霧化吸入給藥在圍術(shù)期的應(yīng)用-課件

霧化吸入給藥在圍術(shù)期的應(yīng)用

霧化吸入給藥在圍術(shù)期的應(yīng)用1目錄目錄2目錄目錄3圍手術(shù)期的肺功能變化手術(shù)后肺功能的永久性喪失有效肺組織的喪失剩余肺的代償程度(年齡）術(shù)后肺功能暫時性喪失麻醉局部創(chuàng)傷術(shù)后72h內(nèi)是發(fā)生呼吸衰竭、分泌物堵塞最多的時期圍手術(shù)期的肺功能變化手術(shù)后肺功能的永久性喪失4術(shù)后常見的肺部并發(fā)癥肺不張肺水腫肺炎支氣管炎支氣管痙攣呼吸衰竭甚至ARDS慢性肺疾患加重術(shù)后常見的肺部并發(fā)癥肺不張5引起術(shù)后肺部并發(fā)癥的原因術(shù)前老年人原有呼吸系統(tǒng)疾病長期臥床吸煙外科疾病種類預防感染藥物使用不當未應(yīng)用抗凝藥物術(shù)中麻醉劑機械通氣吸入高濃度氧時間過長體外循環(huán)手術(shù)持續(xù)時間長術(shù)后止痛不充分呼吸機使用不當排痰不充分肺膨脹不全臥床時間過長引起術(shù)后肺部并發(fā)癥的原因術(shù)前術(shù)中術(shù)后6目錄目錄7霧化吸入給藥霧化吸入治療是將藥物或水經(jīng)吸入裝置分散成懸浮于氣體中的霧?；蛭⒘?，通過吸入的方式沉積于呼吸道和（或）肺部，從而達到呼吸道局部治療的作用。霧化吸入給藥霧化吸入治療是將藥物或水經(jīng)吸入裝置分散成懸浮于氣8霧化吸入給藥的作用緩解支氣管痙攣、稀化痰液、防治呼吸道感染適合年老體弱，無力咳嗽、咳痰和開胸手術(shù)患者在呼吸系統(tǒng)疾病治療中，霧化吸入已成為重要的輔助治療措施。霧化吸入給藥的作用緩解支氣管痙攣、稀化痰液、防治呼吸道感染9霧化吸入給藥:現(xiàn)狀糖皮質(zhì)激素支氣管擴張劑霧化吸入給藥:現(xiàn)狀糖皮質(zhì)激素10霧化吸入給藥:誤區(qū)既往的霧化藥物地塞米松+慶大霉素+α-糜蛋白酶霧化吸入給藥:誤區(qū)既往的霧化藥物11誤區(qū):地塞米松地塞米松是前體藥，需在肝內(nèi)轉(zhuǎn)化才能發(fā)揮作用，起效慢，而氣道上皮細胞中含豐富的11β羥基類固醇脫氫酶，使地塞米松迅速失活.地塞米松水溶性高，脂溶性小,霧化吸入氣道后在氣道局部滯留時間短，肺組織攝取極少.地塞米松也可被超聲波或加熱破壞，結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，失去藥理作用.霧化吸入地塞米松、氫化可的松等，霧化時產(chǎn)生的顆粒較大，達不到3-5ug的有效顆粒，因而藥物只能沉積在大氣道

