最新-動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血處理指南課件

動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（aSAH）的診治——指南與實(shí)踐動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血2011201320122011201320122蛛網(wǎng)膜下腔出血(subaranoidhemorrhage，SAH)

是指顱內(nèi)腦外的血管破裂出血，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔引起的一種臨床綜合征。約占腦卒中的10%左右。動(dòng)脈瘤破裂出血也可進(jìn)入腦實(shí)質(zhì)內(nèi)、腦室和硬腦膜下形成血腫。SAH的概念蛛網(wǎng)膜下腔出血(subaranoidhemorrhage，3外傷性非外傷性(自發(fā)性)SAH的分類(lèi)及病因?qū)W

腦血管畸形10-15%

煙霧病中腦周?chē)莿?dòng)脈瘤性出血硬腦膜動(dòng)-靜脈瘺

腦動(dòng)脈硬化及高血壓血液病過(guò)敏性疾病、過(guò)敏性紫瘢感染中毒腫瘤其它VitC或E↓自發(fā)性SAH病因：顱內(nèi)動(dòng)脈瘤（aSAH）50-80%外傷性SAH的分類(lèi)及病因?qū)W腦血管畸形10-15%自發(fā)性4地域差別——aSAH年發(fā)病率為2～16/10萬(wàn)人印度、中東和中國(guó)發(fā)病率最低，1～2/10萬(wàn)人日本、芬蘭發(fā)病率最高，22.5/10萬(wàn)人美國(guó)年發(fā)病>3萬(wàn)人歐盟年約有36000例SAH患者性別差異——女性＞男性1.2：1年齡差異——50～69年齡段最多占2/3較年輕的男性（25～45歲）55～85歲的女性年齡>85歲的男性發(fā)病率地域差別——aSAH年發(fā)病率為2～16/10萬(wàn)人發(fā)病率5aSAH的危險(xiǎn)因素及預(yù)防（1）推薦應(yīng)用降壓藥物治療高血壓以預(yù)防缺血性卒中、腦出血以及相關(guān)心臟、腎臟及其他終末器官損傷（Ⅰ類(lèi)建議；A級(jí)證據(jù)）。（2）高血壓應(yīng)予以治療，通過(guò)治療可降低aSAH的風(fēng)險(xiǎn)（Ⅰ類(lèi)建議；B級(jí)證據(jù)）。（3）應(yīng)避免吸煙及酒精濫用以降低aSAH的風(fēng)險(xiǎn)（Ⅰ類(lèi)建議；B級(jí)證據(jù)）。（4）當(dāng)探討動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，除動(dòng)脈瘤大小、位置及患者的年齡和健康狀況等因素之外，對(duì)動(dòng)脈瘤的形態(tài)學(xué)和血流動(dòng)力學(xué)特征加以考慮也是合理的（Ⅱb類(lèi)建議；B級(jí)證據(jù)）（新建議）。aSAH的危險(xiǎn)因素及預(yù)防（1）推薦應(yīng)用降壓藥物治療高血壓以預(yù)6aSAH的危險(xiǎn)因素及預(yù)防（5）攝入富含蔬菜的飲食可降低aSAH的風(fēng)險(xiǎn)（Ⅱb類(lèi)建議；B級(jí)證據(jù)）（新建議）。（6）對(duì)有aSAH家族史（至少1位一級(jí)親屬）和（或）aSAH病史的患者進(jìn)行無(wú)創(chuàng)性篩查以評(píng)估新發(fā)動(dòng)脈瘤或動(dòng)脈瘤治療后的再增長(zhǎng)可能是合理的，但仍需進(jìn)一步研究這種篩查的獲益與風(fēng)險(xiǎn)（Ⅱb類(lèi)建議；B級(jí)證據(jù)）。（7）通常推薦在動(dòng)脈瘤修補(bǔ)術(shù)后立即進(jìn)行腦血管影像學(xué)檢查，以發(fā)現(xiàn)可能還需要治療的殘留或易復(fù)發(fā)動(dòng)脈瘤（Ⅰ類(lèi)建議；B級(jí)證據(jù)）（新建議）。aSAH的危險(xiǎn)因素及預(yù)防（5）攝入富含蔬菜的飲食可降低aSA7aSAH的危險(xiǎn)因素及預(yù)防關(guān)于危險(xiǎn)因素的聲明1、SAH的危險(xiǎn)因素可分為動(dòng)脈瘤形成、增長(zhǎng)和破裂的危險(xiǎn)因素。2、SAH最重要的可干預(yù)危險(xiǎn)因素包括吸煙、高血壓和過(guò)量飲酒，不可干預(yù)因素包括性別、年齡、動(dòng)脈瘤體積和家族史。3、形成新發(fā)動(dòng)脈瘤的危險(xiǎn)因素包括女性、現(xiàn)在吸煙、高血壓、年齡(診斷時(shí))和家族史。4、動(dòng)脈瘤增長(zhǎng)的危險(xiǎn)因素為現(xiàn)在吸煙。aSAH的危險(xiǎn)因素及預(yù)防關(guān)于危險(xiǎn)因素的聲明8aSAH的危險(xiǎn)因素及預(yù)防(Ⅲ級(jí)證據(jù)，C級(jí)推薦)l、高血壓是SAH的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素，也可能是動(dòng)脈瘤形成或致死性動(dòng)脈瘤破裂的危險(xiǎn)因素。2、吸煙是動(dòng)脈瘤形成、增長(zhǎng)和破裂的最重要的可干預(yù)危險(xiǎn)因素，應(yīng)戒煙。3、酗酒，特別是突然攝入大量乙醇是動(dòng)脈瘤破裂的危險(xiǎn)因素，應(yīng)予制止。(Ⅲ級(jí)證據(jù)，C級(jí)推薦)l、如果只有1名親屬受累，一般不建議篩查動(dòng)脈瘤。2、如果≥2名一級(jí)親屬受累，則其他親屬罹患SAH的終生風(fēng)險(xiǎn)較高，因此需考慮進(jìn)行篩查。aSAH的危險(xiǎn)因素及預(yù)防(Ⅲ級(jí)證據(jù)，C級(jí)推薦)9遺傳因素可能在年輕患者中起重要作用

而動(dòng)脈硬化則在老年患者中起重要作用。

aSAH的危險(xiǎn)因素及預(yù)防Other遺傳因素可能在年輕患者中起重要作用aSAH的危險(xiǎn)因素及預(yù)10aSAH的病理生理變化1、顱內(nèi)壓(ICP)增高引起顱內(nèi)壓增高的原因有以下幾種可能：?蛛網(wǎng)膜下腔的血塊?CSF循環(huán)通路受阻?彌漫性血管麻痹?腦小血管擴(kuò)張有利：止血和防止再出血

不利：全腦缺血和腦代謝降低。2、腦血流、腦代謝和腦自動(dòng)調(diào)節(jié)功能障礙?腦血流量(CBF)下降30%～40%

?腦血管痙攣

?腦水腫?腦氧代謝率(CMRO2)降低，正常的75%?腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能障礙→腦血流隨系統(tǒng)血壓變化而波動(dòng)→腦水腫、出血或缺血。aSAH的病理生理變化1、顱內(nèi)壓(ICP)增高2、腦血流、11SAH后腦缺血和能量代謝障礙乳酸性酸中毒氧自由基生成激活細(xì)胞凋亡膠質(zhì)細(xì)胞功能改變離子平衡失調(diào)細(xì)胞內(nèi)能量代謝和轉(zhuǎn)運(yùn)障礙3、生化改變aSAH的病理生理變化SAH后腦缺血和能量代謝障礙乳酸性酸中毒3、生化改變aSAH12低血鈉最常見(jiàn)，占35%原因：

腦源性鹽耗綜合征（CSWS）

ADH分泌異常（SIADH）下丘腦分泌腦鈉素（BNP）或下丘腦分泌ADH↑心鈉素（ANP）等利鈉因子↑腎小管對(duì)鈉重吸收↓腎集合管保水↑臨床特點(diǎn)：鈉代謝負(fù)平衡 臨床特點(diǎn)：水潴留 （脫水癥）4、全身電解質(zhì)異常aSAH的病理生理變化低血鈉最常見(jiàn)，占35%4、全身電解質(zhì)異常aSAH的病理生理變13

確切原因不清楚，但SAH時(shí)RBC在蛛網(wǎng)膜下腔的降解過(guò)程與臨床上血管痙攣發(fā)生的時(shí)限相一致，表明RBC的降解產(chǎn)物是致痙攣的基礎(chǔ)。

血管收縮因子(NO)

RBC降解產(chǎn)物氧化血紅蛋白（oxyHb）

刺激血管收縮物質(zhì)（內(nèi)皮素-1）產(chǎn)生直接作用腦血管收縮5、腦血管痙攣(cerebralvasospasm)aSAH的病理生理變化確切原因不清楚，但SAH時(shí)RBC在蛛網(wǎng)膜下腔的降解過(guò)14

oxyHb（超氧陰離子殘基，過(guò)氧化氫）氧自由基↑降解誘發(fā)炎癥反應(yīng)脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)刺激平滑肌收縮

前列腺素、炎性介質(zhì)、炎性細(xì)胞侵潤(rùn)

激活免疫反應(yīng)（免疫球蛋白）細(xì)胞因子增加（白介素-1）最終加重血管痙攣oxyHb（超氧陰離子殘基，過(guò)氧化氫）氧自由基15?

