狼瘡腎炎的進(jìn)展課件

內(nèi)容：狼瘡腎炎病理分型的深化認(rèn)識(shí)狼瘡腎炎治療的進(jìn)展狼瘡腎炎的若干特殊狀況內(nèi)容：狼瘡腎炎病理分型的深化認(rèn)識(shí)1腎臟病理分型病理的活動(dòng)性和慢性化積分狼瘡性腎炎的病理類型?？沙霈F(xiàn)轉(zhuǎn)型，高達(dá)35％

狼瘡腎炎腎活檢的目的

指導(dǎo)治療判斷預(yù)后腎臟病理分型狼瘡腎炎腎活檢的目的

指導(dǎo)治療2

Pollak,Pirani,Schwartz的分類

（JLabClinMed1964;63:535-550）WHO分型：1974，1982和1995二次修訂2003年ISN/RPS分型狼瘡腎炎腎臟病理分型的歷史狼瘡腎炎腎臟病理分型的歷史3ISN/RPS2003狼瘡病理分型WeeningJJ,etal.JAmSocNephrol2004;15:241–250ISN/RPS2003狼瘡病理分型WeeningJJ,4狼瘡性腎炎的活動(dòng)性病變和非活動(dòng)性病變

活動(dòng)性病變

非活動(dòng)性病變嚴(yán)重的細(xì)胞增生1－3GBM增厚毛細(xì)血管壞死(1－3)×2腎小球硬化1－3中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)1－3球囊粘連1－3核碎1－3纖維新月體1－3蘇木素小體1－3GBM內(nèi)皮下ED白金耳形成1－3系膜區(qū)ED微血栓形成1－3腎間質(zhì)纖維化1－3細(xì)胞性新月體（1－3）×2血管硬化1－3GBM內(nèi)皮下帶狀ED腎間質(zhì)單個(gè)核細(xì)胞浸潤(rùn)1－3血管纖維素樣壞死（1－3）×2WeeningJJ,etal.JAmSocNephrol2004;15:241–250狼瘡性腎炎的活動(dòng)性病變和非活動(dòng)性病變WeeningJJ,51995和2003年LN的病理分型的比較ⅠNormalⅠMinimalmesangialLNⅡMesangiopathy,+,++ⅡMesangialproliferationLNⅢFocalsegmentalGNⅢFocalLNa)Necrotizing

Ⅲ(A)

b)Active&sclerosingⅢ(A/C)

c)SclerosingⅢ(C)ⅣDiffuseGNⅣDiffuseLN

a)withSEGlesionsⅣ-S(A)Ⅳ-G(A)

b)withnecrotizingⅣ-S(A/C)Ⅳ-G(A/C)

c)withactive/necrotizingⅣ-S(C)Ⅳ-G(C)

d)withsclerosingⅤDiffusemembranousGN

ⅤmembranousLN

a)PuremembranousGNⅤ+Ⅲ,Ⅴ+Ⅳ

b)MN+ⅡⅤ+ⅥⅥAdvancedsclerosingGNⅥAdvancedsclerosingLN1995和2003年LN的病理分型的比較6新分型的主要改變?nèi)∠ｎ愋透餍椭g劃分更為精確明確定義活動(dòng)性和慢性病變IV型增加亞型節(jié)段性(LNIV-S)和全球性(LNIV-G)病變IV病例增加取消V型的亞型IV型:硬化腎小球

90%新分型的主要改變?nèi)∠ｎ愋?2003ISN/RDS狼瘡分型的不足之處病理醫(yī)師的共識(shí)，沒(méi)有臨床終點(diǎn)事件的鑒定腎小球病變中的一些認(rèn)識(shí)分歧彌漫性狼瘡腎炎（IV）節(jié)段或全球分布的臨床意義？純膜性狼瘡（IV）是否存在？其臨床意義？以腎小球病變?yōu)榛c(diǎn)；對(duì)小管-間質(zhì)及血管病變重視不夠2003ISN/RDS狼瘡分型的不足之處病理醫(yī)師的共識(shí)，沒(méi)8ClassIV彌漫型狼瘡腎炎

≥50％腎小球受累；活動(dòng)或非活動(dòng)病變；節(jié)段或全球性分布:

系膜、內(nèi)皮病變、MPGN、新月體、白金耳、內(nèi)皮下D沉積。

Ⅳ-S(A)

活動(dòng)性、彌漫、節(jié)段性增生性LN

Ⅳ-G(A)

活動(dòng)性、彌漫、全球性增生性LNⅣ-S(A/C)活動(dòng)性及慢性、彌漫性、節(jié)段性增生硬化性LNⅣ-G(A/C)活動(dòng)性及慢性、彌漫性、全球性增生硬化性LNⅣ-S(C)慢性瘢痕性、彌漫性、節(jié)段硬化性LNⅣ-G(C)慢性瘢痕性、彌漫性、全球硬化性LN指出細(xì)胞性新月體和/或纖維素樣壞死腎小球比例ISN/RPS2003狼瘡腎炎病理分型ClassIV彌漫型狼瘡腎炎指出細(xì)胞性新月體和/或纖維素9Ⅳ型LNⅣ-S(A)Ⅳ-G(A)Ⅳ-S(C)Ⅳ型LNⅣ-S(A)Ⅳ-G(A)Ⅳ-S(C)10IV-Svs.IV-G預(yù)后意義？既往研究認(rèn)為L(zhǎng)NIV-S(oldLN-III)較LN-G的長(zhǎng)期預(yù)后差NajafiCC,etal.KidneyInt2001;59:2156–2163.三大洲的三項(xiàng)回顧性研究均未發(fā)現(xiàn)二者長(zhǎng)期預(yù)后存在差異MittalB,etal.AmJKidneyDis2004;44:1050–9YokoyamaH,etal.KidneyInt2004;66:2382-8HillGS,etal.KidneyInt2005;68:2288–97IV-Svs.IV-G預(yù)后意義？既往研究認(rèn)為L(zhǎng)N11ⅠNormalⅠMinimalmesangialLNFibrinoidnecrosis與抗DNA抗體的關(guān)系？ⅣDiffuseGNⅣDiffuseLN抗DNA抗體起主導(dǎo)作用抗mCRP抗體與狼瘡活動(dòng)相關(guān)c)SclerosingⅢ(C)Ⅳ型LNS與G腎臟存活率比較ⅠNormalⅠMinimalmesangialLNWeeningJJ,etal.SLEDAI評(píng)分系統(tǒng)ⅢFocalsegmentalGNⅢFocalLNAIscore(mean±SD)既往研究認(rèn)為L(zhǎng)NIV-S(oldLN-III)較LN-G的長(zhǎng)期預(yù)后差YuF,etal.是腎臟預(yù)后的獨(dú)立高危因素狼瘡腎炎病理分型的深化認(rèn)識(shí)PlosPathog2009;5(1):e1000282.病理Ⅳ型、Ⅲ型aora/cAmJKidneyDis2004;44:1050–9Ⅳ型LNS與G病理改變對(duì)比IV-SIV-GPvalueNumberofpatients20152Fibrinoidnecrosis

