口腔內(nèi)科病歷書寫范文(推薦十一篇)

口腔內(nèi)科病歷書寫范文(推薦十一篇)5口腔內(nèi)科病歷書寫范文(篇一)第一節(jié)口腔科病歷書寫的重點要求1．一般資料及病史（一）常規(guī)資料包括姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、出生地等。這些項目對每一個患者都是不可缺少的，它們于疾病的診斷、治療均有密切關系。1、年齡：青少年性牙周炎好發(fā)于年輕人，而口腔癌多見于老年人。2、性別：白斑多見于男性，而播散性紅斑狼瘡主要是女性患者。3、民族：由于長期生活環(huán)境不同，患者體質及對疾病的感受性也不同，例如藏族的患齲率較漢族低。又如牙骨質瘤常見于黑種人。4、職業(yè)和勞動條件：有些疾病與職業(yè)有關，例如汞中毒、鉛中毒、牙齒酸蝕癥等。5、出生地、成長地或久居地：某些地區(qū)由于飲水及食物種類關系，可以影響牙疾病的發(fā)生。例如飲水中含氟量過高會引起斑釉癥；因食物中缺乏維生素C等營養(yǎng)成分，而使牙齦炎或牙周炎特別嚴重。（二）主訴用患者的語言，簡明扼要地記錄。例如：“一周來左上后牙遇冷熱痛”，“左舌緣潰爛已3個月”。（三）現(xiàn)病史3有的口腔情況，因為這樣不僅浪費時間，而且還容易遺漏。（四）既往史既往史包括的內(nèi)容見前述章節(jié)，在本欄內(nèi)應將有關的重要部分記錄下來。例如：“一年前患過浸潤性肺結核”，“注射鏈霉素時發(fā)生過敏性休克”等。（五）家族史家族中若有類似患者的疾病，應記錄在本欄。一、一般體格檢查1、皮膚：皮膚表面有無皮疹和皮下脂肪。2、淋巴結：重點檢查頭頸部淋巴結，因口腔頜面部惡性腫瘤如發(fā)生頭頸部淋巴結轉移，對治療方法的選擇和預后的估計都非常重要。當頜頸部淋巴結腫大，凝為淋巴系統(tǒng)惡性腫瘤或嗜酸性淋巴肉芽腫等與全身淋巴系統(tǒng)有關的疾病時，應對全身各組淋巴結作詳細記錄。3、頭部：口腔頜面部與頭顱相鄰?？谇活M面部的損傷、腫瘤或類腫瘤疾病，如骨纖維結構不良、漿細胞瘤等，均可累及頭部。先天性口腔頜面部畸形的病人，要注意有無伴發(fā)頭顱的畸形。4、眼：包括眼距、眼瞼閉合，眼球運動，結膜，瞳孔大小、形狀，對光反射以及視力等，口腔頜面部的炎癥，并發(fā)眶周蜂窩組織炎、海綿竇血栓性靜脈炎或球后時，均可導致視力、瞳孔、對光反射和眼球運動等改變。白塞氏綜合征、口眼干燥綜合征等，眼部病變本身就為其中的一組癥狀。5、耳：顱中凹骨折，常有腦脊液耳漏、外耳道流血。6、鼻：鼻腔有無阻塞、異常分泌物及其性狀（血性、膿性或清亮等），對上頜竇腫瘤、前顱凹損傷和前牙區(qū)的頜骨腫瘤等的判斷，有較大的參考價值。7、咽喉；對腭裂病人應檢查和記錄扁桃體及增殖體情況。二、?？茩z查記錄，以免遺漏，盡量做到全面細致。有關鑒別診斷的重要陰性項目亦應記錄。（一）頜面部視診：顏面表情與意識神態(tài)。顏面表情變化既是某些口腔疾病的表征，又是各種全身疾病的反應。頜面部損傷病人，如出現(xiàn)意識和神志變化，常提示合并顱腦損傷。觀察顏面及上頸部是否對稱，面上、中、下三部的正、側比例是否協(xié)調，有無膿腫、腫塊、瘺管、畸形或缺損。如有腫塊或腫脹，應注明準確的部位和所涉及的周圍解剖界限以及與周圍組織器官的關系和對功能影響等。面頸部皮膚之色澤、皺紋和彈性的改變，對某些疾病的診斷很有幫助，如神秘纖維瘤、血管瘤、惡性黑色素瘤、白斑病、硬皮病等，均可出現(xiàn)皮膚色素及彈性的改變，在檢查及記錄時應加以注意。觸診：在視診的基礎上進一步對病變區(qū)進行檢查，以了解病變區(qū)皮膚溫度、硬度和彈性，病變范圍和深度，有無壓痛、波動感等。對口底及頜下區(qū)病變應記錄雙手對口內(nèi)外聯(lián)合觸診的情況。如有腫塊，應注意其質地、邊界、腫塊直徑大小、活動度以及與深部組織和皮膚的關系。