血壓升高：機(jī)體代償反應(yīng)↑腦灌注壓↑危害：容易再出血?心臟：＞90%SAH有心律異常?胃腸道：4%有胃腸道出血，當(dāng)有下丘腦損害時(shí)

78%發(fā)生胃腸道出血和Cushing’s潰瘍?癲癇發(fā)作：大部分于SAH后24小時(shí)內(nèi)6、其它并發(fā)癥aSAH的病理生理變化?血壓升高：機(jī)體代償反應(yīng)↑腦灌注壓↑6、其它并發(fā)癥aS16

典型臨床表現(xiàn)：

突發(fā)頭痛：80%～95%

惡心、嘔吐：約有3/4的病人出現(xiàn)意識(shí)障礙：50%以上有短暫意識(shí)障礙aSAH的臨床表現(xiàn)與診斷非典型臨床表現(xiàn)無(wú)明顯頭痛，僅類(lèi)似感冒（但無(wú)感冒其它表現(xiàn)）和一些非特異性的癥狀。老年人SAH特點(diǎn)：

頭痛少＜50%

意識(shí)障礙＞70%

頸抵抗多見(jiàn)兒童的特點(diǎn)：

頭痛少，若出現(xiàn)應(yīng)特別重視常伴有其他腔器的疾病如：多囊腎、主動(dòng)脈狹窄臨床表現(xiàn)典型臨床表現(xiàn)：aSAH的臨床表現(xiàn)與診斷非典型臨床表現(xiàn)臨床17先兆性出血（警告性滲漏）40%有警兆癥狀(發(fā)病前數(shù)小時(shí)、數(shù)天或數(shù)周)，3/4病人可見(jiàn)頭痛。大多發(fā)生于aSAH前2-8周內(nèi)，頭痛通常較輕，可持續(xù)數(shù)天，可出現(xiàn)惡心和嘔吐，多不伴有腦膜刺激征。約50%患者會(huì)看醫(yī)生，但常被誤診。aSAH的臨床表現(xiàn)與診斷臨床表現(xiàn)先兆性出血40%有警兆癥狀(發(fā)病前數(shù)小時(shí)、數(shù)天或數(shù)周)18

腦膜刺激征錐體束征：偏癱眼底出血（Terson’s征）局灶性體征：最常見(jiàn)為動(dòng)眼神經(jīng)麻痹aSAH的臨床表現(xiàn)與診斷體征腦膜刺激征aSAH的臨床表現(xiàn)與診斷體征19

級(jí)別Hunt和Hess（1968）（1974）世界神經(jīng)外科聯(lián)盟分級(jí)WFNS(1998)GCS運(yùn)動(dòng)功能障礙Ⅰ無(wú)癥狀或頭痛，頸強(qiáng)15無(wú)Ⅱ腦N麻痹（Ⅲ、Ⅳ）中～重度頭痛、頸強(qiáng)明顯13-14無(wú)Ⅲ嗜睡或錯(cuò)亂輕度神經(jīng)功能缺失13-14有Ⅳ昏迷、中～重度偏癱去腦強(qiáng)直早期7-12有或無(wú)Ⅴ深昏迷、去腦強(qiáng)直、瀕死3-6有或無(wú)目前常用的分級(jí)方法aSAH的臨床表現(xiàn)與診斷臨床分級(jí)級(jí)別Hunt和20最新-動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血處理指南課件21一、頭顱CT二、腰椎穿刺三、腦血管造影四、計(jì)算機(jī)體層掃描血管造影（CTA）五、磁共振血管造影（MRA）六、經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）

SAH后腦血管痙攣常規(guī)監(jiān)測(cè)手段aSAH的臨床表現(xiàn)與診斷輔助診斷一、頭顱CTaSAH的臨床表現(xiàn)與診斷輔助診斷22一、計(jì)算機(jī)輔助體層掃描（CT）可以明確SAH是否存在及程度；增強(qiáng)CT還可以明確一些病因,如AVM或大動(dòng)脈瘤；了解并發(fā)的腦內(nèi)、腦室內(nèi)的出血情況或有無(wú)腦積水；隨訪(fǎng)效果、了解有無(wú)并發(fā)癥。多發(fā)動(dòng)脈瘤患者有助于判斷哪一個(gè)動(dòng)脈瘤破裂出血aSAH的臨床表現(xiàn)與診斷輔助診斷--CT一、計(jì)算機(jī)輔助體層掃描（CT）aSAH的臨床表現(xiàn)與診斷輔助診23aSAH的臨床表現(xiàn)與診斷輔助診斷--CT改良的Fisher分級(jí)表(1997)ModifiedFisherScaleFisher分級(jí)CT表現(xiàn)發(fā)生腦血管痙攣危險(xiǎn)性0未見(jiàn)出血或僅見(jiàn)腦室內(nèi)出血或腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血31僅見(jiàn)基底池出血142僅見(jiàn)周邊腦池或側(cè)裂池出血383廣泛蛛網(wǎng)膜下腔出血伴腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫574基底池和周邊腦池、側(cè)裂池較厚積血57aSAH的臨床表現(xiàn)與診斷輔助診斷--CT改良的Fisher分24aSAH的臨床表現(xiàn)與診斷好發(fā)部位aSAH的臨床表現(xiàn)與診斷好發(fā)部位25大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤26前交通動(dòng)脈瘤后交通動(dòng)脈瘤前交通動(dòng)脈瘤后交通動(dòng)脈瘤27aSAH的臨床表現(xiàn)與診斷1、對(duì)于PMSAH患者，只有在認(rèn)為CTA結(jié)果不充分或?qū)AH的中腦周?chē)植寄Ｊ酱嬖谝蓡?wèn)時(shí)，才應(yīng)行DSA檢查(Ⅱ級(jí)證據(jù)，B級(jí)推薦)。2、對(duì)于表現(xiàn)為典型SAH血液分布模式的非中腦周?chē)許AH患者，應(yīng)在首次出A3周后再重復(fù)CTA或DSA檢查，如果沒(méi)有其他治療指征需要提前進(jìn)行這些檢查（Ⅲ級(jí)證據(jù)，B級(jí)推薦)PMSAH似乎癥狀較輕且轉(zhuǎn)歸不良的比例較小，血管痙攣的發(fā)生率以及與DCI的相關(guān)性可能較低。除DCI和再出血之外，其他并發(fā)癥，如腦積水、低鈉血癥和心電圖改變?cè)赑MSAH患者中的發(fā)生率可能與動(dòng)脈瘤性SAH相同。PMASH的病因不是動(dòng)脈出血而可能是幕下靜脈引流的變異。中腦周?chē)蚐AHaSAH的臨床表現(xiàn)與診斷1、對(duì)于PMSAH患者，只有在認(rèn)為C28二、腰穿是診斷SAH的常用方法，特別是CT片（-）者注意點(diǎn)：嚴(yán)格掌握時(shí)機(jī)，SAH后2小時(shí)內(nèi)腰池腦脊液可正常從出現(xiàn)頭痛到腰椎穿刺的間隔時(shí)間至少要6h離心后的CSF為淡黃色,區(qū)別于穿刺性損傷的重要特征。CT檢查前不宜先行腰穿，以防腦疝和破裂再出血顱內(nèi)壓過(guò)高時(shí)腰穿是相對(duì)禁忌癥aSAH的臨床表現(xiàn)與診斷輔助診斷--腰穿TipsaSAH發(fā)病后的最初3天內(nèi)，CT的敏感性極高（接近100%），在此后數(shù)天內(nèi)其敏感性略有下降。發(fā)病5-7天，CT掃描陰性率急劇增高，通常需要腰穿發(fā)現(xiàn)腦脊黃變才能做出診斷。二、腰穿是診斷SAH的常用方法，特別是CT片（-）者aSAH29

三、腦血管造影診斷自發(fā)性SAH的金標(biāo)準(zhǔn)，DSA是先進(jìn)的計(jì)算機(jī)與常規(guī)的血管造影相結(jié)合的一種新的血管檢查方法，它是將探測(cè)到的X線(xiàn)信息輸入計(jì)算機(jī)→數(shù)字化→減影處理→再成像等過(guò)程顯示血管系統(tǒng)。aSAH的臨床表現(xiàn)與診斷輔助診斷--DSA三、腦血管造影診斷自發(fā)性SAH的金標(biāo)準(zhǔn)，DSA是30視病情而定，總的原則：盡早檢查，而且非常重要

Ⅰ～Ⅱ＜3dⅢ～Ⅳ有顱內(nèi)血腫者也盡早，屬非手術(shù)者可治療2～3wⅤCT排除顱內(nèi)血腫，可以延遲造影。腦血管造影時(shí)機(jī)aSAH的臨床表現(xiàn)與診斷輔助診斷--DSA視病情而定，總的原則：盡早檢查，而且非常重要腦血管造影時(shí)機(jī)a31構(gòu)建動(dòng)脈瘤與載瘤動(dòng)脈的三維空間關(guān)系，CTA的敏感性為85%～98%,可發(fā)現(xiàn)常規(guī)血管造影漏診的動(dòng)脈瘤。

四、CT血管造影(CTA)aSAH的臨床表現(xiàn)與診斷輔助診斷--CTA構(gòu)建動(dòng)脈瘤與載瘤動(dòng)脈的三維空間關(guān)系，CTA的敏感性為8532MRIMRA對(duì)不能或無(wú)條件行腦血管檢查者尤為重要。MR血管造影(MRA)每例患者至少發(fā)現(xiàn)1個(gè)動(dòng)脈瘤的敏感性為69%～100%,而檢測(cè)所有動(dòng)脈瘤的敏感性為70%～97%,特異性為75%～100%。aSAH的臨床表現(xiàn)與診斷輔助診斷--MRI五、核磁共振檢查aSAH患者一般不作為MRA的適應(yīng)證。SAH急性期MRI檢查可能誘發(fā)再出血，MRI主要用于發(fā)病1-2周后，CT不能提供SAH證據(jù)時(shí)采用。MRIMRA對(duì)不能或無(wú)條件行腦血管檢查者尤為重要。MR血33CTFLAIRPwMT1WT2WDwM5～7d后，CT陰性率急劇增加，此時(shí)往往需要腰椎穿刺，顯示腦脊液黃變。顱腦磁共振成像技術(shù)的進(jìn)展，特別是液體衰減翻轉(zhuǎn)恢復(fù)序列、質(zhì)子密度像、彌散成像和梯度回波序列，使臨床疑診但顱腦CT平掃結(jié)果陰性的aSAH患者能夠確診，且可能避免腰椎穿刺。aSAH的臨床表現(xiàn)與診斷輔助診斷--MRI五、核磁共振檢查CTFLAIRPwMT1WT2WDwM5～7d后，CT陰性34CT(-)(+)(-)腰穿(+)腦血管造影(+)治療(±)高度懷疑動(dòng)脈瘤重復(fù)血管造影（3周以后）(+)治療排除隨訪(fǎng)(-)臨床擬診SAH臨床懷疑急性SAH的診斷程序CT(-)(+)(-)腰穿(+)腦血管造影(+)治療(±)高35對(duì)診斷SAH無(wú)用，但有助于診斷和監(jiān)測(cè)腦血管痙攣。評(píng)價(jià)腦血管痙攣引起的血流速度變化有些痙攣血管不能很好監(jiān)測(cè)。aSAH的臨床表現(xiàn)與診斷輔助診斷--TCD六、經(jīng)顱多普勒超聲檢查（TCD）對(duì)診斷SAH無(wú)用，aSAH的臨床表現(xiàn)與診斷輔助診斷--T36簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)MCA流速＞120cm/s可疑，＞200cm/s，可診斷。影響因素:(1)Willis環(huán)以外動(dòng)脈（A3～A4，P1～3）(2)ICP↑(3)顱骨厚、腱膜下積液等aSAH的臨床表現(xiàn)與診斷輔助診斷--TCD簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)aSAH的臨床表現(xiàn)與診斷輔助診斷--TCD37aSAH的臨床表現(xiàn)與診斷（1）aSAH是一種常被誤診的急癥。對(duì)突發(fā)嚴(yán)重頭痛的患者應(yīng)高度懷疑aSAH（I類(lèi)建議；B級(jí)證據(jù)）。（2）緊急診斷檢查應(yīng)包括顱腦CT平掃，若仍無(wú)法診斷，應(yīng)進(jìn)行腰椎穿刺（Ⅰ類(lèi)建議；B級(jí)證據(jù)）。（3）aSAH患者應(yīng)考慮進(jìn)行CTA檢查。若CTA檢查發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤，其可幫助指導(dǎo)選擇何種動(dòng)脈瘤修補(bǔ)術(shù)，但如果CTA的結(jié)果不能確定診斷，仍推薦完善DSA檢查（除非患者可能為典型的中腦周?chē)鷄SAH）（Ⅱb類(lèi)建議，C級(jí)證據(jù)）（新建議）?？偨Y(jié)—指南aSAH的臨床表現(xiàn)與診斷（1）aSAH是一種常被誤診的急癥。38aSAH的臨床表現(xiàn)與診斷（4）對(duì)于進(jìn)行了CT掃描仍不能診斷aSAH的患者，為了明確診斷進(jìn)行磁共振成像（液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列、質(zhì)子密度像、彌散像和梯度回波序列）檢查可能是合理的，若為陰性結(jié)果，需進(jìn)行腦脊液分析（Ⅱa類(lèi)建議；C級(jí)證據(jù)）（新建議）。（5）三維旋轉(zhuǎn)血管造影的DSA技術(shù)可以用于探查aSAH患者的動(dòng)脈瘤（除非動(dòng)脈瘤在此前已經(jīng)被無(wú)創(chuàng)性血管成像診斷明確）以及計(jì)劃進(jìn)一步治療（判斷動(dòng)脈瘤適于行彈簧圈栓塞術(shù)或快速顯微外科手術(shù)予以修補(bǔ)）（Ⅰ類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)）（新建議）?？偨Y(jié)—指南aSAH的臨床表現(xiàn)與診斷（4）對(duì)于進(jìn)行了CT掃描仍不能診斷a39aSAH的臨床表現(xiàn)與診斷1、CT／CTA和多重序列MRI都適用于發(fā)病24h內(nèi)的SAH的診斷(Ⅱ級(jí)證據(jù)，B級(jí)推薦)。2、CT／CTA和多重序列MRI可用來(lái)明確潛在的病因。3、

