心電圖診斷心肌缺血課件

心電圖

診斷

心肌缺血北京大學(xué)人民醫(yī)院郭繼鴻張海澄心電圖

診斷

1一般概念冠狀動(dòng)脈性心臟病冠脈狹窄功能異常心肌血供減少臨床：心絞痛心電圖：缺血改變一般概念冠狀動(dòng)脈性心臟病冠脈狹窄功能異常心肌血供減少臨2冠心病的診斷冠狀動(dòng)脈造影以及血管內(nèi)超聲技術(shù)出現(xiàn)后的今天心電圖負(fù)荷試驗(yàn)心肌顯象臨床癥狀冠狀動(dòng)脈造影及血管內(nèi)超聲確診的重要手段已成為冠心病治療方法選擇的基礎(chǔ)提供心肌缺血的間接證據(jù)提供導(dǎo)致缺血的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)冠心病的診斷冠狀動(dòng)脈造影以及血管內(nèi)超聲技術(shù)出現(xiàn)后的今天提供心3冠心病診斷冠脈造影及血管內(nèi)超聲技術(shù)出現(xiàn)前心電圖負(fù)荷實(shí)驗(yàn)心肌顯像臨床表現(xiàn)提供心肌缺血的間接證據(jù)冠心病診斷冠脈造影及血管內(nèi)超聲技術(shù)出現(xiàn)前提供心肌缺血的間接證4心臟前觀心臟前觀5心臟后觀心臟后觀6心電圖診斷心肌缺血課件7冠狀動(dòng)脈解剖-冠脈開(kāi)口冠狀動(dòng)脈解剖-冠脈開(kāi)口8一般概念冠狀動(dòng)脈供血特點(diǎn)：

1、左室射血10％進(jìn)入冠狀動(dòng)脈

2、收縮期1／3，舒張期2／3一般概念冠狀動(dòng)脈供血特點(diǎn)：

1、左室射血10％進(jìn)入冠狀9冠狀動(dòng)脈供血冠狀動(dòng)脈充分灌注時(shí)，占心輸出量的5~10%

舒張期灌注占2/3收縮期灌注占1/3心肌單位組織供血量占全身第一位,是骨骼肌供血的30~40倍。

骨骼肌0.2ml/100g大腦6.0ml/100g心肌6~8ml/100g冠狀動(dòng)脈供血冠狀動(dòng)脈充分灌注時(shí)，10冠狀動(dòng)脈供血左室血供

冠狀動(dòng)脈前降支的對(duì)角支左室前壁冠狀動(dòng)脈回旋支左室側(cè)壁冠狀動(dòng)脈后降支左室后壁右室血供

冠狀動(dòng)脈右室支右室前壁冠狀動(dòng)脈銳緣支右室側(cè)壁冠狀動(dòng)脈后降支右室后壁冠狀動(dòng)脈供血左室血供11冠狀動(dòng)脈供血室間隔血供

冠狀動(dòng)脈前降支的間隔支室間隔乳頭肌血供

冠狀動(dòng)脈前降支的對(duì)角支前乳頭肌冠狀動(dòng)脈回旋支前乳頭肌右冠狀動(dòng)脈

冠狀動(dòng)脈供血室間隔血供12冠狀動(dòng)脈供血竇房結(jié)血供

60%來(lái)自右冠狀動(dòng)脈的冠狀支40%來(lái)自左冠脈回旋支的左房前支房室結(jié)血供

90%來(lái)自右冠狀動(dòng)脈10%來(lái)自左冠狀動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈供血竇房結(jié)血供13冠狀動(dòng)脈供血比例左室

供血支對(duì)應(yīng)心電圖部位50%前降支V1~V5前壁30%回旋支I、aVF、V6側(cè)壁20%右冠狀動(dòng)脈II、III、aVF下/后心絞痛發(fā)作時(shí)，60%伴有心電圖改變，而可為之定位冠狀動(dòng)脈供血比例左室14冠狀動(dòng)脈儲(chǔ)備力定義：降低冠狀動(dòng)脈阻力，增加冠狀動(dòng)脈血流的能力稱為冠狀動(dòng)脈儲(chǔ)備力。機(jī)制：依靠冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張而代償。

