血管性認(rèn)知功能障礙課件

血管性認(rèn)知功能障礙1.血管性認(rèn)知功能障礙1.1894年1969年1974年1985年1672年ThomasWillis描述一例中風(fēng)后癡呆患者1990sMayer-Gross等描述血管性癡呆（VaD）Loeb提出適用廣泛的VaD概念OttoBinswangerandAloisAlzheimer將血管性癡呆與老年性癡呆分開Bowler和Hachinski提出血管性認(rèn)知功能損害（VCI）Hachinski等提出多發(fā)梗死性癡呆（MID）的概念

VCI的歷史演變2.1894年1969年1974年1985年1672年Thoma血管性非癡呆的認(rèn)知功能損害（VCIND）是VCI的早期階段，最具有早期發(fā)現(xiàn)和早期干預(yù)價值BritishMedicalBulletin2007;83:291–305VCI概念的確立:為血管性癡呆的預(yù)防提供“時間窗”3.血管性非癡呆的認(rèn)知功能損害（VCIND）是VCI的早期階段，血管性認(rèn)知功能損害專家共識，中華內(nèi)科雜志.2007;46(12):1052-1055.血管因素導(dǎo)致或與之伴隨的認(rèn)知功能損害，可單獨發(fā)生或與Alzheimer病伴發(fā)VCIVCIND—血管性非癡呆的認(rèn)知功能損害VaD—血管性癡呆多發(fā)梗死性癡呆（MID）皮質(zhì)下缺血型血管性癡呆（SIVD）要害部位梗死型低灌注型出血型混合型，AD伴腦血管病遺傳性，如CADASILVCI的歷史演變4.血管性認(rèn)知功能損害專家共識，中華內(nèi)科雜志.2007;46(

2011年2月我國的《血管性認(rèn)知障礙診治指南》VCI是指由腦血管病危險因素（如高血壓、糖尿病、高脂血癥等）、顯性（如腦梗死和腦出血等）或非顯性（白質(zhì)疏松和慢性缺血等）腦血管病引起的從輕度認(rèn)知損害到癡呆的一大類綜合征。血管性認(rèn)知障礙診治指南，中華內(nèi)科雜志.2011;44(2):142-147.VCI的歷史演變5.2011年2月我國的《血管性認(rèn)知障礙診治指南》VCI是指由系統(tǒng)闡述了VCI，并指出血管因素是VCI和癡呆的重要病因AHA/ASA的聯(lián)合聲明2011-07-316.系統(tǒng)闡述了VCI，并指出血管因素是VCI和癡呆的重要病因AH7與卒中后非癡呆患者相比（8.0%），卒中后癡呆患者1.5年死亡率明顯升高（50.0%）12010年我國腦卒中疾病負(fù)擔(dān)總傷殘調(diào)整壽命年（DALY）中，死亡導(dǎo)致的壽命損失年（YLL）所占比例為31％，失能導(dǎo)致的壽命損失年（YLD）占69％2卒中患者年醫(yī)療費用為1.13億元（門診）和1.24億元（住院）3

認(rèn)知首次被列入2011版中國卒中康復(fù)指南康復(fù)小組進(jìn)行早期認(rèn)知功能篩查十分必要，及時詳細(xì)的評價將確定損害的類型、并且指導(dǎo)康復(fù)小組為患者提供最合適的有針對性的認(rèn)知康復(fù)方法4。（I級推薦）疾病負(fù)擔(dān)及治療的重要性曲艷吉，卓琳，詹思延。中國腦卒中后認(rèn)知障礙流行病學(xué)特征的系統(tǒng)評價。中華老年心腦血管病雜志。2013；15（12）：1294-1301劉曉婷，李鎰沖，姜勇，等。2010年我國居民腦卒中疾病負(fù)擔(dān)。中華預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志。2012；46（12）：1121-1123WangYL,WuD,LiaoX,etal.BurdenofstrokeinChina.IntJStroke.2007;2(3):211-32011版中國卒中康復(fù)治療指南20117.7與卒中后非癡呆患者相比（8.0%），卒中后癡呆患者1.5年血管性認(rèn)知障礙診治指南，中華內(nèi)科雜志.2011;44(2):142-147.目前還沒有全球統(tǒng)一公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會癡呆與認(rèn)知障礙學(xué)組于2011年2月公布了我國的《血管性認(rèn)知障礙診治指南》VCI診斷應(yīng)該三步走，建議對VCI進(jìn)行病因分類診斷，以利于進(jìn)行針對性干預(yù)VCI診治指南8.血管性認(rèn)知障礙診治指南，中華內(nèi)科雜志.2011;44(2)123確定VCIVCI的嚴(yán)重程度VCI病因分類VCI的早期診斷——三步走血管性認(rèn)知障礙診治指南，中華內(nèi)科雜志.2011;44(2):142-147.9.123確定VCIVCI的嚴(yán)重程度VCI病因分類VCI的早期三大核心要素1、認(rèn)知損害3、認(rèn)知障礙與血管因素有因果關(guān)系2、血管因素Step1確定VCI的診斷10.三大核心要素1、認(rèn)知損害3、認(rèn)知障礙與血管2、血管因素SteVCIND：日常能力基本正常；復(fù)雜的工具性日常能力可以有輕度損害；不符合癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)1VaD：認(rèn)知功能損害明顯，影響日常生活能力、職業(yè)或社交能力，符合癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)2Step2VCI的程度診斷11.VCIND：日常能力基本正常；復(fù)雜的工具性日常能力可以有輕度病因分類危險因素相關(guān)性VCI腦血管病合并AD缺血性VCI出血性VCI其他腦血管病性VCIStep3VCI的病因分類診斷12.病因分類危險因素腦血管病缺血性VCI出血性VCI其他腦血管S認(rèn)知障礙的主訴認(rèn)知下降的客觀依據(jù)日常、社會職業(yè)功能受損確定癡呆診斷MCI有無焦慮、抑郁；3-6月后復(fù)查與CVD及其RF有無關(guān)系與CVD有無關(guān)系VCIND其他MCIVaD有有有有無無無VCI認(rèn)知功能下降病因分類診斷VCI的診斷流程13.認(rèn)知障礙的主訴認(rèn)知下降的客觀依據(jù)日常、社會職業(yè)功能受損確定癡證實血管病變及嚴(yán)重程度及早發(fā)現(xiàn)無癥狀性腦血管病相關(guān)損害排除或證實其他可能導(dǎo)致認(rèn)知障礙的疾病神經(jīng)影像學(xué)標(biāo)記物VCI認(rèn)知功能評估工具