有無異常搏動及壓縮等。頜面骨的檢查，應注意其大小、對稱性、有無膨隆或缺損。對于骨腫塊應檢查骨質膨隆或增生的范圍，骨面有無臺階狀改變及異?；顒拥?。探診：頜面部有瘺管、竇道時，應進行探診檢查，了解其深度、方向，是否貫通口腔，能否觸及粗糙骨面或可移動的死骨塊、異物等。必要時楞在瘺管內(nèi)注入染色劑（如亞藍）或行瘺道造影，以進一步明確其走向。（二）口腔軟組織口腔軟組織的檢查應包括口唇、頰、腭、舌及口底等部位。唇頰：唇紅的顏色和彈性，有無鱗屑、皸裂，與皮膚的界限是否清楚整齊。兩側口角是否對稱，有無唇部過度緊張或增大。頰部腮腺導管開口處有無紅腫，導管有無條束狀改變。唇頰部黏膜有無色澤異常、表面糜爛及潰瘍。對黏膜潰瘍，應認真檢查記錄其數(shù)目、大小、部位、形態(tài)、表面假膜的性質，基底部有無浸潤性硬結，有無明顯觸痛，觸之是否易出血等。需要時，應對腮腺導管作探診檢查。腭：注意硬腭、軟腭、懸雍垂、舌腭弓等處的黏膜有無病損、畸形缺損或瘺管等。對腫塊或腫脹屬性質的病損，應進行觸診，以判別甚性質和范圍。對有重鼻音者或腭裂語音，而腭部未發(fā)現(xiàn)有缺損的患者，應檢查軟腭、舌腭弓、咽腭弓的運動，有無肌肉癱瘓或腭咽閉合不等。對發(fā)生于硬腭中央之骨性腫塊，應與腭隆突鑒別。舌：注意觀察舌體、舌根、舌背及舌腹的黏膜及乳頭形態(tài)，舌的大小等，注意舌系帶位置，舌向上、向前運動是否受限或偏向一側。對舌肌病變及潰瘍應行觸診，以了解病變所在的范圍、硬度、浸潤等情況。舌部的惡性腫瘤還應記錄其前后位置及與中線的關系。舌的疾患可分發(fā)育性、創(chuàng)傷性、內(nèi)分泌性和腫瘤性等，在檢查時應注意鑒別。對某些舌病，必需進行舌味覺功能檢查。口底：指舌腹以下和兩側下頜骨體之間的口腔底部。口底檢查同樣要注意黏膜的色澤、有無糜爛或潰瘍等情況。頜下腺導管開口處有無紅腫及異常分泌物、溢膿。觸診應雙手口內(nèi)外同時進行，注意口底區(qū)有無腫塊或硬結，頜下腺導管有無條束狀改變，是否觸及導管內(nèi)結石?？诘椎能浶阅[脹，可為囊腫或脈管性腫瘤所致；硬而固定的腫塊，可因舌下腺炎癥或腫瘤引起。近期的硬結和腫脹，伴有炎癥和觸痛者，要注意牙齒、牙周的感染情況。舌下腺的腫瘤，常以惡性多見，必要時應結合z組織病理學檢查。（三）涎腺涎腺的檢查系指對三對涎腺的檢查，其中以腮腺及頜下腺為主。腮腺大部分位于頜后凹內(nèi)。注意觀察兩側是否對稱，觸診治時應同時檢查腮腺和頜下腺的導管，注意涎液的分泌情況。對腮腺的觸診，切勿用手指夾住腮腺提拉，以免將腺體誤認為腫塊。如有腫塊，應記錄其大小、質地、活動度、壓痛等情況。必要時應行涎腺分泌功能的檢查。（四）顳下頜關節(jié)1/3側比較。動、彈響及摩擦感。明確彈響與張閉口的關系。關節(jié)區(qū)有無壓痛及腫物等。的檢查。下頜前伸時下前牙中線有無偏斜。下頜運動時有無疼痛，張口有無受限。若張口受限，應記錄其張口度，一般分為三度：2~3cm。1~2cm。1cm在下頜作任何方向運動時，均需注意有無彈響，并觀察其彈響發(fā)生的時間、性質、次數(shù)。必要時，可輔以聽診器協(xié)助。（五）[補]關系檢查牙和[補]狀態(tài)的異常與顳頜關節(jié)疾病有密切關系，顳下頜關節(jié)病變，可導致頜骨正畸的病人、[補]關系尤其應有準確、仔細的記錄。（六）牙齒及牙周檢查牙齒和牙周的病變，與某些頜面部疾病有著密切的關某些口腔軟組織和頜骨的病變，其早期癥狀可能是牙齒的松動、移位等。頜骨損傷的病人，對位于骨折線上的牙齒，如處理不當，可影響頜骨骨折的愈合。因此在牙體牙周的檢查過程中，應注意以下幾點：牙齒的數(shù)目、形態(tài)、排列和接觸關系，有無齲壞和變色等到。瘍。牙齒齲洞的部位、深淺，有無穿髓、探痛等，可探及牙周袋的深淺?；佳烙袩o明顯叩痛，根尖區(qū)是否有壓痛。12度，頰舌、近遠中向及垂直向松動為3度。