醫(yī)院病理科規(guī)范化管理、質量控制細則匯總

醫(yī)院病理科規(guī)范化管理、質量控制細則匯總醫(yī)院病理科規(guī)范化管理、質量控制細則匯總醫(yī)院病理科規(guī)范化管理、質量控制細則匯總醫(yī)院病理科規(guī)范化管理、質量控制細則匯總編制僅供參考審核批準生效日期地址：電話：傳真:郵編:目

錄第一章

病理科規(guī)范化管理

規(guī)章制度一、

病理科（總體）工作制度………….1二.、

術中快速冰凍病理診斷工作制度

……………..……2三、

病理科活檢制度…………………….3四.、

病理科細胞學檢查制度…………….4五.、

病理科檔案資料管理制度………….4六、

病理科查對及每日工作流程交接班制度…………5七、

診斷報告簽發(fā)與回報制度…………5八、

病理診斷及疑難病例會診和報告簽字制度………6九、

病理科免疫組化室工作制度……….7十、

病理科儀器設備使用保養(yǎng)制度……………………...7十一、

病理科安全防范制度………………..8十二、

病理科進修生及臨時工學習、工作管理規(guī)定……..9十三、

病理科各級各類人員崗位職責………………….….9十四、病理科工作人員業(yè)務學習、進修制度……………...11十五、病理科日常工作中診斷與技術人員的崗位責任分工和獎懲規(guī)定………………11第二章

病理科質量控制基礎設置要求山東省等級醫(yī)院病理科人員結構、科室設置、設備要求、開展項目及用房面積表...13第三章

病理科工作程序規(guī)范化及質量控制細則一、送檢標本的簽收質量控制……………..16二、組織取材程序及質量控制…………….16三、組織處理、包埋程序及質量控制……………………..18四、組織切片程序及質量控制……………..21五、病理細胞學檢查質量控制……………..24六、資料歸檔質量控制……………….…….24七、試劑配制及更換質量控制……….…….24八、病理科日常診斷工作及程序…….…….25九、病理診斷報告質量控制…………….….26十、病理性尸體檢查質量控制……………….……….……27第四章

病理科質量檢查一、科室結構……………..……………….…..27二、人員構成的基本標準………..28三、儀器設備……………………..………..…..…28四、組織固定、標本切檢質量標準…………………29五、蠟塊質量標準…………………30六、HE切片（包括冰凍切片）質量標準……………30七、病理報告質量標準………………31八、資料管理標準……………………31九、院際間病理切片和報告的互認……32十、統(tǒng)一標準表格…32十一、質控前景……………………32第五章

免疫組織化學一、免疫組織化學技術…………..32二、常用免疫組化染色方法（六種）……….34三、免疫組化技術的實用意義……………….37四、免疫組化試劑的標準化………………….37五、免疫組化常用溶液的配制……………….37六、免疫組化結果的判斷…………………….39七、免疫組化結果中常見問題的處理………39八、免疫組化報告…………….42九、免疫組化工作程序……………………….42十、免疫組化技術常規(guī)……………………….42十一、免疫組化的應用范圍…………………..42第六章

病理科常見技術問題及常用特染、試劑配制一、脫鈣問題………………….43二、組織切片中的人為現(xiàn)象………………….43三、組織處理中的問題……………………….44四、載玻片和蓋玻片的處理………………….44五、常用組織固定液（十二種）…………….44六、HE染色及試劑配制………..…………….46七、常用特殊染色方法（十二種）………….47第七章

常見臟器組織（47種）取材要求參考標準一、消化系統(tǒng)…………...……………………..55二、泌尿生殖系統(tǒng)..…………..57三、呼吸系統(tǒng)………………….58四、內分泌系統(tǒng)……………….59五、其他……………………….59第八章

病理科常用表格及其他參考標準一、計量器具校正……….……………………..61二、病理學名詞術語規(guī)范表達……………….61三、病理科使用表格(16種)………………….61科規(guī)范化管理——規(guī)章制度一、病理科（總體）工作制度1.臨床科室所取活體組織標本，應使用合適的容器盛裝并及時、充分浸泡固定［用10%中性福爾馬林(formalin)溶液/4％中性甲醛溶液固定］，寫明科別、姓名、性別及年齡，連同申請單一并及時送病理科。申請單必須由臨床醫(yī)師逐項填寫清楚，如婦科標本須填月經史；骨標本等應填寫影像學所見或將影像片給病理醫(yī)師參考（準確的骨病理診斷要靠臨床、病理和影像學三結合），送檢醫(yī)師簽名。2.臨床醫(yī)師且勿自行切開、留取或任意翻轉送檢的大標本及臟器，不得提前將病灶挖出，確保所送檢材的真實性、完整性和可檢查性。如雙側器官的腫物切除或兩個以上部位的標本，需分容器盛裝或分別標記清楚；如有特殊需要注意的病灶、切緣等，請予以明顯標記，以防出現(xiàn)差錯。要求冷凍切片者，應在術前一日與病理科聯(lián)系（有“術中冷凍切片病理診斷知情同意書”簽字制度的單位，要協(xié)助病理醫(yī)師做好簽字工作）。3.各臨床科室送檢的細胞學標本，須保證新鮮；涂片標本應立即固定后送檢。盛標本的容器必須潔凈，嚴防污染，以免影響診斷。4.病理科接收標本時，要嚴格核對申請單各項填寫是否齊全，標本與申請單記錄是否相符、雙側或特殊要求的標本是否能確保分開，固定液是否合適。對于微小標本，必須認真核對是否有組織及其塊數(shù)，無疑問之后才能接收，編號登記，安全存放，并為送檢者簽收。（驗收標本人員不得改動、補充應由臨床醫(yī)師填寫的內容）。對于申請單與標本不符，雙側及特殊要求標本不能區(qū)分，重要項目漏填，標本嚴重自溶、腐敗、干涸及標本過小不能或難以制片等嚴重影響病理檢查和診斷準確性的情況，應予以拒收。5.檢查標本及取材要仔細，不可錯號、漏號和污染，不得遺忘丟失。必須全面描述、字跡工整，認真地填寫在工作單上。如有問題或標本辨認不清時，可請送檢醫(yī)師前來協(xié)助解決。需保留的大標本及時保留，有價值時要及時照相。6.包埋、切片及染色時，必須仔細核對統(tǒng)一的病理編號，遵守操作規(guī)程，保證質量，嚴防（錯號、丟失和污染等）差錯。7.實行醫(yī)師逐級閱片制度（二級醫(yī)院實行上級醫(yī)師復診制度；三級醫(yī)院實行三級醫(yī)師檢診制度），主檢醫(yī)師應密切結合臨床，全面分析病變，認真做出診斷（有特殊情況應與臨床醫(yī)師取得聯(lián)系并有記錄）。疑難病例要請上級醫(yī)師復診或外出會診（執(zhí)行疑難病例和冰凍病理報告雙簽字制度）。8.需做特染、免疫組化等項目者，要填寫工作單，注明染色目的及要求，并及時提交技術室或免疫室，技術室或免疫室應及時按工作單執(zhí)行。9．病理報告要及時送出，臨床科室收到報告時要簽字，備存查。冷凍切片一般于收到標本后30分鐘左右發(fā)出報告；細胞學檢查一般于12～24小時發(fā)出報告，小組織活檢可加快，于24~48小時發(fā)出報告；常規(guī)活檢標本3～5個工作日發(fā)出報告，（尸檢報告見后）；特殊病例、科研內容的報告視情況決定（需要做特染、免疫組化等特殊情況需延發(fā)報告時，送達臨床“遲發(fā)報告通知單”）。10．冷凍切片的剩余標本，應做石蠟切片，以便核實冷凍切片診斷。冷凍切片和石蠟切片一并存檔。11．外檢標本報告發(fā)出后保留2周，尸檢標本保留3月。凡需留作教學、科研用者，要及時妥善保存以免變質、變形，并分類、編目、存檔，指定專人負責。存留標本需注明病理號、診斷及病變說明。12.要求查閱病理報告者，應由本室人員代查，不得自行翻閱。借用標本、切片及檔案資料（包括教學資料），須經本科同意。院外借用切片需按本科規(guī)定，辦理借用手續(xù)?；顧z及尸檢蠟塊概不外借（特殊情況需經上級領導批準）。13.嚴格藥品及試劑的管理。藥品試劑瓶標簽要醒目。稱取染料、試劑后，及時登記使用量、使用日期及使用人。易燃、易爆、劇毒藥品由專人保管。14.要詳知各種儀器的操作方法，嚴守操作規(guī)程，（要定期經計量部門校準計量器具）。15.活檢、尸檢及細胞學的申請單、病理切片、蠟塊、照片、幻燈片、電腦內業(yè)務資料等均應及時進行分類、整理、編目歸檔保存；活檢、細胞學及尸檢等文字資料分別整理、定期裝訂，并由專人保管，長期保存。16.尸檢按《解剖尸體規(guī)則》執(zhí)行。臨床科室提出尸檢要求，應先取得死者家屬或死者單位負責人同意并簽協(xié)議書。有關領導簽字或蓋章后方可尸解（實行“尸檢知情同意書簽字制度”）。尸檢前，要核對死者姓名、年齡、性別等。主檢醫(yī)師應事前研究死者病例，了解臨床要求，并指導技術員做好準備，如心血細菌培養(yǎng)、胃內容物生化檢查、尿液檢查和肝臟病毒分離取材等的準備工作。尸檢時非有關人員不得參加。尸檢時要認真、系統(tǒng)、全面檢查。尸檢記錄要準確。并盡可能詳細解答臨床提出的問題。有價值的標本要拍照、登記，備以后制作陳列標本。尸檢結束時，將剖檢切口縫合完好，保持尸體外形完整，清潔。尸檢后，解剖室，器械，手術服等應及時清理、消毒。主檢醫(yī)師可于次日寫出臨時診斷及大體報告，尸檢的一般臟器于3～7日取材切塊，一個月內發(fā)出正式尸檢報告，尸檢閱片工作規(guī)則與外檢相同，有疑義的尸檢要進行臨床病理討論。外單位或其他科室借用尸檢室時需征得病理科同意，對所用器械、解剖臺及地面必須及時沖洗干凈，并如數(shù)換取隔離衣等。二、術中快速冷凍病理診斷工作制度手術中快速冷凍切片病理診斷（以下簡稱“冷凍”）是將手術切下的病變組織在冷凍切片機中迅速冷凍后制成切片，進行病理診斷。一般在30分鐘左右得出診斷意見，為臨床手術提供參考。冷凍是一種高技術、高難度、高風險的病理項目。其主要作用：⑴確定送檢標本組織是否有病變存在；⑵確定病變或腫瘤的性質；⑶確定手術切緣有否腫瘤；⑷確定送檢組織有否癌浸潤或轉移等。但由于取材局限、標本冰晶及時間短等問題，冷凍切片質量不能達到常規(guī)石蠟切片的精確度，診斷準確率受到影響?？梢猿霈F(xiàn)以下情況：⑴只能做良、惡性鑒別，為臨床提供一個參考性意見；（2）診斷困難，允許發(fā)延遲報告或等待石蠟切片診斷，發(fā)出最終報告；（3）冷凍診斷與常規(guī)石蠟診斷不符時，以石蠟切片報告為準?！叭住贬t(yī)院要求冷凍診斷的準確率≥96%。為減少和防止醫(yī)療差錯和糾紛，有利于此項工作的規(guī)范化開展，特制定該制度。

