進(jìn)入體內(nèi)，暫時(shí)抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能而產(chǎn)生麻醉作用的方法。全麻待病人清醒后不留任何后遺癥，故適用于全身各部位手術(shù)麻醉時(shí)。椎管內(nèi)麻醉（intrathecalanesthesia）是將局麻藥注入椎管內(nèi)的蛛網(wǎng)膜下隙（圖）、硬脊膜外隙（圖）或骶管，阻斷部分脊神經(jīng)的沖動(dòng)傳導(dǎo)，使一定平面以下區(qū)域的感覺、運(yùn)動(dòng)及反射消失，伴肌肉松弛。椎管內(nèi)麻醉對(duì)呼吸有抑制作用。全脊髓麻醉是硬膜外麻醉最嚴(yán)重的并發(fā)癥。局部麻醉（localanesthesia），又稱部位麻醉，是將局麻藥經(jīng)注射、涂敷、敷貼、滴入或灌注等作用于周圍神經(jīng)的某個(gè)部位而產(chǎn)生的麻醉作用的方法。常用的局麻藥：1、普魯卡因短效短時(shí)，需做皮試，適用于局部浸潤麻醉，成人一次限量1g。2、丁卡因長效長時(shí)，不用于局部浸潤麻醉，成人一次表面麻醉限量40mg，神經(jīng)阻滯80mg。3、利多卡因中效中時(shí)，適用于各種局麻方法，成人一次表面麻醉限量100mg，局局部浸潤麻醉和神經(jīng)阻滯一次400mg。4、布比卡因適用于產(chǎn)科的分娩鎮(zhèn)痛，有心臟毒性，成人一次限量150mg。5、羅哌卡因特別適用于分娩鎮(zhèn)痛和硬膜外鎮(zhèn)痛，成人一次限量150mg。麻醉前、中、后病人的護(hù)理：1、麻醉前：（1）心理護(hù)理（2）提高對(duì)麻醉的耐受力營養(yǎng)支持等。（3）麻醉前常規(guī)準(zhǔn)備a、禁飲食，前12小時(shí)禁食，4小時(shí)禁飲b、麻醉藥物過敏試驗(yàn)麻醉前12小時(shí)皮試c、皮膚準(zhǔn)備d、麻醉前用藥麻醉前半小時(shí)給予鎮(zhèn)靜安眠類藥物（4）其他準(zhǔn)備2、麻醉中：（1）心理護(hù)理（2）協(xié)助麻醉（3）觀察處理并發(fā)癥3、麻醉后：（1）安置合適體位椎管內(nèi)阻滯后，平臥6?8小時(shí)，蛛網(wǎng)膜下隙阻滯者，應(yīng)去枕平臥；全麻后，病人清醒前采取去枕平臥位，頭偏向一側(cè)。（2）飲食與營養(yǎng)（3）觀察處理并發(fā)癥a、頭痛b、尿潴留c、脊髓功能損害d、肺不張和肺炎（4）全麻蘇醒期間的護(hù)理a、監(jiān)測呼吸、循環(huán)、神經(jīng)系統(tǒng)的情況b、協(xié)助拔除氣管插管c、轉(zhuǎn)入普通病房（5）術(shù)后鎮(zhèn)痛全麻的并發(fā)癥：1、嘔吐與窒息2、呼吸暫停3、呼吸道梗阻4、低血壓、高血壓5、心跳驟停和心室纖顫6、高熱和驚厥椎管內(nèi)麻醉的并發(fā)癥：1、血壓下降與心動(dòng)過緩2、呼吸抑制3、惡心嘔吐4、局麻藥毒性反應(yīng)5、全脊髓麻醉局麻的并發(fā)癥：1、毒性反應(yīng)2、過敏反應(yīng)第六章手術(shù)前后病人的護(hù)理圍手術(shù)期（perioperativeperiod）是指從病人決定手術(shù)之日開始到手術(shù)后基本痊愈出院（若未愈出院則到最后一次院外隨訪）為止的一段時(shí)間，分為手術(shù)前期、手術(shù)期和手術(shù)后期3個(gè)階段。手術(shù)前的護(hù)理措施：1、心理護(hù)理2、休息與營養(yǎng)保證睡眠，進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素的易消化飲食3、糾正體液失衡4、糾正各器官系統(tǒng)功能異常（1）血壓過高者待血壓下降穩(wěn)定在一定水平后方可手術(shù)；（2）對(duì)心律失常者，遵醫(yī)囑給予抗心律失常藥物；急性心肌梗死者，發(fā)病后6個(gè)月以內(nèi)不做擇期手術(shù)，6個(gè)月以上無心絞痛發(fā)作者，可在良好監(jiān)護(hù)條件下實(shí)施手術(shù)；心力衰竭者，應(yīng)在心力衰竭控制3?4周后再手術(shù)。（3）有呼吸系統(tǒng)感染者，待感染控制后再行手術(shù)5、皮膚準(zhǔn)備6、胃腸道準(zhǔn)備1）禁飲食：術(shù)前12小時(shí)禁食，4?6小時(shí)禁飲；若為結(jié)、直腸癌手術(shù)，應(yīng)術(shù)前3日改半流質(zhì)飲食，術(shù)前1日改流質(zhì)飲食。（2）灌腸：一般手術(shù)前，做肥皂水灌腸1次；肛門、結(jié)直腸手術(shù)，術(shù)前需進(jìn)行清潔灌腸（3）洗胃：對(duì)幽門梗阻者，術(shù)前3日每晚用生理鹽水洗胃（4）插胃管：腹腔或胃腸道手術(shù)者，術(shù)前晚或術(shù)日晨插胃管7、呼吸道準(zhǔn)備8、備血和藥物過敏試驗(yàn)9、手術(shù)當(dāng)日的準(zhǔn)備（1）測量體溫、脈搏、呼吸、血壓等2）檢查備皮區(qū)情況（3）囑病人排空膀胱，遵醫(yī)囑灌腸、插胃管、插導(dǎo)尿管等。（4）遵醫(yī)囑在術(shù)前30分鐘給予麻醉前用藥或其他用藥。10、急癥手術(shù)的準(zhǔn)備（1）抗休克：立即開放兩條靜脈通路，迅速補(bǔ)充血容量（2）處理傷口（3）禁飲食和胃腸減壓：立即禁食、禁飲；對(duì)已進(jìn)食者，應(yīng)插胃管給予胃腸吸引減壓。（4）完善術(shù)前準(zhǔn)備（5）心理護(hù)理手術(shù)前健康教育：1、術(shù)前訓(xùn)練（1）深呼吸和有效咳嗽（2）翻身和肢體運(yùn)動(dòng)（3）臥床排便訓(xùn)練（4）手術(shù)體位訓(xùn)練（5）術(shù)后功能鍛煉方法2、知識(shí)教育手術(shù)后的護(hù)理措施：1、病人的搬運(yùn)與交接2、安置臥位3、病情觀察4、維持循環(huán)與呼吸5、飲食與營養(yǎng)6、休息與活動(dòng)7、引流管的護(hù)理（1）妥善固定（2）保持通暢，應(yīng)定時(shí)擠捏引流管，防止導(dǎo)管折曲或受壓，必要時(shí)用無菌生理鹽水沖洗。（3）觀察引流液的性質(zhì)和量，并準(zhǔn)確記錄。（4）預(yù)防感染，應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，定時(shí)更換引流瓶或引流袋。（5）正確拔管8、切口的護(hù)理觀察敷料有無松脫、滲血、滲液，觀察切口有無紅、腫、熱、痛等感染征象9、術(shù)后常見不適的護(hù)理（1）疼痛教會(huì)病人翻身、深呼吸、咳嗽時(shí)用手按扶切口，藥物鎮(zhèn)痛（2）惡心嘔吐嘔吐時(shí)將病人的頭部偏向一側(cè)，及時(shí)清除口內(nèi)嘔吐物，防止誤吸和窒息；記錄嘔吐次數(shù)及嘔吐物性狀和數(shù)量；鼓勵(lì)深呼吸和主動(dòng)吞咽活動(dòng)，以抑制嘔吐反射；遵醫(yī)囑給予阿托品、氯丙嗪等，以緩解癥狀。（3）呃逆（4）發(fā)熱（5）尿潴留立即采取下腹部熱敷、膀胱區(qū)按摩、會(huì)陰部沖洗、讓病人聽流水聲等，必要時(shí)行導(dǎo)尿術(shù)（6）腹脹保持胃腸減壓通暢，腹部按摩、熱敷10、術(shù)后常見并發(fā)癥的護(hù)理（1）出血（2）切口感染（3）切口裂開（4）肺不張和肺炎（5）尿路感染（6）深靜脈血栓形成第七章營養(yǎng)支持病人的護(hù)理營養(yǎng)評(píng)價(jià)指標(biāo)：1、體重當(dāng)實(shí)際體重比理想體重降低10%以上時(shí)，即提示存在營養(yǎng)不良2、體質(zhì)指數(shù)BMI：18.5?23.93、三頭肌皮褶厚度4、臂肌圍即上臂中點(diǎn)周徑實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)：血漿蛋白質(zhì)、肌酎身高指數(shù)、氮平衡、尿三甲基組氨酸測定、免疫指標(biāo)營養(yǎng)不良的類型：消瘦型營養(yǎng)不良、低蛋白型營養(yǎng)不良、混合型營養(yǎng)不良。營養(yǎng)支持的指征：1.近期體重下降＞10%正常體重。2.血漿清蛋白＜30g/Lo3.不能進(jìn)食連續(xù)＞7do4.已經(jīng)明確為營養(yǎng)不良。5.具有營養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)或可能發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥的高危病人。能量的需求：一般為25-40kcal/（kg?d）蛋白質(zhì)一般為1-1.5g/（kg?d）腸內(nèi)營養(yǎng)（enteralnutrition,EN）系指經(jīng)口或喂養(yǎng)管提供維持人體代謝所需的營養(yǎng)素的一種方法。腸內(nèi)營養(yǎng)的適應(yīng)癥：1.吞咽或咀嚼困難2.意識(shí)障礙不能進(jìn)3.消化道疾病穩(wěn)定期4.高分解代謝狀態(tài)5.