故局部吸入不起作用誤區(qū):地塞米松地塞米松是前體藥，需在肝內(nèi)轉(zhuǎn)化才能發(fā)揮作用，起12誤區(qū):慶大霉素1.霧化吸入慶大霉素氣道上皮藥物濃度過低，不能抗感染.2.細菌長期處于亞抑菌狀態(tài)，產(chǎn)生耐藥.3.刺激氣道上皮炎癥反應(yīng).誤區(qū):慶大霉素1.霧化吸入慶大霉素氣道上皮藥物濃度過低，不能13誤區(qū):α-糜蛋白酶1.α-糜蛋白酶沒有霧化劑型.2.該藥對視網(wǎng)膜毒性較強,霧化時容易接觸眼睛造成損傷.3.該藥遇血液迅速失活,不能用于咽部、肺部手術(shù)患者.4.有報道該藥對肺組織有損傷.誤區(qū):α-糜蛋白酶1.α-糜蛋白酶沒有霧化劑型.14霧化吸入給藥:可以霧化的藥物糖皮質(zhì)激素(普米克令舒)支氣管擴張劑(博利康尼霧化溶液、萬托林霧化溶液)霧化吸入給藥:可以霧化的藥物糖皮質(zhì)激素(普米克令舒)15霧化吸入給藥:裝置體積大，壽命短有些藥物可被超聲波或加熱破壞(糖皮質(zhì)激素，蛋白質(zhì)類)提供的霧粒直徑大氣霧密度高，增加氣道阻力部件不易清洗消毒體積小，耐用能各種藥物提供的霧粒直徑<5μm不增加氣道阻力部件容易清洗消毒超聲霧化器氣動霧化器(噴射式)霧化吸入給藥:裝置體積大，壽命短體積小，耐用超聲霧化器氣動霧16目錄目錄17圍手術(shù)期肺損傷的機制：促炎介質(zhì)主要包括:TNF-α，IL1B、IL-6、IL-8、氧自由基、一氧化氮…與機械通氣和細胞牽張而產(chǎn)生的細胞因子：TNF-α、IL-1B、IL-6、IL-8、IL-10及金屬基質(zhì)蛋白酶2…TremblayLN,[J].CritCareMed,2019,30(8):1693-1700.圍手術(shù)期肺損傷的機制：促炎介質(zhì)主要包括:Tremblay18霧化吸入給藥:臨床應(yīng)用肺功能保護并發(fā)癥的緩解霧化吸入給藥:臨床應(yīng)用肺功能保護19納入病例：心內(nèi)直視手術(shù)患兒480例；治療方案：將入選病例隨機分為布地奈德吸人組和對照組各240例；布地奈德吸入組術(shù)后機械通氣時及拔除氣管插管后霧化吸入布地奈德混懸液(阿斯利康公司生產(chǎn)，1mg×1支)0.5mg，加0.9%鹽水1.5mL，氧氣驅(qū)動霧化吸入，每3小時1次，12h后改為每8小時1次，療程48h。對照組吸入0.9%鹽水(2.5～3.5mL)，吸入方法、時間及療程同布地奈德吸人組。納入病例：心內(nèi)直視手術(shù)患兒480例；20結(jié)果吸入皮質(zhì)激素布地奈德混懸液有利于術(shù)后早期肺功能恢復，縮短術(shù)后呼吸機輔助通氣時間及ICU監(jiān)護時間。結(jié)果吸入皮質(zhì)激素布地奈德混懸液有利于術(shù)后早期肺功能恢復，縮短21腹部手術(shù)前及術(shù)中吸人布地奈德時老年病人圍術(shù)期肺功能的變化擇期行腹部(肝、膽、胃腸)手術(shù)的全麻老年患者22例，年齡65-80歲，睡眠呼吸暫停綜合征Ⅱ級，未見嚴重心、肝、腎功能異常、呼吸衰竭。剔除條件：FEV1<1.0L，并發(fā)嚴重疾病、在最近12個月內(nèi)有口服或靜脈注射糖皮質(zhì)激素史、最近8周有急性呼吸道感染史。隨機分為：對照組(n=10)：生理鹽水4ml霧化吸入試驗組(n=12)：布地奈德2ml＋生理鹽水2ml霧化吸入入選患者：研究設(shè)計：房潔渝等.中華麻醉學雜志2019;25:714-5.分別于術(shù)前1天、麻醉前20min以及手術(shù)開始30min給予霧化吸入治療10min腹部手術(shù)前及術(shù)中吸人布地奈德時老年病人圍術(shù)期肺功能的變化擇期22霧化吸入布地奈德輔助治療腹部手術(shù)患者

——顯著改善術(shù)后肺功能指標組別基礎(chǔ)值術(shù)后(h)22472FEV1對照組1.8±0.60.7±0.3*1.0±0.61.1±0.7*實驗組1.8±0.41.2±0.5*?1.4±1.21.5±0.4*?FVC對照組2.1±0.71.0±0.5*1.3±0.71.3±0.7實驗組2.2±0.61.5±0.4*?1.7±0.51.9±0.4*?與術(shù)前比較，*P<0.05；與對照組比較，?P<0.05房潔渝等.中華麻醉學雜志2019;25:714-5.霧化吸入布地奈德輔助治療腹部手術(shù)患者

——顯著改善術(shù)后肺功能23199例病人隨機分為治療組（99例）和對照組（100例）（1）對照組：地塞米松注射劑5mg、氨溴索注射劑30mg溶解于生理鹽水20mL。（2）治療組：布地奈德霧化混懸液2mg、氨溴索注射劑30mg溶解于生理鹽水20mL。（3）兩組霧化吸入的用法：術(shù)前3d開始進行霧化吸入，每日2次，術(shù)后回監(jiān)護病房后立即予以一次霧化吸入，以后每日2次，直至術(shù)后第3天。199例病人隨機分為治療組（99例）和對照組（100例24兩種霧化吸入方案對老年腹部外科病人術(shù)后肺部并發(fā)癥影響研究觀察兩組術(shù)后生命體征、皮質(zhì)醇、促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）等變化及術(shù)后肺部并發(fā)癥（PPCs）發(fā)生率和病死率的差異。兩種霧化吸入方案對老年腹部外科病人術(shù)后肺部并發(fā)癥影響研究觀察25CRP=C反應(yīng)蛋白CRP=C反應(yīng)蛋白26霧化吸入糖皮質(zhì)激素使用方法

建議術(shù)前3天開始霧化：2mgbid,術(shù)后持續(xù)霧化5-7天（視病人的肺功能恢復狀況而定）尤其有以下危險因素的病人強烈建議術(shù)前預防霧化：吸煙

總體健康狀況不良基礎(chǔ)肺部疾病(COPD、哮喘)老年人肥胖長期臥床…霧化吸入糖皮質(zhì)激素使用方法建議術(shù)前3天開始霧化：2mg27總結(jié)為防止肺部并發(fā)癥的發(fā)生，圍手術(shù)期保護措施應(yīng)從術(shù)前開始，并貫穿術(shù)中和術(shù)后霧化吸入給藥有效降低肺部并發(fā)癥規(guī)范霧化吸入給藥刻不容緩總結(jié)為防止肺部并發(fā)癥的發(fā)生，圍手術(shù)期保護措施應(yīng)從術(shù)前開始，并28謝謝謝謝29目錄插管前霧化糖皮質(zhì)激素拔管前霧化糖皮質(zhì)激素