1.“冷凍”預約規(guī)定：需做術中快速冷凍病理診斷時，各手術科室提前1～2天詳細填寫冷凍申請單（可用普通病理申請單代替）送病理科。要求盡可能填全各項內容，注明做冷凍的具體年、月、日、時，以便病理科做好準備；除填臨床診斷外，請?zhí)岢鲆鉀Q的問題，如確定“病變性質”、“切緣有否浸潤”、”淋巴結有否轉移“等等。送冷凍標本時應同時送交“術中病人情況所見通知單”。一般不提倡急診“冷凍”申請。如確需急診冷凍時，要及時與病理科主任聯(lián)系，說明情況。病理科盡量創(chuàng)造條件，滿足臨床需要。2.病理科實行“冷凍查房“制度：病理各級醫(yī)師在手術前1日應下病房查病人、看病歷或請病人來病理科接受查體，與主管醫(yī)師交換意見，全面了解有關冷凍方面的病人情況。3.實行“手術中快速冷凍病理診斷知情同意書”（樣本附后）簽字制度。術前由病理及臨床醫(yī)師，在病理科共同向病人和其家屬談話，交代冷凍有關事項，征得其理解、同意并簽字?！爸橥鈺币皇絻煞?，一份留為臨床原始資料，放入病歷中；另一份存于病理科。4.冷凍病理報告實行三級醫(yī)師檢診及雙簽字制度。初級醫(yī)師參與閱片、中級醫(yī)師診斷、高級醫(yī)師復診。報告由中、高級醫(yī)師雙簽字。一般30分鐘左右發(fā)報告，遇特殊情況時間可以適當延長。（三級醫(yī)院，可由副主任或副主任以上醫(yī)師復診并和主治5.遇到冷凍病理診斷中的交界性病變及“灰色病變”難以確診時，首先在科內討論，如意見仍難以統(tǒng)一，不能勉強發(fā)報告。要及時向手術醫(yī)師通報情況，可向醫(yī)務處報告，協(xié)助派車去外院會診；或允許延緩出報告，必要時待常規(guī)石蠟切片后再診斷。臨床醫(yī)師和/或病理醫(yī)師要向患者及家屬講明情況，取得理解并記錄于病歷中。6.建立冷凍報告登記及隨診制度：冷凍切片剩余組織，一律做石蠟切片對照。對與最后診斷不符的報告要組織相關醫(yī)師討論和隨診，以利提高診斷水平。

三、病理科活檢制度1.取材前標本驗收者要與取材醫(yī)師核查標本與申請單，進行交接班。每日統(tǒng)一取材。2.病理取材要標準化、規(guī)范。肉眼檢查標本（巨檢）和切取組織塊（取材）必須由病理醫(yī)師進行。并對巨檢、測量和取材內容詳細描述。配備人員負責記錄。記錄人員應根據申請單內容，向醫(yī)師報告臨床情況、手術所見、標本情況及臨床醫(yī)師要求，并應詳盡、準確、字跡清楚地記錄病理醫(yī)師的口頭描述，必要時取材醫(yī)師可附圖描繪3.細小標本要用伊紅點染并用軟薄紙妥善包裹。4.每例標本取材前后，應用流水徹底清洗取材臺面和所有器械、物品，嚴防污染和防止細小檢材被流水沖走。5.有些病例在取材前應留下大體攝影資料。一般標本在報告發(fā)出后2周可以（按病理標本處理規(guī)定）處理掉。6.尸檢取材后，不能完全準確診斷者，將標本保存好，以備補檢。一般標本保存3個月（按醫(yī)院預防感染要求處理尸檢標本）。7.制片過程嚴防錯號，切片質量應薄、完整、染色清晰。8.認真填寫病理報告單（提倡使用“病理多媒體彩色圖文報告”），經核對后再發(fā)出報告，嚴防錯、白字，報告要做到及時準確。四、病理科細胞學檢查制度1.細胞學檢查材料較多者，可使用腫瘤（或脫落）細胞檢查申請單，并應單獨編號。2.收集的檢查材料及時送檢，胸腹水及時離心、涂片、固定。3.注意采集檢查材料和制片的方法，提高陽性率。4.涂片在固定、染色中切忌污染或錯號。5.觀片時應注意全片所見，切忌片面性。6.報告時，盡量做出肯定性判斷（提倡使用五級報告方案），查見癌細胞時，盡量提示分類，但不能勉強。五、病理科檔案資料管理制度病理資料是國家財產，屬醫(yī)院所有，病理科管理。主要用途為：作為日常工作需要查閱、核實的資料，掌握病人的病情變化，為臨床和病人提供更準確的信息；作為培養(yǎng)年輕病理醫(yī)師、進修生和研究生等的學習資料；作為工作人員和研究生的課題資料等。病理科對資料實行專人負責，規(guī)范化、制度化管理，有嚴格的借閱手續(xù)和使用規(guī)定，請認真遵守，嚴格執(zhí)行。（一）、病理科資料管理規(guī)定：1.病理科文字資料要保存完好，防止人為污染和混亂，杜絕丟失。平時注意按病理編號排序，活檢、冷凍及細胞申請單按300張（可200張），分袋保存，定期分別整理、裝訂成冊，便于長期保管使用。提倡編制索引。活檢，尸檢病理診斷，均可及時分別編制索引卡，便于查閱。2.裝訂成冊的文字檔案資料，按順序上架存放，專人保管，嚴禁損壞和丟失，長期處于利于工作和再利用狀態(tài)。切片、蠟塊由技術室負責人員妥善保管，按序號存放，嚴禁損壞（嚴禁被耗子咬損檔案蠟塊）和丟失（不允許個人長期保存檔案切片和蠟塊）。出現(xiàn)問題及時向科主任反映，并查找原因，適當解決。嚴重時追查責任或按醫(yī)院文件規(guī)定處理。3.病理科文字檔案資料包括活檢申請單、冷凍申請單和細胞申請單；活檢登記本、冷凍登記本和細胞登記本等允許科內及院內職工借閱，但需要經管理人員辦理借閱手續(xù)，在病理科工作室內查閱。原則上不允許外借，不許整頁復?。梢哉洠Ｓ嗅t(yī)學鑒定和司法公證用途者，需經院領導批準，另行處理。4.特殊或典型的大體標本，可加工制作裝瓶標本，陳列于標本櫥內，以備教學、科研之用。尸檢標本，可有選擇地長期保存。切片、蠟塊應永久依次保存，以便查找、核實和科研教學再利用。細胞學涂片，陽性例，可疑例等應長期保留（提倡保存全部的病例涂片）。5.病理科日常切片和檔案切片可以外借，但必須履行借用手續(xù)；蠟塊原則上一律不許外借，有重要用者尤其是有醫(yī)療糾紛傾向病例的蠟塊和切片，必須經院、科領導批準，方可借用。6.病理蠟塊再切或課題使用，原則上要在病理科中，經本科技術人員切片。要珍惜蠟塊中的組織，每次將使用量降至最少（將蠟塊與切片刀調平后再切，防止修光、切凈其中組織），保持蠟塊再利用率，保證檔案資源可持續(xù)利用。（二）、病理科檔案資料借閱、使用手續(xù)及注意事項：1.

