咯血患者的護(hù)理

關(guān)于咯血患者的護(hù)理第一頁，共十八頁，2022年，8月28日一、護(hù)理評(píng)估

(一)有無咯血及其程度(二)咯血的原因(三)咯血對(duì)患者的影響(四)患者及其家屬對(duì)咯血的認(rèn)識(shí)(五)目前治療情況

第二頁，共十八頁，2022年，8月28日(一)有無咯血及其程度確定是否咯血，要排除鼻出血、咽部出血及舌出血?？┭盎颊叱３８醒拾W、喉部作響和胸部發(fā)熱等。

咯血量的估計(jì)，常用以下方法：少量出血即每次咯血量50ml以下，每天咯血約50～100ml；中等量咯血，每次咯血量約50～100ml，每日咯血量100～500ml；大量咯血，每次咯血200ml以上，或每日咯血量達(dá)500ml以上第三頁，共十八頁，2022年，8月28日(二)咯血的原因了解患者既往有無支氣管、肺部疾病以及心臟病、血液系統(tǒng)疾病史；有無食生螃蟹史，是否有肺吸蟲病的可能；傳染病流行季節(jié)有無去過疫區(qū)，是否有流行性出血熱或鉤端螺旋體病。出血前有無呼吸道感染史，有無心悸、氣急等心功能不全表現(xiàn)。女性患者應(yīng)詢問咯血與月經(jīng)周期有無關(guān)系，近期有無結(jié)核病接觸史、吸煙史等。第四頁，共十八頁，2022年，8月28日(三)咯血對(duì)患者的影響

有無緊張、恐懼等負(fù)面情緒以及與其相關(guān)的個(gè)人生活、工作和社交問題。負(fù)面的情緒可能會(huì)誘發(fā)再次咯血。有無肺部繼發(fā)性感染、肺不張、窒息或失血性休克等并發(fā)癥表現(xiàn)。

1.窒息大量咯血應(yīng)盡早發(fā)現(xiàn)窒息的先兆，出現(xiàn)下述情況之一者，應(yīng)懷疑有窒息可能：大量咯血時(shí)患者突然出現(xiàn)胸悶、精神高度緊張、不安，急欲坐起咳嗽，但咯血不暢，并迅速缺氧?？┭獣r(shí)呼吸困難，呈端坐呼吸狀，“三凹征”明顯，肺部聽診有大量痰鳴音和濕啰音，但咯血量卻不大，患者反應(yīng)遲鈍，出現(xiàn)缺氧。噴射性大咯血過程中咯血突然中止，出現(xiàn)呼吸窘迫和嚴(yán)重的缺氧。若患者煩躁不安、大汗淋漓、顏面青紫，進(jìn)而表情呆滯、面色灰白則窒息即已發(fā)生，隨即將出現(xiàn)血壓下降、心跳驟停。

2.肺部繼發(fā)性感染咯血后發(fā)熱、反復(fù)咳嗽，肺部聽診有干、濕啰音。血白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞增多，X線胸片顯示模糊陰影或病灶較前增多。

3.肺不張血塊堵塞支氣管引起全肺、一側(cè)肺、肺葉或肺段不張，患者呼吸困難、胸悶、氣急、發(fā)紺，肺部叩診呈濁音，呼吸音減弱或消失，X線檢查可見肺不張陰影。

4.失血性休克若咯血量大，患者臉色蒼白、四肢末梢濕冷、輕度發(fā)紺、血壓下降、脈搏加快、煩躁不安、惡心、嘔吐、少尿等應(yīng)考慮休克的征象。第五頁，共十八頁，2022年，8月28日(四)患者及其家屬對(duì)咯血的認(rèn)識(shí)

主要包括對(duì)咯血原因與發(fā)生機(jī)制的認(rèn)識(shí)，咯血對(duì)機(jī)體健康危害性的認(rèn)識(shí)和對(duì)治療的認(rèn)識(shí)和配合。第六頁，共十八頁，2022年，8月28日(五)目前治療情況