正常值：5~6計(jì)算公式：：最大血流量靜息血流量缺血及癥狀：<2.6可以出現(xiàn)癥狀冠狀動(dòng)脈儲(chǔ)備力定義：降低冠狀動(dòng)脈阻力，增加冠狀動(dòng)脈血流的能力15缺血心電圖的經(jīng)典實(shí)驗(yàn)A、缺血（myocardialischemia）

方法：犬―分離冠狀動(dòng)脈―止血鉗阻斷幾分鐘―松鉗

心電圖：T波低平、倒置（松鉗后迅速恢復(fù)）；QRS波群不受影響缺血心電圖的經(jīng)典實(shí)驗(yàn)A、缺血（myocardialisch16缺血心電圖的經(jīng)典實(shí)驗(yàn)特點(diǎn)：

損傷僅影響快速?gòu)?fù)極波（T波）；損傷為暫時(shí)的

超微結(jié)構(gòu)：可逆性改變，無(wú)細(xì)胞溶解；除極完全不受影響缺血心電圖的經(jīng)典實(shí)驗(yàn)特點(diǎn)：

損傷僅影響快速?gòu)?fù)極波（T波）；損17心電圖診斷心肌缺血課件18缺血心電圖的經(jīng)典實(shí)驗(yàn)B、損傷（Injury）

方法：犬―分離冠狀動(dòng)脈―止血鉗阻斷20分鐘后松鉗

心電圖：T波低平、倒置；ST段（緩慢復(fù)極波）抬高，單相曲線

松鉗后：ST段恢復(fù)，T波恢復(fù)缺血心電圖的經(jīng)典實(shí)驗(yàn)B、損傷（Injury）

方法：犬―分離19缺血心電圖的經(jīng)典實(shí)驗(yàn)特點(diǎn)：

1、復(fù)極影響擴(kuò)大

2、損傷嚴(yán)重，細(xì)胞水中變形，仍為可逆性

3、除極不受影響缺血心電圖的經(jīng)典實(shí)驗(yàn)特點(diǎn)：

1、復(fù)極影響擴(kuò)大

2、損傷嚴(yán)重，20ST段抬高的三種形態(tài)A、上凹型；B、直線型；C、上凸型ST段抬高的三種形態(tài)21缺血心電圖的經(jīng)典實(shí)驗(yàn)C、壞死（necrosis）infarction

方法：ST段抬高后仍不松鉗，半小時(shí)～1小時(shí)后出現(xiàn)Q波，松鉗

心電圖：T波倒置；ST段抬高；Q波

松鉗后：復(fù)極改變可逆，除極改變不可逆缺血心電圖的經(jīng)典實(shí)驗(yàn)C、壞死（necrosis）infa22缺血心電圖的經(jīng)典實(shí)驗(yàn)

特點(diǎn)：1、除極改變：Q波

2、心肌細(xì)胞膜崩解，胞漿凝固，核消失（壞死）缺血心電圖的經(jīng)典實(shí)驗(yàn)

特點(diǎn)：23心肌缺血的心電圖基本表現(xiàn)心肌缺血的心電圖基本表現(xiàn)24心肌梗死（1）早期（超急性期）：幾小時(shí)，一般<48小時(shí)心電圖：以損傷為主，T波振幅升高，ST段抬高（2）急性期：數(shù)小時(shí)～數(shù)日心電圖：T波倒置；ST段由抬高逐漸下降到基線；壞死性Q波心肌梗死（1）早期（超急性期）：幾小時(shí)，一般<48小時(shí)25心肌梗死（3）近期：數(shù)周～3個(gè)月心電圖：T波由倒置逐漸恢復(fù)；ST段已在基線；壞死性Q波（4）陳舊期：3個(gè)月以上心電圖：病理性Q波心肌梗死（3）近期：數(shù)周～3個(gè)月26心電圖診斷心肌缺血課件27心電圖診斷心肌缺血課件28心肌梗死心肌梗死的心電圖定位