敏感性好、特異度高可操作性強適合國人如何做到早期診斷14.證實血管病變及嚴(yán)重程度神經(jīng)影像學(xué)標(biāo)記物VCI認(rèn)知功能評估工具是識別和診斷VCI的重要手段VCI認(rèn)知損害的特點：不同類型(如多發(fā)梗死性和皮質(zhì)下小血管病性)、不同病灶部位其神經(jīng)心理學(xué)特征可能不同常見特征為額葉-皮層下功能損害：抽象思維、概念的形成和轉(zhuǎn)換、信息處理速度等執(zhí)行功能損害突出不一定有記憶損害，但出現(xiàn)時可以非常嚴(yán)重應(yīng)對VCI進(jìn)行全面的神經(jīng)心理學(xué)評估神經(jīng)心理學(xué)量表評估15.是識別和診斷VCI的重要手段VCI認(rèn)知損害的特點：神經(jīng)心理學(xué)沿用AD的評估量表，不能全面反應(yīng)VCI的認(rèn)知受損特點及程度2006年，NINDS/CSN提出3套VCI神經(jīng)心理評估草案：60min、30min和5min草案，由于文化和地域的差異，草案中有些分測驗對我國老年人群并不適用對AD測查量表進(jìn)行改進(jìn)，增加注意、執(zhí)行功能、信息處理速度等相關(guān)檢測抽選一些量表的某些測驗，構(gòu)建新的量表組套神經(jīng)心理學(xué)量表評估16.沿用AD的評估量表，不能全面反應(yīng)VCI的認(rèn)知受損特點及程度神MoCA：已廣泛使用比MMSE更能識別輕微的認(rèn)知損害尚未建立常模和檢測信效度MMSE：對VCI的敏感度低對執(zhí)行功能障礙不敏感天花板效應(yīng)常用篩查量表17.MoCA：MMSE：常用篩查量表17.記憶力神經(jīng)心理學(xué)量表評估18.記憶力神經(jīng)心理學(xué)量表評估18.臨床常用的為4分法，即總分為4分完成一個閉合的圓圈1分時間位置正確1分12個數(shù)字完全正確1分指針位置正確1分簡單、敏感、易于操作常用于篩查視空間和執(zhí)行功能障礙畫鐘試驗(clockdrawingtest,CDT)神經(jīng)心理學(xué)量表評估19.臨床常用的為4分法，即總分為4分畫鐘試驗(clockdr成套認(rèn)知評估量表：VDAS-cog、CDR、GDS、WAIS神經(jīng)精神問卷：NPI日常生活能力：ADL情感狀態(tài)：HAMD/HAMA成套量表評估：神經(jīng)心理學(xué)量表評估20.成套認(rèn)知評估量表：VDAS-cog、CDR、GDS、WAIS即刻回憶（5遍）長時延遲回憶（30min）Stroop測驗partC（s）語義分類流暢性數(shù)字符號積木測驗輕度血管性認(rèn)知障礙神經(jīng)心理量表的構(gòu)建21.即刻回憶（5遍）輕度血管性認(rèn)知障礙神經(jīng)心理量表的構(gòu)建21.大血管病變小血管病變大、小血管病變混合型栓塞性：是引起MID和關(guān)鍵部位梗死性癡呆的重要原因遺傳性：如CADASILVCI的影像學(xué)評估22.大血管病變小血管病變大、小血管病變栓塞性：是引起MID遺傳性影像學(xué)研究發(fā)現(xiàn)左側(cè)大腦半球、丘腦、前腦和額葉與認(rèn)知損害密切相關(guān)1在早期研究發(fā)現(xiàn)VD患者的梗死體積大于50ml，事實上，小的梗死體積（1～30ml）也可能出現(xiàn)癡呆2在皮層下部位，梗死灶的數(shù)量與認(rèn)知缺失間的相關(guān)性比梗死體積更密切3VCI的影像學(xué)評估23.影像學(xué)研究發(fā)現(xiàn)左側(cè)大腦半球、丘腦、前腦和額葉與認(rèn)知損害密切相大血管病變低灌注VCI的影像學(xué)評估24.大血管病變低灌注VCI的影像學(xué)評估24.微出血（cerebralmicrobleeds）腔隙（lacune）腦白質(zhì)疏松（whitematterlesion）腔隙性梗死（lacunarinfarction）血管周圍間隙擴大（enlargedperivascularspace）小血管病變：是引起VCI的重要原因25.微出血腔隙腦白質(zhì)疏松腔隙性梗死血管周圍小血管病變：是引起VC26.26.1-2個腔隙性梗死灶即可使癡呆風(fēng)險增加20倍JAMA.1997Mar12;277(10):813-817癡呆OR

20.7

95%CI1.5-288.0《JAMA》Nun研究腔隙性腦梗使癡呆風(fēng)險27.1-2個腔隙性梗死灶即可使癡呆風(fēng)險增加20倍JAMA.19腔梗與認(rèn)知功能損害相關(guān)樣本：668例患者，年齡60-90歲研究方法：磁共振成像，神經(jīng)心理學(xué)測驗隨訪3年Stroke.2008;39:2712-2719.鹿特丹研究新發(fā)腔梗與整體認(rèn)知功能下降相關(guān)Z-Score平均改變P<0.01

突發(fā)腔梗無腔梗認(rèn)知功能28.腔梗與認(rèn)知功能損害相關(guān)樣本：668例患者，年齡60-90歲S腔隙灶（Lacune）：充滿腦脊液的病灶，影像表現(xiàn)為陳舊性腦梗死，臨床上多無癥狀腔隙性腦梗死（Lacunar）：是最常見的梗死類型，可為圓形、條帶狀，梗死直徑小于<2cm腔隙性腦梗死影像學(xué)表現(xiàn)29.腔隙灶（Lacune）：充滿腦脊液的病灶，影像表現(xiàn)為陳舊性腦30卒中HR

3.3腦白質(zhì)高信號可使卒中風(fēng)險增加3倍以上癡呆風(fēng)險增加2倍，死亡風(fēng)險增加2倍2010年7月最新在線發(fā)表于《英國醫(yī)學(xué)雜志》共有9項卒中研究被納入薈萃分析癡呆HR

1.995%CI1.3-2.8死亡HR

2.095%CI1.6-2.795%CI2.6-4.4腦白質(zhì)高信號顯著增加卒中、癡呆和死亡風(fēng)險30.30卒中HR3.3腦白質(zhì)高信號可使卒中風(fēng)險增加3倍以上20LADIS研究：

WMC使血管性癡呆風(fēng)險增加3倍Neurology2010;75:160–167VaD風(fēng)險HR2.711(95%CI,1.209－6.079)嚴(yán)重vs輕度,p=0.016LADIS研究顯示：WMC嚴(yán)重程度是VaD獨立預(yù)測因子

嚴(yán)重WMC使VaD風(fēng)險增加3倍31.LADIS研究：

WMC使血管性癡呆風(fēng)險增加3倍Neurol（１）輕度為低密度區(qū)少于白質(zhì)的1/4，限于側(cè)腦室前、中、后的腦室周圍區(qū)，可見散在的局限性低密度影；（２）中度為低密度區(qū)腦白質(zhì)的1/4－1/2，在側(cè)腦室前、中、后皮質(zhì)下白質(zhì)區(qū)可見非融合性或部分融合的低密度影；（３）重度為低密度區(qū)占腦白質(zhì)的1/2以上，融合成片，累及雙側(cè)腦室周圍及皮下白質(zhì)區(qū)腦白質(zhì)疏松32.（１）輕度為低密度區(qū)少于白質(zhì)的1/4，限于側(cè)腦室前、中、后有腦微出血（CMBs）患者認(rèn)知障礙發(fā)生率是無CMBs的3.14倍MedSciMonit,2014;20:2189-2198DOI:10.12659/MSM.891004Meta-AnalysisincidenceofcognitiveImpairmentinCMBsversusnon-CMBS33.有腦微出血（CMBs）患者認(rèn)知障礙發(fā)生率是無CMBs的3.1CMBs數(shù)量與認(rèn)知損害相關(guān)≥5個CMBs者認(rèn)知損害風(fēng)險明顯增加MedSciMonit,2014;20:2189-2198DOI:10.12659/MSM.89100434.CMBs數(shù)量與認(rèn)知損害相關(guān)≥5個CMBs者認(rèn)知損害風(fēng)險明顯增基底節(jié)腦深部幕下腦葉丘腦認(rèn)知障礙與腦微出血的部位相關(guān)35.基底節(jié)腦深部幕下腦葉丘腦認(rèn)知障礙與腦微出血的部位相關(guān)35.磁共振新技術(shù)GRE-T2*WI對微小出血后的殘余痕跡（含鐵血黃素的沉積）敏感性很高；表現(xiàn)為均勻一致的2-5mm的卵圓形低信號或信號缺失，病灶周邊無水腫。腦微出血影像學(xué)表現(xiàn)36.磁共振新技術(shù)GRE-T2*WI對微小出血后的殘余痕跡（含鐵血外囊及側(cè)腦室旁、島葉周圍信號異常雙側(cè)顳極信號異常CADASIL與VCI37.外囊及側(cè)腦室旁、島葉周圍信號異常雙側(cè)顳極信號異常CADASIVCI預(yù)防一級預(yù)防：控制腦血管病危險因素，減少腦血管病發(fā)生二級預(yù)防：進(jìn)行血管危險因素的干預(yù)以防止卒中復(fù)發(fā)VCI治療改善認(rèn)知的藥物治療VCI精神行為癥狀治療VCI的干預(yù)38.VCI預(yù)防一級預(yù)防：控制腦血管病危險因素，減少腦血管病發(fā)生V人口學(xué)因素年齡、性別、家族史等遺傳學(xué)因素載脂蛋白E4、早老素1、早老素2、tau蛋白、β淀粉樣肽前體及Notch3基因等可干預(yù)因素不可干預(yù)因素生活習(xí)慣吸煙、不合理飲食、缺乏鍛煉及社會退縮等個人史教育水平低下、頭部創(chuàng)傷、精神疾病等血管性危險因素動脈粥樣硬化腦卒中高血壓冠心病血脂異常糖尿病控制危險因素39.人口學(xué)因素年齡、性別、家族史等遺傳學(xué)因素載脂蛋白E4、早老興奮性氨基酸拮抗劑