病理科的日常文字資料，本科人員在工作中使用后，立即放回原處，按順序歸位；工作中使用檔案資料要經管理者知道；其他情況下使用部分資料，要經管理人員辦理借閱簽字手續(xù)，并短期內（限期）歸還。2.病理科工作人員使用日常切片后，要及時按順序放回原處；復習、利用檔案中部分切片要經管理人員知道，用后及時按順序全部歸還。3.外界借用日常或檔案病理切片，由上級醫(yī)師重新審查切片的診斷，并經切片管理人員開據借片字據、借片人簽字、交押金后方可借出。借片人要按期歸還所借切片并在還片時提供所去會診單位的診斷意見；損壞了切片押金不退。4.病理科工作中使用后的蠟塊，要及時處理、按順序歸檔保存。使用蠟塊做課題研究，要經科主任批準。挑選蠟塊時要有標記，并且登記在案，使用后如數(shù)歸位并撤出其中標記，要保護蠟塊并保持其次序。除經批準的科內人員課題，可免費使用蠟塊外；其他人員要有科研經費支持，有償使用病理蠟塊；并避免蠟塊中組織用完，留有再利用余地。六、病理科查對及每日工作流程交接班制度1.接收標本時，查對申請單位、患者姓名、性別、住院號、標本與申請單連號、標本數(shù)量標記、固定液情況及申請醫(yī)師姓名。2.取材結束后病理醫(yī)師應向技術組當面交付組織塊，并點清塊數(shù)，記錄在交接工作單上，技術員簽收。有要求特殊處理的標本（如脫鈣、糖原染色等）應當面向技術組說明并作文字記載，以便加以特殊處理。（技術人員參與取材記錄時，以當時簽名作為認定）。3.組織包埋完成后，必須當即清點蠟塊數(shù)量，以防組織塊在脫水、包埋過程中遺失。4.制片時，查對編號、標本種類、切片數(shù)量和質量。5.切片完成后技術人員簽名，交付診斷醫(yī)師時，雙方必須按照記錄當面清點，醫(yī)師在交接工作單上簽收。6.診斷時查對編號、標本種類、臨床診斷、既往病理診斷等。有問題要及時與技術人員或臨床醫(yī)師聯(lián)系。7.發(fā)報告時查對記錄單與報告單是否相符，并與申請單核對。8.醫(yī)師在診斷完成后，將切片及申請單交付檔案室時，雙方必須當面清點，并作記錄，技術人員歸檔，技術員在交接工作單上簽收。七、病理診斷報告簽發(fā)與回報制度1.病理醫(yī)師對活檢標本應認真全面的進行大體檢查和顯微鏡檢查，對其鏡下所見觀察清楚，病理診斷真實、準確。2.醫(yī)師以下人員、進修及實習人員不能單獨簽發(fā)病理診斷報告，需由病理主治醫(yī)師以上人員簽名方可發(fā)出。3.診斷報告發(fā)出期限：①常規(guī)病理檢查，在收到標本3～5個工作日內發(fā)出病理報告。②特殊標本檢查如結核、骨性標本等根據不同情況在14日內發(fā)出報告（遲發(fā)報告，應通知臨床）。③術中快速冷凍診斷，手術醫(yī)師應于術前1～2天通知病理科（并簽屬“知情同意書”），以便病理醫(yī)師作必要的準備。采用冷凍切片法，一般在30分鐘左右做出診斷；用快速石蠟法在50分鐘內發(fā)出報告。④細胞學檢查，一般在1～24小時發(fā)出報告。⑤尸檢一般在尸檢當時或次日做出大體病理診斷，尸檢后4周內發(fā)出全面的病理診斷報告（疑難者除外）。⑥接收會診病例一般在30分鐘～1小時發(fā)出報告。八、病理診斷及疑難病例會診和報告簽字制度臨床病理診斷的正確與否及其確切程度，關系到患者的疾病能否及時地獲得正確診治。為嚴謹、規(guī)范地做好病理診斷、疑難病例會診及簽發(fā)報告工作，特制定該項制度。（一）、病理與臨床溝通，疑難病例會診1.要經常與有關臨床醫(yī)師進行臨床-病理會診與溝通，了解臨床醫(yī)師的診斷思考和病人情況，將臨床醫(yī)師提供的信息備注于病理申請單中，并向臨床醫(yī)師通報病理診斷的疑難情況、初步擬診以及延期簽發(fā)報告的原因。2.必要時病理科醫(yī)師應會見患者和其家屬等，了解病情，說明病理診斷的疑難情況和延期簽發(fā)報告的原因等。3.遇有疑難病例，在輔以其他病理技術檢查措施，如深切或連續(xù)切片，做有關的特染和免疫組化，再觀察大體標本和補充取材等情況下，仍出現(xiàn)以下幾種理由可以提出病理會診：①．病理醫(yī)師不能明確診斷；②．兩個以上的病理醫(yī)師意見不一致；③．患者要求得到另一位病理醫(yī)師的診斷意見；④．病人轉到另一家醫(yī)院，需要得到該醫(yī)院病理醫(yī)師的診斷；⑤．臨床醫(yī)師要求得到另一位病理醫(yī)師的意見。對與最后診斷不符的活檢報告，要組織相關醫(yī)師討論，接受經驗教訓，以利提高診斷醫(yī)師素質和診斷符合率。3.加強簽發(fā)疑難病例報告前的病理會診。簽發(fā)報告前應進行科內集體討論，必要時可經外院專家會診，或主動介紹、協(xié)助患者或家屬攜帶病理切片到外院、外地有關病理專家處會診，以利提高疑難病變診斷水平、防范診斷失誤。4.受委托會診的病理醫(yī)師最終對病人負有一定的責任，因此：①．請求會診時應提出會診的原因、問題，請求的個人或單位應付適當?shù)馁M用。②．請求會診單位或個人應該提供會診需要的真實資料，包括臨床資料及大體標本描述，每張切片的確切部位來源，HE染色切片、X光照片、特殊染色切片，必要時需要蠟塊及固定的組織。以及要在會診單位作更深入研究時所用的材料。再研究時需要的費用，由請求會診方支付。③．會診醫(yī)師應歸還除不能復制的原始材料外的所有會診的材料（包括復制的切片、復制的原始材料）全部歸檔備查。④．出于法律目的的病理會診，由相關受委托的單位間完成。⑤．只有征得請求會診醫(yī)師的同意，方能將此病例以文章形式發(fā)表。⑥．對于有嚴重分歧的病例，要及時委托市、省病理學分會或病理質控中心，組織全市或全省會診。⑦．遠程病理會診、可以用計算機的E-mail、網站論壇或Web等方式進行。正規(guī)的遠程病理會診應該使用Web的方式進行。其中電話費、上網費、會診費等均有申請單位或個人支付。（三級以上醫(yī)院病理科應設會診室和開展遠程會診項目）。（二）、病理報告形式與簽發(fā)規(guī)定1.

病理報告一般分四類：Ⅰ類：部位、名稱、性質明確和基本明確的病理診斷。Ⅱ類：不能完全肯定名稱、性質的病例，尚無足夠根據確定某種疾病或增生性質是良性、交界性或惡性的模糊性病變，可以冠以“符合為…”、“考慮為…”、“傾向為…”、“提示為…”、“可能為…”、“疑為…”、“不排除（除外）…”之類的名詞做病理診斷，提供給臨床參考。Ⅲ類：檢材、切片所顯示的病變不足以做出Ⅰ類或Ⅱ類診斷，只能進行病理描述性診斷。Ⅳ類：標本過于細小、破碎、固定不當、自溶、嚴重受擠壓（變形）、被燒灼、干涸等，無法做出病理診斷。2.經科內討論及會診后仍屬疑難病例者，可將各位會診專家的意見列于病理報告中。必要時對病理診斷或相關問題提出“再取活檢”、“密切隨訪”和“做某些其他檢查”等建議。3.對疑難病例實行三級醫(yī)師檢診制度。初、中級病理醫(yī)師根據鏡下觀察，結合大體標本所見、輔助性檢查結果、相關的臨床基本資料和科內、外會診意見，作出初步病理診斷交上級醫(yī)師復診、審查后可由初診醫(yī)師簽發(fā)報告。對疑難、分歧病例和冷凍后病例的病理報告，要實行主檢醫(yī)師和上級醫(yī)師雙簽字。所有病理報告均可標明制片者和特染者姓名。4.實行病理診斷隨訪制度。尤其對疑難病例和診斷不確切的病例更應加強隨訪，以利診斷水平的提高、資料的科學性和可靠性。九、病理科免疫組化室工作制度1．按免疫組化和特染工作單要求，及時制片，一般要在1～2日出結果。2．嚴格按照免疫組化標準的操作方法認真制片，要求修復的抗體不能省略該程序，確保制片質量。制片時應做到四核對(對蠟塊的號碼、標記的項目、抗體的種類和濃度進行核對)。3．實驗室的各種儀器設備，由專人保管和使用，未經保管人允許或主任批準禁止他人使用，精密貴重儀器由專人負責，操作按程序，不得違章操作。4．各種免疫試劑應由專人負責保管，并有購買批號、品名、類別、數(shù)量、耗用、庫存的數(shù)量賬目及過期日期。5．認真做好免疫室文字資料的記錄、登記工作，加強各種資料的保管，防止資料丟失。統(tǒng)計報表及時。6．DAB為強致癌物，其廢液的處理，應存放于指定容器中，不得隨意傾棄！7．保持室內整齊清潔，防止火、水、電、竊等事故發(fā)生。十、病理科儀器設備的使用保養(yǎng)制度1.顯微鏡：放置于干燥、較少灰塵的房間，勿暴露在日光中；電光源顯微鏡使用完畢后先將亮度打到最小，然后關閉電源；目鏡上的灰塵，應該先用吸耳球吹凈，再用鏡頭紙由內向外擦拭；物鏡應用鏡頭紙擦拭，如鏡頭粘到樹膠，需先用鏡頭紙蘸上少許二甲苯擦拭，再用鏡頭紙立即將二甲苯擦干。每次用完后需用罩子蓋好。定期清潔。2.切片機：切片時用力均勻，每次用完后將機器清掃干凈，然后按說明書要求用松節(jié)油等擦拭，需要加油的地方加上潤滑油。3.自動脫水機（全封閉式）：設定好程序，檢查液體瓶（缸）是否放穩(wěn)，浸蠟用石蠟可過濾，每次用完后必須擦拭干凈。自動脫水機（提藍式）：設定好程序，檢查加熱部分的水位，檢查試劑量是否足夠，檢查提藍周圍有無大頭針等外露，以防提藍卡住。每次用完后必須擦拭干凈。4.磨刀機：保持磨石清潔，磨刀角度盡可能不發(fā)生改變；當磨石不平整時應及時修正。每次用完后必須擦拭干凈。5.