慢性消耗性疾病腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌癥：1、腸梗阻2、消化道活動(dòng)性出血3、腸內(nèi)或腹腔感染4、嚴(yán)重腹瀉或吸收不良5、休克腸內(nèi)營養(yǎng)制劑包括完全膳食（要素膳和非要素膳）、不完全膳食（蛋白質(zhì)組件、脂肪組件等）和特殊需要膳食（肝衰竭用膳：高支鏈氨基酸配方；腎衰竭用膳：必需氨基酸配方；創(chuàng)傷用膳：其蛋白質(zhì)熱量分配、熱量密度及支鏈氨基酸的含量均較一般膳食為高；糖尿病用膳：碳水化合物以低聚糖和多糖為主）護(hù)理診斷：營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量；有誤吸的危險(xiǎn)；有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)；潛在并發(fā)癥護(hù)理措施：1、建立投給途徑2、營養(yǎng)液的配制3、輸注營養(yǎng)液4、防止誤吸5、避免皮膚和粘膜的損傷6、預(yù)防胃腸道并發(fā)癥（1）注意營養(yǎng)液的溫度（2）掌握營養(yǎng)液的濃度和滲透壓，應(yīng)以低濃度開始（3）控制營養(yǎng)液輸注的量和速度，少量逐漸加速（4）防止?fàn)I養(yǎng)液污染和變質(zhì)4°C冰箱中保存7、預(yù)防代謝性并發(fā)癥8、喂養(yǎng)管的護(hù)理妥善固定、保持通暢。9、預(yù)防感染10、腸內(nèi)營養(yǎng)的監(jiān)測11、心理護(hù)理腸外營養(yǎng)（parenteralnutrition,PN）系指通過腸外（通常是靜脈）途徑提供人體代謝所需的營養(yǎng)素的一種方法。腸外營養(yǎng)的適應(yīng)癥：1、營養(yǎng)不良2、胃腸道功能障礙3、因疾病或治療限制不能經(jīng)胃腸道攝食4、高分解代謝狀態(tài)5、抗腫瘤治療期間不能正常飲食者腸外營養(yǎng)的禁忌癥：出現(xiàn)嚴(yán)重水電解質(zhì)平衡失調(diào)、凝血功能紊亂及休克者腸外營養(yǎng)的護(hù)理措施：1、建立投給途徑2、營養(yǎng)液的配制3、輸注營養(yǎng)液4、并發(fā)癥的觀察與護(hù)理5、發(fā)熱的觀察與護(hù)理6、輸液導(dǎo)管的護(hù)理①妥善固定輸液導(dǎo)管，以防止滑脫；②保持導(dǎo)管通暢，避免導(dǎo)管折曲、受壓；每次輸液結(jié)束時(shí)應(yīng)使用肝素稀釋液封管，以防導(dǎo)管內(nèi)凝血堵塞導(dǎo)管；③避免經(jīng)輸液導(dǎo)管采血、給藥、輸血等，以免增加感染和堵管的機(jī)會(huì)；④觀察穿刺部位有無紅腫熱痛等感染征象7、心理護(hù)理感染按致病菌分：1.非特異性感染，又稱化膿性感染，外科感染大多屬于此類。2.特異性感染按病程分：1.急性感染：病程＜3周；2.慢性感染：病程＞2個(gè)月；3.亞急性感染外科感染的臨床表現(xiàn)：局部：紅、腫、熱、痛和功能障礙；全身：發(fā)熱、頭痛、腰背痛、精神不振、乏力、出汗、脫水，甚至代謝紊亂、營養(yǎng)不良、貧血、感染性休克等外科感染的處理原則：局部治療：1.非手術(shù)：制動(dòng)、用藥、理療促進(jìn)炎癥吸收，減輕腫脹和疼痛；2.手術(shù)：膿腫切開引流。全身治療：1.支持療法：飲食、休息2.抗菌藥物；3.中藥；4.對(duì)癥處理。癤：是單個(gè)毛囊及其所屬皮脂腺急性化膿性感染。癤的致病菌以金黃色葡萄球菌為主。好發(fā)部位：頭、面部。臨床特點(diǎn)：紅腫熱痛小結(jié)節(jié)一漸增大成錐形隆起一中央壞死、變軟一黃白色小膿栓一破潰、流膿一痊愈。危險(xiǎn)三角區(qū)內(nèi)的癤，受到擠壓后可引起化膿性海綿狀靜脈竇炎而危及生命。癰：多個(gè)相鄰的毛囊及其所屬皮脂腺或汗腺的急性化膿性感染。癰的致病菌：金黃色葡萄球菌。好發(fā)部位：皮膚韌厚的頸背部。臨床表現(xiàn)：臨床特點(diǎn)：局部紅腫浸潤一片，略隆起，質(zhì)地堅(jiān)韌，界限不清，中央多個(gè)膿栓，可形成蜂窩狀潰瘍；常有附近淋巴結(jié)腫大；多伴全身癥狀。切開時(shí)雙十字或十字切口。急性蜂窩組織炎：皮下、筋膜下或深部疏松結(jié)締組織的急性彌漫性化膿性感染。急性蜂窩組織炎的致病菌：溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌、厭氧菌。急性淋巴管炎：致病菌經(jīng)破損的皮膚、粘膜，或其他感染病灶侵入，經(jīng)組織的淋巴間隙進(jìn)入淋巴管，引起淋巴管及其周圍組織的急性炎癥。急性淋巴管炎的致病菌：乙型溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌膿腫的致病菌：金黃色葡萄球菌。臨床特點(diǎn)：淺部波動(dòng)試驗(yàn)陽性，深部可抽出膿液。處理：切開引流。①順皮紋切；②避開或順神經(jīng)血管走行；③避免切在感覺敏銳部位或負(fù)重的部位；④切口應(yīng)夠大，在膿腫最低位；⑤術(shù)后填塞凡士林紗條，壓迫止血和防止創(chuàng)口過早閉合；⑥術(shù)后24小時(shí)換藥。手部急性化膿性感染的主要致病菌為金黃色葡萄球菌。手部感染的護(hù)理：1.制動(dòng)和抬高患肢，鎮(zhèn)靜止痛。2.早期使用抗生素，及早做好切開引流準(zhǔn)備。3.規(guī)范換藥操作4.給予患指按摩和理療，并指導(dǎo)功能鍛煉5.教育病人重視手的保護(hù)，防止類似疾病再次發(fā)生。膿毒癥：細(xì)菌侵入血液循環(huán)，持續(xù)存在，迅速繁殖，產(chǎn)生大量毒素，引起嚴(yán)重的全身癥狀，是全身感染的總稱。菌血癥：膿毒癥的病人，若血液培養(yǎng)有細(xì)菌生長，稱為菌血癥。全身感染的護(hù)理：1.局部治療（1）抬高制動(dòng)（2）外敷藥物（3）理療（4）切開引流術(shù)后的護(hù)理2.全身療法（1）使用抗生素（2）支持療法3.協(xié)助自理；4.對(duì)癥處理（降溫、鎮(zhèn)靜、止痛）；5.觀察病情：意識(shí)、生命體征等6.健康指導(dǎo)破傷風(fēng)：由破傷風(fēng)梭菌侵入人體傷口并生長繁殖、產(chǎn)生毒素所引起的一種急性特異性感染。破傷風(fēng)的臨床表現(xiàn)：1、潛伏期：潛伏期越短，預(yù)后越差。2、前驅(qū)癥狀：感冒癥狀（頭痛、頭暈、乏力等）、張口困難。3、發(fā)作癥狀：肌痙攣：咀嚼肌一面肌一軀干一四肢一膈肌、肋間肌。表現(xiàn)：張口困難、牙關(guān)緊閉一苦笑臉一昂首、頸項(xiàng)強(qiáng)直一角弓反張一四肢屈曲、握拳一窒息破傷風(fēng)的治療原則：1、清除毒素來源（最重要的預(yù)防措施）2、中和游離毒素3、控制并解除肌痙攣（治療的中心環(huán)節(jié)）4、防治并發(fā)癥早期徹底清創(chuàng)，改善局部血液循環(huán)是預(yù)防破傷風(fēng)的關(guān)鍵。破傷風(fēng)的護(hù)理診斷：1.有窒息的危險(xiǎn)與呼吸肌和喉肌痙攣、呼吸道分泌物阻塞有關(guān)。2.有體液不足的危險(xiǎn)與水分?jǐn)z入不足及大量出汗有關(guān)。3.有受傷的危險(xiǎn)與強(qiáng)烈的肌肉抽搐、自身控制無能有關(guān)。4.尿潴留與膀胱括約肌痙攣有關(guān)。5.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與不能進(jìn)食、抽搐消耗有關(guān)。6.潛在并發(fā)癥：肺部和泌尿系感染、呼吸停止或窒息、肌肉斷裂或骨折、營養(yǎng)不良、心力衰竭等。破傷風(fēng)的護(hù)理措施：1.安置病人：遮光、安靜、單人、搶救措施。2.配合治療：TAT、免疫球蛋白、輸液、輸血、抗生素、給氧、氣管切開、導(dǎo)尿、全胃腸外營養(yǎng)。3.生活護(hù)理：口腔護(hù)理：防感染；皮膚護(hù)理：預(yù)防壓瘡；導(dǎo)尿管護(hù)理4.防止受傷：床檔、專人看護(hù)、各種操作集中進(jìn)行5.消毒隔離6.保持呼吸道通暢第九章?lián)p傷性疾病病人的護(hù)理損傷的修復(fù)過程：炎性反應(yīng)階段、肉芽形成階段、組織塑形階段。損傷的愈合類型：一期愈合（原發(fā)愈合）、二期愈合（瘢痕愈合）影響損傷愈合的因素：1、全身因素：（1）年齡（2）營養(yǎng)狀況（3）慢性代謝性疾?。?）免疫功能低下（5）藥物2、局部因素：（1）細(xì)菌感染（2）創(chuàng)口內(nèi)異物（3）血運(yùn)障礙（4）傷口特點(diǎn)選擇創(chuàng)傷的臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、疼痛、全身炎性反應(yīng)綜合癥創(chuàng)傷的處理原則：1.局部治療（1）閉合性損傷：制動(dòng)休息；48~72小時(shí)內(nèi)局部冷敷，以后熱敷；外用消炎止痛藥物；理療。（2）開放性損傷：盡早清創(chuàng)、換藥。2.全身治療：預(yù)防感染；防治休克；補(bǔ)液、營養(yǎng)支持。