當(dāng)臨床懷疑SAH但CT或MRI不能確診時(shí)，必須行腰椎穿刺(Ⅱ級(jí)證據(jù)，B級(jí)推薦)；但在發(fā)病最初6～12h內(nèi)可能難以辨別真正的蛛網(wǎng)膜下腔血液與穿刺出血。4、如果CTA無(wú)法明確出血部位但CT掃描顯示典型的基底池SAH模式，則應(yīng)行全腦DSA(Ⅱ級(jí)證據(jù)，B級(jí)推薦)。5、

如果未發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤，應(yīng)按照“非動(dòng)脈瘤性SAH”一節(jié)的描述進(jìn)行CTA或DSA復(fù)查(Ⅲ級(jí)證據(jù)，C級(jí)推薦)?？偨Y(jié)—指南aSAH的臨床表現(xiàn)與診斷1、CT／CTA和多重序列MRI都40再出血的死亡率為40～75%，發(fā)病后24小時(shí)和第1周末是再出血的高峰。（一）內(nèi)科治療

止血、臥床、控制血壓等。（二）外科治療手術(shù)夾閉、血管內(nèi)栓塞。預(yù)防aSAH后再出血的醫(yī)療措施再出血的死亡率為40～75%，發(fā)病后24小時(shí)和第1周末是盡一切努力，降低出血事件的發(fā)生

盡一切努力，降低出血事件的發(fā)生

（一）內(nèi)科治療與動(dòng)脈瘤再出血相關(guān)的因素：

1、等待接受動(dòng)脈瘤治療的時(shí)間過(guò)長(zhǎng)；

2、入院時(shí)神經(jīng)功能狀態(tài)較差；

3、發(fā)病時(shí)意識(shí)障礙；

4、之前有先兆性頭痛（并不引向aSAH診斷的持續(xù)超過(guò)1h的嚴(yán)重頭痛）；

5、動(dòng)脈瘤的直徑較大；

6、收縮壓＞160mmHg。預(yù)防aSAH后再出血的醫(yī)療措施（一）內(nèi)科治療與動(dòng)脈瘤再出血相關(guān)的因素：預(yù)防aSAH后再出血最新-動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血處理指南課件44預(yù)防aSAH后再出血的醫(yī)療措施內(nèi)科治療（1）在aSAH癥狀出現(xiàn)至動(dòng)脈瘤閉塞治療期間，應(yīng)使用可滴定的藥物控制血壓，以平衡卒中發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)、高血壓相關(guān)性再出血及維持腦灌注壓間的關(guān)系（Ⅰ類(lèi)建議；B級(jí)證據(jù)）（新建議）。（2）降低再出血風(fēng)險(xiǎn)所需的血壓控制幅度尚未確定，但收縮壓降至＜160mmHg是合理的（Ⅱa類(lèi)建議；C級(jí)證據(jù)）（新建議）。（3）當(dāng)患者無(wú)法避免延遲進(jìn)行動(dòng)脈瘤閉塞治療時(shí)，若有顯著再出血風(fēng)險(xiǎn)，且沒(méi)有絕對(duì)禁忌證時(shí)，應(yīng)用氨甲環(huán)酸或氨基己酸進(jìn)行短期治療（＜72h）以降低早期動(dòng)脈瘤再出血的風(fēng)險(xiǎn)是合理的（Ⅱa類(lèi)建議；B級(jí)證據(jù)）（來(lái)自上一版指南經(jīng)修改后的建議）。預(yù)防aSAH后再出血的醫(yī)療措施內(nèi)科治療（1）在aSAH癥狀出45（二）手術(shù)或介入治療預(yù)防aSAH后再出血的醫(yī)療措施（二）手術(shù)或介入治療預(yù)防aSAH后再出血的醫(yī)療措施預(yù)防aSAH后再出血的醫(yī)療措施手術(shù)或介入治療（1）大部分患者應(yīng)盡早進(jìn)行外科夾閉或血管內(nèi)彈簧圈栓塞破裂動(dòng)脈瘤，以降低aSAH后再出血的發(fā)生率（Ⅰ類(lèi)建議；B級(jí)證據(jù)）。（2）推薦盡可能完全閉塞動(dòng)脈瘤（Ⅰ類(lèi)建議；B級(jí)證據(jù)）。（3）應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富的腦血管外科醫(yī)師及血管內(nèi)治療專(zhuān)家根據(jù)患者及其動(dòng)脈瘤的特征，共同制訂一個(gè)多學(xué)科的動(dòng)脈瘤治療方案（Ⅰ類(lèi)建議；C級(jí)證據(jù)）（來(lái)自上一版指南經(jīng)修改后的建議）。（4）若判斷血管內(nèi)彈簧圈栓塞或神經(jīng)外科夾閉在技術(shù)上對(duì)破裂動(dòng)脈瘤均可行，應(yīng)考慮進(jìn)行血管內(nèi)彈簧圈栓塞（Ⅰ類(lèi)建議；B級(jí)證據(jù)）（來(lái)自上一版指南經(jīng)修改后的建議）。預(yù)防aSAH后再出血的醫(yī)療措施手術(shù)或介入治療（1）大部分患者47預(yù)防aSAH后再出血的醫(yī)療措施手術(shù)或介入治療（5）在沒(méi)有絕對(duì)禁忌證時(shí)，因動(dòng)脈瘤破裂而進(jìn)行了彈簧圈栓塞術(shù)或夾閉術(shù)的患者應(yīng)當(dāng)接受后續(xù)定期的血管成像檢查（時(shí)機(jī)和方式應(yīng)個(gè)體化），如果存在具有臨床意義（如繼續(xù)增大）的殘余動(dòng)脈瘤，應(yīng)慎重考慮是否需要再次進(jìn)行彈簧圈栓塞或顯微外科夾閉治療（Ⅰ類(lèi)建議；B級(jí)證據(jù)）（新建議）。（6）若患者存在大體積的腦實(shí)質(zhì)血腫（＞50ml）或大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤，可優(yōu)先考慮行顯微外科夾閉術(shù)。若患者年齡大（＞70歲）、aSAH的WFNS分類(lèi)等級(jí)差（Ⅳ/Ⅴ）或動(dòng)脈瘤位于基底動(dòng)脈頂端，可優(yōu)先考慮行血管內(nèi)彈簧圈栓塞術(shù)（Ⅱb類(lèi)建議；C級(jí)證據(jù)）（新建議）。（7）對(duì)破裂動(dòng)脈瘤行支架置入術(shù)可增加發(fā)病率和死亡率，僅在風(fēng)險(xiǎn)較小的治療方案被排除時(shí)，考慮該治療方式（Ⅲ類(lèi)建議；C級(jí)證據(jù)）（新建議）。預(yù)防aSAH后再出血的醫(yī)療措施手術(shù)或介入治療（5）在沒(méi)有絕對(duì)48預(yù)防aSAH后再出血的醫(yī)療措施手術(shù)或介入治療1、

