護理問題及措施

擰理部聯(lián)席會議記錄擰理部聯(lián)席會議記錄頁的內(nèi)容力頁的內(nèi)容力活動無耐力,，與供氧系統(tǒng)受損、臥床造成身體狀況下降、抑郁、增加的代謝需求、極度壓力、疼痛預期結(jié)果標準：7、能確定降低活動耐力的因素2、逐漸增加活動M、說出增加活動時低氧體征的減少情況久報告活動無耐力癥狀的減少情況護理措施；A 評估個體對活動的反應(yīng)2、逐漸增加活動品講授活動時保存能量的方法久制定長期的鍛煉計劃對于患有慢性肺功能不全的病人.,有效呼吸0、 必要時，向社區(qū)隨訪護士咨詢體溫過低（低于堯5C）.,與受涼、循環(huán)功能降低（超重、體重過輕、嗜酒、脫水、不活動）有關(guān)預期結(jié)果標準：7、能確定體溫過低的危險因素

2、說出保暖、防止失熱的方法3、維持體溫在正常范圍護理措施:7、7、減少過長時間接觸寒冷環(huán)境天氣寒冷時限制外出教病人穿質(zhì)地密實的內(nèi)衣防止失熱講授體溫過低的早期體征每天喝『到"杯水寒冷天氣避免飲酒7、7、早上要多穿衣服，因為新陳代謝處于最低點體溫過高:與用藥、環(huán)境溫度高、脫水、劇烈活動時水攝入不足、體溫調(diào)節(jié)無效有關(guān)預期結(jié)果標準：7、能確定體溫過高的因素2、說出防止體溫過高的方法又維持正常體溫護理措施:1、講述保持攝入足夠液體的重要性監(jiān)測攝入量、排出量天熱時避免飲酒、喝咖啡、吃的過飽穿寬松衣服、戴帽、撐傘上午77點到下午2點避免外出講述體溫過高、中暑的早期癥狀排便失禁：與肛門括約肌受損、認知的障礙、對括約肌缺乏隨意控制、存便能力受損有關(guān)預期結(jié)果標準：能每天、每隔一天或兩天排出柔軟成型的大便護理措施7、 評估以前的排便形態(tài)、飲食、生活方式2、確定目前的神經(jīng)狀態(tài)、生理狀況及功能水平品設(shè)計一個持續(xù)的合適的排便時間，定時排便部按摩、肛門操、用手指進行刺激5、 飲食上給與多纖維的食物，多吃新鮮水果蔬菜,每天足夠的水攝入急性疼痛（少于。個月）,,與骨折、組織損傷、關(guān)節(jié)炎等有關(guān)預期結(jié)果標準，，能說出疼痛減輕護理措施:7、分散注意力2、 放松病人心情：深呼吸、打哈欠、握緊拳頭皮膚刺激；冷熱療法4、必要用止痛藥慢性疼痛（超過0個月人與骨折、組織損傷、關(guān)節(jié)炎等有關(guān)預期結(jié)果標準：能處理疼痛、說出疼痛的改善護理措施:A分散注意力2、放松病人心情：深呼吸、打哈欠、握緊拳頭皮膚刺激；冷熱療法久必要用止痛藥溝通障礙;與紊亂的不現(xiàn)實的思維、語言功能障礙、大腦前葉缺血受損、中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制、心理障礙等有關(guān)預期結(jié)果標準：能通過不同的方法接受信息，溝通能力改者護理措施：7、 利用能促進聽力和理解的因素2、 提供不同的交流方法品提供一個不受催促的環(huán)境利用一些技巧來增加理解當病人講話時，以和諧的方式表示理解，、 教給改進語言的技巧腹瀉：與胃腸道疾病、腸蠕動增加、感染、藥物副作用、食物等有關(guān)預期結(jié)果標準：自述腹瀉減輕護理措施：7、 避免攝入牛奶、脂肪、高纖維食物，增加米飯、餅干等

2、 增加進食，以維持正常的尿比重鼓勵攝入高鉀鈉的液體4、 防止飲入過熱或過冷的液體注意飲食衛(wèi)生有感染的危險:與防衛(wèi)功能受損、循環(huán)功能有感染的危險:與防衛(wèi)功能受損、循環(huán)功能受損、微生物入侵、免疫功能下降等有關(guān)受損、微生物入侵、免疫功能下降等有關(guān)預期結(jié)果標準:住院期間無醫(yī)源性感染預期結(jié)果標準:住院期間無醫(yī)源性感染護理措施:A 嚴格無菌操作技術(shù)，仔細洗手2、 保護免疫缺陷個體避免感染5、降低個體對感染的易感性:高熱量、高蛋白攝入,合理使用抗生素4、 及時上報傳染性疾病有誤吸的危險：與意識水平下降、咳嗽和嘔吐反射抑制、胃腸內(nèi)壓力增加、胃腸排空延遲、吞咽受損或咽喉反射減弱、氣管食管瘦有關(guān)預期結(jié)果標準：沒有誤吸護理措施：7、 保持床頭抬高；用紙擦去嘴邊分泌物對氣管切開、氣管內(nèi)插管的病人：維持氣管插管上的氣囊充氣，必要時吸痰有胃管的病人：確保胃管插入后在位；喂食中和