5/20(25%)7/152(4.6%)0.006AIscore(mean±SD)

8.75±2.73

10.93±3.36

0.006

Endocapillaryhypercellualrity(mean±SD)

2.35±0.59

2.92±0.34

<0.001

Interstitialinflammation(mean±SD)

1.05±0.22

1.51±0.78

0.01

YuF,etal.Lupus

2009;18(12):1073-81.ⅣG活動(dòng)病變更重ⅣS與ANCA相關(guān)小血管炎關(guān)系？？？ⅠNormal12Ⅳ

型LNS與G臨床資料對(duì)比ANCA4/20(20%)7/152(4.6%)0.008YuF,etal.Lupus

2009;18(12):1073-81.ANCA13YuF,etal.Lupus

2009;18(12):1073-81.Ⅳ

型LNS與G腎臟存活率比較YuF,etal.Lupus2009;18(12)14兩者預(yù)后不同兩者發(fā)病機(jī)理不同

——不是一種類型Ⅳ型LNS與G兩者預(yù)后不同Ⅳ型LNS與G15

關(guān)于LN的腎小管間質(zhì)病變

活動(dòng)性病變：腎小管萎縮，腎間質(zhì)水腫，單個(gè)核細(xì)胞浸潤(rùn)。量化：1：≤25％，2：25－50％，

3：＞50％，≥75％慢性病變：腎小管萎縮，腎間質(zhì)纖維化。量化：1：≤25％，2：25－50％，

3：＞50％，≥75％關(guān)于LN的腎小管間質(zhì)病變16腎小管間質(zhì)病變腎小管間質(zhì)病變17AnalysisofTubulointerstitialLesionsinPatientswithLNClassifiedby2003ISNandRPSClassification:ALargeCohortStudyfromMulti-CentersinChinaMulticenteranalysis,313patients:5hospitalsPekingUniv1stHospital:208AffiliatedHospitalofNingxiaMedicalUniv:37CangzhouCentralHospital:34BaotouMedicalCollege1stHospital:20Chifeng2ndHospital:14The2003ISN/RPSclassificationofLNmightreflecttherelatedTIlesionsYuF,WuLH,……LiuG.KidneyInt2010AnalysisofTubulointerstitial18腎間質(zhì)炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)間質(zhì)-小管病變與LN的腎臟生存率腎小管萎縮腎間質(zhì)纖維化多因素回歸分析：

間質(zhì)細(xì)胞浸潤(rùn)，腎小管萎縮，間質(zhì)纖維化，是腎臟預(yù)后的獨(dú)立高危因素腎間質(zhì)炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)間質(zhì)-小管病變與LN的腎臟生存率腎小管萎縮19病理例腎小球病理血尿分級(jí)（例數(shù)）足細(xì)胞數(shù)尿蛋白量分型數(shù)活動(dòng)指數(shù)

0123個(gè)/20hpg/24hⅢ型85.63±1.49

12418.5±4.12.02±1.58Ⅳ型2011.40±3.98b171214.9±10.0b5.74±3.34Ⅴ型

33.00±0c2104.75±3.60注：Ⅳ型與Ⅴ型比較，bP0.01；與Ⅲ型比較，cP0.01

免疫化學(xué)法（抗足細(xì)胞表面標(biāo)志蛋白podocalyxin抗體）

尿足細(xì)胞監(jiān)測(cè)活動(dòng)性狼瘡腎炎的意義中華內(nèi)科雜志2007，46（2）：127-10病理例腎小球病理血尿分級(jí)（例數(shù)）20內(nèi)容：狼瘡腎炎病理分型的深化認(rèn)識(shí)狼瘡腎炎治療的進(jìn)展狼瘡腎炎的若干特殊狀況內(nèi)容：狼瘡腎炎病理分型的深化認(rèn)識(shí)21SLE：發(fā)病機(jī)制？遺傳背景感染 環(huán)境因素性激素藥物其它免疫調(diào)節(jié)紊亂凋亡細(xì)胞清除障礙自身免疫體液免疫細(xì)胞免疫多種自身抗體形成臟器損傷補(bǔ)體/緩激肽系統(tǒng)SLE：發(fā)病機(jī)制？遺傳背景免疫調(diào)節(jié)紊亂體液免疫細(xì)胞免疫多種22四、MMF 1個(gè)PekingUniv1stHospital:208ClassIV彌漫型狼瘡腎炎腎功有損害YuF,etal.PlosPathog2009;5(1):e1000282.2003ISN/RDS狼瘡分型的不足之處對(duì)小管-間質(zhì)及血管病變重視不夠d)withsclerosing彌漫性狼瘡腎炎（IV）節(jié)段或全球分布的臨床意義？YuF,etal.狼瘡腎炎的分級(jí)治療原則Lupus2009;18(12):1073-81.ClinExpImmunol2006;145:21–27c)SclerosingⅢ(C)純膜性狼瘡（IV）是否存在？其臨床意義？初始劑量０.KidneyInt2005;68:2288–97疫血清學(xué)檢查異?？笵NA抗體起主導(dǎo)作用腎小球免疫復(fù)合物的沉積抗DNA抗體起主導(dǎo)作用循環(huán)免疫復(fù)合物原位免疫復(fù)合物臨床現(xiàn)象部分狼瘡腎炎抗DNA抗體陰性抗DNA抗體陽(yáng)性不一定有腎損害是否存在針對(duì)腎小球固有細(xì)胞的自身抗體？抗DNA抗體如何沉積到腎小球？四、MMF 1個(gè)腎小球免2398%狼瘡腎炎患者血清存在

抗人類系膜細(xì)胞抗體靶抗原存在于HMC細(xì)胞膜上結(jié)合為抗原抗體反應(yīng)：F(ab)2不需要DNA介導(dǎo)：DNA酶處理與抗DNA抗體的關(guān)系？Duetal.JClinImmunol2005;25(3):279-285Chenetal.RenalFailure