（七）口腔頜面頸畸形檢查有口腔頜面頸部先天性或后天性畸形者，除按口腔專科檢查要求外，應參考整形外科病歷書寫要求，進行檢查及記錄。（八）頸部檢查除觀察頸部有無畸形、腫脹或腫塊等外，應對病變區(qū)仔細確診，以了解病變的性質、深度及與頸部重要結構的關系?？谇粌?nèi)科病歷書寫范文(篇二)在口腔內(nèi)科工作過程中本人始終堅持"在服務中學習，在學習中服務"的理念，樹立愛傷觀念，學習處理好醫(yī)患關系，培養(yǎng)全心全意為患者服務的職業(yè)道德，對醫(yī)療工作的高度負責的精神和認真仔細的工作作風。工作期間在帶教老師的細心指導下，能基本完成口腔內(nèi)科工作中的日常門診診治以及每周一到兩天的急診，病房會診工作，并且基本掌握口腔科常見疾病的診斷，鑒別診斷，治療原則和方法，能較為準確的采集病史，規(guī)范的進行口腔的常規(guī)檢查和必要的特殊輔助檢查，病歷書寫字跡工整，清晰，有條理，邏輯性強，能積極配合和協(xié)助帶教老師日常診療工作，但在一些細節(jié)問題上，還不純熟，尚待完善。的繁忙，緊湊的工作氛圍的同時，的是口腔臨床工作給予我的滿足感和興趣修復體的設計和修復后出現(xiàn)問題的處理，能較為準確的對常見的牙頜畸形作出聞道有先后，術業(yè)有專攻"的道理，不斷成長，不斷進步，理論和技術更為完善?？谇粌?nèi)科病歷書寫范文(篇三)如今我即將成為口腔醫(yī)院的一分子，我感到非常榮幸。緊張充實的六個月已經(jīng)過去了，我在這里工作著、學習著，在實踐中不斷磨練自己的工作能力，使我的業(yè)務水平得到很大的提高。這與領導的幫助和大家的支持是密不可分的，在這里我深表感謝!口腔醫(yī)院是由：口腔總院、口腔高新分院、口腔正畸中心、口腔種植中心、口腔修復體設計制作中心、口腔牙周保健治療中心、口腔管理中心等多家口腔連鎖機構構成。在別人看來作為總院醫(yī)務科病歷管理崗位，就是每天對病歷進行分檔和整理工作。其實，病歷是醫(yī)院和患者之間的法律保護工具，也是醫(yī)患糾紛的法律憑證。下面是我六個月的述職報告：一、病歷發(fā)放工作在這六個月里，瑣碎的事情很多，我的工作也是像大家想的那樣每天在重復著機械的工作，早上八點前病歷送達到各個診室，晚上五點前要把各個診室的病歷如數(shù)收回。但我沒有簡單去機械的重復，對待每一份病歷我都在努力的做好完整清潔、送達準確;同時也在貫徹院內(nèi)的思想，工作不只是要把表面的東西做好，還要深入到里面去，看到真正內(nèi)涵的東西，這樣我們才能夠提高，才能夠把工作真正做好。在組長的指導下認真學習相關制度規(guī)定，通過實踐，找出自己的不足，分析原因后加以改正。只有深入到工作中了，我才發(fā)現(xiàn)其中的樂趣，讓工作最有效的完成。二、病歷整理工作為了加強病歷管理，保證病歷資料客觀、真實、完整，我院從建院伊始就對病歷有著嚴格的要求。病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文、符號、圖表、影像、切片等資料的總和。為確保病歷的準確完整，我每天都將醫(yī)生寫好的電子病歷單頁及時分類歸檔。認真做好病歷檔案管理、存檔等工作，及時完成總院需要的一些材料，并及時將圖表、影像、切片等資料存檔、整理，確保醫(yī)生在治療過程中有文性的東西有檔可查。在做好本職工作的同時，我充分發(fā)揮自己年輕、接受新事物能力強等優(yōu)點，當人員崗位出現(xiàn)空缺時，我都放下手頭工作，及時替補，協(xié)助醫(yī)院做好患者分流工作。三、學習和遵守病歷管理規(guī)定建立病歷是為了正確處理醫(yī)療事故，保護患者和醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員的合法權益，維護醫(yī)療秩序，保障醫(yī)療安全，促進醫(yī)學科學的發(fā)展。