(最新整理)根本原因分析進行步驟課件

(最新整理)根本原因分析進行步驟.2021/7/261(最新整理)根本原因分析進行步驟.2021/7/261根本原因分析進行步驟2014/03/102021/7/262根本原因分析進行步驟2014/03/102021/7/262根本原因分析

(RootCauseAnalysis；RCA)為回溯性之失誤分析,已于工業(yè)界運用近20年，特別是在高風險產(chǎn)業(yè)如核電、飛安界等醫(yī)療界起步較晚，以美國為例，JCAHO1997年才引用至醫(yī)院調查不良事件2021/7/263根本原因分析

(RootCauseAnalysis；RC行為模式與犯錯理論2021/7/264行為模式與犯錯理論2021/7/264

進行RCA的好處改善傳統(tǒng)只針對單一事件做解決，治標不治本的缺點。協(xié)助組織找出作業(yè)流程中及系統(tǒng)設計上的風險或缺點，并采取正確的行動。組織間經(jīng)驗分享，使分析后得到的信息、經(jīng)驗及知識得以被同業(yè)間參考，可先做事前的防范，預防未來不良事件的發(fā)生。分析過程中可了解組織缺乏那些數(shù)據(jù)基礎，包括需要補強做那些相關文獻探討及數(shù)據(jù)搜集，以建立完整的數(shù)據(jù)庫。2021/7/265

進行RCA的好處改善傳統(tǒng)只針對單一事件做解決，治標不治本的

進行RCA的主要目標是要發(fā)掘

發(fā)生什么事?事情為什么會進行到此地步?如何可預防再發(fā)生類似事件?2021/7/266

進行RCA的主要目標是要發(fā)掘

發(fā)生什么事?2021/7/2進行RCA的時機

-異常事件嚴重度評估準則﹝SAC﹞

結

果

死亡極重度傷害

重度傷害

中度傷害

無傷害或輕度傷害頻率

數(shù)周11

2

3

3

一年數(shù)次112

3

41-2年一次12

2

3

4

2-5年一次12

3

44

5年以上

2

3

3

44

2021/7/267進行RCA的時機

-異常事件嚴重度評估準則﹝SAC﹞

結

嚴重度評估準則﹝SAC﹞-結果表格-1臨

床

結

果

嚴重重度中度輕度輕微病人因非疾病因素死亡或有以下之狀況：1.手術部位或病人身份錯誤2.院內(nèi)自殺3.器物或物料留置體內(nèi)需手術移除4.血管內(nèi)氣栓塞致死或導致嚴重神經(jīng)學后遺癥5.輸血相關的溶血反應6.藥物錯誤致死7.產(chǎn)婦致死或因生產(chǎn)所致之嚴重后遺癥8.新生兒遺失或抱錯嬰兒9.現(xiàn)行法律所規(guī)定須報告之事項病人因非疾病因素造成永久性功能喪失，或有以下情況：1.因醫(yī)療意外致容貌毀損2.心智障礙病人走失3.對病人或醫(yī)院員工發(fā)生身體或語言恐嚇或威脅事件病人因非疾病因素造成永久性功能障礙，或有以下情況：1.因醫(yī)療意外事件造成住院時間延長2.因醫(yī)療意外事件需后續(xù)之手術處置病人因非疾病因素導致醫(yī)療照護之增加，包括以下情況：1.再評估或診斷2.額外的醫(yī)療處置3.轉至其他醫(yī)療機構病人雖發(fā)生意外事件，但是未造成任何傷害也無需額外的醫(yī)療照護2021/7/268嚴重度評估準則﹝SAC﹞-結果表格-1嚴重重度中度輕度輕微病嚴重度評估準則﹝SAC﹞-結果表格-2醫(yī)

院

結

果嚴重重度中度輕度輕微員工1.因意外導致員工死亡2.員工自殺3.三名以上員工住院1.因意外導致員工永久性傷害2.二名員工住院3.三名以上員工因病需停止工作1.因意外導致員工需額外醫(yī)療處置或暫時無法工作2.二名員工因意外無法工作1.只需緊急處置，無其他后遺癥或影響未造成任何傷害訪客1.訪客死亡2.三名以上訪客住院1.二名訪客住院1.二名訪客需額外醫(yī)療處置，但不需住院僅需評估，無須額外醫(yī)療處置不需任何評估或處置服務服務作業(yè)完全終止主要的服務作業(yè)停止，如開刀房停止作業(yè)、門診停診等部份服務不完全服務效率降低服務未受影響2021/7/269嚴重度評估準則﹝SAC﹞-結果表格-2嚴重重度中度輕度輕微1嚴重度評估準則﹝SAC﹞-結果表格-3醫(yī)

院

結

果嚴重重度中度輕度輕微財務因意外導致之財務損失估計超過100萬因意外導致之財務損失估計在數(shù)十萬因意外導致之財務損失在數(shù)萬元以上財務損失在萬元以下無財務損失環(huán)境1.有毒物質外泄導致中毒事件2.火警需撤離1.有毒物質外泄，但未發(fā)生中毒事件2.火警需外部支持1.非毒性物質外泄，需外部協(xié)助2.火警初期即已控制1.非毒性物質外泄，不需外部協(xié)助2021/7/2610嚴重度評估準則﹝SAC﹞-結果表格-3嚴重重度中度輕度輕微因第四階段發(fā)展改善行動(Developanactionplan)ＲＣＡ進行階段第三階段根本原因的確認問為什么/如何引起第二階段

尋找所有和事件可能的原因時間及流程確認操作人為設備等因子分析因應的時效第一階段組RCA小組定義要解決的問題資料收集2021/7/2611第四階段ＲＣＡ進行階段第三階段第一階段2021/7/2611第一階段：進行RCA前的準備步驟一:組織一個小組(Organizeateam）相關流程之一線工作人員審慎考慮是否納入與事件最直接的關系人最好不超過十人,必要時可多加開放成員的特質－具批判性觀點，并有優(yōu)秀的分析技巧Facilitator:RCA運作的主要負責人Teamleader:具與事件相關之專業(yè)知識且能主導團隊運作2021/7/2612第一階段：進行RCA前的準備步驟一:組織一個小組(Organ第一階段：進行RCA前的準備步驟二：情境簡述幫助小組在分析問題及制訂改善措施時能清楚的聚焦好的定義問題是要呈現(xiàn)「做錯了什么事」及「造成的結果」，而不是直接放在「為什么會發(fā)生」。2021/7/2613第一階段：進行RCA前的準備步驟二：情境簡述2021/7/2第一階段：進行RCA前的準備步驟三：事件相關信息收集作為之后分析的左證。事件相關信息最好是能盡快收集，以免重要的細節(jié)隨著時間就淡忘了。信息收集包括目擊者說明與觀察資料、物證及書面文件證明三大部分2021/7/2614第一階段：進行RCA前的準備步驟三：事件相關信息收集2021必須收集哪些資料方法流程記錄人員設備地點2021/7/2615必須收集方法流程記錄人員設備地點2021/7/2615如何讓事實重現(xiàn)－RCA地圖工具TabularTimeline時序法Cause&Effect要因圖Time/PersonGrids人事表格NarrativeChronology記事法2021/7/2616如何讓事實重現(xiàn)－RCA地圖工具TabularTimelin要因圖2021/7/2617要因圖2021/7/2617記事法潔西卡,17歲墨裔小女生,因先天性心臟病,心肺移植為唯一的希望入境US,等候移植三年,動員多方愛心2/6某一大人的器捐個案出來,幾經(jīng)輾轉,最后找上潔西卡,經(jīng)手的所有相關人員后來回想起來沒有人曾留意去查捐贈者及接受者的血型2/7-移植手術直到最后才發(fā)現(xiàn)她的血型為Ｏ型，捐贈者為Ａ型2/22-二周后潔西卡病逝2021/7/2618記事法2021/7/2618時序法2021/7/2619時序法2021/7/2619第二階段：找出近端原因步驟四：以更細節(jié)具體的方式敘述事情的發(fā)生始末（包括人、時、地、如何發(fā)生），并確認事件發(fā)生的順序先后。可以畫出時間線及流程圖，來確認事件發(fā)生的順序先后，協(xié)助小組成員將焦點放在事件的事實上，而不是一下子就跳到結論。

