腰椎滑脫護(hù)理查房解析課件

腰椎滑脫護(hù)理查房1.腰椎滑脫護(hù)理查房1.內(nèi)容概述臨床表現(xiàn)治療方法護(hù)理問題及護(hù)理措施出院指導(dǎo)2.內(nèi)容概述臨床表現(xiàn)治療方法護(hù)理問題及護(hù)理措施出院指導(dǎo)2一、概述腰椎滑脫的概念一側(cè)或兩側(cè)椎弓根峽部崩裂、不連續(xù)，患椎向前滑移，稱為腰椎滑脫，又稱真性滑脫；無峽部崩裂，而是因椎間盤退變或其他原因致椎間位置滑移，稱為假性滑脫，又稱退行性滑脫；當(dāng)腰椎滑脫同時伴慢性下腰痛、腰骶神經(jīng)卡壓癥和馬尾綜合征等表現(xiàn)，則稱為腰椎滑脫癥。3.一、概述3.腰椎滑脫癥的病因病理遺傳學(xué)說：白種人發(fā)病2~6％，愛斯基摩人發(fā)病50％，28％兒童患者父母有峽部缺損；創(chuàng)傷學(xué)說：應(yīng)力骨折、疲勞骨折，運(yùn)動員和重體力者多見；峽部發(fā)育障礙與外傷混合學(xué)說：先天發(fā)育不良為基礎(chǔ)，后天應(yīng)力損傷為誘因。退變學(xué)說：椎間盤退變、間隙變窄，節(jié)段性不穩(wěn)，關(guān)節(jié)突增生，椎體旋轉(zhuǎn)。4.腰椎滑脫癥的病因病理遺傳學(xué)說：白種人發(fā)病2~6％，愛斯基摩人5.5.二、腰椎滑脫癥的臨床表現(xiàn)腰痛：長期反復(fù)發(fā)作，站立行走、負(fù)重及彎腰加重，臥床休息減輕；坐骨神經(jīng)痛，下肢相應(yīng)神經(jīng)支配區(qū)疼痛、麻木，膝腱、跟腱反射異常，直腿抬高試驗(yàn)(+)；椎管狹窄表現(xiàn)：間歇性跛行；馬尾綜合征：鞍區(qū)麻木，大小便異常，下肢肌力下降，肌肉萎縮，不全性癱瘓。6.二、腰椎滑脫癥的臨床表現(xiàn)腰痛：長期反復(fù)發(fā)作，站立行走、負(fù)重及三、腰椎滑脫癥的治療1.保守治療：臥床：減輕腰部負(fù)荷；制動：腰圍、外固定支具固定，外界加強(qiáng)穩(wěn)定性；牽引：緩解肌肉緊張、調(diào)整小關(guān)節(jié)位置藥物治療：西藥：非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥，如布洛芬、扶他林；中藥：根據(jù)辯證論治原則，予以活血化瘀、溫經(jīng)散寒、祛風(fēng)除濕、補(bǔ)益肝腎等治療。手法治療：理療，推拿7.三、腰椎滑脫癥的治療1.保守治療：7.腰椎滑脫癥的治療2.手術(shù)治療：矯正畸形、解除神經(jīng)根壓迫、加強(qiáng)腰椎穩(wěn)定、提供骨融合、解除疼痛。手術(shù)指征：頑固性下腰痛或下腰痛迅速加劇，經(jīng)保守治療無效；伴發(fā)腰椎間盤突出或椎管狹窄，出現(xiàn)間歇性跛行、馬尾綜合征；病程長，逐漸加劇，影像學(xué)證實(shí)滑脫進(jìn)展；Ⅲ度以上嚴(yán)重腰椎滑脫。8.腰椎滑脫癥的治療2.手術(shù)治療：矯正畸形、解除神經(jīng)根壓迫、加強(qiáng)9.9.四、護(hù)理問題及護(hù)理措施病例介紹患者，賈士奇，男，71歲，住院號：242478。系“腰部不適伴雙下肢酸脹？？年”于2015年5月11日入院，來時測生命體征正常，患者既往有糖尿病病史？年，入院后給予完善術(shù)前檢查、控制血糖等治療，于5月14日9:00在全麻下行腰4椎體滑脫切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后給予抗炎、補(bǔ)液、控制血糖等治療，切口處置引流管一根引流暢，引流液為血性，留置尿管暢，尿色清，切口引流管及導(dǎo)尿管均于術(shù)后第？天拔除，現(xiàn)（5月30日）患者切口愈合好，血糖控制欠佳（空腹血糖較高），雙下肢末梢血運(yùn)及感覺正常。