Q波：透壁性

非Q波：非透壁性心肌梗死心肌梗死的心電圖定位29ACS傳統(tǒng)分型急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）不穩(wěn)定性心絞痛（UAP）非Q波心肌梗死（NQMI）Q波心肌梗死（QwMI）ACS傳統(tǒng)分型急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）30胸部不適、胸痛病史、體檢和系列心電圖持續(xù)ST段抬高急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）ST段不抬高CK-MB正常上限的2倍QwMINQMIUAPCK-MB正常上限的2倍胸部不適、胸痛病史、體檢和系列心電圖持續(xù)ST段抬高急性冠狀動(dòng)31心電圖診斷心肌缺血課件32ACS病理生理斑塊破裂不穩(wěn)定斑塊血栓形成血小板及凝血酶血管收縮內(nèi)皮功能血管活性物質(zhì)ACS病理生理斑塊破裂33心肌梗死IIIIIIaVRaVLaVFV1

V3

V5

V2

V4

V6

心肌梗死IIIIIIaV34前壁心梗V1V2V3V4前壁心梗V1V2V3V435心電圖診斷心肌缺血課件36后壁心梗后壁心梗37前間壁心梗前間壁心梗38鑒別診斷早期復(fù)極綜合征心包炎預(yù)激綜合征心肌病腦血管意外鑒別診斷早期復(fù)極綜合征39腦血管意外腦血管意外40腦血管意外腦血管意外41CVA型心電圖與急性心肌梗死（AMI）相鑒別CVA型AMIT波倒置導(dǎo)聯(lián)分布廣泛局限于數(shù)個(gè)相關(guān)導(dǎo)聯(lián)T波形態(tài)寬大畸形，雙肢不對(duì)稱多呈冠狀TQT間期明顯延長(zhǎng)輕度延長(zhǎng)U波明顯一般不明顯病理性Q波和ST段罕見(jiàn)常見(jiàn)抬高血清CK-MB罕有升高幾乎均升高心電圖診斷心肌缺血課件42心電圖診斷心肌缺血課件43心電圖診斷心肌缺血的評(píng)價(jià)敏感性高特異性強(qiáng)心電圖診斷心肌缺血的評(píng)價(jià)敏感性高44小結(jié)心電圖仍是診斷心肌缺血和急性心肌梗死的重要檢查心電圖的動(dòng)態(tài)變化而不是靜態(tài)改變才能診斷心肌缺血小結(jié)心電圖仍是診斷心肌缺血和急性心肌梗死的重要檢查45思考題試述心肌缺血心電圖特點(diǎn)及其主要鑒別診斷；試述心肌梗死心電圖的定位及其與冠狀動(dòng)脈的相關(guān)性；請(qǐng)列表說(shuō)明急性心肌缺血、損傷和壞死的心電圖演變和臨床意義。思考題試述心肌缺血心電圖特點(diǎn)及其主要鑒別診斷；46參考資料1、《心電圖學(xué)》第1版，郭繼鴻主編，人民衛(wèi)生出版社，20022、《新概念心電圖》第2版，郭繼鴻主編，北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，20023、Electrocardiographyinclinicalpractice.TCChou,1991,3thed.4、/CE/ECGInfo2003.htm5、/rmyy2002/v03_jxky.HTML參考資料1、《心電圖學(xué)》第1版，郭繼鴻主編，人民衛(wèi)生出版社，47謝謝！zhc@263.謝謝！zhc@263.48心電圖

診斷

心肌缺血北京大學(xué)人民醫(yī)院郭繼鴻張海澄心電圖

診斷

49一般概念冠狀動(dòng)脈性心臟病冠脈狹窄功能異常心肌血供減少臨床：心絞痛心電圖：缺血改變一般概念冠狀動(dòng)脈性心臟病冠脈狹窄功能異常心肌血供減少臨50冠心病的診斷冠狀動(dòng)脈造影以及血管內(nèi)超聲技術(shù)出現(xiàn)后的今天心電圖負(fù)荷試驗(yàn)心肌顯象臨床癥狀冠狀動(dòng)脈造影及血管內(nèi)超聲確診的重要手段已成為冠心病治療方法選擇的基礎(chǔ)提供心肌缺血的間接證據(jù)提供導(dǎo)致缺血的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)冠心病的診斷冠狀動(dòng)脈造影以及血管內(nèi)超聲技術(shù)出現(xiàn)后的今天提供心51冠心病診斷冠脈造影及血管內(nèi)超聲技術(shù)出現(xiàn)前心電圖負(fù)荷實(shí)驗(yàn)心肌顯像臨床表現(xiàn)提供心肌缺血的間接證據(jù)冠心病診斷冠脈造影及血管內(nèi)超聲技術(shù)出現(xiàn)前提供心肌缺血的間接證52心臟前觀心臟前觀53心臟后觀心臟后觀54心電圖診斷心肌缺血課件55冠狀動(dòng)脈解剖-冠脈開(kāi)口冠狀動(dòng)脈解剖-冠脈開(kāi)口56一般概念冠狀動(dòng)脈供血特點(diǎn)：