2021/7/2620第二階段：找出近端原因步驟四：以更細節(jié)具體的方式敘述事情的發(fā)第二階段：找出近端原因步驟五：列出可能造成事件的病人照護程序及比對執(zhí)行過程是否符合規(guī)范,醫(yī)院也許有制訂執(zhí)行與此事件相關照護技術的作業(yè)流程。需評估（1）當時執(zhí)行的步驟是跟設計的一樣嗎？（2）當時執(zhí)行的步驟跟平常做的一樣嗎？以此確認操作程序有無問題。2021/7/2621第二階段：找出近端原因步驟五：列出可能造成事件的病人照護程如何找到問題所在－RCA問題確認工具BrainwritingBrainstorming

Changeanalysis差異分析

Nominalgroup無記名團體法

2021/7/2622如何找到問題所在－RCA問題確認工具Brainwritin近端原因(Proximatecause)與

根本原因(Rootcause)之差異近端（直接）原因指造成事件中較明顯或較易聯(lián)想到（最接近）的原因。根本原因則是找出事件的潛在錯誤，也可說是造成近端原因的原因，即是組織中系統(tǒng)的問題。2021/7/2623近端原因(Proximatecause)與

根本原因(Ro第二階段：找出近端原因步驟六：列出事件的近端原因近端原因可分為幾類，如下：人為因子設備因子可控制及不可控制的外在環(huán)境因子有無其他因子直接影響結果2021/7/2624第二階段：找出近端原因步驟六：列出事件的近端原因2021/7第二階段：找出近端原因步驟七：再收集資料以左證近端原因可由資料中的指針了解近端原因的趨勢及現(xiàn)況，指標也可作為未來評值改善行動介入后的成效。由數(shù)據(jù)中找出的指針，需具備：穩(wěn)定性：數(shù)據(jù)可持續(xù)收集，不會中斷。可量測性：測量的單位容易表達，醫(yī)院容易使用?？煽啃裕嚎删_完整的識別事件。對過程或結果的測量：測量活動或執(zhí)行結果是否符合目標2021/7/2625第二階段：找出近端原因步驟七：再收集資料以左證近端原因202第二階段：找出近端原因步驟八：針對近端原因做即時的介入措施即使是在分析過程未完成，若已先找出近端原因，便可針對近端原因快速或馬上地做一些處理及反應，減少事件造成的影響。2021/7/2626第二階段：找出近端原因步驟八：針對近端原因做即時的介入措施2Pro:未及時安排回診…Check:CR班表人力配置Pro:醫(yī)師未及時訪視病人Check:門診預約系統(tǒng)病人初診病歷門診追蹤流程羅太太至醫(yī)院回診報到，柜臺人員告知計算機顯示與醫(yī)師預約最快的日期是7/12。在向羅氏夫婦說明后，便幫羅太太約7/12看診。6/18于產(chǎn)房，護士J分身乏術，只得將病人交給另一名護士B。羅先生想找醫(yī)師，人員告知醫(yī)師有空會過來看。護士B為羅太太作完身體評估后，請新來的產(chǎn)科護士P幫病人打靜脈輸液。護士P過了40分鐘靜脈針仍未打上，病人可能有脫水現(xiàn)象，護士B接手。此時宮縮圖仍顯示為平線。羅太太有宮縮現(xiàn)象。CR剛結束今天的第4臺刀，護士B請CR去看看羅太太，并告知胎兒有心跳減速現(xiàn)象。此時同時亦有其他床病人有問題需請CR處理，CR告知護士B自己已24小時未休息，分身乏術，請他找醫(yī)學生處理，護士B對此有些意見，但CR表示太忙了，故仍由醫(yī)學生診視。7/718:007/720:50羅太太因背部疼痛入院，柜臺人員請其先至候診區(qū)等候并填寫數(shù)據(jù)表格。羅太太至A醫(yī)師產(chǎn)科門診看診，羅氏夫婦是外國人，在英文溝通上有些許障礙。超音波顯示羅太太比很緊張，醫(yī)師請羅太太一周后回診。6/237/720:23病人紀錄39周，但超音波顯示為42周，見紅，但子宮頸緊閉，且胎兒頭位高，子宮收縮不正常。護士J將羅太太移至產(chǎn)房。7/721:307/722:30范例2021/7/2627Pro:未及時安排回診…Check:Pro:醫(yī)師未及時訪視病第三階段：確認根本原因步驟九：列出與事件相關的組織及系統(tǒng)分類人力資源系統(tǒng)信息管理系統(tǒng)環(huán)境設備管理系統(tǒng)組織領導及溝通系統(tǒng)其他2021/7/2628第三階段：確認根本原因步驟九：列出與事件相關的組織及系統(tǒng)分類如何尋找近端原因與根本原因－RCA工具RCAToolsFiveWhysTechnique問題樹Brainstorming/Brainwriting&NGTRunCharts推移圖FishboneDiagrams魚骨圖2021/7/2629如何尋找近端原因與根本原因－RCA工具RCAToolsFi第三階段：確認根本原因步驟十：從系統(tǒng)因子中篩選出根本原因篩選標準：可問以一下問題，辨別是根本原因還是近端原因：當此原因不存在時，問題還會發(fā)生嗎？若原因被矯正或排除，此問題還會因相同因子而再發(fā)生？原因矯正或排除后還會導致類似事件發(fā)生？答「否」者為根本原因，答「是」者為近端原因。(JCAHO,2003)2021/7/2630第三階段：確認根本原因步驟十：從系統(tǒng)因子中篩選出根本原因(J確認根本原因之秘訣能清楚看出與錯誤的”因果關系”盡量不要用負面的字眼,而是客觀地描述人為的因素應可再進一步追溯原因流程的差異亦可再進一步追溯原因流程執(zhí)行的失敗,可進一步探討是否原來的設計造成的結果(VHAHandbook1050.1,Jan.2002)2021/7/2631確認根本原因之秘訣能清楚看出與錯誤的”因果關系”(VHAH異常事件判定樹(IDT)IDT是根據(jù)流程圖,公平且一致的檢視相關的個人，把焦點集中于組織系統(tǒng)而非指責個人，其中包含四個tests:1.Thedeliberatetest–是指此傷害是否為蓄意造成2.Theincapacitytest–是否因個人健康或其他原因而造成病人傷害3.Theforesighttest–是否違反安全規(guī)范或標準作業(yè)規(guī)范而造成錯誤4.Thesubstitutiontest–換成另ㄧ個人是否會犯同樣的錯誤.2021/7/2632異常事件判定樹(IDT)IDT是根據(jù)流程圖,公平且一致的檢視2021/7/26332021/7/2633確認根本原因步驟十一：確認根本原因間的關系避免只排除其中一個根本原因，而其他原因交互作用反而造成不同類型，但嚴重度相當?shù)氖录l(fā)生。2021/7/2634確認根本原因步驟十一：確認根本原因間的關系2021/7/26未及時安排回診人員:判斷未以病人安全為優(yōu)先、缺乏相關教育訓練信息:未有以病人安全為核心之信息溝通設備:計算機預約門診系統(tǒng)彈性不足RCA尋因示范2021/7/2635未及時安排回診人員:信息:設備:RCA尋因示范2021/7/RCA尋因示范未及時安排回診柜臺人員掛號未能依病人情況調整柜臺人員掛號未以病人安全為考慮醫(yī)院未提供給所有人員以病人安全為主之服務教育訓練不足搜集資料門診預約系統(tǒng)、門診追蹤流程醫(yī)院病人安全教育訓練資料Why?Why?Why?Why?