異常子宮出血-課件

異常子宮出血PPT異常子宮出血PPT1概念異常子宮出血

(abnormaluterinebleeding，AUB)是婦科常見的癥狀和體征，主要指與正常月經(jīng)的周期頻率、規(guī)律性、經(jīng)期長度、經(jīng)期出血量任何1項不符的、源自子宮腔的異常出血。排除妊娠和產(chǎn)褥期相關的出血，以及絕經(jīng)后出血。概念2術語更新1、正常子宮出血：月經(jīng)指標包括4個要素（周期的頻率、規(guī)律、經(jīng)期長度、經(jīng)期出血量）我國暫定的術語標準還應包括：經(jīng)期有無不適，如痛經(jīng)、腰酸、下墜等。術語更新3異常子宮出血-課件4廢用術語

廢用“功血”，廢用metrorrhagia（子宮出血）、menorrhagia（月經(jīng)過多）等具有希臘或拉丁字根的術語。保留術語

(1)經(jīng)間期出血；(2)不規(guī)則子宮出血；(3)突破性出血：出血較多者為出血，量少者為點滴出血。廢用術語5新術語誕生(1)慢性AUB：指近6個月內(nèi)至少出現(xiàn)3次AUB，不需要緊急臨床處理但需進行規(guī)范診療。(2)急性AUB：指發(fā)生了嚴重的大出血，醫(yī)師認為需要緊急處理以防進一步失血的AUB，可見于有或無慢性AUB病史的患者。

須同時判斷有無急性和或慢性AUB新術語誕生6大家學習辛苦了，還是要堅持繼續(xù)保持安靜大家學習辛苦了，還是要堅持繼續(xù)保持安靜7AUB病因診斷流程AUB病因診斷流程8AUB

器質(zhì)性改變AUB

子宮內(nèi)膜息肉所致AUB（AUB-P）

子宮腺肌病所致AUB（AUB-A）

子宮肌瘤所致AUB（AUB-L）

子宮內(nèi)膜惡變和不典型增生所致AUB（AUB-M）現(xiàn)有影像學技術或組織病理學尚無法確診AUB

全身凝血相關疾病所致AUB（AUB-C）

排卵功能障礙相關的AUB（AUB-O）

子宮內(nèi)膜局部異常所致AUB（AUB-E）

醫(yī)源性AUB（AUB-I）

未分類AUB（AUB-N）MunroMG,etal.FertilSteril.2011AUB器質(zhì)性改變AUB子宮內(nèi)膜息肉所致AUB（AUB-P9月經(jīng)頻發(fā)、月經(jīng)過多、經(jīng)期延長、不規(guī)律月經(jīng)的診斷：流程見圖月經(jīng)頻發(fā)、月經(jīng)過多、經(jīng)期延長、不規(guī)律月經(jīng)的診斷：流程見圖10月經(jīng)過少----子宮內(nèi)膜對正常量的激素不反應卵巢雌激素分泌不足無排卵手術創(chuàng)傷炎癥粘連月經(jīng)過少----子宮內(nèi)膜對正常量的激素不反應11經(jīng)間期出血(IMB)：

指有規(guī)律、在可預期的月經(jīng)之間發(fā)生的出血。按出血時間可分為卵泡期出血、圍排卵期出血、黃體期出血。經(jīng)間期出血(IMB)：12異常子宮出血-課件13診療要點1、子宮內(nèi)膜息肉（AUB-P）70%-90%的子宮內(nèi)膜息肉有AUB可經(jīng)盆腔B超檢查發(fā)現(xiàn)，最佳檢查時間為周期第10天之前確診需在宮腔鏡下摘除行病理檢查。直徑<1cm的息肉若無癥狀，可觀察隨診。體積較大有癥狀的息肉推薦宮腔鏡下息肉摘除及刮宮，盲目刮宮容易遺漏。對已完成生育或近期不愿生育者可考慮使用短效口服避孕藥或左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)(LNG-IUS)以減少復發(fā)風險。對于無生育要求、多次復發(fā)者，可建議行子宮內(nèi)膜切除術。對惡變風險大者可考慮子宮切除術。診療要點14診療要點2、子宮腺肌病（AUB-A）確診需病理檢查臨床上初步診斷可根據(jù)典型癥狀及體征、血

CA12s水平增高。盆腔超聲檢查可輔助診斷。診療要點15診療要點2、子宮腺肌?。ˋUB-A）可試用短效口服避孕藥、促性腺激素釋放激素激動劑

(GnRH-a)治療

3-6個月。近期無生育要求、子宮大小小于孕

8周大小者也可放置

LNG-IUS;對子宮大小大于孕

8周大小者可考慮GnRH-a與

LNG-IUS聯(lián)合應用。無生育要求、癥狀重、年齡大或藥物治療無效者可行子宮全切除術。有生育要求、子宮腺肌瘤患者可考慮局部病灶切除+GnRH-a治療后再給予輔助生殖技術治療。診療要點16診療要點3、子宮平滑肌瘤（AUB-L）對以月經(jīng)過多為主、已完成生育的婦女，短效口服避孕藥和LNG-IUS可緩解癥狀有生育要求的婦女可采用GnRH-a等治療3-6個月，待癥狀改善后考慮妊娠宮腔鏡、腹腔鏡或開腹肌瘤剔除術等。