具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)

膽堿酯酶抑制劑鈣拮抗劑

臨床常用藥物（暫無充分循證醫(yī)學(xué)支持）

麥角堿類

抗氧化劑雌激素替代療法

多奈哌齊

卡巴拉汀加蘭他敏美金剛

尼莫地平

他汀類藥物

非甾體抗炎藥

中藥

改善認(rèn)知功能損害的藥物治療40.興奮性氨基酸拮抗劑具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)膽堿酯酶抑制劑鈣拮抗聲明指出，多奈哌齊有助于VaD患者提高認(rèn)知能力，加蘭他敏亦對VaD患者有益，但利伐斯的明和美金剛對VaD患者的有益作用尚不充分推薦藥物證據(jù)級別多奈哌齊Ⅱa/A加蘭他敏Ⅱa/A利伐斯的明Ⅱb/A美金剛Ⅱb/A2011年AHA/ASA聯(lián)合聲明的推薦意見41.聲明指出，多奈哌齊有助于VaD患者提高認(rèn)知能力，加蘭他敏亦對建立敏感的神經(jīng)心理評估量表完善和驗證VCI的診斷標(biāo)準(zhǔn)針對RF的控制方案評判藥物療效開發(fā)有效的治療藥物通過大規(guī)模的前瞻性臨床試驗明確臨床特征神經(jīng)心理學(xué)特征影像學(xué)特征危險因素判定指標(biāo)：生化/影像學(xué)標(biāo)記物今后的研究方向42.建立敏感的神經(jīng)心理評估量表針對RF的控制方案通過大規(guī)模的前瞻卒中后抑郁的現(xiàn)狀和治療43.卒中后抑郁的現(xiàn)狀和治療43.內(nèi)容定義和流行病學(xué)1PSD的危害2發(fā)病機制3臨床表現(xiàn)4診斷與干預(yù)544.內(nèi)容定義和流行病學(xué)1PSD的危害2發(fā)病機制3臨床表現(xiàn)4診斷卒中后抑郁192419211980s>2000Kraepelin提出PSD的概念Bleuler發(fā)現(xiàn)“卒中后患者常伴有行為和心理障礙”，是“卒中后軀體功能障礙產(chǎn)生的心理反應(yīng)Robinson等對PSD做了奠基性的工作，至此PSD作為一個獨立的疾病狀態(tài)得到重視研究及發(fā)表文章劇增，最初研究者多為精神科專家，后神經(jīng)科，流行病學(xué)家增多45.卒中后抑郁192419211980s>2000Kraepel抑郁癥狀持續(xù)2周以上顯著、持久的心境或情感低落與腦卒中事件相關(guān)卒中后抑郁的定義影響患者生活質(zhì)量和功能恢復(fù)，嚴(yán)重時出現(xiàn)自傷、自殺等46.抑郁癥狀持續(xù)2周以上顯著、持久的心境或情感低落與腦卒中卒中后流行病學(xué)國際發(fā)病率：卒中后1年的累積發(fā)病率為30%-80%,卒中后1個月內(nèi)是發(fā)病高峰，發(fā)病率在20%左右患病率：卒中后3-4個月是PSD患病高峰期，20%

-60%之間。卒中后1年P(guān)SD患病率多在20%

-50%重度抑郁21.7%,輕度抑郁19.5%張長青，等.中華神經(jīng)科雜志2006年1月第39卷第1期:63-6547.流行病學(xué)國際張長青，等.中華神經(jīng)科雜志2006年1月第39卷患病率不同時間不盡一致總體：29%ReviewArticleNaturalhistory,predictorsandoutcomesOfdepressionafterstroke:systematicreviewAndmeta-analysis48.患病率ReviewArticle48.2008-2010年56家醫(yī)院聯(lián)合進(jìn)行的中國PSD發(fā)病率與患者預(yù)后的前瞻性研究采用WHO診斷訪談和DSM-IV抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)CNSNeuroscience&Therapeutics18(2012)475-481TheProspectiveCohortstudyonIncidenceandOutcomeofPatientswithPoststrokeDepressioninChina(PRIOD)49.2008-2010年56家醫(yī)院聯(lián)合進(jìn)行的中國PSD發(fā)病率與患PSD現(xiàn)狀“兩高三低”高發(fā)病低診斷高危害低關(guān)注低治療50.PSD現(xiàn)狀“兩高三低”高發(fā)病低診斷高危害低關(guān)注低治療50.PSD對卒中患者的影響延長康復(fù)時間，生存質(zhì)量差社會功能恢復(fù)困難認(rèn)知損害，思維遲緩與高死亡率有關(guān)增加自殺意念和自殺成功率

PSD對卒中患者的影響降低卒中后二級預(yù)防依從性增加卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險促進(jìn)高血壓、糖尿病的發(fā)生及惡化

51.PSD對卒中患者的影響延長康復(fù)時間，社會功能恢復(fù)困難認(rèn)知損害卒中后時間(天)累計死亡概率-1.00.005001000150020002500PSD的患者無卒中后精神疾病的患者LindaS.Williams,etc.AmJPsychiatry2004;161:1090–1095PSD與高死亡率有關(guān)52.卒中后時間(天)累計死亡概率-1.00.0PSD使死亡風(fēng)險增加50%ReviewArticleDepressionafterStrokeandRiskofMortality:ASystematicReviewandMeta-AnalysisHindawiPublishingCorporationStrokeReasearchandTeatmentVolume2013,ArticleID862978,IIpages53.PSD使死亡風(fēng)險增加50%ReviewArticleHi3個月時PSD患者5年期間死亡率Mortalityupto5?yearsafterstrokebydepressionstatusat3?months.54.3個月時PSD患者5年期間死亡率54.3個月時PSD患者5年期間伴發(fā)焦慮、殘疾風(fēng)險增高生活質(zhì)量(QoL)更低55.3個月時PSD患者5年期間伴發(fā)焦慮、殘疾風(fēng)險增高55.5年時PSD患者6-10年期間伴發(fā)焦慮、殘疾風(fēng)險、生活質(zhì)量(QoL)

56.5年時PSD患者6-10年期間伴發(fā)焦慮、殘疾風(fēng)險、生活質(zhì)量PSD患者卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險為無PSD患者的1.49倍。1校正性別、年齡2校正性別、年齡、卒中復(fù)發(fā)的危險因素(高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙、既往心腦血管病史)，以及協(xié)變量卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險增加PoststrokeDepressionandRiskofRecurrentStrokeat1YearinaChineseCohortStudyPLoSOne.2012;7(10):e4690657.PSD患者卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險為無PSD患者的1.49倍。1PSD對認(rèn)知功能的損害Kauhanen,etal.Stroke1999;30;1875-1880*循跡連線（trailmakingtest,TMT）測驗：按順序連接一系列的數(shù)字，記錄完成所需的時間，測試速度和記憶力。耗時越多說明認(rèn)知功能損害越強。

