臨床常見護理技術(shù)并發(fā)癥與應(yīng)急處理題庫

/32釋和溶解。A利多卡因 B糜蛋白酶 C碳酸氫鈉注射液D12注射液 E注射液63、下列患者在胃腸減壓置管過程中易出現(xiàn)插管困難的是（ ）A精神緊張B慢性支氣管炎的老年人 C急性腸梗阻D置管時送管過急E昏迷64、對合并有慢性支氣管炎的患者或嘔吐劇烈者進行胃腸減壓置管，預(yù)防插管困難可在置管前給予（）A局部麻醉劑B止痛劑C阿托品D鎮(zhèn)吐藥 E鎮(zhèn)靜劑65、長時間插管引起的聲帶慢性炎癥和黏膜的肥厚可用（ ）霧化吸入，以減輕水腫，營養(yǎng)神經(jīng)。A抗生素B維生素A族C類固醇激素D地塞米松E維生素B族66、插管后可用三種方法觀察并確定胃管是否在胃腔內(nèi) （）A抽取胃液法 B注入溫水法C觀察有無氣泡法D患者口內(nèi)無胃管盤旋且口述無不適 E聽氣過水音法67、反復(fù)多次插管或長時間胃腸減壓留置胃管的患者可給（ ）霧化以消除喉頭水腫A維生素B族B糜蛋白酶C類固醇激素D抗生素E地塞米松68、長期胃腸減壓患者發(fā)生腹脹時護理人員可給予（ ）及時解除癥狀。A腹部熱敷B肛管排氣C新斯的明肌注D阿托品肌注 E調(diào)整體位69、氧中毒臨床上極為少見，但患者在（ ）時可發(fā)生。A疲勞B產(chǎn)后C健康水平下降 D精神緊張E術(shù)后70、氧中毒的程度主要取決于（ ）A吸入濃度 B吸入時間C吸入的氧分壓 D年齡E病情71、患者吸氧過程中，為預(yù)防腹脹的發(fā)生，護士可用（）等方法。A鼻塞吸氧法 B鼻前庭C面罩吸氧法D鼻導(dǎo)管吸氧法 E氣管插管吸氧法TOC\o"1-5"\h\z72、患者吸氧過程中如發(fā)生急性腹脹，護士可及時為其進行（ ）A調(diào)整體位 B新斯的明肌注C腹部熱敷D胃腸減壓E肛管排氣73、吸氧濕化瓶內(nèi)液體可以是（ ）A滅菌處理的冷開水 B滅菌蒸餾水 C無菌生理鹽水D 20-30%乙醇 E40-50%乙醇74、慢性呼衰患者給高濃度吸氧后出現(xiàn)病情惡化，護士應(yīng)立即采取的措施有（ ）A不能立即停止吸氧 B立即停止吸氧 C繼續(xù)給氧，調(diào)整氧流量為1-2LD加強呼吸道管理 E遵醫(yī)囑應(yīng)用呼吸興奮劑75、患者在霧化吸入過程中可能發(fā)生的并發(fā)癥有（ ）A哮喘發(fā)作和加重 B呃逆C缺氧及二氧化碳溜留D過敏反應(yīng) E鼻衄76、患者在霧化吸入過程中可能發(fā)生的并發(fā)癥有（ ）A哮喘發(fā)作和加重 B呼吸暫停C缺氧及二氧化碳溜留D感染E呼吸困難77、每次霧化治療結(jié)束后，護理人員應(yīng)將（）用清水洗凈，并用5O0的含氯消毒劑浸泡消毒后消水沖凈晾干備用A漱口杯 B霧化罐C口含嘴D擦臉毛巾E管道78、患者在霧化吸入過程中如發(fā)生口腔真菌感染，護士應(yīng)為其加強局部治療，可選用（ ）A 1-3%過氧化氫溶液 B2-4%?酸氫鈉溶液 C2.5%制霉菌素D 0.08%甲硝唾溶液 E0.02%味喃西林溶液1-3%過氧化氫溶液：防腐、防臭，適用于口腔感染有潰爛、壞死組織者；0.08%甲硝唑溶液：適用于厭氧菌感染； 0.02%呋喃西林溶液：清潔口腔，為廣譜抗生素79、患者在霧化吸入過程中如發(fā)生呃逆時，護士可采取的措施有（）A胸鎖乳突肌上端壓迫膈神經(jīng)B飲冷開水2O0C胸鎖乳突肌上端壓迫迷走神經(jīng)D飲熱開水2O（E頸部冷敷80、患者在留置導(dǎo)尿過程中可出現(xiàn)的并發(fā)癥有（）A暫時性性功能障礙 B 尿道黏膜損傷 C尿道假性通道形成D 尿道出血 E 尿路感染81、患者在留置導(dǎo)尿過程中出現(xiàn)尿路感染，主要癥狀可表現(xiàn)為（）A尿頻B尿痛C尿急D尿道口有膿性分泌物E寒顫、發(fā)熱82、患者在留置導(dǎo)尿過程中發(fā)生尿路感染，原因有可能是（）A引流裝置的密閉性欠佳 B尿袋內(nèi)尿液位置過高 C尿道外口清潔、消毒不徹底D留置尿管時間較長 E導(dǎo)管和氣囊的刺激83、留置導(dǎo)尿患者出現(xiàn)下述哪些癥狀，護士應(yīng)高度懷疑其發(fā)生了血尿（）A尿道疼痛B尿液外觀為洗肉水樣 C尿道口有膿性分泌物D尿液外觀為血樣 E有血凝塊從尿道流出或滴出84、根據(jù)灌腸的目的為患者選擇不同的灌腸液和量，常用的灌腸液有（）A肥皂水B生理鹽水 C降溫用的冷水 D冰水E清水85、為患者吸痰過程中導(dǎo)致其發(fā)生低氧血癥的原因有（）A吸痰時負壓過高B吸痰時間過長 C吸痰管外徑過粗D吸痰時置管過深 E吸痰操作過程反復(fù)，刺激咽喉部引起咳嗽86、不適當(dāng)?shù)奈悼蓪?dǎo)致患者發(fā)生（）A呼吸道黏膜損傷 B 心律失常 C氣道痙攣D 電解質(zhì)紊亂 E低氧血癥87、吸痰手法可導(dǎo)致呼吸道黏膜損傷，下列哪些手法屬于不恰當(dāng)操作（）A吸痰管插入18B下管時遇有阻力可調(diào)整角度緩慢插入 C吸痰時間25sD成人患者吸痰負壓調(diào)節(jié)在 0.53E小兒吸痰負壓調(diào)節(jié)在 25088、吸痰患者應(yīng)加強口腔護理，一般常規(guī)使用（）A朵貝爾氏液B0.02%洗必泰溶液C碳酸氫鈉D雙氧水E生理鹽水89、吸痰前后聽診肺部呼吸音的情況，同時密切觀察患者的（）A呼吸頻率B呼吸深度C心率D血氧飽和度 E血氣分析結(jié)果90、氣道痙攣常表現(xiàn)為（）A咽喉部疼痛 B呼吸困難C咳嗽D喘鳴E咯血三、判斷題（每題1分，判斷對錯并改錯）1、某患者皮內(nèi)注射后出現(xiàn)局部皮膚瘙癢，責(zé)任護士應(yīng)告誡其勿抓撓，并用安爾碘外涂局部皮膚。