最佳治療方案應(yīng)在神經(jīng)外科與神經(jīng)放射科醫(yī)生之間的多學(xué)科對(duì)話(huà)中進(jìn)行討論。2、如有可能，患者應(yīng)知曉上述討論并參與決策過(guò)程。3、如果栓塞或夾閉對(duì)于動(dòng)脈瘤同樣有效，則首選栓塞治療(I級(jí)證據(jù)，A級(jí)推薦)。4、一般來(lái)說(shuō)，夾閉還是栓塞的決策取決于3個(gè)主要方面的多個(gè)因素：(1)患者情況：年齡、并存病、是否伴有腦出血、SAH等級(jí)、動(dòng)脈瘤的大小、部位和形狀以及側(cè)支循環(huán)情況(Ⅲ級(jí)證據(jù)，B級(jí)推薦)；(2)操作方面：資質(zhì)、技術(shù)技能和可用性(Ⅲ級(jí)證據(jù)，B級(jí)推薦)；(3)后勤方面：多學(xué)科支持程度(Ⅲ級(jí)證據(jù)，B級(jí)推薦)。預(yù)防aSAH后再出血的醫(yī)療措施手術(shù)或介入治療1、最佳治療方49預(yù)防aSAH后再出血的醫(yī)療措施手術(shù)或介入治療5、在動(dòng)脈瘤性SAH患者中，支持外科手術(shù)(夾閉)的因素包括：年齡較小、伴有占位性腦出血(Ⅱ級(jí)證據(jù)，B級(jí)推薦)以及具有下列動(dòng)脈瘤特性：(1)部位：大腦中動(dòng)脈和胼周動(dòng)脈動(dòng)脈瘤(Ⅲ級(jí)證據(jù)，B級(jí)推薦)；(2)寬頸動(dòng)脈瘤(Ⅲ級(jí)證據(jù)，B級(jí)推薦)；(3)存在從動(dòng)脈瘤囊直接發(fā)出的分支動(dòng)脈(Ⅲ級(jí)證據(jù)，B級(jí)推薦)；(4)其他不支持彈簧圈栓塞的血管和動(dòng)脈瘤特征(Ⅳ級(jí)證據(jù)，C級(jí)推薦）。6、血管內(nèi)介入治療(彈簧圈栓塞)的支持因素包括：年齡>70歲(Ⅱ級(jí)證據(jù)，B級(jí)推薦)，不伴占位性腦出血以及具有下列動(dòng)脈瘤特征：(1)后循環(huán)動(dòng)脈瘤；(2)窄頸動(dòng)脈瘤；(3)單葉形動(dòng)脈瘤(Ⅲ級(jí)證據(jù)，B級(jí)推薦)。7、老年患者不應(yīng)因?yàn)槟挲g因素而不予治療；治療決策應(yīng)取決于患者的臨床和身體狀況。預(yù)防aSAH后再出血的醫(yī)療措施手術(shù)或介入治療5、在動(dòng)脈瘤性S50醫(yī)院特點(diǎn)與診療系統(tǒng)手術(shù)或介入治療建議（1）患者接診量較少的醫(yī)院（如年aSAH接診量＜10例）應(yīng)考慮盡早將aSAH患者轉(zhuǎn)診至接診量較多的醫(yī)療中心（如年aSAH接診量＞35例），由經(jīng)驗(yàn)豐富的腦血管外科醫(yī)師、血管內(nèi)治療專(zhuān)家進(jìn)行診治，為患者提供多學(xué)科的神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)服務(wù)（Ⅰ類(lèi)建議；B級(jí)證據(jù)）（修改上一版指南的建議）。（2）對(duì)外科及介入治療的并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行年度監(jiān)測(cè)是合理的（Ⅱa類(lèi)建議；C級(jí)證據(jù)）（新建議）。（3）醫(yī)院設(shè)立相應(yīng)的審核機(jī)制是合理的，以確保治療腦部動(dòng)脈瘤的醫(yī)師達(dá)到合格的培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)（Ⅱa類(lèi)建議；C級(jí)證據(jù)）（新建議）。醫(yī)院特點(diǎn)與診療系統(tǒng)手術(shù)或介入治療建議51手術(shù)與血管內(nèi)治療期間的麻醉管理手術(shù)或介入治療建議（1）應(yīng)盡可能降低動(dòng)脈瘤手術(shù)期間低血壓的程度，并縮短其持續(xù)時(shí)間（Ⅱa類(lèi)建議；B級(jí)證據(jù)）。（2）缺乏充分的數(shù)據(jù)對(duì)暫時(shí)閉塞血管時(shí)的藥物策略及誘導(dǎo)性高血壓作出具體建議，但某些情況下應(yīng)用此種方法可能是合理的（Ⅱb類(lèi)建議；C級(jí)證據(jù)）。（3）不推薦在動(dòng)脈瘤手術(shù)期間常規(guī)誘導(dǎo)患者低溫，但在某些情況下應(yīng)用此種技術(shù)可能是合理的（Ⅲ類(lèi)建議；B級(jí)證據(jù)）。（4）應(yīng)注意動(dòng)脈瘤術(shù)中預(yù)防發(fā)生高血糖（Ⅱa類(lèi)建議；B級(jí)證據(jù)）。（5）腦破裂動(dòng)脈瘤血管內(nèi)治療術(shù)中應(yīng)用全身麻醉對(duì)某些患者可能有益（Ⅱa類(lèi)建議；C級(jí)證據(jù)）。手術(shù)與血管內(nèi)治療期間的麻醉管理手術(shù)或介入治療建議52（一）腦血管痙攣和DCI（二）腦積水（三）癲癇發(fā)作（四）其他并發(fā)癥aSAH相關(guān)并發(fā)癥及治療（一）腦血管痙攣和DCIaSAH相關(guān)并發(fā)癥及治療（一）腦血管痙攣和DCIaSAH相關(guān)并發(fā)癥及治療（一）腦血管痙攣和DCIaSAH相關(guān)并發(fā)癥及治療54

aSAH后血管造影顯示的腦動(dòng)脈狹窄（血管痙攣）很常見(jiàn)，通常發(fā)生在動(dòng)脈瘤破裂后7-10天，并在21天后自動(dòng)緩解。迄今仍未開(kāi)發(fā)出有效的預(yù)防性療法。

DCI,尤其是與動(dòng)脈痙攣相關(guān)的DCI,一直是導(dǎo)致aSAH死亡和殘疾的一個(gè)主要原因。越來(lái)越多的的文獻(xiàn)已將3H療法的重點(diǎn)轉(zhuǎn)為維持容量平衡和誘導(dǎo)高血壓。可使用的血管擴(kuò)張藥很多，通常為鈣通道阻滯藥，罌粟堿因具有神經(jīng)毒性，目前已較少使用。（一）腦血管痙攣和DCIaSAH相關(guān)并發(fā)癥及治療aSAH后血管造影顯示的腦動(dòng)脈狹窄（血管痙攣）很常腦血管痙攣和DCI（1）所有aSAH患者均應(yīng)口服尼莫地平（Ⅰ類(lèi)建議；A級(jí)證據(jù)）（應(yīng)該注意的是這種藥物已被證明可改善神經(jīng)結(jié)局，但對(duì)腦血管痙攣并無(wú)改善。其他鈣離子拮抗劑的作用，無(wú)論口服或靜脈應(yīng)用，仍不明確。）。（2）推薦維持等容量和正常循環(huán)血容量以預(yù)防DCI（Ⅰ類(lèi)建議；B級(jí)證據(jù)）（修改上一版指南的建議）。（3）不推薦在發(fā)生血管痙攣前預(yù)防性保持高血容量或進(jìn)行球囊血管成形術(shù)（Ⅲ類(lèi)建議；B級(jí)證據(jù)）（新建議）。（4）應(yīng)用經(jīng)顱多普勒超聲監(jiān)測(cè)動(dòng)脈痙攣的發(fā)生是合理的（Ⅱa類(lèi)建議；B級(jí)證據(jù)）（新建議）。aSAH相關(guān)并發(fā)癥及治療腦血管痙攣和DCI（1）所有aSAH患者均應(yīng)口服尼莫地平（Ⅰ56（5）CT或磁共振灌注成像可用于發(fā)現(xiàn)潛在的腦缺血區(qū)域（Ⅱa類(lèi)建議；B級(jí)證據(jù)）（新建議）。（6）建議誘導(dǎo)性提高DCI患者血壓，除非患者在基線(xiàn)時(shí)血壓已有升高或心功能狀態(tài)不允許（Ⅰ類(lèi)建議；B級(jí)證據(jù)）（修改上一版指南的建議）。（7）對(duì)癥狀性腦血管痙攣患者實(shí)行腦血管成形術(shù)和（或）選擇性動(dòng)脈內(nèi)血管擴(kuò)張術(shù)是合理的，特別是那些對(duì)高血壓治療無(wú)快速反應(yīng)的患者（Ⅱa類(lèi)建議；B級(jí)證據(jù)）（修改上一版指南的建議）。腦血管痙攣和DCIaSAH相關(guān)并發(fā)癥及治療（5）CT或磁共振灌注成像可用于發(fā)現(xiàn)潛在的腦缺血區(qū)域（Ⅱa類(lèi)5715%-87%的aSAH患者會(huì)出現(xiàn)急性腦積水8.9%-48%的aSAH患者會(huì)出現(xiàn)分流依賴(lài)性慢性腦積水。（二）腦積水a(chǎn)SAH相關(guān)并發(fā)癥及治療15%-87%的aSAH患者會(huì)出現(xiàn)急性腦積水（二）腦積水a(chǎn)S腦積水（1）aSAH相關(guān)性急性癥狀性的腦積水應(yīng)通過(guò)腦脊液分流予以治療（根據(jù)臨床情況選擇EVD或腰池引流）（Ⅰ類(lèi)建議；B級(jí)證據(jù)）（修改上一版指南的建議）。（2）aSAH相關(guān)性慢性癥狀性腦積水應(yīng)通過(guò)持續(xù)腦脊液引流予以治療（Ⅰ類(lèi)建議；C級(jí)證據(jù)）（修改上一版指南的建議）。（3）停撤EVD的時(shí)間超過(guò)24h似乎并不能有效地減少對(duì)腦室分流的需要（Ⅲ類(lèi)建議；B級(jí)證據(jù)）（新建議）。（4）常規(guī)的終板開(kāi)窗術(shù)不能有效降低分流依賴(lài)性腦積水的發(fā)生率，因此不應(yīng)常規(guī)進(jìn)行此項(xiàng)治療（Ⅲ類(lèi)建議；B級(jí)證據(jù)）（新建議）。aSAH相關(guān)并發(fā)癥及治療腦積水（1）aSAH相關(guān)性急性癥狀性的腦積水應(yīng)通過(guò)腦脊液分流59癲癇發(fā)生率較低，為6%～18%，其中2項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)大部分這些患者在醫(yī)療評(píng)估前即報(bào)告發(fā)生過(guò)癲癇發(fā)作。3%～7%的患者為遲發(fā)型癲癇發(fā)作。早期發(fā)生aSAH相關(guān)性癲癇有關(guān)的危險(xiǎn)因素：

大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤、aSAH的血塊厚度、相關(guān)性腦內(nèi)血腫、再出血、梗死、神經(jīng)學(xué)分級(jí)差及高血壓病史。破裂動(dòng)脈瘤患者的治療模式似乎也影響著后續(xù)癲癇的發(fā)生。（三）癲癇發(fā)作aSAH相關(guān)并發(fā)癥及治療癲癇發(fā)生率較低，為6%～18%，其中2項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)大部分這些患癲癇發(fā)作（1）可考慮在出血后立即預(yù)防性應(yīng)用抗驚厥藥物（Ⅱb類(lèi)建議；B級(jí)證據(jù)）。（2）不推薦常規(guī)長(zhǎng)期應(yīng)用抗驚厥藥物（Ⅲ類(lèi)建議；B級(jí)證據(jù)），但可考慮用于存在已知的遲發(fā)型癲癇發(fā)作危險(xiǎn)因素的患者，如有癇性發(fā)作病史、腦血腫、頑固性高血壓、腦梗死或大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤（Ⅱb類(lèi)建議；B級(jí)證據(jù)）。aSAH相關(guān)并發(fā)癥及治療癲癇發(fā)作（1）可考慮在出血后立即預(yù)防性應(yīng)用抗驚厥藥物（Ⅱb類(lèi)61低鈉血癥的發(fā)生率為10%～30%腦耗鹽綜合征（CSW），常見(jiàn)于臨床分級(jí)差、前交通動(dòng)脈瘤破裂及腦水腫患者?？估蚣に禺惓７置诰C合征(SIADH)。發(fā)熱是aSAH最常見(jiàn)的臨床并發(fā)癥

