膿毒癥免疫紊亂與免疫調(diào)理治療課件

膿毒癥免疫紊亂與免疫調(diào)理治療

吳玉娟

編輯課件膿毒癥免疫紊亂與免疫調(diào)理治療1內(nèi)容2免疫調(diào)理治療4膿毒癥現(xiàn)狀及經(jīng)典治療31膿毒癥免疫紊亂機(jī)制33膿毒癥本質(zhì)的認(rèn)識(shí)編輯課件內(nèi)容2免疫調(diào)理治療4膿毒癥現(xiàn)狀及經(jīng)典治療31膿毒癥免疫紊亂機(jī)2Epidemiology

Accountsforabout2%ofadmissionsbut59%requireintensivecare

$16.7billiondollarsintheUSalone

Mortalityis20-63%

2ndleadingcauseofdeathinnoncoronaryICU’s10thleadingcauseofoveralldeathMorecommoninmenandinnon-whitesPatientsarenowolder(57to60)Incidencehasincreasedfrom1979(164,000cases)to2000(660,000)-Annualizedincreaseof8.7%Deathshaveincreasedfrom43,579to120,491only56%gohomevs.78%NEJM2003;346:1546-54編輯課件Epidemiology

NEJM2003;346:1543全球每年有1800萬(wàn)人發(fā)生嚴(yán)重感染,每天約1400人死于嚴(yán)重感染。我國(guó)的情況我國(guó)每年僅以院內(nèi)感染發(fā)生膿毒癥的病例就超過(guò)500萬(wàn)，此數(shù)據(jù)不包括以感染為原發(fā)病就醫(yī)的門診和住院病人。

1989年衛(wèi)生部的統(tǒng)計(jì)資料編輯課件全球編輯課件4PurposeforExistence?

>750,000

casesofseveresepsis/year

intheUS*Future200,000400,000600,000800,0001,000,0001,200,0001,400,0001,600,0001,800,000200120252050Year100,000200,000300,000400,000500,000600,000SevereSepsisCasesUSPopulationSepsisCasesTotalUSPopulation/1,000TodayIncidenceprojectedtoincreaseby1.5%peryearAngusDC.CritCareMed.2001;29(7):1303-1310.編輯課件PurposeforExistence?>750,05

seversepsis的特點(diǎn)每年1.5%的速度增長(zhǎng)高發(fā)病率$16.7billiondollarsintheUS高費(fèi)用Mortalityis20-63%高病死率編輯課件seversepsis的特點(diǎn)每年1.5%的高發(fā)病率$6全世界的努力ACCP/SCCM19922002guidelines2004-2008DefinitionBarcelonadeclaration編輯課件全世界的努力ACCP/SCCM19922002guidel7SSCguidelinesscVasopressorsInotropictherapyInitialresuscitation(first6hours)MechanicalventilationrhAPCSteroidsGI/DVTDiagnosisAntibiotictherapySourceidentificationandcontrol.CritCareMed,2004,32(3):858-873編輯課件SSCguidelinesscVasopressorsIn8編輯課件編輯課件9對(duì)膿毒癥的認(rèn)識(shí)20世紀(jì)80年代中期，膿毒癥被認(rèn)為是機(jī)體對(duì)感染產(chǎn)生

過(guò)度的炎癥反應(yīng)，并歸咎于免疫細(xì)胞大量釋放促炎細(xì)胞素所致。因此，針對(duì)若干促炎細(xì)胞素進(jìn)行了大量的所謂“抗炎治療”，但臨床研究效果不彰。十年近乎亢奮的“免疫調(diào)理治療”嘗試陷于低谷。就失敗的原因人們提出許多見解，如單克隆抗體作用的局限性;抗促炎細(xì)胞素潛在的危害性;人類與實(shí)驗(yàn)動(dòng)物間種屬的差異性等，但最具影響力并被普遍接受的是1996年Bone提出的所謂代償性抗炎反應(yīng)綜合征(CARS)假說(shuō)。編輯課件對(duì)膿毒癥的認(rèn)識(shí)20世紀(jì)80年代中期，膿毒癥被認(rèn)為是機(jī)體對(duì)感染10對(duì)膿毒癥的認(rèn)識(shí)因此，對(duì)膿毒癥患者不加區(qū)別地實(shí)施促炎(或抗炎)細(xì)胞素治療是不恰當(dāng)?shù)?。CARS假說(shuō)似乎能夠解釋抗炎治療“失敗”的原因，并且在一定程度上得到了臨床研究的支持。病程中晚期抗炎機(jī)制占優(yōu)勢(shì)免疫抑制出現(xiàn)病程早期促炎機(jī)制占優(yōu)勢(shì)過(guò)度的炎癥反應(yīng)CARS假說(shuō)CritCareMed,1996,24:1125-8編輯課件對(duì)膿毒癥的認(rèn)識(shí)病程中晚期病程早期CARS假說(shuō)編輯課11按照該假說(shuō),免疫調(diào)理治療的任務(wù)是恢復(fù)促炎與抗炎機(jī)制的平衡,邏輯上通過(guò)早期予抗炎治療,晚期予免疫刺激治療有望逆轉(zhuǎn)膿毒癥的免疫抑制狀態(tài)。然而，一項(xiàng)觀察報(bào)告發(fā)現(xiàn)，對(duì)免疫抑制患者進(jìn)行免疫刺激治療后，其免疫狀態(tài)和預(yù)后的變化與相伴的促炎／抗炎細(xì)胞素的變化是CARS假說(shuō)完全無(wú)法解釋且相悖的。編輯課件按照該假說(shuō),免疫調(diào)理治療的任務(wù)是恢復(fù)促炎與抗炎機(jī)制的平衡,邏12入選標(biāo)準(zhǔn)：2000-2001年滿足嚴(yán)重膿毒癥診斷的患者治療組：HLA-DR<30%的20例患者，予SSC+TP-5/1mgIM.Qd，治療至單核細(xì)胞HLA-DR>50%或患者死亡；HLA-DR>30%的22例患者，僅予SSC治療對(duì)照組：10例健康成人血標(biāo)本為正常對(duì)照結(jié)果：HLA-DR<30%者死亡5例存活15例HLA-DR>30%者全部存活中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2003：135-138編輯課件入選標(biāo)準(zhǔn)：2000-2001年滿足嚴(yán)重膿毒癥診斷的患者13各組治療前后促炎/抗炎細(xì)胞因子的變化（x±s）所有患者細(xì)胞因子均高于健康對(duì)照經(jīng)免疫刺激治療且存活的患者,