溫箱：定時檢查水位、設定溫度和電源安全。6.冷凍切片機（恒冷式）：為保證壓縮機正常工作，不應經常開關，以24小時恒溫(-15℃～-20℃)為佳。夜間應設定自動除霜，并定期停機清洗，以保證冷凍切片機工作7.其他儀器設備，同樣要按其使用說明書中的使用保養(yǎng)要求使用保養(yǎng)。十一、病理科安全防范制度（一）醫(yī)療安全防范1.醫(yī)療安全人人有責，安全意識牢記在每一個職工心中，安全措施貫穿到每一個工作崗位。2.嚴格執(zhí)行崗位責任制，按工作流程完成自己的任務，認真填寫每一個崗位工作流程表，下游崗位負責檢查上游工作質量與安全，最后檢查最終工作質量和整個工作流程安全。3.嚴格執(zhí)行各種工作制度，技術工作要精益求精。4.嚴格窗口、取材、包埋、切片；看片和診斷工作崗位核對及審查制度，嚴防技術、診斷差錯、事故發(fā)生。5.嚴格執(zhí)行三級醫(yī)師診斷、雙簽字制度，室內和室間會診、討論等質控制度，嚴防診斷報告差錯、事故發(fā)生。6.出現(xiàn)技術或診斷差錯立即逐級匯報，采取積極措施糾正，將影響減少到最低限度；技術水平問題，采取學習、討論措施，達到提高目的；技術責任差錯，當事人事后檢討，采取預防措施；造成嚴重影響和經濟損失時，除了執(zhí)行醫(yī)院規(guī)定外，科內酌情教育，減免獎金。（二）實驗室安全防范1.實驗室應通風，對有害于健康的試劑要妥善管理，使用時要有防護意識。避免亂倒亂丟，處理時應采取安全措施；避免易燃、易揮發(fā)試劑及氣體接觸明火引起燃燒與爆炸。2.實驗室廢棄物、廢棄的組織應集中存放在福爾馬林固定液中，到期按上級病理廢物規(guī)定程序處理。對其它廢棄物可采用常規(guī)處理。3.實驗室的重要儀器應有使用說明，注明該儀器的用電安全規(guī)定和操作程序。易燃物質應貯存于安全的房間，放于專用柜內保存，實驗室應具備防火設備，如滅火器等。4.特殊危險品包括:Bouin's液含有苦味酸，這種酸在水中保存可呈固體狀態(tài)?？辔端岣稍锎娣湃菀装l(fā)生爆炸。許多試劑用疊氮化鈉作為防腐劑。假如含疊氮化鈉液體排進下水管道里，在管道內疊化物有形成金屬疊化物的傾向也有爆炸的危險。聯(lián)苯胺、苯、蒽、萘酚所含的復合物是致癌物，最好少用或者不用。含汞的液體（Zenker's,和B-5液）廢棄液應收集在適當?shù)娜萜鲀龋绻湃胂滤?，汞與金屬結合形成汞合金，汞合金形成后不容易被清除。（三）設備及安全防范1.大型設備使用、保養(yǎng)和保管要專人負責，落實到人頭。2.嚴防設備等財產損壞、丟失。3.嚴格按院級規(guī)定使用電爐子和其他易發(fā)生失火或用電傷人的電器。4.嚴格執(zhí)行院級的安全、防火等規(guī)定，采取一切措施，確保工作人員人身安全和國家財產安全。十二、病理科的研究生、進修生及臨時工學習、工作管理規(guī)定來病理科學習、工作的研究生、進修生或臨時工，要執(zhí)行院、處、科的有關規(guī)定，遵守有關制度。此外，要服從科室領導，聽從診斷或技術組負責人的指揮和安排，并遵守以下規(guī)定：1.按時上下班，不準遲到早退。上班時間監(jiān)守工作崗位，不準善離職守。有事要請假，否則視情節(jié)輕重給予批評教育，直至予以辭退。2.上下班前主動搞衛(wèi)生。臨時工做完其他工作時，8個小時內還要負責科室內務整理和衛(wèi)生。3.研究生、進修生要一面學習一面協(xié)助老師工作，在干中學，在實踐中學習。在實際操作時，一定要先跟老師學會了再干，老師要放手不放眼，技術性強的工作，指導老師一定要在現(xiàn)場監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)技術錯誤，及時制止。否則進修生要負一定責任，指導老師要負主要責任。4.臨時工原則上不允許干技術難度大的工作。技術工作要學會了再干，要有科內工作人員指導并負責。干技術性較強的工作，一定要有指導老師現(xiàn)場監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)技術差錯苗頭，及時制止。否則臨時工要負一定責任，科內工作人員、指導老師要負主要責任。5.對研究生、進修生和臨時工要嚴格管理認真負責。原則上要安排專人帶教、指導。要培養(yǎng)他們高尚的敬業(yè)精神，嚴格的工作作風。工作要符合本科的規(guī)范化和標準化。在醫(yī)療安全和工作質量上要一絲不茍，嚴格要求，諄諄教誨，杜絕一切差錯或事故苗頭發(fā)生。6.要負責他們的思想品德教育。要求他們熱情接待病人，用文明語言服務（包括窗口服務和及時接電話，語言文明，態(tài)度和藹，熱情解答問題；解決不了的事情，要及時交科內工作人員解決），體現(xiàn)醫(yī)務人員良好形象。7.科室工作人員都要關心、愛護來本科的研究生、進修生和臨時工，主動幫助、熱情指導。進修生和臨時工要尊重老師和工作人員，虛心學習，努力工作。8.臨時工來本科要先試用1～2個月，雙方滿意，到人事處簽協(xié)議。雙方辭工都要提前1個月提出。其他事宜或研究生、進修生管理的其他規(guī)定按醫(yī)院的制度執(zhí)行。十三、病理科各級各類人員崗位職責（一）、病理科主任職責1.在院長領導下，負責本科的醫(yī)療、教學、科研及行政管理工作。2.制定本科工作計劃，組織實施，經常督促檢查，按期總結匯報。3.督促本科人員認真執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術操作規(guī)程，保證檢查結果準確。4.參加疑難病例的病理檢查，組織病理討論。5.參加會診和臨床病理討論會，經常與臨床科室取得聯(lián)系，征求意見，改進工作。6.督促科內人員做好病理資料的積累和保管，搞好登記、統(tǒng)計工作。7.負責組織本科人員的業(yè)務訓練和技術考核，培養(yǎng)研究生和年輕力量，提出升、調、獎、懲的具體意見。8.參加學術會議，學習國內、外先進經驗，不斷知識更新，開展科學研究和技術革新工作。副主任協(xié)助主任負責一定的管理工作。名譽主任在主任領導下，協(xié)助科內業(yè)務工作。主任不在科期間，副主任或高年資醫(yī)師可代理主任工作。（二）、病理科主治以上醫(yī)師職責1.在科主任領導下，具體幫助和指導醫(yī)師、研究生、進修醫(yī)師和見習生學習、工作。2.著重擔任重要的病理檢查診斷，審查疑難的病理診斷報告，參加會診、教學、科研工作。3.其他職責與病理科醫(yī)師相同。（三）、病理科醫(yī)師職責1.在病理科主任領導和上級2.負責尸檢和活體組織取材工作，認真做出初步病理診斷報告，發(fā)現(xiàn)疑難問題及時請示上級醫(yī)師。3.指導并協(xié)同技術員進行尸檢和初步尸檢診斷工作。4.擔負一定的科研、教學任務，作好進修生、實習生的培訓工作。5.參加臨床病理討論會，做好討論記錄。6.認真執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術操作規(guī)程，嚴防差錯事故。病理科醫(yī)士、協(xié)助醫(yī)師做部分工作。（四）、病理科技術人員職責1.在病理科主任領導和醫(yī)師指導下進行技術工作，協(xié)助病理診斷；參與教學和科研等工作。2.按操作規(guī)程進行組織脫水、包埋、切片、染色，保證制片質量。開展免疫組化和分子生物學等新技術。3.協(xié)助醫(yī)師進行尸檢技術工作；負責讀片會、臨床病理討論會等業(yè)務活動前的準備工作。4.負責病理標本接收、查對、登記、記錄；切片、蠟塊等資料的整理、積累和保管工作，作好經濟收入的統(tǒng)計工作。5.負責一般藥品、器材、染料等的請領和保管。進修生、實習生主要職責是協(xié)助醫(yī)師工作；臨時工主要職責是科內雜務和協(xié)助技術員一些簡單工作。主管技師以上技術人員主要職責是承擔難度較大的技術工作和新技術項目，可擔負一定的技術室管理工作。