10.四、護(hù)理問題及護(hù)理措施病例介紹10.針對該患者自入院后提出以下護(hù)理問題：1.焦慮、恐懼：與缺乏疾病相關(guān)知識、擔(dān)心愈后及住院環(huán)境陌生有關(guān)；2.睡眠型態(tài)改變：與陌生的住院環(huán)境及擔(dān)心手術(shù)效果有關(guān)；3.相關(guān)知識缺乏:缺乏術(shù)前術(shù)后配合知識及糖尿病相關(guān)知識；4.疼痛：與疾病及手術(shù)有關(guān)；5.有引流低效的可能:與術(shù)后放置引流管有關(guān)；6.軀體移動障礙：與術(shù)后限制體位有關(guān)；7.便秘：與進(jìn)食少、臥床、不習(xí)慣臥位排便的體位有關(guān)；8.排尿方式的改變:與保留導(dǎo)尿有關(guān)；9.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與術(shù)后長期臥床、體位受限有關(guān)；11.針對該患者自入院后提出以下護(hù)理問題：11.10.生活自理能力下降：與術(shù)后長期臥床有關(guān)；11.潛在并發(fā)癥：肺部感染，泌尿系感染，褥瘡；12.醫(yī)護(hù)合作處理的問題：下肢深靜脈血栓形成：與患者高齡、靜脈回流緩慢，術(shù)中低體溫及臥床活動受限有關(guān)；12.10.生活自理能力下降：與術(shù)后長期臥床有關(guān)；12.針對以上護(hù)理問題提出以下護(hù)理措施1.焦慮、恐懼：與缺乏疾病相關(guān)知識、擔(dān)心愈后及住院環(huán)境陌生有關(guān)；（5.11-5.20）目標(biāo)：患者無焦慮或焦慮恐懼減輕。措施：1.主動與患者溝通，向病人及家屬介紹與病情有關(guān)的問題；2.向患者介紹手術(shù)的成功案例，幫助其樹立信心，積極配合治療；3.耐心解答病人的問題，關(guān)心患者，及時幫助其解決合理需要，建立良好的護(hù)患感情；評價：患者的焦慮情緒已明顯好轉(zhuǎn)，恐懼感消失。（5.20）13.針對以上護(hù)理問題提出以下護(hù)理措施1.焦慮、恐懼：與缺乏疾病相2.睡眠型態(tài)改變：與陌生的住院環(huán)境、擔(dān)心手術(shù)效果及術(shù)后疼痛有關(guān)；（5.11-5.20）目標(biāo)：患者能擁有較好的睡眠。1.保持良好的病房環(huán)境，保持床單清潔干燥；2.保持良好的睡眠環(huán)境；3.多與患者交流，避免或減少影響睡眠的因素，向患者介紹手術(shù)醫(yī)師，樹立手術(shù)醫(yī)師的權(quán)威性，但不可盲目的夸大手術(shù)效果；4.術(shù)后及時使用止痛藥物，盡量使患者不感到疼痛為宜,減少因疼痛對睡眠的影響；5.必要時遵醫(yī)囑使用藥物輔助睡眠。護(hù)理評價：患者夜間睡眠良好。（5.20）

14.2.睡眠型態(tài)改變：與陌生的住院環(huán)境、擔(dān)心手術(shù)效果及術(shù)后疼痛有3.相關(guān)知識缺乏:缺乏術(shù)前術(shù)后配合知識及糖尿病相關(guān)知識；（5.13-5.15）目標(biāo)：患者能掌握術(shù)前術(shù)后配合知識及糖尿病相關(guān)知識。1.囑病人術(shù)前晚十點(diǎn)開始禁食禁水，2.術(shù)前指導(dǎo)病人練習(xí)床上大小便，練習(xí)深呼吸、指導(dǎo)有效的咳嗽、咳痰，保持口腔衛(wèi)生；3.簡要介紹手術(shù)方法及過程，囑病人勿緊張；4.告知患者監(jiān)測血糖的正確方法，口服降糖藥物及飲食的注意事項(xiàng)，以及發(fā)生低血糖反應(yīng)的應(yīng)急處理方法。