3.防治并發(fā)癥：急性腎衰、急性呼吸窘迫綜合征、MODS。創(chuàng)傷的護(hù)理措施：1.救護(hù)：通氣、止痛、包扎、固定、止血、轉(zhuǎn)運(yùn)。2.配合全身治療：糾正休克；預(yù)防感染、鎮(zhèn)靜止痛、營養(yǎng)支持。3.配合局部治療：（1）開放性損傷：配合清創(chuàng)，清創(chuàng)后：抬高位、引流護(hù)理、換藥、抗生素、TAT、觀察病情、功能鍛煉。（2）閉合性損傷：①止痛；②冷熱敷；③加壓包扎；④姿勢；⑤觀察（有無內(nèi)臟損傷）。燒傷：由于熱力作用于人體所造成的損傷的總稱。燒傷按燒傷深度分普遍采用三度四分法，即I度、淺II度、深I(lǐng)I度、III度。I度和淺II度為淺度燒傷，深I(lǐng)I度和III度為深度燒傷。按燒傷程度分類：1、輕度：燒傷總面積在9%以下的I度燒傷；2、中度：總面積在10%-29%之間的I度燒傷或I度燒傷面積不足10%；3、重度：燒傷總面積達(dá)30%-49%,或I度燒傷面積達(dá)10%-19%,或雖然I度、I度燒傷面積不足上述比例，但是出現(xiàn)下列情況之一者：（1）發(fā)生休克等嚴(yán)重并發(fā)癥（2）吸入性燒傷（3）復(fù)合傷4、特重：燒傷總面積在50%以上，或I度燒傷面積超過20%燒傷面積的估計(jì)：1、中國的九分法：適用于較大面積燒傷的評(píng)估。簡記為333（頭、面、頸）、567（雙上肢即手、前臂、上臂）、1313（軀干）、1（會(huì)陰）、571321（雙臀、雙下肢即足小腿、大腿）小兒頭大下肢短，估計(jì)燒傷面積時(shí)：頭頸部面積%=9%+（12-年齡）%雙下肢面積%=46%-（12-年齡）%2、手掌估計(jì)法：適用于小面積燒傷的估計(jì)。病人五指并攏，每掌1%。燒傷的病程分期：急性滲出期、急性感染期、修復(fù)期燒傷的護(hù)理措施：1、急救處理（1）消除致熱源（2）保護(hù)創(chuàng)面：正確脫去衣服，創(chuàng)面用干凈的被單或無菌敷料包扎，不涂任何藥物。（3）預(yù)防休克（4）保持呼吸道通暢：清除分泌物、安置正確的體位（5）保證安全轉(zhuǎn)送2、休克期的護(hù)理（1）開放靜脈通路。（2）合理安排補(bǔ)液量、順序和速度。（3）補(bǔ)液監(jiān)護(hù)3、創(chuàng)面護(hù)理（1）早期清創(chuàng)（2）包扎療法的護(hù)理（3）暴露療法的護(hù)理4、切痂植皮護(hù)理術(shù)前做好皮膚護(hù)理，術(shù)后抬高患肢，局部制動(dòng)5、特殊部位燒傷的護(hù)理6、預(yù)防感染的護(hù)理7、并發(fā)癥的觀察與護(hù)理8、心理護(hù)理第11章腫瘤病人的護(hù)理腫瘤（tumor）是人體正常細(xì)胞在不同的始動(dòng)與促進(jìn)因素長期作用下，發(fā)生過度增生或異常分化所形成的新生物。分良性腫瘤、惡性腫瘤與交界性腫瘤。病因：外源性因素：（1）環(huán)境因素：①物理因素；②化學(xué)因素；③生物因素等。（2）不良生活方式（3）慢性刺激與炎癥。內(nèi)源性因素：（1）遺傳因素（2）內(nèi)分泌因素（3）免疫因素（4）心理、社會(huì)因素良性腫瘤多為膨脹性生長，生長緩慢。惡性腫瘤多為浸潤性生長，生長迅速。腫瘤的臨床表現(xiàn)：局部表現(xiàn)：1、腫塊腫塊是實(shí)體腫瘤的主要表現(xiàn)，常為體表或淺在腫瘤的首發(fā)癥狀2、疼痛疼痛是中、晚期腫瘤的常見癥狀。3、潰瘍4、出血5、梗阻6、轉(zhuǎn)移癥狀全身表現(xiàn)：良性腫瘤及惡性腫瘤早期，全身癥狀不明顯。惡性腫瘤中、晚期，可有慢性消耗和中毒癥狀，表現(xiàn)為消瘦、乏力、體重下降、低熱、貧血等。腫瘤的治療原則：1、手術(shù)治療良性腫瘤及臨界性腫瘤以手術(shù)切除為主，惡性腫瘤應(yīng)采取以手術(shù)切除為主的綜合性治療措施。根治性手術(shù)、擴(kuò)大根治性手術(shù)、姑息性手術(shù)。2、化療3、放療4、生物治療5、中醫(yī)中藥治療6、內(nèi)分泌治療護(hù)理診斷：1、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與腫瘤所致高分解代謝、營養(yǎng)攝入減少及吸收障礙等有關(guān)。2、疼痛與腫瘤侵犯或壓迫神經(jīng)、手術(shù)創(chuàng)傷等有關(guān)。3、潛在并發(fā)癥：感染、出血等護(hù)理措施：1、心理護(hù)理2、營養(yǎng)支持高蛋白、高維生素、高熱量、易消化的飲食。3、疼痛的護(hù)理4、手術(shù)治療病人的護(hù)理1）手術(shù)前：備皮、灌腸、插胃管等操作應(yīng)輕柔仔細(xì)，防止刺激腫瘤而引起瘤細(xì)胞擴(kuò)散。2）手術(shù)中：應(yīng)遵守?zé)o瘤原則，提供電刀切割、電凝止血，妥善保存腫瘤標(biāo)本，提供化療藥物沖洗創(chuàng)腔（3）手術(shù)后：應(yīng)注重器官功能障礙、身體形象改變和手術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理。5、化療病人的護(hù)理（1）化療前評(píng)估病人化療的耐受力（2）化療的實(shí)施（3）化療反應(yīng)的護(hù)理a、骨髓抑制注意觀察有無貧血、出血及感染征象。b、消化道反應(yīng)c、脫發(fā)d、免疫功能低下e、靜脈炎的局部壞死防止藥液外滲6、放療病人的護(hù)理1）骨髓抑制、消化道反應(yīng)、脫發(fā)2）皮膚反應(yīng)：表現(xiàn)為放射性皮膚炎癥反應(yīng)。3）放射性器官炎癥4）疲勞及全身不適：放療后應(yīng)安置病人靜臥休息30分鐘；指導(dǎo)病人多飲水，以促進(jìn)毒素的排泄第14章急性化膿性腹膜炎病人的護(hù)理猝：急性腹膜炎（acuteperitonitis）是指由于細(xì)菌感染、腹部損傷、化學(xué)刺激（如胃液、膽汁、胰液、血液）等所引起的臟腹膜和壁腹膜的急性炎癥。急性腹膜炎的病因：1、繼發(fā)性腹膜炎（主要）（1）腹內(nèi)臟器穿孔、破裂：是急性繼發(fā)性化膿性腹膜炎最常見的原因。2）腹內(nèi)臟器絞窄及炎癥擴(kuò)散（3）其他2、原發(fā)性腹膜炎急性腹膜炎的臨床表現(xiàn)：1、腹痛是最主要的癥狀，呈持續(xù)性劇烈腹痛，常難以忍受。深呼吸、咳嗽、改變體位時(shí)疼痛加劇。2、惡心嘔吐早期為腹膜受到刺激引起的反射性惡心、嘔吐，多不嚴(yán)重，嘔吐物為胃內(nèi)容物；后期為麻痹性腸梗阻所致的嘔吐，為溢出性大量嘔吐3、脫水與感染中毒癥狀4、腹部體征①視診：腹脹，腹式呼吸減弱或消失②觸診：腹部壓痛、腹肌緊張和反跳痛，是腹膜炎的標(biāo)志性體征③叩診：鼓音腹腔內(nèi)積液較多時(shí)可叩出移動(dòng)性濁音；④聽診：腸鳴音減弱或消失。腹腔膿腫的臨床特點(diǎn)：1、膈下膿腫全身癥狀明顯，局部癥狀隱匿，表現(xiàn)為發(fā)熱、消瘦、乏力脈搏增快等2、盆腔膿腫局部癥狀明顯而全身癥狀較輕，表現(xiàn)為典型的直腸、膀胱刺激癥狀輔助檢查：1、血常規(guī)2、X線液氣平面3、B超4、CT5、診斷性腹腔穿刺與腹腔灌洗處理原則：1、非手術(shù)治療（1）半臥位：以利于腹腔炎性滲液引流至盆腔和降低腹壁張力、減輕腹痛。（2）禁食、胃腸減壓（3）補(bǔ)液：糾正體液代謝失衡。（4）營養(yǎng)支持：給予腸外營養(yǎng)（5）應(yīng)用抗菌藥物（6）對(duì)癥處理：如發(fā)熱者給予降溫；疼痛者給予止痛，但診斷未明確之前禁止使用嗎啡類止痛藥物；盆腔膿腫者，可行熱水坐浴等。2、手術(shù)治療：適應(yīng)證有：①非手術(shù)治療6?8小時(shí)，腹膜炎癥狀不緩解或加重；②腹腔內(nèi)原發(fā)病嚴(yán)重③腹膜炎較重④腹膜炎病因不明確且無局限趨勢。護(hù)理診斷：1.疼痛：腹痛與腹膜炎癥刺激、手術(shù)創(chuàng)傷等有關(guān)。2.體溫過高與腹膜炎毒素吸收有關(guān)。3.體液不足與腹腔內(nèi)大量滲出、高熱、禁食、嘔吐等有關(guān)。4.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與禁食、感染后分解代謝增強(qiáng)有關(guān)。5.潛在并發(fā)癥感染性休克、粘連性腸梗阻等。護(hù)理措施：1、非手術(shù)治療的護(hù)理措施（1）體位與休息無休克者取半臥位。（2）禁飲食與胃腸減壓（3）補(bǔ)液與營養(yǎng)支持（4）應(yīng)用抗菌藥物（5）對(duì)癥護(hù)理遵醫(yī)囑給高熱病人降溫，對(duì)疼痛病人使用止痛藥物，為盆腔膿腫病人做溫鹽水灌腸等。（6）病情觀察觀察生命體征和意識(shí)的變化，觀察腹部癥狀和體征的變化，觀察腹腔膿腫癥狀和體征有無加重或減輕（7）心理護(hù)理。2、手術(shù)治療的護(hù)理（1）手術(shù)前病人的護(hù)理（2）手術(shù)后病人的護(hù)理a、體位與活動(dòng)病人返回病房后安置平臥位，麻醉作用消失、血壓和脈搏平穩(wěn)后改為半臥位。