掛號規(guī)范、有無提供病人安全教育訓練掛號規(guī)范無相關規(guī)定掛號規(guī)范未以病人安全為考慮掛號規(guī)范不完善、掛號系統(tǒng)彈性不足2021/7/2636RCA尋因示范未及時安排回診柜臺人員掛號未能依病人情況調整柜團隊及社交因素工作狀況因素病人因素個人因素溝通因素工作因素教育訓練因素要因分析圖（魚骨圖）問題2021/7/2637團隊及社交因素工作狀況因素病人因素個人因素溝通因素工作因素教Organizeateamthatknowstheprocess.Clarifycurrentknowledgeoftheprocess.nderstandcausesofprocessvariation.USelecttheprocessimprovement.Findaprocesstoimprove.(尋找可改善的流程)(組織一個了解該流程的團隊)(闡明對該流程的認知)(了解該流程產(chǎn)生變量的原因)(選擇改善流程)第四階段：設計及執(zhí)行行動計劃2021/7/2638OrganizeateamthatknowsthePlantheimprovementandcontinueddatacollection.Dotheimprovement,datacollectionandanalysis.Checktheresultsandlessonslearnedfromtheteameffort.Acttoholdthegainandtocontinuetoimprovetheprocess.擬訂改善計劃并進行持續(xù)性的數(shù)據(jù)收集進行改善，繼續(xù)數(shù)據(jù)收集及分析檢查成果及由團隊中學習建立措施以保持好的部分，并繼續(xù)做流程改善第四階段：設計及執(zhí)行行動計劃2021/7/2639PlantheimprovementandcontiRCA之應用單一事件RCA案例2021/7/2640RCA之應用單一事件RCA案例2021/7/2640警訊事件開刀房發(fā)生手術部位錯誤事件單一事件RCA案例2021/7/2641警訊事件開刀房發(fā)生手術部位錯誤事件單一事件RCA案例2021RCA前準備問題定義：「一名應開右側膝關節(jié)置換術的病人，被開成左側?！?021/7/2642RCA前準備問題定義：「一名應開右側膝關節(jié)置換術的病人，被開資料搜集原始病歷病人異常事件報告單檢查記錄開刀房記錄目前醫(yī)院已有與事件相關的指引、政策及原則開刀房配置圖人員輪班表2021/7/2643資料搜集原始病歷2021/7/2643訪談對象主刀醫(yī)師專科醫(yī)師II會診麻醉師開刀房護士I開刀房醫(yī)師醫(yī)師助理病房護理長病人2021/7/2644訪談對象主刀醫(yī)師2021/7/2644A病人背景介紹1975年10月24日出生幼年即被診斷為風濕性關節(jié)炎，長時間由同一位醫(yī)師看診，彼此間有信任感。1992年做左膝TKR、1993-1996年右膝做過3次TKR及成形術，之后用其他方法都不穩(wěn)定。2000年11月依據(jù)醫(yī)師報告建議，病人同意右膝做更進一步的手術治療，而排入等候名單。2021/7/2645A病人背景介紹1975年10月24日出生2021/7/264事件流程時間表（一）時間事件1/31A病人于門診預約做右側TKR，并簽署同意書。2/4A病人到醫(yī)院報到，但因無空床而取消。3/8A病人再回診預約并簽署同意書。3/1815：00A病人到醫(yī)院報到，當時3位值班的護士中，有2位需處理急癥病患（包括心跳停止及術后出血），僅1位護士照顧其他18位病人，顯得分身乏術。16：30主刀醫(yī)師依習慣探視病房中術前一天的病人，并為病人劃上手術標記。A病人因當時未完成入院手續(xù)，因此不在病房中，錯過醫(yī)師巡房時間。17：00病人入院手續(xù)完成。2021/7/2646事件流程時間表（一）時間事件1/31A病人于門診預約做右側T事件流程時間表（二）時間事件19：15麻醉師探視A病人，病人拒絕做局部麻醉。20：00醫(yī)師助理來幫A病人做手術部位標記，他用筆畫在一個奇怪的部位-小腿，而不是劃在平常大家會劃的大腿或膝蓋。小腿又穿上防栓塞的襪子，而把記號蓋起來。醫(yī)師助理是第一次做這份工作，且是第一次輪值到骨科，但之前卻沒給他任何的操作指引及訓練。3/197：35專科醫(yī)師進病房檢查有無同意書、記錄及X光片，之后通知醫(yī)師助理手術部位準備已經(jīng)完成，其間他并無檢查病人手術部位及詢問做標記的地方。7：45病人在病房由資深護士做術前準備。手術部位標記記錄為「右小腿」。11：25病人由實習護士陪伴至開刀房。2021/7/2647事件流程時間表（二）時間事件19：15麻醉師探視A病人，病人事件流程時間表（三）時間事件11：38會診麻醉師呼叫開刀房護士協(xié)助病人報到。醫(yī)院指引是規(guī)定要由2名人員做報到確認手續(xù)，但未規(guī)定該由誰來執(zhí)行。一般來說，開刀房醫(yī)師會協(xié)助這個工作，但此時開刀房醫(yī)師正在恢復室監(jiān)測一個術后病人的血壓。這位開刀房醫(yī)師是一位臨時代理者，他才剛來這間醫(yī)院。11：45麻醉師及開刀房護士共同做報到確認。開刀部位標示記錄為「右小腿」。因病人需將開刀部位顯示出來，因此把襪子脫掉，也把標示部位的筆跡弄模糊了。11：55開刀房護士將拿同意書給洗手護士12：00開刀房醫(yī)師回到手術室并協(xié)助麻醉師麻醉準備12：10病人推進手術室2021/7/2648事件流程時間表（三）時間事件11：38會診麻醉師呼叫開刀房護事件流程時間表（四）時間事件12：15主刀醫(yī)師及助手協(xié)助病人擺位。本日開刀房的工作量非常大，2名原本今天要開刀的病人也因病床不夠而取消。主刀醫(yī)師檢查病人。之前記錄顯示左側膝蓋不固定且狀況比右膝還糟糕，右膝顯的比較穩(wěn)定。12：25主刀醫(yī)師及助手在左腿綁上止血帶。這個動作通常是開刀房醫(yī)師來執(zhí)行的。13：20手術完成。13：30病人送至恢復室。13：45病人告知開刀房人員開錯腳?；謴褪胰藛T趕緊告知主刀醫(yī)師。14：15開刀房護理長通報，病人安全異常事件窗體完成，并開始調查流程問題。18：40主刀醫(yī)師與專科醫(yī)師向病人說明此異常事件，并向風險處理部門報告。3/2011：00主刀醫(yī)師再度向病人說明此事件，并征詢病人轉給其他醫(yī)師診療之意愿。但病人仍愿意由原醫(yī)師診治。2021/7/2649事件流程時間表（四）時間事件12：15主刀醫(yī)師及助手協(xié)助病人找出近端原因（1）在術前主刀醫(yī)師沒有在巡房時探視病人（2）主刀醫(yī)師及助理將止血帶綁在錯誤側的腿上（3）開刀部位的辨識錯誤工具運用2021/7/2650找出近端原因（1）在術前主刀醫(yī)師沒有在巡房時探視病人工具20運用工具Asking“Whys”BarrierAnalysisFishboneDiagrams2021/7/2651運用工具Asking“Whys”2021/7/2651問題一：在術前主刀醫(yī)師沒有在巡房時探視此病人為什么？病房護士因幾位急診病人而分身乏術。為什么？送進病房的急癥病患皆需一對一的照顧，只剩1位護士照顧其他18床的病人，其中還包括預約手術，需做術前準備的病人。為什么？高工作負荷是此病房的常態(tài)，使得士氣不振，也因此常有病人延誤入院手續(xù)，而錯過主刀醫(yī)師當日的巡房。