評價：5月14日患者在全麻下順利完成手術(shù)，能掌握術(shù)后護(hù)理注意事項(xiàng)及相關(guān)糖尿病保健知識。（5.15）15.3.相關(guān)知識缺乏:缺乏術(shù)前術(shù)后配合知識及糖尿病相關(guān)知識；（54.疼痛：與疾病及手術(shù)有關(guān)；（5.11-5.18）目標(biāo)：患者無疼痛或疼痛感減輕。1.安慰患者，消除其緊張心理，協(xié)助患者取適當(dāng)臥位，采取措施分散患者的注意力；2.使用止痛藥物：遵醫(yī)囑按時給予止痛藥物，而非以往的按需給藥，需向患者做好解釋，取得配合，密切觀察藥物的療效。評價：患者術(shù)后疼痛明顯減輕。（5.18）16.4.疼痛：與疾病及手術(shù)有關(guān)；（5.11-5.18）16.

5.有引流低效的可能:與術(shù)后放置引流管有關(guān)；（5.14-5.16）目標(biāo)：避免發(fā)生引流管意外滑脫及扭曲受壓。

1.妥善固定傷口引流管，防止其扭曲受壓，打折，保持引流通暢2.觀察并記錄引流液的量及顏色3.翻身時注意防止引流管牽拉滑脫等評價：5月16日10:00引流管已拔除，未發(fā)生扭曲、受壓、滑脫。

17.5.有引流低效的可能:與術(shù)后放置引流管有關(guān)；（5.14-56.軀體移動障礙：與術(shù)后限制體位有關(guān)；（5.14-）目標(biāo)：在情況允許的條件下，患者能最大限度的活動肢體。1.協(xié)助患者翻身，指導(dǎo)其軸線翻身；2.做好基礎(chǔ)護(hù)理及生活護(hù)理；3.指導(dǎo)患者最大程度的主動活動雙上肢及雙下肢，指導(dǎo)正確的功能鍛煉方法；評價：患者能最大限度的活動肢體。（5.18）18.6.軀體移動障礙：與術(shù)后限制體位有關(guān)；（5.14-）18.7.便秘：與進(jìn)食少、臥床、不習(xí)慣臥位排便的體位有關(guān)；（5.14-）目標(biāo)：患者不發(fā)生便秘。1.指導(dǎo)患者正確使用便具，提供良好地排便環(huán)境；2.囑患者多飲水，給予正確的飲食指導(dǎo)，在無禁忌癥的情況下，每天飲水量達(dá)到2500-3000ml；3.指導(dǎo)患者行深呼吸，順時針按摩腹部，以刺激腸蠕動；4.必要時給予緩瀉藥物；評價：患者大便正常，每日一次。（5.18）19.7.便秘：與進(jìn)食少、臥床、不習(xí)慣臥位排便的體位有關(guān)；（5.18.排尿方式的改變:與保留導(dǎo)尿有關(guān)；（5.14-5.16）1.妥善固定尿管，防止滑脫、受壓、扭曲、堵塞；2.每日會陰部擦洗兩次，每周更換尿袋一次，嚴(yán)格無菌操作；3.鼓勵患者多飲水；4.定時開放尿管，訓(xùn)練膀胱功能；5.觀察尿液的性質(zhì)、量、顏色。評價：5月16日10:00拔除尿管，小便自解.（5.16）20.8.排尿方式的改變:與保留導(dǎo)尿有關(guān)；（5.14-5.16）29.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與術(shù)后長期臥床、體位受限有關(guān)；（5.14-）1.保持床單位干燥、清潔、平整，無皺褶；2.協(xié)助按時翻身，加強(qiáng)壓瘡高發(fā)部位皮膚的觀察；3.指導(dǎo)協(xié)助患者家屬為患者勤擦洗，勤更換衣物；4.指導(dǎo)患者加強(qiáng)營養(yǎng)，提高機(jī)體抵抗力；評價：患者未發(fā)生壓瘡。（5.29）21.9.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與術(shù)后長期臥床、體位受限有關(guān)；（10.生活自理能力下降：與術(shù)后長期臥床有關(guān)；（5.14-）1.