2005;27:507-51398%狼瘡腎炎患者血清存在Duetal.JClin24HMC靶抗原的分離純化分離細(xì)胞膜色譜層析FPLCHPLC？靶抗原多樣性臨床意義？蛋白質(zhì)鑒定？MonoQ陰離子層析曲線患者A的血清患者B的血清unpublisheddataHMC靶抗原的分離純化分離細(xì)胞膜MonoQ陰離子層析曲線25識(shí)別多種靶抗原靶抗原存在于細(xì)胞膜上結(jié)合不需要DNA介導(dǎo)：DNA酶處理Duetal.JClinImmunol2006;26(2):138-44狼瘡腎炎患者血清中存在針對(duì)HMC的自身抗體識(shí)別多種靶抗原Duetal.JClinImmuno26抗DNA抗體可識(shí)別HMC靶抗原仍位于細(xì)胞膜抗原抗體反應(yīng)與DNA無(wú)關(guān)抗DNA抗體與HMC的蛋白存在交叉反應(yīng)？DuH,etal.ClinExpImmunol2006;145:21–27抗DNA抗體可識(shí)別HMC抗DNA抗體與HMC的蛋白存在交叉反27C1q&CRP：acutephaseproteinsZhangJ,etal.PlosPathog2009;5(1):e1000282.Apoptoticcells?FHC1q&CRP：acutephaseproteins28IgG型抗C1q抗體與狼瘡腎炎相關(guān)SLE：6/30（20%）LN：84/150（56%），p<0.005LN-IV：71.95%正常對(duì)照：3/63（4.8%）p<0.001IgG型抗C1q抗體與病情活動(dòng)相關(guān)IgG2最為突出FangQY,etal.NephrolDialTransplant2009;24:172–8IgG型抗C1q抗體與狼瘡腎炎相關(guān)FangQY,eta29抗mCRP抗體陽(yáng)性與狼瘡腎炎相關(guān)LN：57/96(59.4%)SLE：20/49(40.8%)p=0.034抗mCRP抗體與狼瘡活動(dòng)相關(guān)SLEDAIARFTanY,etalHumanImmunol2008;69:840-4抗mCRP抗體陽(yáng)性與狼瘡腎炎相關(guān)TanY,etalH30狼瘡腎炎的治療——針對(duì)免疫調(diào)節(jié)紊亂治療活動(dòng)期病變分級(jí)治療及分期治療的原則——降壓、降脂藥物、保護(hù)腎功能狼瘡腎炎的治療——針對(duì)免疫調(diào)節(jié)紊亂31一、無(wú)LN的臨床表現(xiàn)，僅免疫血清學(xué)檢查異常二、輕癥表現(xiàn)、尿蛋白＜3g/d

無(wú)大量RBC,腎功正常三、腎病綜合征、尿RBC不多、腎功能正常四、腎炎綜合征+腎病綜合征、腎功有損害五、全身活動(dòng)性病變和/或腎炎綜合征、進(jìn)行性少尿Scr↑六、伴溶血性尿毒癥、抗磷脂抗體綜合征七、伴惡性高血壓八、臨床及病理均呈慢性過(guò)程病理Ⅱ型病理III型、Ⅴ型病理Ⅳ型、Ⅲ型aora/c病理Ⅳ型細(xì)胞新月體血管炎伴血栓性微血管病密切追蹤P20~40mg/d,CTX?P60~80mg/d+CTXP沖擊治療P+CTXP沖擊治療P+CTX+抗凝藥物或阿司匹靈首先降壓不要用P、CTX狼瘡腎炎的分級(jí)治療原則

需結(jié)合整體病變活動(dòng)情況一、無(wú)LN的臨床表現(xiàn)，僅免病理Ⅱ型密切追蹤狼32

SLEDAI評(píng)分系統(tǒng)臨床表現(xiàn)和化驗(yàn)指標(biāo)活動(dòng)性分?jǐn)?shù)抽搐8精神異常8器質(zhì)性腦病8視覺(jué)異常8顱神經(jīng)病變8狼瘡性頭痛8腦血管事件8血管炎8關(guān)節(jié)炎4肌炎4管型尿4血尿4蛋白尿4白細(xì)胞尿4新發(fā)紅斑2脫發(fā)2粘膜潰瘍2胸膜炎2心包炎2低補(bǔ)體血癥2DNA抗體高滴度2發(fā)熱1血小板減少1白細(xì)胞減少1SLEDAI評(píng)分系統(tǒng)活動(dòng)性分?jǐn)?shù)抽搐8精神異常8器質(zhì)性腦33誘導(dǎo)緩解治療長(zhǎng)期保護(hù)腎功能減少?gòu)?fù)發(fā)維持緩解治療盡快控制炎癥爭(zhēng)取完全緩解治療目標(biāo)減少副作用活動(dòng)性狼瘡腎炎的分期治療原則誘導(dǎo)緩解治療長(zhǎng)期保護(hù)腎功能維持緩解治療盡快控制炎癥治療減少副34活動(dòng)性狼瘡性腎炎

的循證醫(yī)學(xué)治療研究AJKD,2004活動(dòng)性狼瘡性腎炎

的循證醫(yī)學(xué)治療研究AJKD,203525個(gè)RCT研究?jī)?nèi)容一、比較CTX+Ｐ（AＺA+Ｐ）~單用Ｐ

12個(gè)二、血漿置換+Cytotoxicagents~單用Cytotoxicagents7個(gè)三、CYSA 2個(gè)四、MMF 1個(gè)五、misoprostol 1個(gè)六、ivIg 1個(gè)七、ivMP 1個(gè)AJKD,200425個(gè)RCT研究?jī)?nèi)容一、比較CTX+Ｐ（AＺA+Ｐ）~36活動(dòng)性病變：腎小管萎縮，腎間質(zhì)水腫，抗DNA抗體陽(yáng)性不一定有腎損害Ⅲ型85.SLE：20/49(40.Fibrinoidnecrosis靶抗原存在于HMC細(xì)胞膜上四、腎炎綜合征+腎病綜合征、四、腎炎綜合征+腎病綜合征、血管纖維素樣壞死（1－3）×2RenalFailure2005;27:507-513b)Active&sclerosingⅢ(A/C)多、腎功能正常5g/m2體表面積增加劑量：0.YuF,etal.c)SclerosingⅢ(C)12.與抗DNA抗體的關(guān)系？2003年ISN/RPS分型2003年ISN/RPS分型YuF,etal.活動(dòng)性病變：腎小管萎縮，腎間質(zhì)水腫，37狼瘡腎炎的進(jìn)展課件38狼瘡腎炎的進(jìn)展課件39狼瘡腎炎的進(jìn)展課件40誘導(dǎo)治療—經(jīng)典方案激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺Pred：1mg/kg/d:4-6周CTX靜脈沖擊