應(yīng)詳細(xì)了解患者目前使用藥物的種類、劑量、療效如何以及有無不良反應(yīng)等。

第七頁，共十八頁，2022年，8月28日二、護(hù)理目標(biāo)

1)消除患者緊張和恐懼的心理。(2)治療咯血的方法有效，咯血減少或停止。(3)減少或避免咯血并發(fā)癥的發(fā)生。(4)患者能正確描述咯血的臨床表現(xiàn)，能說出咯血的原因及相關(guān)健康知識(shí)。第八頁，共十八頁，2022年，8月28日三、護(hù)理措施

(一)休息(二)心理護(hù)理三)胸部外敷(四)藥物止血治療的護(hù)理(五)纖維支氣管鏡止血的護(hù)理(六)緊急外科手術(shù)(七)咯血窒息的緊急搶救措施

第九頁，共十八頁，2022年，8月28日(一)休息

小量咯血者可適當(dāng)休息，不必處理，但需要向患者解釋、說明咯血的原因；大量咯血者應(yīng)絕對(duì)臥床休息，不宜搬動(dòng)，以免因活動(dòng)而增加肺活動(dòng)度，加重咯血。一般取平臥，頭側(cè)向一側(cè)，對(duì)已知病變部位者取患側(cè)臥位，能減少肺的活動(dòng)，有利于止血，同時(shí)也可預(yù)防窒息，避免血液流向或堵塞健側(cè)支氣管，導(dǎo)致吸入性肺炎或肺不張等。第十頁，共十八頁，2022年，8月28日(二)心理護(hù)理

有時(shí)患者憂慮重重，應(yīng)耐心向患者解釋，并說明咯血與疾病嚴(yán)重程度不成正比，安慰患者，解除其顧慮，消除緊張情緒，有時(shí)少量咯血能自行停止。較大量的咯血時(shí)，醫(yī)務(wù)人員或家屬應(yīng)守護(hù)在患者床旁，使患者有安全感，觀察患者的同時(shí)指導(dǎo)其將血輕輕咯出，告知不能憋氣，否則會(huì)造成更大出血，并有窒息的危險(xiǎn)。被血污染的被服、衣物、用具應(yīng)及時(shí)更換或移去，咯出的血液應(yīng)及時(shí)倒棄，減少對(duì)患者的不良刺激。

第十一頁，共十八頁，2022年，8月28日(三)胸部外敷

大量咯血伴高熱可給予胸部放置冰袋冷敷，使局部體表溫度下降，反射性引起肺血管收縮止血，并增加患者的舒適感，解除精神緊張。必要時(shí)用沙袋壓迫胸部，限制該側(cè)胸廓活動(dòng)度，有利于止血。第十二頁，共十八頁，2022年，8月28日四)藥物止血治療的護(hù)理

1.垂體后葉素垂體后葉素有“內(nèi)科止血鉗”之稱，如無禁忌證應(yīng)首選使用。其作用使肺小動(dòng)脈收縮，肺靜脈壓降低。劑量：垂體后葉素10u加于20～30ml的生理鹽水或葡萄糖液中，緩慢靜脈注射(15分鐘)，然后以10～50u加于5%葡萄糖液500ml中靜脈點(diǎn)滴維持治療。禁忌證：高血壓、冠心病和妊娠。

2.普魯卡因在不宜用垂體后葉素時(shí)可以選用。該藥具有擴(kuò)張血管、降低肺循環(huán)阻力的作用。一般劑量為0.25％普魯卡因20～30ml緩慢靜脈注射，然后以0.25％普魯卡因100ml溶于5%葡萄糖液500ml中靜脈點(diǎn)滴維持。