所以為了做好病歷管理工作，我查閱了有關醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定，通過認真學習和結合我院病歷管理制度。使我認識到病歷管理的重要性和責任感?？梢哉f在半年里，我本人不論在思想上還是在知識上都有了很大收獲。在這半年中，我團結同事，能通過溝通的方式解決工作中存在的問題;工作期間，我認真遵守醫(yī)院的各項規(guī)章制度，無違章違紀現(xiàn)象，不做有損醫(yī)院利益的事情。四、自我完善半年以來，我雖然在工作上有了新的進步，但我深知這與院領導的正確指導和同事們的大力支持是密不可分的，因此，我在今后的工作中，不但要發(fā)揚自己的優(yōu)點，還要客觀地面對自己的不足之處，逐漸改掉粗心、急躁、考慮事情不周全的缺點，注重鍛煉自己的應變能力、協(xié)調能力、組織能力以及創(chuàng)造能力，不斷在工作中學習、進取、完善自己。以上是我在口腔醫(yī)院半年來對自己工作總結。最后，我要再次感謝院領導和各位同事在工作和生活中給予我的信任支持和關心幫助，這是對我工作最大的肯定和鼓舞，我真誠的表示感謝!在以后工作中的不足之處，懇請領導和同事們給與指正，您的批評與指正是我前進的動力，在此我祝愿我們的醫(yī)院成為口腔醫(yī)療系統(tǒng)中的一面旗幟?？谇粌?nèi)科病歷書寫范文(篇四)1、負責履行口腔科的各項管理工作。2、完成病人的咨詢、診斷及治療工作。3、負責口腔科固定器械及各類耗材的申購及登記工作4、承擔鑲裝制作和物品、器材保管工作。5、承擔義牙、牙墊、口腔護板和矯治器的制作和鑲裝。配合醫(yī)師進行較復雜的修復技術*作,并參加相應的診療工作。6、負責修復室工具、材料的保管與請領,做好記帳、登記和統(tǒng)計工作,參加器材、設備和維修。7、參加教學,指導和培養(yǎng)進修人員掌握一般鑲裝制作技術。配合臨床開展科研和新業(yè)務、新技術,不斷總結經(jīng)驗,撰寫學術論文?？谇豢漆t(yī)生崗位職責1、遵守學校及校醫(yī)院制定的各項規(guī)章制度，完成上級交辦的各項任務。2、對病人熱情接待，認真檢查，精心治療。3、學習和掌握有效的表達方式，加強與病人的溝通，掌握病人的心理狀態(tài)，取得病人的信任，建立良好而健康的醫(yī)生與病人的關系。4、全面檢查病人的口腔情況。5、詳細制定治療計劃，清楚而全面地向病人做解釋，保*病人充分理解和同意。6、對每一項治療內(nèi)容的收費標準都要準確無誤地告訴病人，并協(xié)助病人制定支付計劃。7、在病歷上將現(xiàn)病史、口腔檢查情況、治療計劃、收費情況全部記錄下來。8、每個治療步驟都要詳細向病人解釋清楚，取得病人同意和配合，絕對不要在病人不同意的情況下開始治療。病人如有不同意見。必須記錄在病歷上。9、所有治療都口腔內(nèi)科病歷書寫范文(篇五)尊敬的院領導：我是懷著十分復雜的心情寫這封辭職信的。我感謝五年多來醫(yī)院給我學習進步的機會，也感謝院領導對我的關心、幫助、教育以及各科室同事們對我的工作、生活中的照顧，在此我非常衷心地感謝大家！也正是因為醫(yī)院的培養(yǎng)，讓我積累了很多的臨床經(jīng)驗，有了更好的操作基礎，具備了一定的獨立手術能力。正是因為這個原因，我幸運的獲得了到上級醫(yī)院工作的機會。經(jīng)過深思熟慮，我現(xiàn)在決定辭職，主要理由有以下幾點：急外科事件：上次院領導安排我調動到急救外科上班。陡然換了個工作環(huán)境。我是大大的不習慣。特別是急外科以骨科病人居多。我壓根沒有轉過骨科?；究繉W校的書本知識在應付，在科室也沒有系統(tǒng)的培訓骨科知識，這讓我上班很郁悶。對我觸動最大的一件事情：一個食指外傷的病人來。是給其縫合即可。我縫合了傷口然后要求病人住院觀察，病人拒絕了。