十四、病理科工作人員業(yè)務學習、培訓、進修制度臨床病理學工作范疇涉及到人體從頭到腳，從表皮到內臟的各系統(tǒng)、各器官和各種組織，其中各種有形態(tài)變化的疾病和各種類型腫瘤的定性診斷主要依賴于病理診斷，尤其對惡性腫瘤的診斷工作，責任重大。因此，要求病理工作者要有嚴謹?shù)墓ぷ髯黠L，科學的工作態(tài)度，勤奮努力的學習精神；要干到老學到老，要博大精深，學習前人的經驗，接受先進的技術，不斷知識更新，不斷改進創(chuàng)新，才能以豐富的知識，準確的診斷和精湛技術為病人、為臨床服務。為此，年輕的病理工作者，要將在學校學到的知識運用于病理工作中，還要在實踐中學習、向老同志學習、向書本學習、向網絡信息學習。積極參加科室和院、市級專業(yè)學術會，適當?shù)臅r侯要到上級醫(yī)院或國外進修。中、老年病理工作者還要積極參加省級、國家、國際和網絡的學術會議，接受國內、國外新技術、新知識。提倡老同志對年輕同志傳、幫、帶。每天在實行三級醫(yī)師檢診和共同做一項工作的同時，言傳身教，帶年輕同志，年輕同志虛心學習，不恥下問，形成良好風尚。1.每天遇到疑難病例切片或業(yè)務難題，除請上級醫(yī)師會診，組織討論外、查找資料，及時解決，更新知識，不斷進步。2.每周和每月安排固定時間，組織診斷組和技術組的業(yè)務學習、技術研討、技術評比，尤其三級以上醫(yī)院病理科，應形成制度；提倡每天共同讀片。3.要經常派人員參加市級病理學會組織的讀片會等學術活動。每年派人員參加省級病理學會組織的讀片等學術會；爭取參加國家級專業(yè)學術會議。發(fā)表個人觀點，參與學術討論，取長補短，知識更新。4.年輕醫(yī)師和技術員，一般在工作三、五年以后要選派至少一次到上級臨床病理培訓基地或大型綜合醫(yī)院（或專科醫(yī)院）進修一年。高年資醫(yī)師以短期?？?、專項進修和參加專題學習班為主。5.提倡各級病理工作者，積極撰寫專業(yè)論文。有條件的醫(yī)院，尤其三級以上教學醫(yī)院，提倡病理科人員搞科研、參加教學、招收進修生和研究生。教學相長，研究創(chuàng)新。6．提倡個人購書、科室購書，設科室圖書角和各級醫(yī)院病理科應訂閱本專業(yè)及相關專業(yè)雜志，以了解專業(yè)學術動態(tài)，掌握專業(yè)發(fā)展方向，使本科室的工作與國內乃至國際接軌。十五、病理科日常工作中診斷與技術人員的崗位責任分工和獎懲規(guī)定在病理科日常工作中，優(yōu)良的工作質量和高超的診斷水平，凝聚著全科技術和診斷人員的辛勤汗水。各項繁雜的工作程序也體現(xiàn)著每一個崗位工作者的職責。為體現(xiàn)病理科團結協(xié)作精神，共同保證工作質量，防范差錯事故，制定該責任分工和獎懲規(guī)定。激勵同志們對工作認真負責、對技術精益求精。（一）、日常工作責任分工：1.確保病理檢查申請單填報的病例與相關標本是同一患者。認真核查送檢標本容器是否帶有申請單的聯(lián)號紙條并與容器牢固黏附，該紙條上的聯(lián)號、姓名是否與申請單上的聯(lián)號、姓名一致。如有誤差，應會同送件人查明原因并糾正后方可收驗，否則拒收（收驗者為第一責任人）。2.接收送檢標本時，認真檢查標本是否與相關患者申請單中填寫的標本內容和數(shù)量一致；檢查申請單各項是否填全，尤其割取部位及送檢標本是否標記清楚。雙側器官的標本必須分別標記或分容器成裝。如有誤差，收驗人應與送檢人立即核實，經糾正后方可收驗，否則拒收（收驗者為第一責任人）。3.認真登記編號。每例患者申請單上的編號必須與病理登記本上的相應病例編號一致。嚴防在登記本上漏登、重登或跳號登記，以免造成病理號混亂。并確保該例標本的病理編號在制片流程中的任何環(huán)節(jié)始終一致無誤（登記者為第一責任人）。4.對于微小標本檢材（如窺鏡咬檢材料，有時甚至僅為少許黏液），收驗者應向送檢人說明，不保證制片成功，只能試做并在申請單上注明“試制片”，同時有送檢人簽名同意。（收驗者為第一責任人）。5.收驗者應根據標本的大小，及時調整合適的容器、添加足夠的固定液，保證標本固定良好。取材前收驗者應妥善地將標本移交給取材者，嚴防放置標本的容器錯亂、傾倒、破損等（收驗者為第一責任人；取材者為第二責任人）。6.取材者應與收驗者逐例按申請單的記載，認真核對標本的內容和數(shù)量是否一致。如有誤差，應立即逆向反饋，查明原因，妥善處理。存在嚴重問題應向科主任匯報（收驗標本者為第一責任人；取材醫(yī)師核實標本者為第二責任人）。7.在取材操作過程中，應首先由記錄者閱讀申請單各項，進一步核實；如與申請單有嚴重不符或標本辨認困難等情況，可請有關臨床醫(yī)師到場協(xié)助，解決后再取材。記錄者應盡可能地詳細記錄取材者對大體標本的語言描述和測量數(shù)據。注意體積的記錄用cm3；直徑記錄用cm。仔細記錄特殊部位取材情況并嚴密編號區(qū)分（用小號或亞號）。保證取材塊與小紙條標記一致并包、放在一起。最后核實總塊數(shù)予以記錄，并簽署取材者和記錄者的姓名及日期。記錄者應是負責包埋該批標本的技術人員（取材者和記錄者均為第一責任人）。8.取材者在傾倒標本容器固定液、用流水沖洗取材臺面時，尤其要警惕細小標本的丟失。每例取材后必須用流水沖洗取材臺面、器械、工具和敷料等，確保無污染（記錄者要經常提醒取材者清洗；取材者為第一責任人）。9.確保組織塊如數(shù)、準確地連同相應的編號小條一并脫水，使用金屬小盒時，要確認脫水過程中小盒始終閉合，并確保不至于混亂。如果使用分格的金屬提籃，應嚴防翻傾；試劑液面不得高于提籃表面，以免組織塊漂浮、混淆。（操作者為第一責任人）。10.在做組織塊石蠟包埋時，不得同時打開多個小盒進行批量包埋，嚴防混亂；包埋細小組織塊時要核實數(shù)量并確保小材料不被崩失；包埋每一個組織塊后，必須徹底清除鑷子等操作工具上的殘留細小組織，使用金屬脫水小盒，必須仔細清除盒內的組織殘渣，以防污染；要確保多塊小組織（窺鏡咬檢或刮宮材料等）密集、一致地平放于包埋蠟塊的底面，以便能在同一張切片中獲得全部材料的切面（包埋者為第一責任人）。11.切片時，必須在每一個蠟塊切片后，徹底、及時清除殘存在刀具、毛筆、鑷子、冰塊、水浴鍋水面和清除水面污物用具等工具上的殘留組織；撈片時，載玻片必須清潔干凈，以防污染（切、撈片者為第一責任人）。12.染色過程中應密切注意貼服于載玻片上的組織有無飄脫、丟失，注意及時補救。染色液容器內的試劑中不得含有任何組織碎屑，要定期過濾，必要時更換新試劑；蓋玻片必須清潔干凈（封膠量適當、標簽規(guī)整干凈，可注明制片人）嚴防污染（操作技術人員為第一責任人）。13.值班醫(yī)師閱片時，首先核對每例切片與申請單是否同一病人。標本檢材的部位和側別是否確切，雙側器官必須分清是那一側，確定病變在那一側。核實取材部位、塊數(shù)和碎小組織的塊數(shù)是否相符。鏡下組織形態(tài)與病人標本組織是否相符，有否污染和制片質量等。有問題時，值班醫(yī)師有責任逆向反饋，追查原因，核實情況，爭取補救，并及時向科主任匯報（值班醫(yī)師不追查為第一責任人）。14.執(zhí)行“手術中快速冷凍病理診斷工作制度”和“病理診斷和疑難病例會診及報告簽字制度”，防范診斷缺陷，避免診斷失誤（復診的上級醫(yī)師為第一責任人；初診醫(yī)師為第二責任人）。（二）獎懲規(guī)定：（該獎懲規(guī)定各級醫(yī)院可靈活掌握）1.對工作嚴格、認真，崗位工作質量優(yōu)秀，成績突出者；對挽救差錯事故有功和在報告發(fā)出前發(fā)現(xiàn)上級醫(yī)師在報告中的原則性診斷錯誤者，或初診醫(yī)師堅持自己的診斷意見，被證實是正確的，而避免了一次誤診者，給予一次性20～100元的獎金獎勵。功績更大者按醫(yī)院的“獎懲條例”，推薦其爭取醫(yī)院獎勵。2.對出現(xiàn)嚴重差錯，尤其無法彌補者，如成批標本造成嚴重質量問題，標本左右不能分清、錯號、污染或診斷錯誤不能挽救等。如第二責任人未發(fā)現(xiàn)或未反饋給第一責任人和科主任，每次扣獎金20～40元；扣第一責任人獎金40元。對因差錯事故造成醫(yī)療糾紛者，每次扣第二責任人獎金50元；扣第一責任人獎金100元。責任更嚴重者按醫(yī)院“獎懲條例”另外接受處罰。

