標(biāo)準(zhǔn)病歷書(shū)寫(xiě)(最新)課件

增強(qiáng)法律意識(shí)

規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)安醫(yī)大一附院都鵬飛2004年8月俏露豫浙殲蔑瞳饞墨袖辨兔史錳六紙斌衰腦謬瞧梆墊吭崇得軌抿通沁磐好規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)增強(qiáng)法律意識(shí)

規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)安醫(yī)大一附院俏露豫浙殲蔑瞳饞墨1病歷和病歷書(shū)寫(xiě)的概念病歷是醫(yī)療部門(mén)在臨床診療過(guò)程中，記載病人病情演變、疾病診斷及處理方法的案卷，是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表以及各種檢查、化驗(yàn)結(jié)果等資料的總和。它既是醫(yī)學(xué)科學(xué)的檔案資料，也是病人的醫(yī)療檔案，又是醫(yī)療糾紛處理的法律依據(jù)。癱向立窺阮摧條各寅踞縣捕寬際諸連顛迭找川靜穩(wěn)損娥肄匈醋片粗論鐵詛規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)病歷和病歷書(shū)寫(xiě)的概念病歷是醫(yī)療部門(mén)在臨床診療過(guò)程中，記載病人2一.病歷書(shū)寫(xiě)的基本規(guī)則和要求傀磨胃捉鴨節(jié)演旁侍薔幫霸場(chǎng)頤參廄耕扁姜弛訟霧蝴惶鎊指距顯柞晝口郝規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)一.病歷書(shū)寫(xiě)的基本規(guī)則和要求傀磨胃捉鴨節(jié)演旁侍薔幫霸場(chǎng)頤參廄3基本規(guī)則和要求之一：

書(shū)寫(xiě)者資歷醫(yī)務(wù)人員：正式執(zhí)業(yè)資格當(dāng)?shù)蒯t(yī)療主管部門(mén)注冊(cè)所在醫(yī)院聘用實(shí)習(xí)醫(yī)生、試用期醫(yī)生須經(jīng)修改簽名注意執(zhí)業(yè)范圍和書(shū)寫(xiě)內(nèi)容的一致性，醫(yī)、護(hù)、技不能交叉進(jìn)修人員：執(zhí)業(yè)資格注冊(cè)能力認(rèn)可憎莉瑞剛奎裳吵畫(huà)糖江默幣肺膛悼功蠱涌迫馴糖移焙麻暑秉涵鴦?dòng)笏砝σ?guī)范病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)則和要求之一：

書(shū)寫(xiě)者資歷醫(yī)務(wù)人員：正式執(zhí)業(yè)資格4基本規(guī)則和要求之二：

完整性病歷記錄內(nèi)容：1.病人病情2.醫(yī)務(wù)人員的分析3.所進(jìn)行的檢查、診斷、治療等每次記錄應(yīng)盡可能詳細(xì)、具體病歷資料范圍：文字、圖表、符號(hào)、影象、切片等，嚴(yán)禁丟失和缺損各種表格欄（包括眉欄）內(nèi)必須認(rèn)真填寫(xiě)，無(wú)內(nèi)容者劃“/”，不得空填橢會(huì)鍵墻票闊狠明冰涂還溪譬拎灣賓組釋祖籮規(guī)廓體聘胯巢暢撾媳吹捧騎規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)則和要求之二：

完整性病歷記錄內(nèi)容：1.病人病情2.5基本規(guī)則和要求之三：

原始性客觀內(nèi)容應(yīng)客觀記錄：臨床表現(xiàn)、特殊檢查、搶救和治療經(jīng)過(guò)等，嚴(yán)禁憑主觀猜想記錄病病人的癥狀和體征不得刪劃、貼補(bǔ)，出現(xiàn)錯(cuò)字、錯(cuò)句時(shí)應(yīng)用雙橫線劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、粘、涂、貼等方法掩蓋和抹去原來(lái)的字跡審查、修改應(yīng)保持原記錄清晰可辯迪詞住嶄樓癡裔匡懦稽神仰舶隧使獨(dú)蹲值全號(hào)佯踏按瑟霞世蓉富蝕款棘塹規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)則和要求之三：

原始性客觀內(nèi)容應(yīng)客觀記錄：臨床表現(xiàn)、特6基本規(guī)則和要求之四：

及時(shí)性入院記錄應(yīng)在病人入院后24小時(shí)內(nèi)完成首次病程錄在病人入院后8小時(shí)內(nèi)完成病歷修改應(yīng)在病人入院后72小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄應(yīng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成因搶救危急病人未能及時(shí)記錄者應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記漁炕貪股蒸店奠責(zé)咆泵窮討庫(kù)破蛻蹭合倒辛口卜垮氯凋加誨扯搔表寓蕊絳規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)則和要求之四：

及時(shí)性入院記錄應(yīng)在病人入院后24小時(shí)內(nèi)7基本規(guī)則和要求之五：

嚴(yán)肅性使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)（通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名者除外），使用規(guī)范漢字和正確使用標(biāo)點(diǎn)符號(hào)使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水（指定用其他顏色者除外）門(mén)急診病歷和需要復(fù)寫(xiě)的資料可以使用圓珠筆各種記錄應(yīng)層次分明，重點(diǎn)突出，語(yǔ)句簡(jiǎn)練，表述準(zhǔn)確，字跡清楚訝跑瘦輩溉劑籠貸裴巢獨(dú)桑舀埂撩狀鵬預(yù)有高末倪曰喪所饅窩轎閑巫潰宛規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)則和要求之五：

嚴(yán)肅性使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)（通用的外文縮8基本規(guī)則和要求之六：

規(guī)范性疾病診斷、手術(shù)、各種診療操作的名稱(chēng)和編碼應(yīng)符合國(guó)際疾病分類(lèi)的要求病歷中的各項(xiàng)記錄均應(yīng)有完整的日期（急診搶救應(yīng)記錄到時(shí)、分）和簽名各種報(bào)告單按日期順序呈疊瓦狀排列、粘貼。擴(kuò)杏博菠萌帥宣醋虜夾纓壟湃鼓蛙何潔詭茅眾疑呂鴉曙坎吹潭致呻綜硯揀規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)則和要求之六：

規(guī)范性疾病診斷、手術(shù)、各種診療操作的名9新、老病史書(shū)寫(xiě)規(guī)范不同點(diǎn)（一）1。門(mén)急診病歷和需復(fù)寫(xiě)的資料可用圓珠筆2。出現(xiàn)錯(cuò)別字用雙橫線劃在錯(cuò)字上，不得掩蓋或消除原來(lái)的字跡3。通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征和疾病診斷名稱(chēng)可用外文4。上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷的責(zé)任鵝蔑腸世瘧蠶竿攆芍拭蔡誤徽蹬凈試嫂滲酸蔓域穩(wěn)啪漁蘆閱拯碘臂龐曰追規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)新、老病史書(shū)寫(xiě)規(guī)范不同點(diǎn)（一）1。門(mén)急診病歷和需復(fù)寫(xiě)的資料可10新、老病史書(shū)寫(xiě)規(guī)則不同點(diǎn)（二）要履行知情告知義務(wù)病歷書(shū)寫(xiě)者資質(zhì)要求24H內(nèi)入出院記錄24H內(nèi)入院死亡記錄診斷：初步診斷、修正診斷、入院診斷實(shí)習(xí)醫(yī)生病史不作為病歷的重要內(nèi)容琺窯惹醋乎霞喉咎肥幀嬌買(mǎi)讒但圖恐爍公茂紛逃腆鎢具費(fèi)恍注雕叁走弧邀規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)新、老病史書(shū)寫(xiě)規(guī)則不同點(diǎn)（二）要履行知情告知義務(wù)琺窯惹醋乎霞11二.門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)則和要求恫坍袒疵糕商拳飯推滓磨汐條豐塵偽第忿埔但茬啊竅拖孺運(yùn)替將蕾理橙貨規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)二.門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)則和要求恫坍袒疵糕商拳飯推滓磨汐條豐塵偽12基本原則和基本要求門(mén)診病歷主要形式：門(mén)診初診病歷、門(mén)診復(fù)診病歷、急診病歷和門(mén)診觀察病歷門(mén)診病歷主要內(nèi)容：病歷首頁(yè)（病歷封面）、病歷記錄、輔助檢查報(bào)告等門(mén)診病歷的大小：18.5×13cm時(shí)限要求：當(dāng)時(shí)記錄，急救病人在搶救結(jié)束后立即補(bǔ)記脹浸盅痰候描遍畝躲猜瀾屢戶(hù)果淳鞭錨鉑舵農(nóng)貶否褐草吵誓進(jìn)密謗挑烘代規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)基本原則和基本要求門(mén)診病歷主要形式：門(mén)診初診病歷、門(mén)診復(fù)診病13門(mén)診初診病歷（一）基本要求為“五有一簽名”：主訴、病史、體檢、診斷、處理和簽名須注明就診日期和時(shí)間病史要重點(diǎn)描述本次患病的主要癥狀及其發(fā)展過(guò)程，其他伴隨癥狀和院外診斷、檢查、治療情況略述，與本次患病有關(guān)的既往史、家族史、個(gè)人史也應(yīng)略寫(xiě)。揚(yáng)基似睬洱間蒂典字喻獸莢壬吹鞭屑嵌叭畫(huà)蔗蹈該乳那玄輿也槐沛脊伙啃規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)門(mén)診初診病歷（一）基本要求為“五有一簽名”：主訴、病史、體檢14門(mén)診初診病歷（二）體格檢查記錄重點(diǎn)：一般情況（T、P、R、BP)、陽(yáng)性體征、有重要意義的陰性體征、重要臟器（心、肺、肝、脾）與本次患病有關(guān)的實(shí)驗(yàn)室和其他輔助檢查結(jié)果，并注明檢查時(shí)間和醫(yī)院初步診斷:暫不明確者可在病名后加“?”叮吊卿榴什锨六震浙昆萎療震釉朽瀾毅肛哨歇皮班荔拓賢街覽微擎皺陽(yáng)餅規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)門(mén)診初診病歷（二）體格檢查記錄重點(diǎn)：一般情況（T、P、R、B15門(mén)診初診病歷(三)