--小兒

--成人--VS地塞米松靜推布地奈德霧化吸入對全身麻醉氣管插管術(shù)后咽喉部并發(fā)癥的緩解作用目錄插管前霧化糖皮質(zhì)激素布地奈德霧化吸入對全身麻醉氣管插管術(shù)30研究背景（1）全身麻醉是目前應(yīng)用最廣泛的麻醉方法之一，氣管插管作為全身麻醉手術(shù)中的一項常規(guī)操作普遍應(yīng)用于臨床。但氣管插管是一種侵入性操作，有14.4%～65%的患者術(shù)后會出現(xiàn)不同程度咽喉部不適，如咽痛和聲音嘶啞等，臨床上可觀察到患者咽喉部充血和水腫等體征。研究背景（1）全身麻醉是目前應(yīng)用最廣泛的麻醉方法之一，31研究背景（2）

耳鼻咽喉科通常使用霧化吸入糖皮質(zhì)激素藥物來治療急性咽喉部炎癥，見效快，療效好;但對于在全身麻醉手術(shù)患者中應(yīng)用能否改善因插管引起的咽喉部并發(fā)癥，相關(guān)報道甚少。

布地奈德混懸液是目前惟一可霧化給藥的吸入型ICS。本研究基于循證醫(yī)學的原理，試將布地奈德霧化吸入應(yīng)用于全身麻醉手術(shù)患者中，觀察其對改善全身麻醉氣管插管患者術(shù)后咽喉部不適的療效研究背景（2）耳鼻咽喉科通常使用霧化吸入糖皮質(zhì)激素藥32研究設(shè)計A組.布地奈德混懸液2mg對照組.生理鹽水10ml術(shù)前1小時B組.布地奈德混懸液2mg術(shù)后6小時術(shù)前24小時術(shù)前48小時研究設(shè)計A組.布地奈德混懸液2mg對照組.生理鹽水10ml術(shù)33入組患者條件①甲狀腺良性腫瘤手術(shù)病例;②全身麻醉經(jīng)口氣管插管的患者;③年齡18～60歲;④術(shù)前評估無插管困難(美國麻醉學會ASA分級Ⅰ～Ⅱ級);⑤術(shù)中插管喉結(jié)構(gòu)顯露良好(Cormack-Lehane分級Ⅰ～Ⅱ級);⑥能完整填寫術(shù)前及術(shù)后癥狀評價量表;⑦全身麻醉插管時間1～3h。納入條件：排除下列情況:

受試期間出現(xiàn)嘔吐的患者，術(shù)前或術(shù)后使用鎮(zhèn)痛藥物或全身激素類藥物患者，惡性腫瘤、糖尿病和其他不宜使用激素藥物的患者入組患者條件①甲狀腺良性腫瘤手術(shù)病例;納入條件：排除下列情34入組患者基線值：

2019年8月—2019年12月上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科收治的110例在全身麻醉下行甲狀腺手術(shù)的患者，隨機分為A組、B組和對照組。各組一般資料及帶管時間Generalinformationanddurationofintubationineachgroup組別年齡/歲BMI/(kg/m2)帶管時間/minA組(n=40)50．65±9．3223．86±3．5177．60±21．26B組(n=40)49．63±8．8323．91±3．3372．00±20．47對照組(n=30)47．87±12．6323．25±2．7671．83±14．41入組患者基線值：2019年8月—2019年1235監(jiān)測指標