診療要點17診療要點

4、子宮內(nèi)膜不典型增生、惡變（AUB-L）

AUB少見而重要的原因。確診需行子宮內(nèi)膜活檢病理檢查診療要點18診療要點4、子宮內(nèi)膜不典型增生、惡變（AUB-L）年齡

>40歲、無生育要求的患者建議行子宮切除術。年輕、有生育要求的患者，全周期連續(xù)高效合成孕激素行子宮內(nèi)膜萎縮治療，如甲羥孕酮、甲地孕酮等，3—6個月后行診刮加吸宮（以達到全面取材的目的）。診療要點19診療要點5、全身凝血相關疾病所致AUB（AUB-C）血液科會診同時婦科協(xié)同處理Help診療要點Help20診療要點6、排卵障礙引起的AUB（AUB-O）基礎體溫測定（BBT）血孕酮水平測定（下次排卵前5~9天）早卵泡期性激素5項+TSH診療要點21診療要點6、排卵障礙引起的AUB（AUB-O）治療原則是出血期止血并糾正貧血血止后調(diào)整周期預防子宮內(nèi)膜增生和AUB復發(fā)有生育要求者促排卵治療診療要點22止血及適用人群：孕激素子宮內(nèi)膜脫落法：適用于血紅蛋白>80g/L、生命體征穩(wěn)定的患者大劑量雌激素內(nèi)膜修復法：出血時間長、量多致血紅蛋白<80g/L的青春期患者高效合成孕激素內(nèi)膜萎縮法：此法不適用于青春期患者刮宮術：刮宮可迅速止血，并具有診斷價值，可了解子宮內(nèi)膜病理變化，除外惡性病變COC：適用于長期而嚴重的無排卵出血止血及適用人群：23調(diào)整周期：主要是后半期孕激素治療，青春期及生育年齡患者宜選用天然或接近天然的孕激素COC主要適合于有避孕要求的婦女對已完成生育或近1年無生育計劃者可放置LNG-IUS，可減少無排卵患者的出血量，預防子宮內(nèi)膜增生調(diào)整周期：24促排卵治療：適用于無排卵有生育要求者，具體方法取決于無排卵病因手術治療：已完成生育、藥物治療無效或有禁忌證的患者可考慮子宮內(nèi)膜切除術或切除子宮促排卵治療：25月經(jīng)過少診治流程月經(jīng)過少診治流程26月經(jīng)稀發(fā)診治流程月經(jīng)稀發(fā)診治流程27診療要點7、子宮內(nèi)膜局部異常所致AUB（AUB-E）有規(guī)律且排卵的月經(jīng)周期，排除其他原因，可能就是子宮內(nèi)膜局部異常所致藥物治療和手術治療（手段多樣，各顯神通）診療要點28診療要點8、醫(yī)源性AUB（AUB-I）避孕藥的漏服放置宮內(nèi)節(jié)育器LNG-IUS使用利福平、抗驚厥藥及抗生素等診療要點29診療要點9、原因未明的AUB（AUB-N）診療要點302014中國AUB診斷與治療指南參考FIGO指南(2011)，規(guī)范了AUB相關術語，引進了病因新分類PALM-COEIN系統(tǒng)該指南詳細梳理了各類型AUB的臨床表現(xiàn)、診斷及治療方法不同類型AUB治療方法多樣，臨床療效不一，在實際治療中需根據(jù)疾病及癥狀的嚴重程度、患者的年齡及有無生育要求等因素進行選擇2014中國AUB診斷與治療指南參考FIGO指南(201131謝謝！謝謝！32宮頸癌篩查宮頸癌33*全球女性惡性腫瘤的第二位*發(fā)展中國家惡性腫瘤的第一位*生殖道惡性腫瘤的第一位*全世界每年新發(fā)病例數(shù)約46萬多，其中發(fā)展中國家占80%，我國占1/3，15萬宮頸癌流行病學：*全球女性惡性腫瘤的第二位宮頸癌流行病學：34

宮頸癌的高危因素性生活過早早孕多產(chǎn)或多次人工流產(chǎn)自己或性伴侶有多個性伴侶曾經(jīng)或正患有生殖道HPV感染HIV感染有或曾經(jīng)患有其它性?。⊿TD）內(nèi)分泌紊亂或免疫力低下吸煙、吸毒和營養(yǎng)不良有過宮頸病變（CIN、宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌、陰道癌或外陰癌）等病史低社會經(jīng)濟階層宮頸癌的高危因素性生活過早35

宮頸病變定義泛指：在宮頸區(qū)域發(fā)生的各種病變，包括炎癥、損傷、腫瘤（以及癌前病變）、畸形和子宮內(nèi)膜異位癥等。特指：宮頸上皮內(nèi)瘤變（包括宮頸非典型增生和宮頸原位癌），以及HPV感染和亞臨床濕疣。宮頸病變定義泛指：在宮頸區(qū)域發(fā)生的各種病36陰道鏡下：宮頸腺癌陰道鏡下：宮頸腺癌37陰道鏡下：宮頸鱗癌陰道鏡下：宮頸鱗癌38宮頸細胞學陰道鏡檢查病理組織檢查“三階梯”檢查宮頸細胞學陰道鏡檢查病理組織檢查宮頸細胞學陰道鏡檢查病理組織檢查“三階梯”檢查宮頸細胞學陰道39宮頸病變規(guī)范化診治遵循的原則三階梯診療：細胞學—陰道鏡–病理學細胞學：篩查，發(fā)現(xiàn)問題陰道鏡：檢查，評估問題病理學：診斷，明確問題治療學：決策，解決問題HR-HPV：提高診療的敏感性，質(zhì)控和監(jiān)測宮頸病變規(guī)范化診治遵循的原則三階梯診療：細胞學—陰道鏡–病40掃帚狀取樣器一次能取到140萬個細胞掃帚狀取樣器一次能取到140萬個細胞41保存液1.保證醫(yī)生的健康：15分鐘內(nèi)徹底殺滅所有的病菌及微生物；2.同時能分解黏液，確保制備的標本背景清晰；3.可重復制片達10張保存液1.保證醫(yī)生的健康：15分鐘內(nèi)徹底殺滅所有的病菌及微生42異常子宮出血-課件43細胞學術語：CIN1CIN2-CIN：宮頸上皮細胞內(nèi)瘤變CINⅠ輕度非典型增CINⅡ中度非典型增生CINIII重度非典型增生和原位癌