第二章病理科質量控制基礎——設置要求山東省等級醫(yī)院病理科人員結構，科室設置、設備要求、開展項目及用房面積等級二級醫(yī)院三級醫(yī)院省級（三甲）醫(yī)院人員學診斷醫(yī)師：需醫(yī)學院校?？苹蛞陨?；技術人員：需相當中專或以上，持證上崗；主任由高年資主治醫(yī)師以上擔任。定期人員培訓。診斷醫(yī)師：需醫(yī)學院校本科或以上；技術人員：需中?；蛞陨?，持證上崗；主任由副主任醫(yī)師或以上擔任；可設副主任。定期人員培訓。診斷醫(yī)師：需醫(yī)學院校本科或以上；技術人員：需中?；蛞陨希肿C上崗；主任由主任醫(yī)師擔任；可設副主任。定期人員培訓。人員及比例診斷醫(yī)師與技術人員1：1，共2～4人。診斷醫(yī)師與技術人員1：1。教學與科研人員按任務配備，共6～10人?？膳涔で谌藛T。診斷醫(yī)師與技術人員1：1。教學與科研人員按任務配備，共8～15人。配工勤人員。人員結成及報告簽發(fā)初、中、高級職稱（老中青）人員結構合理。診斷醫(yī)師從事病理工作3年以上（碩士2年以上）。（并在市級或以上綜合醫(yī)院進修1年），取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，經病理質控中心考核合格者簽發(fā)報告初、中、高級職稱（老中青）人員結構合理。診斷醫(yī)師從事病理工作3年以上（碩士2年以上）。（并在省或以上綜合醫(yī)院進修1年以上），取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，經病理質控中心考核合格者簽發(fā)報告初、中、高級職稱（老中青）人員結構合理。診斷醫(yī)師從事病理工作5年以上（碩士3年以上）。（并在省以上綜合醫(yī)院進修1年以上），取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，經病理質控中心考核合格者簽發(fā)報告科室用房總面積：80～10診斷室：一間；有條件時設主任室技術室：組織處理、切片、染色和藥品存放等，至少兩間，并具有良好的通風設備取材室：有自來水、良好的通風等設施資料室：申請單、蠟塊、切片存放廚標本存放室：有分隔存放廚和標本存放廚尸體解剖室：一間總面積：100～180診斷室：可分診斷1、診斷2….設主任室，可設副主任室技術室：組織處理、切片、染色、藥品儲存、免疫組化及其它新技術等，至少三個房間，并具有良好的通風設備取材室：有自來水、良好的通風、熱水器等設施資料室：申請單、蠟塊、切片存放廚等，具良好的通風設備標本存放室：有大標本儲存缸、分隔存放廚和標本存放廚，具良好的通風設備獨立尸體解剖室：一～二間；同時應配有淋浴室教學和學術活動室：一間總面積：150～300診斷室：可分診斷1診斷2….設主任室和副主任室（可設診斷組，技術組組長）技術室：組織處理、切片、染色、藥品儲存、免疫組化及其它新技術等，至少四個房間，并具有良好的通風、降溫設備取材室：有自來水、良好的排風、降溫設備、熱水器等設施資料室：申請單、蠟塊、切片存放廚或活動式檔案柜，具良好的通風設備標本存放室：有大標本儲存缸、分隔存放廚和標本存放廚，具良好的通風設備獨立尸體解剖室：1～2間和教學觀摩條件；同時應配有淋浴室教學和學術活動室：2間基本設施取材室：巨檢臺、冷熱水、排風器、污水處理、消毒設備、空調，1個房間技術室：高質量石蠟切片機、冷凍切片機或快速組織處理儀、脫水機、一次性刀片或磨刀機、恒溫箱、烤箱、冰箱、離心機等，并具有排毒、排氣、消毒設備及空調，1～3個房間資料及標本室：放置資料及標本存放廚，1個以上房間診斷室：診斷醫(yī)師每人一臺帶光源的雙筒顯微鏡?？剖铱膳渲秒娔X圖文報告系統(tǒng)及圖像傳輸設備，1～2個房間尸檢室：有必要的解剖臺、器械、消毒設施取材室：巨檢臺、冷熱水、排風器、污水處理、消毒設備、空調，1個房間技術室：高質量石蠟切片機、冷凍切片機、全自動（封閉）脫水機、一次性刀架刀片或磨刀機、恒溫箱、烤箱、冰箱、離心機（最好為細胞離心機），可配染色機等，并具有排毒、排氣、消毒設備及空調，需2～3個房間資料及標本室：放置資料及標本存放廚，需2個以上房間診斷室：診斷醫(yī)師每人一臺帶光源的雙筒顯微鏡?？剖铱膳渲枚囝^示教鏡——多人共覽顯微鏡及顯微攝像設備。同時應有高質量的電腦圖文報告系統(tǒng)及圖像傳輸設備，需2～3個房間尸檢室：有必要的解剖臺、器械、消毒及淋浴設施取材室：巨檢臺、冷熱水、排風器、污水處理、消毒設備、空調，1個以上房間技術室：高質量石蠟切片機、冷凍切片機、全自動（封閉）脫水機、包埋機、染色機、一次性刀架刀片、恒溫箱、烤箱、冰箱、離心機和細胞離心機?？捎忻庖呓M化染色機，科研設備等，并具有排毒、排氣、消毒設備及空調，需3～4個房間資料及標本室：放置資料及標本存放廚，可用軌道儲存柜，需3個以上房間診斷室：診斷醫(yī)師每人一臺高質量帶光源的雙筒顯微鏡?？剖覒渲枚囝^示教鏡——多人共覽顯微鏡及顯微攝像設備。同時應有高質量的電腦圖文報告系統(tǒng)及圖像傳輸設備，需3～4個房間尸檢室：有必要的解剖臺、器械、消毒及淋浴設施開展項目和工作量常規(guī)石蠟切片（1000例/年，以上）冷凍切片（50例/年，以上）細胞學檢查（400例/年，以上）特殊染色≥5種免疫組化≥10種新生兒尸檢等常規(guī)石蠟切片（2000例/年，以上）冷凍切片（100例/年，以上）細胞學檢查（800例/年，以上）特殊染色≥10種免疫組化≥20種科研及其它新技術小兒及成人尸檢常規(guī)石蠟切片（3000例/年，以上）冷凍切片（200例/年，以上）細胞學檢查（1000例/年，以上）特殊染色≥15種免疫組化≥30種科研及其它新技術小兒及成人尸檢第三章病理科工作程序規(guī)范化及質量控制細則一、送檢標本的簽收及質量控制病理檢查申請單是臨床科室向病理科送達的特殊形式的會診單，是病理醫(yī)師作出病理診斷必備的臨床文字資料，是具有法律意義的文書檔案。臨床醫(yī)師應認真逐項填寫申請單內的有關各項，簽名要清楚。病理科登記人員在接收標本時，為進行第一次核實，必須仔細檢查送檢標本和申請單上所填寫的內容，合格后才可簽收；并按標本的類型進行分類編號，登記?；顧z類標本包括：外科手術切除標本、內窺鏡標本（胃黏膜，腸黏膜，支氣管黏膜和子宮頸鉗取的組織等）、穿刺標本（肝穿標本和腎穿標本等）。細胞學類標本包括：細針穿刺涂片、胸腹水等體液標本、痰、宮頸刮片等。為了查找方便可在活檢標本編號前冠以“B”字母（Biopsy）；在細胞學標本編號前冠以“C”字母（Cytology）；在尸檢標本編號前冠以“A”字母（Autopsy）?；顧z組織標本和細胞學標本可按年份編排，如B990001和C990001；也可用連續(xù)編號（流水編號）如B0001和C0001。尸檢可用連續(xù)編號（流水編號）。動物實驗標本一般臨時編號。編號后按登記本所列項目進行登記，將標本按順序放在規(guī)定的地方，以備檢查，不得遺失。病理申請單凡有下列1～6項情況之一者，應及時責其更正或退回?？捎涗浽搯栴}，按要求呈報醫(yī)務科。1.