11同時也對到急外科更加不滿。我天真的認為，我應該讓領導知道我上班不開心。所以我故意去鬧故意去吵。給了領導不好的映象。最后差點弄到在急診科上班。我知道，給人好映象需要很長時間的積累，給人壞映象只需要幾件事?；氐酵庖豢?，我拼命的掙表現(xiàn)，比以前在外一科的時候更加努力的工作。雖然讓別人對我的印象有所改觀。但我更多的聽到的是：你看魏宇以前表現(xiàn)好差，現(xiàn)在呢？還是要教訓下才有效果。我就是作為一個反面教材存在。這個讓我壓力很大。也堅定了我離開的決心！在基層醫(yī)院，分科不細，我們除了骨科不搞，其他什么的都要搞。難免造成了眉毛胡子一把抓，什么都會點，什么都不精通的情況。這個會限制個人的發(fā)展。別人給我定科在肝膽外科，而且允諾可以讓我讀在職研究生。我深思熟慮xx，xx2xx多提高機會。我不希望以后也這個樣子！所以我還是選擇離開。不光我個人感覺，是整個外科片區(qū)都有一個強烈的感覺：醫(yī)院對外科系統(tǒng)的打壓態(tài)度是很明確的。我們都有所了解，外面很多醫(yī)院都是外科收入高于內(nèi)科。了，內(nèi)科醫(yī)生是越老越吃香，返聘的內(nèi)科醫(yī)生是遠遠多于外科醫(yī)生吧？很多醫(yī)院領導就是考慮到了這個問題才在獎金分配上給外科更多照顧。但是在我們醫(yī)院就看不到，外科不管怎么干，收入始終比內(nèi)科少。說實在話，我們外科的工我們還得看門診，應付外傷清創(chuàng)，還要上手術，術后換藥拆線，總的來說我們的工作量遠遠大于內(nèi)科，但多勞多得在這里沒有得到任何體現(xiàn)。聽說馬上還要實行病歷循環(huán)扣錢制度。我回來外一科以后，每個值班收的病人基本沒有少于810430院病歷全部都能準時交出來的。如果真要完成病歷，我們計算過，除非不值班的時候下午晚上都來加班才有可能完成。這樣我們的勞動時間大大超過國家規(guī)定的工作時間，我們又有什么休息時間？交不出來的話，我們的獎金又有多少下是相當大的，但是得不到太多的理解和關懷，這個讓我們都很不順心……反正很多醫(yī)院制度都讓我們感到壓力太大，不堪負荷，也堅定了我離開的決心。雖然我很舍不得已經(jīng)熟悉的工作環(huán)境，很舍不得科室里面的老師和弟兄，但是在和他們談心的時候，他們都勸說我讓我到上級醫(yī)院發(fā)展，他們都覺得我如果到了上一級醫(yī)院，只要自己肯努力，肯定會有更廣闊的發(fā)展空間。在大家的勸說下，本來在父母堅決不同意的情況下決定不走的我動搖了，并且做通了父母的工作，最后做出了辭職的決定。可能作為一個小兵，我對醫(yī)院的大政方針有很多不理解，因此也說了很多激進的話。我是一個有什么說什么的人，有不對的地方請多包涵。并且我是一個理智而現(xiàn)實的人，雖然生活的穩(wěn)定也是我的夢想，但在這里我不敢去拼我的青春。我想我有足夠的理由辭職，特下此決心，希望諒解并給予批準?？谇粌?nèi)科病歷書寫范文(篇六)xxx性別：男年齡：29戶籍：廣東人學歷：中專/技校工作年限：5-8年期望薪資：面議工作地點：廣州-不限求職意向：內(nèi)科醫(yī)生|護士/護理人員工作經(jīng)驗(工作了5年9個月，做了1份工作)門診工作4年工作時間：20xx320xx12職位名稱：口腔醫(yī)生工作內(nèi)容：主要工作是鑲牙，醫(yī)牙，補牙，洗牙，正畸經(jīng)驗一般等.能獨立接診完成操作，仔細有耐心，語言表達清晰、流暢、具有良好的交流溝通能力教育經(jīng)歷20xx7自我描述64注:要口腔執(zhí)業(yè)醫(yī)師證的勿擾!口腔內(nèi)科病歷書寫范文(篇七)為落實醫(yī)療核心制度，確保進步我科醫(yī)療質量和安全、保證病歷書寫的內(nèi)涵質量及醫(yī)療指標的完成，擬定本年度醫(yī)療質量與安全工作計劃：一、強化思想熟悉，延續(xù)發(fā)展：科主任、護士長繼續(xù)抓好質量管理工作，落實各項規(guī)章制度。