呼吸系統(tǒng)疾病支氣管哮喘

關(guān)于呼吸系統(tǒng)疾病支氣管哮喘第一頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日

定義是由多種細(xì)胞和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。

臨床特征氣道反應(yīng)性增加，可逆性氣流受限，反復(fù)發(fā)作性喘息、氣急、胸悶或咳嗽，可自行緩解或經(jīng)治療緩解

GINA—防治哮喘的重要指南第二頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日流行病學(xué)患病率─全球1%-13%我國(guó)1%-4%年齡─兒童高于青壯年性別─男女大致相同地域─發(fā)達(dá)國(guó)家高于發(fā)展中國(guó)家城市高于農(nóng)村遺傳─40%有家族史第三頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日

病因和發(fā)病機(jī)理

一、病因遺傳哮喘患兒雙親大多存在不同程度氣道反應(yīng)性增高，患者親屬患病率高于群體患病率第四頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日環(huán)境因素

吸入物∶塵螨、花粉、真菌、動(dòng)物毛屑、二氧化硫等感染∶如病毒、細(xì)菌、寄生蟲(chóng)等食物∶如魚(yú)、蝦蟹、蛋、牛奶藥物∶心得安、阿斯匹林氣候變化、運(yùn)動(dòng)第五頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日

二、發(fā)病機(jī)理

發(fā)病機(jī)理不完全清楚，多認(rèn)為哮喘與變態(tài)反應(yīng)、氣道炎癥、氣道反應(yīng)性增高及神經(jīng)等因素相互作用有關(guān)。

第六頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日粘液分泌過(guò)多嗜酸性細(xì)胞肥大細(xì)胞

抗原Th2細(xì)胞血管擴(kuò)張新血管形成血漿滲出

水腫形成中性粒細(xì)胞粘液栓

巨噬細(xì)胞/樹(shù)突狀細(xì)胞

平滑肌收縮肥大/增生膽堿能反射上皮脫落上皮纖維化感覺(jué)神經(jīng)激活神經(jīng)激活哮喘的現(xiàn)代觀點(diǎn)第七頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日

速發(fā)性哮喘反應(yīng)(immediateasthmaticreaction，IAR)15-30分鐘達(dá)到高峰，2小時(shí)后逐漸恢復(fù)正常。

遲發(fā)性哮喘反應(yīng)(lateasthmaticreaction,LAT)數(shù)小時(shí)后方始發(fā)作哮喘，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，可達(dá)數(shù)天；臨床癥狀重。第八頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日哮喘的炎癥學(xué)說(shuō)老觀念--痙攣學(xué)說(shuō)

反復(fù)解痙治療新進(jìn)展--炎癥學(xué)說(shuō)

發(fā)作期：快速緩解氣道痙攣+抗炎

緩解期：長(zhǎng)期抗炎治療，控制發(fā)作第九頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日哮喘的本質(zhì)--此“炎”非彼“炎”

Inflammation

非特異性變應(yīng)性炎癥

嗜酸性細(xì)胞浸潤(rùn)為主吸入糖皮質(zhì)激素為主的抗炎治療

Infection

特異性炎癥：

紅，腫，痛，熱

中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)為主抗生素為主的抗感染治療第十頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日氣道高反應(yīng)性

氣道對(duì)各種刺激因子出現(xiàn)過(guò)強(qiáng)或過(guò)早的收縮反應(yīng)氣道炎癥是引起氣道高反應(yīng)性的重要機(jī)制之一神經(jīng)機(jī)制

迷走神經(jīng)張力亢進(jìn)

β腎上腺受體功能低下第十一頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日病理

早期肉眼無(wú)器質(zhì)性變化進(jìn)一步發(fā)展肉眼—肺氣腫黏液栓管壁增厚黏膜腫脹顯微鏡---纖毛上皮細(xì)胞脫落基底膜暴露杯狀細(xì)胞增殖分泌物↑氣道上皮下多種細(xì)胞浸潤(rùn)組織水腫微血管通透性↑

進(jìn)一步發(fā)展氣道重構(gòu)第十二頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)

一、癥狀

反復(fù)發(fā)作性喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽常在夜間和(或)清晨發(fā)作、加劇可自行或經(jīng)治療緩解，緩解后如同常人咳嗽變異性哮喘患者可無(wú)喘息第十三頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日