從生活上關(guān)心體貼患者，了解生活所需，盡量滿足患者的要求，并引導(dǎo)病人做一些力所能及的事；2.及時給病人整理床單位，更換被褥及衣服，使病人整潔舒適；3.指導(dǎo)患者正確的翻身方法，預(yù)防壓瘡的發(fā)生；4.鼓勵協(xié)助患者進(jìn)行肢體的功能鍛煉和生活訓(xùn)練，使其早日恢復(fù)自主能力。評價：患者能進(jìn)行力所能及的事情，主動進(jìn)行功能鍛煉。（5.20）22.10.生活自理能力下降：與術(shù)后長期臥床有關(guān)；（5.14-）11.潛在并發(fā)癥：肺部感染，泌尿系感染；（5.14-)肺部感染：與疾病本身及咳嗽無力，長期臥床有關(guān)；1.指導(dǎo)患者多飲水，行有效咳嗽及深呼吸；2.協(xié)助患者翻身，扣背；泌尿系感染：與長期臥床及留置尿管有關(guān)；1.妥善固定尿袋于恥骨聯(lián)合下，防止逆行性感染；2.指導(dǎo)患者多飲水，每日2500-3000ml；3.留置尿管期間，每日用0.5％的碘伏行會陰護(hù)理bid，操作時嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)：評價：患者未發(fā)生上述并發(fā)癥。（5.29）23.11.潛在并發(fā)癥：肺部感染，泌尿系感染；（5.14-)2312.醫(yī)護(hù)合作處理的問題：下肢深靜脈血栓形成：與患者高齡、靜脈回流緩慢，術(shù)中低體溫及臥床活動受限有關(guān)；（5.14－）1.加強(qiáng)對高危因素的評估，采取各項(xiàng)相應(yīng)的護(hù)理措施，有效預(yù)防DVT的形成；2.嚴(yán)密觀察病情，如發(fā)現(xiàn)下肢疼痛、腫脹、腓腸肌深壓痛及伴有活動受限，需認(rèn)真聽取患者主訴，及時報(bào)告醫(yī)生處理，抬高患肢時，不要在腘窩或小腿下單獨(dú)墊枕，以免影響小腿靜脈回流；3.指導(dǎo)患者行股四頭肌等長收縮和踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈訓(xùn)練，協(xié)助進(jìn)行雙下肢向心性按摩以促進(jìn)局部血液循環(huán)；4.避免血管壁的損傷，盡量避免或減少下肢血管的穿刺以防血管損傷；5.飲食護(hù)理，囑患者多飲水，避免便秘，以防腹壓過大影響靜脈回流。評價：住院期間未發(fā)生血栓。(5.29)24.12.醫(yī)護(hù)合作處理的問題：下肢深靜脈血栓形成：與患者高齡、靜五.出院指導(dǎo)1.繼續(xù)堅(jiān)持腰背肌鍛煉；2.術(shù)后8周去腰圍，一次坐位不超過30分鐘；3.術(shù)后3個月內(nèi)禁止抬重物，半年內(nèi)禁止坐矮沙發(fā)；堅(jiān)持肢體的功能鍛煉;4.定期門診復(fù)查，如有不適隨時復(fù)查。25.五.出院指導(dǎo)1.繼續(xù)堅(jiān)持腰背肌鍛煉；25.謝謝聆聽?。。?6.26.腰椎滑脫護(hù)理查房27.腰椎滑脫護(hù)理查房1.內(nèi)容概述臨床表現(xiàn)治療方法護(hù)理問題及護(hù)理措施出院指導(dǎo)28.內(nèi)容概述臨床表現(xiàn)治療方法護(hù)理問題及護(hù)理措施出院指導(dǎo)2一、概述腰椎滑脫的概念一側(cè)或兩側(cè)椎弓根峽部崩裂、不連續(xù)，患椎向前滑移，稱為腰椎滑脫，又稱真性滑脫；無峽部崩裂，而是因椎間盤退變或其他原因致椎間位置滑移，稱為假性滑脫，又稱退行性滑脫；當(dāng)腰椎滑脫同時伴慢性下腰痛、腰骶神經(jīng)卡壓癥和馬尾綜合征等表現(xiàn)，則稱為腰椎滑脫癥。29.一、概述3.