TNF-a和IL-6不但沒(méi)有增加反而下降，其中IL-6下降最顯著。免疫狀態(tài)得不到改善且死亡的患者，各種細(xì)胞因子變化不明顯.兩類患者抗炎細(xì)胞因子的變化均不明顯。編輯課件各組治療前后促炎/抗炎細(xì)胞因子的變化（x±s）所有患者細(xì)14研究發(fā)現(xiàn)膿毒癥免疫抑制發(fā)生的機(jī)制與炎性細(xì)胞因子的平衡并無(wú)直接關(guān)系。顯然，這樣的結(jié)果是無(wú)法用CARS的促炎/抗炎平衡假說(shuō)解釋的。CARS假說(shuō)存在嚴(yán)重缺陷。CARS假說(shuō)的積極意義在于警示了膿毒癥患者存在不同的免疫狀態(tài)和逆轉(zhuǎn)免疫抑制的重要性，但導(dǎo)致免疫抑制的機(jī)制不清。編輯課件研究發(fā)現(xiàn)膿毒癥免疫抑制發(fā)生的機(jī)制與炎性細(xì)胞因子的平衡并無(wú)直接15對(duì)膿毒癥的認(rèn)識(shí)SIRSImmunosuppressSepsis同時(shí)存在相互制衡此消彼長(zhǎng)編輯課件對(duì)膿毒癥的認(rèn)識(shí)SIRSImmunosuppressSepsi16膿毒癥免疫抑制發(fā)生的機(jī)制究竟是什么？炎性細(xì)胞因子到底發(fā)揮了什么作用？合理的免疫調(diào)理治療方向究竟在哪里呢？得益于基礎(chǔ)研究的進(jìn)步，近年正在逐步闡明，膿毒癥免疫抑制是由于淋巴細(xì)胞（包括B細(xì)胞和T細(xì)胞，特別是CD4細(xì)胞）及樹突狀細(xì)胞凋亡加速的結(jié)果。編輯課件膿毒癥免疫抑制發(fā)生的機(jī)制究竟是什么？炎性細(xì)胞因子到底發(fā)揮了什17免疫基礎(chǔ)知識(shí)（1）非特異性免疫和特異性免疫的區(qū)別非特異性免疫特異性免疫理化屏障皮膚粘膜及血腦胎盤骨髓胸腺；淋巴結(jié)、脾和

細(xì)胞吞噬細(xì)胞NK淋巴細(xì)胞等分子補(bǔ)體、IFN-a、b及

抗體、IFN-y等細(xì)胞因子

TNF等細(xì)胞因子發(fā)生與生具有，應(yīng)答發(fā)生快后天獲得，應(yīng)答發(fā)生較慢維持時(shí)間終身維持有自限性特異性無(wú)有記憶性無(wú)有穩(wěn)定性不因免疫次數(shù)而增減隨免疫次數(shù)增加而增強(qiáng)編輯課件免疫基礎(chǔ)知識(shí)（1）非特異性免疫和特異性免疫的區(qū)別編輯課件18免疫基礎(chǔ)知識(shí)(2)免疫系統(tǒng)在維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定中具有重要作用。免疫穩(wěn)態(tài)要求免疫系統(tǒng)能及時(shí)對(duì)抗原發(fā)生有效反應(yīng)，并在抗原清除后迅速終止反應(yīng)而恢復(fù)到原有狀態(tài)，以便機(jī)體對(duì)新的抗原刺激再次發(fā)生免疫應(yīng)答。研究證實(shí)，在維持免疫穩(wěn)態(tài)過(guò)程中，淋巴細(xì)胞凋亡發(fā)揮著關(guān)鍵作用，尤其在免疫應(yīng)答終止機(jī)制中占有重要地位，免疫應(yīng)答結(jié)束后效應(yīng)細(xì)胞的清除等都是通過(guò)凋亡來(lái)實(shí)現(xiàn)的。凋亡與壞死的主要區(qū)別在于是否發(fā)生炎癥反應(yīng)。編輯課件免疫基礎(chǔ)知識(shí)(2)免疫系統(tǒng)在維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定中具有重要作用19免疫基礎(chǔ)知識(shí)（3）T細(xì)胞識(shí)別抗原的MHC限制性TCRAg-MHC分子復(fù)合物MHC-IMHC-IIAPCAgAPC包括單核吞噬細(xì)胞、樹突狀細(xì)胞（DC），皮膚朗罕氏細(xì)胞等，指能向T或B細(xì)胞遞呈抗原的細(xì)胞。編輯課件免疫基礎(chǔ)知識(shí)（3）T細(xì)胞識(shí)別抗原的MHC限制性TCRMHC-20膿毒癥發(fā)病機(jī)制物理?yè)p傷化學(xué)物質(zhì)生物學(xué)損傷MONKCD8Th1激素TNF-a顆粒酶FasLIL-1、IL-6、G-CSF非細(xì)胞膜損傷特異性細(xì)胞免疫功能抑制淋巴細(xì)胞、樹突狀細(xì)胞加速凋亡細(xì)胞膜損傷細(xì)胞壞死膿毒癥白細(xì)胞延緩凋亡非特異性炎癥反應(yīng)亢進(jìn)編輯課件膿毒癥發(fā)病機(jī)制物理?yè)p傷MONKCD8Th1激素TNF-a顆粒21TNF-a、Fas配體（FasL）、顆粒酶，以及腎上腺糖皮質(zhì)激素是引發(fā)細(xì)胞凋亡加速的主要誘導(dǎo)物，并且通過(guò)激活細(xì)胞漿內(nèi)的一種被稱作caspase來(lái)實(shí)現(xiàn)編輯課件TNF-a、Fas配體（FasL）、顆粒酶，以及腎上腺糖皮質(zhì)22小結(jié)目前我們對(duì)膿毒癥免疫狀態(tài)的認(rèn)識(shí)是：病理?yè)p害打擊下的機(jī)體反應(yīng)將通過(guò)兩條不同途徑，同時(shí)造成特異性免疫系統(tǒng)抑制和非特異性炎癥反應(yīng)亢進(jìn)。這種狀態(tài)可能也就是Bone提出的所謂的混合型抗炎癥反應(yīng)綜合征（mixedanti-inflammatoryresponsesyndrome，MARS）。中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué),2004,16(2)67-69編輯課件小結(jié)目前我們對(duì)膿毒癥免疫狀態(tài)的認(rèn)識(shí)是：中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué),223對(duì)膿毒癥的認(rèn)識(shí)19921996？SIRSCARSMARS編輯課件對(duì)膿毒癥的認(rèn)識(shí)19921996？SIRSCARSMARS編輯24免疫抑制機(jī)制業(yè)已明確，在動(dòng)物和人類膿毒癥中，大量CD4+T淋巴細(xì)胞和B淋巴細(xì)胞發(fā)生了凋亡，且并不依賴于淋巴細(xì)胞的成熟不同淋巴細(xì)胞亞群對(duì)不同性質(zhì)凋亡誘導(dǎo)物的敏感性并不相同。如:脾細(xì)胞和骨髓細(xì)胞的凋亡依賴于內(nèi)毒素或TNF-aCD4+T淋巴細(xì)胞凋亡依賴于Fas和FasL共同作用CD8+T淋巴細(xì)胞凋亡則需要TNF-a和TNF受體（TNFR）的結(jié)合腎上腺糖皮質(zhì)激素也可誘導(dǎo)T淋巴細(xì)胞的凋亡編輯課件免疫抑制機(jī)制業(yè)已明確，在動(dòng)物和人類膿毒癥中，大量CD4+T淋25免疫抑制機(jī)制