二、體檢

廣泛哮鳴音，呼氣音延長(zhǎng)，輕度或非常嚴(yán)重時(shí)可不出現(xiàn)（寂靜胸）原因：

①可能由于過(guò)度疲勞、衰弱、無(wú)力呼吸

②或有痰栓阻塞支氣管

③或并發(fā)氣胸、縱膈氣腫第十四頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日三、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查

(一)血液檢查

(二)痰液檢查

痰涂片可見(jiàn)較多的嗜酸性粒細(xì)胞

第十五頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日(三)呼吸功能檢查第一秒用力呼氣容積（FEV1）、第一秒用力呼氣容積占用力肺活量比值（FEV1/FVC％）、呼氣峰值流速（PEF）均減少，緩解期可恢復(fù)正常。支氣管激發(fā)試驗(yàn)（BPT）FEV1下降>20%；支氣管舒張?jiān)囼?yàn)（BDT）FEV1增加>15%；且絕對(duì)值增加>200ml；最大呼氣流速（PEF）晝夜變異率＞20%。第十六頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日(四)動(dòng)脈血?dú)夥治?/p>

發(fā)作時(shí)A-aDO2↑PaO2↓PaCO2↓pH↑

進(jìn)一步發(fā)展可出現(xiàn)PaCO2↑等(五)胸部X線(xiàn)檢查

發(fā)作期兩肺透亮度↑合并感染肺紋理↑及炎性浸潤(rùn)影緩解期無(wú)異常

(六)特異性變應(yīng)原的檢測(cè)

體外檢測(cè)在體檢測(cè)第十七頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日診斷標(biāo)準(zhǔn)1.反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原等有關(guān)2.發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)3.上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解4.除外其它疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽5.臨床表現(xiàn)不典型者應(yīng)至少具備以下一項(xiàng)試驗(yàn)陽(yáng)性：（1）支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性（2）支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性（3）最大呼氣流速（PEF）日內(nèi)變異率或晝夜波動(dòng)率＞20%符合1－4條或4、5條者，可以診斷為支氣管哮喘第十八頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日哮喘鑒別診斷

心源性哮喘（左心衰）高冠二病癥強(qiáng)心效果佳肺底濕羅音難分用氨茶喘且心臟大

喘息型慢性支氣管炎

實(shí)際上為慢支合并哮喘“長(zhǎng)咳并喘，咳重于喘”第十九頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日

支氣管肺癌中央型肺癌由于腫瘤壓迫導(dǎo)致支氣管狹窄或伴發(fā)感染

1.咳嗽，痰中帶血，喘鳴或類(lèi)哮喘樣呼吸困難

2.痰中可找到癌細(xì)胞

3.胸部X線(xiàn)、CT及纖支鏡檢查，明確診斷變態(tài)反應(yīng)性肺浸潤(rùn)

哮喘鑒別診斷第二十頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日并發(fā)癥

氣胸、縱隔氣腫、肺不張慢支、肺氣腫、肺源性心臟病第二十一頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日哮喘分期分級(jí)第二十二頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日哮喘分期急性發(fā)作期：癥狀突然發(fā)生或加劇慢性持續(xù)期：癥狀反復(fù)出現(xiàn)緩解期：

癥狀體征消失肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平維持4周以上第二十三頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日哮喘嚴(yán)重度分級(jí)（GINA)急性發(fā)作期分級(jí)：分輕、中、重、危重

危重哮喘特征：不能講話(huà)；意識(shí)障礙；胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)；哮鳴音消失；呼吸衰竭；心率快或慢或不規(guī)則非急性發(fā)作期分級(jí)：分間歇發(fā)作、輕度持續(xù)、中度持續(xù)、重度持續(xù)第二十四頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日第二十五頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日未用藥哮喘病人嚴(yán)重度分級(jí)第二十六頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日治療一、脫離變應(yīng)原二、藥物治療

(一)支氣管舒張藥

(二)抗炎藥

第二十七頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日(一)支氣管舒張藥

1.β2受體激動(dòng)劑

是控制哮喘急性發(fā)作的首選藥物作用機(jī)理激動(dòng)呼吸道的β2受體，激活腺苷酸環(huán)化酶，使環(huán)磷酸腺苷(cAMP)含量增加，平滑肌松馳用藥方法霧化吸入、口服或靜脈注射常用藥物短效沙丁胺醇、特布他林作用時(shí)間4—6小時(shí)長(zhǎng)效沙美特羅、班布特羅作用時(shí)間達(dá)12—24小時(shí)副作用心悸、骨骼肌震顫第二十八頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日2.茶堿類(lèi)