腰椎滑脫癥的病因病理遺傳學(xué)說：白種人發(fā)病2~6％，愛斯基摩人發(fā)病50％，28％兒童患者父母有峽部缺損；創(chuàng)傷學(xué)說：應(yīng)力骨折、疲勞骨折，運(yùn)動員和重體力者多見；峽部發(fā)育障礙與外傷混合學(xué)說：先天發(fā)育不良為基礎(chǔ)，后天應(yīng)力損傷為誘因。退變學(xué)說：椎間盤退變、間隙變窄，節(jié)段性不穩(wěn)，關(guān)節(jié)突增生，椎體旋轉(zhuǎn)。30.腰椎滑脫癥的病因病理遺傳學(xué)說：白種人發(fā)病2~6％，愛斯基摩人31.5.二、腰椎滑脫癥的臨床表現(xiàn)腰痛：長期反復(fù)發(fā)作，站立行走、負(fù)重及彎腰加重，臥床休息減輕；坐骨神經(jīng)痛，下肢相應(yīng)神經(jīng)支配區(qū)疼痛、麻木，膝腱、跟腱反射異常，直腿抬高試驗(yàn)(+)；椎管狹窄表現(xiàn)：間歇性跛行；馬尾綜合征：鞍區(qū)麻木，大小便異常，下肢肌力下降，肌肉萎縮，不全性癱瘓。32.二、腰椎滑脫癥的臨床表現(xiàn)腰痛：長期反復(fù)發(fā)作，站立行走、負(fù)重及三、腰椎滑脫癥的治療1.保守治療：臥床：減輕腰部負(fù)荷；制動：腰圍、外固定支具固定，外界加強(qiáng)穩(wěn)定性；牽引：緩解肌肉緊張、調(diào)整小關(guān)節(jié)位置藥物治療：西藥：非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥，如布洛芬、扶他林；中藥：根據(jù)辯證論治原則，予以活血化瘀、溫經(jīng)散寒、祛風(fēng)除濕、補(bǔ)益肝腎等治療。手法治療：理療，推拿33.三、腰椎滑脫癥的治療1.保守治療：7.腰椎滑脫癥的治療2.手術(shù)治療：矯正畸形、解除神經(jīng)根壓迫、加強(qiáng)腰椎穩(wěn)定、提供骨融合、解除疼痛。手術(shù)指征：頑固性下腰痛或下腰痛迅速加劇，經(jīng)保守治療無效；伴發(fā)腰椎間盤突出或椎管狹窄，出現(xiàn)間歇性跛行、馬尾綜合征；病程長，逐漸加劇，影像學(xué)證實(shí)滑脫進(jìn)展；Ⅲ度以上嚴(yán)重腰椎滑脫。34.腰椎滑脫癥的治療2.手術(shù)治療：矯正畸形、解除神經(jīng)根壓迫、加強(qiáng)35.9.四、護(hù)理問題及護(hù)理措施病例介紹患者，賈士奇，男，71歲，住院號：242478。系“腰部不適伴雙下肢酸脹？？年”于2015年5月11日入院，來時測生命體征正常，患者既往有糖尿病病史？年，入院后給予完善術(shù)前檢查、控制血糖等治療，于5月14日9:00在全麻下行腰4椎體滑脫切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后給予抗炎、補(bǔ)液、控制血糖等治療，切口處置引流管一根引流暢，引流液為血性，留置尿管暢，尿色清，切口引流管及導(dǎo)尿管均于術(shù)后第？天拔除，現(xiàn)（5月30日）患者切口愈合好，血糖控制欠佳（空腹血糖較高），雙下肢末梢血運(yùn)及感覺正常。36.四、護(hù)理問題及護(hù)理措施病例介紹10.針對該患者自入院后提出以下護(hù)理問題：1.焦慮、恐懼：與缺乏疾病相關(guān)知識、擔(dān)心愈后及住院環(huán)境陌生有關(guān)；2.睡眠型態(tài)改變：與陌生的住院環(huán)境及擔(dān)心手術(shù)效果有關(guān)；3.相關(guān)知識缺乏:缺乏術(shù)前術(shù)后配合知識及糖尿病相關(guān)知識；4.疼痛：與疾病及手術(shù)有關(guān)；5.有引流低效的可能:與術(shù)后放置引流管有關(guān)；6.軀體移動障礙：與術(shù)后限制體位有關(guān)；7.便秘：與進(jìn)食少、臥床、不習(xí)慣臥位排便的體位有關(guān)；8.