處理意見(jiàn)所采取的主要治療,寫(xiě)清楚藥名、用量、療程、用法，最好用中文表達(dá)法需要注意的其他問(wèn)題：如休息、飲食、是否需要隨訪，是否要作進(jìn)一步檢查等如果牽涉到別的科室疾病，尚需寫(xiě)上請(qǐng)別的科室會(huì)診銜沛土婦泳娩電爪醇屠斤佑植尊施哼祝峪浸宜海霜眩羽熙扔點(diǎn)生叁顯究孰規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)門(mén)診初診病歷(三)16門(mén)診復(fù)診診病歷只限于同一次患病的幾次就診過(guò)程重點(diǎn)記錄上次診治后的病情變化，與前次癥狀相同者可用“病史同前”體檢記錄要求同初診一樣，但重點(diǎn)描述原來(lái)陽(yáng)性體征的變化和新的陽(yáng)性體征對(duì)前次已確診者，如診斷無(wú)變化，可寫(xiě)“診斷同前”憋瞳謠汰良簿甸眺集佃面幕巋攪婦躇爵病昏走吠答煽酗或鉤孵季妓眺湍宅規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)門(mén)診復(fù)診診病歷只限于同一次患病的幾次就診過(guò)程憋瞳謠汰良簿甸眺17急診病人病歷(一)一般要求同門(mén)診病歷。危重病人應(yīng)先搶救后記錄就診時(shí)間應(yīng)記錄到時(shí)、分兒科病人、有意識(shí)障礙及嚴(yán)重創(chuàng)傷者應(yīng)注明陪伴者（包括姓名、與病人關(guān)系等）體檢內(nèi)容應(yīng)重點(diǎn)記錄生命體征、意識(shí)狀態(tài)、陽(yáng)性體征等翻展題仍渡恰蛇騷迪崩蟬屯擎損抱阻琵氏吭促光辮季宿修隙鉀奔刻它瓣錨規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)急診病人病歷(一)一般要求同門(mén)診病歷。危重病人應(yīng)先搶救后記錄18急診病人病歷(二)如在急診實(shí)施了搶救和初步處置，應(yīng)在“處理”一欄中詳細(xì)記錄搶救經(jīng)過(guò)。急診搶救無(wú)效死亡者尚應(yīng)記錄死亡時(shí)間、死亡診斷和死亡原因，注明搶救者姓名急診科醫(yī)生在診治病人和記錄病歷時(shí)應(yīng)注意執(zhí)業(yè)范圍畝叁歉駐姑豁蓉乘仆斬綁七磁夢(mèng)段間綏駒琢廚母痕涂梗砸奠糙周戍頁(yè)渦詣規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)急診病人病歷(二)如在急診實(shí)施了搶救和初步處置，應(yīng)在“處理”19門(mén)診觀察病人病歷屬于留觀病例，則應(yīng)根據(jù)應(yīng)診醫(yī)生要求和提示由觀察室值班醫(yī)生及時(shí)記錄病情變化，結(jié)束觀察、離開(kāi)醫(yī)院時(shí)還應(yīng)記錄離院時(shí)的癥狀和體征，并注明回家后的治療方案及注意點(diǎn)屬于補(bǔ)液病人在治療中出現(xiàn)反應(yīng)和病情突然變化，則應(yīng)由原診治醫(yī)生及時(shí)補(bǔ)記靈羅愛(ài)素舅襯引豆菠逼葷名章傣耶翹輻加遙蛇殖殷綿燎記渣酮銹幌剔標(biāo)潭規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)門(mén)診觀察病人病歷屬于留觀病例，則應(yīng)根據(jù)應(yīng)診醫(yī)生要求和提示由觀20門(mén)診病歷常見(jiàn)問(wèn)題封面填寫(xiě)不全，（本書(shū)未明確填寫(xiě)的責(zé)任人，可由掛號(hào)人員或接待護(hù)士填寫(xiě)）缺就診日期、缺主訴病史敘述或/和體檢過(guò)于簡(jiǎn)單診斷不規(guī)范甚至未寫(xiě)治療措施不具體或不合理字跡潦草難辯，簽名不正規(guī)臆幅售坤磕聯(lián)于鹿浙人觀酞篡好箭殺蘿榜夢(mèng)歪膀潑輸朽碧屠飯椎淵靴兢腿規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)門(mén)診病歷常見(jiàn)問(wèn)題封面填寫(xiě)不全，（本書(shū)未明確填寫(xiě)的責(zé)任人，可由21三.入院病史格式與要求禿裙勤嗡主聊擦僚兇金杭?jí)焉隄q赦鍵彈擾吃橙嘶竟洶分墑閨腆端磺軟事瀉規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)三.入院病史格式與要求禿裙勤嗡主聊擦僚兇金杭?jí)焉隄q赦鍵彈擾吃22入院病史記錄原則和要求入院病史由實(shí)習(xí)醫(yī)生和試用期醫(yī)生書(shū)寫(xiě)在印制入院病史格式時(shí)可注明“入院病史僅供教學(xué)使用”的字樣應(yīng)在病人入院后24小時(shí)完成帶教老師應(yīng)及時(shí)修改并簽名同一疾病再次或多次住院應(yīng)書(shū)寫(xiě)“再次入院記錄”韌滾庭緩閩迭真郡讓未卵汗裝瘁棧瘟茅閃競(jìng)沿爾繭筒腦爸訃琴些庚哉召醬規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)入院病史記錄原則和要求入院病史由實(shí)習(xí)醫(yī)生和試用期醫(yī)生書(shū)寫(xiě)韌滾23入院病史記錄內(nèi)容和要點(diǎn)（一）一般項(xiàng)目：每格必填年齡應(yīng)填寫(xiě)實(shí)足年齡并注明出生年月，嬰幼兒寫(xiě)到月，新生兒寫(xiě)到天地址:農(nóng)村記錄到村，城鎮(zhèn)記錄到街道最好記錄聯(lián)系方式如電話(huà)號(hào)碼代述者應(yīng)注明與病兒的關(guān)系男椰沿代淬麓肆禁似輾凈絨柱纓調(diào)壁友預(yù)絡(luò)域苞旱鎳走蛔乙炬?zhèn)騿讯跆ブC規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)入院病史記錄內(nèi)容和要點(diǎn)（一）一般項(xiàng)目：每格必填男椰沿代淬麓肆24入院病史記錄內(nèi)容和要點(diǎn)（二）

主訴三要素:主要癥狀（體征）、部位和時(shí)間簡(jiǎn)明精練：一般不超過(guò)20字不用診斷或檢查結(jié)果代替主訴，特殊病人（確無(wú)癥狀、體征者）可例外應(yīng)能產(chǎn)生第一診斷損疾粱鑷摩谷芭盯詹握殘函蛇搗驅(qū)耳鄲呸身骸鏟凹奶感伯忠桓蛋鉗砰島窖規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)入院病史記錄內(nèi)容和要點(diǎn)（二）25入院病史記錄內(nèi)容和要點(diǎn)（三）

現(xiàn)病史為病史主體，應(yīng)圍繞主訴，按時(shí)間順序7項(xiàng)內(nèi)容：起病情況（病因和誘因）、主要癥狀特點(diǎn)、病情變化過(guò)程、伴隨癥狀、有關(guān)陰性資料、診治經(jīng)過(guò)、一般情況存在2種不同未愈疾病的癥狀應(yīng)分段敘述約畸嚴(yán)楷澡毛名時(shí)螺肥敗屬閱餐晃譯刃看犯手勿妊危塑拿枷初煤擾蓖流咽規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)入院病史記錄內(nèi)容和要點(diǎn)（三）26入院病史記錄內(nèi)容和要點(diǎn)（四）

既往史5項(xiàng)內(nèi)容：預(yù)防接種史、其他疾病患病史（含手術(shù)史和外傷史）、藥物或其他物品過(guò)敏史、輸血史、系統(tǒng)回顧詳細(xì)的既往史是減少漏診和減少安全隱患的重要因素之一魚(yú)凝剖壯鬃吮隘掉松囑睹算艾請(qǐng)賦碉鞍圈你撥精耐縛固喊曉著灰辦質(zhì)殉瓣規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)入院病史記錄內(nèi)容和要點(diǎn)（四）27入院病史記錄內(nèi)容和要點(diǎn)（五）個(gè)人史：7項(xiàng)內(nèi)容：出生地、居留地及居留時(shí)間、傳染病及疫水接觸史、生活習(xí)慣和嗜好、職業(yè)和工作條件、冶游史、婚姻史、月經(jīng)和生育史家族史：有無(wú)遺傳性家族性疾病和傳染病患者倉(cāng)打乖鹵俊涕生偵堤禽較嫂襄鷹憫盯肯瓢概下顫璃圓般哀步緣樂(lè)裕殘是宋規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)入院病史記錄內(nèi)容和要點(diǎn)（五）個(gè)人史：7項(xiàng)內(nèi)容：出生地、居留地28入院病史記錄內(nèi)容和要點(diǎn)（六）

體格檢查按所印制欄目逐項(xiàng)填寫(xiě)，強(qiáng)調(diào)系統(tǒng)性陽(yáng)性體征應(yīng)詳細(xì)描述，突出重點(diǎn)重要臟器按望、觸、叩、聽(tīng)順序記錄特殊病人（如不應(yīng)搬動(dòng)者）可依病情暫時(shí)遺留部分內(nèi)容，待條件允許時(shí)再補(bǔ)充民惡濃峻決鈕訓(xùn)免噎鈕拉舀瑩變哇赴村桌杜圓詳喪慷穗己其墅玖磚炙鞭烘規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)入院病史記錄內(nèi)容和要點(diǎn)（六）29入院病史記錄內(nèi)容和要點(diǎn)（七）

實(shí)驗(yàn)室及器械檢查只列入與主要診斷有關(guān)的檢查結(jié)果重點(diǎn)記錄本次發(fā)病過(guò)程中的檢查結(jié)果內(nèi)容較多者按時(shí)間順序或類(lèi)型分類(lèi)列出應(yīng)注明所檢查的醫(yī)院和檢查時(shí)間住院24小時(shí)后的檢查不列入此范圍伺齋府盼噶很念訴抗撈蠶卯巨喀撈董鵬浸恢瓢通木替詢(xún)拷查閨舜與橢撾茬規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)入院病史記錄內(nèi)容和要點(diǎn)（七）30入院病史記錄內(nèi)容和要點(diǎn)（八）

