外科-第05節(jié)藥科臨床藥學教研室

由熱力所引起的組織損傷統稱燒傷(burn)，如火焰、熱液、熱蒸氣、熱金屬等等。一、一、傷情判(一)燒傷面積的估算頭頸部兩上肢 雙下肢共為11×9%+1%中國中國新九分法部頭發(fā)部面部雙上肢雙上臂雙前臂雙手驅軀干前軀干后回陰雙下占表占兒童體表3339 765131雙大雙足5217 *成年女性的臀部和雙足各占6%積、 積、 (二) 00淺度燒傷：Ⅰ、淺Ⅱ燒傷深度燒傷：深Ⅱ和Ⅲ燒傷 Ⅰ0Ⅰ0燒傷:僅傷及表皮。表面紅斑狀、干燥3～7天脫屑痊愈，短期內有色素沉著。0淺Ⅱ燒傷:傷及表皮的生發(fā)層、真皮 腫明顯，大小不一的水皰形成，內含淡黃色澄清液體，水皰皮如剝脫，創(chuàng)面紅潤、潮濕、疼痛明顯。上皮再生靠殘存的表皮生發(fā)層和皮膚附件(汗腺、毛囊)的上皮增生，如不，1-2周內愈合，一般不留瘢痕，多數有色素沉著。 膚的真皮層，介于淺Ⅱ和Ⅲ之間深淺不盡一致，也可有水皰，但去皰皮后，創(chuàng)面微濕，紅白相間，痛覺較遲鈍。由于真皮層內有殘存的皮膚附件，可賴其上皮增殖形成上皮小島，如不 ，可融合修復，需時3-4周。但常有瘢痕增生。0Ⅲ燒傷:是全皮層燒傷甚至達到皮下、肌或骨骼。創(chuàng)面無0Ⅲ燒傷:是全皮層燒傷甚至達到皮下、肌或骨骼。創(chuàng)面無水皰，呈蠟白或焦黃色甚至炭化，痛覺 部溫度低，皮層凝固性壞死后形成焦痂，觸之如皮革，痂下可顯樹枝狀栓塞的血管。因皮膚及其附件已全部燒毀，無上皮再生的來源，必須靠植皮而愈合。只有很局限的小面積Ⅲ0燒傷，才有可能靠周圍健康皮膚的上皮爬行而收縮愈合。三度三度四燒傷程 深 病臨床表愈合過一 表皮淺 局部血管擴 3—7日痊 ，生發(fā)層充血滲出 ，表皮干燥無水皰，紅斑 健在， 沉著，無生能力 淺二 表皮生（水皰性 層，真層1—2留瘢痕素沉著多真皮有附痛覺遲鈍，可有或無水 ，基底紅白相 痕愈三 達真皮（焦痂 層，有皮膚壞死，蛋皮膚痛 ，無彈性，2-4周后焦深達皮下焦痂組織，肌干燥無水皰，皮革樣， 脫去形成 牙創(chuàng)面，小 則瘢痕愈合 ，大則需(三)燒傷嚴重性分0輕度燒傷:Ⅱ燒傷面積10%以下00中度燒傷:Ⅱ燒傷面積ll%～30%，或面積足重度燒傷:燒總面積31～50%;Ⅲ燒面1120%;或Ⅱ,Ⅲ燒傷面積雖不到上述百分比，但已發(fā)生休克等并發(fā)癥、呼吸道燒傷或有較重的復合傷。特重燒傷:燒傷總面積50%以上;或Ⅲ燒傷20%以上;或存在較重的吸入性損傷、復合傷等。0 0(四(四)吸入性損熱死于吸入性窒息者多于燒傷①燃燒現場相對密 ③面、頸、口鼻周常有深度燒傷，鼻毛燒傷，聲音二、燒傷病理生理和(一)急性體液滲出期(休克期組織燒傷后的立即反應是持續(xù)36～48小燒傷面積大而深者，由于體液的大量滲出和其他血液動力學的變化，可急劇發(fā)生休克早期休克基本屬于低血容逐步發(fā)展燒傷早期的補液速度應掌(二(二期 (三)深ⅡⅢ00三、三、治療原小面積淺表燒傷按外科原則，清創(chuàng)、保護創(chuàng)面，能自然愈合。大面積深度燒傷的全身性早期及時補液，維持呼吸道通暢，糾正低血容量休深度燒傷組織是全身染的主要來源，應早期切除自、異體皮移植覆蓋;及時糾正休克，控制是防治多內臟功 的關鍵重視形態(tài)、功能的恢復四、現場急救、轉送與（一）現1.迅速脫離熱源2.保護受傷部位 呼吸道通暢4.其他救治措施①大面積嚴重燒傷早期應避免長途轉送，休克期最好就近輸液抗休克或加作氣管切開，必須轉送者應建立靜脈輸液通道，途中繼續(xù)輸液，保證呼吸道通暢。高度口渴、煩躁不安者常示休克嚴重，應加快輸液，只可少量口服鹽水。轉送路程較遠者，應留置導尿管，觀察尿量。②安慰和鼓勵受傷者，使其情緒穩(wěn)定。