臥床期間指導(dǎo)病人深呼吸和有效咳嗽、協(xié)助勤翻身和活動(dòng)肢體等；病情允許時(shí)應(yīng)盡早下床活動(dòng)，以促進(jìn)腸蠕動(dòng)，預(yù)防腸粘連。b、觀察病情c、禁飲食與胃腸減壓d、補(bǔ)液與營養(yǎng)支持e、控制感染f、切口的護(hù)理觀察切口敷料有無滲血、滲液等g、引流管的護(hù)理妥善固定引流管；觀察并記錄引流液的性質(zhì)和量；經(jīng)常擠捏引流管，以防引流物堵塞，保持引流通暢等h、其他護(hù)理第16章腹部損傷病人的護(hù)理腹部損傷（abdominalinjury）是指由于各種原因引起的腹壁和（或）腹腔內(nèi)器官損傷。腹部損傷分開放性腹部損傷和閉合性腹部損傷；實(shí)質(zhì)性臟器損傷：（1）脾破裂（主要）中央型破裂、被摸下破裂、真性破裂（2）肝破裂（3）胰腺損傷?？涨慌K器損傷：（1）胃十二指腸損傷（2）小腸損傷（3）結(jié)腸及直腸損傷臨床表現(xiàn)：1、實(shí)質(zhì)性臟器損傷：（1）腹痛多為持續(xù)性，一般不劇烈（2）失血性休克：面色蒼白、四肢濕冷、脈率加快、血壓下降（3）體征：腹脹和腹膜刺激征2、空腔臟器損傷：彌漫性腹膜炎，持續(xù)性劇烈疼痛伴惡心嘔吐，典型的腹膜刺激征。輔助檢查同急性化膿性腹膜炎。診斷性腹腔穿刺：穿刺點(diǎn)多選擇臍和骼前上棘連線的中外1/3或臍水平與腋前線連線相交處。若抽出不凝血，提示實(shí)質(zhì)性臟器或血管損傷；若抽出的血液很快凝固，多系誤穿血管或刺入血腫所致；若抽出胃腸內(nèi)容物或氣體（應(yīng)排除穿入腸腔）提示胃腸道損傷；抽出膽汁，應(yīng)考慮肝外膽管、膽囊或十二指腸損傷。若穿刺液中淀粉酶升高，對(duì)胰腺和十二指腸損傷的診斷有一定參考價(jià)值。護(hù)理診斷：1.疼痛與腹部損傷、出血及破裂空腔臟器的內(nèi)容物刺激腹膜、手術(shù)創(chuàng)傷等有關(guān)。2.體液不足與損傷致腹腔內(nèi)出血、滲出及嘔吐等有關(guān)。3.潛在并發(fā)癥休克、感染等。護(hù)理措施：1、急救護(hù)理：急救時(shí)應(yīng)分清輕重緩急。首先處理可危及生命的心跳驟停、窒息、張力性氣胸、大出血等。對(duì)已發(fā)生休克者，應(yīng)盡快建立靜脈通路，輸液、輸血。對(duì)開放性腹部損傷者，應(yīng)妥善處理傷口、及時(shí)止血和包扎固定。若有腸管脫出，可用消毒或清潔器皿覆蓋保護(hù)后再包扎，以免腸管受壓、缺血而壞死，切忌現(xiàn)場還納入腹腔，以防加重腹腔污染。2、非手術(shù)治療的護(hù)理：（1）休息與體位（2）禁飲食與胃腸減壓（3）補(bǔ)液與營養(yǎng)支持（4）鎮(zhèn)靜止痛（5）預(yù)防感染（6）病情觀察（7）對(duì)癥護(hù)理（8）心理護(hù)理3、手術(shù)治療的護(hù)理同急性化膿性腹膜炎胃腸減壓的適應(yīng)癥：①腸梗阻一吸出腸道內(nèi)氣體和液體，降低壓力，減輕胃腸壁張力，改善血液循環(huán)。②胃腸道穿孔一防止內(nèi)容物溢入腹腔。③胃腸道手術(shù)一減低胃腸道壓力，促進(jìn)吻合口愈合。④膽道手術(shù)一利于操作。⑤腹腔手術(shù)一消除腸脹氣，促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)。胃腸減壓的護(hù)理：①向病人解釋意義，取得合作。②檢查減壓裝置是否通暢，有無漏氣，銜接是否牢靠。③減壓期間禁飲食④保持通暢，防止導(dǎo)管扭曲或阻塞，每日用生理鹽水沖洗胃管。⑤觀察引流液性質(zhì)和量⑥每日更換引流袋。⑦口腔護(hù)理，預(yù)防感染，可用霧化吸入，減少咽部刺激。⑧適當(dāng)補(bǔ)液和營養(yǎng)，維持體液平衡。⑨適時(shí)拔管：術(shù)后一艘?3日拔管。指征：腸鳴音恢復(fù)；肛門排氣。腸梗阻癥狀和體征消失后。拔管方法：先將胃管與負(fù)壓吸引器分離，一手捏緊胃管，另一手持紙?jiān)诒强滋帨?zhǔn)備扶持和接納胃管，囑病人吸氣末屏氣，迅速拔除以防誤吸，擦凈整理用物。第15章腹外疝病人的護(hù)理體內(nèi)的組織或臟器離開正常的解剖位置，通過先天形成的或后天獲得的薄弱點(diǎn)、缺損或空隙進(jìn)入另一部位，即稱為疝。疝最常發(fā)生于腹部。腹腔內(nèi)組織或臟器連同壁腹膜經(jīng)腹壁或盆壁的缺損、薄弱處向體表突出者，稱為腹外疝。常見的腹外疝有腹股溝疝（含斜疝和直疝）、股疝、臍疝、切口疝等，以腹股溝斜疝最常見。腹外疝的原因：1、腹壁薄弱或缺損2、腹內(nèi)壓增高腹內(nèi)壓增高是腹外疝發(fā)生的重要誘因，常見的原因如慢性咳嗽、長期便秘、排尿困難、腹水、腹腔腫瘤、多次妊娠、舉抬重物或嬰兒經(jīng)常啼哭等。疝包括疝環(huán)（腹壁薄弱處）、疝囊、疝內(nèi)容物、疝外被蓋（覆蓋在疝囊外表的腹壁各層組織）腹外疝的臨床類型：1、易復(fù)性疝疝內(nèi)容物容易回納入腹腔。2、難復(fù)性疝疝內(nèi)容物不能回納或不能完全回納入腹腔，但并不引起嚴(yán)重癥狀者3、嵌頓性疝疝內(nèi)容物卡住而不能回納入腹腔4、絞窄性疝疝內(nèi)容物不能回納，合并有嚴(yán)重血運(yùn)障礙，疝內(nèi)容物變黑、壞死。腹外疝的臨床表現(xiàn)：1、疝塊和疼痛2、疝環(huán)擴(kuò)大和咳嗽沖擊感3、其他癥狀輔助檢查：B超、X線、血生化檢查、血常規(guī)腹外疝的治療原則：1、非手術(shù)治療（1）局部壓迫法（2）手法復(fù)位（3）隨訪觀察2、手術(shù)治療（1）疝囊高位結(jié)扎術(shù)（2）疝修補(bǔ)術(shù)護(hù)理診斷：1、疼痛與疝內(nèi)容物嵌頓或絞窄、手術(shù)創(chuàng)傷等有關(guān)。2、潛在并發(fā)癥術(shù)后疝復(fù)發(fā)、切口感染等。腹外疝的健康教育：指導(dǎo)病人多飲水，多吃含高纖維素的食物，養(yǎng)成每日定時(shí)排便的習(xí)慣，防止大便干燥、秘結(jié)；積極治療咳嗽、排尿困難、腹水等病癥；注意休息，逐漸增加活動(dòng)量，術(shù)后2周可從事一般活動(dòng)，但術(shù)后3個(gè)月內(nèi)應(yīng)避免重體力勞動(dòng)。腹外疝的護(hù)理措施：1、非手術(shù)治療病人的護(hù)理：（1）病人的教育指導(dǎo)病人消除引起腹內(nèi)壓增高的因素；疝塊突出時(shí)及時(shí)回納，臥位休息；局部壓迫疝環(huán)。（2）配合手法復(fù)位2、手術(shù)治療病人的護(hù)理（1）手術(shù)前病人的護(hù)理3、心理護(hù)理b、消除引起腹內(nèi)壓增高的因素c、臥床休息d、嚴(yán)格備皮e、灌腸和排尿f、急癥術(shù)前護(hù)理對(duì)嵌頓性或絞窄性疝，應(yīng)通知病人禁飲食；有腸梗阻表現(xiàn)者，插胃管，行胃腸減壓，并保持胃腸減壓通暢。（2）手術(shù)后病人的護(hù)理a、休息與體位術(shù)后24小時(shí)取仰臥位，腹肌放松，減輕切口牽拉痛b、觀察病情觀察生命體征和腹部情況。c、生活護(hù)理一般術(shù)后6-12小時(shí)無惡心嘔吐可進(jìn)流質(zhì)，次日可進(jìn)半流質(zhì)或普食；行腸切除吻合術(shù)者，術(shù)后應(yīng)禁食，待腸道功能恢復(fù)后方可進(jìn)流質(zhì)飲食d、預(yù)防腹內(nèi)壓增高注意保暖，防止受涼后咳嗽；若有咳嗽時(shí)應(yīng)先用手掌按壓切口；保持大便通暢，保持排尿通暢e、預(yù)防血腫切口加壓，以防滲血f、預(yù)防感染保持切口敷料清潔、干燥；觀察切口有無紅腫熱痛等感染征象；嵌頓疝和絞窄疝手術(shù)后，遵醫(yī)囑常規(guī)給予抗生素腹股溝疝包括斜疝（多見）和直疝。臨床表現(xiàn)、輔助檢查、治療原則、護(hù)理措施同腹外疝股疝：妊娠導(dǎo)致的腹內(nèi)壓增高是其發(fā)生的主要原因。股疝是最易嵌頓的腹外疝，因此一旦確診應(yīng)行手術(shù)治療。臍疝：是指腹腔內(nèi)器官或組織自臍環(huán)突出者。切口疝：是指腹腔內(nèi)臟器自腹壁手術(shù)切口瘢痕處突出者。以腹直肌切口最常見。第17章胃十二指腸病人的護(hù)理胃十二指腸潰瘍外科手術(shù)的并發(fā)癥：1、急性穿孔2、大出血3、瘢痕性幽門梗阻4、惡變胃十二指腸潰瘍外科手術(shù)的適應(yīng)癥：內(nèi)科正規(guī)治療無效的頑固性潰瘍及出現(xiàn)有外科并發(fā)癥者。胃十二指腸潰瘍急性穿孔（多發(fā)生于夜間空腹或飽食后）的臨川表現(xiàn)：1、癥狀：突發(fā)的上腹部刀割樣劇痛并迅速波及全腹，伴有惡心嘔吐休克等。2、體征：急性病容；卷曲位；腹式呼吸減弱或消失；全腹有明顯的壓痛和反跳痛；腹肌緊張，呈板狀腹；腸鳴音減弱或消失；腹部移動(dòng)性濁音。輔助檢查：血常規(guī)、X線、超聲、腹腔穿刺。急性胃穿孔的治療原則：1、非手術(shù)治療同P8急性腹膜炎的非手術(shù)治療2、手術(shù)治療穿孔修補(bǔ)術(shù)和胃部分切除術(shù)。胃十二指腸大出血的臨床表現(xiàn)：1、嘔血與黑便（主要癥狀）2、休克3、上腹部壓痛，腸鳴音亢進(jìn)。