LSIL：低度鱗狀上皮內(nèi)瘤變包括：CINⅠ和HPV感染HSIL：高度鱗狀上皮內(nèi)瘤變包括：CINⅡ和CINIIICIN3細胞學術語：CIN1CIN2-CIN：宮頸上皮細胞內(nèi)瘤變C44ASCUSASC-HASCUS：未明確診斷意義的不典型鱗狀細胞ASC-H：不能排除高級別鱗狀上皮內(nèi)病變的非典型鱗狀上皮細胞。ASCUSASC-HASCUS：未明確診斷意義的不典型鱗狀細45采樣：3-5圈漂洗：10次擰緊：防漏記錄:姓名

采集步驟

采樣：3-5圈漂洗：10次擰緊：防漏記錄:姓名46膜式液基細胞學檢查1病人準備：采樣前24小時之內(nèi)禁止性生活，檢查前停止外用藥，并清洗外陰部2采樣步驟：用窺陰器擴開陰道，血液、粘液較多者要先用棉簽清擦干凈，用TCT采樣器抵住宮頸表面轉(zhuǎn)動3-5圈，取出采樣器迅速放入保存液瓶內(nèi)均勻搖動數(shù)次，再蓋好瓶塞，在瓶身上寫上被檢測者姓名。注意事項1經(jīng)期不能取材2分泌物太多時要用棉簽擦干凈3宮頸糜爛嚴重的患者旋轉(zhuǎn)不能超過5圈，以免出血過多沖淡細胞4旋轉(zhuǎn)式只能向同一方向旋轉(zhuǎn)、不要來回轉(zhuǎn)動以免加大創(chuàng)傷引起出血膜式液基細胞學檢查注意事項47病毒學……病毒學……482008年10月6日瑞典卡羅林斯卡醫(yī)學院諾貝爾生理學或醫(yī)學獎評審委員會宣布將本年度諾貝爾生理學或醫(yī)學獎授予三位科學家，其中一位就是德國癌癥研究中心的哈拉爾德·楚爾·豪森。人乳頭瘤病毒(HPV)與宮頸癌的關系的第一次明確，使宮頸癌成為目前所有癌癥中唯一病因明確、唯一可以早期預防和治療、唯一可以徹底根除的癌癥。1、宮頸癌的病因?qū)W2008年10月6日瑞典卡羅林斯卡醫(yī)學院諾貝爾生理學或醫(yī)學獎49人乳頭瘤病毒（HPV）

是一種屬于乳多空病毒科的乳頭瘤空泡病毒A屬，是球形DNA病毒，能引起人體皮膚黏膜的鱗狀上皮增殖.目前已分離出130多種，不同的型別引起不同的臨床表現(xiàn)，根據(jù)侵犯的組織部位不同可分為:（1）皮膚低危型：包括HPV-1、2、3、4、7、10、12、15等與尋常疣、扁平疣、跖疣等相關；（2）皮膚高危型：包括HPV-5、8、14、17、20、36、38與疣狀表皮發(fā)育不良有關，其他還與可能HPV感染有關的惡性腫瘤包括：外陰癌、陰莖癌、肛門癌、前列腺癌、膀胱癌；（3）黏膜低危型：如HPV-6，11，13，32，34，40，42，43，44，53，54等與感染生殖器、肛門、口咽部、食道黏膜；（4）黏膜高危型：HPV-16、18、30、31、33、35、39與宮頸癌、直腸癌、口腔癌、扁桃體癌等。人乳頭瘤病毒（HPV）50人乳頭瘤病毒感染（HPV）感染幾種狀態(tài)一過性潛伏性持續(xù)性人乳頭瘤病毒感染（HPV）感染一過性潛伏性持續(xù)性51

·HPV的傳播途徑：唾液、性接觸和皮膚接觸傳播，避孕套也不能有效防止其傳播；

·在空氣中可存活10+小時

·綜合一生有80%~90%的婦女曾感染過HPV病毒；大部分婦女在感染HPV后，在9~16個月被自身免疫力所清除；

·婦女感染了HPV，約有30%~50%的婦女會出現(xiàn)宮頸上皮細胞的病變，但大部分婦女會在病毒清除后3-4個月時間內(nèi)轉(zhuǎn)為正常；

·持續(xù)感染的婦女就是宮頸癌的高風險人群，其中約有30%會發(fā)展成CINI，10%發(fā)展成為CINII，10%的進一步發(fā)展成CINIII，約有1%最后發(fā)展成為宮頸癌。從感染HPV到發(fā)展成為宮頸癌需要9~25年的時間。HPV感染的特點：·HPV的傳播途徑：唾液、性接觸和皮膚接觸傳播，避孕套也52異常子宮出血-課件53三個因素：HPV感染的型別HPV感染的含量HPV感染的時間HPV是不是能促成病變發(fā)展成為子宮頸癌，取決于：三個因素：HPV感染的型別HPV感染的含量HPV感染的時間H54波特蘭凱撒醫(yī)療中心數(shù)據(jù)：HPV預測宮頸癌和癌前病變——無HPV感染，風險將非常低追蹤時間（年）發(fā)生率（%）Shermanetal.(JNCI2003)波特蘭凱撒醫(yī)療中心數(shù)據(jù)：HPV預測宮頸癌和癌前病變——無HP55

HPV感染是宮頸上皮內(nèi)瘤變及宮頸癌發(fā)生的必要因素，可以認為，沒有HPV持續(xù)性感染的婦女幾乎沒有宮頸癌的危險。

------國際癌癥研究署（InternationalAgencyforResearchonCancer，IARC），2004年HPV檢測極具臨床篩查意義！HPV感染是宮頸上皮內(nèi)瘤變及宮頸癌56篩查建議（1）---最新中國癌癥基金會《子宮頸癌防治指南》