（X）0.5%碘伏溶液2、某患者皮內(nèi)注射后發(fā)生過敏性休克癥狀，經(jīng)首次皮下注射后癥狀不緩解，護士可遵醫(yī)囑每隔半小時皮下或靜脈注射腎上腺素1,直至脫離危險期。（X）0.53、皮內(nèi)注射原則上選用注射用水作為溶媒對藥物進行溶解。 （X）無菌生理鹽水3、皮下小血月中早期采用冷敷促進血液凝固， 24h后應(yīng)用熱敷促進淤血的吸收和消散。（X）48h后4、皮下注射時應(yīng)使針頭斜面向上，與皮膚呈 30-40°角快速刺入，深度為針梗的1/2-2/3。（X）1/2-1/35、皮下注射胰島素后勿熱敷，可給予適度按摩，以加速藥物吸收，防止藥物自針眼處滲出。 （X）胰島素注射后勿熱敷、按摩，以免加速藥物吸收6、進行肌內(nèi)注射時如注射部位消毒不嚴格，注射用具或藥物被污染，可導(dǎo)致患者全身發(fā)生感染。（V）7、肌內(nèi)注射時注射局部可出現(xiàn)疼痛、 酸脹、肢體無力或麻木，嚴重時可引起下肢及坐骨神經(jīng)疼痛。（V）8、無痛注射技術(shù)是在進行肌內(nèi)注射前，先用拇指按壓注射點 10s后常規(guī)皮膚消毒；注射時用持針的手掌槎側(cè)緣快速叩擊注射區(qū)的皮膚后進針。（x）尺側(cè)緣9、休克患者在滴入多巴胺后，因組織有效循環(huán)灌注不足，血管通透性增加，血管發(fā)生痙攣，靜脈壁因缺血而致藥液滲漏。（V）10、休克患者在靜脈用藥 6小時后，因組織缺血缺氧致毛細血管通透性增高，特別是在肢端末梢循環(huán)不良部位如手背、足背、內(nèi)踝處易發(fā)生藥液外滲。 （V）11、靜脈輸液藥物外滲時超過48h局部組織壞死多不能恢復(fù)。（X）24h12、靜脈輸液藥物外滲時局部皮膚由蒼白轉(zhuǎn)為暗紅，對已產(chǎn)生的局部缺血，不能使用熱敷。（V）13、靜脈輸入抗腫瘤藥物外滲時，責(zé)任護士應(yīng)盡早抬高患肢、局部熱敷，擴張血管促進藥物吸收。（X）局部冰敷，使血管收縮并減少藥物吸收14、靜脈穿刺后注射局部發(fā)生血月中一般于5-7天后開始吸收。（X）1-2周后15、對新生兒、血液病、有出血傾向者延長按壓時間，以4-5為宜。（X）不出現(xiàn)青紫16、靜脈穿刺后注射局部發(fā)生血月中后48小時內(nèi)予以冷敷，以減少出血。早期24小時內(nèi)24h后局部給予 50%硫酸鎂濕熱敷，每日 2次，每次30，以加速血腫的吸收17、為減少膠塞碎屑和其它雜質(zhì)落入瓶中的機會，護理人員可將加藥時習(xí)慣的垂直進針方法改為斜角進針，使針頭斜面向上與瓶塞呈45°角刺入，并輕輕向針頭斜面的反方向用力。（X）75°角18、嚴禁在患者癱瘓肢體進行長期補液，可進行短時靜脈穿刺。 （X）不可進行穿刺和補液19、臨床工作中護士應(yīng)盡量避免選擇下肢靜脈留置留置針，如果是手術(shù)室留置在下肢的留置針，病房護士應(yīng)盡早拔除更換在上肢。（V）20、護理人員應(yīng)加強留置針留置期間的護理，每日觀察穿刺點有無滲血及周圍皮膚完整性，如發(fā)現(xiàn)患者穿刺部位有滲血或無菌貼膜卷邊，應(yīng)及時更換穿刺部位。 （X）局部消毒及更換無菌貼膜21、長期靜脈輸液可造成血管壁損傷，致使血小板黏附于血管壁，激活一系列凝血因子致靜脈血栓形成。（V）22、輸液系統(tǒng)如被細菌或真菌等病原微生物污染，通過輸液引起患者發(fā)生嚴重的敗血癥。 （V）23、輸液過程護理人員應(yīng)加強巡視，若發(fā)現(xiàn)液體外滲，應(yīng)立即拔除另選血管重新穿刺。 （V）24、嚴禁自輸液管道取血化驗，與導(dǎo)管相連接的輸液系統(tǒng) 24-48h更換一次，保持穿刺點局部清潔及密閉。（X）24h更換一次25、輸液過程中患者注射部位發(fā)生紅月中、硬結(jié)，護士指導(dǎo)其可熱敷每日2次，嚴禁冷敷。（X）冷敷每日2次，嚴禁熱敷26、某些機械性刺激可引起輸液反應(yīng)，如輸液時液體的溫度與人體的溫度差異過大，則可引起血管收縮，血壓升高而發(fā)生輸液反應(yīng)。 （V）27、大量脫水、嚴重貧血的患兒因血管充盈程度差，穿刺時常無回血。如果誤認為穿刺未成功而拔出針頭，會導(dǎo)致穿刺失敗。