抑郁癥組的循跡連線的時間顯著長于輕度抑郁和無抑郁組，顯示了PSD患者的認(rèn)知程度的損害。P<0.05,ANOVA檢驗58.PSD對認(rèn)知功能的損害Kauhanen,etal.StroPSD的危險因素臨床危險因素：年齡、性別、病程、病史、家族史神經(jīng)影像學(xué)危險因素：病灶部位、容積、數(shù)目等社會心理因素：人格特征、社會功能、社會家庭角色轉(zhuǎn)變、社會支持度、社會家庭環(huán)境張彤，王擁軍。中國卒中雜志2008年9月第3卷第9期:682-68559.PSD的危險因素臨床危險因素：年齡、性別、病程、病史、家族史PSD的發(fā)生機制兩種假說卒中病灶機制神經(jīng)遞質(zhì)機制細(xì)胞炎性因子機制基因多態(tài)性機制生物學(xué)機制假說反應(yīng)性機制假說FangJ,etal.NeurolRes.2009Nov;31(9):904-9.60.PSD的發(fā)生機制兩種假說卒中病灶機制生物學(xué)機制假說反應(yīng)性機制卒中病灶機制Robinson等提出大腦損傷部位與PSD的發(fā)生密切相關(guān),左側(cè)額葉皮質(zhì)和左側(cè)基底節(jié)區(qū)的卒中易發(fā)生重度抑郁,損傷前界至額極的距離與PSD程度呈負(fù)相關(guān)Kim等認(rèn)為腦卒中破壞了額葉/顳葉-基底節(jié)-腹側(cè)腦干環(huán)路相關(guān)的化學(xué)神經(jīng)解剖徑路,促使了PSD的發(fā)生Hama等發(fā)現(xiàn)情感性抑郁的程度與左側(cè)額葉損傷有關(guān),而淡漠性抑郁的程度則與雙側(cè)基底節(jié)損傷有關(guān)也有研究認(rèn)為損傷部位與PSD的發(fā)生及程度無關(guān)生物學(xué)假說61.卒中病灶機制Robinson等提出大腦損傷部位與PSD的發(fā)生卒中病灶機制大腦皮質(zhì)+基底核受損可能與PSD嚴(yán)重程度有關(guān)聯(lián)李汶霞，等.中國臨床康復(fù),2005,9(16):18-19大腦皮質(zhì)基底核PSD與病變部位有關(guān)生物學(xué)假說62.卒中病灶機制大腦皮質(zhì)+基底核受損可能與PSD嚴(yán)重程度有關(guān)聯(lián)李神經(jīng)遞質(zhì)機制Starkstein等認(rèn)為，去甲腎上腺素(NE)能和5-羥色胺(5-HT)能神經(jīng)元胞體位于腦干，其軸突通過丘腦和基底節(jié)到達(dá)額葉皮質(zhì)，腦卒中病變累及上述部位可影響5-HT能神經(jīng)元和NE能神經(jīng)元及其通路，導(dǎo)致兩種遞質(zhì)水平降低而引起抑郁呂路線等證實PSD組患者血漿和腦脊液多巴胺、NE、5-HT等單胺遞質(zhì)含量低于非PSD組與正常對照組J.Cell.Mol.Med.Vol16,No9,2012孫覬，吉林醫(yī)學(xué)，2009，30（1）：83-85生物學(xué)假說63.神經(jīng)遞質(zhì)機制Starkstein等認(rèn)為，去甲腎上腺素(NE)細(xì)胞炎性因子機制1.影響突觸內(nèi)單胺遞質(zhì)的濃度及更新、或影響單胺受體的數(shù)量及功能、或作用于單胺轉(zhuǎn)運體而引起單胺遞質(zhì)功能下降2.可強效地激活下丘腦-垂體-腎上腺(HPA)軸，阻礙皮質(zhì)激素對HPA軸的負(fù)反饋，造成HPA軸活動過度3.可通過多種途徑損傷情緒中樞的神經(jīng)可塑性促成抑郁MolecularPsychiatry(2006)11,984–991.生物學(xué)假說64.細(xì)胞炎性因子機制1.影響突觸內(nèi)單胺遞質(zhì)的濃度及更新、或影響基因多態(tài)性機制5-羥色胺轉(zhuǎn)運體基因啟動子區(qū)多態(tài)性（5-HTTLPR）與抑郁癥相關(guān)，攜帶S等位基因及S/S基因型的人更容易患抑郁癥疾病嚴(yán)重程度顯著高于L等位基因及L/L基因型者對藥物治療的敏感性較低，與較差的治愈率相關(guān)潘小平.中國卒中雜志2008年9月第3卷第9期:632生物學(xué)假說65.基因多態(tài)性機制5-羥色胺轉(zhuǎn)運體基因啟動子區(qū)多態(tài)性（5-HTT核心癥狀：

心境低下和興趣喪失非核心癥狀：

(1)生理癥狀，如體重減輕、入睡困難、眠淺多夢、易驚醒和早醒、食欲減退或缺乏、閉經(jīng)等；(2)焦慮癥狀，如明顯的緊張不安、焦慮和運動性激越等；(3)其他癥狀，如猶豫不決、自我貶低等認(rèn)知異常。臨床表現(xiàn)66.核心癥狀：臨床表現(xiàn)66.PSD與經(jīng)典的抑郁障礙不同：①患者極少會主動訴說情緒癥狀或因之就醫(yī)，而是以睡眠問題、疲乏無力、頭痛、頭暈或疼痛等軀體癥狀為主訴；②患者的抑郁癥狀并非如經(jīng)典型者有強烈的自卑、自殺、自責(zé)等癥狀，而是多為輕型抑郁（minordepression）、心境惡劣或不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的“亞綜合征抑郁”；③患者的情感癥狀是從輕到重的連續(xù)，而非正?；虬l(fā)作的二元區(qū)分；④與經(jīng)典患者能認(rèn)識到情緒抑郁相反，這些患者會“掩飾”或拒絕承認(rèn)有抑郁。神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴發(fā)抑郁焦慮障礙的診斷治療專家共識(更新版)2011臨床表現(xiàn)67.PSD與經(jīng)典的抑郁障礙不同：神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴發(fā)抑郁焦慮障礙的診Post-strokedepressionscale

PSDRS被推薦

卒中后抑郁分級量表1HamiltondepressionratingscaleHDRS

漢密爾頓抑郁量表2BeckdepressioninventoryBDI

貝克抑郁問卷3Zungself-ratingdepressionscaleZSRDS Zung自我評定量表4

HospitalAnxietyandDepressionScale(HADS)醫(yī)院焦慮抑郁量表5常用的篩查量表多數(shù)研究提示常用的評估量表有效，但缺乏卒中針對性

68.Post-strokedepressionscaleP神經(jīng)科篩查抑郁/焦慮的簡明流程69.神經(jīng)科篩查抑郁/焦慮的簡明流程69.卒中后抑郁的治療指南建議應(yīng)用藥物療法和非藥物干預(yù)以改善情緒(I類證據(jù)，A級建議)治療目標(biāo)：緩解癥狀,爭取達(dá)到臨床治愈，提高生活質(zhì)量，恢復(fù)社會功能，預(yù)防復(fù)發(fā)原則：PSD首選藥物治療；單一藥物無效時聯(lián)合心理治療；重度PSD選用電驚厥治療藥物及劑量：優(yōu)選SSRI類，藥物從小劑量開始，選擇各種抗抑郁藥物的最低有效劑量療程：首次發(fā)病者，臨床痊愈后至少維持治療6個月；首次復(fù)發(fā)服藥1~3年，再復(fù)發(fā)者終生服藥70.卒中后抑郁的治療指南建議應(yīng)用藥物療法和非藥物干預(yù)以改善情緒(卒中后抑郁的治療流程英國卒中臨床指南Nationalclinicalguidelinesforstroke第二版71.卒中后抑郁的治療流程英國卒中臨床指南Nationalcli中國《年神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴發(fā)抑郁焦慮障礙的診斷治療專家共識》更新版2011年處理基本原則1.藥物治療2.重視心理治療和家庭社會支持3.注意藥物相互作用4.及時精神?？茣\或轉(zhuǎn)診72.中國《年神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴發(fā)抑郁焦慮障礙的診斷治療專家共識》更新抗抑郁藥物7373MAOI不可逆：苯乙肼、超苯環(huán)丙胺選擇性可逆性：嗎氯貝胺TCA叔胺類：米帕明、氯米帕明、阿米替林、多塞平仲胺類：地昔帕明、去甲替林SSRIs氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普蘭、艾司西酞普蘭SNRI文拉法辛、度洛西汀SARI曲唑酮、奈法唑酮NaSSA米氮平NRI瑞波西汀NDRI安非他酮（布普品）其他阿莫沙平、噻奈普汀圣約翰草73.抗抑郁藥物7373MAOISARI73.預(yù)防性治療Adouble-blind,Placebo-ControlledStudyofsertralineinthePreventionofDepressioninStrokePatients舍曲林預(yù)防卒中后抑郁的雙盲、安慰劑對照研究研究對象：4周內(nèi)卒中既往無抑郁患者評測工具：HAMD17項量表隨訪觀察12月治療組：舍曲林50-150mg/d，2周內(nèi)達(dá)穩(wěn)定劑量舍曲林治療組抑郁患者明顯低于安慰劑組74.預(yù)防性治療Adouble-blind,Placebo-Co研究對象：176名急性卒中非抑郁患者分組:

艾司西酞普蘭組（n=59，＜65y10mg/d，65y

5mg/d）非盲法問題解決治療組（n=59）安慰劑組（n=58）主要終點:確診抑郁癥JAMA.2008May28;299(20):2391–2400.ARandomizedcontrolledTrial:

Escitalopramandproblem-Solvingtherapyforpreventionofpoststrokedepression艾司西酞普蘭和問題解決療法預(yù)防卒中后抑郁隨機對照試驗75.研究對象：176名急性卒中非抑郁患者JAMA.2008MARandomizedcontrolledTrial:

Escitalopramandproblem-Solvingtherapyforpreventionofpoststrokedepression三組患者PSD發(fā)生率分別為艾司西酞普蘭組8.47%（5/59例）問題解決治療組11.86%（7/59例）安慰劑組22.41%（13/58例）服用安慰劑的卒中患者發(fā)生PSD風(fēng)險是服用艾司西酞普蘭患者的4.5倍急性卒中后12個月內(nèi)，艾司西酞普蘭預(yù)防性治療可顯著減少PSD發(fā)生經(jīng)調(diào)整年齡、性別、損傷部位、ADL評分、MMSE評分和SFE后Cox比例風(fēng)險分析顯示僅有治療為顯著性因子JAMA.2008May28;299(20):2391–2400.76.ARandomizedcontrolledTrial:預(yù)防性治療IntClinPsychopharmacol.

2007May;22(3):159-66.

77.預(yù)防性治療IntClinPsychopharmacol.理念轉(zhuǎn)換從重視評估到預(yù)防性治療是否需要對所有卒中的病人進(jìn)行PSD預(yù)防性治療？（1）PSD發(fā)生率高，且對卒中后患病率、死亡率有不良影響，需要及早預(yù)防；（2）現(xiàn)有證據(jù)不足以支持卒中患者常規(guī)應(yīng)用抗抑郁藥和心理治療預(yù)防PSD；（3）仍需進(jìn)一步大規(guī)模的臨床藥物試驗提供證據(jù)78.理念轉(zhuǎn)換從重視評估到預(yù)防性治療是否需要對所有卒中的Thankyou!79.Thankyou!79.血管性認(rèn)知功能障礙80.血管性認(rèn)知功能障礙1.1894年1969年1974年1985年1672年ThomasWillis描述一例中風(fēng)后癡呆患者1990sMayer-Gross等描述血管性癡呆（VaD）Loeb提出適用廣泛的VaD概念OttoBinswangerandAloisAlzheimer將血管性癡呆與老年性癡呆分開Bowler和Hachinski提出血管性認(rèn)知功能損害（VCI）Hachinski等提出多發(fā)梗死性癡呆（MID）的概念

VCI的歷史演變81.1894年1969年1974年1985年1672年Thoma血管性非癡呆的認(rèn)知功能損害（VCIND）是VCI的早期階段，最具有早期發(fā)現(xiàn)和早期干預(yù)價值BritishMedicalBulletin2007;83:291–305VCI概念的確立:為血管性癡呆的預(yù)防提供“時間窗”82.血管性非癡呆的認(rèn)知功能損害（VCIND）是VCI的早期階段，血管性認(rèn)知功能損害專家共識，中華內(nèi)科雜志.2007;46(12):1052-1055.血管因素導(dǎo)致或與之伴隨的認(rèn)知功能損害，可單獨發(fā)生或與Alzheimer病伴發(fā)VCIVCIND—血管性非癡呆的認(rèn)知功能損害VaD—血管性癡呆多發(fā)梗死性癡呆（MID）皮質(zhì)下缺血型血管性癡呆（SIVD）要害部位梗死型低灌注型出血型混合型，AD伴腦血管病遺傳性，如CADASILVCI的歷史演變83.血管性認(rèn)知功能損害專家共識，中華內(nèi)科雜志.2007;46(

2011年2月我國的《血管性認(rèn)知障礙診治指南》VCI是指由腦血管病危險因素（如高血壓、糖尿病、高脂血癥等）、顯性（如腦梗死和腦出血等）或非顯性（白質(zhì)疏松和慢性缺血等）腦血管病引起的從輕度認(rèn)知損害到癡呆的一大類綜合征。血管性認(rèn)知障礙診治指南，中華內(nèi)科雜志.2011;44(2):142-147.VCI的歷史演變84.2011年2月我國的《血管性認(rèn)知障礙診治指南》VCI是指由系統(tǒng)闡述了VCI，并指出血管因素是VCI和癡呆的重要病因AHA/ASA的聯(lián)合聲明2011-07-3185.系統(tǒng)闡述了VCI，并指出血管因素是VCI和癡呆的重要病因AH86與卒中后非癡呆患者相比（8.0%），卒中后癡呆患者1.5年死亡率明顯升高（50.0%）12010年我國腦卒中疾病負(fù)擔(dān)總傷殘調(diào)整壽命年（DALY）中，死亡導(dǎo)致的壽命損失年（YLL）所占比例為31％，失能導(dǎo)致的壽命損失年（YLD）占69％2卒中患者年醫(yī)療費用為1.13億元（門診）和1.24億元（住院）3

認(rèn)知首次被列入2011版中國卒中康復(fù)指南康復(fù)小組進(jìn)行早期認(rèn)知功能篩查十分必要，及時詳細(xì)的評價將確定損害的類型、并且指導(dǎo)康復(fù)小組為患者提供最合適的有針對性的認(rèn)知康復(fù)方法4。（I級推薦）疾病負(fù)擔(dān)及治療的重要性曲艷吉，卓琳，詹思延。中國腦卒中后認(rèn)知障礙流行病學(xué)特征的系統(tǒng)評價。中華老年心腦血管病雜志。2013；15（12）：1294-1301劉曉婷，李鎰沖，姜勇，等。2010年我國居民腦卒中疾病負(fù)擔(dān)。中華預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志。2012；46（12）：1121-1123WangYL,WuD,LiaoX,etal.BurdenofstrokeinChina.IntJStroke.2007;2(3):211-32011版中國卒中康復(fù)治療指南201186.7與卒中后非癡呆患者相比（8.0%），卒中后癡呆患者1.5年血管性認(rèn)知障礙診治指南，中華內(nèi)科雜志.2011;44(2):142-147.目前還沒有全球統(tǒng)一公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會癡呆與認(rèn)知障礙學(xué)組于2011年2月公布了我國的《血管性認(rèn)知障礙診治指南》VCI診斷應(yīng)該三步走，建議對VCI進(jìn)行病因分類診斷，以利于進(jìn)行針對性干預(yù)VCI診治指南87.血管性認(rèn)知障礙診治指南，中華內(nèi)科雜志.2011;44(2)123確定VCIVCI的嚴(yán)重程度VCI病因分類VCI的早期診斷——三步走血管性認(rèn)知障礙診治指南，中華內(nèi)科雜志.2011;44(2):142-147.88.123確定VCIVCI的嚴(yán)重程度VCI病因分類VCI的早期三大核心要素1、認(rèn)知損害3、認(rèn)知障礙與血管因素有因果關(guān)系2、血管因素Step1確定VCI的診斷89.三大核心要素1、認(rèn)知損害3、認(rèn)知障礙與血管2、血管因素SteVCIND：日常能力基本正常；復(fù)雜的工具性日常能力可以有輕度損害；不符合癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)1VaD：認(rèn)知功能損害明顯，影響日常生活能力、職業(yè)或社交能力，符合癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)2Step2VCI的程度診斷90.VCIND：日常能力基本正常；復(fù)雜的工具性日常能力可以有輕度病因分類危險因素相關(guān)性VCI腦血管病合并AD缺血性VCI出血性VCI其他腦血管病性VCIStep3VCI的病因分類診斷91.病因分類危險因素腦血管病缺血性VCI出血性VCI其他腦血管S認(rèn)知障礙的主訴認(rèn)知下降的客觀依據(jù)日常、社會職業(yè)功能受損確定癡呆診斷MCI有無焦慮、抑郁；3-6月后復(fù)查與CVD及其RF有無關(guān)系與CVD有無關(guān)系VCIND其他MCIVaD有有有有無無無VCI認(rèn)知功能下降病因分類診斷VCI的診斷流程92.認(rèn)知障礙的主訴認(rèn)知下降的客觀依據(jù)日常、社會職業(yè)功能受損確定癡證實血管病變及嚴(yán)重程度及早發(fā)現(xiàn)無癥狀性腦血管病相關(guān)損害排除或證實其他可能導(dǎo)致認(rèn)知障礙的疾病神經(jīng)影像學(xué)標(biāo)記物VCI認(rèn)知功能評估工具