篩查對象：任何有三年以上性行為或21歲以上有性行為的婦女最佳篩查起始和終止年齡：

25~30歲開始篩查，經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)最遲不晚于35~40歲，高危婦女篩查需提前；65歲以上可停止篩查。篩查建議（1）---最新中國癌癥基金會《子宮頸癌防治指南》57篩查間隔：

1、每年1次，連續(xù)2次細胞學篩查陰性，可延長至3年；

2、若連續(xù)2次細胞學聯(lián)合HC2HPV篩查均陰性，可延長至5~8年；

3、免疫功能低下者篩查間隔應縮短。篩查建議（2）篩查間隔：篩查建議（2）58最佳篩查方案：最佳篩查方案：592012年EUROGIN篩查指南2012年EUROGIN篩查指南601、

HPV檢測作為初篩手段可濃縮高風險人群。

HPV陰性者,發(fā)病風險很低

HPV陽性者,風險度較高，應定期隨訪。2、

HPV檢測可單獨應用或與細胞學方法聯(lián)合使用進行子宮頸癌的初篩，可有效減低CIN3及宮頸癌漏診率；HPV檢測與宮頸癌篩查：1、

HPV檢測作為初篩手段可濃縮高風險人群。HPV檢測與宮61小結：1、HPV檢測比細胞學具有更高的敏感度；2、HPV陽性，是預測發(fā)生宮頸病變的一個非?？陀^的指標。早篩查、早發(fā)現(xiàn)、早治療；3、沒有高危型HPV感染，婦女在3-5年內(nèi)發(fā)生宮頸癌的風險幾乎為零。小結：1、HPV檢測比細胞學具有更高的敏感度；623、采樣方法及注意事項一方向轉(zhuǎn)三圈停十秒3、采樣方法及注意事項一方向63一方向轉(zhuǎn)三圈停十秒采樣注意事項：1、取樣：同一方向旋轉(zhuǎn)三圈，停留10s；2、使用專用的DIGENEHPV采樣器；3、采樣前3天內(nèi)不要陰道內(nèi)用藥或沖洗，避免經(jīng)期采樣；4、少量血液不影響檢測結果；5、在試管壁上標明患者名稱和年齡擰緊瓶蓋；6、多種婦科檢測采樣順序：肉眼觀察—細胞采樣—HPV采樣—醋酸/碘液一方向采樣注意事項：1、取樣：同一方向旋轉(zhuǎn)三圈，停留10s；641、細胞學的應用雖然大大減少宮頸癌發(fā)生率，但因其較低的敏感度而不能有效地控制宮頸癌。而且近年宮頸癌有上升趨勢，更有年輕化趨勢。2、HC2HPV-DNA檢測對發(fā)現(xiàn)宮頸癌及癌前病變具有更高的敏感度和更高的陰性預測值。3、目前只有HC2HPV-DNA檢測方法已經(jīng)過臨床驗證，獲美國FDA及中國SFDA認證，可廣泛應用于臨床上。4、HPV陽性，只是一種病毒感染，不是疾病，不需治療，CIN才是病，通過治療CIN，可達到排除病毒的效果。4、總結：1、細胞學的應用雖然大大減少宮頸癌發(fā)生率，但因其較低的敏感度65宮腔鏡探查術及護理常規(guī)主講人：錢家鳳宮腔鏡探查術及護理常規(guī)主講人：錢家鳳66宮腔鏡是一項新的、微創(chuàng)性婦科診療技術，用于子宮腔內(nèi)檢查和治療的一種纖維光源內(nèi)窺鏡，包括宮腔鏡、能源系統(tǒng)、光源系統(tǒng)、灌流系統(tǒng)和成像系統(tǒng)；它是利用鏡體的前部進入宮腔，對所觀察的部位具有放大效應，以直觀、準確成為婦科出血性疾病和宮內(nèi)病變的首選檢查方法。宮腔鏡是一項新的、微創(chuàng)性婦科診療技術，用于子宮腔內(nèi)檢查和治療67一、手術適應癥及手術時間1、異常子宮出血者。包括：絕經(jīng)后子宮出血，為排除子宮內(nèi)膜癌。2、不孕癥、反復流產(chǎn)者以及懷疑宮腔粘連者。3、評估超聲檢查的異常宮腔回聲及占位性病變。子宮內(nèi)膜息肉子宮肌瘤（

粘膜下肌瘤直徑小于7厘米，子宮肌壁間肌瘤向?qū)m腔內(nèi)突起，直徑約4—5厘米，宮頸肌瘤直徑小于3—4厘米。）宮頸管贅生物4、縱隔子宮。5、宮內(nèi)節(jié)育器（IUD）的定位及取出。一、手術適應癥及手術時間1、異常子宮出血者。包括：絕經(jīng)后子宮68子宮內(nèi)膜息肉CO2膨脹的正常宮腔粘膜下子宮肌瘤宮腔粘連子宮內(nèi)膜息肉CO2膨脹的正常宮腔粘膜下子宮肌瘤宮腔粘連69節(jié)育器嵌頓