（V）28、長期輸液患兒護士選擇血管的原則是從近端到遠端，從小靜脈到大靜脈，避免在同一根血管上反復(fù)多次穿刺。（X）從遠端到近端29、靜脈輸液完畢拔針時護士應(yīng)指導(dǎo)患者順著血管橫向壓迫，以利加壓止血。 （X）縱向壓迫30、穿刺后可熱敷穿刺肢體。（V）31、導(dǎo)管置入過深可致患者發(fā)生心律失常。（V）32、確診置管患者發(fā)生靜脈炎后，護士應(yīng)指導(dǎo)其抬高患肢，減少活動，避免腕關(guān)節(jié)活動，適當(dāng)增加手指的精細、靈巧活動。（X）肘關(guān)節(jié)33、存在提示導(dǎo)管相關(guān)性血流的感染一般常規(guī)抗生素較難控制。 （V）34、在進行中心靜脈置管時，為預(yù)防感染等并發(fā)癥，穿刺者應(yīng)嚴格執(zhí)行無菌操作。 （X）采取最大無菌屏障措施35、置管后患者出現(xiàn)血栓性靜脈炎，護士不要急于拔管，指導(dǎo)患者臥床休息，抬高患肢超過頭部水平。（X） 心臟水平36、經(jīng)置管輸注血制品或脂肪乳等粘滯性藥物后，必須立即進行正壓沖管，再繼續(xù)輸注其他藥物。（X）脈沖式?jīng)_管37、靜脈輸血后引起非溶血性發(fā)熱反應(yīng)，高熱癥狀持續(xù)時間長短不一，多于數(shù)小時內(nèi)緩解，少有超過24h者。（V）TOC\o"1-5"\h\z38、獻血者在采血前不宜吃高蛋白、高脂肪飲食，宜食用少量潔淡飲食或糖水。 （V）39、患者靜脈輸血過程中如表現(xiàn)為局限性皮膚瘙癢、蕁麻疹或紅斑，護士可減慢輸血速度，不必停止輸血，遵醫(yī)囑給患者口服苯海拉明，繼續(xù)觀察病情變化即可。 （V）40、靜脈輸血患者發(fā)生溶血反應(yīng)同時可伴有出血傾向。 （V）41、靜脈輸血患者發(fā)生急性肺水腫時護理人員用止血帶進行四肢輪扎，以阻斷動脈血流，但靜脈血流仍通暢。（X） 阻斷靜脈血流，但動脈血流仍通暢。42、將大量備用的庫血放在溫度適宜的環(huán)境中自然升至室溫再輸入，也可以用熱水袋加溫輸血側(cè)的肢體間接加溫。（V）43、為患者進行口腔護理之前，護士要先檢查患者的牙齒情況，如有活動假牙，操作前應(yīng)取下存放于水杯中。（X）有標記的冷水杯44、對興奮、躁動、行為紊亂的患者進行口腔護理之前，護士應(yīng)協(xié)助取側(cè)臥位，棉球不宜過濕以防誤吸。（V）45、為昏迷患者進行口腔護理時，協(xié)助患者取側(cè)臥位，防止漱口液流入呼吸道。 （X）取仰臥位，將頭偏向一側(cè)46、昏迷患者不可漱口，以免引起誤吸。（V）47、重型顱腦損傷患者可預(yù)防性使用制酸藥物，鼻飼時間問隔不宜過短。 （X） 不宜過長48、對有心臟病史患者不可插胃管。（X） 須謹慎小心49、低血糖癥多發(fā)生于重型顱腦損傷患者。（X）長期鼻飼飲食忽然停止者50、定時更換胃管目的是防止胃酸長時間腐蝕胃管， 使其變質(zhì)從而發(fā)生粘連，造成胃管不通暢。（V）51、留置胃管進行胃腸減壓的患者，如需從胃管內(nèi)注入藥物，護士需定時用生理鹽水沖洗胃管。（V）52、為減少胃腸減壓患者胃管在胃內(nèi)的粘連，責(zé)任護士應(yīng)每天定時轉(zhuǎn)動胃管，并輕輕將胃管變動位置。（V）53、胃腸減壓患者因胃液過少不能引出時，責(zé)任護士可通過變換其體位進行抽吸，對于此類患者，護理人員可結(jié)合生命體征來判斷胃腸減壓的效果。 （X）腹部的癥狀54、胃腸減壓患者拔除胃管后的發(fā)音練習(xí)應(yīng)由張口音練到閉口音。 （X）應(yīng)由閉口音練到張口音55、為患者置入胃管過程中，如患者出現(xiàn)嗆咳、呼吸因難等癥狀，護士應(yīng)立即停止插管，如胃管盤旋在口腔內(nèi)或誤入氣管，拔出少許胃管再重新置管。 （X）立即拔出胃管，讓患者休息片刻56、10%氯化鉀溶液禁止直接靜脈推注， 可稀釋后靜推。（X）57、一旦發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)氧中毒，護士應(yīng)立即降低吸氧流量，并報告醫(yī)生，對癥處理。 （V）58、新生兒鼻導(dǎo)管吸氧時，必須準確測量長度，注意插入方法。插入鼻導(dǎo)管時可將患兒頭部偏向一側(cè)。（X）稍向后仰59、患者吸氧結(jié)束后如發(fā)現(xiàn)鼻導(dǎo)管與鼻黏膜粘連，應(yīng)先用凡士林濕潤，再輕搖鼻導(dǎo)管，等結(jié)痂物松脫后再拔管。（X） 濕棉簽或液體石蠟60、對慢性呼衰患者采用非限制性給氧。（X）限制性給氧61、對慢性呼衰患者常用低流量持續(xù)面罩吸氧。（X）鼻導(dǎo)管（或）鼻塞62、對慢性呼衰患者應(yīng)該在血氣分析動態(tài)監(jiān)測下調(diào)整用氧濃度，以糾正低氧血癥，不升高 2為原則。（X）不升高263、慢性呼衰患者給高濃度吸氧后出現(xiàn)病情惡化，護理人員應(yīng)立即停止吸氧，通知醫(yī)生。