TextTNF/TNFRCD4+T細(xì)胞\B細(xì)胞\APC減少CD4+T細(xì)胞激活障礙抗體產(chǎn)生減少抗原遞呈能力下降淋巴細(xì)胞凋亡T淋巴細(xì)胞克隆無(wú)反應(yīng),活性T細(xì)胞減少抑制性細(xì)胞因子分泌增加(IL-4.IL-10)

單核/巨噬細(xì)胞功能障礙CD4+T淋巴細(xì)胞功能性分化SteroidsFas/FasL編輯課件免疫抑制機(jī)制TextTNF/TNFR淋巴細(xì)胞凋亡26免疫抑制機(jī)制

Th1TNF-a、IL-2、IFN-rCD4+T細(xì)胞活化漂移Th2IL-4、IL-10抑制性細(xì)胞因子IL-4、IL-10進(jìn)一步增加

細(xì)胞因子微環(huán)境的變化(IL-12\IL-10),決定CD4+T細(xì)胞的功能性分化編輯課件免疫抑制機(jī)制細(xì)胞因子微環(huán)境的變化(IL-12\IL-10),27樹突狀細(xì)胞、調(diào)節(jié)性T細(xì)胞與膿毒癥免疫抑制DC介導(dǎo)機(jī)體特異性免疫，決定T細(xì)胞的激活或抑制，成為效應(yīng)性、記憶性、無(wú)能的T細(xì)胞，或者T細(xì)胞凋亡。DC-T細(xì)胞間的相互作用以及在此過(guò)程中DC釋放的細(xì)胞因子決定效應(yīng)性T細(xì)胞向Thl或Th2分化。Tr:CD4+CD25+Tr主要由胸腺T細(xì)胞發(fā)育而來(lái)，在人和小鼠的外周血及脾臟T細(xì)胞中占5-10%。膿毒癥時(shí)機(jī)體表現(xiàn)為Tr細(xì)胞水平持續(xù)增高,而Tr具有免疫無(wú)反應(yīng)性及免疫抑制性兩大特性。主要通過(guò)細(xì)胞接觸機(jī)制及分泌抑制性細(xì)胞因子兩方面實(shí)現(xiàn),表現(xiàn)為對(duì)抗原刺激不發(fā)生反應(yīng)性增殖并且也不分泌細(xì)胞因子IL-2,抑制CD4+和CD8+T細(xì)胞的活化和增殖。編輯課件樹突狀細(xì)胞、調(diào)節(jié)性T細(xì)胞與膿毒癥免疫抑制DC介導(dǎo)機(jī)體特異性免28DC\Tr細(xì)胞在膿毒癥免疫功能紊亂中的相互作用Tr不僅可以直接抑制普通T細(xì)胞功能，而且可以對(duì)DC抗原呈遞功能進(jìn)行抑制。受Tr作用而產(chǎn)生的凋亡細(xì)胞具有同步傳遞抑制信號(hào)功能且對(duì)排斤反應(yīng)中的DC具有免疫抑制特性，DC在捕獲這種凋亡細(xì)胞后隨即喪失分化成熟能力。DC是誘導(dǎo)刺激性T細(xì)胞還是Tr決定于DC的成熟程度。在炎性因子缺乏條件下，未成熟DC刺激靜息型T細(xì)胞增殖的能力很弱，這可能誘導(dǎo)免疫耐受。不成熟DC的這種負(fù)調(diào)節(jié)功能可通過(guò)免疫調(diào)控因子，如TGF-b、PGE2和IL-10得以加強(qiáng)。DC與Tr細(xì)胞在機(jī)體免疫調(diào)節(jié)中分工不同，但彼此間存在著對(duì)話和溝通，有著千絲萬(wàn)縷的聯(lián)系。編輯課件DC\Tr細(xì)胞在膿毒癥免疫功能紊亂中的相互作用Tr不僅可以直29膿毒癥本質(zhì)