每個月召開質量管理委員會會議、病歷質控小組會議、院感小組會議，護理管理小組會議，醫(yī)療安全小組會議等，規(guī)范管理、規(guī)范醫(yī)療行為。使我科每一個工作崗位都能努力工作，以進步醫(yī)療技術水平，增進科室延續(xù)發(fā)展。二、明確科室醫(yī)療、主要工作指標，努力完成1、病床使用率≥92%2、均勻住院日≤14天3、進院三日確診率≥90%4、進出院診斷符合率≥95%5、住院危重病人搶救成功率≥85%6、三基考核合格率=100%(75/100分)10、門診病歷書寫合格率≥90%(90/100分分以上)11、甲級病案率≥90%，無丙級病歷12、醫(yī)療裝備，儀器完好率≥100%13、急救儀器，藥物完好率=100%14、抗菌素使用范圍口腔內(nèi)科病歷書寫范文(篇八)這一年，內(nèi)科護理遵循醫(yī)院管理年活動提倡的以“病人為中心，以提高醫(yī)療護理服務質量，夯實基礎護理，建立平安醫(yī)院”的服務宗旨，認真執(zhí)行本年度護理計劃，按醫(yī)院護理服務質量評價標準的基本要求及標準，完善各項護理規(guī)章制度，改善服務流程，改善住院環(huán)境，加強護理質量控制，持續(xù)護理質量持續(xù)改善。現(xiàn)將20xx年護理工作總結如下：一、落實護理人才培訓計劃，提高護理人員業(yè)務素質對各級護理人員進行三基培訓，組織全科護士學習各種護理風險應急預案及護理核心制度，并在護理早查房和晨會進行各種基礎理論知識、院感知識和專科知識的提問，每月進行理論與技術操作考核。各護理人員用心參加醫(yī)院組織的各種業(yè)務及技能操作培訓，每位護士都能熟練掌握心肺復蘇急救技術及各種搶90核：口腔護理平均分分、吸痰護理平均分分、心肺復蘇平均分分。二、改善服務流程，提高服務質量規(guī)范接待新入院病人服務流程，推行服務過程中的規(guī)范用語，為病人帶給各種生活上的便利，廣泛聽取病人及陪護對護理服務的意見，對存在的問題查找原因，提出整改措施，不斷提高服務質量。全年中無發(fā)生病人及家屬對護理的投訴及護理糾紛，病人滿意度率達以上。三、完善各項護理規(guī)章制度及操作流程，杜絕護理差錯事故發(fā)生每周護士會進行安全意識教育，查找工作中存在的安全隱患，提高整改措施，消除差錯事故隱患，認真落實各項護理規(guī)章制度及操作流程，發(fā)揮科內(nèi)質控小組作用，定期和不定期檢查各項護理制度的執(zhí)行狀況，護理差錯事故發(fā)生率為零。四、加強和提高護理文書書寫質量要求，力求做到準確、客觀及連續(xù)護理文書也是法律文書，也是判定醫(yī)療糾紛的客觀依據(jù)，在書寫過程中每位護士都能認真的根據(jù)自已所觀察到病人狀況進行書寫，能夠客觀、真實、準確、及時、完整的反映病人的病情變化，不斷強化護理文書正規(guī)書寫的重要好處，使每位護士能端正書寫態(tài)度，同時加強監(jiān)督檢查力度，每班檢查上一班記錄有無紕漏，質控小組定期檢查，護士長定期和不定期檢查及出院病歷終末質量檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，每月進行護理文書質量分析，對存在問題提出整改措x1060395五、規(guī)范病房管理，建立以人為本的住院環(huán)境，使病人到達理解治療的最佳身心狀態(tài)病房每日定時通風，持續(xù)病室安靜、整潔、空氣新鮮，對意識障礙病人帶給安全有效的防護措施，按分級護理標準護理病人，落實健康教育，加強基礎護理及重危病人的個案護理，滿足病人及家屬的合理需要。20xx（11061857741603555480。六、急救物品完好率到達100%，急救物品進行“四定”管理，每周專管人員進行全面檢一次，護士長每周檢查并不定時進行抽查，保證了急救物品始終處于應急狀態(tài)。