2021/7/2652問題一：在術前主刀醫(yī)師沒有在巡房時探視此病人為什么？病房護士問題二：主刀醫(yī)師及助理將止血帶綁在錯誤的腿上（BarrierAnalysis）關卡/控制/防御機制機制有無運作為何機制會失效及失效的影響指引描述外科醫(yī)師或助理應該探視病人及檢查病人，包括術前手術部位標示。無指引沒有清楚說明誰及何時應該做，使溝通及信息傳達不完全。因病人晚入院，未遇到主刀醫(yī)師，因此手術部位標示由醫(yī)師助理執(zhí)行。正確及適當?shù)氖中g部位標示無醫(yī)師助理因未受訓練而標示錯部位，且指引根本沒提告知如何做標記。彈性襪將標示處弄模糊止血帶由開刀房醫(yī)師綁無開刀房醫(yī)師花較多時間在恢復室及麻醉過程，只好由主刀醫(yī)師綁。手術照護計劃書有篇幅填上止血帶使用的部位及時間無因時間及工作壓力，使文件未能完成。麻醉紀錄有篇幅可填上「原訂步驟」及「實際執(zhí)行的步驟」。無麻醉紀錄遺失，因此麻醉師未在確實時間填寫完成?！冈啿襟E」的數(shù)據(jù)遺失，所以記錄提醒的機制未啟動。半身麻醉的準備無病人拒絕半身麻醉，使得藉此提醒小組成員開刀部位的機制無法啟動2021/7/2653問題二：主刀醫(yī)師及助理將止血帶綁在錯誤的腿上（Barrier問題三：開刀部位的辨識錯誤溝通因素工作因素團隊及社交因素工作狀況因素病人因素手術部位記號看不到操作指南對左右膝置換術的步驟是一樣的團隊成員常一起工作，工作氣氛是輕松且彼此有信任感完成連續(xù)好幾臺刀是常見的工作超荷情形教育訓練因素指引未標明應由哪兩位人員做手術報到確認工作.開刀房對右腳及左腳的手術準備是一樣的開刀部位辨識錯誤leg個人因素病人可能脫下手術部位上的襪子而把標示弄掉連續(xù)多日的滿檔工作，且沒有休息時間，使有些人感到疲倦。指引沒寫清楚2021/7/2654問題三：開刀部位的辨識錯誤溝通因素工作因素團隊及社交因素工作確認根本原因以下原因為主要造成此事件之根本原因:對任務的了解及設計操作指南及指引的明確性工作負荷2021/7/2655確認根本原因以下原因為主要造成此事件之根本原因:2021/7設計及執(zhí)行改善行動（一）記錄要有登錄異常處及處理情形的字段定時檢查手術照護計劃骨科固定巡房時間，且稍微延后巡房時間，如傍晚時巡房，護士較有時間事先做好入院手續(xù)。。在工作前，確保所有代理人員對環(huán)境及設備操作是熟悉的。2021/7/2656設計及執(zhí)行改善行動（一）記錄要有登錄異常處及處理情形的字段2設計及執(zhí)行改善行動（二）明確定義何時醫(yī)師需探視病人，及如何標示手術部位。明確列出開刀房人員查核病人的流程，并發(fā)展查核表。明確說明人員在開刀房如何以文件確認病人辨識的工作。發(fā)展「下刀前」的查核流程設計每個?？剖中g有其特殊手術標示方式的指引，并在新的醫(yī)師助理到任時倡導。2021/7/2657設計及執(zhí)行改善行動（二）明確定義何時醫(yī)師需探視病人，及如何標設計及執(zhí)行改善行動（三）審視病房及開刀房的工作量及人員配置，重新設計工作分派使效率提高。在可預期的忙碌時期增加人手在病房較不忙碌時再收新入院病人開刀房環(huán)境改變,如左側術式面對綠色墻,右側術式則為藍色墻….2021/7/2658設計及執(zhí)行改善行動（三）審視病房及開刀房的工作量及人員配置，例2事件描述江女士，70歲，卵巢癌，于12年1月8日入院接受治療，醫(yī)師開出化療藥物處方，共有2張化療處方及2張前置處方，打印臨時醫(yī)囑處方時少打了一張前置處方，當班護士因未上電腦和對醫(yī)囑、未發(fā)現(xiàn)少一張?zhí)幏?，因而擬定錯誤之給藥排程。小夜班護士質疑處方有異，打電話值班醫(yī)師澄清，但因無效溝通，也未發(fā)現(xiàn)問題，一直到大夜班護士于清點藥物時發(fā)現(xiàn)多了一組前置藥，核對電腦醫(yī)囑才發(fā)現(xiàn)遺漏執(zhí)行了一張前置藥物處方。2021/7/2659例2事件描述2021/7/2659一、調查結果（一）資料收集相關人員訪談：白班、小夜班、大夜班共3名護理人員，將事件成時間序列表（附件二）；設備：電腦系統(tǒng)、PUMP記錄：電子病歷（化療醫(yī)囑處方4張，護理給藥登陸系統(tǒng)）醫(yī)囑處方簽、化療給藥排程記錄。地點：病房。2021/7/2660一、調查結果2021/7/2660（二）訪談結果：醫(yī)師/?？谱o理師在電腦系統(tǒng)開立化療處方，打印處方簽時少打了化療前置藥物處方。護士因未注意到少了一張?zhí)幏胶灦鴮⒒熕幇才帕鞒体e誤（少執(zhí)行一張化療前置處方）。護士認為電腦列出的處方簽不似手工書寫的易有錯誤發(fā)生，故未將處方簽與電腦醫(yī)囑核對。護士給藥后未立即上電腦執(zhí)行給藥后之藥物登陸（此動作形同給藥后記錄）2021/7/2661（二）訪談結果：2021/7/2661檢查醫(yī)囑開立形式：（1）4張醫(yī)囑處方簽上之給藥順序標示不清。（2）化療醫(yī)囑以臨時處方形式開立，4張?zhí)幏街屑s20種藥物給藥時間點都設在14:47分。2021/7/2662檢查醫(yī)囑開立形式：2021/7/26623、信息系統(tǒng)設計缺失：同一筆臨時處方簽開立的所有藥物給藥時間均在同一時間點，且所有藥物無法分別于不同時間，有不同人執(zhí)行藥物登陸動作，但化學治療處方卻橫跨三個班別。2021/7/26633、信息系統(tǒng)設計缺失：2021/7/2663近端原因問題：護士漏執(zhí)行化療前置藥物。個人因素：主護護士擬定化療給藥排程錯誤；主護護士資歷淺，經(jīng)驗不足；主護護士未將處方簽與電腦醫(yī)囑核對；護士給藥后當班內(nèi)未上電腦執(zhí)行藥物登記；溝通因素：小夜班護士與值班醫(yī)師的溝通無效。2021/7/2664近端原因2021/7/2664根本原因分析根據(jù)附件三、四顯示造成護理人員遺漏執(zhí)行化療前置藥物的根本原因如下：缺乏化療給藥流程的相關教育；醫(yī)師處方開立不清晰；缺乏化學治療醫(yī)護作業(yè)的標準；資訊系統(tǒng)設計不完善2021/7/2665根本原因分析2021/7/2665需加強或改善之流程根據(jù)附件三、四，建議執(zhí)行的改善方案如下：化療藥物系統(tǒng)建立及標準化；舉辦相關教育培訓；化療醫(yī)囑開立形式統(tǒng)一信息系統(tǒng)更新輔助作業(yè)2021/7/2666需加強或改善之流程根據(jù)附件三、四，建議執(zhí)行的改改善建議或改善的流程2021/7/2667改善建議或改善的流程2021/7/2667RCA小組成員護理部：督導、專員、護士長、護理人員婦科：主任醫(yī)師、醫(yī)師、?？谱o理師資訊部：科長、信息工程人員藥劑科：藥劑師2021/7/2668RCA小組成員2021/7/2668附件一、不良事件決策樹流程圖2021/7/2669附件一、不良事件決策樹流程圖2021/7/2669附件二、給錯藥物劑量事件發(fā)生時間序列表2021/7/2670附件二、給錯藥物劑量事件發(fā)生時間序列表2021/7/2670附件三、遺漏執(zhí)行化療前置藥物的原因樹分析2021/7/2671附件三、遺漏執(zhí)行化療前置藥物的原因樹分析2021/7/267附件四：放錯屏障分析表