1炎癥反應(yīng)亢進(jìn)免疫功能紊亂3神經(jīng)---內(nèi)分泌---免疫網(wǎng)絡(luò)2凝血功能障礙編輯課件膿毒癥本質(zhì)1炎癥反應(yīng)亢進(jìn)3神經(jīng)---內(nèi)分泌---免疫網(wǎng)絡(luò)230免疫調(diào)理治療抗炎治療免疫刺激治療病死率降低?編輯課件免疫調(diào)理治療抗炎治療免疫刺激治療病死率降低?編輯課件31藥物選擇

1烏司他?。╱linastatin）

拮抗各種細(xì)胞毒性蛋白酶的作用拮抗氧自由基直接結(jié)合細(xì)菌毒素抑制凝血系統(tǒng)活化

3y干擾素本身就是促炎介質(zhì)存在加劇全身炎癥反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)不宜用于膿毒癥免疫刺激治療2a1胸腺肽(thymosina1)促進(jìn)淋巴細(xì)胞分化成熟和單核細(xì)胞抗原呈遞抑制白細(xì)胞增殖，誘導(dǎo)白細(xì)胞凋亡激活樹突狀細(xì)胞編輯課件藥物選擇1烏司他丁3y干擾素2a1胸腺肽編輯課件32第一個(gè)臨床多中心RCT研究膿毒癥免疫調(diào)理治療臨床研究協(xié)作組完成，包括全國(guó)21家三甲醫(yī)院ICU的多中心、前瞻、隨機(jī)、對(duì)照入選標(biāo)準(zhǔn)：進(jìn)入ICU內(nèi)的嚴(yán)重膿毒癥(Marshall評(píng)分5—20)患者從2003年10月至2006年5月，共完成433份病例對(duì)照組：SSC治療治療組：SSC+烏司他丁、邁普新該研究分兩個(gè)階段完成，

中華醫(yī)學(xué)雜志,2007,87(7):451-7編輯課件第一個(gè)臨床多中心RCT研究膿毒癥免疫調(diào)理治療臨床研究協(xié)作組完33研究1Phase1分析Phase2可能系治療組藥物劑量不足所致SSC治療+烏司他丁:20萬(wàn)U/tid邁普新:3.2mg/bid連續(xù)7天SSC治療+烏司他丁:10萬(wàn)U/tid邁普新:1.6mg/bid連續(xù)7天編輯課件研究1Phase1分析Phase2可能系治療組藥物劑量不34研究1第1階段研究?jī)山M主要預(yù)后指標(biāo)比較(x±s)

變量治療組

對(duì)照組Ｐ值

(n=44)(n=47)

入組Ｍarshal評(píng)分6.96±2.428.34±3.460.028828d死亡率(％)53.1956.820.728290d死亡率(％)84.0998.230.668528dApache下降(％)38.26±39.5830.90±43.970.530328dＭarshal下降(％)30.98±62.0336.48±43.950.9112

編輯課件研究1第1階段研究?jī)山M主要預(yù)后指標(biāo)比較(x±s)編輯課件35研究1第2階段研究病例入組時(shí)一般情況及治療中的特殊事件比較(x±s)編輯課件研究1第2階段研究病例入組時(shí)一般情況及治療中的特殊事件比較(36研究1第2階段研究?jī)山M主要預(yù)后指標(biāo)比較(x±s)編輯課件研究1第2階段研究?jī)山M主要預(yù)后指標(biāo)比較(x±s)編輯課件37研究結(jié)果證明聯(lián)合使用烏司他丁和邁普新治療嚴(yán)重膿毒癥是成功的。28d治療組死亡率明顯低于對(duì)照組，絕對(duì)存活率提高13.2％，相對(duì)存活率提高21.4％；90d絕對(duì)存活率提高15.0％，相對(duì)存活率提高31.2％。該研究顯示了治療的有效性具有明顯的劑量依賴性。編輯課件研究結(jié)果證明聯(lián)合使用烏司他丁和邁普新治療嚴(yán)重膿毒癥是成功的。38研究22004—2005年該院外科70例創(chuàng)傷、嚴(yán)重膿毒癥和MODS病人進(jìn)入研究前瞻、隨機(jī)、單盲、對(duì)照研究對(duì)照組34例，經(jīng)典SSC治療治療組36例，經(jīng)典SSC治療+免疫刺激治療烏司他丁:20萬(wàn)U/tid3天后10萬(wàn)U/tid連續(xù)4天邁普新:1.6mg/bid3天后1.6mg/qd連續(xù)4天中國(guó)實(shí)用外科雜志2006,26(12):932~5編輯課件研究22004—2005年該院外科70例創(chuàng)傷、嚴(yán)重膿毒癥和M39研究(2)結(jié)果28天病死率比較:對(duì)照組死亡20例，治療組死亡13例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)免疫學(xué)指標(biāo)的比較:

編輯課件研究(2)結(jié)果28天病死率比較:對(duì)照組死亡20例，治療組死40治療組淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)在7d較對(duì)照組顯著升高,持續(xù)至28d,P<0.05編輯課件治療組淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)在7d較對(duì)照組顯著升高,持續(xù)至28d,P<41治療組CD14單核細(xì)胞HLA一DR水平在7d較對(duì)照組顯著升高,持續(xù)至治療后28d,P<0.05;編輯課件治療組CD14單核細(xì)胞HLA一DR水平在7d較對(duì)照組顯42對(duì)照組和治療組T淋巴細(xì)胞亞群的比較治療組CD4在7一14d較對(duì)照組明顯升高,P<0.05,治療組CD8則在14d較對(duì)照組明顯升P<0.05在治療7d內(nèi)，對(duì)照組和治療組的CD4／CD8差異沒(méi)有顯著性，P>0.05但是在停免疫調(diào)理治療后,治療組CD4／CD8會(huì)出現(xiàn)有意義的下降，P<0.05編輯課件對(duì)照組和治療組T淋巴細(xì)胞亞群的比較治療組CD4在7一14d較43存在的問(wèn)題免疫狀態(tài)的監(jiān)測(cè)：量效關(guān)系的調(diào)整：目前對(duì)烏司他丁和邁普新的用藥劑量并不十分明確，更多情況下是基于治療者的經(jīng)驗(yàn)。編輯課件存在的問(wèn)題編輯課件44免疫檢測(cè)指標(biāo)細(xì)胞因子特異性免疫非特異性免疫TNF-aIL-4IL-10NF-KB中粒吞噬功能IL-6IL-1/IL-1b/IL-1raTh1/Th2CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù)白細(xì)胞移行抑制實(shí)驗(yàn)IL-8IL-18HLA-DRCPR/PAIL-2MIFCD30補(bǔ)體C3/C4IL-16SOCSs細(xì)胞凋亡IkBa編輯課件免疫檢測(cè)指標(biāo)細(xì)胞因子特異性免疫非特異性免疫TNF-aIL-445CD14+單核細(xì)胞HLA-DR當(dāng)前檢測(cè)免疫功能的方法很多，但提出能夠定量地被作為診斷免疫抑制，而且籍此進(jìn)行干預(yù)并能確切地改善預(yù)后的檢查，目前可能首推CD14+單核細(xì)胞HLA-DR。CD14+單核細(xì)胞HLA-DR是單核吞噬細(xì)胞表面的抗原表達(dá)，其功能是把經(jīng)單核吞噬細(xì)胞吞噬并處理后的抗原提呈給T輔助細(xì)胞，繼而激活包括T細(xì)胞、B細(xì)胞和吞噬細(xì)胞在內(nèi)的所有免疫細(xì)胞，所以足夠的HLA-DR表達(dá)對(duì)于特異性免疫和非特異性免疫系統(tǒng)功能都是十分重要的。編輯課件CD14+單核細(xì)胞HLA-DR當(dāng)前檢測(cè)免疫功能的方法很多，但46

任重道遠(yuǎn)嚴(yán)重膿毒癥救治編輯課件任重道遠(yuǎn)編輯課件47ThankYou!編輯課件ThankYou!編輯課件48膿毒癥免疫紊亂與免疫調(diào)理治療

吳玉娟

編輯課件膿毒癥免疫紊亂與免疫調(diào)理治療49內(nèi)容2免疫調(diào)理治療4膿毒癥現(xiàn)狀及經(jīng)典治療31膿毒癥免疫紊亂機(jī)制33膿毒癥本質(zhì)的認(rèn)識(shí)編輯課件內(nèi)容2免疫調(diào)理治療4膿毒癥現(xiàn)狀及經(jīng)典治療31膿毒癥免疫紊亂機(jī)50Epidemiology

Accountsforabout2%ofadmissionsbut59%requireintensivecare

$16.7billiondollarsintheUSalone

Mortalityis20-63%

2ndleadingcauseofdeathinnoncoronaryICU’s10thleadingcauseofoveralldeathMorecommoninmenandinnon-whitesPatientsarenowolder(57to60)Incidencehasincreasedfrom1979(164,000cases)to2000(660,000)-Annualizedincreaseof8.7%Deathshaveincreasedfrom43,579to120,491only56%gohomevs.78%NEJM2003;346:1546-54編輯課件Epidemiology

NEJM2003;346:15451全球每年有1800萬(wàn)人發(fā)生嚴(yán)重感染,每天約1400人死于嚴(yán)重感染。我國(guó)的情況我國(guó)每年僅以院內(nèi)感染發(fā)生膿毒癥的病例就超過(guò)500萬(wàn)，此數(shù)據(jù)不包括以感染為原發(fā)病就醫(yī)的門診和住院病人。

1989年衛(wèi)生部的統(tǒng)計(jì)資料編輯課件全球編輯課件52PurposeforExistence?

>750,000

casesofseveresepsis/year

intheUS*Future200,000400,000600,000800,0001,000,0001,200,0001,400,0001,600,0001,800,000200120252050Year100,000200,000300,000400,000500,000600,000SevereSepsisCasesUSPopulationSepsisCasesTotalUSPopulation/1,000TodayIncidenceprojectedtoincreaseby1.5%peryearAngusDC.CritCareMed.2001;29(7):1303-1310.編輯課件PurposeforExistence?>750,053

seversepsis的特點(diǎn)每年1.5%的速度增長(zhǎng)高發(fā)病率$16.7billiondollarsintheUS高費(fèi)用Mortalityis20-63%高病死率編輯課件seversepsis的特點(diǎn)每年1.5%的高發(fā)病率$54全世界的努力ACCP/SCCM19922002guidelines2004-2008DefinitionBarcelonadeclaration編輯課件全世界的努力ACCP/SCCM19922002guidel55SSCguidelinesscVasopressorsInotropictherapyInitialresuscitation(first6hours)MechanicalventilationrhAPCSteroidsGI/DVTDiagnosisAntibiotictherapySourceidentificationandcontrol.CritCareMed,2004,32(3):858-873編輯課件SSCguidelinesscVasopressorsIn56編輯課件編輯課件57對(duì)膿毒癥的認(rèn)識(shí)20世紀(jì)80年代中期，膿毒癥被認(rèn)為是機(jī)體對(duì)感染產(chǎn)生