感監(jiān)控指標到達質量標準。八、工作中還存在很多不足1、基礎護理落實不到位，個別班次新入院病人衛(wèi)生處置不及時，臥位不舒適。病房管理有待提高，病人自帶用品較多。2、3、個別護士無菌觀念不強，一次性無菌物品用后處理不及時。學習風氣不夠濃厚，無學術論文；護理文書有漏項、漏記、資料缺乏連續(xù)性等缺陷；健康教育不夠深入，缺乏動態(tài)連續(xù)性。九、明年展望我們在持續(xù)原有的成績的基礎上，將繼續(xù)努力：繼續(xù)加強業(yè)務技能學習與培訓，提高護理技能；進一步完善護理服務流程與質控方案并認真貫徹執(zhí)行；加強基礎護理的落實，加強病區(qū)安全管理，創(chuàng)優(yōu)質護理服務；口腔內(nèi)科病歷書寫范文(篇九)每個科室的醫(yī)生在展開一個時間段的工作前，都會制定出詳細的醫(yī)生工作計劃，口腔科醫(yī)生也不例外。以下是一口腔科醫(yī)生工作計劃，僅供參考。一、醫(yī)療方面為了進一步加大醫(yī)療質量管理力度，注重醫(yī)務人員素質培養(yǎng)和職業(yè)道德教育，成立醫(yī)療質量督察小組：分內(nèi)科系統(tǒng)、外科系統(tǒng)、門診、醫(yī)技等小組，負責規(guī)范、督察全院臨床、門診、醫(yī)技等科室任何與醫(yī)療質量有關的各項工作。（一）臨床科室重點抓病案質量（包括現(xiàn)住院病案、歸檔病案）、合理使用抗生素、防患醫(yī)療差錯和事故等，組織醫(yī)療質量督察小組討論制定檢查評比細則及獎懲制度。1、病案質量：嚴格按《福建省病歷書寫規(guī)范》（2003），對住院病3歷質量并做出評比。220049*管理辦法》（試行），督察臨床醫(yī)生是否合理使用抗生素。參照該書第三節(jié)“抗菌*物合理應用的評價”查看①使用的適應癥、禁忌*。②預防*應用抗生素的原則。3、抗菌*物治療的療程。4、抗菌*物的治療劑量和給*途徑。5、聯(lián)合用*與配伍禁忌。。3、防患醫(yī)療差錯、事故及糾紛：①從既往的病歷檢查中發(fā)現(xiàn)電腦打印病歷的許多漏洞與隱口腔內(nèi)科病歷書寫范文(篇十)篇一：口腔科醫(yī)生崗位職責1、遵守學校及校醫(yī)院制定的各項規(guī)章制度，完成上級交辦的各項任務。2、對病人熱情接待，認真檢查，精心治療。3、學習和掌握有效的表達方式，加強與病人的溝通，掌握病人的心理狀態(tài)，取得病人的信任，建立良好而健康的醫(yī)生與病人的關系。4、全面檢查病人的口腔情況。5、詳細制定治療計劃，清楚而全面地向病人做解釋，保*病人充分理解和同意。6、對每一項治療內(nèi)容的收費標準都要準確無誤地告訴病人，并協(xié)助病人制定支付計劃。7、在病歷上將現(xiàn)病史、口腔檢查情況、治療計劃、收費情況全部記錄下來。8、每個治療步驟都要詳細向病人解釋清楚，取得病人同意和配合，絕對不要在病人不同意的情況下開始治療。病人如有不同意見。必須記錄在病歷上。9、所有治療都必須保*病人在無痛或將痛苦降低到最低限度下進行。10、規(guī)范詳細地書寫病歷和處方。11、嚴格檢查督促醫(yī)生助手的規(guī)范服務，保*治療的質量。12、對需要進行治療后隨訪的病人，應該在治療后告訴助手，安排跟蹤隨訪。13、遇到疑難病例和特殊病例，要及時報告科主任，組織會診，制訂治療計劃，按計劃治療，并隨時注意病情的變化。14、必須仔細閱讀和熟悉有關設備器材的說明書內(nèi)容，按說明書使用、保養(yǎng)。15、在提高服務效率和保*治療質量的前提下節(jié)約使用材料。16、努力學習新技術，口腔內(nèi)科病歷書寫范文(篇十一)一、現(xiàn)病史度，腫痛的中心部位，全身反應的證狀。頜面部創(chuàng)傷：部位、出血量。