初始劑量０.75g(如GFR下降1/3,劑量為0.5g)10-14天檢查WBC記數(shù),保持＞３０００/l逐漸增加CTX劑量至1.0g,每3-4周1次,共6次,--每3個(gè)月1次,共1年？CTX靜脈用藥或口服的療效之對(duì)比？CTX合理劑量

誘導(dǎo)治療—經(jīng)典方案激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺41強(qiáng)的松龍強(qiáng)化治療

0.51.0g/dX3天 一般—療程，必要時(shí)二三療程一定要有適應(yīng)癥 不要在嚴(yán)重感染、鈉、水潴留時(shí)冒然應(yīng)用 可與抗菌素、血透配合應(yīng)用抓緊時(shí)機(jī)強(qiáng)的松龍強(qiáng)化治療 0.51.0g/dX3天 一般—療程，42誘導(dǎo)治療—經(jīng)典方案

激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺Pred：1mg/kg/d:4-6周CTX靜脈沖擊

初始劑量０.75g(如GFR下降1/3,劑量為0.5g)10-14天檢查WBC記數(shù),保持＞３０００/l逐漸增加CTX劑量至1.0g,每3-4周1次,共6次,--每3個(gè)月1次,共1年？CTX靜脈用藥或口服的療效之對(duì)比？CTX合理劑量誘導(dǎo)治療—經(jīng)典方案激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺43維持腎生存率-保護(hù)腎功能AustinHAIII,etal.NEnglJMed1986;314:614-9有危險(xiǎn)性的病例數(shù)隨訪（月）無(wú)腎衰竭的患者百分?jǐn)?shù)PRED=強(qiáng)的松AZA=硫唑嘌呤POCY=口服環(huán)磷酰胺AZCY=硫唑嘌呤+環(huán)磷酰胺IVCY=靜脈環(huán)磷酰胺維持腎生存率-保護(hù)腎功能AustinHAIII,et44Euro-LupusNephritisTrial隨機(jī)對(duì)照多中心研究,

Intent-to-treat分析90例增殖性ＬＮ大劑量CTX 0.5g/m2體表面積增加劑量：0.25mg/次

(WBC>3000)小劑量CTX 0.5g/次×6次

Arth&Rheum2002,46:2121*二組均用P；均以AZA于維持緩解追蹤40個(gè)月

Euro-LupusNephritisTrial45治療失敗經(jīng)過(guò)6個(gè)月治療無(wú)效發(fā)生激素抵抗性復(fù)發(fā)血肌酐↑×2治療失敗經(jīng)過(guò)6個(gè)月治療無(wú)效46Apoptoticcells?尿足細(xì)胞監(jiān)測(cè)活動(dòng)性狼瘡腎炎的意義六、伴溶血性尿毒癥、抗磷脂抗微血栓形成1－3腎間質(zhì)纖維化1－3腎小球免疫復(fù)合物的沉積分型數(shù)活動(dòng)指數(shù)0123個(gè)/20hpg/24hYuF,etal.活動(dòng)性狼瘡腎炎的分期治療原則Apoptoticcells?2003年ISN/RPS分型需結(jié)合整體病變活動(dòng)情況SLE：20/49(40.腎小球病變中的一些認(rèn)識(shí)分歧ⅣG活動(dòng)病變更重保護(hù)腎功能抗DNA抗體起主導(dǎo)作用Endocapillaryhypercellualrity(mean±SD)YokoyamaH,etal.抗DNA抗體可識(shí)別HMCClassIV彌漫型狼瘡腎炎不需要DNA介導(dǎo)：DNA酶處理抗DNA抗體起主導(dǎo)作用Apoptoticcells?47狼瘡腎炎的進(jìn)展課件48狼瘡腎炎的進(jìn)展課件491995和2003年LN的病理分型的比較ⅠNormalⅠMinimalmesangialLNⅡMesangiopathy,+,++ⅡMesangialproliferationLNⅢFocalsegmentalGNⅢFocalLNa)Necrotizing

Ⅲ(A)

b)Active&sclerosingⅢ(A/C)

c)SclerosingⅢ(C)ⅣDiffuseGNⅣDiffuseLN

a)withSEGlesionsⅣ-S(A)Ⅳ-G(A)

b)withnecrotizingⅣ-S(A/C)Ⅳ-G(A/C)

c)withactive/necrotizingⅣ-S(C)Ⅳ-G(C)

d)withsclerosingⅤDiffusemembranousGN

ⅤmembranousLN

a)PuremembranousGNⅤ+Ⅲ,Ⅴ+Ⅳ

b)MN+ⅡⅤ+ⅥⅥAdvancedsclerosingGNⅥAdvancedsclerosingLN1995和2003年LN的病理分型的比較50新分型的主要改變?nèi)∠ｎ愋透餍椭g劃分更為精確明確定義活動(dòng)性和慢性病變IV型增加亞型節(jié)段性(LNIV-S)和全球性(LNIV-G)病變IV病例增加取消V型的亞型IV型:硬化腎小球

90%新分型的主要改變?nèi)∠ｎ愋?12003ISN/RDS狼瘡分型的不足之處病理醫(yī)師的共識(shí)，沒(méi)有臨床終點(diǎn)事件的鑒定腎小球病變中的一些認(rèn)識(shí)分歧彌漫性狼瘡腎炎（IV）節(jié)段或全球分布的臨床意義？純膜性狼瘡（IV）是否存在？其臨床意義？以腎小球病變?yōu)榛c(diǎn)；對(duì)小管-間質(zhì)及血管病變重視不夠2003ISN/RDS狼瘡分型的不足之處病理醫(yī)師的共識(shí)，沒(méi)52HMC靶抗原的分離純化分離細(xì)胞膜色譜層析FPLCHPLC？靶抗原多樣性臨床意義？蛋白質(zhì)鑒定？MonoQ陰離子層析曲線患者A的血清患者B的血清unpublisheddataHMC靶抗原的分離純化分離細(xì)胞膜MonoQ陰離子層析曲線53Euro-LupusNephritisTrial隨機(jī)對(duì)照多中心研究,