縱隔子宮宮腔鏡取胚術節(jié)育器嵌頓縱隔子宮宮腔鏡取胚術70手術時間：月經(jīng)干凈后3--7天為最佳手術時間，少量點滴出血也可以檢查。手術時間：711、急性及亞急性生殖道炎癥。2、嚴重心肺功能不全或血液性疾患。3、近期有子宮穿孔或子宮手術史（三個月內(nèi)）。4、多量子宮出血。5、術前測體溫不低于37.5度者，暫緩檢查或手術。二、手術禁忌癥1、急性及亞急性生殖道炎癥。二、手術禁忌癥721、月經(jīng)后或術前3天禁止性生活。2、術前檢查：測血壓、脈搏，傳染病檢查(乙肝表面抗原、HIV、HCV、RPR)，肝腎功能、心電圖、血尿常規(guī)、凝血四項，白帶常規(guī)，行宮頸刮片。3、術前準備：術前晚、術日晨各灌腸一次；術前禁食6小時。4、術前可適當憋尿，便于術中B超監(jiān)護。三、手術前準備1、月經(jīng)后或術前3天禁止性生活。三、手術前準備731、麻醉及鎮(zhèn)痛。2、檢查方法：取截石位，常規(guī)消毒外陰及陰道，用宮頸鉗夾持宮頸前唇，以探針探明宮腔深度和方向，根據(jù)鞘套外徑擴張至6.5-7號。常用5%葡萄糖溶液或生理鹽水膨?qū)m，先排空鏡鞘與光學鏡管間的空氣，緩慢置入宮腔鏡，打開光源，注入膨?qū)m液，膨?qū)m壓力13-15kPa（1kPa=7.5mmHg），待宮腔充盈后，視野明亮，可轉(zhuǎn)動鏡并按順序全面觀察。先檢查宮底和宮腔前、后、左、右壁再檢查子宮角及輸卵管開口。注意宮腔形態(tài)、有無子宮內(nèi)膜異?；蛘嘉恍圆∽?，必要宮腔形態(tài)、有無子宮內(nèi)膜異?；蛘嘉恍圆∽?，必要時定位活檢，最后在緩慢推出鏡體時，仔細檢視宮頸內(nèi)口和宮頸管。四、操作步驟1、麻醉及鎮(zhèn)痛。四、操作步驟743宮腔鏡及器械1照明系統(tǒng)2攝像及成像系統(tǒng)4動力能源系統(tǒng)5膨?qū)m及灌流系統(tǒng)宮腔鏡設備與組成3宮腔鏡及器械1照明系統(tǒng)2攝像及成像系統(tǒng)4動力能源系統(tǒng)5膨?qū)m75膨?qū)m及灌流系統(tǒng)動力能源系統(tǒng)宮腔鏡電切器械照明系統(tǒng)攝像及成像系統(tǒng)膨?qū)m及灌動力能源系統(tǒng)宮腔鏡電切器械照明系統(tǒng)攝像及成76宮腔鏡電切手術器械視管閉孔器手架鏡鞘電極全套宮腔鏡宮腔鏡電切手術器械視管閉孔器手架鏡鞘電極全套宮腔鏡77注意事項1、宮腔鏡手術一般在月經(jīng)干凈后3-7天進行手術最佳。2、月經(jīng)后或術前3天禁止性生活。3、術前可適當憋尿，便于術中B超監(jiān)護。4、宮腔鏡手術術前檢查：傳染病檢查（乙肝表面抗原、HIV、HCV、RPR），小肝功、腎功、心電圖、血尿常規(guī)、凝血四項，白帶常規(guī)。5、術后1周來院取病理結果并就診。6、宮腔鏡電切術后2個月內(nèi)可有少量陰道出血，第3個月才是正常來月經(jīng)。7、術后懷孕，一般的，患者康復后的三個月就能懷孕了，如果患者恢復快可以提前準備受孕，具體情況，要因人而異。注意事項78異常子宮出血PPT異常子宮出血PPT79概念異常子宮出血

(abnormaluterinebleeding，AUB)是婦科常見的癥狀和體征，主要指與正常月經(jīng)的周期頻率、規(guī)律性、經(jīng)期長度、經(jīng)期出血量任何1項不符的、源自子宮腔的異常出血。排除妊娠和產(chǎn)褥期相關的出血，以及絕經(jīng)后出血。概念80術語更新1、正常子宮出血：月經(jīng)指標包括4個要素（周期的頻率、規(guī)律、經(jīng)期長度、經(jīng)期出血量）我國暫定的術語標準還應包括：經(jīng)期有無不適，如痛經(jīng)、腰酸、下墜等。術語更新81異常子宮出血-課件82廢用術語

廢用“功血”，廢用metrorrhagia（子宮出血）、menorrhagia（月經(jīng)過多）等具有希臘或拉丁字根的術語。保留術語

(1)經(jīng)間期出血；(2)不規(guī)則子宮出血；(3)突破性出血：出血較多者為出血，量少者為點滴出血。廢用術語83新術語誕生(1)慢性AUB：指近6個月內(nèi)至少出現(xiàn)3次AUB，不需要緊急臨床處理但需進行規(guī)范診療。(2)急性AUB：指發(fā)生了嚴重的大出血，醫(yī)師認為需要緊急處理以防進一步失血的AUB，可見于有或無慢性AUB病史的患者。

須同時判斷有無急性和或慢性AUB新術語誕生84大家學習辛苦了，還是要堅持繼續(xù)保持安靜大家學習辛苦了，還是要堅持繼續(xù)保持安靜85AUB病因診斷流程AUB病因診斷流程86AUB

器質(zhì)性改變AUB

子宮內(nèi)膜息肉所致AUB（AUB-P）

子宮腺肌病所致AUB（AUB-A）

子宮肌瘤所致AUB（AUB-L）

子宮內(nèi)膜惡變和不典型增生所致AUB（AUB-M）現(xiàn)有影像學技術或組織病理學尚無法確診AUB

全身凝血相關疾病所致AUB（AUB-C）

排卵功能障礙相關的AUB（AUB-O）

子宮內(nèi)膜局部異常所致AUB（AUB-E）

醫(yī)源性AUB（AUB-I）

未分類AUB（AUB-N）MunroMG,etal.FertilSteril.2011AUB器質(zhì)性改變AUB子宮內(nèi)膜息肉所致AUB（AUB-P87月經(jīng)頻發(fā)、月經(jīng)過多、經(jīng)期延長、不規(guī)律月經(jīng)的診斷：流程見圖月經(jīng)頻發(fā)、月經(jīng)過多、經(jīng)期延長、不規(guī)律月經(jīng)的診斷：流程見圖88月經(jīng)過少----子宮內(nèi)膜對正常量的激素不反應卵巢雌激素分泌不足無排卵手術創(chuàng)傷炎癥粘連月經(jīng)過少----子宮內(nèi)膜對正常量的激素不反應89經(jīng)間期出血(IMB)：