輔助檢查：胃鏡檢查、血常規(guī)胃潰瘍大出血的治療原則：1、（1）補(bǔ)充血容量（2）禁食和留置胃管（3）應(yīng)用止血與制酸等藥物（4）胃鏡下止血2、手術(shù)治療胃大部切除術(shù)、胃空腸吻合+迷走神經(jīng)切斷術(shù)瘢痕性幽門梗阻的臨床表現(xiàn)：1、腹部不適2、嘔吐為最突出的特征，嘔吐量大3、營養(yǎng)不良4、腹部體征：腸型和蠕動(dòng)波治療：手術(shù)治療為主，胃大部切除術(shù)。胃十二指腸惡變臨床表現(xiàn)：持續(xù)性胃痛胃大部切除術(shù)：將殘留胃與十二指腸直接吻合，稱畢I式，多用于胃潰瘍（示意圖）；將殘留胃和上端空腸做端側(cè)吻合，而將十二指腸殘端縫合，稱畢II式，適用于各種情況的胃、十二指腸潰瘍，特別是十二指腸潰瘍。胃大部切除術(shù)治療潰瘍的理論依據(jù)：⑴切除胃竇部，消除胃泌素引起的胃酸分泌；⑵切除胃體大部，使分泌胃酸和胃蛋白酶的腺體減少；⑶切除潰瘍本身；⑷切除了潰瘍好發(fā)部位，從而使出血、穿孔、癌變和慢性潰瘍得到治療。迷走神經(jīng)切斷術(shù)：用于十二指腸潰瘍。理論依據(jù)：切斷迷走神經(jīng)，既消除神經(jīng)性胃酸分泌，又消除迷走神經(jīng)引起的胃泌素分泌，從而使體液性胃酸分泌減少。胃癌是最常見的消化道惡性腫瘤，好發(fā)于胃竇部，其次是胃小彎和賁門。胃癌的臨床表現(xiàn)：早期多無明顯癥狀，部分病人可有上腹部隱痛、曖氣、反酸、食欲減退等，中晚期可有上腹部疼痛、食欲不振、嘔吐、乏力、消瘦等。診斷早期胃癌的關(guān)鍵性措施是胃鏡獲取病理診斷。傾倒綜合征：由于胃大部分切除術(shù)后，失去對(duì)胃排空的控制，使胃排空過速所產(chǎn)生的一系列綜合癥。胃癌的護(hù)理措施：術(shù)前護(hù)理：1.心理護(hù)理2.擇期手術(shù)病人護(hù)理：①飲食：三高易消化食物。②營養(yǎng)支持。③胃酸測定④瘢痕性幽門梗阻，術(shù)前3日每晚生理鹽水洗胃⑤常規(guī)禁飲食、插胃管、術(shù)前晚用肥皂水灌腸一次。3.急癥手術(shù)病人護(hù)理：①急性穿孔：半臥位、禁飲食、胃腸減壓、輸液、應(yīng)用抗生素、密切觀察腹部情況及全身中毒癥狀。②大出血：平臥位、禁飲食、插胃管、抗休克。術(shù)后護(hù)理：1.臥位2.觀察生命體征3.禁飲食、胃腸減壓4.鎮(zhèn)痛5.輸液、抗生素6.腹腔引流管護(hù)理7.飲食：第3日流質(zhì)，6日半流質(zhì)，9日普食。少食多餐。8.活動(dòng)和鍛煉9.并發(fā)癥護(hù)理（1）術(shù)后胃出血（2）十二指腸殘段破裂（3）胃腸吻合口痿或破裂（4）術(shù)后梗阻（5）傾倒綜合征①早期傾倒綜合征：進(jìn)食高滲性食物后10-30分鐘發(fā)生；上腹部飽脹，心悸、出汗、頭暈、惡心、嘔吐以至虛脫；伴有腸鳴和腹瀉；可持續(xù)0-90分鐘，囑病人臥位進(jìn)食或進(jìn)食后平臥20-30分鐘，進(jìn)餐時(shí)少飲水；以高蛋白、高脂肪和低碳水化合物為主，不食過甜、過熱的流質(zhì)。②晚期傾倒綜合征（低血糖綜合征）餐后2-4小時(shí)發(fā)病，出現(xiàn)胃低血糖表現(xiàn)。進(jìn)食軟食，尤其是糖類可緩解。指導(dǎo)病人減少食物中碳水化合物，增加蛋白質(zhì)的比例，少食多餐可減少發(fā)作。迷走神經(jīng)切除術(shù)后的并發(fā)癥：1、吞咽困難2、胃排空延遲3、胃小彎壞死穿孔4、腹瀉胃手術(shù)晚期并發(fā)癥：1、堿性反流性胃炎（畢II式）2、吻合口潰瘍3、營養(yǎng)性并發(fā)癥4、殘胃癌（指因良性疾病行胃大部切除術(shù)5年以上，發(fā)生在殘胃的原發(fā)癌。多發(fā)生在術(shù)后20-25年。出現(xiàn)胃癌的癥狀，纖維胃鏡可明確診斷，手術(shù)治療。第18章小腸疾病病人的護(hù)理腸梗阻：是指腸內(nèi)容物由于各種原因不能正常運(yùn)行，順利通過腸道。腸梗阻的分類按原因分：①機(jī)械性：最常見。腸腔阻塞、腸管受壓、腸壁病變。②動(dòng)力性：分麻痹和痙攣兩種。③血運(yùn)性2.按血運(yùn)情況分：①單純性：無血液循環(huán)障礙②絞窄性：有血液循環(huán)障礙腸梗阻的臨床表現(xiàn)：癥狀：1.腹痛2.嘔吐：小腸高位梗阻一早，以上消化道胃腸內(nèi)容物為主，每次量少。低位梗阻一晚，量大，甚至糞樣?；紫x性一蛔蟲絞窄性一血性物3.腹脹：高位一上腹部輕。低位一嚴(yán)重，全腹。麻痹性一全腹4.排氣排便停止。體征：1.腹部：各種梗阻特點(diǎn)（望、觸、叩、聽）2.全身：單純性一無嚴(yán)重全身中毒癥狀。絞窄性一有。輔助檢查：X線孤立、突出、脹大的腸祥。是診斷腸梗阻的客觀依據(jù)。治療原則：1.基礎(chǔ)治療：①胃腸減壓：主要措施之一。②糾正體液失衡。③防治感染2.解除梗阻：①非手術(shù)治療②手術(shù)治療常見的腸梗阻：1.粘連性腸梗阻主要為小腸梗阻。非手術(shù)治療為首選。2.腸扭轉(zhuǎn)常發(fā)生于小腸，其次為乙狀結(jié)腸。小腸扭轉(zhuǎn)多見于年輕人，飽餐后發(fā)生。腹痛劇烈、頻繁嘔吐、腹脹不重，有休克，腸鳴音亢進(jìn)。乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)，多見于老年人，有便秘習(xí)慣，腹痛、腹脹較重，嘔吐不顯。手術(shù)治療。3.腸套疊多見于小兒，陣發(fā)性腹痛、反射性嘔吐、果醬樣大便、臘腸樣腫塊、腸梗阻和中毒癥狀；直腸指檢有血便；影像檢查有特殊體征?？諝夤嗄c；手術(shù)療法。4.嵌頓疝、絞窄疝5.蛔蟲性腸梗阻手術(shù)治療腸梗阻的護(hù)理措施：（一）術(shù)前：1、禁食2、胃腸減壓。3、止痛：不用嗎啡類。4、嘔吐：對(duì)癥，防止窒息。5、輸液，預(yù)防感染。6、觀察：疼痛的性質(zhì)、嘔吐物的性質(zhì)和量、全身中毒癥狀等。（二）術(shù)后1、體位：麻醉作用消失后半臥。2、觀察病情：生命體征、意識(shí)、尿量、腹部。3、禁飲食、胃腸減壓：腸蠕動(dòng)恢復(fù)、肛門排氣后開始流質(zhì)，禁食期間靜脈補(bǔ)液。4、防治感染5、切口和腹腔引流管護(hù)理6、并發(fā)癥觀察：切口感染、腸痿（腸內(nèi)容物溢入腹腔）。7、活動(dòng)：預(yù)防腸粘連。第19章闌尾炎病人的護(hù)理急性闌尾炎好發(fā)于年輕人，闌尾管腔阻塞是急性闌尾炎最常見的病因。其中淋巴組織明顯增生是造成淋巴管腔阻塞的常見原因。急性闌尾炎常見的四種病理類型：急性單純性闌尾炎、急性化膿性闌尾炎、壞疽性及穿孔性闌尾炎、闌尾周圍膿腫。急性闌尾炎的轉(zhuǎn)歸：1、炎癥消退2、炎癥局限3、炎癥擴(kuò)散4、轉(zhuǎn)為慢性闌尾炎急性闌尾炎的臨床表現(xiàn)：1、轉(zhuǎn)移性右下腹痛：疼痛多開始于上腹部或臍周，數(shù)小時(shí)后轉(zhuǎn)移并固定于右下腹。2、胃腸道反應(yīng)：惡心嘔吐等3、全身表現(xiàn)：低熱、乏力4、腹部體征：（1）右下腹固定壓痛，為急性闌尾炎的重要體征，壓痛點(diǎn)通常位于麥?zhǔn)宵c(diǎn)（右骼前上棘與臍連線的中外1/3交界處）（2）腹膜刺激征（3）結(jié)腸充氣試驗(yàn)陽性病人仰臥位，檢查者右手壓住左下腹降結(jié)腸部，左手按壓近段結(jié)腸，結(jié)腸內(nèi)氣體即可傳至盲腸和闌尾，引起右下腹疼痛者為陽性。（4）腰大肌試驗(yàn)陽性病人左側(cè)臥位，右大腿后伸，引起右下腹疼痛者為陽性。提示闌尾位于闌尾后位或腰大肌前方。（5）閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)陽性病人仰臥位，右髖和右膝均屈曲90°，然后將右股向內(nèi)旋轉(zhuǎn)，右下腹疼痛者為陽性，提示闌尾靠近閉孔內(nèi)肌。（6）直腸指檢：直腸右前方觸痛小兒、老人、孕婦、肥胖、虛弱者或發(fā)生盲腸后位闌尾炎時(shí)腹膜刺激征可不明顯。小兒急性闌尾炎：①病情發(fā)展快，全身反應(yīng)重，早期即有高熱、嘔吐、腹瀉等癥狀②右下腹體征不明顯③由于小兒大網(wǎng)膜發(fā)育不全，不能包裹發(fā)炎的闌尾，難以局限炎癥；且小兒闌尾壁薄，早期容易發(fā)生穿孔并發(fā)腹膜炎。（了解）妊娠期急性闌尾炎：①腹痛和壓痛部位隨子宮增大而上移；②肌緊張、壓痛、反跳痛均不明顯；③因子宮增大，大網(wǎng)膜不易包裹闌尾，易并發(fā)彌漫性腹膜炎；炎癥刺激子宮，易引起流產(chǎn)或早產(chǎn)，威脅母子安全。老年人急性闌尾炎：臨床表現(xiàn)輕、病理改變重、合并癥多。慢性闌尾炎：1）癥狀：多不典型。既往有急性闌尾炎發(fā)作病史，經(jīng)常出現(xiàn)右下腹疼痛或不適，多于劇烈活動(dòng)或不潔飲食時(shí)誘發(fā)急性腹痛。2）體征：右下腹有局限性壓痛，位置較固定治療原則：急性闌尾炎、慢性闌尾炎、特殊人群闌尾炎手術(shù)切除。闌尾周圍膿腫：對(duì)有局限化傾向者不宜手術(shù)，應(yīng)先采用抗炎等非手術(shù)治療，待腫塊消失3個(gè)月以后，再行闌尾切除術(shù)；如膿腫逐漸增大、全身中毒癥狀不斷加重，應(yīng)考慮手術(shù)引流護(hù)理診斷：1.