Intent-to-treat分析90例增殖性ＬＮ大劑量CTX 0.5g/m2體表面積增加劑量：0.25mg/次

(WBC>3000)小劑量CTX 0.5g/次×6次

Arth&Rheum2002,46:2121*二組均用P；均以AZA于維持緩解追蹤40個(gè)月

Euro-LupusNephritisTrial54狼瘡腎炎的進(jìn)展課件55狼瘡腎炎的進(jìn)展課件56ClinExpImmunol2006;145:21–27毛細(xì)血管壞死(1－3)×2腎小球硬化1－3血管纖維素樣壞死（1－3）×2Fibrinoidnecrosis免疫化學(xué)法（抗足細(xì)胞表面標(biāo)志蛋白podocalyxin抗體）YokoyamaH,etal.Lupus2009;18(12):1073-81.c)SclerosingⅢ(C)POCY=口服環(huán)磷酰胺LN：57/96(59.P60~80mg/d+CTX抗DNA抗體與HMC的蛋白存在交叉反應(yīng)？節(jié)段性(LNIV-S)和全球性(LNIV-G)病變腎小球免疫復(fù)合物的沉積TanY,etalHumanImmunol2008;69:840-4系膜、內(nèi)皮病變、MPGN、新月體、白金耳、內(nèi)皮下D沉積。五、misoprostol 1個(gè)節(jié)段性(LNIV-S)和全球性(LNIV-G)病變JAmSocNephrol2004;15:241–250細(xì)胞性新月體（1－3）×2血管硬化1－3HMC靶抗原的分離純化間質(zhì)-小管病變與LN的腎臟生存率靶抗原存在于HMC細(xì)胞膜上Endocapillaryhypercellualrity(mean±SD)毛細(xì)血管壞死(1－3)×2腎小球硬化1－3AIscore(mean±SD)PlosPathog2009;5(1):e1000282.血管纖維素樣壞死（1－3）×2YuF,etal.TanY,etalHumanImmunol2008;69:840-43：＞50％，≥75％(WBC>3000)ⅥAdvancedsclerosingGNⅥAdvancedsclerosingLN病理醫(yī)師的共識(shí)，沒(méi)有臨床終點(diǎn)事件的鑒定體綜合征四、腎炎綜合征+腎病綜合征、YuF,etal.YuF,etal.ClinExpImmunol2006;145:21–27體綜合征中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)1－3球囊粘連1－3YuF,etal.腎小球病變中的一些認(rèn)識(shí)分歧POCY=口服環(huán)磷酰胺d)withsclerosing小劑量CTX 0.關(guān)于LN的腎小管間質(zhì)病變ⅡMesangiopathy,+,++ⅡMesangialproliferationLN四、腎炎綜合征+腎病綜合征、00±0c2104.Chifeng2ndHospital:14b)MN+ⅡⅤ+ⅥTanY,etalHumanImmunol2008;69:840-4SLE：20/49(40.YokoyamaH,etal.病理醫(yī)師的共識(shí)，沒(méi)有臨床終點(diǎn)事件的鑒定微血栓形成1－3腎間質(zhì)纖維化1－3免疫化學(xué)法（抗足細(xì)胞表面標(biāo)志蛋白podocalyxin抗體）YuF,etal.YuF,etal.隨機(jī)對(duì)照多中心研究,Intent-to-treat分析ClinExpImmunol2006;145:21–257內(nèi)容：狼瘡腎炎病理分型的深化認(rèn)識(shí)狼瘡腎炎治療的進(jìn)展狼瘡腎炎的若干特殊狀況內(nèi)容：狼瘡腎炎病理分型的深化認(rèn)識(shí)58腎臟病理分型病理的活動(dòng)性和慢性化積分狼瘡性腎炎的病理類型?？沙霈F(xiàn)轉(zhuǎn)型，高達(dá)35％

狼瘡腎炎腎活檢的目的

指導(dǎo)治療判斷預(yù)后腎臟病理分型狼瘡腎炎腎活檢的目的

指導(dǎo)治療59

Pollak,Pirani,Schwartz的分類

（JLabClinMed1964;63:535-550）WHO分型：1974，1982和1995二次修訂2003年ISN/RPS分型狼瘡腎炎腎臟病理分型的歷史狼瘡腎炎腎臟病理分型的歷史60ISN/RPS2003狼瘡病理分型WeeningJJ,etal.JAmSocNephrol2004;15:241–250ISN/RPS2003狼瘡病理分型WeeningJJ,61狼瘡性腎炎的活動(dòng)性病變和非活動(dòng)性病變

活動(dòng)性病變

非活動(dòng)性病變嚴(yán)重的細(xì)胞增生1－3GBM增厚毛細(xì)血管壞死(1－3)×2腎小球硬化1－3中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)1－3球囊粘連1－3核碎1－3纖維新月體1－3蘇木素小體1－3GBM內(nèi)皮下ED白金耳形成1－3系膜區(qū)ED微血栓形成1－3腎間質(zhì)纖維化1－3細(xì)胞性新月體（1－3）×2血管硬化1－3GBM內(nèi)皮下帶狀ED腎間質(zhì)單個(gè)核細(xì)胞浸潤(rùn)1－3血管纖維素樣壞死（1－3）×2WeeningJJ,etal.JAmSocNephrol2004;15:241–250狼瘡性腎炎的活動(dòng)性病變和非活動(dòng)性病變WeeningJJ,621995和2003年LN的病理分型的比較ⅠNormalⅠMinimalmesangialLNⅡMesangiopathy,+,++ⅡMesangialproliferationLNⅢFocalsegmentalGNⅢFocalLNa)Necrotizing

Ⅲ(A)

b)Active&sclerosingⅢ(A/C)

c)SclerosingⅢ(C)ⅣDiffuseGNⅣDiffuseLN

a)withSEGlesionsⅣ-S(A)Ⅳ-G(A)

b)withnecrotizingⅣ-S(A/C)Ⅳ-G(A/C)

c)withactive/necrotizingⅣ-S(C)Ⅳ-G(C)

d)withsclerosingⅤDiffusemembranousGN

ⅤmembranousLN

a)PuremembranousGNⅤ+Ⅲ,Ⅴ+Ⅳ

b)MN+ⅡⅤ+ⅥⅥAdvancedsclerosingGNⅥAdvancedsclerosingLN1995和2003年LN的病理分型的比較63新分型的主要改變?nèi)∠ｎ愋透餍椭g劃分更為精確明確定義活動(dòng)性和慢性病變IV型增加亞型節(jié)段性(LNIV-S)和全球性(LNIV-G)病變IV病例增加取消V型的亞型IV型:硬化腎小球

90%新分型的主要改變?nèi)∠ｎ愋?42003ISN/RDS狼瘡分型的不足之處病理醫(yī)師的共識(shí)，沒(méi)有臨床終點(diǎn)事件的鑒定腎小球病變中的一些認(rèn)識(shí)分歧彌漫性狼瘡腎炎（IV）節(jié)段或全球分布的臨床意義？純膜性狼瘡（IV）是否存在？其臨床意義？以腎小球病變?yōu)榛c(diǎn)；對(duì)小管-間質(zhì)及血管病變重視不夠2003ISN/RDS狼瘡分型的不足之處病理醫(yī)師的共識(shí)，沒(méi)65ClassIV彌漫型狼瘡腎炎