一般情況調(diào)查問卷為自擬問卷，內(nèi)容包括性別、年齡、身高、體質(zhì)量、氣管插管ASA分級、術(shù)中氣管插管Cormack-Lehane分級以及帶管總時間等。術(shù)后評估采用雙盲法，于術(shù)后1、6、24和48h患者霧化吸入結(jié)束后即刻進行。記錄量表內(nèi)容包括:①術(shù)后1、6、24和48h患者咽痛、咳嗽和聲嘶癥狀，由患者進行視覺模擬評分(visualanalogscore，VAS)(0～100分);②相應(yīng)時段由同一醫(yī)師對患者咽喉部黏膜反應(yīng)進行評分(WHO黏膜反應(yīng)分級0～Ⅳ度記錄為0～4分，取咽部和喉部總分)。監(jiān)測指標一般情況調(diào)查問卷為自擬問卷，內(nèi)容包括性別、年齡、36結(jié)果（1）：觀察項目咽痛咽痛A組(n=40)B組(n=40)對照組(n=30)術(shù)后1h23．42±3．70①②22．52±3．5661．99±15．88術(shù)后6h22．84±3．61①②26．02±4．1160．17±16．99術(shù)后24h18．67±2．95①②26．15±4．1344．00±16．26術(shù)后48h12．36±1．95①②21．64±3．42①30．00±14．38咽痛VAS評分術(shù)后1、6、24h，A組咽痛VAS評分小于B組和對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);B組與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);術(shù)后48h各組差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)①P＜0．05與對照組比較;②P＜0．05與B組比較結(jié)果（1）：觀察項目咽痛咽痛A組(n=40)B組37結(jié)果（2）：觀察項目咳嗽咳嗽A組(n=40)B組(n=40)對照組(n=30)術(shù)后1h1．50±4．834．88±11．952．33±7．28術(shù)后6h3．00±10．437．88±16．212．33±7．28術(shù)后24h2．25±9．995．63±16．612．17±9．44術(shù)后48h1．63±7．024．00±13．312．33±8．17術(shù)后各時間段，各組間咳嗽VAS評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)結(jié)果（2）：觀察項目咳嗽咳嗽A組(n=40)B組38結(jié)果（3）：觀察項目聲嘶聲嘶A組(n=40)B組(n=40)對照組(n=30)術(shù)后1h8．00±14．71①②27．50±31．4433．33±30．09術(shù)后6h8．00±14．71①②31．38±31．2834．00±30．69術(shù)后24h1．75±6．75①②12．75±16．9118．17±21．03術(shù)后48h0．75±3．50①3．88±7．72①11．17±17．35①P＜0．05與對照組比較;②P＜0．05與B組比較術(shù)后1、6和24h，A組聲嘶VAS評分小于B組和對照組(P＜0.05)，B組與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);術(shù)后48h，A組與B組比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，A組和B組評分均小于對照組(P＜0.05)結(jié)果（3）：觀察項目聲嘶聲嘶A組(n=40)B組39結(jié)果（4）：觀察項目咽喉部粘膜反應(yīng)咽喉部粘膜反應(yīng)A組(n=40)B組(n=40)對照組(n=30)術(shù)后1h2．48±1．38①②4．70±1．385．27±1．51術(shù)后6h2．45±1．39①②4．38±1．35①5．27±1．51術(shù)后24h0．75±1．17①②1．65±1．14①3．27±1．51術(shù)后48h0．35±0．80①0．75±1．01①2．30±1．34①P＜0．05與對照組比較;②P＜0．05與B組比較術(shù)后1、6和24h，A組咽喉部黏膜反應(yīng)評分均小于B組和對照組;術(shù)后6和24h，B組評分小于對照組;術(shù)后48h，A、B組間差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，而均小于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);術(shù)后1h，B組與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)結(jié)果（4）：觀察項目咽喉部粘膜反應(yīng)咽喉部粘膜反應(yīng)A組(n40結(jié)果（5）：各組完全緩解率比較咽喉部癥狀和體征A組(n=40)B組(n=40)對照組(n=30)術(shù)后24h完全緩解35%N*N*術(shù)后48h完全緩解67.5%27.5%6.67%N*未測定結(jié)果（5）：各組完全緩解率比較咽喉部癥狀和體征A組(n41結(jié)論：在本研究中，給予布地奈德霧化吸入的患者咽喉部癥狀緩解明顯快于對照組。尤其是術(shù)前預防性給藥的A組患者，術(shù)后咽喉部不適的主訴輕、緩解快，其中35%的患者在術(shù)后24h已完全緩解，明顯優(yōu)于其他兩組患者。總結(jié)，布地奈德霧化吸入能有效減輕全身麻醉氣管插管所引起的咽喉部損傷，尤其術(shù)前給藥能起到一定的預防作用。結(jié)論：在本研究中，給予布地奈德霧化吸入的患者咽喉部癥42肺部感染感染性疾病死因之首抗生素治療無疑是基本和最重要的手段。但是令人難以理解是,即以社區(qū)獲得性肺炎(CAP)為例,自從20世紀40年代青霉素以及其后許多高效廣譜抗生素開發(fā)和應(yīng)用以來,CAP的死亡率并沒有下降肺部感染感染性疾病死因之首43肺部感染手術(shù)后2~5d容易發(fā)生肺部感染肺部感染炎癥反應(yīng)的啟動、維持和消散維系于細胞因子等介質(zhì)網(wǎng)絡(luò)的復雜表達,其凈效應(yīng)取決于前(促)炎因子與抗炎因子的平衡誘因：

手術(shù)后由于麻醉、鎮(zhèn)痛藥物或傷口疼痛等原因抑制低位肺組織通氣，導致肺泡萎陷；咳嗽反射、吞咽反射或其他呼吸道的自然防御功能減退，導致口咽部分泌物吸入或胃?食道返流的機會增加，呼吸道分泌物引流不暢肺部感染手術(shù)后2~5d容易發(fā)生肺部感染44肺部感染治療以改善引流和加強呼吸管理為主要治療手段適當應(yīng)用抗生素，考慮超廣譜β?內(nèi)酰胺酶（ESBL）等耐藥菌增多，應(yīng)首選新型氟喹諾酮類抗生素(如莫西沙星)或加酶抑制劑抗生素。肺部感染治療以改善引流和加強呼吸管理為主要治療手段45小氣道引流重要性分泌物阻塞氣管導致窒息阻塞分支氣管導致肺膨脹不全或肺不張阻塞周邊小氣管導致低氧血癥和肺感染小氣道引流降低氣道阻力刺激纖毛運動小氣道引流重要性分泌物阻塞氣管導致窒息小氣道引流46布地奈德不增加COPD患者肺炎風險

GOLD2009中指出：吸入性糖皮質(zhì)激素可增加肺炎的發(fā)生率但是研究發(fā)現(xiàn)，布地奈德不會增加COPD肺炎風險布地奈德不增加COPD患者肺炎風險

GOLD2009中指出：47霧化吸入給藥在圍術(shù)期的應(yīng)用-課件48哮喘患者ICS使用與糖尿病風險以及高血糖相關(guān)不良事件

Risksofdiabetesmellitusandhyperglycaemicadverse

eventsinpatientswithasthmatakinginhaledcorticosteroidsPaulO′Byrneetc.AbstractofERS2019研究背景最近研究顯示使用吸入糖皮質(zhì)激素ICS治療肺部疾病發(fā)現(xiàn)糖尿病風險增加34%。哮喘患者ICS使用與糖尿病風險以及高血糖相關(guān)不良事件