敏感性好、特異度高可操作性強適合國人如何做到早期診斷93.證實血管病變及嚴(yán)重程度神經(jīng)影像學(xué)標(biāo)記物VCI認(rèn)知功能評估工具是識別和診斷VCI的重要手段VCI認(rèn)知損害的特點：不同類型(如多發(fā)梗死性和皮質(zhì)下小血管病性)、不同病灶部位其神經(jīng)心理學(xué)特征可能不同常見特征為額葉-皮層下功能損害：抽象思維、概念的形成和轉(zhuǎn)換、信息處理速度等執(zhí)行功能損害突出不一定有記憶損害，但出現(xiàn)時可以非常嚴(yán)重應(yīng)對VCI進(jìn)行全面的神經(jīng)心理學(xué)評估神經(jīng)心理學(xué)量表評估94.是識別和診斷VCI的重要手段VCI認(rèn)知損害的特點：神經(jīng)心理學(xué)沿用AD的評估量表，不能全面反應(yīng)VCI的認(rèn)知受損特點及程度2006年，NINDS/CSN提出3套VCI神經(jīng)心理評估草案：60min、30min和5min草案，由于文化和地域的差異，草案中有些分測驗對我國老年人群并不適用對AD測查量表進(jìn)行改進(jìn)，增加注意、執(zhí)行功能、信息處理速度等相關(guān)檢測抽選一些量表的某些測驗，構(gòu)建新的量表組套神經(jīng)心理學(xué)量表評估95.沿用AD的評估量表，不能全面反應(yīng)VCI的認(rèn)知受損特點及程度神MoCA：已廣泛使用比MMSE更能識別輕微的認(rèn)知損害尚未建立常模和檢測信效度MMSE：對VCI的敏感度低對執(zhí)行功能障礙不敏感天花板效應(yīng)常用篩查量表96.MoCA：MMSE：常用篩查量表17.記憶力神經(jīng)心理學(xué)量表評估97.記憶力神經(jīng)心理學(xué)量表評估18.臨床常用的為4分法，即總分為4分完成一個閉合的圓圈1分時間位置正確1分12個數(shù)字完全正確1分指針位置正確1分簡單、敏感、易于操作常用于篩查視空間和執(zhí)行功能障礙畫鐘試驗(clockdrawingtest,CDT)神經(jīng)心理學(xué)量表評估98.臨床常用的為4分法，即總分為4分畫鐘試驗(clockdr成套認(rèn)知評估量表：VDAS-cog、CDR、GDS、WAIS神經(jīng)精神問卷：NPI日常生活能力：ADL情感狀態(tài)：HAMD/HAMA成套量表評估：神經(jīng)心理學(xué)量表評估99.成套認(rèn)知評估量表：VDAS-cog、CDR、GDS、WAIS即刻回憶（5遍）長時延遲回憶（30min）Stroop測驗partC（s）語義分類流暢性數(shù)字符號積木測驗輕度血管性認(rèn)知障礙神經(jīng)心理量表的構(gòu)建100.即刻回憶（5遍）輕度血管性認(rèn)知障礙神經(jīng)心理量表的構(gòu)建21.大血管病變小血管病變大、小血管病變混合型栓塞性：是引起MID和關(guān)鍵部位梗死性癡呆的重要原因遺傳性：如CADASILVCI的影像學(xué)評估101.大血管病變小血管病變大、小血管病變栓塞性：是引起MID遺傳性影像學(xué)研究發(fā)現(xiàn)左側(cè)大腦半球、丘腦、前腦和額葉與認(rèn)知損害密切相關(guān)1在早期研究發(fā)現(xiàn)VD患者的梗死體積大于50ml，事實上，小的梗死體積（1～30ml）也可能出現(xiàn)癡呆2在皮層下部位，梗死灶的數(shù)量與認(rèn)知缺失間的相關(guān)性比梗死體積更密切3VCI的影像學(xué)評估102.影像學(xué)研究發(fā)現(xiàn)左側(cè)大腦半球、丘腦、前腦和額葉與認(rèn)知損害密切相大血管病變低灌注VCI的影像學(xué)評估103.大血管病變低灌注VCI的影像學(xué)評估24.微出血（cerebralmicrobleeds）腔隙（lacune）腦白質(zhì)疏松（whitematterlesion）腔隙性梗死（lacunarinfarction）血管周圍間隙擴大（enlargedperivascularspace）小血管病變：是引起VCI的重要原因104.微出血腔隙腦白質(zhì)疏松腔隙性梗死血管周圍小血管病變：是引起VC105.26.1-2個腔隙性梗死灶即可使癡呆風(fēng)險增加20倍JAMA.1997Mar12;277(10):813-817癡呆OR

20.7

95%CI1.5-288.0《JAMA》Nun研究腔隙性腦梗使癡呆風(fēng)險106.1-2個腔隙性梗死灶即可使癡呆風(fēng)險增加20倍JAMA.19腔梗與認(rèn)知功能損害相關(guān)樣本：668例患者，年齡60-90歲研究方法：磁共振成像，神經(jīng)心理學(xué)測驗隨訪3年Stroke.2008;39:2712-2719.鹿特丹研究新發(fā)腔梗與整體認(rèn)知功能下降相關(guān)Z-Score平均改變P<0.01

突發(fā)腔梗無腔梗認(rèn)知功能107.腔梗與認(rèn)知功能損害相關(guān)樣本：668例患者，年齡60-90歲S腔隙灶（Lacune）：充滿腦脊液的病灶，影像表現(xiàn)為陳舊性腦梗死，臨床上多無癥狀腔隙性腦梗死（Lacunar）：是最常見的梗死類型，可為圓形、條帶狀，梗死直徑小于<2cm腔隙性腦梗死影像學(xué)表現(xiàn)108.腔隙灶（Lacune）：充滿腦脊液的病灶，影像表現(xiàn)為陳舊性腦109卒中HR

3.3腦白質(zhì)高信號可使卒中風(fēng)險增加3倍以上癡呆風(fēng)險增加2倍，死亡風(fēng)險增加2倍2010年7月最新在線發(fā)表于《英國醫(yī)學(xué)雜志》共有9項卒中研究被納入薈萃分析癡呆HR

1.995%CI1.3-2.8死亡HR

2.095%CI1.6-2.795%CI2.6-4.4腦白質(zhì)高信號顯著增加卒中、癡呆和死亡風(fēng)險109.30卒中HR3.3腦白質(zhì)高信號可使卒中風(fēng)險增加3倍以上20LADIS研究：