≥50％腎小球受累；活動(dòng)或非活動(dòng)病變；節(jié)段或全球性分布:

系膜、內(nèi)皮病變、MPGN、新月體、白金耳、內(nèi)皮下D沉積。

Ⅳ-S(A)

活動(dòng)性、彌漫、節(jié)段性增生性LN

Ⅳ-G(A)

活動(dòng)性、彌漫、全球性增生性LNⅣ-S(A/C)活動(dòng)性及慢性、彌漫性、節(jié)段性增生硬化性LNⅣ-G(A/C)活動(dòng)性及慢性、彌漫性、全球性增生硬化性LNⅣ-S(C)慢性瘢痕性、彌漫性、節(jié)段硬化性LNⅣ-G(C)慢性瘢痕性、彌漫性、全球硬化性LN指出細(xì)胞性新月體和/或纖維素樣壞死腎小球比例ISN/RPS2003狼瘡腎炎病理分型ClassIV彌漫型狼瘡腎炎指出細(xì)胞性新月體和/或纖維素66Ⅳ型LNⅣ-S(A)Ⅳ-G(A)Ⅳ-S(C)Ⅳ型LNⅣ-S(A)Ⅳ-G(A)Ⅳ-S(C)67IV-Svs.IV-G預(yù)后意義？既往研究認(rèn)為L(zhǎng)NIV-S(oldLN-III)較LN-G的長(zhǎng)期預(yù)后差NajafiCC,etal.KidneyInt2001;59:2156–2163.三大洲的三項(xiàng)回顧性研究均未發(fā)現(xiàn)二者長(zhǎng)期預(yù)后存在差異MittalB,etal.AmJKidneyDis2004;44:1050–9YokoyamaH,etal.KidneyInt2004;66:2382-8HillGS,etal.KidneyInt2005;68:2288–97IV-Svs.IV-G預(yù)后意義？既往研究認(rèn)為L(zhǎng)N68ⅠNormalⅠMinimalmesangialLNFibrinoidnecrosis與抗DNA抗體的關(guān)系？ⅣDiffuseGNⅣDiffuseLN抗DNA抗體起主導(dǎo)作用抗mCRP抗體與狼瘡活動(dòng)相關(guān)c)SclerosingⅢ(C)Ⅳ型LNS與G腎臟存活率比較ⅠNormalⅠMinimalmesangialLNWeeningJJ,etal.SLEDAI評(píng)分系統(tǒng)ⅢFocalsegmentalGNⅢFocalLNAIscore(mean±SD)既往研究認(rèn)為L(zhǎng)NIV-S(oldLN-III)較LN-G的長(zhǎng)期預(yù)后差YuF,etal.是腎臟預(yù)后的獨(dú)立高危因素狼瘡腎炎病理分型的深化認(rèn)識(shí)PlosPathog2009;5(1):e1000282.病理Ⅳ型、Ⅲ型aora/cAmJKidneyDis2004;44:1050–9Ⅳ型LNS與G病理改變對(duì)比IV-SIV-GPvalueNumberofpatients20152Fibrinoidnecrosis

5/20(25%)7/152(4.6%)0.006AIscore(mean±SD)

8.75±2.73

10.93±3.36

0.006

Endocapillaryhypercellualrity(mean±SD)

2.35±0.59

2.92±0.34

<0.001

Interstitialinflammation(mean±SD)

1.05±0.22

1.51±0.78

0.01

YuF,etal.Lupus

2009;18(12):1073-81.ⅣG活動(dòng)病變更重ⅣS與ANCA相關(guān)小血管炎關(guān)系？？？ⅠNormal69Ⅳ

型LNS與G臨床資料對(duì)比ANCA4/20(20%)7/152(4.6%)0.008YuF,etal.Lupus

2009;18(12):1073-81.ANCA70YuF,etal.Lupus

2009;18(12):1073-81.Ⅳ

型LNS與G腎臟存活率比較YuF,etal.Lupus2009;18(12)71兩者預(yù)后不同兩者發(fā)病機(jī)理不同

——不是一種類型Ⅳ型LNS與G兩者預(yù)后不同Ⅳ型LNS與G72

關(guān)于LN的腎小管間質(zhì)病變

活動(dòng)性病變：腎小管萎縮，腎間質(zhì)水腫，單個(gè)核細(xì)胞浸潤(rùn)。量化：1：≤25％，2：25－50％，

3：＞50％，≥75％慢性病變：腎小管萎縮，腎間質(zhì)纖維化。量化：1：≤25％，2：25－50％，

3：＞50％，≥75％關(guān)于LN的腎小管間質(zhì)病變73腎小管間質(zhì)病變腎小管間質(zhì)病變74AnalysisofTubulointerstitialLesionsinPatientswithLNClassifiedby2003ISNandRPSClassification:ALargeCohortStudyfromMulti-CentersinChinaMulticenteranalysis,313patients:5hospitalsPekingUniv1stHospital:208AffiliatedHospitalofNingxiaMedicalUniv:37CangzhouCentralHospital:34BaotouMedicalCollege1stHospital:20Chifeng2ndHospital:14The2003ISN/RPSclassificationofLNmightreflecttherelatedTIlesionsYuF,WuLH,……LiuG.KidneyInt2010AnalysisofTubulointerstitial75腎間質(zhì)炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)間質(zhì)-小管病變與LN的腎臟生存率腎小管萎縮腎間質(zhì)纖維化多因素回歸分析：

間質(zhì)細(xì)胞浸潤(rùn)，腎小管萎縮，間質(zhì)纖維化，是腎臟預(yù)后的獨(dú)立高危因素腎間質(zhì)炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)間質(zhì)-小管病變與LN的腎臟生存率腎小管萎縮76病理例腎小球病理血尿分級(jí)（例數(shù)）足細(xì)胞數(shù)尿蛋白量分型數(shù)活動(dòng)指數(shù)