喂食后7個小時將床頭抬高兜。-加。;每次喂食不超過的毫升，間隔2小時。行動障礙：與軀體移動障礙一樣預期結(jié)果標準：能安全移動，增加行走的距離護理措施:7、7、選擇適當?shù)?、安全的輔助用具穿合適、結(jié)實的鞋子避免造成危險的情況：濕地板循序漸進的活動借助輪椅活動障礙.，與同上預期結(jié)果標準：安全使用、轉(zhuǎn)移輪椅護理措施:教會病人移動輪椅的技巧確定正確使用輪椅有關(guān)的因素：力量、知識、心理活動與理療專家討論是否需要加強鍛煉輪椅轉(zhuǎn)移能力障礙：同上預期結(jié)果標準：能從輪椅上安全轉(zhuǎn)移到它地護理措施:制定一個循序漸進的鍛煉計劃必要時使用輔助設(shè)施保護病人，防止受傷吞咽能力受損：與氣管食管腫瘤水腫、氣管插管引起的機械梗阻、食道炎、唾液減少、吞咽困難、咀嚼困難有關(guān)預期結(jié)果標準：吞咽能力有所改者護理措施降低嗆入食物的可能性：使病人處于正確的體位，讓病人注意力在食物上；從少量食物開始，循序漸進;由軟食到普食避免或減少厚的食物切片讓病人集中精力吞咽，不要播放電視或收音機確定前一口已經(jīng)吞咽，后慢慢進食向語言治療師咨詢教會家屬在病人吞咽梗阻時的緊急措施清理呼吸道無效：與感染、咳嗽反射抑制等有關(guān)預期結(jié)果標準：沒有誤吸，能有效咳嗽、肺部氣體交換增加護理措施：7、教會病人有效咳嗽、有效呼吸2、 維持足夠的體液品吸入的空氣維持一定的濕度4、必要時吸痰進食自理缺陷：與肌肉無力、昏迷、疼痛、軀體形態(tài)缺陷等有關(guān)

預期結(jié)果標準:護理措施:預期結(jié)果標準:護理措施:能自主進食或借助器具，增加進食的興趣了解病人喜歡及不喜歡的食物建立合適的就餐環(huán)境保證食物的溫度適當疼痛的病人，給與止痛措施必要時使用合適的器具。、鼓勵病人，增加信心沐浴/衛(wèi)生自理缺陷：與肌肉無力、昏迷、疼痛、軀體形態(tài)缺陷等有關(guān)預期結(jié)果標準：有良好水平進行沐浴活動護理措施：A 確保衛(wèi)生間室內(nèi)安全（防滑墊、抓扶把手）2、保持室內(nèi)溫度溫暖，器具容易拿到品提供適當?shù)脑O(shè)備穿衣/修飾自理缺陷:與與肌肉無力、昏迷、疼痛、軀體形態(tài)缺陷等有關(guān)預期結(jié)果標準：能自我穿衣或能借助器具穿衣護理措施，7、 選擇合適的、寬松的衣褲制定計劃，讓患者有足夠的時間穿、脫衣。

品 把病人的衣服按需要穿的順序放好必要時提供輔助器具有自我傷害的危險：與殘疾、疾病、精神損害、疼痛、家庭因素等有關(guān)預期結(jié)果標準：承認自我傷害的想法，承諾控制自我行為護理措施:7、7、幫助病人認識到希望和選擇的存在按要求輔導病人，指出其感覺和環(huán)境誤區(qū)，幫助更新舊的思維、感覺、行為模式鼓勵寫日記，記錄誘發(fā)因素、想法、感覺避免過分的刺激各部門關(guān)注病人有自虐的危險：與殘疾、疾病、精神損害、疼痛、家庭因素等有關(guān)預期結(jié)果標準：承認自我傷害的想法，承諾控制自我行為護理措施：0、幫助病人認識到希望和選擇的存在7、 按要求輔導病人，指出其感覺和環(huán)境誤區(qū)，幫助更新舊的思維、感覺、行為模式『、鼓勵寫日記，記錄誘發(fā)因素、想法、感覺久避免過分的刺激加、各部門關(guān)注病人有自殘的危險：與殘疾、疾病、精神損害、疼痛、家庭因素等有關(guān)預期結(jié)果標準：承認自我傷害的想法，承諾控制自我行為護理措施:"、幫助病人認識到希望和選擇的存在72、按要求輔導病人，指出其感覺和環(huán)境誤區(qū)，幫助更新舊的思維、感覺、行為模式鼓勵寫日記，記錄誘發(fā)因素、想法、感覺避免過分的刺激各部門關(guān)注病人有自殺的危險：與殘疾、疾病、精神損害、疼痛、家庭因素等有關(guān)預期結(jié)果標準：不再傷害自我護理措施：7、 處理掉周圍一切危險物品，如刀、針等2、 口服給藥時，服藥到口品工作人員陪同在旁，嚴密觀察做好心理護理，幫助其分析生活壓力及應(yīng)對機制探訪者不要攜帶限制物品排尿形態(tài)異常：與尿道異常、感染、脊髓損傷、藥物治療、前列腺手術(shù)預期