排尿方式的改變:與保留導(dǎo)尿有關(guān)；9.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與術(shù)后長期臥床、體位受限有關(guān)；37.針對該患者自入院后提出以下護(hù)理問題：11.10.生活自理能力下降：與術(shù)后長期臥床有關(guān)；11.潛在并發(fā)癥：肺部感染，泌尿系感染，褥瘡；12.醫(yī)護(hù)合作處理的問題：下肢深靜脈血栓形成：與患者高齡、靜脈回流緩慢，術(shù)中低體溫及臥床活動受限有關(guān)；38.10.生活自理能力下降：與術(shù)后長期臥床有關(guān)；12.針對以上護(hù)理問題提出以下護(hù)理措施1.焦慮、恐懼：與缺乏疾病相關(guān)知識、擔(dān)心愈后及住院環(huán)境陌生有關(guān)；（5.11-5.20）目標(biāo)：患者無焦慮或焦慮恐懼減輕。措施：1.主動與患者溝通，向病人及家屬介紹與病情有關(guān)的問題；2.向患者介紹手術(shù)的成功案例，幫助其樹立信心，積極配合治療；3.耐心解答病人的問題，關(guān)心患者，及時幫助其解決合理需要，建立良好的護(hù)患感情；評價：患者的焦慮情緒已明顯好轉(zhuǎn)，恐懼感消失。（5.20）39.針對以上護(hù)理問題提出以下護(hù)理措施1.焦慮、恐懼：與缺乏疾病相2.睡眠型態(tài)改變：與陌生的住院環(huán)境、擔(dān)心手術(shù)效果及術(shù)后疼痛有關(guān)；（5.11-5.20）目標(biāo)：患者能擁有較好的睡眠。1.保持良好的病房環(huán)境，保持床單清潔干燥；2.保持良好的睡眠環(huán)境；3.多與患者交流，避免或減少影響睡眠的因素，向患者介紹手術(shù)醫(yī)師，樹立手術(shù)醫(yī)師的權(quán)威性，但不可盲目的夸大手術(shù)效果；4.術(shù)后及時使用止痛藥物，盡量使患者不感到疼痛為宜,減少因疼痛對睡眠的影響；5.必要時遵醫(yī)囑使用藥物輔助睡眠。護(hù)理評價：患者夜間睡眠良好。（5.20）

40.2.睡眠型態(tài)改變：與陌生的住院環(huán)境、擔(dān)心手術(shù)效果及術(shù)后疼痛有3.相關(guān)知識缺乏:缺乏術(shù)前術(shù)后配合知識及糖尿病相關(guān)知識；（5.13-5.15）目標(biāo)：患者能掌握術(shù)前術(shù)后配合知識及糖尿病相關(guān)知識。1.囑病人術(shù)前晚十點(diǎn)開始禁食禁水，2.術(shù)前指導(dǎo)病人練習(xí)床上大小便，練習(xí)深呼吸、指導(dǎo)有效的咳嗽、咳痰，保持口腔衛(wèi)生；3.簡要介紹手術(shù)方法及過程，囑病人勿緊張；4.告知患者監(jiān)測血糖的正確方法，口服降糖藥物及飲食的注意事項(xiàng)，以及發(fā)生低血糖反應(yīng)的應(yīng)急處理方法。評價：5月14日患者在全麻下順利完成手術(shù)，能掌握術(shù)后護(hù)理注意事項(xiàng)及相關(guān)糖尿病保健知識。（5.15）41.3.相關(guān)知識缺乏:缺乏術(shù)前術(shù)后配合知識及糖尿病相關(guān)知識；（54.疼痛：與疾病及手術(shù)有關(guān)；（5.11-5.18）目標(biāo)：患者無疼痛或疼痛感減輕。1.安慰患者，消除其緊張心理，協(xié)助患者取適當(dāng)臥位，采取措施分散患者的注意力；2.使用止痛藥物：遵醫(yī)囑按時給予止痛藥物，而非以往的按需給藥，需向患者做好解釋，取得配合，密切觀察藥物的療效。評價：患者術(shù)后疼痛明顯減輕。（5.18）42.4.疼痛：與疾病及手術(shù)有關(guān)；（5.11-5.18）16.