0123個(gè)/20hpg/24hⅢ型85.63±1.49

12418.5±4.12.02±1.58Ⅳ型2011.40±3.98b171214.9±10.0b5.74±3.34Ⅴ型

33.00±0c2104.75±3.60注：Ⅳ型與Ⅴ型比較，bP0.01；與Ⅲ型比較，cP0.01

免疫化學(xué)法（抗足細(xì)胞表面標(biāo)志蛋白podocalyxin抗體）

尿足細(xì)胞監(jiān)測(cè)活動(dòng)性狼瘡腎炎的意義中華內(nèi)科雜志2007，46（2）：127-10病理例腎小球病理血尿分級(jí)（例數(shù)）77內(nèi)容：狼瘡腎炎病理分型的深化認(rèn)識(shí)狼瘡腎炎治療的進(jìn)展狼瘡腎炎的若干特殊狀況內(nèi)容：狼瘡腎炎病理分型的深化認(rèn)識(shí)78SLE：發(fā)病機(jī)制？遺傳背景感染 環(huán)境因素性激素藥物其它免疫調(diào)節(jié)紊亂凋亡細(xì)胞清除障礙自身免疫體液免疫細(xì)胞免疫多種自身抗體形成臟器損傷補(bǔ)體/緩激肽系統(tǒng)SLE：發(fā)病機(jī)制？遺傳背景免疫調(diào)節(jié)紊亂體液免疫細(xì)胞免疫多種79四、MMF 1個(gè)PekingUniv1stHospital:208ClassIV彌漫型狼瘡腎炎腎功有損害YuF,etal.PlosPathog2009;5(1):e1000282.2003ISN/RDS狼瘡分型的不足之處對(duì)小管-間質(zhì)及血管病變重視不夠d)withsclerosing彌漫性狼瘡腎炎（IV）節(jié)段或全球分布的臨床意義？YuF,etal.狼瘡腎炎的分級(jí)治療原則Lupus2009;18(12):1073-81.ClinExpImmunol2006;145:21–27c)SclerosingⅢ(C)純膜性狼瘡（IV）是否存在？其臨床意義？初始劑量０.KidneyInt2005;68:2288–97疫血清學(xué)檢查異常抗DNA抗體起主導(dǎo)作用腎小球免疫復(fù)合物的沉積抗DNA抗體起主導(dǎo)作用循環(huán)免疫復(fù)合物原位免疫復(fù)合物臨床現(xiàn)象部分狼瘡腎炎抗DNA抗體陰性抗DNA抗體陽(yáng)性不一定有腎損害是否存在針對(duì)腎小球固有細(xì)胞的自身抗體？抗DNA抗體如何沉積到腎小球？四、MMF 1個(gè)腎小球免8098%狼瘡腎炎患者血清存在

抗人類系膜細(xì)胞抗體靶抗原存在于HMC細(xì)胞膜上結(jié)合為抗原抗體反應(yīng)：F(ab)2不需要DNA介導(dǎo)：DNA酶處理與抗DNA抗體的關(guān)系？Duetal.JClinImmunol2005;25(3):279-285Chenetal.RenalFailure

2005;27:507-51398%狼瘡腎炎患者血清存在Duetal.JClin81HMC靶抗原的分離純化分離細(xì)胞膜色譜層析FPLCHPLC？靶抗原多樣性臨床意義？蛋白質(zhì)鑒定？MonoQ陰離子層析曲線患者A的血清患者B的血清unpublisheddataHMC靶抗原的分離純化分離細(xì)胞膜MonoQ陰離子層析曲線82識(shí)別多種靶抗原靶抗原存在于細(xì)胞膜上結(jié)合不需要DNA介導(dǎo)：DNA酶處理Duetal.JClinImmunol2006;26(2):138-44狼瘡腎炎患者血清中存在針對(duì)HMC的自身抗體識(shí)別多種靶抗原Duetal.JClinImmuno83抗DNA抗體可識(shí)別HMC靶抗原仍位于細(xì)胞膜抗原抗體反應(yīng)與DNA無(wú)關(guān)抗DNA抗體與HMC的蛋白存在交叉反應(yīng)？DuH,etal.ClinExpImmunol2006;145:21–27抗DNA抗體可識(shí)別HMC抗DNA抗體與HMC的蛋白存在交叉反84C1q&CRP：acutephaseproteinsZhangJ,etal.PlosPathog2009;5(1):e1000282.Apoptoticcells?FHC1q&CRP：acutephaseproteins85IgG型抗C1q抗體與狼瘡腎炎相關(guān)SLE：6/30（20%）LN：84/150（56%），p<0.005LN-IV：71.95%正常對(duì)照：3/63（4.8%）p<0.001IgG型抗C1q抗體與病情活動(dòng)相關(guān)IgG2最為突出FangQY,etal.NephrolDialTransplant2009;24:172–8IgG型抗C1q抗體與狼瘡腎炎相關(guān)FangQY,eta86抗mCRP抗體陽(yáng)性與狼瘡腎炎相關(guān)LN：57/96(59.4%)SLE：20/49(40.8%)p=0.034抗mCRP抗體與狼瘡活動(dòng)相關(guān)SLEDAIARFTanY,etalHumanImmunol2008;69:840-4抗mCRP抗體陽(yáng)性與狼瘡腎炎相關(guān)TanY,etalH87狼瘡腎炎的治療——針對(duì)免疫調(diào)節(jié)紊亂治療活動(dòng)期病變分級(jí)治療及分期治療的原則——降壓、降脂藥物、保護(hù)腎功能狼瘡腎炎的治療——針對(duì)免疫調(diào)節(jié)紊亂88一、無(wú)LN的臨床表現(xiàn)，僅免疫血清學(xué)檢查異常二、輕癥表現(xiàn)、尿蛋白＜3g/d

無(wú)大量RBC,腎功正常三、腎病綜合征、尿RBC不多、腎功能正常四、腎炎綜合征+腎病綜合征、腎功有損害五、全身活動(dòng)性病變和/或腎炎綜合征、進(jìn)行性少尿Scr↑六、伴溶血性尿毒癥、抗磷脂抗體綜合征七、伴惡性高血壓八、臨床及病理均呈慢性過(guò)程病理Ⅱ型病理III型、Ⅴ型病理Ⅳ型、Ⅲ型aora/c病理Ⅳ型細(xì)胞新月體血管炎伴血栓性微血管病密切追蹤P20~40mg/d,CTX?P60~80mg/d+CTXP沖擊治療P+CTXP沖擊治療P+CTX+抗凝藥物或阿司匹靈首先降壓不要用P、CTX狼瘡腎炎的分級(jí)治療原則