疼痛：腹痛與炎癥反應(yīng)和手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。2.體溫過高與化膿性感染毒素吸收有關(guān)。3.潛在（術(shù)后）并發(fā)癥：切口感染、腹腔膿腫、闌尾殘株炎等。闌尾炎的護(hù)理措施：1、非手術(shù)治療的護(hù)理：（1）體位：半臥位（2）飲食：輕者可進(jìn)流質(zhì)飲食，重者禁飲食（3）止痛：禁用嗎啡類，以免掩蓋病情（4）觀察病情：觀察生命體征，腹部癥狀和體征等（5）使用抗菌藥物。2、手術(shù)治療的護(hù)理：（1）術(shù)前護(hù)理：按急癥手術(shù)做好常規(guī)準(zhǔn)備P5（2）術(shù)后護(hù)理：a、臥位與活動(dòng)b、觀察病情：觀察生命體征、腹部癥狀和體征及有無出現(xiàn)并發(fā)癥等c、飲食與營養(yǎng)：病情輕者禁食1日后可給予流質(zhì)飲食，以后逐漸過渡到普食；病情重者禁食，待胃腸蠕動(dòng)恢復(fù)uhe肛管排氣后給予流質(zhì)飲食以后逐漸過渡到普食。d、使用抗菌藥物e、并發(fā)癥的觀察和護(hù)理：1）切口感染應(yīng)拆除縫線，敞開引流，定時(shí)換藥，全身使用抗菌藥物。2）腹腔內(nèi)出血立即安置病人平臥位、給氧、輸液、輸血3）腹腔膿腫4）闌尾殘株炎：闌尾切除時(shí)若殘端保留長度超過1cm，術(shù)后殘株易復(fù)發(fā)炎癥，仍表現(xiàn)為闌尾炎的癥狀。5）糞痿多因闌尾殘端結(jié)扎線脫落或術(shù)中損傷盲腸所致。第20章大腸、肛管疾病病人的護(hù)理直腸肛管良性疾?。褐蹦c肛管周圍膿腫、肛痿、肛裂、痔直腸肛管周圍膿腫：發(fā)生在直腸肛管周圍間隙內(nèi)或其周圍軟組織內(nèi)的急性化膿性感染，并發(fā)展成為膿腫。多見于青壯年。臨床表現(xiàn)：1、肛門周圍膿腫：局部癥狀為主，全身感染癥狀少見。肛周持續(xù)性跳動(dòng)性疼痛，行動(dòng)不便，坐臥不安。膿腫形成后可有波動(dòng)感。2、坐骨肛管間隙膿腫：全身感染癥狀明顯，早期無明顯局部體征，持續(xù)性脹痛，逐漸發(fā)展為持續(xù)性跳痛。3、骨盆直腸間隙膿腫：全身中毒癥狀較重而局部癥狀不明顯。早期就有全身癥狀（發(fā)熱、寒戰(zhàn)、疲倦不適）。局部表現(xiàn)為直腸墜脹感、排便不盡感。肛痿：肛門周圍的肉芽腫性管道。由內(nèi)口、痿管和外口組成。臨床表現(xiàn)：肛周外口反復(fù)流出少量分泌物。處理原則：手術(shù)切開或切除痿管，掛線療法（適用于高位單純性肛痿）。肛裂：齒狀線下肛管皮膚全層裂傷后形成經(jīng)久不愈的小潰瘍。病因：便秘、大便干結(jié)。臨床表現(xiàn)：典型的、反復(fù)發(fā)作的疼痛、便秘和出血。肛裂三聯(lián)征：前哨痔、肛裂及肛乳頭肥大。處理原則：1、非手術(shù)治療：保持大便通暢、坐浴、擴(kuò)肛2、手術(shù)治療：肛裂切除術(shù)、肛管內(nèi)括約肌切斷術(shù)痔：直腸下端粘膜下和肛管皮膚下靜脈叢擴(kuò)大和曲張所形成的靜脈團(tuán)。病因：肛墊下移、靜脈曲張。分類：內(nèi)痔（齒狀線以上，直腸粘膜覆蓋）、外痔（齒狀線下方，肛管皮膚覆蓋）、混合痔。臨床表現(xiàn)：1、內(nèi)痔：便血（無痛性間歇性便后出鮮血）和痔塊脫出。2、外痔：肛門不適、潮濕有時(shí)伴局部瘙癢，形成血腫后可有劇烈疼痛，排便咳嗽時(shí)加劇。輔助檢查：肛門鏡檢查處理原則：非手術(shù)療法：便后坐浴、注射療法（膜下層注入硬化劑）、內(nèi)痔膠圈套扎法。手術(shù)療法肛管良性疾病病人的護(hù)理措施：1.術(shù)前：①調(diào)節(jié)飲食：術(shù)前3日開始，2日流質(zhì)。②保持大便通暢。③肛門坐浴：1：5000高錳酸鉀溶液，40^左右，15?20分鐘。④糾正貧血。⑤腸道準(zhǔn)備：術(shù)前3日用緩瀉劑；⑥口服抗生素；⑦補(bǔ)充維生素K預(yù)防出血；⑧清潔灌腸。⑨皮膚準(zhǔn)備。2.術(shù)后：①觀察病情：疼痛、出血。②處理疼痛。③處理尿潴留。④飲食管理：生成糞便少的飲食。⑤控制排便：嗎啡類制劑抑制腸蠕動(dòng)，術(shù)后2日晚用緩瀉劑，第3日大便。⑥肛門坐浴。⑦預(yù)防并發(fā)癥：失禁、狹窄。⑧健康教育。結(jié)腸癌好發(fā)于乙狀結(jié)腸，大體分型可分為腫塊型、潰瘍型（最常見）和浸潤型。組織學(xué)分型可分為腺癌（最常見、黏液腺癌和未分化癌。臨床表現(xiàn)：①排便習(xí)慣和糞便性狀改變，最早癥狀。②腹痛：隱痛、絞痛。③腹部腫塊④腸梗阻癥狀⑤全身中毒癥狀：低熱、乏力、消瘦等。輔助檢查：內(nèi)鏡檢查最有效可靠，處理原則：手術(shù)治療為主。①根治性手術(shù)：右半結(jié)腸切除術(shù)（適用于盲腸、升結(jié)腸、結(jié)腸肝曲癌X橫結(jié)腸切除術(shù)（適用于橫結(jié)腸癌）、左半結(jié)腸切除術(shù)（適用于結(jié)腸脾曲、降結(jié)腸癌）、乙狀結(jié)腸切除術(shù)。②姑息性手術(shù)：如捷徑吻合術(shù)、結(jié)腸造口術(shù)。③并發(fā)腸梗阻手術(shù)。直腸癌病理分型同結(jié)腸癌。直腸癌的臨床表現(xiàn)：1、直腸刺激癥狀2、黏液血便：是直腸癌病人最常見的癥狀。3、糞便變細(xì)和排便困難4、轉(zhuǎn)移癥狀輔助檢查：直腸指檢是最簡單有效的方法。處理原則：手術(shù)為主。位置較高：經(jīng)腹直腸癌切除術(shù)Dixon手術(shù)）；位置較低：腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌切除術(shù)Miles手術(shù)）（人工肛門）。大腸癌的護(hù)理措施：術(shù)前護(hù)理：1.心理護(hù)理。2.加強(qiáng)營養(yǎng)。3.腸道準(zhǔn)備：①多次灌腸法：最常用。②甘露醇法：滲透性導(dǎo)瀉。年老體弱、心腎功能不好、腸梗阻不能用。③全消化道灌洗法：容量性腹瀉。年老體弱、心肺功能不全、腸梗阻者不能用。4.陰道沖洗。5.其他：放胃管、尿管、麻醉前用藥、交叉配血、化療用藥。術(shù)后護(hù)理：1.體位。2.觀察病情。3.飲食和營養(yǎng)：禁飲食，胃腸減壓，2?3日肛門排氣或結(jié)腸造口開放后開始進(jìn)食。4.導(dǎo)尿管護(hù)理：防止約1-2周。5.骶前引流管護(hù)理：拔管時(shí)間：5~7日。6.結(jié)腸造口護(hù)理⑴開放前造口周圍用凡士林或生理鹽水紗布保護(hù)，觀察局部有無滲血，滲液。⑵開放后觀察有無造口缺血，水腫，脫垂，壞死等.術(shù)后2-3日換藥并開放造口,取左側(cè)臥位，及時(shí)清除腸內(nèi)容物,皮膚涂氧化鋅軟膏。⑶指導(dǎo)使用肛袋⑷飲食指導(dǎo)清潔衛(wèi)生，防止致腹瀉和便秘及產(chǎn)氣食物攝入。⑸造口護(hù)理拆線后每日擴(kuò)肛，觀察有無腸梗阻癥狀,進(jìn)食后3-4日不排便使用導(dǎo)尿管灌腸.教會(huì)病人自己灌腸。（6）心理護(hù)理7.并發(fā)癥觀察和護(hù)理：⑴切口感染應(yīng)用抗生素，換藥，坐浴，觀察，敞開傷口。⑵吻合口痿傳統(tǒng)腸道準(zhǔn)備法即多次灌洗法：1、術(shù)前3天進(jìn)少渣半流質(zhì)飲食，術(shù)前2天進(jìn)流質(zhì)飲食，術(shù)前12小時(shí)禁食，4小時(shí)禁飲。2、術(shù)前3天口服番瀉葉水、蓖麻油等緩瀉劑，術(shù)前2日晚肥皂水灌腸，術(shù)前1日晚清潔灌腸3、術(shù)前3天口服腸道抗生素。（簡答）第21章門靜脈高壓病人的護(hù)理門靜脈高壓癥：是指門靜脈血流受阻、血流淤滯，門靜脈系統(tǒng)壓力增高，繼而引起脾大及脾功能亢進(jìn)、食管及胃底粘膜下靜脈曲張及破裂出血、腹水等一系列癥狀的臨床綜合癥。臨床表現(xiàn)：.脾大及脾功能亢進(jìn)2.嘔血、黑便：食管、胃底曲張靜脈破裂出血是門靜脈高壓癥最兇險(xiǎn)的并發(fā)癥。3.腹水4.其他：黃疸、消化道癥狀、消瘦。輔助檢查：1、血常規(guī)（脾大一白細(xì)胞及血小板降低）及肝功能檢查2、食管吞鋇X線檢查：食管為鋇劑充盈時(shí)，曲張的靜脈使食管呈蟲蝕狀改變；排空時(shí)曲張的靜脈呈蚯蚓樣或串珠狀負(fù)影。3、內(nèi)鏡檢查治療原則：目的：預(yù)防控制出血，消除脾大脾亢進(jìn)，治療頑固性腹水。1.食管胃底靜脈破裂出血：⑴非手術(shù)：1）緊急處理：臥床、快速輸液、輸血；保持呼吸道通暢。2）應(yīng)用止血藥物：奧曲肽，能收縮內(nèi)臟血管，降低門靜脈壓力。3）硬化劑注射4）三腔二囊管壓迫止血：一通圓形氣囊，壓迫胃底；一通長橢圓形氣囊，壓迫食管下段；一通胃腔，經(jīng)此腔可以吸引、沖洗和注入藥物。5）經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（2）手術(shù)治療：分流術(shù)、斷流術(shù)、轉(zhuǎn)流術(shù)。