5.有引流低效的可能:與術(shù)后放置引流管有關(guān)；（5.14-5.16）目標(biāo)：避免發(fā)生引流管意外滑脫及扭曲受壓。

1.妥善固定傷口引流管，防止其扭曲受壓，打折，保持引流通暢2.觀察并記錄引流液的量及顏色3.翻身時注意防止引流管牽拉滑脫等評價：5月16日10:00引流管已拔除，未發(fā)生扭曲、受壓、滑脫。

43.5.有引流低效的可能:與術(shù)后放置引流管有關(guān)；（5.14-56.軀體移動障礙：與術(shù)后限制體位有關(guān)；（5.14-）目標(biāo)：在情況允許的條件下，患者能最大限度的活動肢體。1.協(xié)助患者翻身，指導(dǎo)其軸線翻身；2.做好基礎(chǔ)護(hù)理及生活護(hù)理；3.指導(dǎo)患者最大程度的主動活動雙上肢及雙下肢，指導(dǎo)正確的功能鍛煉方法；評價：患者能最大限度的活動肢體。（5.18）44.6.軀體移動障礙：與術(shù)后限制體位有關(guān)；（5.14-）18.7.便秘：與進(jìn)食少、臥床、不習(xí)慣臥位排便的體位有關(guān)；（5.14-）目標(biāo)：患者不發(fā)生便秘。1.指導(dǎo)患者正確使用便具，提供良好地排便環(huán)境；2.囑患者多飲水，給予正確的飲食指導(dǎo)，在無禁忌癥的情況下，每天飲水量達(dá)到2500-3000ml；3.指導(dǎo)患者行深呼吸，順時針按摩腹部，以刺激腸蠕動；4.必要時給予緩瀉藥物；評價：患者大便正常，每日一次。（5.18）45.7.便秘：與進(jìn)食少、臥床、不習(xí)慣臥位排便的體位有關(guān)；（5.18.排尿方式的改變:與保留導(dǎo)尿有關(guān)；（5.14-5.16）1.妥善固定尿管，防止滑脫、受壓、扭曲、堵塞；2.每日會陰部擦洗兩次，每周更換尿袋一次，嚴(yán)格無菌操作；3.鼓勵患者多飲水；4.定時開放尿管，訓(xùn)練膀胱功能；5.觀察尿液的性質(zhì)、量、顏色。評價：5月16日10:00拔除尿管，小便自解.（5.16）46.8.排尿方式的改變:與保留導(dǎo)尿有關(guān)；（5.14-5.16）29.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與術(shù)后長期臥床、體位受限有關(guān)；（5.14-）1.保持床單位干燥、清潔、平整，無皺褶；2.協(xié)助按時翻身，加強(qiáng)壓瘡高發(fā)部位皮膚的觀察；3.指導(dǎo)協(xié)助患者家屬為患者勤擦洗，勤更換衣物；4.指導(dǎo)患者加強(qiáng)營養(yǎng)，提高機(jī)體抵抗力；評價：患者未發(fā)生壓瘡。（5.29）47.9.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與術(shù)后長期臥床、體位受限有關(guān)；（10.生活自理能力下降：與術(shù)后長期臥床有關(guān)；（5.14-）1.從生活上關(guān)心體貼患者，了解生活所需，盡量滿