作用機(jī)理抑制磷酸二酯酶，使cAMP濃度增加，刺激腎上腺分泌腎上腺素，增強(qiáng)呼吸肌的收縮；增強(qiáng)纖毛清除功能和抗炎作用

用藥方法口服或靜脈給藥日注射量不超過(guò)1.0g

常用藥物氨茶堿和控（緩）釋茶堿

副作用

胃腸道癥狀、心血管癥狀、多尿第二十九頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日

3.抗膽堿藥作用機(jī)理可阻斷迷走神經(jīng)通路，降低迷走神經(jīng)興奮性減少痰液分泌用藥方法吸入常用藥物異丙托溴銨(ipratropine)

副作用少第三十頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日(二)抗炎藥

1、糖皮質(zhì)激素

是當(dāng)前防治哮喘最有效的藥物

作用機(jī)理抑制炎癥細(xì)胞的遷移和活化抑制細(xì)胞因子的生成抑制炎癥介質(zhì)的釋放增強(qiáng)平滑肌細(xì)胞β2受體的反應(yīng)性第三十一頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日

吸入劑

有倍氯米松、布地奈德和氟替卡松有較強(qiáng)的局部抗炎作用通常需連續(xù)、規(guī)律吸入一周方能有效吸入劑量通常200～1000μg/d

優(yōu)點(diǎn):劑量較小，全身副作用少不良反應(yīng):少數(shù)可引起口腔念珠菌感染、聲音嘶啞或呼吸道不適第三十二頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日口服劑有潑尼松(強(qiáng)的松)、潑尼松龍(強(qiáng)的松龍)

用于吸入糖皮質(zhì)激素?zé)o效或需要短期加強(qiáng)的患者可用大劑量，短療程，20～40mg/d，癥狀緩解后逐漸減量至≤10mg/d，然后停用或改用吸入劑第三十三頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日

靜脈用藥

重度至嚴(yán)重哮喘發(fā)作時(shí)使用琥珀酸氫化可的松、地塞米松、甲潑尼松癥狀緩解后逐漸減量，然后改口服和吸入激素維持第三十四頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日

2、色甘酸鈉

是一種非糖皮質(zhì)激素抗炎藥抑制肥大細(xì)胞等炎癥細(xì)胞釋放介質(zhì)，預(yù)防變應(yīng)原引起的速發(fā)或遲發(fā)反應(yīng)，以及運(yùn)動(dòng)或過(guò)度通氣引起的氣道收縮霧化吸入或干粉吸入副作用有咽喉不適、胸悶、偶見(jiàn)皮疹第三十五頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日

3、其他藥物

酮替芬、新一代組胺H1受體拮抗劑阿司咪唑、氯雷他定在輕癥哮喘和季節(jié)性哮喘有一定的效果

白三烯調(diào)節(jié)劑有5-脂氧酶抑制劑和半胱氨酰白三烯受體拮抗劑第三十六頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日三、急性發(fā)作期治療

治療根據(jù)病情的分度進(jìn)行

1.輕度每日定時(shí)吸入糖皮質(zhì)激素(200～500μg)

吸入短效β2受體激動(dòng)劑效果不佳時(shí)加用小劑量茶堿控釋片或口服β2受體激動(dòng)劑控釋片或加用抗膽堿藥第三十七頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日

2.中度加大糖皮質(zhì)激素吸入劑量(500～1000μg)

規(guī)則吸入β2受體激動(dòng)劑或聯(lián)合抗膽堿藥吸入或口服長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑必要時(shí)氨茶堿靜注第三十八頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日

3.重度至危重度

持續(xù)霧化吸入β2受體激動(dòng)劑，或霧化吸入抗膽堿藥?kù)o滴氨茶堿或沙丁胺醇口服白三烯拮抗劑靜滴糖皮質(zhì)激素，病情緩解改為口服激素，逐漸減量預(yù)防呼吸道感染，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡病情惡化缺氧不能糾正，進(jìn)行機(jī)械通氣第三十九頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日四、哮喘的長(zhǎng)期治療

1.間歇至輕度

根據(jù)個(gè)體差異吸入β2受體激動(dòng)劑或口服β2受體激動(dòng)劑或小劑量茶堿口服定量吸入小劑量糖皮質(zhì)激素(