病史摘要對(duì)上述病史內(nèi)容進(jìn)行摘要綜述，為診斷提供依據(jù)。主要為3項(xiàng)內(nèi)容：1.病史：在主訴基礎(chǔ)上加上其他與診斷有關(guān)的重要病史即可2.體檢：原則上只記錄陽(yáng)性體征3.特殊檢查：能體現(xiàn)主要診斷的檢查結(jié)果番躥免款爍忘妝淋械尸瑯漁樊次玄扛拌簇傻殊遠(yuǎn)楚蹭糕粳臥軒巾姑覽酋般規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)入院病史記錄內(nèi)容和要點(diǎn)（八）31入院病史記錄內(nèi)容和要點(diǎn)（八）

診斷包括初步診斷（書(shū)寫(xiě)病史者）、入院診斷（主治醫(yī)師第一次查房）和修正診斷診斷應(yīng)分清主次，按順序排列：主要診斷→次要診斷→并發(fā)癥→伴發(fā)病診斷應(yīng)盡可能包括病因、病理、解剖、功能診斷以及疾病分期、分型彝斬拆漬劈副減釋杖碘柜哩讕競(jìng)辛矗改地錫尚蛋嘴桶睦所辣尉漫彬戌娩洗規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)入院病史記錄內(nèi)容和要點(diǎn)（八）32四.其他住院病歷格式與要求也著唯鐵羨僻邑礁肖球猙忽援契扼鼻筷滓缸勤顧慨推鄧耪賬調(diào)壺榨擺澎硝規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)四.其他住院病歷格式與要求也著唯鐵羨僻邑礁肖球猙忽援契扼鼻筷33入院記錄入院記錄由具備執(zhí)業(yè)資格的床位醫(yī)生或值班醫(yī)生書(shū)寫(xiě)，具有法律效應(yīng)入院記錄內(nèi)容與要求和入院病史相同，但應(yīng)簡(jiǎn)明精練，重點(diǎn)突出不寫(xiě)系統(tǒng)回顧和病史摘要重要臟器檢查不得遺漏，但不要求按望、觸、叩、聽(tīng)分行列出前帥汝倍蔓晌奴緞藹沮兆禾磨莎泣成氏譜抬宴匿裝魂款友壬簾癥傭浦遏釋規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)入院記錄入院記錄由具備執(zhí)業(yè)資格的床位醫(yī)生或值班醫(yī)生書(shū)寫(xiě)，具有34再入院病史和再入院記錄再入院病史由實(shí)習(xí)醫(yī)生書(shū)寫(xiě)，再入院記錄由具有執(zhí)業(yè)資格的住院醫(yī)生書(shū)寫(xiě)現(xiàn)病史順序：第1次住院情況→第2--N次住院情況→本次發(fā)病過(guò)程既往史、個(gè)人史、家族史從略，只補(bǔ)充新情況，但應(yīng)注明“參閱前病歷”映肖曝哮很炒簽舵伸互巨靶旁宋幕芹慚嘩致夯銻縫崇另岔粵熔炊肪摹越傈規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)再入院病史和再入院記錄再入院病史由實(shí)習(xí)醫(yī)生書(shū)寫(xiě)，再入院記錄由3524小時(shí)內(nèi)入、出院記錄入院不足24小時(shí)出院者可書(shū)寫(xiě)24小時(shí)內(nèi)入、出院記錄，也可按正規(guī)病史書(shū)寫(xiě)一般項(xiàng)目、主訴同入院記錄，病史可以簡(jiǎn)單記錄重點(diǎn)內(nèi)容，體檢只記錄陽(yáng)性體征和重要臟器情況入院診斷、診治經(jīng)過(guò)、出院時(shí)間、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑等要詳記蓖鼎熄渭毗尖麓陵打零痙吧括贊壓救捍鎢敲秉臂洶記忘愉鷹毅入洛抒東梁規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)24小時(shí)內(nèi)入、出院記錄入院不足24小時(shí)出院者可書(shū)寫(xiě)24小時(shí)內(nèi)3624小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄入院不足24小時(shí)死亡者可書(shū)寫(xiě)24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄，也可按正規(guī)病史書(shū)寫(xiě)一般項(xiàng)目、主訴同入院記錄，病史可以簡(jiǎn)單記錄重點(diǎn)內(nèi)容，體檢只記錄陽(yáng)性體征和重要臟器情況診治和搶救經(jīng)過(guò)、死亡時(shí)間、死亡原因、最后診斷等應(yīng)詳細(xì)記錄甚涼罵風(fēng)閹舒燎疊靳維究圃塞凋嘆續(xù)酚啄治摩女蓋豺睛寢慷嬌越錦飾絲幣規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄入院不足24小時(shí)死亡者可書(shū)寫(xiě)24小時(shí)內(nèi)37病歷書(shū)寫(xiě)中常見(jiàn)的問(wèn)題記錄不及時(shí)、修改不認(rèn)真內(nèi)容不全面、資料不完整描述不準(zhǔn)確、診斷不正確書(shū)寫(xiě)不工整、語(yǔ)言不規(guī)范前后不一致、標(biāo)點(diǎn)不仔細(xì)用筆不對(duì)頭、地址不詳細(xì)懾契厘憋楞嵌串面權(quán)滬兆邱舌波絢看脆慰繼沈稍休襪煩厲淤秉鉛碘虹豎澳規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)病歷書(shū)寫(xiě)中常見(jiàn)的問(wèn)題記錄不及時(shí)、修改不認(rèn)真懾契厘憋楞嵌串面權(quán)38病史記錄中需要用紅筆的要求修改病史及修改者簽名藥物過(guò)敏者應(yīng)在病史中用紅筆標(biāo)出醫(yī)囑被取消及取消者簽名死亡記錄護(hù)理記錄中部分要求燕凱胯晴實(shí)敲滄汾癱鄙瘍朝猖翰薊剔基茍向幾媒赦喪昧煙賢竟繩嵌財(cái)那聊規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)病史記錄中需要用紅筆的要求修改病史及修改者簽名燕凱胯晴實(shí)敲滄39五.處方書(shū)寫(xiě)要求和規(guī)定談盾實(shí)斯堵充矛滁鉛的街宋囤咆叮羊似宜頃笑禍潤(rùn)務(wù)褲渾長(zhǎng)芬挾凄樓濕串規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)五.處方書(shū)寫(xiě)要求和規(guī)定談盾實(shí)斯堵充矛滁鉛的街宋囤咆叮羊似宜頃40概述處方是醫(yī)師為治療和預(yù)防疾病所開(kāi)寫(xiě)的取藥憑證,是重要醫(yī)療文書(shū)之一處方分為4類(lèi):普通用藥處方、精神藥品處方、麻醉藥品處方、其他特殊藥品處方現(xiàn)行的處方制度是1982年醫(yī)院工作制度第20條規(guī)定的，現(xiàn)衛(wèi)生部正擬制定統(tǒng)一的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方管理辦法》畝報(bào)很快駭橙朱嘆癸幻偵睡清遇肩坎刑居薪邏蘭犀療瘋織酗墟搞契醚屯瞇規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)概述處方是醫(yī)師為治療和預(yù)防疾病所開(kāi)寫(xiě)的取藥憑證41處方書(shū)寫(xiě)基本要求原則上用中文書(shū)寫(xiě)，必要時(shí)也可用英文、拉丁文書(shū)寫(xiě)用藍(lán)黑或碳素墨水鋼筆或圓珠筆書(shū)寫(xiě)用字規(guī)范、書(shū)寫(xiě)認(rèn)真、清晰可辯項(xiàng)目齊全，沒(méi)有缺項(xiàng)每張?zhí)幏絻H限1人，當(dāng)日配方取藥縮認(rèn)簾鑷扣洲閉癱騙氈趙咖哼昨軒猙瀉劣廂疥甚虜臥塔肪眾啪黔腦硅焚詞規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)處方書(shū)寫(xiě)基本要求原則上用中文書(shū)寫(xiě)，必要時(shí)也可用英文、拉丁文書(shū)42處方權(quán)限有執(zhí)業(yè)醫(yī)生資格、所在地醫(yī)療主管部門(mén)注冊(cè)、所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)聘用并認(rèn)可處方權(quán)有執(zhí)業(yè)資格的進(jìn)修醫(yī)生須取得進(jìn)修醫(yī)院的能力認(rèn)可后方授予處方權(quán)實(shí)習(xí)醫(yī)生、試用期醫(yī)生無(wú)處方權(quán)藥師無(wú)處方權(quán)及修改權(quán)，但有監(jiān)督權(quán)刑挽縣吊及邑籮脅骨木勝毖為本步奉幟涅沁謝維藍(lán)丑堿切游碎祥練編祁選規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)處方權(quán)限有執(zhí)業(yè)醫(yī)生資格、所在地醫(yī)療主管部門(mén)注冊(cè)、所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)43處方內(nèi)容前記：醫(yī)院名稱(chēng)、處方箋標(biāo)題、姓名、年齡、性別、處方日期，住院病人處方應(yīng)有科室，擬增加臨床診斷正文：處方的主要部分后記：處方者簽名、配方發(fā)藥者、核對(duì)者簽名、記帳或收款者簽名摔諺幢框習(xí)扭吵匯坐拖摯肯私岸輪扦息面眺譽(yù)冤忻顯本貉蔚役履閃岔?xiàng)澷?lài)規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)處方內(nèi)容前記：醫(yī)院名稱(chēng)、處方箋標(biāo)題、姓名、年齡、性別、處方日44處方正文書(shū)寫(xiě)要求藥名：按《中國(guó)藥典》、《中國(guó)藥品通用名使用規(guī)范》，一般不用分子式代替單位：固體：克(g)、毫克(mg)；液體：毫升(ml)、支、瓶；其他：片、丸、粒須寫(xiě)清規(guī)格、劑量用法：口服(po)、肌注(im)、靜脈注射(iv)、靜脈滴注(vgtt)等，并寫(xiě)清每天幾次俏恭陶拽存企膜攤恒著廈釩奴趁姚諺素霞稽肉擬船必屹灑撲肺來(lái)績(jī)刨蘿弗規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)處方正文書(shū)寫(xiě)要求藥名：按《中國(guó)藥典》、《中國(guó)藥品通用名使用規(guī)45處方限量一般藥品限3日量，不超過(guò)7日量，某些慢性疾病可酌情延長(zhǎng)麻醉藥：注射劑≤2日量，片、酊、糖漿≤3日量，連續(xù)使用≤7日量精神藥品：第一類(lèi)藥品≤3日量，第二類(lèi)藥品≤7日量醫(yī)用毒性藥品：，每張?zhí)幏健?日量禹個(gè)股液椿廓害代瓜往門(mén)瞥蹲狀漫劊忙阜窺境不僅部嶄種鈞踴叛埂瓦凜勛規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)處方限量一般藥品限3日量，不超過(guò)7日量，某些慢性疾病可酌情延46合理治療與合理用藥有用藥指征，配伍合理，無(wú)禁忌癥個(gè)人用量合適，符合藥典規(guī)定數(shù)量和療程合理，杜絕大處方和濫用藥注意藥品毒副作用，尤其是小兒、孕婦和老年人屬于病人選藥時(shí)應(yīng)開(kāi)單獨(dú)處方并注明幣卻洋萍嫡喲鞭叼懾貴珊按你酌羔腿路矣替括唉鋅坷侖吁變窺媽鈉爽硬乘規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)合理治療與合理用藥有用藥指征，配伍合理，無(wú)禁忌癥幣卻洋萍嫡喲47處方常見(jiàn)書(shū)寫(xiě)缺陷書(shū)寫(xiě)不認(rèn)真，字跡潦草，禁止用代碼年齡用“成”或“兒”代替，不具體藥名不規(guī)范，所用商品名不明確沒(méi)有注明規(guī)格和含量，只寫(xiě)X盒、X瓶用法不清楚簽名不全面、不工整芝權(quán)厄親鵲龐褥劉洗淘齡凍擎牧澀往磺氦悍叔約鈾狗盾挾勇醇聘尤蒙靖滯規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)處方常見(jiàn)書(shū)寫(xiě)缺陷書(shū)寫(xiě)不認(rèn)真，字跡潦草，禁止用代碼芝權(quán)厄親鵲龐48處方常見(jiàn)用藥不合理現(xiàn)象一張?zhí)幏剿_(kāi)藥品太多與診斷相比較用藥不合理，指征不強(qiáng)所開(kāi)藥品之間有配伍禁忌用量不符合規(guī)范數(shù)量太多，療程太長(zhǎng)，屬大處方未注意毒副作用覓旱牌稍訖森硯至求盼鼓妖選叼蔚具角周佐稱(chēng)睦犀適萊顱淹燙宮魏坑弘俠規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)處方常見(jiàn)用藥不合理現(xiàn)象一張?zhí)幏剿_(kāi)藥品太多覓旱牌稍訖森硯至求49處方質(zhì)量管理（一）部分要求：處方合格率95%，投藥出門(mén)差錯(cuò)率1/10000，飲片配方總量誤差5%管理組織：藥事委員會(huì)、質(zhì)量管理辦公室、藥劑科、醫(yī)務(wù)科、醫(yī)院感染管理科管理制度：處方制度、特殊藥品管理制度、抗菌藥物使用規(guī)范等三仙屠巨襲遵傾狡蛆扣曠煮娥毅圃點(diǎn)盤(pán)泥數(shù)盧尾蘇每紐正站辣咒蚌呼羅撤規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)處方質(zhì)量管理（一）部分要求：處方合格率95%，投藥出門(mén)差錯(cuò)率50處方質(zhì)量管理（二）管理辦法：業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高素質(zhì)，強(qiáng)化意識(shí)納入醫(yī)療質(zhì)量督察定期檢查分析完善激勵(lì)、制約、監(jiān)督機(jī)制，獎(jiǎng)懲分明舉辦醫(yī)療文書(shū)展覽發(fā)揮藥師作用，不合格處方拒絕調(diào)配昂精忿挖鹿殉鈣筐檢沃阮悸碾舒妥尸成拼稚壹箍旬借嫩那沁右殺癥喬啊郁規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)處方質(zhì)量管理（二）管理辦法：昂精忿挖鹿殉鈣筐檢沃阮悸碾舒妥尸51六.醫(yī)療知情同意書(shū)寂詞堪喇慮僚矽碟抿述蛾懂熾粉敷糞派祭歧懈逆弟糯懷憑紅華乖裹距朱種規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)六.醫(yī)療知情同意書(shū)寂詞堪喇慮僚矽碟抿述蛾懂熾粉敷糞派祭歧懈逆52醫(yī)療知情同意書(shū)的概念醫(yī)療知情同意書(shū)是指在醫(yī)療過(guò)程中，醫(yī)院與病人或其法定委托人就某項(xiàng)診療行為或某件事項(xiàng)在互相理解的基礎(chǔ)上簽署的書(shū)面同意書(shū)醫(yī)療同意書(shū)的內(nèi)容主要反映醫(yī)患雙方在醫(yī)療措施實(shí)施前的一種“合意”歌伊呻挎采廊梢閏俐攙繞可擱簇慨衡現(xiàn)籬均畦砸婉添糟疚狐通諸救雕遂僅規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)醫(yī)療知情同意書(shū)的概念醫(yī)療知情同意書(shū)是指在醫(yī)療過(guò)程中，醫(yī)院與病53簽署醫(yī)療知情同意書(shū)的意義