Ri49研究目的布地奈德與糖尿病風險以及高血糖相關(guān)不良事件的關(guān)系。研究方法對26個為期至少3個月的使用布地奈德或布地奈德/福莫特羅的隨機雙盲平行對照研究進行回顧分析。PaulO′Byrneetc.AbstractofERS2019研究目的布地奈德與糖尿病風險以及高血糖相關(guān)不良事件的關(guān)系50研究方法主要研究數(shù)據(jù)（安慰劑對照）補充分析數(shù)據(jù)（非安慰劑對照）26項研究60項研究年齡≥4歲年齡≥4歲布地奈德使用組：n=9067布地奈德使用組：n=33496安慰劑對照組：n=5926氟替卡松使用組：n=2773Cox相對危險回歸模型分析糖尿病發(fā)生風險或者高血糖相關(guān)不良事件(AE)和嚴重不良事件(SAE)PaulO′Byrneetc.AbstractofERS2019研究方法主要研究數(shù)據(jù)（安慰劑對照）補充分析數(shù)據(jù)（非安慰劑對照51研究結(jié)果主要研究數(shù)據(jù)糖尿病或高血糖相關(guān)AEs比較糖尿病或高血糖相關(guān)SAEs比較補充研究數(shù)據(jù)：整體患者群中糖尿病或高血糖相關(guān)AEs和SAEs發(fā)生率分別為0.19%和0.03%，和主要研究數(shù)據(jù)中的安慰劑組沒有統(tǒng)計學差異。在更高劑量的布地奈德使用患者中也并沒有發(fā)現(xiàn)相關(guān)風險的增加。發(fā)生率（%）發(fā)生率（%）相對風險(HR)0.98[95%CI:0.38–2.50]p=0.96研究結(jié)果主要研究數(shù)據(jù)糖尿病或高血糖相關(guān)AEs比較糖尿病或高血52研究結(jié)論布地奈德治療未增加糖尿病/高血糖風險研究結(jié)論布地奈德治療未增加糖尿病/高血糖風險53布地奈德和血糖布地奈德800μg/d,觀察前化驗空腹血糖(FBG)、餐后2h血糖(2hPG)、糖化血紅蛋白(HbAcl),半年后復查在正常范圍布地奈德和血糖布地奈德800μg/d,觀察前化驗空腹血糖(54布地奈德和血糖2mgbid布地奈德+異丙托溴胺500μg，霧化治療前及治療第10天糖化血紅蛋白(HbA1c),8am空腹血糖(FPG)、餐后2h血糖(2hPG)與對照組和治療前均正常布地奈德和血糖2mgbid布地奈德+異丙托溴胺500μg55霧化吸入給藥在圍術(shù)期的應(yīng)用-課件56備注備注57霧化吸入糖皮質(zhì)激素的注意事項在吸藥前不能涂抹油性面膏1吸藥后立即清洗臉部1如使用面罩宜選用密閉式面罩最好在安靜狀態(tài)下吸入1.洪建國.吸入裝置的研究進展//林江濤，殷凱生.哮喘防治新進展專題筆談.北京：人民衛(wèi)生出版社.2019:206-16霧化吸入糖皮質(zhì)激素的注意事項1.洪建國.吸入裝置的研究進展58霧化吸入給藥在圍術(shù)期的應(yīng)用

霧化吸入給藥在圍術(shù)期的應(yīng)用59目錄目錄60目錄目錄61圍手術(shù)期的肺功能變化手術(shù)后肺功能的永久性喪失有效肺組織的喪失剩余肺的代償程度(年齡）術(shù)后肺功能暫時性喪失麻醉局部創(chuàng)傷術(shù)后72h內(nèi)是發(fā)生呼吸衰竭、分泌物堵塞最多的時期圍手術(shù)期的肺功能變化手術(shù)后肺功能的永久性喪失62術(shù)后常見的肺部并發(fā)癥肺不張肺水腫肺炎支氣管炎支氣管痙攣呼吸衰竭甚至ARDS慢性肺疾患加重術(shù)后常見的肺部并發(fā)癥肺不張63引起術(shù)后肺部并發(fā)癥的原因術(shù)前老年人原有呼吸系統(tǒng)疾病長期臥床吸煙外科疾病種類預防感染藥物使用不當未應(yīng)用抗凝藥物術(shù)中麻醉劑機械通氣吸入高濃度氧時間過長體外循環(huán)手術(shù)持續(xù)時間長術(shù)后止痛不充分呼吸機使用不當排痰不充分肺膨脹不全臥床時間過長引起術(shù)后肺部并發(fā)癥的原因術(shù)前術(shù)中術(shù)后64目錄目錄65霧化吸入給藥霧化吸入治療是將藥物或水經(jīng)吸入裝置分散成懸浮于氣體中的霧?；蛭⒘?，通過吸入的方式沉積于呼吸道和（或）肺部，從而達到呼吸道局部治療的作用。霧化吸入給藥霧化吸入治療是將藥物或水經(jīng)吸入裝置分散成懸浮于氣66霧化吸入給藥的作用緩解支氣管痙攣、稀化痰液、防治呼吸道感染適合年老體弱，無力咳嗽、咳痰和開胸手術(shù)患者在呼吸系統(tǒng)疾病治療中，霧化吸入已成為重要的輔助治療措施。霧化吸入給藥的作用緩解支氣管痙攣、稀化痰液、防治呼吸道感染67霧化吸入給藥:現(xiàn)狀糖皮質(zhì)激素支氣管擴張劑霧化吸入給藥:現(xiàn)狀糖皮質(zhì)激素68霧化吸入給藥:誤區(qū)既往的霧化藥物地塞米松+慶大霉素+α-糜蛋白酶霧化吸入給藥:誤區(qū)既往的霧化藥物69誤區(qū):地塞米松地塞米松是前體藥，需在肝內(nèi)轉(zhuǎn)化才能發(fā)揮作用，起效慢，而氣道上皮細胞中含豐富的11β羥基類固醇脫氫酶，使地塞米松迅速失活.地塞米松水溶性高，脂溶性小,霧化吸入氣道后在氣道局部滯留時間短，肺組織攝取極少.地塞米松也可被超聲波或加熱破壞，結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，失去藥理作用.霧化吸入地塞米松、氫化可的松等，霧化時產(chǎn)生的顆粒較大，達不到3-5ug的有效顆粒，因而藥物只能沉積在大氣道

