承插型盤扣式模板支架安拆驗收表

承插型盤扣式模板支架安拆驗收表工程名稱結構類型工程地址支模最大高度最大荷載跨度驗收部位建筑面積支模日期拆模日期檢查結果代號說明 ：√﹦合格

×﹦不合格

—﹦無此項驗收項目驗收內容驗收結果備注1管理施工前，應編制專項施工方案，方案應根據混凝土輸送方法制定有針對性的安全措施。支撐系統(tǒng)必須有設計計算書2專項方案須經企業(yè)技術負責人和總監(jiān)理工程師審批簽字蓋章3支拆模板前，必須進行針對性的技術交底，雙方履行簽字手續(xù)4材料要求鋼模板及其配件應按現行國家現行標準《組合鋼模板》設計制作，其材質應符合國家標準規(guī)定。鋼模板及其配件出廠時，必須有出廠合格證5模板及其支撐的材質應符合材質應符合現行國家標準的規(guī)定6材質、規(guī)格與方案符合7支撐系統(tǒng)立桿垂直度≤L/500且±5㎜8水平桿水平度±5㎜9可調托座垂直度±5㎜，插入立桿深度≥100㎜10可調底座垂直度±5㎜，插入立桿深度≥150㎜11立桿立桿組合對角線長度±6㎜

驗收項目驗收內容驗收結果備注12立桿梁底縱、橫向間距應符合要求13板底縱、橫向間距應符合要求14豎向接長位置應符合要求15基礎承載力應符合要求16水平桿縱、橫向水平桿設置應符合要求17梁底縱、橫向步距應符合要求18板底縱、橫向步距應符合要求19插銷銷緊情況應符合要求20豎向斜桿最底層步距處設置應符合要求21最頂層步距處設置應符合要求22其他部位應符合要求23剪刀撐垂直縱、橫向設置應符合要求24水平向應符合要求25構造措施掃地桿設置應符合要求26與已建結構物拉結設置應符合要求27模板安裝支拆模板時，2m以上高出作業(yè)必須有可靠的立足點，并有相應的安全防護措施28支設3m以上的支柱、梁等模板時，必須搭設腳手架296級以上大風，應停止模板的吊運作業(yè)30荷施載工模板上或支撐桿上施工不得超過設計規(guī)定，且不得集中堆放31存放模板各種模板存放應分類、整齊、不得堆放過高32大模板存放應有防傾倒措施33模板拆除模板拆除前，須有混凝土強度報告，達到規(guī)定強度值后，并經拆模申請批準后，方可拆除34拆除模板區(qū)域應設置警戒，且有人監(jiān)護

驗收項目驗收內容驗收結果備注35不得留用未拆除的懸空模板36后澆帶模板必須按方案設計規(guī)定要求拆除37運輸道路在模板上應鋪設穩(wěn)定、牢固的混凝土運輸走道墊板38泵送管道應安放在穩(wěn)定的支架上，不得直接連載模板支架上39作業(yè)環(huán)境模板的預留孔洞、電梯井口、臨邊等處，應加蓋或設置防護欄桿，并設置安全網40垂直作業(yè)上下必須有可靠的防護隔離措施41裝拆作業(yè)過程中，除操作人員外，下面不得站人，高處作業(yè)時，操作人員應正確系掛安全帶專業(yè)承包單位意見：（簽章）年月日項目部意見：（簽章）項目經理簽字：技術負責人：專職安全管理人員：年月日施工總承包單位：（簽章