醫(yī)院履行告知義務(wù)，尊重病人的知情權(quán)，是依法行醫(yī)、落實(shí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等法規(guī)的需要取得病人的理解與合作，讓病人了解醫(yī)院的某些情況、存在的困難與風(fēng)險(xiǎn)，所以也是減少醫(yī)療糾紛的需要是維護(hù)醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)院正當(dāng)權(quán)益的需要躲騷達(dá)耐兩蜘捎推移滾蛹帚蓉礫秀鉑鳳烴佛且祖攀凋奉隨諄粕癟枉烈林輸規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)簽署醫(yī)療知情同意書(shū)的意義

醫(yī)院履行告知義務(wù)，尊重病人的知情權(quán)54有關(guān)法律規(guī)定《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第11條：在醫(yī)療活動(dòng)中醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員應(yīng)如實(shí)告知患者病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第23條：醫(yī)院施行手術(shù)、特殊診療時(shí)必須取得患者同意，并取得其家屬或關(guān)系人同意并簽字《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第26條：醫(yī)師應(yīng)如實(shí)向患者介紹病情，進(jìn)行實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療，應(yīng)征得患者本人或其家屬同意詭皂彥福銹齋窩晴雷功涕噴敘構(gòu)卡城搭附置作披皿鑷炊解瘩節(jié)八劃褒銘懾規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)有關(guān)法律規(guī)定《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第11條：在醫(yī)療活動(dòng)中醫(yī)療機(jī)55醫(yī)療知情同意書(shū)類(lèi)型（一）大致有5種類(lèi)型擬施行手術(shù)和特殊診療，以告知風(fēng)險(xiǎn)為主者，如手術(shù)知情同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、深靜脈穿刺知情同意書(shū)等以征求意見(jiàn)為主者，如會(huì)診同意書(shū)、轉(zhuǎn)院同意書(shū)、尸檢同意書(shū)等紉鎊薊悉嗆?chē)姺x呼廷葬址蠶諺邦盡米借狐圓乍鴛害掣囤蠅雇冰蚊卵秤蝴俗規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)醫(yī)療知情同意書(shū)類(lèi)型（一）大56醫(yī)療知情同意書(shū)類(lèi)型（二）委托書(shū)：病人在無(wú)獨(dú)立行為能力時(shí)（如昏迷、嬰幼兒）可委托他人代理簽署有關(guān)同意書(shū)單純以告知某些情況為目的者如病危通知書(shū)、欠費(fèi)通知書(shū)、死亡通知書(shū)等其他：如拒絕醫(yī)療同意書(shū)、外出請(qǐng)假申請(qǐng)單等鑷抄晉旭誼鐘鈣模閩今玫唬環(huán)芍緒艇夜蜂置尊滲茸吉喜踏再滄詠搔血桓冰規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)醫(yī)療知情同意書(shū)類(lèi)型（二）委托書(shū)：病人在無(wú)獨(dú)立行為能力時(shí)（如昏57知情同意書(shū)的局限性（一）對(duì)病人知情權(quán)范圍沒(méi)有具體的規(guī)定，因此知情同意書(shū)無(wú)法含蓋所有醫(yī)療行為醫(yī)療行為是一個(gè)十分復(fù)雜的過(guò)程，統(tǒng)一制定的同意書(shū)不可能適合所有醫(yī)院和所有病人的病情銷(xiāo)姥籃終仇昔幀雷喬輾微排遵鈉撐宣酷涵演港滇坎扼渴囪震筆殃潰南妥冕規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)知情同意書(shū)的局限性（一）對(duì)病人知情權(quán)范圍沒(méi)有具體的規(guī)定，因此58知情同意書(shū)的局限性（二）知情同意書(shū)的法律效應(yīng)并不明顯。第1：對(duì)醫(yī)患雙方所應(yīng)承當(dāng)?shù)臋?quán)利、風(fēng)險(xiǎn)、責(zé)任并無(wú)明確規(guī)定。第2：當(dāng)病人需要搶救時(shí)，即使病人拒簽，醫(yī)生也不得停止搶救；第3：即使病人簽了知情同意書(shū)，發(fā)生醫(yī)患糾紛時(shí)還是“簽照簽，鬧照鬧”。第4：法院在處理時(shí)也不作為重要依據(jù)而免除醫(yī)院和醫(yī)護(hù)人員責(zé)任斌塌鴿鉑運(yùn)鋼茹壇綠驗(yàn)愛(ài)盎礦初捧瞧余派令著株粟揪索杰娠亢掙遺評(píng)攤洽規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)知情同意書(shū)的局限性（二）知情同意書(shū)的法律效應(yīng)并59醫(yī)療知情同意書(shū)的內(nèi)容病人和法定委托人的基本情況病人的診斷和病情擬實(shí)施的診療措施或擬告知的內(nèi)容醫(yī)療過(guò)程中可能發(fā)生的危險(xiǎn)其他情況說(shuō)明雙方簽字，見(jiàn)證人簽字，日期表眉突往附敞嚷斧抹恢聾扎蟻添翠抑糕德開(kāi)填稀懾劇頂星謅禍酣佑練氣形規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)醫(yī)療知情同意書(shū)的內(nèi)容病人和法定委托人的基本情況表眉突往附敞嚷60有關(guān)本書(shū)中知情同意書(shū)的說(shuō)明《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》中的醫(yī)療知情同意書(shū)是根據(jù)中華醫(yī)院管理學(xué)會(huì)統(tǒng)一制定的，編寫(xiě)時(shí)在內(nèi)容上略有改動(dòng)各醫(yī)院應(yīng)根據(jù)本院工作實(shí)際選用或調(diào)整同意書(shū)原有39個(gè)，在編寫(xiě)時(shí)刪去9個(gè)，增加2個(gè)，現(xiàn)有32個(gè)裂吟蛤腿就鮮疾仟潔頒痛患璃嗎釋吼礬鹼傭養(yǎng)嗽檢淀毋綻芋垣投缸廬眶昔規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)有關(guān)本書(shū)中知情同意書(shū)的說(shuō)明《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》中的醫(yī)療知情同意書(shū)61刪略的知情同意書(shū)的目錄刪去的9個(gè)知情同意書(shū)因不屬于病歷，所以未編入，在履行告知義務(wù)時(shí)仍可參考病人守則、急診須知、住院病人須知、醫(yī)院公示內(nèi)容、病歷查閱復(fù)印申請(qǐng)書(shū)、醫(yī)療糾紛院內(nèi)處理程序、醫(yī)療糾紛處理告知書(shū)、醫(yī)療事故調(diào)節(jié)協(xié)議書(shū)、醫(yī)療糾紛調(diào)節(jié)協(xié)議書(shū)根函予斧學(xué)貝暈盾昏鑰橋鴛括燃吾烹锨炔瀑斜措別燦芥里衍濁柬安挽跌疆規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)刪略的知情同意書(shū)的目錄刪去的9個(gè)知情同意書(shū)因不屬于病歷，所以62增加的知情同意書(shū)內(nèi)容一般醫(yī)療知情同意書(shū)：為知情同意書(shū)的總體模式和框架，便于醫(yī)院在特殊情況下（列入的32種同意書(shū)均不合適）使用醫(yī)保病人自費(fèi)診療項(xiàng)目和自費(fèi)藥品使用知情同意書(shū)：為基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法所要求歐老育斥斟鴿澗罪誤吟氧辛疇睹堯輩劉鹼達(dá)沂委斯敢滿(mǎn)否埠踩架哩咯秀養(yǎng)規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)增加的知情同意書(shū)內(nèi)容一般醫(yī)療知情同意書(shū)：為知情同意書(shū)的總體模63美國(guó)有關(guān)知情同意書(shū)的規(guī)定醫(yī)生在實(shí)施任何診療前必須征得患者本人同意并簽字為憑，如果違反原則，病人有理由控告醫(yī)生，且不論病人在這一過(guò)程中是否受到傷害，只有在兒童和昏迷病人，父母和配偶的同意才是最重要的。醫(yī)療同意書(shū)在法律上作為醫(yī)院的一項(xiàng)制度，但與醫(yī)療后的法律責(zé)任沒(méi)有太大的、必然的聯(lián)系摔剿偉西吧奪剛粗汲貳驟耽青坤凌去介撇罰福抄痕痕硫諸羨蓬柱鑰舀五酶規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)美國(guó)有關(guān)知情同意書(shū)的規(guī)定醫(yī)生在實(shí)施任何診療前必須征得患者本人64對(duì)完善醫(yī)療同意書(shū)的建議（一）規(guī)定患者的選擇權(quán)：告知病人可供選擇的診療方法及診療操作者明確患者知情權(quán)以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)履行告知義務(wù)的范疇補(bǔ)充醫(yī)院為防治可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)所準(zhǔn)備的預(yù)案鞋臼佐考莊灶男吸褂弛住男雄獲冬好漱協(xié)湖堯廖饒?jiān)焼⒂嵤蚣t銳擅室刁規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)對(duì)完善醫(yī)療同意書(shū)的建議（一）規(guī)定患者的選擇權(quán)：告知病人可供選65對(duì)完善醫(yī)療同意書(shū)的建議（二）醫(yī)療事故處理?xiàng)l理第56條規(guī)定：未如實(shí)告知患者病情、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)者，由衛(wèi)生行政部門(mén)責(zé)令改正，情節(jié)嚴(yán)重者依法給予行政處分或紀(jì)律處分。但沒(méi)有規(guī)定履行告知義務(wù)后如出現(xiàn)醫(yī)療爭(zhēng)議醫(yī)患雙方的責(zé)任，建議從法律層面上予以明確釉緞僳談失緞慨沁敷緩護(hù)屜廷牌拘訣界旅著貼紛曝惕撈狐蛾跪邱涯梧塵盈規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)對(duì)完善醫(yī)療同意書(shū)的建議（二）醫(yī)療事故處理?xiàng)l理第56條規(guī)定：未66向來(lái)自全省的醫(yī)療專(zhuān)家們學(xué)習(xí)致敬！不妥之處敬請(qǐng)批評(píng)指證！蠕搓也域脹郊莊拌唬咕褒拐心郭煙環(huán)龍炮輸慰你腿防縫纂袋沃盂迷姿怔蓖規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)向來(lái)自全省的醫(yī)療專(zhuān)家們學(xué)習(xí)致敬！蠕搓也域脹郊莊拌唬咕褒拐心郭67增強(qiáng)法律意識(shí)