過(guò)度的炎癥反應(yīng)，并歸咎于免疫細(xì)胞大量釋放促炎細(xì)胞素所致。因此，針對(duì)若干促炎細(xì)胞素進(jìn)行了大量的所謂“抗炎治療”，但臨床研究效果不彰。十年近乎亢奮的“免疫調(diào)理治療”嘗試陷于低谷。就失敗的原因人們提出許多見解，如單克隆抗體作用的局限性;抗促炎細(xì)胞素潛在的危害性;人類與實(shí)驗(yàn)動(dòng)物間種屬的差異性等，但最具影響力并被普遍接受的是1996年Bone提出的所謂代償性抗炎反應(yīng)綜合征(CARS)假說(shuō)。編輯課件對(duì)膿毒癥的認(rèn)識(shí)20世紀(jì)80年代中期，膿毒癥被認(rèn)為是機(jī)體對(duì)感染58對(duì)膿毒癥的認(rèn)識(shí)因此，對(duì)膿毒癥患者不加區(qū)別地實(shí)施促炎(或抗炎)細(xì)胞素治療是不恰當(dāng)?shù)摹ARS假說(shuō)似乎能夠解釋抗炎治療“失敗”的原因，并且在一定程度上得到了臨床研究的支持。病程中晚期抗炎機(jī)制占優(yōu)勢(shì)免疫抑制出現(xiàn)病程早期促炎機(jī)制占優(yōu)勢(shì)過(guò)度的炎癥反應(yīng)CARS假說(shuō)CritCareMed,1996,24:1125-8編輯課件對(duì)膿毒癥的認(rèn)識(shí)病程中晚期病程早期CARS假說(shuō)編輯課59按照該假說(shuō),免疫調(diào)理治療的任務(wù)是恢復(fù)促炎與抗炎機(jī)制的平衡,邏輯上通過(guò)早期予抗炎治療,晚期予免疫刺激治療有望逆轉(zhuǎn)膿毒癥的免疫抑制狀態(tài)。然而，一項(xiàng)觀察報(bào)告發(fā)現(xiàn)，對(duì)免疫抑制患者進(jìn)行免疫刺激治療后，其免疫狀態(tài)和預(yù)后的變化與相伴的促炎／抗炎細(xì)胞素的變化是CARS假說(shuō)完全無(wú)法解釋且相悖的。編輯課件按照該假說(shuō),免疫調(diào)理治療的任務(wù)是恢復(fù)促炎與抗炎機(jī)制的平衡,邏60入選標(biāo)準(zhǔn)：2000-2001年滿足嚴(yán)重膿毒癥診斷的患者治療組：HLA-DR<30%的20例患者，予SSC+TP-5/1mgIM.Qd，治療至單核細(xì)胞HLA-DR>50%或患者死亡；HLA-DR>30%的22例患者，僅予SSC治療對(duì)照組：10例健康成人血標(biāo)本為正常對(duì)照結(jié)果：HLA-DR<30%者死亡5例存活15例HLA-DR>30%者全部存活中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2003：135-138編輯課件入選標(biāo)準(zhǔn)：2000-2001年滿足嚴(yán)重膿毒癥診斷的患者61各組治療前后促炎/抗炎細(xì)胞因子的變化（x±s）所有患者細(xì)胞因子均高于健康對(duì)照經(jīng)免疫刺激治療且存活的患者,

TNF-a和IL-6不但沒(méi)有增加反而下降，其中IL-6下降最顯著。免疫狀態(tài)得不到改善且死亡的患者，各種細(xì)胞因子變化不明顯.兩類患者抗炎細(xì)胞因子的變化均不明顯。編輯課件各組治療前后促炎/抗炎細(xì)胞因子的變化（x±s）所有患者細(xì)62研究發(fā)現(xiàn)膿毒癥免疫抑制發(fā)生的機(jī)制與炎性細(xì)胞因子的平衡并無(wú)直接關(guān)系。顯然，這樣的結(jié)果是無(wú)法用CARS的促炎/抗炎平衡假說(shuō)解釋的。CARS假說(shuō)存在嚴(yán)重缺陷。CARS假說(shuō)的積極意義在于警示了膿毒癥患者存在不同的免疫狀態(tài)和逆轉(zhuǎn)免疫抑制的重要性，但導(dǎo)致免疫抑制的機(jī)制不清。編輯課件研究發(fā)現(xiàn)膿毒癥免疫抑制發(fā)生的機(jī)制與炎性細(xì)胞因子的平衡并無(wú)直接63對(duì)膿毒癥的認(rèn)識(shí)SIRSImmunosuppressSepsis同時(shí)存在相互制衡此消彼長(zhǎng)編輯課件對(duì)膿毒癥的認(rèn)識(shí)SIRSImmunosuppressSepsi64膿毒癥免疫抑制發(fā)生的機(jī)制究竟是什么？炎性細(xì)胞因子到底發(fā)揮了什么作用？合理的免疫調(diào)理治療方向究竟在哪里呢？得益于基礎(chǔ)研究的進(jìn)步，近年正在逐步闡明，膿毒癥免疫抑制是由于淋巴細(xì)胞（包括B細(xì)胞和T細(xì)胞，特別是CD4細(xì)胞）及樹突狀細(xì)胞凋亡加速的結(jié)果。編輯課件膿毒癥免疫抑制發(fā)生的機(jī)制究竟是什么？炎性細(xì)胞因子到底發(fā)揮了什65免疫基礎(chǔ)知識(shí)（1）非特異性免疫和特異性免疫的區(qū)別非特異性免疫特異性免疫理化屏障皮膚粘膜及血腦胎盤骨髓胸腺；淋巴結(jié)、脾和