故局部吸入不起作用誤區(qū):地塞米松地塞米松是前體藥，需在肝內(nèi)轉(zhuǎn)化才能發(fā)揮作用，起70誤區(qū):慶大霉素1.霧化吸入慶大霉素氣道上皮藥物濃度過低，不能抗感染.2.細菌長期處于亞抑菌狀態(tài)，產(chǎn)生耐藥.3.刺激氣道上皮炎癥反應(yīng).誤區(qū):慶大霉素1.霧化吸入慶大霉素氣道上皮藥物濃度過低，不能71誤區(qū):α-糜蛋白酶1.α-糜蛋白酶沒有霧化劑型.2.該藥對視網(wǎng)膜毒性較強,霧化時容易接觸眼睛造成損傷.3.該藥遇血液迅速失活,不能用于咽部、肺部手術(shù)患者.4.有報道該藥對肺組織有損傷.誤區(qū):α-糜蛋白酶1.α-糜蛋白酶沒有霧化劑型.72霧化吸入給藥:可以霧化的藥物糖皮質(zhì)激素(普米克令舒)支氣管擴張劑(博利康尼霧化溶液、萬托林霧化溶液)霧化吸入給藥:可以霧化的藥物糖皮質(zhì)激素(普米克令舒)73霧化吸入給藥:裝置體積大，壽命短有些藥物可被超聲波或加熱破壞(糖皮質(zhì)激素，蛋白質(zhì)類)提供的霧粒直徑大氣霧密度高，增加氣道阻力部件不易清洗消毒體積小，耐用能各種藥物提供的霧粒直徑<5μm不增加氣道阻力部件容易清洗消毒超聲霧化器氣動霧化器(噴射式)霧化吸入給藥:裝置體積大，壽命短體積小，耐用超聲霧化器氣動霧74目錄目錄75圍手術(shù)期肺損傷的機制：促炎介質(zhì)主要包括:TNF-α，IL1B、IL-6、IL-8、氧自由基、一氧化氮…與機械通氣和細胞牽張而產(chǎn)生的細胞因子：TNF-α、IL-1B、IL-6、IL-8、IL-10及金屬基質(zhì)蛋白酶2…TremblayLN,[J].CritCareMed,2019,30(8):1693-1700.圍手術(shù)期肺損傷的機制：促炎介質(zhì)主要包括:Tremblay76霧化吸入給藥:臨床應(yīng)用肺功能保護并發(fā)癥的緩解霧化吸入給藥:臨床應(yīng)用肺功能保護77納入病例：心內(nèi)直視手術(shù)患兒480例；治療方案：將入選病例隨機分為布地奈德吸人組和對照組各240例；布地奈德吸入組術(shù)后機械通氣時及拔除氣管插管后霧化吸入布地奈德混懸液(阿斯利康公司生產(chǎn)，1mg×1支)0.5mg，加0.9%鹽水1.5mL，氧氣驅(qū)動霧化吸入，每3小時1次，12h后改為每8小時1次，療程48h。對照組吸入0.9%鹽水(2.5～3.5mL)，吸入方法、時間及療程同布地奈德吸人組。納入病例：心內(nèi)直視手術(shù)患兒480例；78結(jié)果吸入皮質(zhì)激素布地奈德混懸液有利于術(shù)后早期肺功能恢復，縮短術(shù)后呼吸機輔助通氣時間及ICU監(jiān)護時間。結(jié)果吸入皮質(zhì)激素布地奈德混懸液有利于術(shù)后早期肺功能恢復，縮短79腹部手術(shù)前及術(shù)中吸人布地奈德時老年病人圍術(shù)期肺功能的變化擇期行腹部(肝、膽、胃腸)手術(shù)的全麻老年患者22例，年齡65-80歲，睡眠呼吸暫停綜合征Ⅱ級，未見嚴重心、肝、腎功能異常、呼吸衰竭。剔除條件：FEV1<1.0L，并發(fā)嚴重疾病、在最近12個月內(nèi)有口服或靜脈注射糖皮質(zhì)激素史、最近8周有急性呼吸道感染史。隨機分為：對照組(n=10)：生理鹽水4ml霧化吸入試驗組(n=12)：布地奈德2ml＋生理鹽水2ml霧化吸入入選患者：研究設(shè)計：房潔渝等.中華麻醉學雜志2019;25:714-5.分別于術(shù)前1天、麻醉前20min以及手術(shù)開始30min給予霧化吸入治療10min腹部手術(shù)前及術(shù)中吸人布地奈德時老年病人圍術(shù)期肺功能的變化擇期80霧化吸入布地奈德輔助治療腹部手術(shù)患者

——顯著改善術(shù)后肺功能指標組別基礎(chǔ)值術(shù)后(h)22472FEV1對照組1.8±0.60.7±0.3*1.0±0.61.1±0.7*實驗組1.8±0.41.2±0.5*?1.4±1.21.5±0.4*?FVC對照組2.1±0.71.0±0.5*1.3±0.71.3±0.7實驗組2.2±0.61.5±0.4*?1.7±0.51.9±0.4*?與術(shù)前比較，*P<0.05；與對照組比較，?P<0.05房潔渝等.中華麻醉學雜志2019;25:714-5.霧化吸入布地奈德輔助治療腹部手術(shù)患者