非感染性（中樞性）發(fā)熱與嚴(yán)重?fù)p傷、大量出血及血管痙攣的發(fā)展有關(guān)，可能是全身炎癥反應(yīng)狀態(tài)的標(biāo)志。高血糖貧血（四）其他臨床并發(fā)癥aSAH相關(guān)并發(fā)癥及治療低鈉血癥的發(fā)生率為10%～30%（四）其他臨床并發(fā)癥aSAH其他臨床并發(fā)癥（1）不建議aSAH后應(yīng)用大量低張液體以及血管內(nèi)容量濃縮治療（Ⅲ類(lèi)建議；B級(jí)證據(jù)）。（2）聯(lián)合中心靜脈壓、肺動(dòng)脈楔壓及體液平衡監(jiān)測(cè)某些近期aSAH患者的血容量狀態(tài)是合理的，應(yīng)用晶體或膠體治療血容量濃縮時(shí)也需繼續(xù)進(jìn)行監(jiān)測(cè)（Ⅱ類(lèi)建議；B級(jí)證據(jù)）。（3）aSAH急性期應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)或高級(jí)體溫調(diào)節(jié)系統(tǒng)積極地控制發(fā)熱而使患者達(dá)到目標(biāo)的正常體溫是合理的（Ⅱa類(lèi)建議；B級(jí)證據(jù)）（新建議）。（4）謹(jǐn)慎地血糖管理并嚴(yán)格避免低血糖可被視為aSAH患者普通重癥監(jiān)護(hù)管理的一部分（Ⅱb類(lèi)建議；B級(jí)證據(jù)）。aSAH相關(guān)并發(fā)癥及治療其他臨床并發(fā)癥（1）不建議aSAH后應(yīng)用大量低張液體以及血管63其他臨床并發(fā)癥（5）對(duì)存在腦缺血風(fēng)險(xiǎn)的aSAH患者輸注濃縮紅細(xì)胞治療貧血可能是合理的。最佳的血紅蛋白目標(biāo)仍未確定（Ⅱb類(lèi)建議；B級(jí)證據(jù)）（新建議）。（6）應(yīng)用醋酸氟氫可的松和高滲鹽溶液預(yù)防和糾正低鈉血癥是合理的（Ⅱa類(lèi)建議；B級(jí)證據(jù)）。（7）肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥以及深靜脈血栓形成是aSAH后較為常見(jiàn)的并發(fā)癥。建議進(jìn)行早期監(jiān)測(cè)及靶向治療，但仍需要進(jìn)一步的研究以制訂出理想的篩查規(guī)范（Ⅰ類(lèi)建議；B級(jí)證據(jù)）（新建議）。aSAH相關(guān)并發(fā)癥及治療其他臨床并發(fā)癥（5）對(duì)存在腦缺血風(fēng)險(xiǎn)的aSAH患者輸注濃縮紅64心肺并發(fā)癥下肢深靜脈血栓（DVT）（四）其他臨床并發(fā)癥aSAH相關(guān)并發(fā)癥及治療心肺并發(fā)癥（四）其他臨床并發(fā)癥aSAH相關(guān)并發(fā)癥及治療心肺并發(fā)癥①應(yīng)該進(jìn)行心肌酶、心電圖和超聲心動(dòng)圖檢查，特別是存在心功能障礙的患者。(低質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)烈推薦)②血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或者心功能障礙者，應(yīng)該監(jiān)測(cè)心輸出量。(低質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)烈推薦)③存在肺水腫或者肺損傷者，目標(biāo)性治療應(yīng)該包括避免過(guò)多的液體攝入，同時(shí)審慎的使用利尿劑以維持液體等量平衡。(中等質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)烈推薦)④標(biāo)準(zhǔn)化的心衰治療流程中應(yīng)該兼顧腦灌注壓(cerebralperfusionpressure，CPP)和平均動(dòng)脈壓(meanarterypressure，MAP)，維持適當(dāng)?shù)纳窠?jīng)系統(tǒng)情況的穩(wěn)定。(中等質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)烈推薦)aSAH相關(guān)并發(fā)癥及治療心肺并發(fā)癥①應(yīng)該進(jìn)行心肌酶、心電圖和超聲心動(dòng)圖檢查，特別是存66DVT①所有SAH患者都應(yīng)該進(jìn)行DVT的預(yù)防。(高質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)烈推薦)②所有SAH患者都應(yīng)該常規(guī)使用氣囊間歇加壓設(shè)備（SCDs）預(yù)防DVT。(高質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)烈推薦)③未處理的動(dòng)脈瘤或者需要外科手術(shù)者，禁止使用低分子肝素或者普通肝素治療。(低質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)烈推薦)④開(kāi)顱術(shù)24h后，應(yīng)該給予普通肝素預(yù)防血栓。(中質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)烈推薦)⑤開(kāi)顱術(shù)前24h和術(shù)后24h應(yīng)該停用普通肝素和低分子肝素(中質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)烈推薦)⑥D(zhuǎn)VT的預(yù)防治療療程還不確定，應(yīng)該根據(jù)患者活動(dòng)能力進(jìn)行調(diào)整。(低質(zhì)量證據(jù)，弱推薦)aSAH相關(guān)并發(fā)癥及治療DVT①所有SAH患者都應(yīng)該進(jìn)行DVT的預(yù)防。(高質(zhì)量證據(jù)，67ThanksThanks動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（aSAH）的診治——指南與實(shí)踐動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血20112013201220112013201270蛛網(wǎng)膜下腔出血(subaranoidhemorrhage，SAH)

是指顱內(nèi)腦外的血管破裂出血，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔引起的一種臨床綜合征。約占腦卒中的10%左右。動(dòng)脈瘤破裂出血也可進(jìn)入腦實(shí)質(zhì)內(nèi)、腦室和硬腦膜下形成血腫。SAH的概念蛛網(wǎng)膜下腔出血(subaranoidhemorrhage，71外傷性非外傷性(自發(fā)性)SAH的分類(lèi)及病因?qū)W

腦血管畸形10-15%

煙霧病中腦周?chē)莿?dòng)脈瘤性出血硬腦膜動(dòng)-靜脈瘺

腦動(dòng)脈硬化及高血壓血液病過(guò)敏性疾病、過(guò)敏性紫瘢感染中毒腫瘤其它VitC或E↓自發(fā)性SAH病因：顱內(nèi)動(dòng)脈瘤（aSAH）50-80%外傷性SAH的分類(lèi)及病因?qū)W腦血管畸形10-15%自發(fā)性72地域差別——aSAH年發(fā)病率為2～16/10萬(wàn)人印度、中東和中國(guó)發(fā)病率最低，1～2/10萬(wàn)人日本、芬蘭發(fā)病率最高，22.5/10萬(wàn)人美國(guó)年發(fā)病>3萬(wàn)人歐盟年約有36000例SAH患者性別差異——女性＞男性1.2：1年齡差異——50～69年齡段最多占2/3較年輕的男性（25～45歲）55～85歲的女性年齡>85歲的男性發(fā)病率地域差別——aSAH年發(fā)病率為2～16/10萬(wàn)人發(fā)病率73aSAH的危險(xiǎn)因素及預(yù)防（1）推薦應(yīng)用降壓藥物治療高血壓以預(yù)防缺血性卒中、腦出血以及相關(guān)心臟、腎臟及其他終末器官損傷（Ⅰ類(lèi)建議；A級(jí)證據(jù)）。（2）高血壓應(yīng)予以治療，通過(guò)治療可降低aSAH的風(fēng)險(xiǎn)（Ⅰ類(lèi)建議；B級(jí)證據(jù)）。（3）應(yīng)避免吸煙及酒精濫用以降低aSAH的風(fēng)險(xiǎn)（Ⅰ類(lèi)建議；B級(jí)證據(jù)）。（4）當(dāng)探討動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，除動(dòng)脈瘤大小、位置及患者的年齡和健康狀況等因素之外，對(duì)動(dòng)脈瘤的形態(tài)學(xué)和血流動(dòng)力學(xué)特征加以考慮也是合理的（Ⅱb類(lèi)建議；B級(jí)證據(jù)）（新建議）。aSAH的危險(xiǎn)因素及預(yù)防（1）推薦應(yīng)用降壓藥物治療高血壓以預(yù)74aSAH的危險(xiǎn)因素及預(yù)防（5）攝入富含蔬菜的飲食可降低aSAH的風(fēng)險(xiǎn)（Ⅱb類(lèi)建議；B級(jí)證據(jù)）（新建議）。（6）對(duì)有aSAH家族史（至少1位一級(jí)親屬）和（或）aSAH病史的患者進(jìn)行無(wú)創(chuàng)性篩查以評(píng)估新發(fā)動(dòng)脈瘤或動(dòng)脈瘤治療后的再增長(zhǎng)可能是合理的，但仍需進(jìn)一步研究這種篩查的獲益與風(fēng)險(xiǎn)（Ⅱb類(lèi)建議；B級(jí)證據(jù)）。（7）通常推薦在動(dòng)脈瘤修補(bǔ)術(shù)后立即進(jìn)行腦血管影像學(xué)檢查，以發(fā)現(xiàn)可能還需要治療的殘留或易復(fù)發(fā)動(dòng)脈瘤（Ⅰ類(lèi)建議；B級(jí)證據(jù)）（新建議）。aSAH的危險(xiǎn)因素及預(yù)防（5）攝入富含蔬菜的飲食可降低aSA75aSAH的危險(xiǎn)因素及預(yù)防關(guān)于危險(xiǎn)因素的聲明1、SAH的危險(xiǎn)因素可分為動(dòng)脈瘤形成、增長(zhǎng)和破裂的危險(xiǎn)因素。2、SAH最重要的可干預(yù)危險(xiǎn)因素包括吸煙、高血壓和過(guò)量飲酒，不可干預(yù)因素包括性別、年齡、動(dòng)脈瘤體積和家族史。3、形成新發(fā)動(dòng)脈瘤的危險(xiǎn)因素包括女性、現(xiàn)在吸煙、高血壓、年齡(診斷時(shí))和家族史。4、動(dòng)脈瘤增長(zhǎng)的危險(xiǎn)因素為現(xiàn)在吸煙。aSAH的危險(xiǎn)因素及預(yù)防關(guān)于危險(xiǎn)因素的聲明76aSAH的危險(xiǎn)因素及預(yù)防(Ⅲ級(jí)證據(jù)，C級(jí)推薦)l、高血壓是SAH的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素，也可能是動(dòng)脈瘤形成或致死性動(dòng)脈瘤破裂的危險(xiǎn)因素。2、吸煙是動(dòng)脈瘤形成、增長(zhǎng)和破裂的最重要的可干預(yù)危險(xiǎn)因素，應(yīng)戒煙。3、酗酒，特別是突然攝入大量乙醇是動(dòng)脈瘤破裂的危險(xiǎn)因素，應(yīng)予制止。(Ⅲ級(jí)證據(jù)，C級(jí)推薦)l、如果只有1名親屬受累，一般不建議篩查動(dòng)脈瘤。2、如果≥2名一級(jí)親屬受累，則其他親屬罹患SAH的終生風(fēng)險(xiǎn)較高，因此需考慮進(jìn)行篩查。aSAH的危險(xiǎn)因素及預(yù)防(Ⅲ級(jí)證據(jù)，C級(jí)推薦)77遺傳因素可能在年輕患者中起重要作用