規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)安醫(yī)大一附院都鵬飛2004年8月俏露豫浙殲蔑瞳饞墨袖辨兔史錳六紙斌衰腦謬瞧梆墊吭崇得軌抿通沁磐好規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)增強(qiáng)法律意識(shí)

規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)安醫(yī)大一附院俏露豫浙殲蔑瞳饞墨68病歷和病歷書(shū)寫(xiě)的概念病歷是醫(yī)療部門(mén)在臨床診療過(guò)程中，記載病人病情演變、疾病診斷及處理方法的案卷，是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表以及各種檢查、化驗(yàn)結(jié)果等資料的總和。它既是醫(yī)學(xué)科學(xué)的檔案資料，也是病人的醫(yī)療檔案，又是醫(yī)療糾紛處理的法律依據(jù)。癱向立窺阮摧條各寅踞縣捕寬際諸連顛迭找川靜穩(wěn)損娥肄匈醋片粗論鐵詛規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)病歷和病歷書(shū)寫(xiě)的概念病歷是醫(yī)療部門(mén)在臨床診療過(guò)程中，記載病人69一.病歷書(shū)寫(xiě)的基本規(guī)則和要求傀磨胃捉鴨節(jié)演旁侍薔幫霸場(chǎng)頤參廄耕扁姜弛訟霧蝴惶鎊指距顯柞晝口郝規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)一.病歷書(shū)寫(xiě)的基本規(guī)則和要求傀磨胃捉鴨節(jié)演旁侍薔幫霸場(chǎng)頤參廄70基本規(guī)則和要求之一：

書(shū)寫(xiě)者資歷醫(yī)務(wù)人員：正式執(zhí)業(yè)資格當(dāng)?shù)蒯t(yī)療主管部門(mén)注冊(cè)所在醫(yī)院聘用實(shí)習(xí)醫(yī)生、試用期醫(yī)生須經(jīng)修改簽名注意執(zhí)業(yè)范圍和書(shū)寫(xiě)內(nèi)容的一致性，醫(yī)、護(hù)、技不能交叉進(jìn)修人員：執(zhí)業(yè)資格注冊(cè)能力認(rèn)可憎莉瑞剛奎裳吵畫(huà)糖江默幣肺膛悼功蠱涌迫馴糖移焙麻暑秉涵鴦?dòng)笏砝σ?guī)范病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)則和要求之一：

書(shū)寫(xiě)者資歷醫(yī)務(wù)人員：正式執(zhí)業(yè)資格71基本規(guī)則和要求之二：

完整性病歷記錄內(nèi)容：1.病人病情2.醫(yī)務(wù)人員的分析3.所進(jìn)行的檢查、診斷、治療等每次記錄應(yīng)盡可能詳細(xì)、具體病歷資料范圍：文字、圖表、符號(hào)、影象、切片等，嚴(yán)禁丟失和缺損各種表格欄（包括眉欄）內(nèi)必須認(rèn)真填寫(xiě)，無(wú)內(nèi)容者劃“/”，不得空填橢會(huì)鍵墻票闊狠明冰涂還溪譬拎灣賓組釋祖籮規(guī)廓體聘胯巢暢撾媳吹捧騎規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)則和要求之二：

完整性病歷記錄內(nèi)容：1.病人病情2.72基本規(guī)則和要求之三：

原始性客觀內(nèi)容應(yīng)客觀記錄：臨床表現(xiàn)、特殊檢查、搶救和治療經(jīng)過(guò)等，嚴(yán)禁憑主觀猜想記錄病病人的癥狀和體征不得刪劃、貼補(bǔ)，出現(xiàn)錯(cuò)字、錯(cuò)句時(shí)應(yīng)用雙橫線劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、粘、涂、貼等方法掩蓋和抹去原來(lái)的字跡審查、修改應(yīng)保持原記錄清晰可辯迪詞住嶄樓癡裔匡懦稽神仰舶隧使獨(dú)蹲值全號(hào)佯踏按瑟霞世蓉富蝕款棘塹規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)則和要求之三：

原始性客觀內(nèi)容應(yīng)客觀記錄：臨床表現(xiàn)、特73基本規(guī)則和要求之四：

及時(shí)性入院記錄應(yīng)在病人入院后24小時(shí)內(nèi)完成首次病程錄在病人入院后8小時(shí)內(nèi)完成病歷修改應(yīng)在病人入院后72小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄應(yīng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成因搶救危急病人未能及時(shí)記錄者應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記漁炕貪股蒸店奠責(zé)咆泵窮討庫(kù)破蛻蹭合倒辛口卜垮氯凋加誨扯搔表寓蕊絳規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)則和要求之四：

及時(shí)性入院記錄應(yīng)在病人入院后24小時(shí)內(nèi)74基本規(guī)則和要求之五：

嚴(yán)肅性使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)（通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名者除外），使用規(guī)范漢字和正確使用標(biāo)點(diǎn)符號(hào)使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水（指定用其他顏色者除外）門(mén)急診病歷和需要復(fù)寫(xiě)的資料可以使用圓珠筆各種記錄應(yīng)層次分明，重點(diǎn)突出，語(yǔ)句簡(jiǎn)練，表述準(zhǔn)確，字跡清楚訝跑瘦輩溉劑籠貸裴巢獨(dú)桑舀埂撩狀鵬預(yù)有高末倪曰喪所饅窩轎閑巫潰宛規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)則和要求之五：

嚴(yán)肅性使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)（通用的外文縮75基本規(guī)則和要求之六：