細(xì)胞吞噬細(xì)胞NK淋巴細(xì)胞等分子補(bǔ)體、IFN-a、b及

抗體、IFN-y等細(xì)胞因子

TNF等細(xì)胞因子發(fā)生與生具有，應(yīng)答發(fā)生快后天獲得，應(yīng)答發(fā)生較慢維持時(shí)間終身維持有自限性特異性無(wú)有記憶性無(wú)有穩(wěn)定性不因免疫次數(shù)而增減隨免疫次數(shù)增加而增強(qiáng)編輯課件免疫基礎(chǔ)知識(shí)（1）非特異性免疫和特異性免疫的區(qū)別編輯課件66免疫基礎(chǔ)知識(shí)(2)免疫系統(tǒng)在維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定中具有重要作用。免疫穩(wěn)態(tài)要求免疫系統(tǒng)能及時(shí)對(duì)抗原發(fā)生有效反應(yīng)，并在抗原清除后迅速終止反應(yīng)而恢復(fù)到原有狀態(tài)，以便機(jī)體對(duì)新的抗原刺激再次發(fā)生免疫應(yīng)答。研究證實(shí)，在維持免疫穩(wěn)態(tài)過(guò)程中，淋巴細(xì)胞凋亡發(fā)揮著關(guān)鍵作用，尤其在免疫應(yīng)答終止機(jī)制中占有重要地位，免疫應(yīng)答結(jié)束后效應(yīng)細(xì)胞的清除等都是通過(guò)凋亡來(lái)實(shí)現(xiàn)的。凋亡與壞死的主要區(qū)別在于是否發(fā)生炎癥反應(yīng)。編輯課件免疫基礎(chǔ)知識(shí)(2)免疫系統(tǒng)在維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定中具有重要作用67免疫基礎(chǔ)知識(shí)（3）T細(xì)胞識(shí)別抗原的MHC限制性TCRAg-MHC分子復(fù)合物MHC-IMHC-IIAPCAgAPC包括單核吞噬細(xì)胞、樹突狀細(xì)胞（DC），皮膚朗罕氏細(xì)胞等，指能向T或B細(xì)胞遞呈抗原的細(xì)胞。編輯課件免疫基礎(chǔ)知識(shí)（3）T細(xì)胞識(shí)別抗原的MHC限制性TCRMHC-68膿毒癥發(fā)病機(jī)制物理?yè)p傷化學(xué)物質(zhì)生物學(xué)損傷MONKCD8Th1激素TNF-a顆粒酶FasLIL-1、IL-6、G-CSF非細(xì)胞膜損傷特異性細(xì)胞免疫功能抑制淋巴細(xì)胞、樹突狀細(xì)胞加速凋亡細(xì)胞膜損傷細(xì)胞壞死膿毒癥白細(xì)胞延緩凋亡非特異性炎癥反應(yīng)亢進(jìn)編輯課件膿毒癥發(fā)病機(jī)制物理?yè)p傷MONKCD8Th1激素TNF-a顆粒69TNF-a、Fas配體（FasL）、顆粒酶，以及腎上腺糖皮質(zhì)激素是引發(fā)細(xì)胞凋亡加速的主要誘導(dǎo)物，并且通過(guò)激活細(xì)胞漿內(nèi)的一種被稱作caspase來(lái)實(shí)現(xiàn)編輯課件TNF-a、Fas配體（FasL）、顆粒酶，以及腎上腺糖皮質(zhì)70小結(jié)目前我們對(duì)膿毒癥免疫狀態(tài)的認(rèn)識(shí)是：病理?yè)p害打擊下的機(jī)體反應(yīng)將通過(guò)兩條不同途徑，同時(shí)造成特異性免疫系統(tǒng)抑制和非特異性炎癥反應(yīng)亢進(jìn)。這種狀態(tài)可能也就是Bone提出的所謂的混合型抗炎癥反應(yīng)綜合征（mixedanti-inflammatoryresponsesyndrome，MARS）。中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué),2004,16(2)67-69編輯課件小結(jié)目前我們對(duì)膿毒癥免疫狀態(tài)的認(rèn)識(shí)是：中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué),271對(duì)膿毒癥的認(rèn)識(shí)19921996？SIRSCARSMARS編輯課件對(duì)膿毒癥的認(rèn)識(shí)19921996？SIRSCARSMARS編輯72免疫抑制機(jī)制業(yè)已明確，在動(dòng)物和人類膿毒癥中，大量CD4+T淋巴細(xì)胞和B淋巴細(xì)胞發(fā)生了凋亡，且并不依賴于淋巴細(xì)胞的成熟不同淋巴細(xì)胞亞群對(duì)不同性質(zhì)凋亡誘導(dǎo)物的敏感性并不相同。如:脾細(xì)胞和骨髓細(xì)胞的凋亡依賴于內(nèi)毒素或TNF-aCD4+T淋巴細(xì)胞凋亡依賴于Fas和FasL共同作用CD8+T淋巴細(xì)胞凋亡則需要TNF-a和TNF受體（TNFR）的結(jié)合腎上腺糖皮質(zhì)激素也可誘導(dǎo)T淋巴細(xì)胞的凋亡編輯課件免疫抑制機(jī)制業(yè)已明確，在動(dòng)物和人類膿毒癥中，大量CD4+T淋73免疫抑制機(jī)制

TextTNF/TNFRCD4+T細(xì)胞\B細(xì)胞\APC減少CD4+T細(xì)胞激活障礙抗體產(chǎn)生減少抗原遞呈能力下降淋巴細(xì)胞凋亡T淋巴細(xì)胞克隆無(wú)反應(yīng),活性T細(xì)胞減少抑制性細(xì)胞因子分泌增加(IL-4.IL-10)

單核/巨噬細(xì)胞功能障礙CD4+T淋巴細(xì)胞功能性分化SteroidsFas/FasL編輯課件免疫抑制機(jī)制TextTNF/TNFR淋巴細(xì)胞凋亡74免疫抑制機(jī)制

