呼吸機相關(guān)性肺炎最新

關(guān)于呼吸機相關(guān)性肺炎最新第一頁，共三十八頁，2022年，8月28日氣管插管或氣管切開新的肺實質(zhì)感染機械通氣48小時后撤機拔管48小時內(nèi)呼吸機相關(guān)肺炎定義HAP：入院48小時以后發(fā)生的肺炎[1]ChinJInternMed,June2013,Vol.52,No.6[2]AmJRespirCritCareMed,2005,171:388~416第二頁，共三十八頁，2022年，8月28日分期早發(fā)VAP晚發(fā)VAP發(fā)病時間機械通氣≤4d機械通氣≥5d致病菌敏感菌（MSSA，肺炎鏈球菌等）MDR/XDR(MRSA、MDR-PA、MDR-AB)預(yù)后總體預(yù)后好病死率增加定義第三頁，共三十八頁，2022年，8月28日機械通氣時間延長5.4～14.5dICU留治時間延長6.1～17.6d住院時間延長11～12.5d美國：第二位的院內(nèi)感染經(jīng)濟損失4000美元/每次住院

JosephNM，SistlaS，DuttaTK，eta1．Ventilator-associatedpneumonia：areview．EurJInternMed，2010，21：360-368流行病學(xué)第四頁，共三十八頁，2022年，8月28日流行病學(xué)VAP國外我國發(fā)病率

6~52%4.7~55.8%病死率14~50%19.4~51.6%ChinJInternMed,June2013,Vol.52,No.6第五頁，共三十八頁，2022年，8月28日VAP的診斷臨床診斷病原學(xué)診斷其它：感染生物標(biāo)志物第六頁，共三十八頁，2022年，8月28日臨床診斷

臨床表現(xiàn)：(1)體溫>38℃或<36℃(2)外周血白細胞計數(shù)>10×109/L或<4×109/L(3)氣管支氣管內(nèi)出現(xiàn)膿性分泌物(4)胸部X線影像可見新發(fā)生的或進展性的浸潤陰影--需除外肺出血、急性呼吸窘迫綜合征、肺不張、肺栓塞等疾病

2/前三項+第4項第七頁，共三十八頁，2022年，8月28日VAP診斷面臨挑戰(zhàn)癥狀和體征缺乏特異性僅靠臨床征象來診斷不完全可信沒有VAP的患者接受了抗生素治療醫(yī)療費用細菌耐藥率第八頁，共三十八頁，2022年，8月28日VAP的病原學(xué)診斷方法開胸肺活檢經(jīng)胸肺穿刺吸引肺泡灌洗(BAL)保護性毛刷(PSB)氣管內(nèi)吸引(ETA)（取樣快，操作簡便）

氣道污染

侵入性第九頁，共三十八頁，2022年，8月28日氣管內(nèi)吸引(ETA)通過ETA培養(yǎng)結(jié)果診斷VAP準(zhǔn)確率80%，但標(biāo)本污染率為27%，標(biāo)本污染患者中同時行BAL培養(yǎng)有87.5%陽性?ArtukC,GülHC,MertG，et,al.Comparisonofendotrachealaspirationandmini-BALcultureresultsinthediagnosisofventilator-associatedpneumonia.MikrobiyolojiBulteni[2012,46(3):421-431]ETA定量培養(yǎng)以分離細菌的菌落數(shù)≥105CFU/ml為陽性閾值，診斷VAP靈敏度38%～100%，特異度14%～100%中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會，呼吸機相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防和治療指南（2013）第十頁，共三十八頁，2022年，8月28日肺泡灌洗（BAL）和保護性毛刷（PSB）侵入性方法病原學(xué)診斷更準(zhǔn)確PSB：≥103CFU/mlBAL：≥104CFU/ml

設(shè)備條件和技術(shù)要求高，費用大定量培養(yǎng)需要48～72h，不利于VAP早期診斷第十一頁，共三十八頁，2022年，8月28日病原學(xué)診斷細菌培養(yǎng)

PSB：≥103CFU/mlBAL：≥104CFU/mlETA:≥105CFU/ml（1B）中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會，呼吸機相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防和治療指南（2013）第十二頁，共三十八頁，2022年，8月28日病原學(xué)診斷細菌涂片：快速檢測方法初步區(qū)分革蘭陽性菌、革蘭陰性菌和真菌

研究表明：≥2％的白細胞內(nèi)有微生物吞噬為陽性標(biāo)準(zhǔn)，分泌物涂片有較高的敏感性（80%）和特異性（82%），有助于微生物的初步判別BraselKJ，AllenB，EdmistonC，eta1．Correlationofintraeellularorganismswithquantitativeendotrachealaspirate．JTrauma，2003，54：141—144；discussion144—146．分泌物涂片陰性，特別是革蘭陽性菌涂片陰性對除外VAP有意義氣道分泌物涂片檢查，有助于VAP診斷和病原微生物類型的初步判別（1C）第十三頁，共三十八頁，2022年，8月28日感染生物標(biāo)志物CRP和PCTsTREM-1（人可溶性髓系細胞觸發(fā)受體）1,3-β-D葡聚糖（BG）半乳甘露聚糖（GM）CPIS評分其他診斷方法第十四頁，共三十八頁，2022年，8月28日CRP和PCTCRP水平在非感染性疾病中也常升高，因此對感染性疾病的診斷特異性較低PCT與肺部感染密切相關(guān)，其水平升高常提示機體存在細菌感染，且隨著病原微生物被清除，PCT的水平下降在疾病治療過程中動態(tài)監(jiān)測PCT的變化有助于指導(dǎo)抗菌藥物的使用及縮短其使用周期PCT敏感性較低，并缺乏高質(zhì)量的RCT研究，目前還無證據(jù)支持PCT有助于VAP的診斷第十五頁，共三十八頁，2022年，8月28日sTREM-1