而動(dòng)脈硬化則在老年患者中起重要作用。

aSAH的危險(xiǎn)因素及預(yù)防Other遺傳因素可能在年輕患者中起重要作用aSAH的危險(xiǎn)因素及預(yù)78aSAH的病理生理變化1、顱內(nèi)壓(ICP)增高引起顱內(nèi)壓增高的原因有以下幾種可能：?蛛網(wǎng)膜下腔的血塊?CSF循環(huán)通路受阻?彌漫性血管麻痹?腦小血管擴(kuò)張有利：止血和防止再出血

不利：全腦缺血和腦代謝降低。2、腦血流、腦代謝和腦自動(dòng)調(diào)節(jié)功能障礙?腦血流量(CBF)下降30%～40%

?腦血管痙攣

?腦水腫?腦氧代謝率(CMRO2)降低，正常的75%?腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能障礙→腦血流隨系統(tǒng)血壓變化而波動(dòng)→腦水腫、出血或缺血。aSAH的病理生理變化1、顱內(nèi)壓(ICP)增高2、腦血流、79SAH后腦缺血和能量代謝障礙乳酸性酸中毒氧自由基生成激活細(xì)胞凋亡膠質(zhì)細(xì)胞功能改變離子平衡失調(diào)細(xì)胞內(nèi)能量代謝和轉(zhuǎn)運(yùn)障礙3、生化改變aSAH的病理生理變化SAH后腦缺血和能量代謝障礙乳酸性酸中毒3、生化改變aSAH80低血鈉最常見(jiàn)，占35%原因：

腦源性鹽耗綜合征（CSWS）

ADH分泌異常（SIADH）下丘腦分泌腦鈉素（BNP）或下丘腦分泌ADH↑心鈉素（ANP）等利鈉因子↑腎小管對(duì)鈉重吸收↓腎集合管保水↑臨床特點(diǎn)：鈉代謝負(fù)平衡 臨床特點(diǎn)：水潴留 （脫水癥）4、全身電解質(zhì)異常aSAH的病理生理變化低血鈉最常見(jiàn)，占35%4、全身電解質(zhì)異常aSAH的病理生理變81

確切原因不清楚，但SAH時(shí)RBC在蛛網(wǎng)膜下腔的降解過(guò)程與臨床上血管痙攣發(fā)生的時(shí)限相一致，表明RBC的降解產(chǎn)物是致痙攣的基礎(chǔ)。

血管收縮因子(NO)

RBC降解產(chǎn)物氧化血紅蛋白（oxyHb）

刺激血管收縮物質(zhì)（內(nèi)皮素-1）產(chǎn)生直接作用腦血管收縮5、腦血管痙攣(cerebralvasospasm)aSAH的病理生理變化確切原因不清楚，但SAH時(shí)RBC在蛛網(wǎng)膜下腔的降解過(guò)82

oxyHb（超氧陰離子殘基，過(guò)氧化氫）氧自由基↑降解誘發(fā)炎癥反應(yīng)脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)刺激平滑肌收縮

前列腺素、炎性介質(zhì)、炎性細(xì)胞侵潤(rùn)

激活免疫反應(yīng)（免疫球蛋白）細(xì)胞因子增加（白介素-1）最終加重血管痙攣oxyHb（超氧陰離子殘基，過(guò)氧化氫）氧自由基83?

血壓升高：機(jī)體代償反應(yīng)↑腦灌注壓↑危害：容易再出血?心臟：＞90%SAH有心律異常?胃腸道：4%有胃腸道出血，當(dāng)有下丘腦損害時(shí)

78%發(fā)生胃腸道出血和Cushing’s潰瘍?癲癇發(fā)作：大部分于SAH后24小時(shí)內(nèi)6、其它并發(fā)癥aSAH的病理生理變化?血壓升高：機(jī)體代償反應(yīng)↑腦灌注壓↑6、其它并發(fā)癥aS84

典型臨床表現(xiàn)：

突發(fā)頭痛：80%～95%

惡心、嘔吐：約有3/4的病人出現(xiàn)意識(shí)障礙：50%以上有短暫意識(shí)障礙aSAH的臨床表現(xiàn)與診斷非典型臨床表現(xiàn)無(wú)明顯頭痛，僅類(lèi)似感冒（但無(wú)感冒其它表現(xiàn)）和一些非特異性的癥狀。老年人SAH特點(diǎn)：

頭痛少＜50%

意識(shí)障礙＞70%

頸抵抗多見(jiàn)兒童的特點(diǎn)：

頭痛少，若出現(xiàn)應(yīng)特別重視常伴有其他腔器的疾病如：多囊腎、主動(dòng)脈狹窄臨床表現(xiàn)典型臨床表現(xiàn)：aSAH的臨床表現(xiàn)與診斷非典型臨床表現(xiàn)臨床85先兆性出血（警告性滲漏）40%有警兆癥狀(發(fā)病前數(shù)小時(shí)、數(shù)天或數(shù)周)，3/4病人可見(jiàn)頭痛。大多發(fā)生于aSAH前2-8周內(nèi)，頭痛通常較輕，可持續(xù)數(shù)天，可出現(xiàn)惡心和嘔吐，多不伴有腦膜刺激征。約50%患者會(huì)看醫(yī)生，但常被誤診。aSAH的臨床表現(xiàn)與診斷臨床表現(xiàn)先兆性出血40%有警兆癥狀(發(fā)病前數(shù)小時(shí)、數(shù)天或數(shù)周)86

腦膜刺激征錐體束征：偏癱眼底出血（Terson’s征）局灶性體征：最常見(jiàn)為動(dòng)眼神經(jīng)麻痹aSAH的臨床表現(xiàn)與診斷體征腦膜刺激征aSAH的臨床表現(xiàn)與診斷體征87

級(jí)別Hunt和Hess（1968）（1974）世界神經(jīng)外科聯(lián)盟分級(jí)WFNS(1998)GCS運(yùn)動(dòng)功能障礙Ⅰ無(wú)癥狀或頭痛，頸強(qiáng)15無(wú)Ⅱ腦N麻痹（Ⅲ、Ⅳ）中～重度頭痛、頸強(qiáng)明顯13-14無(wú)Ⅲ嗜睡或錯(cuò)亂輕度神經(jīng)功能缺失13-14有Ⅳ昏迷、中～重度偏癱去腦強(qiáng)直早期7-12有或無(wú)Ⅴ深昏迷、去腦強(qiáng)直、瀕死3-6有或無(wú)目前常用的分級(jí)方法aSAH的臨床表現(xiàn)與診斷臨床分級(jí)級(jí)別Hunt和88最新-動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血處理指南課件89一、頭顱CT二、腰椎穿刺三、腦血管造影四、計(jì)算機(jī)體層掃描血管造影（CTA）五、磁共振血管造影（MRA）六、經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）

SAH后腦血管痙攣常規(guī)監(jiān)測(cè)手段aSAH的臨床表現(xiàn)與診斷輔助診斷一、頭顱CTaSAH的臨床表現(xiàn)與診斷輔助診斷90一、計(jì)算機(jī)輔助體層掃描（CT）可以明確SAH是否存在及程度；增強(qiáng)CT還可以明確一些病因,如AVM或大動(dòng)脈瘤；了解并發(fā)的腦內(nèi)、腦室內(nèi)的出血情況或有無(wú)腦積水；隨訪(fǎng)效果、了解有無(wú)并發(fā)癥。多發(fā)動(dòng)脈瘤患者有助于判斷哪一個(gè)動(dòng)脈瘤破裂出血aSAH的臨床表現(xiàn)與診斷輔助診斷--CT一、計(jì)算機(jī)輔助體層掃描（CT）aSAH的臨床表現(xiàn)與診斷輔助診91aSAH的臨床表現(xiàn)與診斷輔助診斷--CT改良的Fisher分級(jí)表(1997)ModifiedFisherScaleFisher分級(jí)CT表現(xiàn)發(fā)生腦血管痙攣危險(xiǎn)性0未見(jiàn)出血或僅見(jiàn)腦室內(nèi)出血或腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血31僅見(jiàn)基底池出血142僅見(jiàn)周邊腦池或側(cè)裂池出血383廣泛蛛網(wǎng)膜下腔出血伴腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫574基底池和周邊腦池、側(cè)裂池較厚積血57aSAH的臨床表現(xiàn)與診斷輔助診斷--CT改良的Fisher分92aSAH的臨床表現(xiàn)與診斷好發(fā)部位aSAH的臨床表現(xiàn)與診斷好發(fā)部位93大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤94前交通動(dòng)脈瘤后交通動(dòng)脈瘤前交通動(dòng)脈瘤后交通動(dòng)脈瘤95aSAH的臨床表現(xiàn)與診斷1、對(duì)于PMSAH患者，只有在認(rèn)為CTA結(jié)果不充分或?qū)AH的中腦周?chē)植寄Ｊ酱嬖谝蓡?wèn)時(shí)，才應(yīng)行DSA檢查(Ⅱ級(jí)證據(jù)，B級(jí)推薦)。2、對(duì)于表現(xiàn)為典型SAH血液分布模式的非中腦周?chē)許AH患者，應(yīng)在首次出A3周后再重復(fù)CTA或DSA檢查，如果沒(méi)有其他治療指征需要提前進(jìn)行這些檢查（Ⅲ級(jí)證據(jù)，B級(jí)推薦)PMSAH似乎癥狀較輕且轉(zhuǎn)歸不良的比例較小，血管痙攣的發(fā)生率以及與DCI的相關(guān)性可能較低。除DCI和再出血之外，其他并發(fā)癥，如腦積水、低鈉血癥和心電圖改變?cè)赑MSAH患者中的發(fā)生率可能與動(dòng)脈瘤性SAH相同。PMASH的病因不是動(dòng)脈出血而可能是幕下靜脈引流的變異。中腦周?chē)蚐AHaSAH的臨床表現(xiàn)與診斷1、對(duì)于PMSAH患者，只有在認(rèn)為C96二、腰穿是診斷SAH的常用方法，特別是CT片（-）者注意點(diǎn)：嚴(yán)格掌握時(shí)機(jī)，SAH后2小時(shí)內(nèi)腰池腦脊液可正常從出現(xiàn)頭痛到腰椎穿刺的間隔時(shí)間至少要6h離心后的CSF為淡黃色,區(qū)別于穿刺性損傷的重要特征。CT檢查前不宜先行腰穿，以防腦疝和破裂再出血顱內(nèi)壓過(guò)高時(shí)腰穿是相對(duì)禁忌癥aSAH的臨床表現(xiàn)與診斷輔助診斷--腰穿TipsaSAH發(fā)病后的最初3天內(nèi)，CT的敏感性極高（接近100%），在此后數(shù)天內(nèi)其敏感性略有下降。發(fā)病5-7天，CT掃描陰性率急劇增高，通常需要腰穿發(fā)現(xiàn)腦脊黃變才能做出診斷。二、腰穿是診斷SAH的常用方法，特別是CT片（-）者aSAH97