2021/7/2672附件四：放錯屏障分析表2021/7/2672OK!Let’sGo!thankyou2021/7/2673OK!Let’sGo!thankyou2021/7/262021/7/26742021/7/2674(最新整理)根本原因分析進行步驟.2021/7/2675(最新整理)根本原因分析進行步驟.2021/7/261根本原因分析進行步驟2014/03/102021/7/2676根本原因分析進行步驟2014/03/102021/7/262根本原因分析

(RootCauseAnalysis；RCA)為回溯性之失誤分析,已于工業(yè)界運用近20年，特別是在高風險產(chǎn)業(yè)如核電、飛安界等醫(yī)療界起步較晚，以美國為例，JCAHO1997年才引用至醫(yī)院調查不良事件2021/7/2677根本原因分析

(RootCauseAnalysis；RC行為模式與犯錯理論2021/7/2678行為模式與犯錯理論2021/7/264

進行RCA的好處改善傳統(tǒng)只針對單一事件做解決，治標不治本的缺點。協(xié)助組織找出作業(yè)流程中及系統(tǒng)設計上的風險或缺點，并采取正確的行動。組織間經(jīng)驗分享，使分析后得到的信息、經(jīng)驗及知識得以被同業(yè)間參考，可先做事前的防范，預防未來不良事件的發(fā)生。分析過程中可了解組織缺乏那些數(shù)據(jù)基礎，包括需要補強做那些相關文獻探討及數(shù)據(jù)搜集，以建立完整的數(shù)據(jù)庫。2021/7/2679

進行RCA的好處改善傳統(tǒng)只針對單一事件做解決，治標不治本的

進行RCA的主要目標是要發(fā)掘

發(fā)生什么事?事情為什么會進行到此地步?如何可預防再發(fā)生類似事件?2021/7/2680

進行RCA的主要目標是要發(fā)掘

發(fā)生什么事?2021/7/2進行RCA的時機

-異常事件嚴重度評估準則﹝SAC﹞

結

果

死亡極重度傷害

重度傷害

中度傷害

無傷害或輕度傷害頻率

數(shù)周11

2

3

3

一年數(shù)次112

3

41-2年一次12

2

3

4

2-5年一次12

3

44

5年以上

2

3

3

44

2021/7/2681進行RCA的時機

-異常事件嚴重度評估準則﹝SAC﹞

結

嚴重度評估準則﹝SAC﹞-結果表格-1臨

床

結

果

嚴重重度中度輕度輕微病人因非疾病因素死亡或有以下之狀況：1.手術部位或病人身份錯誤2.院內(nèi)自殺3.器物或物料留置體內(nèi)需手術移除4.血管內(nèi)氣栓塞致死或導致嚴重神經(jīng)學后遺癥5.輸血相關的溶血反應6.藥物錯誤致死7.產(chǎn)婦致死或因生產(chǎn)所致之嚴重后遺癥8.新生兒遺失或抱錯嬰兒9.現(xiàn)行法律所規(guī)定須報告之事項病人因非疾病因素造成永久性功能喪失，或有以下情況：1.因醫(yī)療意外致容貌毀損2.心智障礙病人走失3.對病人或醫(yī)院員工發(fā)生身體或語言恐嚇或威脅事件病人因非疾病因素造成永久性功能障礙，或有以下情況：1.因醫(yī)療意外事件造成住院時間延長2.因醫(yī)療意外事件需后續(xù)之手術處置病人因非疾病因素導致醫(yī)療照護之增加，包括以下情況：1.再評估或診斷2.額外的醫(yī)療處置3.轉至其他醫(yī)療機構病人雖發(fā)生意外事件，但是未造成任何傷害也無需額外的醫(yī)療照護2021/7/2682嚴重度評估準則﹝SAC﹞-結果表格-1嚴重重度中度輕度輕微病嚴重度評估準則﹝SAC﹞-結果表格-2醫(yī)