標本是否放入容器內。有否存在主要病灶被事先挖取或一個標本被分送兩個單位（不允許本院標本無故送往外院或隨便丟棄）。2.容器中是否有雜物。容器上是否貼有標簽。3.固定液量是否充足。有否標本嚴重自溶、干涸、腐敗或被錯誤地使用非固定液浸泡。4.固定液用10%中性福爾馬林溶液，（10%中性福爾馬林溶液可由藥房配制，各臨床科領用即可）。5.申請單是否清潔。填寫是否完整，有否重要項目空缺或填寫的病史及臨床檢查過于簡單。6.申請單填寫內容是否與標本相符，字跡是否工整。7.核實無誤后，進行編號、登記或用微機錄入。8.大標本，可在不影響主要病灶的情況下測量、描述并剖開固定，并適當添加固定液，繼續(xù)固定。二、組織取材程序及質量控制各種臟器有其獨特的大體結構，各種疾病又有其各自的特點。即使同一種疾病，在不同的病例亦可有不同的發(fā)病部位、肉眼形態(tài)及發(fā)展階段。因此，在肉眼檢查各種臟器的各種病變時，既要有規(guī)范的常規(guī)檢查方法，又要有按照不同情況決定檢查方法的靈活性?？偟脑瓌t如下：標本的大體檢查及取材應按編號順序進行，檢查前應閱讀申請單上各項主要內容，注意臨床醫(yī)生有無特殊要求。然后取出全部標本進行核對，發(fā)現(xiàn)問題及時解決，必要時請臨床醫(yī)師前來辨認標本，確認無誤后再進行檢查、取材（有色標本瓶應仔細查看，防止小塊標本遺留在瓶內）。肉眼檢查的一般原則可概括為看、觸、切、取。較詳細地描寫標本大小、形狀，表面和切面的顏色、硬度、病變部位、大小、形狀、特點和周圍組織的關系等。某些器官如甲狀腺、腎上腺、脾臟及某些腫瘤等要稱其重量。先描寫主要病變、后描寫次要病變。必要時繪圖說明。剖檢標本時，應注意暴露標本的最大面積，以便全面檢查，并應保留其特點，（三級以上醫(yī)院）以備作為教學和科研之用。具體要求如下：1.大體標本取材，應有2人參加。記錄者（一般為技術人員）應詳細記錄取材者的口頭描述，負責宣讀申請單。尤其要告訴取材者標本的件數(shù)、臨床的特殊要求，并對取材者放置的小號碼進行監(jiān)督。取材者應在聽宣讀時，對標本容器上的編號、姓名及標本數(shù)量作第二次核實，如發(fā)現(xiàn)問題，待與臨床醫(yī)師聯(lián)系、認定后再取材。2.小件標本應每塊均取材制做切片，可能時每塊保存一部分，以備重復檢查之用；若標本太小，如窺鏡咬檢標本，應全部取材，點染伊紅并用軟紙包裹，以防遺失。3.腫瘤尤其是惡性腫瘤標本，除了在腫瘤部位取組織塊之外，還要在被手術切除的斷端及病變邊緣（腫瘤與周圍組織交界處）等部位取組織塊進行檢查。局部淋巴結必須逐個進行切片檢查，以便明確腫瘤侵犯范圍和轉移率的情況。（可參考第七章）4.組織塊取材厚度以不超過3mm為宜，且要平整，并須注明其形狀、數(shù)目、切取部位（如左、右、上、下等），如有特殊情況，應向技術人員交代清楚，或共同處理。5.在標本取材時，每一例標本取好之后，剩余的標本，應放回原送檢容器中妥善保存，直到發(fā)出病理報告之后2周無問題再行處理。6.每一例標本取好之后都應附上標本來源號，不同號碼的標本，必須分別放于不同的脫水盒中，記錄塊數(shù)，特點及制片時注意事項，要認真與申請單核對，防止張冠李戴，然后放入脫水機中脫水。用特殊固定液固定的標本，制片時需特別處理時應向技術人員交代清楚。骨組織和需鈣化的組織應進行脫鈣處理。7.有下列情況之一者，應編寫小序號號碼并與相應的組織塊放在一起，切勿放錯：①一位病員被送一件以上的標本。②申請單中注明有特殊標記的標本。③一個大標本多處取材。④根治術標本的基部及切緣，找出或送檢的淋巴結。⑤補充取材。8.每件標本取材后，應用流水沖洗，紗布擦試取材臺及用具，必須清理干凈后再取下一例標本，防止標本間的組織碎屑污染，造成誤診。取材結束后，病理醫(yī)師應向技術人員當面交付組織塊；技術人員點清塊數(shù)，取材者和記錄者應分別在記錄單的適當位置簽名。技術人員檢查病理醫(yī)師為技術室所提供的材料是否合格：組織塊數(shù)的確認、標本大小、厚度（取材塊一般要求在2.0cm×2.0cm×0.3cm以下）、脫鈣情況、特殊固定等，清點后接收——交接班。9.所用的器械要用戊二醛消毒溶液浸泡消毒（或定期高溫消毒），工作臺面和取材板可用0.2～0.4%過氧乙酸溶液擦拭消毒，此外可用紫外線對取材室進行空氣和物體表面消毒。室內用紫外線消毒時應清潔、干燥，溫度不低于20℃，相對濕度不超過50%。照射劑量不應低于90000微瓦秒/cm2,一般照射20～30分鐘三、組織處理、包埋程序及質量控制組織固定、脫水、透明、浸蠟直至包埋，是制作優(yōu)質切片的關鍵過程。該過程也稱為組織處理。一旦組織處理有欠缺，往往導致無法挽回的后果。固定后的組織不能直接用蠟滲透，首先要脫去組織中的水分。通常經過一系列的梯度乙醇脫水，如80%→95%→100%。第一步也可使用乙醇和福爾馬林混合液。也可以用其它脫水劑。丙酮脫水非常快，但容易燃燒，為了安全，只有在手工處理組織時可少量使用。大多數(shù)脫水劑不能與石蠟直接相溶，所以脫水后必須再經過透明劑作用，才能對組織進行浸蠟。最后用石蠟包埋組織塊。透明劑即可以與脫水劑相溶又能和石蠟相溶。透明劑是脫水和浸蠟的媒介劑，在組織處理中起著橋梁作用，當組織被透明劑浸透后，組織呈透明狀態(tài)。透明劑作用于組織的過程，稱為組織透明。最常用的透明劑是二甲苯。甲苯的作用非常好，組織中剩余少量水分也能使組織透明，但價格比二甲苯貴的多。使用氯仿透明對人的健康有危害。水楊酸甲脂也可以用于組織透明，但很少使用，主要是價格太貴。組織經過二甲苯透明后，浸泡在熔化的石蠟中，組織浸蠟一般要通過2～3個蠟缸（蠟1、蠟2、蠟3），最終以石蠟替換出組織中的透明劑。石蠟的熔點一般為56～58℃，浸蠟的溫度通常比蠟的熔點高2℃左右上述組織處理過程一般由脫水機自動處理（也可手工操作）。組織在脫水機中從一個缸內移到另一個缸內，從一種試劑移到另一種試劑中，完全按照預先設置的時間和溫度程序自動完成。高檔的脫水機是由電腦控制，對試劑的密閉效果好，具有真空和加熱功能，使組織的處理更加完善。組織處理的質量控制：1.組織的處理時間，視組織的性質和組織塊的大小而有所不同。致密的組織、富含脂肪或纖維組織，處理所需的時間要比結構細膩、細胞成分多的組織長。最好能根據組織的性質和大小分類，分批進行處理，以便于掌握時間，保證質量。2.較細小的組織，例如內窺鏡鉗取標本，穿刺標本，應與較大的組織塊分別進行處理。小組織濾紙包裹或者裝入專用的網狀脫水盒內，以免遺失。3.組織處理所用的各種試劑，可根據工作量的大小，試劑消耗情況定時更換新液。一般情況下一月更換一次。使用脫水機的參考程序：程序一：下午下班前運行脫水機。第二天上午8時開始包埋。