護(hù)理措施：1、心理護(hù)理2、非手術(shù)治療病人的護(hù)理1）預(yù)防上消化道出血a、安排好休息與活動(dòng)b、指導(dǎo)病人選擇食物c、避免引起腹內(nèi)壓增高的因素2）減少腹水的形成和集聚a、平臥休息，下肢浮腫時(shí)安置抬高位b、限制水鈉入量。、測量腹圍與體重d、投給利尿劑，注意觀察副作用3）改善營養(yǎng)和保肝a、調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，必要輸入支鏈氨基酸。b、輸血、白蛋白、凝血因子，糾正貧血、低蛋白血癥和出血傾向。c、給予肌苷、乙酰輔酶A等保肝藥物，避免使用有損肝臟的藥物。4）急性出血的護(hù)理a、一般護(hù)理b、補(bǔ)充血容量c、止血d、觀察病情e、三腔管壓迫止血的護(hù)理f、預(yù)防肝性腦病3、手術(shù)治療病人的護(hù)理（1）術(shù)前：a、提高對(duì)手術(shù)耐受力b、分流術(shù)準(zhǔn)備：腸道準(zhǔn)備（減少氨產(chǎn)生，防肝性腦?。?）術(shù)后：a、體位：48小時(shí)平臥，2?3日后半臥，1周下床。b、觀察。c、保肝。d、飲食：限制蛋白質(zhì)，避免粗、熱、硬，禁煙酒°e、觀察并發(fā)癥：肝性腦病，靜脈血栓健康教育：1.說明休息、飲食與門靜脈高壓癥的關(guān)系，叮囑病人避免勞累和重體力勞動(dòng)。2.飲食：進(jìn)食高熱量、高維生素飲食；限制蛋白質(zhì)的攝入，限制水鈉攝入；少食多餐，養(yǎng)成規(guī)律飲食習(xí)慣；叮囑病人戒煙酒，少飲濃茶、咖啡，避免進(jìn)食粗糙、干硬、過熱、刺激性食物。3.指導(dǎo)病人用軟毛刷刷牙，防止出血。4.按醫(yī)囑使用藥物，定期復(fù)查肝功。5.指導(dǎo)病人調(diào)整情緒，保持心情愉快，避免情緒波動(dòng)，減少出血發(fā)作機(jī)會(huì)。6、避免引起腹內(nèi)壓增高的因素，如咳嗽、打噴嚏、用力大便、抬舉重物等。第22章肝病病人的護(hù)理原發(fā)性肝癌：是指發(fā)生于肝細(xì)胞及肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞的癌癥。病毒性肝炎是其發(fā)病的主要原因。組織學(xué)分型中以肝細(xì)胞型最為多見。臨床表現(xiàn)：1、肝區(qū)疼痛最常見和最主要的癥狀，為間歇性或持續(xù)性鈍痛或刺痛2、消化道和全身癥狀3、肝大中晚期肝癌的主要臨床體征。輔助檢查：1、甲胎蛋白（AFP）測定為診斷原發(fā)性肝癌最常用和最重要的方法。2、B超是肝癌定位的首選方法。早期手術(shù)切除是目前治療肝癌最為有效的方法。肝切除手術(shù)一般至少保留30%的正常肝組織，肝硬化者肝切除不超過50%。做半肝以上切除的病人至少間歇吸氧3-4天，以提高氧的供給，保護(hù)肝功能。第23章膽道疾病病人的護(hù)理膽囊三角是膽道手術(shù)易損傷的部位。B超檢查是普查和診斷膽道疾病的首選方法。膽囊檢查前常規(guī)禁食8小時(shí)以上，檢查前一天晚進(jìn)食清淡飲食，以保證膽囊和膽管內(nèi)膽汁充盈，減少胃腸道內(nèi)容物和氣體的影響。腸道內(nèi)氣體過多者可事先口服緩瀉劑，減少氣體。經(jīng)皮肝穿刺膽道造影（PTC）護(hù)理：1、檢查前準(zhǔn)備：檢測凝血酶原時(shí)間與血小板計(jì)數(shù)，有出血傾向者，給予維生素K1注射；碘過敏試驗(yàn)；全身預(yù)防性使用抗生素2-3天；術(shù)前1日晚口服緩瀉劑，術(shù)日晨禁食。2、檢查中護(hù)理：協(xié)助病人擺好體位，經(jīng)肋間隙穿刺者取仰臥位，經(jīng)腹膜外穿刺取俯臥位。指導(dǎo)病人保持平穩(wěn)呼吸。3、檢查后護(hù)理：平臥4-6小時(shí)，每小時(shí)檢查血壓、脈搏等直至平穩(wěn)；嚴(yán)密觀察腹部體征，觀察穿刺點(diǎn)有無出血等；置管引流者維持有效引流，觀察引流液的量和性質(zhì)；遵醫(yī)囑使用抗生素和止血藥。結(jié)石可以分為膽固醇結(jié)石（主要位于膽囊內(nèi)）、膽色素結(jié)石（主要位于膽管內(nèi)）、混合性結(jié)石（主要發(fā)生于膽囊內(nèi)）。膽囊結(jié)石的臨床表現(xiàn)：1、腹痛：膽絞痛，右上腹陣發(fā)性劇烈絞痛，常發(fā)生于飽餐、進(jìn)食油膩食物后或睡眠時(shí)。2、消化道癥狀：惡心、嘔吐、厭食、腹脹、上腹部不適。3、Mirizzi征：膽囊炎、膽管炎、梗阻性黃疸。4、中毒癥狀5、體征：右上腹觸及腫大的膽囊，腹膜刺激征，Murphy征陽性。切除膽囊是治療膽囊結(jié)石的首選方法。護(hù)理診斷：（1）疼痛：與結(jié)石導(dǎo)致膽囊管痙攣、手術(shù)對(duì)組織的損傷等有關(guān)。（2）體溫過高：與感染擴(kuò)散、毒素吸收有關(guān)。（3）潛在并發(fā)癥：膽囊穿孔、感染性休克。護(hù)理措施：1、經(jīng)腹膽囊切除術(shù)護(hù)理（1）手術(shù)前護(hù)理：①心理護(hù)理。②病情觀察：若出現(xiàn)生命體征改變，應(yīng)警惕感染性休克；若腹痛加重，伴腹膜刺激征，出現(xiàn)黃疸或黃疸加深，提示感染嚴(yán)重；動(dòng)態(tài)監(jiān)測血常規(guī)及有關(guān)生化指標(biāo)③臥床休息：取平臥位，有腹膜炎者宜取半臥位。④解痙止痛⑤改善凝血機(jī)制：給維生素K及保肝藥物。⑥飲食與輸液：能進(jìn)食者，給低脂、高熱量、高維生素、易消化飲食，肝功能較好者，給高蛋白飲食。⑦抗感染（2）手術(shù)后護(hù)理：同急性腹膜炎2.腹腔鏡膽囊切除術(shù)護(hù)理（1）手術(shù)前護(hù)理：①心理護(hù)理。②臍部護(hù)理。（2）手術(shù)后護(hù)理：①臥位與活動(dòng)。②給氧。③監(jiān)測生命體征。④觀察并發(fā)癥：腹膜炎、出血、膽汁漏、下肢靜脈炎等。⑤疼痛護(hù)理。⑥飲食。膽管結(jié)石的臨床表現(xiàn)：1、消化道癥狀2、Charcot三聯(lián)征：腹痛、寒戰(zhàn)、高熱和黃疸。3、體征：肝大、壓痛、觸痛，可觸及腫大的膽囊。治療原則：以手術(shù)治療為主，膽道術(shù)后常放置T型引流管。T型引流管的作用：1、引流膽汁和減壓2、引流殘余結(jié)石3、支撐膽道護(hù)理診斷：1.疼痛：與結(jié)石導(dǎo)致膽總管梗阻平滑肌痙攣、手術(shù)對(duì)組織的損傷等有關(guān)。2.體溫過高：與感染擴(kuò)散、膽道壓力過高細(xì)菌和毒素入血等有關(guān)。3.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與膽鹽沉積導(dǎo)致瘙癢，搔抓皮膚有關(guān)。4.營養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量：與代謝增強(qiáng)、進(jìn)食減少或禁食等有關(guān)。5.潛在并發(fā)癥：感染性休克。T型管的護(hù)理：①妥善固定引流管；②保持引流通暢；③觀察記錄引流液的顏色、性狀（及引流量，并觀察病人癥狀（腹痛、發(fā)熱、黃疸）的改善情況；④拔管：T型管引流一般手術(shù)后14日拔除。拔管前試夾管1?2日，如無飽脹、腹痛、發(fā)熱、黃疸等，行T型管造影，證實(shí)膽道通暢，開放24小時(shí)后，再夾管1?2日可拔管，如造影發(fā)現(xiàn)膽道內(nèi)仍有病變，T型管可暫不拔出，讓病人帶管出院。急性梗阻性化膿性膽管炎的臨床表現(xiàn)：雷諾五聯(lián)征（腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸、休克、中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制表現(xiàn)）膽道蛔蟲病表現(xiàn)特點(diǎn)：劍突下鉆頂樣疼痛，但沒有明顯壓痛。癥狀重而體征輕，二者不符是其特點(diǎn)。驅(qū)蟲藥應(yīng)選擇清晨空腹或晚上臨睡前服用。胰腺癌和壺腹周圍癌的臨床表現(xiàn)：1、腹痛最常見的首發(fā)癥狀。2、黃疸：胰頭癌的主要癥狀和體征。3、消化道癥狀4、消瘦和乏力第27章顱內(nèi)壓增高病人的護(hù)理顱內(nèi)壓增高：是指顱腔內(nèi)容物體積增加或顱腔容積減少超過顱腔可代償?shù)娜萘浚瑢?dǎo)致顱內(nèi)壓持續(xù)高于200mmH2O,并出現(xiàn)頭痛、嘔吐視神經(jīng)盤水腫三大體征，成為顱內(nèi)壓增高。顱內(nèi)壓增高的原因：1.內(nèi)容物增加腦：腦水腫腦脊液：腦積水血流量：腦血管擴(kuò)張2.容積縮小相對(duì)縮?。赫嘉唤^對(duì)縮?。合忍旎?、凹陷性骨折顱內(nèi)壓：是指顱腔內(nèi)容物對(duì)顱腔壁所產(chǎn)生的壓力。正常成年人的顱內(nèi)壓：70-200mmH20；正常兒童的顱內(nèi)壓：50-100mmH2O。正常顱內(nèi)壓有一定的波動(dòng)范圍，可隨血壓和呼吸的波動(dòng)而有細(xì)微的起伏?！铒B內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)：1、三主征：（1）頭痛：是最常見的癥狀，常見于清晨或晚間，多位于前額或顳部，為持續(xù)性頭痛并有陣發(fā)性加劇?？人浴⒋驀娞?，用力、彎腰、低頭時(shí)可加劇。（2）嘔吐：多呈噴射性，易發(fā)生于飯后，嘔吐后頭痛可