院

結

果嚴重重度中度輕度輕微員工1.因意外導致員工死亡2.員工自殺3.三名以上員工住院1.因意外導致員工永久性傷害2.二名員工住院3.三名以上員工因病需停止工作1.因意外導致員工需額外醫(yī)療處置或暫時無法工作2.二名員工因意外無法工作1.只需緊急處置，無其他后遺癥或影響未造成任何傷害訪客1.訪客死亡2.三名以上訪客住院1.二名訪客住院1.二名訪客需額外醫(yī)療處置，但不需住院僅需評估，無須額外醫(yī)療處置不需任何評估或處置服務服務作業(yè)完全終止主要的服務作業(yè)停止，如開刀房停止作業(yè)、門診停診等部份服務不完全服務效率降低服務未受影響2021/7/2683嚴重度評估準則﹝SAC﹞-結果表格-2嚴重重度中度輕度輕微1嚴重度評估準則﹝SAC﹞-結果表格-3醫(yī)

院

結

果嚴重重度中度輕度輕微財務因意外導致之財務損失估計超過100萬因意外導致之財務損失估計在數(shù)十萬因意外導致之財務損失在數(shù)萬元以上財務損失在萬元以下無財務損失環(huán)境1.有毒物質外泄導致中毒事件2.火警需撤離1.有毒物質外泄，但未發(fā)生中毒事件2.火警需外部支持1.非毒性物質外泄，需外部協(xié)助2.火警初期即已控制1.非毒性物質外泄，不需外部協(xié)助2021/7/2684嚴重度評估準則﹝SAC﹞-結果表格-3嚴重重度中度輕度輕微因第四階段發(fā)展改善行動(Developanactionplan)ＲＣＡ進行階段第三階段根本原因的確認問為什么/如何引起第二階段

尋找所有和事件可能的原因時間及流程確認操作人為設備等因子分析因應的時效第一階段組RCA小組定義要解決的問題資料收集2021/7/2685第四階段ＲＣＡ進行階段第三階段第一階段2021/7/2611第一階段：進行RCA前的準備步驟一:組織一個小組(Organizeateam）相關流程之一線工作人員審慎考慮是否納入與事件最直接的關系人最好不超過十人,必要時可多加開放成員的特質－具批判性觀點，并有優(yōu)秀的分析技巧Facilitator:RCA運作的主要負責人Teamleader:具與事件相關之專業(yè)知識且能主導團隊運作2021/7/2686第一階段：進行RCA前的準備步驟一:組織一個小組(Organ第一階段：進行RCA前的準備步驟二：情境簡述幫助小組在分析問題及制訂改善措施時能清楚的聚焦好的定義問題是要呈現(xiàn)「做錯了什么事」及「造成的結果」，而不是直接放在「為什么會發(fā)生」。2021/7/2687第一階段：進行RCA前的準備步驟二：情境簡述2021/7/2第一階段：進行RCA前的準備步驟三：事件相關信息收集作為之后分析的左證。事件相關信息最好是能盡快收集，以免重要的細節(jié)隨著時間就淡忘了。信息收集包括目擊者說明與觀察資料、物證及書面文件證明三大部分2021/7/2688第一階段：進行RCA前的準備步驟三：事件相關信息收集2021必須收集哪些資料方法流程記錄人員設備地點2021/7/2689必須收集方法流程記錄人員設備地點2021/7/2615如何讓事實重現(xiàn)－RCA地圖工具TabularTimeline時序法Cause&Effect要因圖Time/PersonGrids人事表格NarrativeChronology記事法2021/7/2690如何讓事實重現(xiàn)－RCA地圖工具TabularTimelin要因圖2021/7/2691要因圖2021/7/2617記事法潔西卡,17歲墨裔小女生,因先天性心臟病,心肺移植為唯一的希望入境US,等候移植三年,動員多方愛心2/6某一大人的器捐個案出來,幾經(jīng)輾轉,最后找上潔西卡,經(jīng)手的所有相關人員后來回想起來沒有人曾留意去查捐贈者及接受者的血型2/7-移植手術直到最后才發(fā)現(xiàn)她的血型為Ｏ型，捐贈者為Ａ型2/22-二周后潔西卡病逝2021/7/2692記事法2021/7/2618時序法2021/7/2693時序法2021/7/2619第二階段：找出近端原因步驟四：以更細節(jié)具體的方式敘述事情的發(fā)生始末（包括人、時、地、如何發(fā)生），并確認事件發(fā)生的順序先后?？梢援嫵鰰r間線及流程圖，來確認事件發(fā)生的順序先后，協(xié)助小組成員將焦點放在事件的事實上，而不是一下子就跳到結論。

2021/7/2694第二階段：找出近端原因步驟四：以更細節(jié)具體的方式敘述事情的發(fā)第二階段：找出近端原因步驟五：列出可能造成事件的病人照護程序及比對執(zhí)行過程是否符合規(guī)范,醫(yī)院也許有制訂執(zhí)行與此事件相關照護技術的作業(yè)流程。需評估（1）當時執(zhí)行的步驟是跟設計的一樣嗎？（2）當時執(zhí)行的步驟跟平常做的一樣嗎？以此確認操作程序有無問題。2021/7/2695第二階段：找出近端原因步驟五：列出可能造成事件的病人照護程如何找到問題所在－RCA問題確認工具BrainwritingBrainstorming

Changeanalysis差異分析

Nominalgroup無記名團體法

2021/7/2696如何找到問題所在－RCA問題確認工具Brainwritin近端原因(Proximatecause)與

根本原因(Rootcause)之差異近端（直接）原因指造成事件中較明顯或較易聯(lián)想到（最接近）的原因。根本原因則是找出事件的潛在錯誤，也可說是造成近端原因的原因，即是組織中系統(tǒng)的問題。2021/7/2697近端原因(Proximatecause)與