時間

試劑17:00

運行117:45出10％中性福爾馬林溶液

218:30

出

10％中性福爾馬林溶液

320:00

出

80%乙醇

421:00

出

90%乙醇

523:00

出

95%乙醇

624:00

出

95%乙醇

71:30

出

100%乙醇

83:00

出

100%乙醇

93:30

出

二甲苯

104:00

出

二甲苯

115:30

出

石蠟（54℃）

128:00

出

石蠟（58℃）

（蠟缸溫度程序二：

時間

試劑16：00運行

116:45出10％中性福爾馬林溶液

217:30

出

10％中性福爾馬林溶液

318:00

出

80%乙醇

419:30

出

90%乙醇

522:00

出

95%乙醇

622:30

出

95%乙醇

70:30

出無水乙醇

82:30

出

無水乙醇

93:00

出

二甲苯

103:30

出

二甲苯114:30

出

石蠟

(58℃)

125:30

出

石蠟(58℃)

137:30

出

石蠟

(上述脫水、浸蠟及時間控制程序是經過長期的實際工作總結，并適合免疫組化的質量要求，一年四季的溫度、濕度變化等編制而成的。其中考慮到每種化學試劑的具體作用，特性和取材類型，在實際的工作應用中其效果，原則上滿意，可以保證常規(guī)切片的質量。如今后有工作人員需要對上述脫水、浸蠟時間程序改動，除了要考慮到上述因素之外，先提交申請，申明改動的理由及改進原理，經科主任批準后，可以開始批量試驗。在新程序不成熟以前，不準日常工作應用！待批量結果實驗以后，經全科工作人員對此進行評估，決定應用與否。如違背此規(guī)定，擅自改動者，為第一責任人，出現(xiàn)差錯者應受相應的處分。工作中自動脫水機使用時的注意事項：1.按脫水、透明、浸蠟順序設置試劑缸，缸的位置要準確，使標本掛籃升降轉換時準確落入下一級缸內。2.保持各試劑缸內的試劑液面有足夠的高度，以使組織全部侵入液體內。3.按設計好的組織處理時間表，調定時間控制裝置。4.調定浸蠟缸溫度，一般要高出所用石蠟熔點溫度2℃左右5.將盛有組織塊的掛籃掛于升降架的掛鉤上，使之落入第一個脫水缸內，啟動機器后開始計時運轉。6.當完成最后一道程序后，應及時取出標本進行包埋（必要時隨手關機）。組織包埋程序1.包埋劑及其使用范圍：用于組織包埋的材料有石蠟、碳蠟、火棉膠和各種塑料（甲基丙烯酸甲酯，環(huán)氧樹脂，Epon等）。石蠟是最常用的組織包埋劑。甲基丙烯酸甲酯的硬度很強，多用于未脫鈣骨組織的包埋。環(huán)氧樹脂和甲基丙烯酸甲酯同樣需要更復雜的包埋處理過程。Epon主要用于電鏡組織的包埋。碳蠟包埋的主要優(yōu)點是不經過脫水與透明處理，故組織塊收縮較少，所以特別適用于脂肪及類脂的制片?；鹈弈z主要用于大塊組織和眼球的包埋，對研究神經組織和眼球等有一定的幫助。塑料包埋需要特殊試劑脫水和透明，全過程必須手工操作。塑料包埋多用于骨髓穿刺，腎穿刺和肝穿刺等小塊組織的包埋。石蠟包埋是一種常規(guī)包埋法，組織從脫水機中取出后仍在脫水盒內，必須人工將組織從脫水盒中取出來，然后放進包埋框里排列整齊，調整好方位，再灌滿（622.包埋步驟：（1）包埋時的用蠟需預先熔化，充分沉淀后使用。（2）將熔蠟注入蠟模內，將鑷子在酒精燈上加溫，夾持浸好蠟的組織塊，選擇好包埋面，將其朝下埋入熔蠟內，用鑷子輕輕按壓，使組織在蠟中并緊貼蠟模底部。隨即將組織塊號碼簽嵌入熔蠟的一側。（3）待熔蠟表面凝固后，可投入流水中、放進冰箱冷凍室或包埋機冷臺上促凝。（4）待蠟完全凝固后脫模，并把蠟塊四周適當修切。組織周圍應留有1~2mm的蠟邊。提倡使用石蠟包埋機，質量更好！3.包埋面的選擇：（1）一般情況下以組織最大面為包埋面。（2）管狀結構的組織以橫切面為包埋面。（3）皮膚組織或有表層上皮的組織，包埋面應垂直于上皮表面。（4）帶有病變特點的組織，或者對包埋面有特別要求的組織應按預先標記的包埋。組織處理、包埋程序的質量控制：1.取材后對固定不充分的組織，應補充固定（固定時間：大標本固定時間不得少于18小時；小標本不得少于6小時。固定液必須定時更換（標本固定時間過長者，應流水沖洗）；有條件的單位應將大、小標本分開固定、脫水。2.固定、脫水溫度不得高于37℃3.試劑必須定時更換。（詳見試劑的配制及更換）。4.包埋用石蠟必須定期過濾，蠟溫應控制在62℃5.包埋時應嚴格分塊包埋，并同時包入相應的小號，切勿包錯。不得將來歷不明的碎組織塊任意包入，以防污染。6.組織包埋完成后必須進行清點蠟塊數(shù)量，以防組織塊在脫水、包埋過程中遺失。四、組織切片程序及質量控制石蠟切片程序：組織包埋后必須切成薄片，再貼到載玻片上。需使用的設備：切片機、切片刀、水浴鍋或撈烤片機等。切片機多為輪轉式，也有滑動式石蠟切片機。切片機的壽命一般都比較長。切片刀有隨機配備的厚金屬刀和一次性的刀架、刀片。前者允許用戶多次的磨用，但價格比較貴。提倡使用高檔切片機和一次性刀架、刀片，工作質量更好?。ㄋ芰习駢K用玻璃刀和鉆石刀切片，玻璃刀可以切大約1μm厚度的切片）。組織切片是一門精細的技術，需要花費一定的時間練習，才能熟練掌握這門技術。磨刀是組織切片技術中的一部分，刀磨的快才能切得好，才能出效率。刀不快時切片會發(fā)生卷起，皺縮，或切片不能形成蠟帶。磨刀機每5秒鐘翻刀一次，磨40分鐘為好（因每個單位用刀情況不一樣，可以摸索一個磨刀時間）。磨刀時要蓋好磨刀機的上蓋，不讓灰塵落到磨盤上。研磨膏不要經常更換，研磨膏不足時可以加一些與原來粒度一樣的研磨膏。如果發(fā)現(xiàn)磨刀時切片刀出現(xiàn)一些新豁口，或用手指在磨盤上蘸一點研磨膏兩個手指研磨感到研磨膏內有沙粒時，磨盤應清洗，研磨膏須更換。磨盤與切片刀的角度不能經常改變！最好不變動！石蠟切片質量控制：1.切片前首先裝好切片刀，把刀牢牢固定，否則，切片中就會發(fā)生許多人為現(xiàn)象。（最常見的人為現(xiàn)象是波紋，厚薄不均等）。2.蠟塊裝到切片機的蠟塊夾上，夾持要平穩(wěn)牢固。調整好蠟塊的方位，不能偏斜，刀刃與蠟塊的上、下緣平行。切片刀與蠟塊的平面之間應保持一定的角度（清除角），一般為3～8度，以免刀刃面將組織刮壞。3.修蠟塊時要循序漸進，力爭修出最大面，又要防止小組織被修壞、修光。4.切片時連續(xù)轉動手輪，用力要平穩(wěn)、均勻。常規(guī)切片厚3～5μm。5.切下的蠟片相連成帶狀。待蠟帶切至一定長度時，右手用鑷子夾住蠟片末端，左手持毛筆輕輕將蠟帶的另一端與切片刀撥離。6.將蠟片較光滑的一面朝下置于溫水中（通常撈片水溫在42℃左右7.附貼時，務使蠟片與玻片之間無氣泡。玻片一端應留有1/3的位置貼號碼標簽用。將蠟片附貼在另外2/3的中心位置。8.切片放入62℃烤箱中約30～60分鐘烤片，以免發(fā)生脫片。為了防止脫片可以選用涂甘油蛋清片和掛膠片冷凍切片程序:在手術過程中，外科大夫為了明確手術切除標本的性質及病變。通常送新鮮組織做冷凍切片病理檢查，由病理醫(yī)師在短時間內（一般30分鐘左右）做出病理診斷。外科醫(yī)生根據病理診斷，決定手術切除范圍。冷凍切片需要一臺具有冷凍功能的切片機。常用冷凍切片機有以下幾種類型：①恒冷式冷凍切片機，切片機裝在恒冷柜內，恒冷柜內的溫度大約-20～-30℃。②二氧化碳冷凍切片機和③半導體冷凍切片機，該機在冬春秋季一般應用還可以，只是在炎熱的夏天受氣溫的影響，很難切出高質量的切片。只有在房間內按裝一臺功率略大一點的空調，氣溫高的問題可以得到一定的解決。（二級醫(yī)院，無冰凍切片機者，可以使用“超聲波快速組織處理儀”做快速石蠟切片診斷，代替冷冷凍切片質量控制：1.選取適當?shù)男迈r組織塊，放在冷凍托上，放入冷凍切片機中凍透。2.修塊、切片。冷凍切片通常厚6～8μm并把切片貼于載玻片上。3.在酒精燈上輕烤片刻，放入固定液中2分鐘。4.然后快速HE染色（可在酒精燈上加熱進行，以縮短時間）。5.封片、貼標簽后，送診斷室（20分鐘之內完成）。HE染色程序及注意事項：1.組織經過石蠟包埋切片后，因含蠟的切片無法進行染色，必須反向脫去切片上組織中的蠟，讓水溶性染料滲入切片中。所以在染色前必須用二甲苯或替換劑進行徹底脫蠟，然后用乙醇洗，最后再用水洗。即組織切片→二甲苯→乙醇（無水乙醇，95%......50%

）→水。人們通常把這個過程叫做切片脫蠟至水。2.含有升汞的固定液固定的組織切片，在脫蠟后須用0.5%碘酒精處理5~15分鐘，去除切片內的汞鹽沉淀。水洗后用5%硫代硫酸鈉水溶液處理2~5分鐘脫去碘色，再經流水充分水洗。3.固定在福爾馬林液中時間較久的組織，易產生黑褐色結晶狀色素，影響切片染色結果。故含此色素的切片，在脫蠟水化后，可用下列方法去除該色素。a)氨水－雙氧水浸泡法：將切片浸入氨水－雙氧水溶液（3%雙氧水25ml，加濃氨水1~2滴），1~2小時后充分水洗。b)氨水酒精浸泡法：將切片浸入氨水酒精溶液（75%酒精100ml加濃氨水0.5ml）中，半小時后充分水洗。c)堿酒精浸泡法：將切片浸入堿酒精液（75%酒精100ml加1%氫氧化鈉1ml）中，10分鐘后充分水洗。4.染色注意事項：a)配制