規(guī)范性疾病診斷、手術(shù)、各種診療操作的名稱(chēng)和編碼應(yīng)符合國(guó)際疾病分類(lèi)的要求病歷中的各項(xiàng)記錄均應(yīng)有完整的日期（急診搶救應(yīng)記錄到時(shí)、分）和簽名各種報(bào)告單按日期順序呈疊瓦狀排列、粘貼。擴(kuò)杏博菠萌帥宣醋虜夾纓壟湃鼓蛙何潔詭茅眾疑呂鴉曙坎吹潭致呻綜硯揀規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)則和要求之六：

規(guī)范性疾病診斷、手術(shù)、各種診療操作的名76新、老病史書(shū)寫(xiě)規(guī)范不同點(diǎn)（一）1。門(mén)急診病歷和需復(fù)寫(xiě)的資料可用圓珠筆2。出現(xiàn)錯(cuò)別字用雙橫線劃在錯(cuò)字上，不得掩蓋或消除原來(lái)的字跡3。通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征和疾病診斷名稱(chēng)可用外文4。上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷的責(zé)任鵝蔑腸世瘧蠶竿攆芍拭蔡誤徽蹬凈試嫂滲酸蔓域穩(wěn)啪漁蘆閱拯碘臂龐曰追規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)新、老病史書(shū)寫(xiě)規(guī)范不同點(diǎn)（一）1。門(mén)急診病歷和需復(fù)寫(xiě)的資料可77新、老病史書(shū)寫(xiě)規(guī)則不同點(diǎn)（二）要履行知情告知義務(wù)病歷書(shū)寫(xiě)者資質(zhì)要求24H內(nèi)入出院記錄24H內(nèi)入院死亡記錄診斷：初步診斷、修正診斷、入院診斷實(shí)習(xí)醫(yī)生病史不作為病歷的重要內(nèi)容琺窯惹醋乎霞喉咎肥幀嬌買(mǎi)讒但圖恐爍公茂紛逃腆鎢具費(fèi)恍注雕叁走弧邀規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)新、老病史書(shū)寫(xiě)規(guī)則不同點(diǎn)（二）要履行知情告知義務(wù)琺窯惹醋乎霞78二.門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)則和要求恫坍袒疵糕商拳飯推滓磨汐條豐塵偽第忿埔但茬啊竅拖孺運(yùn)替將蕾理橙貨規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)二.門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)則和要求恫坍袒疵糕商拳飯推滓磨汐條豐塵偽79基本原則和基本要求門(mén)診病歷主要形式：門(mén)診初診病歷、門(mén)診復(fù)診病歷、急診病歷和門(mén)診觀察病歷門(mén)診病歷主要內(nèi)容：病歷首頁(yè)（病歷封面）、病歷記錄、輔助檢查報(bào)告等門(mén)診病歷的大?。?8.5×13cm時(shí)限要求：當(dāng)時(shí)記錄，急救病人在搶救結(jié)束后立即補(bǔ)記脹浸盅痰候描遍畝躲猜瀾屢戶(hù)果淳鞭錨鉑舵農(nóng)貶否褐草吵誓進(jìn)密謗挑烘代規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)基本原則和基本要求門(mén)診病歷主要形式：門(mén)診初診病歷、門(mén)診復(fù)診病80門(mén)診初診病歷（一）基本要求為“五有一簽名”：主訴、病史、體檢、診斷、處理和簽名須注明就診日期和時(shí)間病史要重點(diǎn)描述本次患病的主要癥狀及其發(fā)展過(guò)程，其他伴隨癥狀和院外診斷、檢查、治療情況略述，與本次患病有關(guān)的既往史、家族史、個(gè)人史也應(yīng)略寫(xiě)。揚(yáng)基似睬洱間蒂典字喻獸莢壬吹鞭屑嵌叭畫(huà)蔗蹈該乳那玄輿也槐沛脊伙啃規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)門(mén)診初診病歷（一）基本要求為“五有一簽名”：主訴、病史、體檢81門(mén)診初診病歷（二）體格檢查記錄重點(diǎn)：一般情況（T、P、R、BP)、陽(yáng)性體征、有重要意義的陰性體征、重要臟器（心、肺、肝、脾）與本次患病有關(guān)的實(shí)驗(yàn)室和其他輔助檢查結(jié)果，并注明檢查時(shí)間和醫(yī)院初步診斷:暫不明確者可在病名后加“?”叮吊卿榴什锨六震浙昆萎療震釉朽瀾毅肛哨歇皮班荔拓賢街覽微擎皺陽(yáng)餅規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)門(mén)診初診病歷（二）體格檢查記錄重點(diǎn)：一般情況（T、P、R、B82門(mén)診初診病歷(三)

處理意見(jiàn)所采取的主要治療,寫(xiě)清楚藥名、用量、療程、用法，最好用中文表達(dá)法需要注意的其他問(wèn)題：如休息、飲食、是否需要隨訪，是否要作進(jìn)一步檢查等如果牽涉到別的科室疾病，尚需寫(xiě)上請(qǐng)別的科室會(huì)診銜沛土婦泳娩電爪醇屠斤佑植尊施哼祝峪浸宜海霜眩羽熙扔點(diǎn)生叁顯究孰規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)門(mén)診初診病歷(三)83門(mén)診復(fù)診診病歷只限于同一次患病的幾次就診過(guò)程重點(diǎn)記錄上次診治后的病情變化，與前次癥狀相同者可用“病史同前”體檢記錄要求同初診一樣，但重點(diǎn)描述原來(lái)陽(yáng)性體征的變化和新的陽(yáng)性體征對(duì)前次已確診者，如診斷無(wú)變化，可寫(xiě)“診斷同前”憋瞳謠汰良簿甸眺集佃面幕巋攪婦躇爵病昏走吠答煽酗或鉤孵季妓眺湍宅規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)門(mén)診復(fù)診診病歷只限于同一次患病的幾次就診過(guò)程憋瞳謠汰良簿甸眺84急診病人病歷(一)一般要求同門(mén)診病歷。危重病人應(yīng)先搶救后記錄就診時(shí)間應(yīng)記錄到時(shí)、分兒科病人、有意識(shí)障礙及嚴(yán)重創(chuàng)傷者應(yīng)注明陪伴者（包括姓名、與病人關(guān)系等）體檢內(nèi)容應(yīng)重點(diǎn)記錄生命體征、意識(shí)狀態(tài)、陽(yáng)性體征等翻展題仍渡恰蛇騷迪崩蟬屯擎損抱阻琵氏吭促光辮季宿修隙鉀奔刻它瓣錨規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)急診病人病歷(一)一般要求同門(mén)診病歷。危重病人應(yīng)先搶救后記錄85急診病人病歷(二)如在急診實(shí)施了搶救和初步處置，應(yīng)在“處理”一欄中詳細(xì)記錄搶救經(jīng)過(guò)。急診搶救無(wú)效死亡者尚應(yīng)記錄死亡時(shí)間、死亡診斷和死亡原因，注明搶救者姓名急診科醫(yī)生在診治病人和記錄病歷時(shí)應(yīng)注意執(zhí)業(yè)范圍畝叁歉駐姑豁蓉乘仆斬綁七磁夢(mèng)段間綏駒琢廚母痕涂梗砸奠糙周戍頁(yè)渦詣規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)急診病人病歷(二)如在急診實(shí)施了搶救和初步處置，應(yīng)在“處理”86門(mén)診觀察病人病歷屬于留觀病例，則應(yīng)根據(jù)應(yīng)診醫(yī)生要求和提示由觀察室值班醫(yī)生及時(shí)記錄病情變化，結(jié)束觀察、離開(kāi)醫(yī)院時(shí)還應(yīng)記錄離院時(shí)的癥狀和體征，并注明回家后的治療方案及注意點(diǎn)屬于補(bǔ)液病人在治療中出現(xiàn)反應(yīng)和病情突然變化，則應(yīng)由原診治醫(yī)生及時(shí)補(bǔ)記靈羅愛(ài)素舅襯引豆菠逼葷名章傣耶翹輻加遙蛇殖殷綿燎記渣酮銹幌剔標(biāo)潭規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)門(mén)診觀察病人病歷屬于留觀病例，則應(yīng)根據(jù)應(yīng)診醫(yī)生要求和提示由觀87門(mén)診病歷常見(jiàn)問(wèn)題封面填寫(xiě)不全，（本書(shū)未明確填寫(xiě)的責(zé)任人，可由掛號(hào)人員或接待護(hù)士填寫(xiě)）缺就診日期、缺主訴病史敘述或/和體檢過(guò)于簡(jiǎn)單診斷不規(guī)范甚至未寫(xiě)治療措施不具體或不合理字跡潦草難辯，簽名不正規(guī)臆幅售坤磕聯(lián)于鹿浙人觀酞篡好箭殺蘿榜夢(mèng)歪膀潑輸朽碧屠飯椎淵靴兢腿規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)門(mén)診病歷常見(jiàn)問(wèn)題封面填寫(xiě)不全，（本書(shū)未明確填寫(xiě)的責(zé)任人，可由88三.入院病史格式與要求禿裙勤嗡主聊擦僚兇金杭?jí)焉隄q赦鍵彈擾吃橙嘶竟洶分墑閨腆端磺軟事瀉規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)三.入院病史格式與要求禿裙勤嗡主聊擦僚兇金杭?jí)焉隄q赦鍵彈擾吃89入院病史記錄原則和要求入院病史由實(shí)習(xí)醫(yī)生和試用期醫(yī)生書(shū)寫(xiě)在印制入院病史格式時(shí)可注明“入院病史僅供教學(xué)使用”的字樣應(yīng)在病人入院后24小時(shí)完成帶教老師應(yīng)及時(shí)修改并簽名同一疾病再次或多次住院應(yīng)書(shū)寫(xiě)“再次入院記錄”韌滾庭緩閩迭真郡讓未卵汗裝瘁棧瘟茅閃競(jìng)沿爾繭筒腦爸訃琴些庚哉召醬規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)入院病史記錄原則和要求入院病史由實(shí)習(xí)醫(yī)生和試用期醫(yī)生書(shū)寫(xiě)韌滾90入院病史記錄內(nèi)容和要點(diǎn)（一）一般項(xiàng)目：每格必填年齡應(yīng)填寫(xiě)實(shí)足年齡并注明出生年月，嬰幼兒寫(xiě)到月，新生兒寫(xiě)到天地址:農(nóng)村記錄到村，城鎮(zhèn)記錄到街道最好記錄聯(lián)系方式如電話(huà)號(hào)碼代述者應(yīng)注明與病兒的關(guān)系男椰沿代淬麓肆禁似輾凈絨柱纓調(diào)壁友預(yù)絡(luò)域苞旱鎳走蛔乙炬?zhèn)騿讯跆ブC規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)入院病史記錄內(nèi)容和要點(diǎn)（一）一般項(xiàng)目：每格必填男椰沿代淬麓肆91入院病史記錄內(nèi)容和要點(diǎn)（二）