疼痛劇烈可酌情使用、哌替啶度冷丁等。休克者，需靜脈用藥，但應注意避免抑制呼吸中樞。注意有無復合傷，對大、開放性氣胸、骨折等應先施行相應的急救處理。（二（二）入院后的初步處理:輕重有(1)輕度燒主要為創(chuàng)面處清潔創(chuàng)周健康皮淺Ⅱ0水皰皮應予保留，水皰大者，可 空針抽去水皰深度燒傷的水皰皮應予清一般可不用抗生(2)吸道燒傷需及早行氣管切開。②立即建立靜脈輸液通道 ④清⑤按燒傷面積、深度制定第一個24小時的輸液計⑥廣泛大面積燒傷一般采用療法②血壓的變化:早期往往表現為脈壓變小，隨后為血壓下降。④尿量減少是低血容量休克的一個重要標志，成人每小時尿量低于20ml常提示血容量不足。⑦周邊靜脈充盈不良、肢端涼，訴畏冷⑧血液化驗，常出現血液濃縮(血細胞比容升高)、低血鈉、低蛋白、酸 治治液體療法是防治燒傷休克于粗且易于固定的靜脈行穿刺或切開，建立靜脈通1、早期補液方案：傷后第一個24小時補液量成人每1%燒傷面積（Ⅱ°、Ⅲ°）×（0.5ml膠體+1ml電解質另加水分傷后第二個24小時補液量成人每1%燒傷面積（Ⅱ°、Ⅲ°）×（0.25ml膠體+0.5ml電解質水分仍為2.調整輸液的①成人每小時尿量以30-50ml為宜，小兒每公斤體重每小時不低于1ml ④脈搏、心跳有力，脈率在120次/分以下⑤收縮壓維持在90mmHg、脈壓在20mmHg以上特別注意呼吸道的是救治燒傷中突出的問大量壞死組織和滲出形成了微生物良好的培養(yǎng)基腸 染：腸道微生物、內毒素移吸入性損傷后，繼發(fā)肺部長時間靜脈輸液，靜脈導管診①性格的改變，初始時僅有些興奮、多語、定向 診①性格的改變，初始時僅有些興奮、多語、定向 繼而可出現幻覺、妄想，甚至大喊大叫;也有表現對周圍淡漠。②體溫的驟升或驟降，波動幅度較大(1-20C)。體溫驟升者，起病時常伴有寒戰(zhàn);體溫不升者常示為革蘭桿菌。⑤創(chuàng)面驟變。?？芍g出現創(chuàng)面生長停滯、創(chuàng)緣變銳、干枯、壞死斑等。⑥白細胞計數驟升或驟降。其他如尿素氮、肌酐清除率、血糖、血氣分析都可能變化。防糾正休克：燒傷時，休克 具有內在聯系，及積極地糾正休克才能全面治療：燒傷內源性以及靜脈導管機體的防御功能途徑是多的，包括外源性與等,均須予以治療具體具體措1.及時積極地糾正休2.正確處3.及時合應及時停藥，預防群失調G桿菌治療較難，應4.加強全(如真 0I0I小面積淺Ⅱ皰皮完整，應予保存，只需抽去水皰液，包扎0如創(chuàng)面 ，應勤換敷料，清除膿性分泌物保持創(chuàng)面清潔，多能自行愈合。應正確選擇外用抗菌藥物：1%磺胺嘧啶銀霜劑、碘伏等積的 療，包括早期痂(除深自體皮供應不足的大面積Ⅲ燒傷的創(chuàng)面可分期0燒傷后切痂 深二、三度燒傷創(chuàng)面，可用滾軸刀將壞死組織削除，不能保留壞死組織，否則會影響皮片或微粒燒傷后切痂深二、三度燒傷創(chuàng)面，可用滾軸刀將壞死組織削除，不能保留壞死組織，否則會影響皮片或微粒皮成活，一般于傷后一周內手術。我國我國植皮大張異體皮開洞嵌植小塊“皮庫”→頭皮源性自體皮膚移植常用的兩類方法（一（一）游離皮片移植 自體游離皮片的制作與移植：大面積深度燒傷創(chuàng)面需盡早、盡快清除壞死組織,及時用自體皮、自體皮加異體皮覆蓋，切削痂后的新鮮創(chuàng)面或經清創(chuàng)后的肉芽創(chuàng)面盡量不 為好。（二）（二）后者含血，取皮時保留(三)大面積Ⅲ°1.大張異體皮開洞嵌植自體皮異體皮的應用：異體皮放在切削痂后的新鮮創(chuàng)面或干凈肉芽創(chuàng)面可與自體小皮簡植、混植或在異體皮上打洞嵌入自體小皮片也可用微粒植皮法皮移植時應松緊適度，太松皮下積液，太緊影響肢體循環(huán)。