Th1TNF-a、IL-2、IFN-rCD4+T細(xì)胞活化漂移Th2IL-4、IL-10抑制性細(xì)胞因子IL-4、IL-10進(jìn)一步增加

細(xì)胞因子微環(huán)境的變化(IL-12\IL-10),決定CD4+T細(xì)胞的功能性分化編輯課件免疫抑制機(jī)制細(xì)胞因子微環(huán)境的變化(IL-12\IL-10),75樹突狀細(xì)胞、調(diào)節(jié)性T細(xì)胞與膿毒癥免疫抑制DC介導(dǎo)機(jī)體特異性免疫，決定T細(xì)胞的激活或抑制，成為效應(yīng)性、記憶性、無(wú)能的T細(xì)胞，或者T細(xì)胞凋亡。DC-T細(xì)胞間的相互作用以及在此過(guò)程中DC釋放的細(xì)胞因子決定效應(yīng)性T細(xì)胞向Thl或Th2分化。Tr:CD4+CD25+Tr主要由胸腺T細(xì)胞發(fā)育而來(lái)，在人和小鼠的外周血及脾臟T細(xì)胞中占5-10%。膿毒癥時(shí)機(jī)體表現(xiàn)為Tr細(xì)胞水平持續(xù)增高,而Tr具有免疫無(wú)反應(yīng)性及免疫抑制性兩大特性。主要通過(guò)細(xì)胞接觸機(jī)制及分泌抑制性細(xì)胞因子兩方面實(shí)現(xiàn),表現(xiàn)為對(duì)抗原刺激不發(fā)生反應(yīng)性增殖并且也不分泌細(xì)胞因子IL-2,抑制CD4+和CD8+T細(xì)胞的活化和增殖。編輯課件樹突狀細(xì)胞、調(diào)節(jié)性T細(xì)胞與膿毒癥免疫抑制DC介導(dǎo)機(jī)體特異性免76DC\Tr細(xì)胞在膿毒癥免疫功能紊亂中的相互作用Tr不僅可以直接抑制普通T細(xì)胞功能，而且可以對(duì)DC抗原呈遞功能進(jìn)行抑制。受Tr作用而產(chǎn)生的凋亡細(xì)胞具有同步傳遞抑制信號(hào)功能且對(duì)排斤反應(yīng)中的DC具有免疫抑制特性，DC在捕獲這種凋亡細(xì)胞后隨即喪失分化成熟能力。DC是誘導(dǎo)刺激性T細(xì)胞還是Tr決定于DC的成熟程度。在炎性因子缺乏條件下，未成熟DC刺激靜息型T細(xì)胞增殖的能力很弱，這可能誘導(dǎo)免疫耐受。不成熟DC的這種負(fù)調(diào)節(jié)功能可通過(guò)免疫調(diào)控因子，如TGF-b、PGE2和IL-10得以加強(qiáng)。DC與Tr細(xì)胞在機(jī)體免疫調(diào)節(jié)中分工不同，但彼此間存在著對(duì)話和溝通，有著千絲萬(wàn)縷的聯(lián)系。編輯課件DC\Tr細(xì)胞在膿毒癥免疫功能紊亂中的相互作用Tr不僅可以直77膿毒癥本質(zhì)

1炎癥反應(yīng)亢進(jìn)免疫功能紊亂3神經(jīng)---內(nèi)分泌---免疫網(wǎng)絡(luò)2凝血功能障礙編輯課件膿毒癥本質(zhì)1炎癥反應(yīng)亢進(jìn)3神經(jīng)---內(nèi)分泌---免疫網(wǎng)絡(luò)278免疫調(diào)理治療抗炎治療免疫刺激治療病死率降低?編輯課件免疫調(diào)理治療抗炎治療免疫刺激治療病死率降低?編輯課件79藥物選擇

1烏司他丁（ulinastatin）

拮抗各種細(xì)胞毒性蛋白酶的作用拮抗氧自由基直接結(jié)合細(xì)菌毒素抑制凝血系統(tǒng)活化

3y干擾素本身就是促炎介質(zhì)存在加劇全身炎癥反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)不宜用于膿毒癥免疫刺激治療2a1胸腺肽(thymosina1)促進(jìn)淋巴細(xì)胞分化成熟和單核細(xì)胞抗原呈遞抑制白細(xì)胞增殖，誘導(dǎo)白細(xì)胞凋亡激活樹突狀細(xì)胞編輯課件藥物選擇1烏司他丁3y干擾素2a1胸腺肽編輯課件80第一個(gè)臨床多中心RCT研究膿毒癥免疫調(diào)理治療臨床研究協(xié)作組完成，包括全國(guó)21家三甲醫(yī)院ICU的多中心、前瞻、隨機(jī)、對(duì)照入選標(biāo)準(zhǔn)：進(jìn)入ICU內(nèi)的嚴(yán)重膿毒癥(Marshall評(píng)分5—20)患者從2003年10月至2006年5月，共完成433份病例對(duì)照組：SSC治療治療組：SSC+烏司他丁、邁普新該研究分兩個(gè)階段完成，

中華醫(yī)學(xué)雜志,2007,87(7):451-7編輯課件第一個(gè)臨床多中心RCT研究膿毒癥免疫調(diào)理治療臨床研究協(xié)作組完81研究1Phase1分析Phase2可能系治療組藥物劑量不足所致SSC治療+烏司他丁:20萬(wàn)U/tid邁普新:3.2mg/bid連續(xù)7天SSC治療+烏司他丁:10萬(wàn)U/tid邁普新:1.6mg/bid連續(xù)7天編輯課件研究1Phase1分析Phase2可能系治療組藥物劑量不82研究1第1階段研究?jī)山M主要預(yù)后指標(biāo)比較(x±s)

變量治療組

對(duì)照組Ｐ值

(n=44)(n=47)

入組Ｍarshal評(píng)分6.96±2.428.34±3.460.028828d死亡率(％)53.1956.820.728290d死亡率(％)84.0998.23