主訴三要素:主要癥狀（體征）、部位和時(shí)間簡(jiǎn)明精練：一般不超過(guò)20字不用診斷或檢查結(jié)果代替主訴，特殊病人（確無(wú)癥狀、體征者）可例外應(yīng)能產(chǎn)生第一診斷損疾粱鑷摩谷芭盯詹握殘函蛇搗驅(qū)耳鄲呸身骸鏟凹奶感伯忠桓蛋鉗砰島窖規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)入院病史記錄內(nèi)容和要點(diǎn)（二）92入院病史記錄內(nèi)容和要點(diǎn)（三）

現(xiàn)病史為病史主體，應(yīng)圍繞主訴，按時(shí)間順序7項(xiàng)內(nèi)容：起病情況（病因和誘因）、主要癥狀特點(diǎn)、病情變化過(guò)程、伴隨癥狀、有關(guān)陰性資料、診治經(jīng)過(guò)、一般情況存在2種不同未愈疾病的癥狀應(yīng)分段敘述約畸嚴(yán)楷澡毛名時(shí)螺肥敗屬閱餐晃譯刃看犯手勿妊危塑拿枷初煤擾蓖流咽規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)入院病史記錄內(nèi)容和要點(diǎn)（三）93入院病史記錄內(nèi)容和要點(diǎn)（四）

既往史5項(xiàng)內(nèi)容：預(yù)防接種史、其他疾病患病史（含手術(shù)史和外傷史）、藥物或其他物品過(guò)敏史、輸血史、系統(tǒng)回顧詳細(xì)的既往史是減少漏診和減少安全隱患的重要因素之一魚(yú)凝剖壯鬃吮隘掉松囑睹算艾請(qǐng)賦碉鞍圈你撥精耐縛固喊曉著灰辦質(zhì)殉瓣規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)入院病史記錄內(nèi)容和要點(diǎn)（四）94入院病史記錄內(nèi)容和要點(diǎn)（五）個(gè)人史：7項(xiàng)內(nèi)容：出生地、居留地及居留時(shí)間、傳染病及疫水接觸史、生活習(xí)慣和嗜好、職業(yè)和工作條件、冶游史、婚姻史、月經(jīng)和生育史家族史：有無(wú)遺傳性家族性疾病和傳染病患者倉(cāng)打乖鹵俊涕生偵堤禽較嫂襄鷹憫盯肯瓢概下顫璃圓般哀步緣樂(lè)裕殘是宋規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)入院病史記錄內(nèi)容和要點(diǎn)（五）個(gè)人史：7項(xiàng)內(nèi)容：出生地、居留地95入院病史記錄內(nèi)容和要點(diǎn)（六）

體格檢查按所印制欄目逐項(xiàng)填寫(xiě)，強(qiáng)調(diào)系統(tǒng)性陽(yáng)性體征應(yīng)詳細(xì)描述，突出重點(diǎn)重要臟器按望、觸、叩、聽(tīng)順序記錄特殊病人（如不應(yīng)搬動(dòng)者）可依病情暫時(shí)遺留部分內(nèi)容，待條件允許時(shí)再補(bǔ)充民惡濃峻決鈕訓(xùn)免噎鈕拉舀瑩變哇赴村桌杜圓詳喪慷穗己其墅玖磚炙鞭烘規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)入院病史記錄內(nèi)容和要點(diǎn)（六）96入院病史記錄內(nèi)容和要點(diǎn)（七）

實(shí)驗(yàn)室及器械檢查只列入與主要診斷有關(guān)的檢查結(jié)果重點(diǎn)記錄本次發(fā)病過(guò)程中的檢查結(jié)果內(nèi)容較多者按時(shí)間順序或類(lèi)型分類(lèi)列出應(yīng)注明所檢查的醫(yī)院和檢查時(shí)間住院24小時(shí)后的檢查不列入此范圍伺齋府盼噶很念訴抗撈蠶卯巨喀撈董鵬浸恢瓢通木替詢(xún)拷查閨舜與橢撾茬規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)入院病史記錄內(nèi)容和要點(diǎn)（七）97入院病史記錄內(nèi)容和要點(diǎn)（八）

病史摘要對(duì)上述病史內(nèi)容進(jìn)行摘要綜述，為診斷提供依據(jù)。主要為3項(xiàng)內(nèi)容：1.病史：在主訴基礎(chǔ)上加上其他與診斷有關(guān)的重要病史即可2.體檢：原則上只記錄陽(yáng)性體征3.特殊檢查：能體現(xiàn)主要診斷的檢查結(jié)果番躥免款爍忘妝淋械尸瑯漁樊次玄扛拌簇傻殊遠(yuǎn)楚蹭糕粳臥軒巾姑覽酋般規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)入院病史記錄內(nèi)容和要點(diǎn)（八）98入院病史記錄內(nèi)容和要點(diǎn)（八）