WMC使血管性癡呆風(fēng)險增加3倍Neurology2010;75:160–167VaD風(fēng)險HR2.711(95%CI,1.209－6.079)嚴(yán)重vs輕度,p=0.016LADIS研究顯示：WMC嚴(yán)重程度是VaD獨立預(yù)測因子

嚴(yán)重WMC使VaD風(fēng)險增加3倍110.LADIS研究：

WMC使血管性癡呆風(fēng)險增加3倍Neurol（１）輕度為低密度區(qū)少于白質(zhì)的1/4，限于側(cè)腦室前、中、后的腦室周圍區(qū)，可見散在的局限性低密度影；（２）中度為低密度區(qū)腦白質(zhì)的1/4－1/2，在側(cè)腦室前、中、后皮質(zhì)下白質(zhì)區(qū)可見非融合性或部分融合的低密度影；（３）重度為低密度區(qū)占腦白質(zhì)的1/2以上，融合成片，累及雙側(cè)腦室周圍及皮下白質(zhì)區(qū)腦白質(zhì)疏松111.（１）輕度為低密度區(qū)少于白質(zhì)的1/4，限于側(cè)腦室前、中、后有腦微出血（CMBs）患者認(rèn)知障礙發(fā)生率是無CMBs的3.14倍MedSciMonit,2014;20:2189-2198DOI:10.12659/MSM.891004Meta-AnalysisincidenceofcognitiveImpairmentinCMBsversusnon-CMBS112.有腦微出血（CMBs）患者認(rèn)知障礙發(fā)生率是無CMBs的3.1CMBs數(shù)量與認(rèn)知損害相關(guān)≥5個CMBs者認(rèn)知損害風(fēng)險明顯增加MedSciMonit,2014;20:2189-2198DOI:10.12659/MSM.891004113.CMBs數(shù)量與認(rèn)知損害相關(guān)≥5個CMBs者認(rèn)知損害風(fēng)險明顯增基底節(jié)腦深部幕下腦葉丘腦認(rèn)知障礙與腦微出血的部位相關(guān)114.基底節(jié)腦深部幕下腦葉丘腦認(rèn)知障礙與腦微出血的部位相關(guān)35.磁共振新技術(shù)GRE-T2*WI對微小出血后的殘余痕跡（含鐵血黃素的沉積）敏感性很高；表現(xiàn)為均勻一致的2-5mm的卵圓形低信號或信號缺失，病灶周邊無水腫。腦微出血影像學(xué)表現(xiàn)115.磁共振新技術(shù)GRE-T2*WI對微小出血后的殘余痕跡（含鐵血外囊及側(cè)腦室旁、島葉周圍信號異常雙側(cè)顳極信號異常CADASIL與VCI116.外囊及側(cè)腦室旁、島葉周圍信號異常雙側(cè)顳極信號異常CADASIVCI預(yù)防一級預(yù)防：控制腦血管病危險因素，減少腦血管病發(fā)生二級預(yù)防：進(jìn)行血管危險因素的干預(yù)以防止卒中復(fù)發(fā)VCI治療改善認(rèn)知的藥物治療VCI精神行為癥狀治療VCI的干預(yù)117.VCI預(yù)防一級預(yù)防：控制腦血管病危險因素，減少腦血管病發(fā)生V人口學(xué)因素年齡、性別、家族史等遺傳學(xué)因素載脂蛋白E4、早老素1、早老素2、tau蛋白、β淀粉樣肽前體及Notch3基因等可干預(yù)因素不可干預(yù)因素生活習(xí)慣吸煙、不合理飲食、缺乏鍛煉及社會退縮等個人史教育水平低下、頭部創(chuàng)傷、精神疾病等血管性危險因素動脈粥樣硬化腦卒中高血壓冠心病血脂異常糖尿病控制危險因素118.人口學(xué)因素年齡、性別、家族史等遺傳學(xué)因素載脂蛋白E4、早老興奮性氨基酸拮抗劑

具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)

膽堿酯酶抑制劑鈣拮抗劑

臨床常用藥物（暫無充分循證醫(yī)學(xué)支持）

麥角堿類

抗氧化劑雌激素替代療法

多奈哌齊

卡巴拉汀加蘭他敏美金剛

尼莫地平

他汀類藥物

非甾體抗炎藥

中藥

改善認(rèn)知功能損害的藥物治療119.興奮性氨基酸拮抗劑具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)膽堿酯酶抑制劑鈣拮抗聲明指出，多奈哌齊有助于VaD患者提高認(rèn)知能力，加蘭他敏亦對VaD患者有益，但利伐斯的明和美金剛對VaD患者的有益作用尚不充分推薦藥物證據(jù)級別多奈哌齊Ⅱa/A加蘭他敏Ⅱa/A利伐斯的明Ⅱb/A美金剛Ⅱb/A2011年AHA/ASA聯(lián)合聲明的推薦意見120.聲明指出，多奈哌齊有助于VaD患者提高認(rèn)知能力，加蘭他敏亦對建立敏感的神經(jīng)心理評估量表完善和驗證VCI的診斷標(biāo)準(zhǔn)針對RF的控制方案評判藥物療效開發(fā)有效的治療藥物通過大規(guī)模的前瞻性臨床試驗明確臨床特征神經(jīng)心理學(xué)特征影像學(xué)特征危險因素判定指標(biāo)：生化/影像學(xué)標(biāo)記物今后的研究方向121.建立敏感的神經(jīng)心理評估量表針對RF的控制方案通過大規(guī)模的前瞻卒中后抑郁的現(xiàn)狀和治療122.卒中后抑郁的現(xiàn)狀和治療43.內(nèi)容定義和流行病學(xué)1PSD的危害2發(fā)病機制3臨床表現(xiàn)4診斷與干預(yù)5123.內(nèi)容定義和流行病學(xué)1PSD的危害2發(fā)病機制3臨床表現(xiàn)4診斷卒中后抑郁192419211980s>2000Kraepelin提出PSD的概念Bleuler發(fā)現(xiàn)“卒中后患者常伴有行為和心理障礙”，是“卒中后軀體功能障礙產(chǎn)生的心理反應(yīng)Robinson等對PSD做了奠基性的工作，至此PSD作為一個獨立的疾病狀態(tài)得到重視研究及發(fā)表文章劇增，最初研究者多為精神科專家，后神經(jīng)科，流行病學(xué)家增多124.卒中后抑郁192419211980s>2000Kraepel抑郁癥狀持續(xù)2周以上顯著、持久的心境或情感低落與腦卒中事件相關(guān)卒中后抑郁的定義影響患者生活質(zhì)量和功能恢復(fù)，嚴(yán)重時出現(xiàn)自傷、自殺等125.抑郁癥狀持續(xù)2周以上顯著、持久的心境或情感低落與腦卒中卒中后流行病學(xué)國際發(fā)病率：卒中后1年的累積發(fā)病率為30%-80%,卒中后1個月內(nèi)是發(fā)病高峰，發(fā)病率在20%左右患病率：卒中后3-4個月是PSD患病高峰期，20%

-60%之間。卒中后1年P(guān)SD患病率多在20%

-50%重度抑郁21.7%,輕度抑郁19.5%張長青，等.中華神經(jīng)科雜志2006年1月第39卷第1期:63-65126.流行病學(xué)國際張長青，等.中華神經(jīng)科雜志2006年1月第39卷患病率不同時間不盡一致總體：29%ReviewArticleNaturalhistory,predictorsandoutcomesOfdepressionafterstroke:systematicreviewAndmeta-analysis127.患病率ReviewArticle48.2008-2010年56家醫(yī)院聯(lián)合進(jìn)行的中國PSD發(fā)病率與患者預(yù)后的前瞻性研究采用WHO診斷訪談和DSM-IV抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)CNSNeuroscience&Therapeutics18(2012)475-481TheProspectiveCohortstudyonIncidenceandOutcomeofPatientswithPoststrokeDepressioninChina(PRIOD)128.2008-2010年56家醫(yī)院聯(lián)合進(jìn)行的中國PSD發(fā)病率與患PSD現(xiàn)狀“兩高三低”高發(fā)病低診斷高危害低關(guān)注低治療129.PSD現(xiàn)狀“兩高三低”高發(fā)病低診斷高危害低關(guān)注低治療50.PSD對卒中患者的影響延長康復(fù)時間，生存質(zhì)量差社會功能恢復(fù)困難認(rèn)知損害，思維遲緩與高死亡率有關(guān)增加自殺意念和自殺成功率