指有規(guī)律、在可預期的月經(jīng)之間發(fā)生的出血。按出血時間可分為卵泡期出血、圍排卵期出血、黃體期出血。經(jīng)間期出血(IMB)：90異常子宮出血-課件91診療要點1、子宮內(nèi)膜息肉（AUB-P）70%-90%的子宮內(nèi)膜息肉有AUB可經(jīng)盆腔B超檢查發(fā)現(xiàn)，最佳檢查時間為周期第10天之前確診需在宮腔鏡下摘除行病理檢查。直徑<1cm的息肉若無癥狀，可觀察隨診。體積較大有癥狀的息肉推薦宮腔鏡下息肉摘除及刮宮，盲目刮宮容易遺漏。對已完成生育或近期不愿生育者可考慮使用短效口服避孕藥或左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)(LNG-IUS)以減少復發(fā)風險。對于無生育要求、多次復發(fā)者，可建議行子宮內(nèi)膜切除術。對惡變風險大者可考慮子宮切除術。診療要點92診療要點2、子宮腺肌?。ˋUB-A）確診需病理檢查臨床上初步診斷可根據(jù)典型癥狀及體征、血

CA12s水平增高。盆腔超聲檢查可輔助診斷。診療要點93診療要點2、子宮腺肌病（AUB-A）可試用短效口服避孕藥、促性腺激素釋放激素激動劑

(GnRH-a)治療

3-6個月。近期無生育要求、子宮大小小于孕

8周大小者也可放置

LNG-IUS;對子宮大小大于孕

8周大小者可考慮GnRH-a與

LNG-IUS聯(lián)合應用。無生育要求、癥狀重、年齡大或藥物治療無效者可行子宮全切除術。有生育要求、子宮腺肌瘤患者可考慮局部病灶切除+GnRH-a治療后再給予輔助生殖技術治療。診療要點94診療要點3、子宮平滑肌瘤（AUB-L）對以月經(jīng)過多為主、已完成生育的婦女，短效口服避孕藥和LNG-IUS可緩解癥狀有生育要求的婦女可采用GnRH-a等治療3-6個月，待癥狀改善后考慮妊娠宮腔鏡、腹腔鏡或開腹肌瘤剔除術等。

診療要點95診療要點

4、子宮內(nèi)膜不典型增生、惡變（AUB-L）

AUB少見而重要的原因。確診需行子宮內(nèi)膜活檢病理檢查診療要點96診療要點4、子宮內(nèi)膜不典型增生、惡變（AUB-L）年齡

>40歲、無生育要求的患者建議行子宮切除術。年輕、有生育要求的患者，全周期連續(xù)高效合成孕激素行子宮內(nèi)膜萎縮治療，如甲羥孕酮、甲地孕酮等，3—6個月后行診刮加吸宮（以達到全面取材的目的）。診療要點97診療要點5、全身凝血相關疾病所致AUB（AUB-C）血液科會診同時婦科協(xié)同處理Help診療要點Help98診療要點6、排卵障礙引起的AUB（AUB-O）基礎體溫測定（BBT）血孕酮水平測定（下次排卵前5~9天）早卵泡期性激素5項+TSH診療要點99診療要點6、排卵障礙引起的AUB（AUB-O）治療原則是出血期止血并糾正貧血血止后調(diào)整周期預防子宮內(nèi)膜增生和AUB復發(fā)有生育要求者促排卵治療診療要點100止血及適用人群：孕激素子宮內(nèi)膜脫落法：適用于血紅蛋白>80g/L、生命體征穩(wěn)定的患者大劑量雌激素內(nèi)膜修復法：出血時間長、量多致血紅蛋白<80g/L的青春期患者高效合成孕激素內(nèi)膜萎縮法：此法不適用于青春期患者刮宮術：刮宮可迅速止血，并具有診斷價值，可了解子宮內(nèi)膜病理變化，除外惡性病變COC：適用于長期而嚴重的無排卵出血止血及適用人群：101調(diào)整周期：主要是后半期孕激素治療，青春期及生育年齡患者宜選用天然或接近天然的孕激素COC主要適合于有避孕要求的婦女對已完成生育或近1年無生育計劃者可放置LNG-IUS，可減少無排卵患者的出血量，預防子宮內(nèi)膜增生調(diào)整周期：102促排卵治療：適用于無排卵有生育要求者，具體方法取決于無排卵病因手術治療：已完成生育、藥物治療無效或有禁忌證的患者可考慮子宮內(nèi)膜切除術或切除子宮促排卵治療：103月經(jīng)過少診治流程月經(jīng)過少診治流程104月經(jīng)稀發(fā)診治流程月經(jīng)稀發(fā)診治流程105診療要點7、子宮內(nèi)膜局部異常所致AUB（AUB-E）有規(guī)律且排卵的月經(jīng)周期，排除其他原因，可能就是子宮內(nèi)膜局部異常所致藥物治療和手術治療（手段多樣，各顯神通）診療要點106診療要點8、醫(yī)源性AUB（AUB-I）避孕藥的漏服放置宮內(nèi)節(jié)育器LNG-IUS使用利福平、抗驚厥藥及抗生素等診療要點107診療要點9、原因未明的AUB（AUB-N）診療要點1082014中國AUB診斷與治療指南參考FIGO指南(2011)，規(guī)范了AUB相關術語，引進了病因新分類PALM-COEIN系統(tǒng)該指南詳細梳理了各類型AUB的臨床表現(xiàn)、診斷及治療方法不同類型AUB治療方法多樣，臨床療效不一，在實際治療中需根據(jù)疾病及癥狀的嚴重程度、患者的年齡及有無生育要求等因素進行選擇2014中國AUB診斷與治療指南參考FIGO指南(2011109謝謝！謝謝！110宮頸癌篩查宮頸癌111*全球女性惡性腫瘤的第二位*發(fā)展中國家惡性腫瘤的第一位*生殖道惡性腫瘤的第一位*全世界每年新發(fā)病例數(shù)約46萬多，其中發(fā)展中國家占80%，我國占1/3，15萬宮頸癌流行病學：*全球女性惡性腫瘤的第二位宮頸癌流行病學：112