——顯著改善術(shù)后肺功能81199例病人隨機分為治療組（99例）和對照組（100例）（1）對照組：地塞米松注射劑5mg、氨溴索注射劑30mg溶解于生理鹽水20mL。（2）治療組：布地奈德霧化混懸液2mg、氨溴索注射劑30mg溶解于生理鹽水20mL。（3）兩組霧化吸入的用法：術(shù)前3d開始進行霧化吸入，每日2次，術(shù)后回監(jiān)護病房后立即予以一次霧化吸入，以后每日2次，直至術(shù)后第3天。199例病人隨機分為治療組（99例）和對照組（100例82兩種霧化吸入方案對老年腹部外科病人術(shù)后肺部并發(fā)癥影響研究觀察兩組術(shù)后生命體征、皮質(zhì)醇、促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）等變化及術(shù)后肺部并發(fā)癥（PPCs）發(fā)生率和病死率的差異。兩種霧化吸入方案對老年腹部外科病人術(shù)后肺部并發(fā)癥影響研究觀察83CRP=C反應(yīng)蛋白CRP=C反應(yīng)蛋白84霧化吸入糖皮質(zhì)激素使用方法

建議術(shù)前3天開始霧化：2mgbid,術(shù)后持續(xù)霧化5-7天（視病人的肺功能恢復狀況而定）尤其有以下危險因素的病人強烈建議術(shù)前預防霧化：吸煙

總體健康狀況不良基礎(chǔ)肺部疾病(COPD、哮喘)老年人肥胖長期臥床…霧化吸入糖皮質(zhì)激素使用方法建議術(shù)前3天開始霧化：2mg85總結(jié)為防止肺部并發(fā)癥的發(fā)生，圍手術(shù)期保護措施應(yīng)從術(shù)前開始，并貫穿術(shù)中和術(shù)后霧化吸入給藥有效降低肺部并發(fā)癥規(guī)范霧化吸入給藥刻不容緩總結(jié)為防止肺部并發(fā)癥的發(fā)生，圍手術(shù)期保護措施應(yīng)從術(shù)前開始，并86謝謝謝謝87目錄插管前霧化糖皮質(zhì)激素拔管前霧化糖皮質(zhì)激素

--小兒

--成人--VS地塞米松靜推布地奈德霧化吸入對全身麻醉氣管插管術(shù)后咽喉部并發(fā)癥的緩解作用目錄插管前霧化糖皮質(zhì)激素布地奈德霧化吸入對全身麻醉氣管插管術(shù)88研究背景（1）全身麻醉是目前應(yīng)用最廣泛的麻醉方法之一，氣管插管作為全身麻醉手術(shù)中的一項常規(guī)操作普遍應(yīng)用于臨床。但氣管插管是一種侵入性操作，有14.4%～65%的患者術(shù)后會出現(xiàn)不同程度咽喉部不適，如咽痛和聲音嘶啞等，臨床上可觀察到患者咽喉部充血和水腫等體征。研究背景（1）全身麻醉是目前應(yīng)用最廣泛的麻醉方法之一，89研究背景（2）

耳鼻咽喉科通常使用霧化吸入糖皮質(zhì)激素藥物來治療急性咽喉部炎癥，見效快，療效好;但對于在全身麻醉手術(shù)患者中應(yīng)用能否改善因插管引起的咽喉部并發(fā)癥，相關(guān)報道甚少。

布地奈德混懸液是目前惟一可霧化給藥的吸入型ICS。本研究基于循證醫(yī)學的原理，試將布地奈德霧化吸入應(yīng)用于全身麻醉手術(shù)患者中，觀察其對改善全身麻醉氣管插管患者術(shù)后咽喉部不適的療效研究背景（2）耳鼻咽喉科通常使用霧化吸入糖皮質(zhì)激素藥90研究設(shè)計A組.布地奈德混懸液2mg對照組.生理鹽水10ml術(shù)前1小時B組.布地奈德混懸液2mg術(shù)后6小時術(shù)前24小時術(shù)前48小時研究設(shè)計A組.布地奈德混懸液2mg對照組.生理鹽水10ml術(shù)91入組患者條件①甲狀腺良性腫瘤手術(shù)病例;②全身麻醉經(jīng)口氣管插管的患者;③年齡18～60歲;④術(shù)前評估無插管困難(美國麻醉學會ASA分級Ⅰ～Ⅱ級);⑤術(shù)中插管喉結(jié)構(gòu)顯露良好(Cormack-Lehane分級Ⅰ～Ⅱ級);⑥能完整填寫術(shù)前及術(shù)后癥狀評價量表;⑦全身麻醉插管時間1～3h。納入條件：排除下列情況:

受試期間出現(xiàn)嘔吐的患者，術(shù)前或術(shù)后使用鎮(zhèn)痛藥物或全身激素類藥物患者，惡性腫瘤、糖尿病和其他不宜使用激素藥物的患者入組患者條件①甲狀腺良性腫瘤手術(shù)病例;納入條件：排除下列情92入組患者基線值：

2019年8月—2019年12月上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科收治的110例在全身麻醉下行甲狀腺手術(shù)的患者，隨機分為A組、B組和對照組。各組一般資料及帶管時間Generalinformationanddurationofintubationineachgroup組別年齡/歲BMI/(kg/m2)帶管時間/minA組(n=40)50．65±9．3223．86±3．5177．60±21．26B組(n=40)49．63±8．8323．91±3．3372．00±20．47對照組(n=30)47．87±12．6323．25±2．7671．83±14．41入組患者基線值：2019年8月—2019年1293監(jiān)測指標