（X）不能立即停止吸氧，應(yīng)調(diào)整氧流量為1-2L，而后繼續(xù)給氧，同時應(yīng)用呼吸興奮劑；加強呼吸道管理，保持呼吸道通暢，促進二氧化碳排出。64、每次霧化治療結(jié)束后，護士應(yīng)及時將霧化器具用清水洗凈，并用含氯消毒劑浸泡消毒后清水沖凈晾干備用。（V）65、霧化過程中因大量霧滴短時間內(nèi)沖入氣管，使氣道阻力增大，呼吸變得淺促，呼吸末氣道內(nèi)呈正壓，從而造成缺氧和二氧化碳麻醉。（V） 二氧化碳麻醉=二氧化碳潴留66、超聲霧化霧滴的溫度低于體溫，大量低溫氣體的刺激，使呼吸道痙攣進一步加重，導(dǎo)致患者發(fā)生呃逆。（X）缺氧。67、超聲霧化吸入霧的沖力比空氣中氧的沖力大，加上吸入氣體含氧量低于正常呼吸時吸入氣體氧含量，容易導(dǎo)致缺氧。（V）68、霧化吸入時護士可指導(dǎo)患者在氧氣霧化器的外面用熱毛巾包裹，以提高霧滴的溫度，避免因吸入低溫氣體引起呼吸道痙攣。（V）69、慢性阻塞性肺氣月中患者必須使用超聲霧化吸入時，霧化的同時給予半坐臥位。 （X）吸氧70、患者在霧化吸入過程中如霧量過大可使整個呼吸道被占據(jù)，氧氣不能進入呼吸道而導(dǎo)致呼吸暫停。（V） 處于缺氧狀態(tài)出現(xiàn)呼吸暫停TOC\o"1-5"\h\z71、使用抗生素及生物制劑做霧化吸入時，護理人員應(yīng)注意患者因過敏引起支氣管痙攣。 （V）72、哮喘持續(xù)狀態(tài)患者可因超聲霧化氣體中氧含量低，導(dǎo)致缺氧而誘發(fā)病情加重。 （V）73、因?qū)蛩碌哪虻莱鲅獛缀醵及l(fā)生在藥物引起尿道黏膜充血、水月中的基礎(chǔ)上。 （X）尿道黏膜損傷74、所有防止尿道黏膜損傷的措施均適合于防止尿道出血。 （V）75、大量放尿可使腹腔內(nèi)壓力突然降低，血液大量滯留腹腔血管內(nèi)，導(dǎo)致患者猝死。 （X）虛脫76、為患者導(dǎo)尿過程中發(fā)現(xiàn)導(dǎo)尿管誤入陰道，護士應(yīng)重新正確插入。 （X） 換管重新正確插入77、老年女性易出現(xiàn)尿道外口異位。（X）老年女性78、為留置導(dǎo)尿患者應(yīng)采用封閉式導(dǎo)尿回路， 引流裝置低于恥骨聯(lián)合位置，防止尿液的逆流。（X）膀胱位置TOC\o"1-5"\h\z79、對需要長期留置導(dǎo)尿管的患者應(yīng)定時進行夾管、開放尿管，以訓(xùn)練膀胱功能。 （V）80、長期留置導(dǎo)尿患者，護理人員應(yīng)采用個體化放尿的方法：即根據(jù)患者的尿意或膀胱充盈度決定放尿時間。（X）和（或）81、長期留置導(dǎo)尿患者可因尿垢沉積導(dǎo)致導(dǎo)尿管拔除困難。 （V）82、留置導(dǎo)尿管的患者如氣囊內(nèi)充液少，翻身時可因氣囊變形嵌頓于尿道內(nèi)造成尿道撕裂。 （V）83、持續(xù)放尿使膀胱處于排空狀態(tài)，增加了尿道頂端與膀胱內(nèi)壁的接觸，由于異物刺激，膀胱持續(xù)呈痙攣狀態(tài)，造成缺血缺氧，形成應(yīng)激潰瘍而導(dǎo)致血尿。 （V）84、灌腸過程中患者突然覺得腹脹、腹痛，查體腹部有壓痛或反跳痛，應(yīng)高度懷疑發(fā)生了腸道出血。（X）腸穿孔或腸破裂85、為預(yù)防清潔灌腸時患者發(fā)生水中毒或電解質(zhì)紊亂，應(yīng)禁用一種液體反復(fù)多次灌洗。 （V）86、高熱患者灌腸降溫時灌腸液溫度可調(diào)節(jié)約39-41Co（X）高熱患者灌腸降溫者除外87、吸痰過程中患者若有咳嗽，可暫停操作，鼓勵其將深部痰液咳出后再吸出。 （V）88、為預(yù)防患者在吸痰過程發(fā)生呼吸道黏膜損傷，吸引前可先蘸無菌蒸餾水或生理鹽水使吸痰管潤滑。（V）89、吸痰過程中吸痰管插入的長度為患者有咳嗽或惡心反應(yīng)即可。 （V）90、吸痰過程中吸痰管插入時負壓不可過大，以免損傷呼吸道黏膜。 （X）禁止帶負壓插管91、吸痰過程中若痰液一次未吸凈，可暫停 3-5再次抽吸。吸痰間隔時間，應(yīng)視痰液粘稠程度與痰量而定。（V）92、首次吸痰前先將吸痰管放于無菌鹽水中以測試導(dǎo)管是否通暢和吸引力是否適宜，以調(diào)節(jié)合適的吸引負壓。（X）每次吸痰前93、對氣管切開患者進行吸痰時，應(yīng)先吸引氣管內(nèi)分泌物，沖凈管道后在吸引口鼻腔內(nèi)分泌物。（V）94、吸痰所致的感染幾乎都發(fā)生在呼吸道黏膜損傷的基礎(chǔ)上。 （V）95、吸引氣道分泌物時若吸痰管插入較深，吸引管反復(fù)刺激氣管隆突引起迷走神經(jīng)反射，可致患者呼吸心跳驟停。（V）96、因吸痰所致的心律失常幾乎都發(fā)生在低氧血癥的基礎(chǔ)上。 （V）（V）（X）1、食管管徑在起始處和穿膈處最窄，在胸段中、下交界處最寬。 （X）食管3個狹窄部位是環(huán)狀軟骨處、平氣管分叉處、食管通過膈肌處；基護內(nèi)容1、靜脈注射法是作用最快的給藥方法，其次是肌內(nèi)注射。 （X）吸入〉舌下含服〉直腸〉肌內(nèi)注射〉皮下注射〉口服〉皮膚 基護328頁2、輸血結(jié)束后的空血袋立即按醫(yī)療廢物處理，避免醫(yī)源性污染環(huán)境。 （X）應(yīng)送回輸血科保留24小時，以備患者在輸血后發(fā)生輸血反應(yīng)時檢查分析原因基護397頁四、風(fēng)險題一）為減少皮內(nèi)注射時患者疼痛，目前臨床提倡改進皮內(nèi)注射方法，請你口述具體執(zhí)行過程（10分）①在皮內(nèi)注射部位的上方，囑患者用一手環(huán)形握住另一前臂，離針刺上方約 2處用拇指加力按壓（兒童患者讓其家屬按上述方法配合 ），同時按皮內(nèi)注射法持針刺入皮內(nèi)，待 藥液注入，直至局部直徑約0.5的皮丘形成，撥出針頭后，方將按壓之手松開，能有效減輕皮內(nèi)注射疼痛的發(fā)生。②采用橫刺進針法 （其注射方向與前臂垂直 ）亦能減輕疼痛?；颊咴谧⑸溥^程中發(fā)生虛脫，作為注射護士，你應(yīng)怎樣處理？（ 10分）及時停止注射，立即做出正確判斷，區(qū)別是藥物過敏還是虛脫。如患者發(fā)生虛脫現(xiàn)象，護理人員首先要鎮(zhèn)靜，給患者及家屬以安全感；將患者取平臥位，保暖，針刺人中、合谷等穴位，患者清醒后給予口服糖水等，數(shù)分鐘后即可恢復(fù)正常。少數(shù)患者通過給氧或呼吸新鮮空氣，必要時靜推50%葡萄糖等措施，癥狀可逐漸緩解。患者在注射過程中發(fā)生過敏性休克，當(dāng)班護士應(yīng)采取何種搶救措施？（ 30分）①立即停藥，使患者平臥。②立即皮下注射 0.1%腎上腺素， 小兒劑量酌減。癥狀如不緩解，可每隔半小時皮下或靜脈注射腎上腺素0.5,直至脫離危險期。③給予氧氣吸入，改善缺氧癥狀。呼吸受抑制時，立即進行口對口人工呼吸，并肌內(nèi)注射尼可剎米、洛貝林等呼吸興奮劑。有條件者可插入氣管導(dǎo)管，借助人工呼吸機輔助或控制呼吸。喉頭水腫引起窒息時，應(yīng)盡快施行氣管切開。④根據(jù)醫(yī)囑靜脈注射地塞米松 5-1或琥珀酸鈉氫化可的松 200-40加入5-10%葡萄糖溶液 5內(nèi)靜脈滴注；應(yīng)用抗組織胺類藥物，如肌內(nèi)注射鹽酸異丙嗪 25-5或苯海拉明 4。⑤靜脈滴注 10%葡萄糖溶液或平衡溶液擴充血容量。如血壓仍不回升，可按醫(yī)囑加入多巴胺或去甲腎上腺素靜脈滴注。如為鏈霉素引起的過敏性休克，可同時應(yīng)用鈣劑， 以10%葡萄糖酸鈣或稀釋一倍的 5%氯化鈣溶液靜脈推注，使鏈霉素與鈣離子結(jié)合，從而減輕或消除鏈霉素的毒性癥狀。⑥若心跳驟停，則立即進行復(fù)蘇搶救。⑦密切觀察病情，記錄患者呼吸、脈搏、血壓、神志、尿量等變化；不斷評價治療與護理的效果，為進一步處置提供依據(jù)。四）長期皮下注射患者主訴注射局部腫脹、瘙癢，觸診可捫及硬結(jié)，請你判斷患者發(fā)生了什么情況？作為責(zé)任護士，應(yīng)對患者進行什么處理措施？為預(yù)防此種現(xiàn)象發(fā)生，護士應(yīng)在日常注射過程中采取何種措施？形成硬結(jié)已形成硬結(jié)者，可選用以下方法外敷：①用傷濕止痛膏外貼硬結(jié)處 （孕婦忌用）。②用 50%硫酸鎂濕熱敷。③將云南白藥用食醋調(diào)成糊狀涂于局部。④取新鮮馬鈴薯切片浸入 654-2注射液后外敷硬結(jié)處。預(yù)防硬結(jié)形成：1．正確掌握注射深度。注射時，針頭斜面向上與皮膚呈30-40°角快速刺入皮下，深度為針梗的1/2-1/3。操作前，選用銳利針頭，選擇注射點要盡量分散、輪流使用，避免在同一處多次反復(fù)注射，避免在瘢痕、炎癥、皮膚破損等部位注射。3．注射藥量不宜過多，少于 2為宜。推藥時速度要緩慢，用力要均勻，以減少對局部的刺激。注射后及時給予局部熱敷或按摩，以促進局部血液循環(huán)，加速藥物吸收。防止硬結(jié)形成 （但胰島素注射后勿熱敷、按摩，以免加速藥物吸收，胰島素藥效提早產(chǎn)生 ）。護埋人員應(yīng)嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，防止微粒污染。先用砂輪割據(jù)，再用酒精消毒后掰開安瓿，禁用長鑷敲打安瓿。鑒于玻璃粒、棉花纖維主要在安瓿頸和瓶口沉積，注意抽吸藥液時不宜將針頭直接插瓶底吸藥，禁用注射器針頭直接在頸口處吸藥。為避免化學(xué)藥物微粒出現(xiàn)，注射一種藥物用一支注射器。做好皮膚消毒，防止注射部位感染。如皮膚較臟者，先用清水清洗干凈，再消毒。若皮脂污垢堆積，可先用 70%乙醇擦凈后再消毒。五）糖尿病患者皮下注射 35分鐘后未進食，突然出現(xiàn)饑餓感、頭暈、心悸、出冷汗、軟弱無力、心率加快。作為值班護士，請你迅速判斷患者發(fā)生了何種意外？應(yīng)如何進行預(yù)防及現(xiàn)場處理？（30分）低血糖反應(yīng)預(yù)防及處理1．