宮頸癌的高危因素性生活過早早孕多產(chǎn)或多次人工流產(chǎn)自己或性伴侶有多個性伴侶曾經(jīng)或正患有生殖道HPV感染HIV感染有或曾經(jīng)患有其它性病（STD）內(nèi)分泌紊亂或免疫力低下吸煙、吸毒和營養(yǎng)不良有過宮頸病變（CIN、宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌、陰道癌或外陰癌）等病史低社會經(jīng)濟階層宮頸癌的高危因素性生活過早113

宮頸病變定義泛指：在宮頸區(qū)域發(fā)生的各種病變，包括炎癥、損傷、腫瘤（以及癌前病變）、畸形和子宮內(nèi)膜異位癥等。特指：宮頸上皮內(nèi)瘤變（包括宮頸非典型增生和宮頸原位癌），以及HPV感染和亞臨床濕疣。宮頸病變定義泛指：在宮頸區(qū)域發(fā)生的各種病114陰道鏡下：宮頸腺癌陰道鏡下：宮頸腺癌115陰道鏡下：宮頸鱗癌陰道鏡下：宮頸鱗癌116宮頸細胞學陰道鏡檢查病理組織檢查“三階梯”檢查宮頸細胞學陰道鏡檢查病理組織檢查宮頸細胞學陰道鏡檢查病理組織檢查“三階梯”檢查宮頸細胞學陰道117宮頸病變規(guī)范化診治遵循的原則三階梯診療：細胞學—陰道鏡–病理學細胞學：篩查，發(fā)現(xiàn)問題陰道鏡：檢查，評估問題病理學：診斷，明確問題治療學：決策，解決問題HR-HPV：提高診療的敏感性，質(zhì)控和監(jiān)測宮頸病變規(guī)范化診治遵循的原則三階梯診療：細胞學—陰道鏡–病118掃帚狀取樣器一次能取到140萬個細胞掃帚狀取樣器一次能取到140萬個細胞119保存液1.保證醫(yī)生的健康：15分鐘內(nèi)徹底殺滅所有的病菌及微生物；2.同時能分解黏液，確保制備的標本背景清晰；3.可重復制片達10張保存液1.保證醫(yī)生的健康：15分鐘內(nèi)徹底殺滅所有的病菌及微生120異常子宮出血-課件121細胞學術語：CIN1CIN2-CIN：宮頸上皮細胞內(nèi)瘤變CINⅠ輕度非典型增CINⅡ中度非典型增生CINIII重度非典型增生和原位癌

LSIL：低度鱗狀上皮內(nèi)瘤變包括：CINⅠ和HPV感染HSIL：高度鱗狀上皮內(nèi)瘤變包括：CINⅡ和CINIIICIN3細胞學術語：CIN1CIN2-CIN：宮頸上皮細胞內(nèi)瘤變C122ASCUSASC-HASCUS：未明確診斷意義的不典型鱗狀細胞ASC-H：不能排除高級別鱗狀上皮內(nèi)病變的非典型鱗狀上皮細胞。ASCUSASC-HASCUS：未明確診斷意義的不典型鱗狀細123采樣：3-5圈漂洗：10次擰緊：防漏記錄:姓名

采集步驟

采樣：3-5圈漂洗：10次擰緊：防漏記錄:姓名124膜式液基細胞學檢查1病人準備：采樣前24小時之內(nèi)禁止性生活，檢查前停止外用藥，并清洗外陰部2采樣步驟：用窺陰器擴開陰道，血液、粘液較多者要先用棉簽清擦干凈，用TCT采樣器抵住宮頸表面轉(zhuǎn)動3-5圈，取出采樣器迅速放入保存液瓶內(nèi)均勻搖動數(shù)次，再蓋好瓶塞，在瓶身上寫上被檢測者姓名。注意事項1經(jīng)期不能取材2分泌物太多時要用棉簽擦干凈3宮頸糜爛嚴重的患者旋轉(zhuǎn)不能超過5圈，以免出血過多沖淡細胞4旋轉(zhuǎn)式只能向同一方向旋轉(zhuǎn)、不要來回轉(zhuǎn)動以免加大創(chuàng)傷引起出血膜式液基細胞學檢查注意事項125病毒學……病毒學……1262008年10月6日瑞典卡羅林斯卡醫(yī)學院諾貝爾生理學或醫(yī)學獎評審委員會宣布將本年度諾貝爾生理學或醫(yī)學獎授予三位科學家，其中一位就是德國癌癥研究中心的哈拉爾德·楚爾·豪森。人乳頭瘤病毒(HPV)與宮頸癌的關系的第一次明確，使宮頸癌成為目前所有癌癥中唯一病因明確、唯一可以早期預防和治療、唯一可以徹底根除的癌癥。1、宮頸癌的病因?qū)W2008年10月6日瑞典卡羅林斯卡醫(yī)學院諾貝爾生理學或醫(yī)學獎127人乳頭瘤病毒（HPV）