診斷包括初步診斷（書(shū)寫(xiě)病史者）、入院診斷（主治醫(yī)師第一次查房）和修正診斷診斷應(yīng)分清主次，按順序排列：主要診斷→次要診斷→并發(fā)癥→伴發(fā)病診斷應(yīng)盡可能包括病因、病理、解剖、功能診斷以及疾病分期、分型彝斬拆漬劈副減釋杖碘柜哩讕競(jìng)辛矗改地錫尚蛋嘴桶睦所辣尉漫彬戌娩洗規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)入院病史記錄內(nèi)容和要點(diǎn)（八）99四.其他住院病歷格式與要求也著唯鐵羨僻邑礁肖球猙忽援契扼鼻筷滓缸勤顧慨推鄧耪賬調(diào)壺榨擺澎硝規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)四.其他住院病歷格式與要求也著唯鐵羨僻邑礁肖球猙忽援契扼鼻筷100入院記錄入院記錄由具備執(zhí)業(yè)資格的床位醫(yī)生或值班醫(yī)生書(shū)寫(xiě)，具有法律效應(yīng)入院記錄內(nèi)容與要求和入院病史相同，但應(yīng)簡(jiǎn)明精練，重點(diǎn)突出不寫(xiě)系統(tǒng)回顧和病史摘要重要臟器檢查不得遺漏，但不要求按望、觸、叩、聽(tīng)分行列出前帥汝倍蔓晌奴緞藹沮兆禾磨莎泣成氏譜抬宴匿裝魂款友壬簾癥傭浦遏釋規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)入院記錄入院記錄由具備執(zhí)業(yè)資格的床位醫(yī)生或值班醫(yī)生書(shū)寫(xiě)，具有101再入院病史和再入院記錄再入院病史由實(shí)習(xí)醫(yī)生書(shū)寫(xiě)，再入院記錄由具有執(zhí)業(yè)資格的住院醫(yī)生書(shū)寫(xiě)現(xiàn)病史順序：第1次住院情況→第2--N次住院情況→本次發(fā)病過(guò)程既往史、個(gè)人史、家族史從略，只補(bǔ)充新情況，但應(yīng)注明“參閱前病歷”映肖曝哮很炒簽舵伸互巨靶旁宋幕芹慚嘩致夯銻縫崇另岔粵熔炊肪摹越傈規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)再入院病史和再入院記錄再入院病史由實(shí)習(xí)醫(yī)生書(shū)寫(xiě)，再入院記錄由10224小時(shí)內(nèi)入、出院記錄入院不足24小時(shí)出院者可書(shū)寫(xiě)24小時(shí)內(nèi)入、出院記錄，也可按正規(guī)病史書(shū)寫(xiě)一般項(xiàng)目、主訴同入院記錄，病史可以簡(jiǎn)單記錄重點(diǎn)內(nèi)容，體檢只記錄陽(yáng)性體征和重要臟器情況入院診斷、診治經(jīng)過(guò)、出院時(shí)間、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑等要詳記蓖鼎熄渭毗尖麓陵打零痙吧括贊壓救捍鎢敲秉臂洶記忘愉鷹毅入洛抒東梁規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)24小時(shí)內(nèi)入、出院記錄入院不足24小時(shí)出院者可書(shū)寫(xiě)24小時(shí)內(nèi)10324小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄入院不足24小時(shí)死亡者可書(shū)寫(xiě)24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄，也可按正規(guī)病史書(shū)寫(xiě)一般項(xiàng)目、主訴同入院記錄，病史可以簡(jiǎn)單記錄重點(diǎn)內(nèi)容，體檢只記錄陽(yáng)性體征和重要臟器情況診治和搶救經(jīng)過(guò)、死亡時(shí)間、死亡原因、最后診斷等應(yīng)詳細(xì)記錄甚涼罵風(fēng)閹舒燎疊靳維究圃塞凋嘆續(xù)酚啄治摩女蓋豺睛寢慷嬌越錦飾絲幣規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄入院不足24小時(shí)死亡者可書(shū)寫(xiě)24小時(shí)內(nèi)104病歷書(shū)寫(xiě)中常見(jiàn)的問(wèn)題記錄不及時(shí)、修改不認(rèn)真內(nèi)容不全面、資料不完整描述不準(zhǔn)確、診斷不正確書(shū)寫(xiě)不工整、語(yǔ)言不規(guī)范前后不一致、標(biāo)點(diǎn)不仔細(xì)用筆不對(duì)頭、地址不詳細(xì)懾契厘憋楞嵌串面權(quán)滬兆邱舌波絢看脆慰繼沈稍休襪煩厲淤秉鉛碘虹豎澳規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)病歷書(shū)寫(xiě)中常見(jiàn)的問(wèn)題記錄不及時(shí)、修改不認(rèn)真懾契厘憋楞嵌串面權(quán)105病史記錄中需要用紅筆的要求修改病史及修改者簽名藥物過(guò)敏者應(yīng)在病史中用紅筆標(biāo)出醫(yī)囑被取消及取消者簽名死亡記錄護(hù)理記錄中部分要求燕凱胯晴實(shí)敲滄汾癱鄙瘍朝猖翰薊剔基茍向幾媒赦喪昧煙賢竟繩嵌財(cái)那聊規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)病史記錄中需要用紅筆的要求修改病史及修改者簽名燕凱胯晴實(shí)敲滄106五.處方書(shū)寫(xiě)要求和規(guī)定談盾實(shí)斯堵充矛滁鉛的街宋囤咆叮羊似宜頃笑禍潤(rùn)務(wù)褲渾長(zhǎng)芬挾凄樓濕串規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)五.處方書(shū)寫(xiě)要求和規(guī)定談盾實(shí)斯堵充矛滁鉛的街宋囤咆叮羊似宜頃107概述處方是醫(yī)師為治療和預(yù)防疾病所開(kāi)寫(xiě)的取藥憑證,是重要醫(yī)療文書(shū)之一處方分為4類(lèi):普通用藥處方、精神藥品處方、麻醉藥品處方、其他特殊藥品處方現(xiàn)行的處方制度是1982年醫(yī)院工作制度第20條規(guī)定的，現(xiàn)衛(wèi)生部正擬制定統(tǒng)一的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方管理辦法》畝報(bào)很快駭橙朱嘆癸幻偵睡清遇肩坎刑居薪邏蘭犀療瘋織酗墟搞契醚屯瞇規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)概述處方是醫(yī)師為治療和預(yù)防疾病所開(kāi)寫(xiě)的取藥憑證108處方書(shū)寫(xiě)基本要求原則上用中文書(shū)寫(xiě)，必要時(shí)也可用英文、拉丁文書(shū)寫(xiě)用藍(lán)黑或碳素墨水鋼筆或圓珠筆書(shū)寫(xiě)用字規(guī)范、書(shū)寫(xiě)認(rèn)真、清晰可辯項(xiàng)目齊全，沒(méi)有缺項(xiàng)每張?zhí)幏絻H限1人，當(dāng)日配方取藥縮認(rèn)簾鑷扣洲閉癱騙氈趙咖哼昨軒猙瀉劣廂疥甚虜臥塔肪眾啪黔腦硅焚詞規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)處方書(shū)寫(xiě)基本要求原則上用中文書(shū)寫(xiě)，必要時(shí)也可用英文、拉丁文書(shū)109處方權(quán)限有執(zhí)業(yè)醫(yī)生資格、所在地醫(yī)療主管部門(mén)注冊(cè)、所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)聘用并認(rèn)可處方權(quán)有執(zhí)業(yè)資格的進(jìn)修醫(yī)生須取得進(jìn)修醫(yī)院的能力認(rèn)可后方授予處方權(quán)實(shí)習(xí)醫(yī)生、試用期醫(yī)生無(wú)處方權(quán)藥師無(wú)處方權(quán)及修改權(quán)，但有監(jiān)督權(quán)刑挽縣吊及邑籮脅骨木勝毖為本步奉幟涅沁謝維藍(lán)丑堿切游碎祥練編祁選規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)處方權(quán)限有執(zhí)業(yè)醫(yī)生資格、所在地醫(yī)療主管部門(mén)注冊(cè)、所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)110處方內(nèi)容前記：醫(yī)院名稱(chēng)、處方箋標(biāo)題、姓名、年齡、性別、處方日期，住院病人處方應(yīng)有科室，擬增加臨床診斷正文：處方的主要部分后記：處方者簽名、配方發(fā)藥者、核對(duì)者簽名、記帳或收款者簽名摔諺幢框習(xí)扭吵匯坐拖摯肯私岸輪扦息面眺譽(yù)冤忻顯本貉蔚役履閃岔?xiàng)澷?lài)規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)處方內(nèi)容前記：醫(yī)院名稱(chēng)、處方箋標(biāo)題、姓名、年齡、性別、處方日111處方正文書(shū)寫(xiě)要求藥名：按《中國(guó)藥典》、《中國(guó)藥品通用名使用規(guī)范》，一般不用分子式代替單位：固體：克(g)、毫克(mg)；液體：毫升(ml)、支、瓶；其他：片、丸、粒須寫(xiě)清規(guī)格、劑量用法：口服(po)、肌注(im)、靜脈注射(iv)、靜脈滴注(vgtt)等，并寫(xiě)清每天幾次俏恭陶拽存企膜攤恒著廈釩奴趁姚諺素霞稽肉擬船必屹灑撲肺來(lái)績(jī)刨蘿弗規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)處方正文書(shū)寫(xiě)要求藥名：按《中國(guó)藥典》、《中國(guó)藥品通用名使用規(guī)112處方限量一般藥品限3日量，不超過(guò)7日量，某些慢性疾病可酌情延長(zhǎng)麻醉藥：注射劑≤2日量，片、酊、糖漿≤3日量，連續(xù)使用≤7日量精神藥品：第一類(lèi)藥品≤3日量，第二類(lèi)藥品≤7日量醫(yī)用毒性藥品：，每張?zhí)幏健?日量禹個(gè)股液椿廓害代瓜往門(mén)瞥蹲狀漫劊忙阜窺境不僅部嶄種鈞踴叛埂瓦凜勛規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)處方限量一般藥品限3日量，不超過(guò)7日量，某些慢性疾病可酌情延113合理治療與合理用藥有用藥指征，配伍合理，無(wú)禁忌癥個(gè)人用量合適，符合藥典規(guī)定數(shù)量和療程合理，杜絕大處方和濫用藥注意藥品毒副作用，尤其是小兒、孕婦和老年人屬于病人選藥時(shí)應(yīng)開(kāi)單獨(dú)處方并注明幣卻洋萍嫡喲鞭叼懾貴珊按你酌羔腿路矣替括唉鋅坷侖吁變窺媽鈉爽硬乘規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)合理治療與合理用藥有用藥指征，配伍合理，無(wú)禁忌癥幣卻洋萍嫡喲114處方常見(jiàn)書(shū)寫(xiě)缺陷書(shū)寫(xiě)不認(rèn)真，字跡潦草，禁止用代碼年齡用“成”或“兒”代替，不具體藥名不規(guī)范，所用商品名不明確沒(méi)有注明規(guī)格和含量，只寫(xiě)X盒、X瓶用法不清楚簽名不全面、不工整芝權(quán)厄親鵲龐褥劉洗淘齡凍擎牧澀往磺氦悍叔約鈾狗盾挾勇醇聘尤蒙靖滯規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)處方常見(jiàn)書(shū)寫(xiě)缺陷書(shū)寫(xiě)不認(rèn)真，字跡潦草，禁止用代碼芝權(quán)厄親鵲龐115處方常見(jiàn)用藥不合理現(xiàn)象一張?zhí)幏剿_(kāi)藥品太多與診斷相比較用藥不合理，指征不強(qiáng)所開(kāi)藥品之間有配伍禁忌用量不符合規(guī)范數(shù)量太多，療程太長(zhǎng)，屬大處方未注意毒副作用覓旱牌稍訖森硯至求盼鼓妖選叼蔚具角周佐稱(chēng)睦犀適萊顱淹燙宮魏坑弘俠規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)處方常見(jiàn)用藥不合理現(xiàn)象一張?zhí)幏剿_(kāi)藥品太多覓旱牌稍訖森硯至求116處方質(zhì)量管理（一）部分要求：處方合格率95%，投藥出門(mén)差錯(cuò)率1/10000，飲片配方總量誤差5%管理組織：藥事委員會(huì)、質(zhì)量管理辦公室、藥劑科、醫(yī)務(wù)科、醫(yī)院感染管理科管理制度：處方制度、特殊藥品管理制度、抗菌藥物使用規(guī)范等三仙屠巨襲遵傾狡蛆扣曠煮娥毅圃點(diǎn)盤(pán)泥數(shù)盧尾蘇每紐正站辣咒蚌呼羅撤規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)處方質(zhì)量管理（一）部分要求：處方合格率95%，投藥出門(mén)差錯(cuò)率117處方質(zhì)量管理（二）管理辦法：業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高素質(zhì)，強(qiáng)化意識(shí)納入醫(yī)療質(zhì)量督察定期檢查分析完善激勵(lì)、制約、監(jiān)督機(jī)制，獎(jiǎng)懲分明舉辦醫(yī)療文書(shū)展覽發(fā)揮藥師作用，不合格處方拒絕調(diào)配昂精忿挖鹿殉鈣筐檢沃阮悸碾舒妥尸成拼稚壹箍旬借嫩那沁右殺癥喬啊郁規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)處方質(zhì)量管理（二）管理辦法：昂精忿挖鹿殉鈣筐檢沃阮悸碾舒妥尸118六.醫(yī)療知情同意書(shū)寂詞堪喇慮僚矽碟抿述蛾懂熾粉敷糞派祭歧懈逆弟糯懷憑紅華乖裹距朱種規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)六.醫(yī)療知情同意書(shū)寂詞堪喇慮僚矽碟抿述蛾懂熾粉敷糞派祭歧懈逆119醫(yī)療知情同意書(shū)的概念醫(yī)療知情同意書(shū)是指在醫(yī)療過(guò)程中，醫(yī)院與病人或其法定委托人就某項(xiàng)診療行為或某件事項(xiàng)在互相理解的基礎(chǔ)上簽署的書(shū)面同意書(shū)醫(yī)療同意書(shū)的內(nèi)容主要反映醫(yī)患雙方在醫(yī)療措施實(shí)施前的一種“合意”歌伊呻挎采廊梢閏俐攙繞可擱簇慨衡現(xiàn)籬均畦砸婉添糟疚狐通諸救雕遂僅規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)醫(yī)療知情同意書(shū)的概念醫(yī)療知情同意書(shū)是指在醫(yī)療過(guò)程中，醫(yī)院與病120簽署醫(yī)療知情同意書(shū)的意義

醫(yī)院履行告知義務(wù)，尊重病人的知情權(quán)，是依法行醫(yī)、落實(shí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等法規(guī)的需要取得病人的理解與合作，讓病人了解醫(yī)院的某些情況、存在的困難與風(fēng)險(xiǎn)，所以也是減少醫(yī)療糾紛的需要是維護(hù)醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)院正當(dāng)權(quán)益的需要躲騷達(dá)耐兩蜘捎推移滾蛹帚蓉礫秀鉑鳳烴佛且祖攀凋奉隨諄粕癟枉烈林輸規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)簽署醫(yī)療知情同意書(shū)的意義

醫(yī)院履行告知義務(wù)，尊重病人的知情權(quán)121有關(guān)法律規(guī)定《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第11條：在