有所緩解。（3）視神經(jīng)盤水腫：是顱內(nèi)壓增高的客觀征象。2、意識(shí)障礙及生命體征變化：神志淡漠、反應(yīng)遲鈍、Cushing綜合征（血壓升高，脈率緩慢，呼吸深慢）3、其他：復(fù)視等。處理原則：1、非手術(shù)治療：（1）脫水治療：20%甘露醇、呋塞米等（2）激素治療：腎上腺皮質(zhì)激素（3）抗感染治療（4）過度換氣減少腦血流量。（5）冬眠低溫治療2、手術(shù)治療：手術(shù)切除顱內(nèi)占位病變、去骨瓣減壓。冬眠低溫治療：應(yīng)用藥物和物理方法降低病人體溫，以降低腦耗氧量、腦代謝率，減少腦血流量，改善細(xì)胞膜通透性、增加腦對(duì)缺血缺氧的耐受力；防止腦水腫的發(fā)生和發(fā)展；同時(shí)有一定的降低顱內(nèi)壓的作用。顱內(nèi)壓增高的護(hù)理措施：1.體位：床頭抬高15-30°2.給氧3.防止顱內(nèi)壓突然升高（1）休息與鎮(zhèn)靜止痛;（2）保持呼吸道通暢（3）避免劇烈咳嗽和便秘；（4）控制癲癇4.降低顱內(nèi)壓（1）脫水藥物；（2）糖皮質(zhì)激素；（3）過度換氣（4）冬眠低溫5.生活護(hù)理（1）飲食與補(bǔ)液；（2）皮膚口腔護(hù)理；（3）其他6.觀察病情：觀察生命體征、意識(shí)狀態(tài)以及瞳孔變化。冬眠低溫治療的適應(yīng)癥：1.中樞性高熱、原發(fā)腦干損傷、嚴(yán)重腦挫裂傷2.腦血管病所致腦缺氧、鞍區(qū)和室內(nèi)手術(shù)后高熱、自主神經(jīng)功能紊亂3.各種原因的嚴(yán)重腦水腫和顱內(nèi)壓增高禁忌癥：全身衰竭，休克，年老，幼兒，嚴(yán)重心血管疾病。冬眠低溫治療的護(hù)理措施：1、治療前：（1）環(huán)境和物品準(zhǔn)備：單人病房，室內(nèi)環(huán)境宜暗，室溫18-20°。（2）測量生命體征2、治療中：（1）.遵醫(yī)囑給藥:冬眠一號(hào)或二號(hào)（2）實(shí)施降溫:待自主神經(jīng)被充分阻滯、病人御寒反應(yīng)消失、進(jìn)入昏睡狀態(tài)后方可用物理降溫措施。降溫速度宜每小時(shí)降低1°為宜，體溫以降至肛溫32-34°、腋溫31-33°較為理想。（3）觀察病情:若脈搏超過100次/分，收縮壓低于100mmHg，呼吸次數(shù)小于10次/分時(shí)，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生。（4）飲食:溫度接近體溫，防止誤吸?限制液體（5）預(yù)防并發(fā)癥:肺部感染,低血壓，凍傷，壓瘡等3、治療后：先停止物理降溫，再停止藥物.待體溫自然恢復(fù).。冬眠體溫治療一般不超過3-5天腦疝：是指顱腔內(nèi)某一分腔有占位病變時(shí)，該分腔的壓力高于臨近分腔，腦組織由高壓區(qū)向低壓區(qū)移動(dòng)，部分腦組織被擠入顱內(nèi)生理空間或裂隙，產(chǎn)生相應(yīng)的臨床癥狀和體征。小腦幕切跡疝的臨床表現(xiàn)：（1）顱內(nèi)壓進(jìn)行性增高（2）意識(shí)障礙進(jìn)行性加重（3）瞳孔先縮小后散大（4）錐體束征陽性（5）生命體征改變枕骨大孔疝的臨床表現(xiàn)：（1）進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高（2）劇烈頭痛、頻繁嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直（3）生命體征紊亂早（4）意識(shí)障礙出現(xiàn)晚（4）早期可突發(fā)呼吸停止腦疝的護(hù)理措施：1.脫水：快速降顱內(nèi)壓2.給氧3.通氣4.觀察病情5.急癥手術(shù)準(zhǔn)備：剃頭、備血、皮試等。骨折部位腦脊液漏淤斑部位可能累及的腦神經(jīng)顱前窩骨折部位腦脊液漏淤斑部位可能累及的腦神經(jīng)顱前窩鼻漏眶周、球結(jié)膜下（熊貓眼征）嗅神經(jīng)、視神經(jīng)顱中窩鼻漏和耳漏乳突區(qū)面神經(jīng)、聽神經(jīng)顱后窩無乳突部、咽后壁少見顱骨損傷的護(hù)理措施：1.預(yù)防感染1）保持耳道、鼻腔、口腔清潔，每日兩次的清潔、消毒；2）放置干棉球于外耳道、鼻前庭，但不可填塞，滲濕后及時(shí)更換，統(tǒng)計(jì)棉球的數(shù)量，估計(jì)漏出量；3）叮囑病人避免打噴嚏、用力咳嗽、擤鼻涕、用力排便等，避免顱內(nèi)壓突然升降導(dǎo)致氣顱或腦脊液逆流；4）腦脊液鼻漏者禁止鼻飼、經(jīng)鼻吸痰、給氧等；5）應(yīng)用抗生素和TAT,并觀察有無感染征象。6）腦脊液漏者禁止腰穿。2.促進(jìn)腦脊液漏閉合采取床頭抬高30°患側(cè)臥位，維持這種體位到腦脊液漏愈合后3-5日。3.觀察病情（1）意識(shí)（2）生命體征（3）瞳孔（4）肢體活動(dòng)（5）頭痛、嘔吐等。腦震蕩：是指頭部受暴力作用后出現(xiàn)一過性的腦功能障礙，無肉眼可見的神經(jīng)病理改變，輔助檢查無陽性結(jié)果，但顯微鏡下可見神經(jīng)組織結(jié)構(gòu)紊亂。臨床表現(xiàn)：傷后數(shù)分鐘出現(xiàn)短暫的意識(shí)障礙，持續(xù)數(shù)秒或數(shù)分鐘，不超過30分鐘；伴蒼白、出汗、血壓下降、心動(dòng)徐緩、呼吸微弱、肌張力降低、生理反射遲鈍或消失等癥狀;醒后不能回憶受傷前及當(dāng)時(shí)情況，稱逆行性遺忘（‘retrogradeam’nesia）。常有頭痛、頭昏、惡心、嘔吐等。神經(jīng)系統(tǒng)檢查、腦脊液、CT檢查均（-）。處理原則：臥床休息1-2周即可恢復(fù)。腦挫裂傷的臨床表現(xiàn)：（1）意識(shí)障礙：最突出表現(xiàn)。超過30分鐘，可持續(xù)昏迷。（2）局灶癥狀和體征：損傷皮質(zhì)功能區(qū)可有錐體束征、肢體抽搐、偏癱、失語等?！皢^(qū)”無表現(xiàn)。（3）頭痛、嘔吐：與顱內(nèi)壓增高、自主神經(jīng)功能紊亂、蛛網(wǎng)膜下隙出血有關(guān)。（4）顱內(nèi)壓增高與腦疝：因繼發(fā)顱內(nèi)血腫或腦水腫所致。（5）腦干損傷癥狀：持續(xù)昏迷、生命體征紊亂明顯、瞳孔變化多樣、高熱、去大腦強(qiáng)直發(fā)作等。腦挫裂傷的處理原則：（1）非手術(shù)治療①臥床休息（床頭抬高15°-30°）；②保持呼吸道通暢；③營養(yǎng)支持；④預(yù)防感染；⑤對(duì)癥處理；⑥觀察病情；⑦防治腦水腫；⑧促進(jìn)腦代謝藥物應(yīng)用。（2）手術(shù)治療顱內(nèi)血腫最常見的是硬模下血腫。血腫可以分為急性（3天內(nèi)出現(xiàn)癥狀）亞急性（3天-3周內(nèi)出現(xiàn)癥狀）慢性（3周以上才出現(xiàn)癥狀）硬腦膜外血腫的臨床表現(xiàn)：（1）意識(shí)障礙：典型者是在原發(fā)性昏迷后，經(jīng)過中間清醒期，再度出現(xiàn)昏迷，并逐漸加重。（2）顱內(nèi)壓增高和腦疝硬腦膜下血腫：急性或亞急性硬模下血腫：原發(fā)性昏迷持續(xù)時(shí)間長，中間清醒期不明顯。慢性硬模下血腫：慢性顱內(nèi)壓增高。腦內(nèi)血腫以進(jìn)行性加重的意識(shí)障礙為主。一經(jīng)確診，立即手術(shù)清除血腫。腦損傷的護(hù)理措施：1.現(xiàn)場急救1.）通暢氣道2）.包扎傷口3.）防治休克4）.做好記錄2.觀察病情（1）意識(shí)（2）生命體征（3）瞳孔（4）椎體束征（肢體活動(dòng)）（5）其他3.昏迷病人的護(hù)理1.）保持呼吸道通暢；2）.保持正確體位；3）.給予有效的營養(yǎng)支持；4）.防止并發(fā)癥：褥瘡、尿路感染、肺部感染等。4.降低顱內(nèi)壓1）.安置合適臥位；2）.給予脫水劑；3）.給予糖皮質(zhì)激素；4）.過度通氣；5）.冬眠低溫療法；6）.避免引起顱內(nèi)壓增高的因素；7）.觀察病情變化和顱內(nèi)壓增高的并發(fā)癥。5.對(duì)癥護(hù)理1.）躁動(dòng)2）.嘔吐3.）高熱4.）疼痛5.）癲癇第29章常見顱腦疾病病人的護(hù)理顱內(nèi)動(dòng)脈瘤：開顱夾閉動(dòng)脈瘤蒂是首選方法。顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形：出血是最常見的首發(fā)癥狀。第30章胸部損傷病人的護(hù)理肋骨骨折：是指肋骨的完整性和連續(xù)性中斷，是最常見的胸部損傷。肋骨骨折多見于4-7肋。肋骨骨折的病因：1.外來暴力：直接暴力、間接暴力2.病理性骨折：惡性腫瘤、營養(yǎng)不良、長期激素治療3.老年人骨質(zhì)疏松：咳嗽、打噴嚏連枷胸：多根、多處肋骨骨折，特別是前側(cè)局部胸壁肋骨骨折時(shí)，局部胸壁因失去完