三、腦血管造影診斷自發(fā)性SAH的金標(biāo)準(zhǔn)，DSA是先進(jìn)的計(jì)算機(jī)與常規(guī)的血管造影相結(jié)合的一種新的血管檢查方法，它是將探測(cè)到的X線(xiàn)信息輸入計(jì)算機(jī)→數(shù)字化→減影處理→再成像等過(guò)程顯示血管系統(tǒng)。aSAH的臨床表現(xiàn)與診斷輔助診斷--DSA三、腦血管造影診斷自發(fā)性SAH的金標(biāo)準(zhǔn)，DSA是98視病情而定，總的原則：盡早檢查，而且非常重要

Ⅰ～Ⅱ＜3dⅢ～Ⅳ有顱內(nèi)血腫者也盡早，屬非手術(shù)者可治療2～3wⅤCT排除顱內(nèi)血腫，可以延遲造影。腦血管造影時(shí)機(jī)aSAH的臨床表現(xiàn)與診斷輔助診斷--DSA視病情而定，總的原則：盡早檢查，而且非常重要腦血管造影時(shí)機(jī)a99構(gòu)建動(dòng)脈瘤與載瘤動(dòng)脈的三維空間關(guān)系，CTA的敏感性為85%～98%,可發(fā)現(xiàn)常規(guī)血管造影漏診的動(dòng)脈瘤。

四、CT血管造影(CTA)aSAH的臨床表現(xiàn)與診斷輔助診斷--CTA構(gòu)建動(dòng)脈瘤與載瘤動(dòng)脈的三維空間關(guān)系，CTA的敏感性為85100MRIMRA對(duì)不能或無(wú)條件行腦血管檢查者尤為重要。MR血管造影(MRA)每例患者至少發(fā)現(xiàn)1個(gè)動(dòng)脈瘤的敏感性為69%～100%,而檢測(cè)所有動(dòng)脈瘤的敏感性為70%～97%,特異性為75%～100%。aSAH的臨床表現(xiàn)與診斷輔助診斷--MRI五、核磁共振檢查aSAH患者一般不作為MRA的適應(yīng)證。SAH急性期MRI檢查可能誘發(fā)再出血，MRI主要用于發(fā)病1-2周后，CT不能提供SAH證據(jù)時(shí)采用。MRIMRA對(duì)不能或無(wú)條件行腦血管檢查者尤為重要。MR血101CTFLAIRPwMT1WT2WDwM5～7d后，CT陰性率急劇增加，此時(shí)往往需要腰椎穿刺，顯示腦脊液黃變。顱腦磁共振成像技術(shù)的進(jìn)展，特別是液體衰減翻轉(zhuǎn)恢復(fù)序列、質(zhì)子密度像、彌散成像和梯度回波序列，使臨床疑診但顱腦CT平掃結(jié)果陰性的aSAH患者能夠確診，且可能避免腰椎穿刺。aSAH的臨床表現(xiàn)與診斷輔助診斷--MRI五、核磁共振檢查CTFLAIRPwMT1WT2WDwM5～7d后，CT陰性102CT(-)(+)(-)腰穿(+)腦血管造影(+)治療(±)高度懷疑動(dòng)脈瘤重復(fù)血管造影（3周以后）(+)治療排除隨訪(fǎng)(-)臨床擬診SAH臨床懷疑急性SAH的診斷程序CT(-)(+)(-)腰穿(+)腦血管造影(+)治療(±)高103對(duì)診斷SAH無(wú)用，但有助于診斷和監(jiān)測(cè)腦血管痙攣。評(píng)價(jià)腦血管痙攣引起的血流速度變化有些痙攣血管不能很好監(jiān)測(cè)。aSAH的臨床表現(xiàn)與診斷輔助診斷--TCD六、經(jīng)顱多普勒超聲檢查（TCD）對(duì)診斷SAH無(wú)用，aSAH的臨床表現(xiàn)與診斷輔助診斷--T104簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)MCA流速＞120cm/s可疑，＞200cm/s，可診斷。影響因素:(1)Willis環(huán)以外動(dòng)脈（A3～A4，P1～3）(2)ICP↑(3)顱骨厚、腱膜下積液等aSAH的臨床表現(xiàn)與診斷輔助診斷--TCD簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)aSAH的臨床表現(xiàn)與診斷輔助診斷--TCD105aSAH的臨床表現(xiàn)與診斷（1）aSAH是一種常被誤診的急癥。對(duì)突發(fā)嚴(yán)重頭痛的患者應(yīng)高度懷疑aSAH（I類(lèi)建議；B級(jí)證據(jù)）。（2）緊急診斷檢查應(yīng)包括顱腦CT平掃，若仍無(wú)法診斷，應(yīng)進(jìn)行腰椎穿刺（Ⅰ類(lèi)建議；B級(jí)證據(jù)）。（3）aSAH患者應(yīng)考慮進(jìn)行CTA檢查。若CTA檢查發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤，其可幫助指導(dǎo)選擇何種動(dòng)脈瘤修補(bǔ)術(shù)，但如果CTA的結(jié)果不能確定診斷，仍推薦完善DSA檢查（除非患者可能為典型的中腦周?chē)鷄SAH）（Ⅱb類(lèi)建議，C級(jí)證據(jù)）（新建議）。總結(jié)—指南aSAH的臨床表現(xiàn)與診斷（1）aSAH是一種常被誤診的急癥。106aSAH的臨床表現(xiàn)與診斷（4）對(duì)于進(jìn)行了CT掃描仍不能診斷aSAH的患者，為了明確診斷進(jìn)行磁共振成像（液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列、質(zhì)子密度像、彌散像和梯度回波序列）檢查可能是合理的，若為陰性結(jié)果，需進(jìn)行腦脊液分析（Ⅱa類(lèi)建議；C級(jí)證據(jù)）（新建議）。（5）三維旋轉(zhuǎn)血管造影的DSA技術(shù)可以用于探查aSAH患者的動(dòng)脈瘤（除非動(dòng)脈瘤在此前已經(jīng)被無(wú)創(chuàng)性血管成像診斷明確）以及計(jì)劃進(jìn)一步治療（判斷動(dòng)脈瘤適于行彈簧圈栓塞術(shù)或快速顯微外科手術(shù)予以修補(bǔ)）（Ⅰ類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)）（新建議）?？偨Y(jié)—指南aSAH的臨床表現(xiàn)與診斷（4）對(duì)于進(jìn)行了CT掃描仍不能診斷a107aSAH的臨床表現(xiàn)與診斷1、CT／CTA和多重序列MRI都適用于發(fā)病24h內(nèi)的SAH的診斷(Ⅱ級(jí)證據(jù)，B級(jí)推薦)。2、CT／CTA和多重序列MRI可用來(lái)明確潛在的病因。3、

當(dāng)臨床懷疑SAH但CT或MRI不能確診時(shí)，必須行腰椎穿刺(Ⅱ級(jí)證據(jù)，B級(jí)推薦)；但在發(fā)病最初6～12h內(nèi)可能難以辨別真正的蛛網(wǎng)膜下腔血液與穿刺出血。4、如果CTA無(wú)法明確出血部位但CT掃描顯示典型的基底池SAH模式，則應(yīng)行全腦DSA(Ⅱ級(jí)證據(jù)，B級(jí)推薦)。5、

如果未發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤，應(yīng)按照“非動(dòng)脈瘤性SAH”一節(jié)的描述進(jìn)行CTA或DSA復(fù)查(Ⅲ級(jí)證據(jù)，C級(jí)推薦)?？偨Y(jié)—指南aSAH的臨床表現(xiàn)與診斷1、CT／CTA和多重序列MRI都108再出血的死亡率為40～75%，發(fā)病后24小時(shí)和第1周末是再出血的高峰。（一）內(nèi)科治療

止血、臥床、控制血壓等。（二）外科治療手術(shù)夾閉、血管內(nèi)栓塞。預(yù)防aSAH后再出血的醫(yī)療措施再出血的死亡率為40～75%，發(fā)病后24小時(shí)和第1周末是盡一切努力，降低出血事件的發(fā)生