有無骨折及異物存留；有無惡心、嘔吐、耳發(fā)傷。瘍，口腔內(nèi)修復物的摩擦情況，既往手術或其他治療情況。和程度，病理畸形的發(fā)病和形成畸形的全過程，口腔功能障礙種類、程度及診療情況。二、過去史、個人史、家族史口腔頜面部腫瘤應詢問有無煙酒嗜好；口腔頜面部畸形應詢問父母是否近親結婚，母親孕期健康情況，有無外傷等。三、?？茩z查1．頜面部檢查傷口、潰爛、瘺管及新生物（記錄其部位、大小及與深層組織關系）。爛、潰瘍、脫屑、皸裂及新生物（記述其部位及范圍）。上下頜骨：大小、外形是否對稱，有無膨隆或缺損（圍），骨面有無乒乓球感，骨折（部位，開放或閉合性，有無移位、骨擦音、張口受限、牙）錯亂、血腫）。頭頸部淋巴結（包括枕、耳前、耳后、腮腺、面、額下、頸及鎖骨上淋巴結）：腫大淋巴結的部位、大小、數(shù)目、硬度、活動性，與皮膚或基底部有無粘連，有無壓痛及波動感?？谇粰z查管、潰瘍或新生物；腮腺導管開口有無紅腫，導管口排出物的量與性質（清亮、渾濁或膿液）。牙齒、牙周及咬合：牙齒的數(shù)目（缺失或增多）牙冠變色（必要時做活動力測驗）、牙折、叩痛、咬合關系；牙周有無紅腫、增生、肥大、萎縮、溢膿及牙周袋、牙結石。固有口腔腭：硬、農(nóng)腭有無紅腫、潰瘍、畸形及新生物（大小、硬度、活動度），軟助聽腭運動情況，有無發(fā)音、吞咽等功能障礙。舌：觀察舌質及形態(tài)，舌系帶附著位置及長度是否正常，活動度是否受限或偏斜；舌背粘膜及乳頭情況，有無皸裂、潰瘍、腫塊（記錄大小、范圍、硬度、活動性，有無觸壓痛及浸潤）；舌感覺有無異常?？诘渍衬ぃ河袩o充血、腫脹、潰瘍及新生物；頜下腺導管開口處有無紅腫。溢膿，初診有無導管結石。顳頜關節(jié)檢查關節(jié)處有無紅腫或畸形，耳屏前及外耳道指診有無壓痛，張閉合有無障礙、疼痛和彈響，兩側保狀突運動是否對稱，咬合關系是否正常。涎腺檢查主要檢查腮腺、頜下腺及香下腺有無紅腫、壓病、腫塊（大小、形狀、硬度、活動性），導管口有無紅腫，有無導管結石、導管溢膿。入院病歷性別男25民族漢工作單位職別上海大都機器廠車工住址上海市成都北路998號入院日期．1991—11—25病史采取日期1991—11—25—病史記錄日期1991—11—25病情陳述者本人．主訴8現(xiàn)病史1991年4月他人無意中發(fā)現(xiàn)患者右地下頜部腫大。此后逐漸增大，無痛，無紅8曾在上海某醫(yī)院診治，X19過去史平素身體健壯，39黃連素亞周即愈。無其他急性傳染病史，無皮膚病史。幼年曾接種卡介苗、牛3系統(tǒng)回顧五官器：眼無畏光、流淚、眼病、眼紅史，鼻無阻塞。無分泌物過多，無鼻出血及鼻干燥病史。耳無流膿及腫痛史。幼年曾有口角被裂史。1220頭充血。呼吸系：平時無咳嗽、咯血、氣喘及胸痛史。循環(huán)系：無心慌、氣急、發(fā)紺、呼吸困難及下肢浮腫史。消化系：無慢性腹痛、腹瀉、嘔吐、嘔血及黑便史。血液系：無反復皮下出血或粘膜出血、瘀點、瘀斑史。運動系：無游走性關節(jié)疼痛，運動障礙、關節(jié)脫位及骨折史。12中毒及藥物過敏史；無中毒史，無普魯卡因及其他藥物過敏史。個人史出生于上海，7腔衛(wèi)生。時有牙痛，3家族史5048妹，均健康。否認家族中有癌、糖尿病、結核病、肝炎及先天性畸形病史。體格檢查37℃72／min，18／min，16／10kpa（120／80mmHg），170cm，70kg，慮，神志及語言清晰，檢查合作。皮膚色澤及彈性正常，無水腫、多汗、紫癜、血管蛛、肝掌。無黃染及皮疹。毛發(fā)濃黑，有光澤，分布正常。頭部痕。眼部：兩側對稱，大小正常，眼球運動自如。結膜無充血，鞏膜無黃染，兩眼瞳孔等國同大，對光反應存在，視力良好。耳部：耳郭無畸形，外耳道無分泌物，乳突無壓痛，聽力粗測正常。鼻部：無畸形，鼻腔無阻塞及分泌物，鼻竇無壓病。口咽：扁桃體不大，咽部無充血?？谇磺闆r見頜面外科情況。頸部