根本原因(Ro第二階段：找出近端原因步驟六：列出事件的近端原因近端原因可分為幾類，如下：人為因子設備因子可控制及不可控制的外在環(huán)境因子有無其他因子直接影響結果2021/7/2698第二階段：找出近端原因步驟六：列出事件的近端原因2021/7第二階段：找出近端原因步驟七：再收集資料以左證近端原因可由資料中的指針了解近端原因的趨勢及現(xiàn)況，指標也可作為未來評值改善行動介入后的成效。由數(shù)據(jù)中找出的指針，需具備：穩(wěn)定性：數(shù)據(jù)可持續(xù)收集，不會中斷。可量測性：測量的單位容易表達，醫(yī)院容易使用?？煽啃裕嚎删_完整的識別事件。對過程或結果的測量：測量活動或執(zhí)行結果是否符合目標2021/7/2699第二階段：找出近端原因步驟七：再收集資料以左證近端原因202第二階段：找出近端原因步驟八：針對近端原因做即時的介入措施即使是在分析過程未完成，若已先找出近端原因，便可針對近端原因快速或馬上地做一些處理及反應，減少事件造成的影響。2021/7/26100第二階段：找出近端原因步驟八：針對近端原因做即時的介入措施2Pro:未及時安排回診…Check:CR班表人力配置Pro:醫(yī)師未及時訪視病人Check:門診預約系統(tǒng)病人初診病歷門診追蹤流程羅太太至醫(yī)院回診報到，柜臺人員告知計算機顯示與醫(yī)師預約最快的日期是7/12。在向羅氏夫婦說明后，便幫羅太太約7/12看診。6/18于產(chǎn)房，護士J分身乏術，只得將病人交給另一名護士B。羅先生想找醫(yī)師，人員告知醫(yī)師有空會過來看。護士B為羅太太作完身體評估后，請新來的產(chǎn)科護士P幫病人打靜脈輸液。護士P過了40分鐘靜脈針仍未打上，病人可能有脫水現(xiàn)象，護士B接手。此時宮縮圖仍顯示為平線。羅太太有宮縮現(xiàn)象。CR剛結束今天的第4臺刀，護士B請CR去看看羅太太，并告知胎兒有心跳減速現(xiàn)象。此時同時亦有其他床病人有問題需請CR處理，CR告知護士B自己已24小時未休息，分身乏術，請他找醫(yī)學生處理，護士B對此有些意見，但CR表示太忙了，故仍由醫(yī)學生診視。7/718:007/720:50羅太太因背部疼痛入院，柜臺人員請其先至候診區(qū)等候并填寫數(shù)據(jù)表格。羅太太至A醫(yī)師產(chǎn)科門診看診，羅氏夫婦是外國人，在英文溝通上有些許障礙。超音波顯示羅太太比很緊張，醫(yī)師請羅太太一周后回診。6/237/720:23病人紀錄39周，但超音波顯示為42周，見紅，但子宮頸緊閉，且胎兒頭位高，子宮收縮不正常。護士J將羅太太移至產(chǎn)房。7/721:307/722:30范例2021/7/26101Pro:未及時安排回診…Check:Pro:醫(yī)師未及時訪視病第三階段：確認根本原因步驟九：列出與事件相關的組織及系統(tǒng)分類人力資源系統(tǒng)信息管理系統(tǒng)環(huán)境設備管理系統(tǒng)組織領導及溝通系統(tǒng)其他2021/7/26102第三階段：確認根本原因步驟九：列出與事件相關的組織及系統(tǒng)分類如何尋找近端原因與根本原因－RCA工具RCAToolsFiveWhysTechnique問題樹Brainstorming/Brainwriting&NGTRunCharts推移圖FishboneDiagrams魚骨圖2021/7/26103如何尋找近端原因與根本原因－RCA工具RCAToolsFi第三階段：確認根本原因步驟十：從系統(tǒng)因子中篩選出根本原因篩選標準：可問以一下問題，辨別是根本原因還是近端原因：當此原因不存在時，問題還會發(fā)生嗎？若原因被矯正或排除，此問題還會因相同因子而再發(fā)生？原因矯正或排除后還會導致類似事件發(fā)生？答「否」者為根本原因，答「是」者為近端原因。(JCAHO,2003)2021/7/26104第三階段：確認根本原因步驟十：從系統(tǒng)因子中篩選出根本原因(J確認根本原因之秘訣能清楚看出與錯誤的”因果關系”盡量不要用負面的字眼,而是客觀地描述人為的因素應可再進一步追溯原因流程的差異亦可再進一步追溯原因流程執(zhí)行的失敗,可進一步探討是否原來的設計造成的結果(VHAHandbook1050.1,Jan.2002)2021/7/26105確認根本原因之秘訣能清楚看出與錯誤的”因果關系”(VHAH異常事件判定樹(IDT)IDT是根據(jù)流程圖,公平且一致的檢視相關的個人，把焦點集中于組織系統(tǒng)而非指責個人，其中包含四個tests:1.Thedeliberatetest–是指此傷害是否為蓄意造成2.Theincapacitytest–是否因個人健康或其他原因而造成病人傷害3.Theforesighttest–是否違反安全規(guī)范或標準作業(yè)規(guī)范而造成錯誤4.Thesubstitutiontest–換成另ㄧ個人是否會犯同樣的錯誤.2021/7/26106異常事件判定樹(IDT)IDT是根據(jù)流程圖,公平且一致的檢視2021/7/261072021/7/2633確認根本原因步驟十一：確認根本原因間的關系避免只排除其中一個根本原因，而其他原因交互作用反而造成不同類型，但嚴重度相當?shù)氖录l(fā)生。2021/7/26108確認根本原因步驟十一：確認根本原因間的關系2021/7/26未及時安排回診人員:判斷未以病人安全為優(yōu)先、缺乏相關教育訓練信息:未有以病人安全為核心之信息溝通設備:計算機預約門診系統(tǒng)彈性不足RCA尋因示范2021/7/26109未及時安排回診人員:信息:設備:RCA尋因示范2021/7/RCA尋因示范未及時安排回診柜臺人員掛號未能依病人情況調整柜臺人員掛號未以病人安全為考慮醫(yī)院未提供給所有人員以病人安全為主之服務教育訓練不足搜集資料門診預約系統(tǒng)、門診追蹤流程醫(yī)院病人安全教育訓練資料Why?Why?Why?Why?掛號規(guī)范、有無提供病人安全教育訓練掛號規(guī)范無相關規(guī)定掛號規(guī)范未以病人安全為考慮掛號規(guī)范不完善、掛號系統(tǒng)彈性不足2021/7/26110RCA尋因示范未及時安排回診柜臺人員掛號未能依病人情況調整柜團隊及社交因素工作狀況因素病人因素個人因素溝通因素工作因素教育訓練因素要因分析圖（魚骨圖）問題2021/7/26111團隊及社交因素工作狀況因素病人因素個人因素溝通因素工作因素教Organizeateamthatknowstheprocess.Clarifycurrentknowledgeoftheprocess.nderstandcausesofprocessvariation.USelecttheprocessimprovement.Findaprocesstoimprove.(尋找可改善的流程)(組織一個了解該流程的團隊)(闡明對該流程的認知)(了解該流程產(chǎn)生變量的原因)(選擇改善流程)第四階段：設計及執(zhí)行行動計劃2021/7/26112OrganizeateamthatknowsthePlantheimprovementandcontinueddatacollection.Dotheimprovement,datacollectionandanalysis.Checktheresultsandlessonslearnedfromtheteameffort.Acttoholdthegainandtocontinuetoimprovetheprocess.