PSD對卒中患者的影響降低卒中后二級預(yù)防依從性增加卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險促進(jìn)高血壓、糖尿病的發(fā)生及惡化

130.PSD對卒中患者的影響延長康復(fù)時間，社會功能恢復(fù)困難認(rèn)知損害卒中后時間(天)累計死亡概率-1.00.005001000150020002500PSD的患者無卒中后精神疾病的患者LindaS.Williams,etc.AmJPsychiatry2004;161:1090–1095PSD與高死亡率有關(guān)131.卒中后時間(天)累計死亡概率-1.00.0PSD使死亡風(fēng)險增加50%ReviewArticleDepressionafterStrokeandRiskofMortality:ASystematicReviewandMeta-AnalysisHindawiPublishingCorporationStrokeReasearchandTeatmentVolume2013,ArticleID862978,IIpages132.PSD使死亡風(fēng)險增加50%ReviewArticleHi3個月時PSD患者5年期間死亡率Mortalityupto5?yearsafterstrokebydepressionstatusat3?months.133.3個月時PSD患者5年期間死亡率54.3個月時PSD患者5年期間伴發(fā)焦慮、殘疾風(fēng)險增高生活質(zhì)量(QoL)更低134.3個月時PSD患者5年期間伴發(fā)焦慮、殘疾風(fēng)險增高55.5年時PSD患者6-10年期間伴發(fā)焦慮、殘疾風(fēng)險、生活質(zhì)量(QoL)

135.5年時PSD患者6-10年期間伴發(fā)焦慮、殘疾風(fēng)險、生活質(zhì)量PSD患者卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險為無PSD患者的1.49倍。1校正性別、年齡2校正性別、年齡、卒中復(fù)發(fā)的危險因素(高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙、既往心腦血管病史)，以及協(xié)變量卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險增加PoststrokeDepressionandRiskofRecurrentStrokeat1YearinaChineseCohortStudyPLoSOne.2012;7(10):e46906136.PSD患者卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險為無PSD患者的1.49倍。1PSD對認(rèn)知功能的損害Kauhanen,etal.Stroke1999;30;1875-1880*循跡連線（trailmakingtest,TMT）測驗：按順序連接一系列的數(shù)字，記錄完成所需的時間，測試速度和記憶力。耗時越多說明認(rèn)知功能損害越強。

抑郁癥組的循跡連線的時間顯著長于輕度抑郁和無抑郁組，顯示了PSD患者的認(rèn)知程度的損害。P<0.05,ANOVA檢驗137.PSD對認(rèn)知功能的損害Kauhanen,etal.StroPSD的危險因素臨床危險因素：年齡、性別、病程、病史、家族史神經(jīng)影像學(xué)危險因素：病灶部位、容積、數(shù)目等社會心理因素：人格特征、社會功能、社會家庭角色轉(zhuǎn)變、社會支持度、社會家庭環(huán)境張彤，王擁軍。中國卒中雜志2008年9月第3卷第9期:682-685138.PSD的危險因素臨床危險因素：年齡、性別、病程、病史、家族史PSD的發(fā)生機制兩種假說卒中病灶機制神經(jīng)遞質(zhì)機制細(xì)胞炎性因子機制基因多態(tài)性機制生物學(xué)機制假說反應(yīng)性機制假說FangJ,etal.NeurolRes.2009Nov;31(9):904-9.139.PSD的發(fā)生機制兩種假說卒中病灶機制生物學(xué)機制假說反應(yīng)性機制卒中病灶機制Robinson等提出大腦損傷部位與PSD的發(fā)生密切相關(guān),左側(cè)額葉皮質(zhì)和左側(cè)基底節(jié)區(qū)的卒中易發(fā)生重度抑郁,損傷前界至額極的距離與PSD程度呈負(fù)相關(guān)Kim等認(rèn)為腦卒中破壞了額葉/顳葉-基底節(jié)-腹側(cè)腦干環(huán)路相關(guān)的化學(xué)神經(jīng)解剖徑路,促使了PSD的發(fā)生Hama等發(fā)現(xiàn)情感性抑郁的程度與左側(cè)額葉損傷有關(guān),而淡漠性抑郁的程度則與雙側(cè)基底節(jié)損傷有關(guān)也有研究認(rèn)為損傷部位與PSD的發(fā)生及程度無關(guān)生物學(xué)假說140.卒中病灶機制Robinson等提出大腦損傷部位與PSD的發(fā)生卒中病灶機制大腦皮質(zhì)+基底核受損可能與PSD嚴(yán)重程度有關(guān)聯(lián)李汶霞，等.中國臨床康復(fù),2005,9(16):18-19大腦皮質(zhì)基底核PSD與病變部位有關(guān)生物學(xué)假說141.卒中病灶機制大腦皮質(zhì)+基底核受損可能與PSD嚴(yán)重程度有關(guān)聯(lián)李神經(jīng)遞質(zhì)機制Starkstein等認(rèn)為，去甲腎上腺素(NE)能和5-羥色胺(5-HT)能神經(jīng)元胞體位于腦干，其軸突通過丘腦和基底節(jié)到達(dá)額葉皮質(zhì)，腦卒中病變累及上述部位可影響5-HT能神經(jīng)元和NE能神經(jīng)元及其通路，導(dǎo)致兩種遞質(zhì)水平降低而引起抑郁呂路線等證實PSD組患者血漿和腦脊液多巴胺、NE、5-HT等單胺遞質(zhì)含量低于非PSD組與正常對照組J.Cell.Mol.Med.Vol16,No9,2012孫覬，吉林醫(yī)學(xué)，2009，30（1）：83-85生物學(xué)假說142.神經(jīng)遞質(zhì)機制Starkstein等認(rèn)為，去甲腎上腺素(NE)細(xì)胞炎性因子機制1.影響突觸內(nèi)單胺遞質(zhì)的濃度及更新、或影響單胺受體的數(shù)量及功能、或作用于單胺轉(zhuǎn)運體而引起單胺遞質(zhì)功能下降2.可強效地激活下丘腦-垂體-腎上腺(HPA)軸，阻礙皮質(zhì)激素對HPA軸的負(fù)反饋，造成HPA軸活動過度3.可通過多種途徑損傷情緒中樞的神經(jīng)可塑性促成抑郁MolecularPsychiatry(2006)11,984–991.生物學(xué)假說143.細(xì)胞炎性因子機制1.影響突觸內(nèi)單胺遞質(zhì)的濃度及更新、或影響基因多態(tài)性機制5-羥色胺轉(zhuǎn)運體基因啟動子區(qū)多態(tài)性（5-HTTLPR）與抑郁癥相關(guān)，攜帶S等位基因及S/S基因型的人更容易患抑郁癥疾病嚴(yán)重程度顯著高于L等位基因及L/L基因型者對藥物治療的敏感性較低，與較差的治愈率相關(guān)潘小平.中國卒中雜志2008年9月第3卷第9期:632生物學(xué)假說144.基因多態(tài)性機制5-羥色胺轉(zhuǎn)運體基因啟動子區(qū)多態(tài)性（5-HTT核心癥狀：

心境低下和興趣喪失非核心癥狀：

(1)生理癥狀，如體重減輕、入睡困難、眠淺多夢、易驚醒和早醒、食欲減退或缺乏、閉經(jīng)等；(2)焦慮癥狀，如明顯的緊張不安、焦慮和運動性激越等；(3)其他癥狀，如猶豫不決、自我貶低等認(rèn)知異常。臨床表現(xiàn)145.核心癥狀：臨床表