嚴格遵守給藥劑量、時間、方法，嚴格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)程，經(jīng)常更換注射部位。準確抽吸藥液劑量。3．根據(jù)患者的營養(yǎng)狀況，把握進針深度，避免誤入肌肉組織。對體質(zhì)消瘦、皮下脂肪少的患者，應(yīng)捏起注射部位皮膚并減少進針角度注射。避免注入皮下小靜脈血管中。推藥前要回抽，無回血方可注射。注射胰島素后，密切患者情況。如發(fā)生低血糖癥狀，立即監(jiān)測血糖，同時口服糖水、饅頭等易吸收的碳水化合物。嚴重者可靜脈推注 50%葡萄糖 40-60。注射后囑患者勿劇烈運動、按摩、熱敷、日光浴、洗熱水澡等。對使用胰島素的患者多次反復(fù)進行有關(guān)糖尿病知識、胰島素注射有關(guān)知識宣教，直到患者掌握為止。六）在注射刺激性藥物時，采用“Z”字形途徑注射法預(yù)防藥液滲漏至皮下組織或表皮，可有效減輕疼痛及組織受損。請你描述 具體步驟。（20分）①左手將注射部皮膚拉向一側(cè)。②右手持空針，呈90。刺入，并固定。③小心地以左手的拇指和食指固定注射器基部（但不可松開對組織的牽引），再以右手反抽注射器活塞，確定無回血后，緩慢將藥液注入，并等10s,讓藥物散入肌肉，期間仍保持皮膚呈拉緊狀態(tài)。④拔出針頭并松開左手對組織的牽引。不要按摩注射部位，因按摩易使組織受損，告訴患者暫時不要運動或穿緊身衣服。七）在臨床護理工作中，發(fā)生 靜脈輸液滲漏的主要原因哪些？藥物因素：主要與藥物酸堿度、滲透壓、藥物濃度、藥物本身的毒性作用及I型變態(tài)反應(yīng)有關(guān)。物理因素：包括 環(huán)境溫度、溶液中不溶性微粒的危害以及液體輸液量、溫度、速度、時間、壓力與靜脈管徑及舒縮狀態(tài)是否相符，針頭對血管的刺激等。血管因素：主要指 輸液局部血管的舒縮狀態(tài)、營養(yǎng)狀態(tài)。如休克時組織有效循環(huán)灌注不足，血管通透性增加。而滴入多巴胺后，血管壁的營養(yǎng)血管發(fā)生痙攣。靜脈壁可因缺血而通透性進一步增加致藥液滲漏。感染因素和靜脈炎：微生物侵襲引起的靜脈炎及物理、化學(xué)因素引起的靜脈炎都可使血管通透性增高。由于穿刺不當(dāng)，致穿破血管，而使藥液露出血管外；患者躁動，針頭固定不牢，致使藥液外滲；在實際工作中，有時 針頭穿刺很成功，但由于患者長時休克，組織缺血缺氧致毛細血管通透性增高，特別是在肢端末梢循環(huán)不良部位如手背、足背、內(nèi)踝處藥液外滲。血管彈性差、穿刺不順利、血管過細，或在注射過程中，藥物推注過快。八）在臨床護理工作中，經(jīng)常遵醫(yī)囑為患者進行靜脈注射，預(yù)防其發(fā)生藥液外滲性損傷的措施有哪些？1．在光線充足的環(huán)境下，認真選擇有彈性的血管進行穿刺。2．選擇合適的頭皮針，針頭無倒鉤。3．在針頭刺入血管后繼續(xù)往前推進 0.5，確保針頭在血管內(nèi)。妥善固定針頭。避免在關(guān)節(jié)活動處進針。4．注射時加強觀察，加強巡視，盡早發(fā)現(xiàn)以采取措施，及時處理。杜絕外滲性損傷，特別是壞死性損傷的發(fā)生。5．推注藥液不宜過快。一旦發(fā)現(xiàn)推藥阻力增加，檢查穿刺局部有無腫脹，如發(fā)生藥液外滲，應(yīng)停止注射。拔針后局部按壓。另選血管穿刺。九）靜脈穿刺失敗的原因常見有哪些？①靜脈穿刺操作技術(shù)不熟練；進針角度不當(dāng) ；③針頭刺入的深度不合適；進針時用力速度不當(dāng)⑤固定不當(dāng)，針頭向兩側(cè)擺動；⑥靜脈條件差，進針后無回血，落空感不明顯，誤認為未進入血管繼續(xù)進針，致使穿刺失??；⑦行小兒頭皮靜脈穿刺時，因患兒不合作致針頭脫出而失敗；⑧操作者對深靜脈的解剖位置不熟悉；來回穿刺引起血管壁破裂 而失敗；⑩反復(fù)使用的止血帶的彈性、粗細、長短不適當(dāng)?shù)?。TOC\o"1-5"\h\z十）患者在輸液過程中發(fā)生發(fā)熱反應(yīng)，可表現(xiàn)為哪些癥狀？（ 10分）出現(xiàn)發(fā)冷、寒戰(zhàn)和發(fā)熱。輕者 38℃，并伴有頭痛、惡心、嘔吐、心悸，重者高熱、呼吸困難、煩躁不安、血壓下降、抽搐、昏迷，甚至危及生命。十一）患者 在輸液過程中發(fā)生急性肺水腫，原因會有哪些？（ 10分）1．輸液速度過快，短時間內(nèi)輸入液體過多，使循環(huán)血量急劇增加，心臟負擔(dān)過重而引起，尤其是老年人及 心、腎、肺功能障礙 者。2.外傷、恐懼、痛疼等均可使機體抗利尿激素分泌增多及作用延長。此時，輸入液體過多、過快也可能發(fā)生潴留導(dǎo)致肺水腫。十二）患者 在輸液過程中發(fā)生急性肺水腫，護士應(yīng)采取那些緊急處理措施？（ 10分）發(fā)生肺水腫時立即減慢或停止輸液，在病情允許時使患者取端坐位，兩腿下垂。高濃度給氧，用2030%的酒精濕化后吸入。 