盡一切努力，降低出血事件的發(fā)生

（一）內(nèi)科治療與動(dòng)脈瘤再出血相關(guān)的因素：

1、等待接受動(dòng)脈瘤治療的時(shí)間過(guò)長(zhǎng)；

2、入院時(shí)神經(jīng)功能狀態(tài)較差；

3、發(fā)病時(shí)意識(shí)障礙；

4、之前有先兆性頭痛（并不引向aSAH診斷的持續(xù)超過(guò)1h的嚴(yán)重頭痛）；

5、動(dòng)脈瘤的直徑較大；

6、收縮壓＞160mmHg。預(yù)防aSAH后再出血的醫(yī)療措施（一）內(nèi)科治療與動(dòng)脈瘤再出血相關(guān)的因素：預(yù)防aSAH后再出血最新-動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血處理指南課件112預(yù)防aSAH后再出血的醫(yī)療措施內(nèi)科治療（1）在aSAH癥狀出現(xiàn)至動(dòng)脈瘤閉塞治療期間，應(yīng)使用可滴定的藥物控制血壓，以平衡卒中發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)、高血壓相關(guān)性再出血及維持腦灌注壓間的關(guān)系（Ⅰ類(lèi)建議；B級(jí)證據(jù)）（新建議）。（2）降低再出血風(fēng)險(xiǎn)所需的血壓控制幅度尚未確定，但收縮壓降至＜160mmHg是合理的（Ⅱa類(lèi)建議；C級(jí)證據(jù)）（新建議）。（3）當(dāng)患者無(wú)法避免延遲進(jìn)行動(dòng)脈瘤閉塞治療時(shí)，若有顯著再出血風(fēng)險(xiǎn)，且沒(méi)有絕對(duì)禁忌證時(shí)，應(yīng)用氨甲環(huán)酸或氨基己酸進(jìn)行短期治療（＜72h）以降低早期動(dòng)脈瘤再出血的風(fēng)險(xiǎn)是合理的（Ⅱa類(lèi)建議；B級(jí)證據(jù)）（來(lái)自上一版指南經(jīng)修改后的建議）。預(yù)防aSAH后再出血的醫(yī)療措施內(nèi)科治療（1）在aSAH癥狀出113（二）手術(shù)或介入治療預(yù)防aSAH后再出血的醫(yī)療措施（二）手術(shù)或介入治療預(yù)防aSAH后再出血的醫(yī)療措施預(yù)防aSAH后再出血的醫(yī)療措施手術(shù)或介入治療（1）大部分患者應(yīng)盡早進(jìn)行外科夾閉或血管內(nèi)彈簧圈栓塞破裂動(dòng)脈瘤，以降低aSAH后再出血的發(fā)生率（Ⅰ類(lèi)建議；B級(jí)證據(jù)）。（2）推薦盡可能完全閉塞動(dòng)脈瘤（Ⅰ類(lèi)建議；B級(jí)證據(jù)）。（3）應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富的腦血管外科醫(yī)師及血管內(nèi)治療專(zhuān)家根據(jù)患者及其動(dòng)脈瘤的特征，共同制訂一個(gè)多學(xué)科的動(dòng)脈瘤治療方案（Ⅰ類(lèi)建議；C級(jí)證據(jù)）（來(lái)自上一版指南經(jīng)修改后的建議）。（4）若判斷血管內(nèi)彈簧圈栓塞或神經(jīng)外科夾閉在技術(shù)上對(duì)破裂動(dòng)脈瘤均可行，應(yīng)考慮進(jìn)行血管內(nèi)彈簧圈栓塞（Ⅰ類(lèi)建議；B級(jí)證據(jù)）（來(lái)自上一版指南經(jīng)修改后的建議）。預(yù)防aSAH后再出血的醫(yī)療措施手術(shù)或介入治療（1）大部分患者115預(yù)防aSAH后再出血的醫(yī)療措施手術(shù)或介入治療（5）在沒(méi)有絕對(duì)禁忌證時(shí)，因動(dòng)脈瘤破裂而進(jìn)行了彈簧圈栓塞術(shù)或夾閉術(shù)的患者應(yīng)當(dāng)接受后續(xù)定期的血管成像檢查（時(shí)機(jī)和方式應(yīng)個(gè)體化），如果存在具有臨床意義（如繼續(xù)增大）的殘余動(dòng)脈瘤，應(yīng)慎重考慮是否需要再次進(jìn)行彈簧圈栓塞或顯微外科夾閉治療（Ⅰ類(lèi)建議；B級(jí)證據(jù)）（新建議）。（6）若患者存在大體積的腦實(shí)質(zhì)血腫（＞50ml）或大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤，可優(yōu)先考慮行顯微外科夾閉術(shù)。若患者年齡大（＞70歲）、aSAH的WFNS分類(lèi)等級(jí)差（Ⅳ/Ⅴ）或動(dòng)脈瘤位于基底動(dòng)脈頂端，可優(yōu)先考慮行血管內(nèi)彈簧圈栓塞術(shù)（Ⅱb類(lèi)建議；C級(jí)證據(jù)）（新建議）。（7）對(duì)破裂動(dòng)脈瘤行支架置入術(shù)可增加發(fā)病率和死亡率，僅在風(fēng)險(xiǎn)較小的治療方案被排除時(shí)，考慮該治療方式（Ⅲ類(lèi)建議；C級(jí)證據(jù)）（新建議）。預(yù)防aSAH后再出血的醫(yī)療措施手術(shù)或介入治療（5）在沒(méi)有絕對(duì)116預(yù)防aSAH后再出血的醫(yī)療措施手術(shù)或介入治療1、

最佳治療方案應(yīng)在神經(jīng)外科與神經(jīng)放射科醫(yī)生之間的多學(xué)科對(duì)話(huà)中進(jìn)行討論。2、如有可能，患者應(yīng)知曉上述討論并參與決策過(guò)程。3、如果栓塞或夾閉對(duì)于動(dòng)脈瘤同樣有效，則首選栓塞治療(I級(jí)證據(jù)，A級(jí)推薦)。4、一般來(lái)說(shuō)，夾閉還是栓塞的決策取決于3個(gè)主要方面的多個(gè)因素：(1)患者情況：年齡、并存病、是否伴有腦出血、SAH等級(jí)、動(dòng)脈瘤的大小、部位和形狀以及側(cè)支循環(huán)情況(Ⅲ級(jí)證據(jù)，B級(jí)推薦)；(2)操作方面：資質(zhì)、技術(shù)技能和可用性(Ⅲ級(jí)證據(jù)，B級(jí)推薦)；(3)后勤方面：多學(xué)科支持程度(Ⅲ級(jí)證據(jù)，B級(jí)推薦)。預(yù)防aSAH后再出血的醫(yī)療措施手術(shù)或介入治療1、最佳治療方117預(yù)防aSAH后再出血的醫(yī)療措施手術(shù)或介入治療5、在動(dòng)脈瘤性SAH患者中，支持外科手術(shù)(夾閉)的因素包括：年齡較小、伴有占位性腦出血(Ⅱ級(jí)證據(jù)，B級(jí)推薦)以及具有下列動(dòng)脈瘤特性：(1)部位：大腦中動(dòng)脈和胼周動(dòng)脈動(dòng)脈瘤(Ⅲ級(jí)證據(jù)，B級(jí)推薦)；(2)寬頸動(dòng)脈瘤(Ⅲ級(jí)證據(jù)，B級(jí)推薦)；(3)存在從動(dòng)脈瘤囊直接發(fā)出的分支動(dòng)脈(Ⅲ級(jí)證據(jù)，B級(jí)推薦)；(4)其他不支持彈簧圈栓塞的血管和動(dòng)脈瘤特征(Ⅳ級(jí)證據(jù)，C級(jí)推薦）。6、血管內(nèi)介入治療(彈簧圈栓塞)的支持因素包括：年齡>70歲(Ⅱ級(jí)證據(jù)，B級(jí)推薦)，不伴占位性腦出血以及具有下列動(dòng)脈瘤特征：(1)后循環(huán)動(dòng)脈瘤；(2)窄頸動(dòng)脈瘤；(3)單葉形動(dòng)脈瘤(Ⅲ級(jí)證據(jù)，B級(jí)推薦)。7、老年患者不應(yīng)因?yàn)槟挲g因素而不予治療；治療決策應(yīng)取決于患者的臨床和身體狀況。預(yù)防aSAH后再出血的醫(yī)療措施手術(shù)或介入治療5、在動(dòng)脈瘤性S118醫(yī)院特點(diǎn)與診療系統(tǒng)手術(shù)或介入治療建議（1）患者接診量較少的醫(yī)院（如年aSAH接診量＜10例）應(yīng)考慮盡早將aSAH患者轉(zhuǎn)診至接診量較多的醫(yī)療中心（如年aSAH接診量＞35例），由經(jīng)驗(yàn)豐富的腦血管外科醫(yī)師、血管內(nèi)治療專(zhuān)家進(jìn)行診治，為患者提供多學(xué)科的神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)服務(wù)（Ⅰ類(lèi)建議；B級(jí)證據(jù)）（修改上一版指南的建議）。（2）對(duì)外科及介入治療的并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行年度監(jiān)測(cè)是合理的（Ⅱa類(lèi)建議；C級(jí)證據(jù)）（新建議）。（3）醫(yī)院設(shè)立相應(yīng)的審核機(jī)制是合理的，以確保治療腦部動(dòng)脈瘤的醫(yī)師達(dá)到合格的培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)（Ⅱa類(lèi)建議；C級(jí)證據(jù)）（新建議）。醫(yī)院特點(diǎn)與診療系統(tǒng)手術(shù)或介入治療建議119手術(shù)與血管內(nèi)治療期間的麻醉管理手術(shù)或介入治療建議（1）應(yīng)盡可能降低動(dòng)脈瘤手術(shù)期間低血壓的程度，并縮短其持續(xù)時(shí)間（Ⅱa類(lèi)建議；B級(jí)證據(jù)）。（2）缺乏充分的數(shù)據(jù)對(duì)暫時(shí)閉塞血管時(shí)的藥物策略及誘導(dǎo)性高血壓作出具體建議，但某些情況下應(yīng)用此種方法可能是合理的（Ⅱb類(lèi)建議；C級(jí)證據(jù)）。（3）不推薦在動(dòng)脈瘤手術(shù)期間常規(guī)誘導(dǎo)患者低溫，但在某些情況下應(yīng)用此種技術(shù)可能是合理的（Ⅲ類(lèi)建議；B級(jí)證據(jù)）。（4）應(yīng)注意動(dòng)脈瘤術(shù)中預(yù)防發(fā)生高血糖（Ⅱa類(lèi)建議；B級(jí)證據(jù)）。（5）腦破裂動(dòng)脈瘤血管內(nèi)治療術(shù)中應(yīng)用全身麻醉對(duì)某些患者可能有益（Ⅱa類(lèi)建議；C級(jí)證據(jù)）。手術(shù)與血管內(nèi)治療期間的麻醉管理手術(shù)或介入治療建議120（一）腦血管痙攣和DCI（二）腦積水（三）癲癇發(fā)作（四）其他并發(fā)癥aSAH相關(guān)并發(fā)癥及治療（一）腦血管痙攣和DCIaSAH相關(guān)并發(fā)癥及治療（一）腦血管痙攣和DCIaSAH相關(guān)并發(fā)癥及治療（一）腦血管痙攣和DCIaSAH相關(guān)并發(fā)癥及治療122

aSAH后血管造影顯示的腦動(dòng)脈狹窄（血管痙攣）很常見(jiàn)，通常發(fā)生在動(dòng)脈瘤破裂后7-10天，并在21天后自動(dòng)緩解。迄今仍未開(kāi)發(fā)出有效的預(yù)防性療法。

DCI,尤其是與動(dòng)脈痙攣相關(guān)的DCI,一直是導(dǎo)致aSAH死亡和殘疾的一個(gè)主要原因。越來(lái)越多的的文獻(xiàn)已將3H療法的重點(diǎn)轉(zhuǎn)為維持容量平衡和誘導(dǎo)高血壓。可使用的血管擴(kuò)張藥很多，通常為鈣通道阻滯藥，罌粟堿因具有神經(jīng)毒性，目前已較少使用。（一）腦血管痙攣和DCIaSAH相關(guān)并發(fā)癥及治療aSAH后血管造影顯示的腦動(dòng)脈狹窄（血管痙攣）很常腦血管痙攣和DCI（1）所有aSAH患者均應(yīng)口服尼莫地平（Ⅰ類(lèi)建議；A級(jí)證據(jù)）（應(yīng)該注意的是這種藥物已被證明可改善神經(jīng)結(jié)局，但對(duì)腦血管痙攣并無(wú)改善。其他鈣離子拮抗劑的作用，無(wú)論口服或靜脈應(yīng)用，仍不明確。）。（2）推薦維持等容量和正常循環(huán)血容量以預(yù)防DCI（Ⅰ類(lèi)建議；B級(jí)證據(jù)）（修改上一版指南的建議）。（3）不推薦在發(fā)生血管痙攣前預(yù)防性保持高血容量或進(jìn)行球囊血管成形術(shù)（Ⅲ類(lèi)建議；B級(jí)證據(jù)）（新建