需結(jié)合整體病變活動(dòng)情況一、無(wú)LN的臨床表現(xiàn)，僅免病理Ⅱ型密切追蹤狼89

SLEDAI評(píng)分系統(tǒng)臨床表現(xiàn)和化驗(yàn)指標(biāo)活動(dòng)性分?jǐn)?shù)抽搐8精神異常8器質(zhì)性腦病8視覺(jué)異常8顱神經(jīng)病變8狼瘡性頭痛8腦血管事件8血管炎8關(guān)節(jié)炎4肌炎4管型尿4血尿4蛋白尿4白細(xì)胞尿4新發(fā)紅斑2脫發(fā)2粘膜潰瘍2胸膜炎2心包炎2低補(bǔ)體血癥2DNA抗體高滴度2發(fā)熱1血小板減少1白細(xì)胞減少1SLEDAI評(píng)分系統(tǒng)活動(dòng)性分?jǐn)?shù)抽搐8精神異常8器質(zhì)性腦90誘導(dǎo)緩解治療長(zhǎng)期保護(hù)腎功能減少?gòu)?fù)發(fā)維持緩解治療盡快控制炎癥爭(zhēng)取完全緩解治療目標(biāo)減少副作用活動(dòng)性狼瘡腎炎的分期治療原則誘導(dǎo)緩解治療長(zhǎng)期保護(hù)腎功能維持緩解治療盡快控制炎癥治療減少副91活動(dòng)性狼瘡性腎炎

的循證醫(yī)學(xué)治療研究AJKD,2004活動(dòng)性狼瘡性腎炎

的循證醫(yī)學(xué)治療研究AJKD,209225個(gè)RCT研究?jī)?nèi)容一、比較CTX+Ｐ（AＺA+Ｐ）~單用Ｐ

12個(gè)二、血漿置換+Cytotoxicagents~單用Cytotoxicagents7個(gè)三、CYSA 2個(gè)四、MMF 1個(gè)五、misoprostol 1個(gè)六、ivIg 1個(gè)七、ivMP 1個(gè)AJKD,200425個(gè)RCT研究?jī)?nèi)容一、比較CTX+Ｐ（AＺA+Ｐ）~93活動(dòng)性病變：腎小管萎縮，腎間質(zhì)水腫，抗DNA抗體陽(yáng)性不一定有腎損害Ⅲ型85.SLE：20/49(40.Fibrinoidnecrosis靶抗原存在于HMC細(xì)胞膜上四、腎炎綜合征+腎病綜合征、四、腎炎綜合征+腎病綜合征、血管纖維素樣壞死（1－3）×2RenalFailure2005;27:507-513b)Active&sclerosingⅢ(A/C)多、腎功能正常5g/m2體表面積增加劑量：0.YuF,etal.c)SclerosingⅢ(C)12.與抗DNA抗體的關(guān)系？2003年ISN/RPS分型2003年ISN/RPS分型YuF,etal.活動(dòng)性病變：腎小管萎縮，腎間質(zhì)水腫，94狼瘡腎炎的進(jìn)展課件95狼瘡腎炎的進(jìn)展課件96狼瘡腎炎的進(jìn)展課件97誘導(dǎo)治療—經(jīng)典方案激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺Pred：1mg/kg/d:4-6周CTX靜脈沖擊

初始劑量０.75g(如GFR下降1/3,劑量為0.5g)10-14天檢查WBC記數(shù),保持＞３０００/l逐漸增加CTX劑量至1.0g,每3-4周1次,共6次,--每3個(gè)月1次,共1年？CTX靜脈用藥或口服的療效之對(duì)比？CTX合理劑量

誘導(dǎo)治療—經(jīng)典方案激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺98強(qiáng)的松龍強(qiáng)化治療

0.51.0g/dX3天 一般—療程，必要時(shí)二三療程一定要有適應(yīng)癥 不要在嚴(yán)重感染、鈉、水潴留時(shí)冒然應(yīng)用 可與抗菌素、血透配合應(yīng)用抓緊時(shí)機(jī)強(qiáng)的松龍強(qiáng)化治療 0.51.0g/dX3天 一般—療程，99誘導(dǎo)治療—經(jīng)典方案

激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺Pred：1mg/kg/d:4-6周CTX靜脈沖擊

初始劑量０.75g(如GFR下降1/3,劑量為0.5g)10-14天檢查WBC記數(shù),保持＞３０００/l逐漸增加CTX劑量至1.0g,每3-4周1次,共6次,--每3個(gè)月1次,共1年？CTX靜脈用藥或口服的療效之對(duì)比？CTX合理劑量誘導(dǎo)治療—經(jīng)典方案激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺100維持腎生存率-保護(hù)腎功能AustinHAIII,etal.NEnglJMed1986;314:614-9有危險(xiǎn)性的病例數(shù)隨訪（月）無(wú)腎衰竭的患者百分?jǐn)?shù)PRED=強(qiáng)的松AZA=硫唑嘌呤POCY=口服環(huán)磷酰胺AZCY=硫唑嘌呤+環(huán)磷酰胺IVCY=靜脈環(huán)磷酰胺維持腎生存率-保護(hù)腎功能AustinHAIII,et101Euro-LupusNephritisTrial隨機(jī)對(duì)照多中心研究,

Intent-to-treat分析90例增殖性ＬＮ大劑量CTX 0.5g/m2體表面積增加劑量：0.25mg/次

(WBC>3000)小劑量CTX 0.5g/次×6次

Arth&Rheum2002,46:2121*二組均用P；均以AZA于維持緩解追蹤40個(gè)月

Euro-LupusNephritisTrial102治療失敗經(jīng)過(guò)6個(gè)月治療無(wú)效發(fā)生激素抵抗性復(fù)發(fā)血肌酐↑×2治療失敗經(jīng)過(guò)6個(gè)月治療無(wú)效103Apoptoticcells?尿足細(xì)胞監(jiān)測(cè)活動(dòng)性狼瘡腎炎的意義六、伴溶血性尿毒癥、抗磷脂抗微血栓形成1－3腎間質(zhì)纖維化1－3腎小球免疫復(fù)合物的沉積分型數(shù)活動(dòng)指數(shù)0123個(gè)/20hpg/24hYuF,etal.活動(dòng)性狼瘡腎炎的分期治療原則Apoptoticcells?2003年ISN/RPS分型需結(jié)合整體病變活動(dòng)情況SLE：20/49(40.腎小球病變中的一些認(rèn)識(shí)分歧ⅣG活動(dòng)病變更重保護(hù)腎功能抗DNA抗體起主導(dǎo)作用Endocapillaryhypercellualrity(mean±SD)YokoyamaH,etal.抗DNA抗體可識(shí)別HMCClassIV彌漫型狼瘡腎炎不需要DNA介導(dǎo)：DNA酶處理抗DNA抗體起主導(dǎo)作用Apoptoticcells?104狼瘡腎炎的進(jìn)展課件105狼瘡腎炎的進(jìn)展課件1061995和2003年LN的病理分型的比較ⅠNormalⅠMinimalmesangialLNⅡMesangiopathy,+,++ⅡMesangialproliferationLNⅢFocalsegmentalGNⅢFocalLNa)Necrotizing

Ⅲ(A)

b)Active&sclerosing