1、左室射血10％進(jìn)入冠狀動(dòng)脈

2、收縮期1／3，舒張期2／3一般概念冠狀動(dòng)脈供血特點(diǎn)：

1、左室射血10％進(jìn)入冠狀57冠狀動(dòng)脈供血冠狀動(dòng)脈充分灌注時(shí)，占心輸出量的5~10%

舒張期灌注占2/3收縮期灌注占1/3心肌單位組織供血量占全身第一位,是骨骼肌供血的30~40倍。

骨骼肌0.2ml/100g大腦6.0ml/100g心肌6~8ml/100g冠狀動(dòng)脈供血冠狀動(dòng)脈充分灌注時(shí)，58冠狀動(dòng)脈供血左室血供

冠狀動(dòng)脈前降支的對(duì)角支左室前壁冠狀動(dòng)脈回旋支左室側(cè)壁冠狀動(dòng)脈后降支左室后壁右室血供

冠狀動(dòng)脈右室支右室前壁冠狀動(dòng)脈銳緣支右室側(cè)壁冠狀動(dòng)脈后降支右室后壁冠狀動(dòng)脈供血左室血供59冠狀動(dòng)脈供血室間隔血供

冠狀動(dòng)脈前降支的間隔支室間隔乳頭肌血供

冠狀動(dòng)脈前降支的對(duì)角支前乳頭肌冠狀動(dòng)脈回旋支前乳頭肌右冠狀動(dòng)脈

冠狀動(dòng)脈供血室間隔血供60冠狀動(dòng)脈供血竇房結(jié)血供

60%來(lái)自右冠狀動(dòng)脈的冠狀支40%來(lái)自左冠脈回旋支的左房前支房室結(jié)血供

90%來(lái)自右冠狀動(dòng)脈10%來(lái)自左冠狀動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈供血竇房結(jié)血供61冠狀動(dòng)脈供血比例左室

供血支對(duì)應(yīng)心電圖部位50%前降支V1~V5前壁30%回旋支I、aVF、V6側(cè)壁20%右冠狀動(dòng)脈II、III、aVF下/后心絞痛發(fā)作時(shí)，60%伴有心電圖改變，而可為之定位冠狀動(dòng)脈供血比例左室62冠狀動(dòng)脈儲(chǔ)備力定義：降低冠狀動(dòng)脈阻力，增加冠狀動(dòng)脈血流的能力稱為冠狀動(dòng)脈儲(chǔ)備力。機(jī)制：依靠冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張而代償。

正常值：5~6計(jì)算公式：：最大血流量靜息血流量缺血及癥狀：<2.6可以出現(xiàn)癥狀冠狀動(dòng)脈儲(chǔ)備力定義：降低冠狀動(dòng)脈阻力，增加冠狀動(dòng)脈血流的能力63缺血心電圖的經(jīng)典實(shí)驗(yàn)A、缺血（myocardialischemia）

方法：犬―分離冠狀動(dòng)脈―止血鉗阻斷幾分鐘―松鉗

心電圖：T波低平、倒置（松鉗后迅速恢復(fù)）；QRS波群不受影響缺血心電圖的經(jīng)典實(shí)驗(yàn)A、缺血（myocardialisch64缺血心電圖的經(jīng)典實(shí)驗(yàn)特點(diǎn)：