3.酚妥拉明本藥系腎上腺素能阻滯劑，能有效地?cái)U(kuò)張血管平滑肌，降低肺循環(huán)阻力，降低心房壓、肺毛細(xì)血管嵌入壓和左室充盈壓。常規(guī)劑量：酚妥拉明10～20mg加于5％葡萄糖液250～500ml中緩慢靜脈點(diǎn)滴，可起到良好的止血作用。但需要監(jiān)測(cè)血壓和保證足夠的血容量。

4.魚精蛋白注射液可拮抗肝素，加速凝血、止血。對(duì)有凝血功能障礙或肝功能不良的中小量咯血效果較好，對(duì)其他原因引起者亦有一定效果。

5.腎上腺皮質(zhì)激素咯血患者經(jīng)上述治療無效時(shí)可以考慮使用。其作用除抗炎、抗過敏和降低毛細(xì)血管通透性外，尚可使血中含有大量組胺和肝素的肥大細(xì)胞失去顆粒，從而使血中肝素水平下降，達(dá)到止血目的。劑量：潑尼松30mg/d，1～2周為一療程。對(duì)浸潤(rùn)型肺結(jié)核所致的咯血療效較好，但需與抗結(jié)核藥物合用。

6.止血、凝血藥物常用的抗纖維蛋白溶解的藥物有6-氨基己酸、對(duì)羧基卞胺等，增加毛細(xì)血管抵抗力和增強(qiáng)血小板功能的藥物有酚磺乙胺(止血敏)等，抑制毛細(xì)血管通透性的藥物有卡巴克絡(luò)(安絡(luò)血)，其他如維生素K族、云南白藥等。

第十三頁，共十八頁，2022年，8月28日(五)纖維支氣管鏡止血的護(hù)理

凡上述治療無效者可經(jīng)纖維支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)出血部位，用去甲腎上腺素加入4℃生理鹽水局部滴入。在大量咯血時(shí)，還可用支氣管鏡放置氣囊導(dǎo)管堵塞出血部位止血，24小時(shí)后放松氣囊，觀察數(shù)小時(shí)無再出血即可撥管。此外尚可用凝血酶或纖維蛋白原經(jīng)纖維支氣管鏡灌洗止血。第十四頁，共十八頁，2022年，8月28日(六)緊急外科手術(shù)緊急外科手術(shù)僅用于經(jīng)內(nèi)科綜合治療無效或有窒息危險(xiǎn)的大量咯血患者。其適應(yīng)證為：咯血量≥600ml/12h；一次咯血量>200ml，并在24小時(shí)內(nèi)反復(fù)發(fā)生；曾有大量咯血窒息史。手術(shù)禁忌證：肺癌晚期出血，二尖瓣狹窄出血，全身有出血傾向者，體質(zhì)極差伴有肺功能不全和出血部位難以確定者。

第十五頁，共十八頁，2022年，8月28日(七)咯血窒息的緊急搶救措施

1.體位引流對(duì)大量咯血尚無窒息征象者，先將患者移至床邊，采取頭低腳高位的俯臥位，迅速排出積血。對(duì)大量咯血已有窒息征象者，應(yīng)立即抱起患者下半身使其倒立，身體與床邊自然成45°～90°，由另一人托住患者的頭向背部屈曲并拍擊背部。盡量采用患側(cè)臥位，以避免出血或積血堵塞呼吸道，導(dǎo)致肺不張或窒息?；颊咭蛑舷⒒蛉毖酰霈F(xiàn)四肢抽搐、牙關(guān)緊閉、面部青紫、兩便失禁時(shí)，應(yīng)高速給氧，并立即用湯匙或血管鉗將患者牙關(guān)撬開，然后再用張口器張開口腔，以舌鉗拉出舌根，立即將頭后仰，迅速負(fù)壓抽吸，以清除口腔和咽部凝血塊和血液。

2.氣管插管將有側(cè)孔的較粗的導(dǎo)管迅速插入氣管內(nèi)，邊進(jìn)邊吸，深度要達(dá)到隆突部位。

3.支氣管鏡插入吸引