必要時進行四肢輪流扎止血帶或血壓計袖帶，可減少靜脈回血量。遵醫(yī)囑給予強心劑、利尿劑。十三）患者 在輸液過程中沿靜脈走向出現(xiàn)條索狀紅線，局部組織發(fā)紅、腫脹、灼熱、痛疼，有時伴有畏寒、發(fā)熱等，請你判斷患者發(fā)生了什么情況？臨床工作中會有哪些原因?qū)е麓朔N情況發(fā)生？（10分）無菌操作不嚴格，可引起局部靜脈感染。輸入藥物過酸或過堿，引起血漿值改變 ，可以干擾血管內(nèi)膜的正常代謝機能而發(fā)生靜脈炎。輸入高滲液體，使血漿滲透壓升高，導(dǎo)致血管內(nèi)皮細胞發(fā)生萎縮、壞死，進而局部血小板凝集，形成血栓。長時間在同一部位輸液，微生物由穿刺點進入或短時間內(nèi)反復(fù)多次在同一血管周圍穿刺、靜脈內(nèi)放入刺激性大的塑料管或 靜脈留置針放置時間過長、各種輸液微粒（如玻璃屑、橡皮屑、各種結(jié)晶物質(zhì)）的輸入均可以機械性刺激和損傷而發(fā)生靜脈炎。輸液速度與藥物濃度的影響：刺激性較大的藥液如抗癌藥物多系化學(xué)及生物堿類制劑，如短時間內(nèi)大量輸入血管內(nèi)，超出了其緩沖和應(yīng)激的能力，或在血管受損處堆積，均可使血管內(nèi)膜受刺激而發(fā)生靜脈炎 。高濃度刺激性強的藥物，如青霉素，濃度過大可使局部抗原抗體結(jié)合，釋放大量的過敏毒素，最終引起圍繞在毛細血管周圍的淋巴細胞和單核巨噬細胞浸潤為主的滲出性炎癥。十四）為預(yù)防患者 在輸液過程中發(fā)生靜脈炎，護理人員在工作中應(yīng)如何1.嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作原則。2．一般情況下，嚴禁在癱瘓的肢體行靜脈穿刺和補液。輸液最好選用上肢靜脈，輸入刺激性較強的藥物時，應(yīng)盡量選用粗血管。輸入非生理值藥液時，適當(dāng)加入緩沖劑，使盡量接近 7.4為宜；輸注氨基酸類或其他高滲藥液時，應(yīng)與其他液體混合，輸入速度要慢，使其有充分稀釋過程。嚴格控制藥物的濃度和輸液速度。嚴格掌握藥物的配伍禁忌，每瓶藥物聯(lián)合用藥，以不超過 2-3種為宜。營養(yǎng)不良、免疫力低下的患者，應(yīng)加強營養(yǎng)，增強機體對血管創(chuàng)傷的修復(fù)能力和對局部炎癥抗炎能力。盡量避免選擇下肢靜脈留置留置針，如果是手術(shù)室留置在下肢的留置針，應(yīng)盡早拔除更換在上肢。加強留置針留置期間的護理，每日觀察穿刺點有無滲血及周圍皮膚完整性，如有滲血或無菌貼膜卷邊，應(yīng)及時進行局部消毒及更換無菌貼膜 。連續(xù)輸液者，應(yīng)每日更換輸液器 1次。十五）置管患者發(fā)生血栓性靜脈炎 （導(dǎo)管相關(guān)的靜脈血栓 ）的原因有哪些？（ 20分）血液高凝狀態(tài)患者如癌癥、糖尿病、終末期腎衰。已知存在凝血異?；蛉缒蜃覸異常。懷孕或者口服避孕藥。手術(shù)及臥床患者。低齡兒童和老年人 。6．導(dǎo)管材質(zhì)過硬、管徑過粗。留置時間長；另外 穿刺部位在肘窩處，比穿刺部位在中上臂的發(fā)生與導(dǎo)管相關(guān)的靜脈血栓的發(fā)生率較高。十六）置管患者發(fā)生血凝性導(dǎo)管阻塞時應(yīng)該如何處理 （40分）方法如下:將一個三通開關(guān)直接接到導(dǎo)管上。把一個空的注射器接到三通開關(guān)上，使注射器與導(dǎo)管成一直線（導(dǎo)管使用時一定要使用10以上的注射器，因為壓強越大的注射器越容易把導(dǎo)管擠破 ）。把一個吸有 5尿激酶稀釋液 （50）的注射器接到三通開關(guān)的側(cè)孔上，尿激酶注射器與成直角。將三通開關(guān)旋到空注射器與導(dǎo)管開放的位置。把空注射器的活塞向后拉產(chǎn)生負壓，接著把三通開關(guān)旋到尿激酶注射器與導(dǎo)管開放的位置。通過負壓，導(dǎo)管把尿激酶吸入管內(nèi)，達到溶解血凝塊的作用，必要時反復(fù)操作，以達到通管的作用。根據(jù)導(dǎo)管內(nèi)血凝塊的量多少不同，需要溶栓時間長短不一。7）當(dāng)負壓回抽注射器時，從導(dǎo)管內(nèi)抽出新鮮血時，導(dǎo)管溶栓成功。這時需繼續(xù)回抽血2-3m1（確保管內(nèi)無殘留尿激酶 ）后，擰掉三通及其所連接的注射器，取裝有生理鹽水 10-2的注射器與導(dǎo)管連接，脈沖式?jīng)_管，更換接頭正壓封管。發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管阻塞時，首先檢查是否存在導(dǎo)管打折等機械性堵管的情況；確認導(dǎo)管尖端位置正確；如導(dǎo)管不通暢，對于末端開口的導(dǎo)管可以用力回抽，切不可暴力推注；各種方法處理無效時應(yīng)拔管。十七）臨床工作中預(yù)防置管患者發(fā)生導(dǎo)管斷裂和導(dǎo)管栓塞的方法有 （20分）1．