擬訂改善計劃并進行持續(xù)性的數(shù)據(jù)收集進行改善，繼續(xù)數(shù)據(jù)收集及分析檢查成果及由團隊中學習建立措施以保持好的部分，并繼續(xù)做流程改善第四階段：設計及執(zhí)行行動計劃2021/7/26113PlantheimprovementandcontiRCA之應用單一事件RCA案例2021/7/26114RCA之應用單一事件RCA案例2021/7/2640警訊事件開刀房發(fā)生手術部位錯誤事件單一事件RCA案例2021/7/26115警訊事件開刀房發(fā)生手術部位錯誤事件單一事件RCA案例2021RCA前準備問題定義：「一名應開右側膝關節(jié)置換術的病人，被開成左側。」2021/7/26116RCA前準備問題定義：「一名應開右側膝關節(jié)置換術的病人，被開資料搜集原始病歷病人異常事件報告單檢查記錄開刀房記錄目前醫(yī)院已有與事件相關的指引、政策及原則開刀房配置圖人員輪班表2021/7/26117資料搜集原始病歷2021/7/2643訪談對象主刀醫(yī)師?？漆t(yī)師II會診麻醉師開刀房護士I開刀房醫(yī)師醫(yī)師助理病房護理長病人2021/7/26118訪談對象主刀醫(yī)師2021/7/2644A病人背景介紹1975年10月24日出生幼年即被診斷為風濕性關節(jié)炎，長時間由同一位醫(yī)師看診，彼此間有信任感。1992年做左膝TKR、1993-1996年右膝做過3次TKR及成形術，之后用其他方法都不穩(wěn)定。2000年11月依據(jù)醫(yī)師報告建議，病人同意右膝做更進一步的手術治療，而排入等候名單。2021/7/26119A病人背景介紹1975年10月24日出生2021/7/264事件流程時間表（一）時間事件1/31A病人于門診預約做右側TKR，并簽署同意書。2/4A病人到醫(yī)院報到，但因無空床而取消。3/8A病人再回診預約并簽署同意書。3/1815：00A病人到醫(yī)院報到，當時3位值班的護士中，有2位需處理急癥病患（包括心跳停止及術后出血），僅1位護士照顧其他18位病人，顯得分身乏術。16：30主刀醫(yī)師依習慣探視病房中術前一天的病人，并為病人劃上手術標記。A病人因當時未完成入院手續(xù)，因此不在病房中，錯過醫(yī)師巡房時間。17：00病人入院手續(xù)完成。2021/7/26120事件流程時間表（一）時間事件1/31A病人于門診預約做右側T事件流程時間表（二）時間事件19：15麻醉師探視A病人，病人拒絕做局部麻醉。20：00醫(yī)師助理來幫A病人做手術部位標記，他用筆畫在一個奇怪的部位-小腿，而不是劃在平常大家會劃的大腿或膝蓋。小腿又穿上防栓塞的襪子，而把記號蓋起來。醫(yī)師助理是第一次做這份工作，且是第一次輪值到骨科，但之前卻沒給他任何的操作指引及訓練。3/197：35專科醫(yī)師進病房檢查有無同意書、記錄及X光片，之后通知醫(yī)師助理手術部位準備已經(jīng)完成，其間他并無檢查病人手術部位及詢問做標記的地方。7：45病人在病房由資深護士做術前準備。手術部位標記記錄為「右小腿」。11：25病人由實習護士陪伴至開刀房。2021/7/26121事件流程時間表（二）時間事件19：15麻醉師探視A病人，病人事件流程時間表（三）時間事件11：38會診麻醉師呼叫開刀房護士協(xié)助病人報到。醫(yī)院指引是規(guī)定要由2名人員做報到確認手續(xù)，但未規(guī)定該由誰來執(zhí)行。一般來說，開刀房醫(yī)師會協(xié)助這個工作，但此時開刀房醫(yī)師正在恢復室監(jiān)測一個術后病人的血壓。這位開刀房醫(yī)師是一位臨時代理者，他才剛來這間醫(yī)院。11：45麻醉師及開刀房護士共同做報到確認。開刀部位標示記錄為「右小腿」。因病人需將開刀部位顯示出來，因此把襪子脫掉，也把標示部位的筆跡弄模糊了。11：55開刀房護士將拿同意書給洗手護士12：00開刀房醫(yī)師回到手術室并協(xié)助麻醉師麻醉準備12：10病人推進手術室2021/7/26122事件流程時間表（三）時間事件11：38會診麻醉師呼叫開刀房護事件流程時間表（四）時間事件12：15主刀醫(yī)師及助手協(xié)助病人擺位。本日開刀房的工作量非常大，2名原本今天要開刀的病人也因病床不夠而取消。主刀醫(yī)師檢查病人。之前記錄顯示左側膝蓋不固定且狀況比右膝還糟糕，右膝顯的比較穩(wěn)定。12：25主刀醫(yī)師及助手在左腿綁上止血帶。這個動作通常是開刀房醫(yī)師來執(zhí)行的。13：20手術完成。13：30病人送至恢復室。13：45病人告知開刀房人員開錯腳?；謴褪胰藛T趕緊告知主刀醫(yī)師。14：15開刀房護理長通報，病人安全異常事件窗體完成，并開始調查流程問題。18：40主刀醫(yī)師與專科醫(yī)師向病人說明此異常事件，并向風險處理部門報告。3/2011：00主刀醫(yī)師再度向病人說明此事件，并征詢病人轉給其他醫(yī)師診療之意愿。但病人仍愿意由原醫(yī)師診治。2021/7/26123事件流程時間表（四）時間事件12：15主刀醫(yī)師及助手協(xié)助病人找出近端原因（1）在術前主刀醫(yī)師沒有在巡房時探視病人（2）主刀醫(yī)師及助理將止血帶綁在錯誤側的腿上（3）開刀部位的辨識錯誤工具運用2021/7/26124找出近端原因（1）在術前主刀醫(yī)師沒有在巡房時探視病人工具20運用工具Asking“Whys”BarrierAnalysisFishboneDiagrams2021/7/26125運用工具Asking“Whys”2021/7/2651問題一：在術前主刀醫(yī)師沒有在巡房時探視此病人為什么？病房護士因幾位急診病人而分身乏術。為什么？送進病房的急癥病患皆需一對一的照顧，只剩1位護士照顧其他18床的病人，其中還包括預約手術，需做術前準備的病人。為什么？高工作負荷是此病房的常態(tài)，使得士氣不振，也因此常有病人延誤入院手續(xù)，而錯過主刀醫(yī)師當日的巡房。2021/7/26126問題一：在術前主刀醫(yī)師沒有在巡房時探視此病人為什么？病房護士問題二：主刀醫(yī)師及助理將止血帶綁在錯誤的腿上（BarrierAnalysis）關卡/控制/防御機制機制有無運作為何機制會失效及失效的影響指引描述外科醫(yī)師或助理應該探視病人及檢查病人，包括術前手術部位標示。無指引沒有清楚說明誰及何時應該做，使溝通及信息傳達不完全。因病人晚入院，未遇到主刀醫(yī)師，因此手術部位標示由醫(yī)師助理執(zhí)行。正確及適當?shù)氖中g部位標示無醫(yī)師助理因未受訓練而標示錯部位，且指引根本沒提告知如何做標記。彈性襪將標示處弄模糊止血帶由開刀房醫(yī)師綁無開刀房醫(yī)師花較多時間在恢復室及麻醉過程，只好由主刀醫(yī)師綁。手術照護計劃書有篇幅填上止血帶使用的部位及時間無因時間及工作壓力，使文件未能完成。麻醉紀錄有篇幅可填上「原訂步驟」及「實際執(zhí)行的步驟」。無麻醉紀錄遺失，因此麻醉師未在確實時間填寫完成?！冈啿襟E」的數(shù)據(jù)遺失，所以記錄提醒的機制未啟動。半身麻醉的準備無病人拒絕半身麻醉，使得藉此提醒小組成員開刀部位的機制無法啟動2021/7/26127問題二：主刀醫(yī)師及助理將止血帶綁在錯誤的腿上（Barrier問題三：開