損傷僅影響快速?gòu)?fù)極波（T波）；損傷為暫時(shí)的

超微結(jié)構(gòu)：可逆性改變，無(wú)細(xì)胞溶解；除極完全不受影響缺血心電圖的經(jīng)典實(shí)驗(yàn)特點(diǎn)：

損傷僅影響快速?gòu)?fù)極波（T波）；損65心電圖診斷心肌缺血課件66缺血心電圖的經(jīng)典實(shí)驗(yàn)B、損傷（Injury）

方法：犬―分離冠狀動(dòng)脈―止血鉗阻斷20分鐘后松鉗

心電圖：T波低平、倒置；ST段（緩慢復(fù)極波）抬高，單相曲線

松鉗后：ST段恢復(fù)，T波恢復(fù)缺血心電圖的經(jīng)典實(shí)驗(yàn)B、損傷（Injury）

方法：犬―分離67缺血心電圖的經(jīng)典實(shí)驗(yàn)特點(diǎn)：

1、復(fù)極影響擴(kuò)大

2、損傷嚴(yán)重，細(xì)胞水中變形，仍為可逆性

3、除極不受影響缺血心電圖的經(jīng)典實(shí)驗(yàn)特點(diǎn)：

1、復(fù)極影響擴(kuò)大

2、損傷嚴(yán)重，68ST段抬高的三種形態(tài)A、上凹型；B、直線型；C、上凸型ST段抬高的三種形態(tài)69缺血心電圖的經(jīng)典實(shí)驗(yàn)C、壞死（necrosis）infarction

方法：ST段抬高后仍不松鉗，半小時(shí)～1小時(shí)后出現(xiàn)Q波，松鉗

心電圖：T波倒置；ST段抬高；Q波

松鉗后：復(fù)極改變可逆，除極改變不可逆缺血心電圖的經(jīng)典實(shí)驗(yàn)C、壞死（necrosis）infa70缺血心電圖的經(jīng)典實(shí)驗(yàn)

特點(diǎn)：1、除極改變：Q波

2、心肌細(xì)胞膜崩解，胞漿凝固，核消失（壞死）缺血心電圖的經(jīng)典實(shí)驗(yàn)

特點(diǎn)：71心肌缺血的心電圖基本表現(xiàn)心肌缺血的心電圖基本表現(xiàn)72心肌梗死（1）早期（超急性期）：幾小時(shí)，一般<48小時(shí)心電圖：以損傷為主，T波振幅升高，ST段抬高（2）急性期：數(shù)小時(shí)～數(shù)日心電圖：T波倒置；ST段由抬高逐漸下降到基線；壞死性Q波心肌梗死（1）早期（超急性期）：幾小時(shí)，一般<48小時(shí)73心肌梗死（3）近期：數(shù)周～3個(gè)月心電圖：T波由倒置逐漸恢復(fù)；ST段已在基線；壞死性Q波（4）陳舊期：3個(gè)月以上心電圖：病理性Q波心肌梗死（3）近期：數(shù)周～3個(gè)月74心電圖診斷心肌缺血課件75心電圖診斷心肌缺血課件76心肌梗死心肌梗死的心電圖定位

Q波：透壁性

非Q波：非透壁性心肌梗死心肌梗死的心電圖定位77ACS傳統(tǒng)分型急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）不穩(wěn)定性心絞痛（UAP）非Q波心肌梗死（NQMI）Q波心肌梗死（QwMI）ACS傳統(tǒng)分型急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）78胸部不適、胸痛病史、體檢和系列心電圖持續(xù)ST段抬高急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）ST段不抬高CK-MB正常上限的2倍QwMINQMIUAPCK-MB正常上限的2倍胸部不適、胸痛病史、體檢和系列心電圖持續(xù)ST段抬高急性冠狀動(dòng)79心電圖診斷心肌缺血課件80ACS病理生理斑塊破裂不穩(wěn)定斑塊血栓形成血小板及凝血酶血管收縮內(nèi)皮功能血管活性物質(zhì)ACS病理生理斑塊破裂81心肌梗死IIIIIIaVRaVLaVFV1

V3

V5

V2

V4

V6

心肌梗死IIIIIIaV82前壁心梗V1V2V3V4前壁心梗V1V2V3V483心電圖診斷心肌缺血課件84后壁心梗后壁心梗85前間壁心梗前間壁心梗86鑒別診斷早期復(fù)極綜合征心包炎預(yù)激綜合征心肌病腦血管意外鑒別診斷早期復(fù)極綜合征87腦血管意外腦血管意外88腦血管意外腦血管意外89CVA型心電圖與急性心肌梗死（AMI）相鑒別CVA型AMIT波倒置導(dǎo)聯(lián)分布廣泛