不要暴力沖管。2．應(yīng)使用以上注射器沖、封管。3．正確固定。4．導(dǎo)管上不可用縫合線或膠帶纏繞。5．避免接觸銳器。6.在導(dǎo)管拔除過程中，應(yīng)檢查導(dǎo)管的完整性，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管損害，應(yīng)進行胸部 X線檢查或者做進一步評估。十八）臨床工作中置管患者發(fā)生穿刺處滲血的預(yù)防處理措施有哪些 （10分）1.置管后 2周內(nèi)盡量減少屈肘運動 。置管后立即用紗球壓迫穿刺點，并用彈力繃帶加壓包 24h,但不要太緊，以防影響血液回流。一旦出現(xiàn)滲血，應(yīng)按壓穿刺點 105，更換無菌透明敷料后再用彈力繃帶加壓包扎。牢固固定導(dǎo)管，防止導(dǎo)管隨意出入。十九）患者在靜脈輸血過程中發(fā)生非溶血性發(fā)熱反應(yīng)的原因會有哪些？（ 20分）外來性或內(nèi)生性致熱原 :如蛋白質(zhì)、細胞的代謝產(chǎn)物或死菌等，污染保存液或輸血用具。輸血后即可引起發(fā)熱反應(yīng)。免疫反應(yīng):患者血內(nèi)有白細胞凝集素、白細胞抗、粒細胞特異性抗體或血小板抗體，輸血時對所輸入的白細胞和血小板發(fā)生作用，引起發(fā)熱。主要出現(xiàn)在反復(fù)輸血的患者或經(jīng)產(chǎn)婦中。二十）患者在靜脈輸血過程中發(fā)生過敏反應(yīng)的原因有哪些？（ 10分）輸入血液中含有致敏物質(zhì)（如獻血員在獻血前4h之內(nèi)曾用過可致敏的藥物或食物）?；颊叱蔬^敏體質(zhì)，輸入血液中的異體蛋白質(zhì)同過敏機體組織細胞結(jié)合，形成完全抗原而致敏。多次輸血的患者可產(chǎn)生過敏性抗體，抗原和抗體相互作用而產(chǎn)生過敏反應(yīng)。二十一）患者在靜脈輸血過程中發(fā)生溶血反應(yīng)的原因有哪些？（20分）輸入異型血：即供血者和受血者血型不符，造成血管內(nèi)溶血，一般輸入 105即可產(chǎn)生癥狀。輸血前紅細胞已被破壞發(fā)生溶血：如血液貯存過久 、保存溫度不當(dāng)（血庫冰箱應(yīng)恒溫 4℃）、血液震蕩過劇、血液內(nèi)加入高滲或低滲溶液或影響值的藥物、血液受細菌污染 等，均可導(dǎo)致紅細胞大量破壞。因子所致溶血。輸入未被發(fā)現(xiàn)的抗體所致延遲性的溶血反應(yīng)二十二）患者在靜脈輸血過程中發(fā)生細菌污染反應(yīng)，原因可能會有哪些？（10分）采血袋、保養(yǎng)液及輸血器具未消毒或消毒不徹底。獻血者皮膚未經(jīng)嚴格消毒或在有化膿病灶的皮膚處穿刺采血，或獻血者有菌血癥。采血環(huán)境無菌狀況不符合要求，采血完后針頭帽拔出過早使空氣進入采血袋。二十三）口腔護理過程中容易發(fā)生哪些并發(fā)癥？（10分）窒息吸入性肺炎口腔黏膜損傷口腔及牙齦出血口腔感染惡心、嘔吐二十四）鼻胃管鼻飼患者發(fā)生腹瀉的原因有哪些？（ 10分）1.鼻飼液過多引起消化不良性腹瀉。2．鼻飼液內(nèi)含脂肪過多引起脂性腹瀉。灌注的速度過快，營養(yǎng)液濃度過大，溫度過高或過低，刺激腸蠕動增強。鼻飼液配制過程中未嚴格遵循無菌原則，食物被細菌污染，導(dǎo)致腸道感染。對牛奶、豆?jié){不耐受者，使用部分營養(yǎng)液，如“能全力”易引起腹瀉。二十五）鼻胃管鼻飼患者可出現(xiàn)那些并發(fā)癥？回答 5條以上即可（10分）腹瀉，胃食管反流、誤吸，便秘，鼻、咽、食道黏膜損傷和出血，胃出血，胃潴留，呼吸、心跳驟停，血糖紊亂，水、電解質(zhì)紊亂，食管狹窄二十六）鼻飼患者發(fā)生水、電解質(zhì)紊亂的原因有哪些？（10分）患者由饑餓狀態(tài)轉(zhuǎn)入高糖狀態(tài)或由于滲透性腹瀉引起低滲性脫水。尿液排出多，鹽攝入不足，鼻飼液的營養(yǎng)不均衡。二十七）發(fā)現(xiàn)長期留置胃管患者出現(xiàn)聲音嘶啞，責(zé)任護士應(yīng)該怎樣指導(dǎo)患者？發(fā)現(xiàn)聲嘶后囑患者少說話，使聲帶得以休息。加強口腔護理，保持局部濕潤，給予霧化吸入，口服B族維生素及激素治療，以減輕水月中，營養(yǎng)神經(jīng)，促進康復(fù)。二十八）長期留置胃管患者出現(xiàn)呃逆，責(zé)任護士應(yīng)該怎樣進行前期的預(yù)防和發(fā)生后的處理？留置胃管每天需做口腔護理，注意不用冷水刺激，以免加重呃逆，用溫開水。棉球不要過濕。一且發(fā)生呃逆，可首先采用分散注意力的方法，如給患者突然提問或交談、輪流用拇指重按患者攢竹穴，每側(cè)一分鐘，多能緩解。亦可將兩食指分別壓在患者左右耳垂凹陷處的翳風(fēng)穴，手法由輕到重，壓中帶提，以患者最大耐受量為佳，持續(xù)一分鐘后緩慢松手即可止呃。若上述方法無效，可舌下含服心痛定 10，或予胃復(fù)安 20-40肌注，嚴重者可予氯丙嗪 5