一般情況調(diào)查問卷為自擬問卷，內(nèi)容包括性別、年齡、身高、體質(zhì)量、氣管插管ASA分級、術(shù)中氣管插管Cormack-Lehane分級以及帶管總時間等。術(shù)后評估采用雙盲法，于術(shù)后1、6、24和48h患者霧化吸入結(jié)束后即刻進行。記錄量表內(nèi)容包括:①術(shù)后1、6、24和48h患者咽痛、咳嗽和聲嘶癥狀，由患者進行視覺模擬評分(visualanalogscore，VAS)(0～100分);②相應(yīng)時段由同一醫(yī)師對患者咽喉部黏膜反應(yīng)進行評分(WHO黏膜反應(yīng)分級0～Ⅳ度記錄為0～4分，取咽部和喉部總分)。監(jiān)測指標一般情況調(diào)查問卷為自擬問卷，內(nèi)容包括性別、年齡、94結(jié)果（1）：觀察項目咽痛咽痛A組(n=40)B組(n=40)對照組(n=30)術(shù)后1h23．42±3．70①②22．52±3．5661．99±15．88術(shù)后6h22．84±3．61①②26．02±4．1160．17±16．99術(shù)后24h18．67±2．95①②26．15±4．1344．00±16．26術(shù)后48h12．36±1．95①②21．64±3．42①30．00±14．38咽痛VAS評分術(shù)后1、6、24h，A組咽痛VAS評分小于B組和對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);B組與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);術(shù)后48h各組差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)①P＜0．05與對照組比較;②P＜0．05與B組比較結(jié)果（1）：觀察項目咽痛咽痛A組(n=40)B組95結(jié)果（2）：觀察項目咳嗽咳嗽A組(n=40)B組(n=40)對照組(n=30)術(shù)后1h1．50±4．834．88±11．952．33±7．28術(shù)后6h3．00±10．437．88±16．212．33±7．28術(shù)后24h2．25±9．995．63±16．612．17±9．44術(shù)后48h1．63±7．024．00±13．312．33±8．17術(shù)后各時間段，各組間咳嗽VAS評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)結(jié)果（2）：觀察項目咳嗽咳嗽A組(n=40)B組96結(jié)果（3）：觀察項目聲嘶聲嘶A組(n=40)B組(n=40)對照組(n=30)術(shù)后1h8．00±14．71①②27．50±31．4433．33±30．09術(shù)后6h8．00±14．71①②31．38±31．2834．00±30．69術(shù)后24h1．75±6．75①②12．75±16．9118．17±21．03術(shù)后48h0．75±3．50①3．88±7．72①11．17±17．35①P＜0．05與對照組比較;②P＜0．05與B組比較術(shù)后1、6和24h，A組聲嘶VAS評分小于B組和對照組(P＜0.05)，B組與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);術(shù)后48h，A組與B組比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，A組和B組評分均小于對照組(P＜0.05)結(jié)果（3）：觀察項目聲嘶聲嘶A組(n=40)B組97結(jié)果（4）：觀察項目咽喉部粘膜反應(yīng)咽喉部粘膜反應(yīng)A組(n=40)B組(n=40)對照組(n=30)術(shù)后1h2．48±1．38①②4．70±1．385．27±1．51術(shù)后6h2．45±1．39①②4．38±1．35①5．27±1．51術(shù)后24h0．75±1．17①②1．65±1．14①3．27±1．51術(shù)后48h0．35±0．80①0．75±1．01①2．30±1．34①P＜0．05與對照組比較;②P＜0．05與B組比較術(shù)后1、6和24h，A組咽喉部黏膜反應(yīng)評分均小于B組和對照組;術(shù)后6和24h，B組評分小于對照組;術(shù)后48h，A、B組間差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，而均小于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);術(shù)后1h，B組與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)結(jié)果（4）：觀察項目咽喉部粘膜反應(yīng)咽喉部粘膜反應(yīng)A組(n98結(jié)果（5）：各組完全緩解率比較咽喉部癥狀和體征A組(n=40)B組(n=40)對照組(n=30)術(shù)后24h完全緩解35%N*N*術(shù)后48h完全緩解67.5%27.5%6.67%N*未測定結(jié)果（5）：各組完全緩解率比較咽喉部癥狀和體征A組(n99結(jié)論：在本研究中，給予布地奈德霧化吸入的患者咽喉部癥狀緩解明顯快于對照組。尤其是術(shù)前預防性給藥的A組患者，術(shù)后咽喉部不適的主訴輕、緩解快，其中35%的患者在術(shù)后24h已完全緩解，明顯優(yōu)于其他兩組患者?？偨Y(jié)，布地奈德霧化吸入能有效減輕全身麻醉氣管插管所引起的咽喉部損傷，尤其術(shù)前給藥能起到一定的預防作用。結(jié)論：在本研究中，給予布地奈德霧化吸入的患者咽喉部癥100肺部感染感染性疾病死因之首抗生素治療無疑是基本和最重要的手段。但是令人難以理解是,即以社區(qū)獲得性肺炎(CAP)為例,自從20世紀40年代青霉素以及其后許多高效廣譜抗生素開發(fā)和應(yīng)用以來,CAP的死亡率并沒有下降肺部感染感染性疾病死因之首101肺部感染手術(shù)后2~5d容易發(fā)生肺部感染肺部感