是一種屬于乳多空病毒科的乳頭瘤空泡病毒A屬，是球形DNA病毒，能引起人體皮膚黏膜的鱗狀上皮增殖.目前已分離出130多種，不同的型別引起不同的臨床表現(xiàn)，根據(jù)侵犯的組織部位不同可分為:（1）皮膚低危型：包括HPV-1、2、3、4、7、10、12、15等與尋常疣、扁平疣、跖疣等相關；（2）皮膚高危型：包括HPV-5、8、14、17、20、36、38與疣狀表皮發(fā)育不良有關，其他還與可能HPV感染有關的惡性腫瘤包括：外陰癌、陰莖癌、肛門癌、前列腺癌、膀胱癌；（3）黏膜低危型：如HPV-6，11，13，32，34，40，42，43，44，53，54等與感染生殖器、肛門、口咽部、食道黏膜；（4）黏膜高危型：HPV-16、18、30、31、33、35、39與宮頸癌、直腸癌、口腔癌、扁桃體癌等。人乳頭瘤病毒（HPV）128人乳頭瘤病毒感染（HPV）感染幾種狀態(tài)一過性潛伏性持續(xù)性人乳頭瘤病毒感染（HPV）感染一過性潛伏性持續(xù)性129

·HPV的傳播途徑：唾液、性接觸和皮膚接觸傳播，避孕套也不能有效防止其傳播；

·在空氣中可存活10+小時

·綜合一生有80%~90%的婦女曾感染過HPV病毒；大部分婦女在感染HPV后，在9~16個月被自身免疫力所清除；

·婦女感染了HPV，約有30%~50%的婦女會出現(xiàn)宮頸上皮細胞的病變，但大部分婦女會在病毒清除后3-4個月時間內(nèi)轉(zhuǎn)為正常；

·持續(xù)感染的婦女就是宮頸癌的高風險人群，其中約有30%會發(fā)展成CINI，10%發(fā)展成為CINII，10%的進一步發(fā)展成CINIII，約有1%最后發(fā)展成為宮頸癌。從感染HPV到發(fā)展成為宮頸癌需要9~25年的時間。HPV感染的特點：·HPV的傳播途徑：唾液、性接觸和皮膚接觸傳播，避孕套也130異常子宮出血-課件131三個因素：HPV感染的型別HPV感染的含量HPV感染的時間HPV是不是能促成病變發(fā)展成為子宮頸癌，取決于：三個因素：HPV感染的型別HPV感染的含量HPV感染的時間H132波特蘭凱撒醫(yī)療中心數(shù)據(jù)：HPV預測宮頸癌和癌前病變——無HPV感染，風險將非常低追蹤時間（年）發(fā)生率（%）Shermanetal.(JNCI2003)波特蘭凱撒醫(yī)療中心數(shù)據(jù)：HPV預測宮頸癌和癌前病變——無HP133

HPV感染是宮頸上皮內(nèi)瘤變及宮頸癌發(fā)生的必要因素，可以認為，沒有HPV持續(xù)性感染的婦女幾乎沒有宮頸癌的危險。

------國際癌癥研究署（InternationalAgencyforResearchonCancer，IARC），2004年HPV檢測極具臨床篩查意義！HPV感染是宮頸上皮內(nèi)瘤變及宮頸癌134篩查建議（1）---最新中國癌癥基金會《子宮頸癌防治指南》

篩查對象：任何有三年以上性行為或21歲以上有性行為的婦女最佳篩查起始和終止年齡：

25~30歲開始篩查，經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)最遲不晚于35~40歲，高危婦女篩查需提前；65歲以上可停止篩查。篩查建議（1）---最新中國癌癥基金會《子宮頸癌防治指南》135篩查間隔：

1、每年1次，連續(xù)2次細胞學篩查陰性，可延長至3年；

2、若連續(xù)2次細胞學聯(lián)合HC2HPV篩查均陰性，可延長至5~8年；

3、免疫功能低下者篩查間隔應縮短。篩查建議（2）篩查間隔：篩查建議（2）136最佳篩查方案：最佳篩查方案：1372012年EUROGIN篩查指南2012年EUROGIN篩查指南1381、

HPV檢測作為初篩手段可濃縮高風險人群。

HPV陰性者,發(fā)病風險很低

HPV陽性者,風險度較高，應定期隨訪。2、

HPV檢測可單獨應用或與細胞學方法聯(lián)合使用進行子宮頸癌的初篩，可有效減低CIN3及宮頸癌漏診率；HPV檢測與宮頸癌篩查：1、

HPV檢測作為初篩手段可濃縮高風險人群。HPV檢測與宮139小結：1、HPV檢測比細胞學具有更高的敏感度；2、HPV陽性，是預測發(fā)生宮頸病變的一個非常客觀的指標。早篩查、早發(fā)現(xiàn)、早治療；3、沒有高危型HPV感染，婦女在3-5年內(nèi)發(fā)生宮頸癌的風險幾乎為零。小結：1、HPV檢測比細胞學具有更高的敏感度；1403、采樣方法及注意事項一方向轉(zhuǎn)三圈停十秒3、采樣方法及注意事項一方向141一方向轉(zhuǎn)三圈停十秒采樣注意事項：1、取樣：同一方向旋轉(zhuǎn)三圈，停留10s；2、使用專用的DIGENEHPV采樣器；3、采樣前3天內(nèi)不要陰道內(nèi)用藥或沖洗，避免經(jīng)期采樣；4、少量血液不影響檢測結果；5、在試管壁上標明患者名稱和年齡擰緊瓶蓋；6、多種婦科檢測采樣順序：肉眼觀察—細胞采樣—HPV采樣—醋酸/碘液一方向采樣注意事項：1、取樣：同一方向旋轉(zhuǎn)三圈，停留10s；1421、細胞學的應用雖然大大減少宮頸癌發(fā)生率，但因其較低的敏感度而不能有效地控制宮頸癌。而且近年宮頸癌有上升趨勢，更有年輕化趨勢。2、HC2HPV-DNA檢測對發(fā)現(xiàn)宮頸癌及癌前病變具有更高的敏感度和更高的陰