--人可溶性髓系細胞觸發(fā)受體是肺炎非常強的獨立預(yù)測因素，但是否有助于VAP的診斷，研究結(jié)果差異較大，甚至相反目前未能在臨床推廣使用PalazzoSJ，simpsonTA，eta1．solubletriggeringreceptorexpressedonmyeloidcells-1(sTREM-1)asadiagnosticmarkerofventilator-associatedpneumonia．RespirCare，2012，57：2052-2058．第十六頁，共三十八頁，2022年，8月28日協(xié)助臨床診斷侵襲性真菌感染常用的生物標(biāo)志物支氣管肺泡灌洗液中的GM對鑒別曲霉菌引起的VAP有較好的敏感性和特異性（免疫功能抑制患者）BG和GM在免疫功能正常的機械通氣患者中研究少，能否作為VAP病原學(xué)鑒別的生物標(biāo)志物證據(jù)不足1，3-β—D葡聚糖（BG）和

半乳甘露聚糖（GM）AcostaJ，catalanM，eta1．ClinMicrobiolInfect．2011．17：1053-1060．第十七頁，共三十八頁，2022年，8月28日量化評分—CPIS1C參數(shù)數(shù)值012＋1體溫，℃≥36.5且≤38.4≥38.5且≤38.9≥39.0或≤36.0血白細胞，mm3

≥4000且≤1100011000-17000氣道分泌物少量中等大量膿性PaO2/FiO2，mmHg>240或存在ARDS≤240且無ARDS胸片無浸潤影彌漫性(或斑片狀)浸潤局灶性浸潤注：總分為10分，CPIS≥5分提示存在VAP(機械通氣情況下)LunaC,etal.CritCareMed,2003,31:676-82

第十八頁，共三十八頁，2022年，8月28日VAP與CPIS動態(tài)變化的關(guān)系VAP患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后與CPIS分值高低及動態(tài)變化趨勢存在相關(guān)性動態(tài)監(jiān)測VAP患者CPIS變化有助于評估病情嚴(yán)重程度，評價治療效果，提醒臨床醫(yī)生及時調(diào)整治療策略，并有助于預(yù)測預(yù)后CPIS有助于診斷VAP（1C）ZhangM，YeX，etal.ChinJRespirCritCareMed，July2014，Vol.13，No.4第十九頁，共三十八頁，2022年，8月28日VAP的發(fā)病機制與預(yù)防措施第二十頁，共三十八頁，2022年，8月28日VAP的發(fā)病機制原因胃十二指腸定植菌逆行與移位上呼吸道和胃腔內(nèi)定植菌誤吸氣道防御機制受損機體免疫力下降抗酸劑的濫用醫(yī)務(wù)人員手的媒介傳播呼吸機管道的污染第二十一頁，共三十八頁，2022年，8月28日一、操作相關(guān)預(yù)防二、藥物預(yù)防三、器械相關(guān)預(yù)防四、集束化方案(ventilatorcarebundles，VCB)預(yù)防第二十二頁，共三十八頁，2022年，8月28日操作相關(guān)預(yù)防經(jīng)口插管聲門下分泌物引流抬高床頭(30-45°)鼻腸管營養(yǎng)套囊壓力＞20mmH2O手衛(wèi)生口腔護理第二十三頁，共三十八頁，2022年，8月28日藥物預(yù)防消化道去污染(SDD)-口咽部去污染(SOD)通過清除患者消化道內(nèi)可能引起繼發(fā)感染的潛在病原體，達到預(yù)防嚴(yán)重呼吸道感染或血流感染PTA-口服/涂抹口腔P：多粘菌素ET：妥布霉素A：兩性霉素B第二十四頁，共三十八頁，2022年，8月28日呼吸機的清潔與消毒（1B）無需定期更換呼吸回路(1A)加熱濕化5-7天更換(1B)密閉式吸痰裝置無須每日更換(1B)不常規(guī)使用細菌過濾器（2C）纖支鏡嚴(yán)格清洗消毒器械相關(guān)預(yù)防1第二十五頁，共三十八頁，2022年，8月28日集束化方案(VCB)美國健康促進研究所（IHI）主要包括以下4點：1）抬高床頭；2）每日喚醒和評估能否脫機拔管；3）預(yù)防應(yīng)激性潰瘍；4）預(yù)防深靜脈血栓口腔護理、清除呼吸機回路的冷凝水、手衛(wèi)生、戴手套、翻身等。1C第二十六頁，共三十八頁，2022年，8月28日VAP的治療一、初始經(jīng)驗性抗菌治療VAP患者應(yīng)盡早進行抗菌藥物的經(jīng)驗性治療（1C）二、抗菌藥物目標(biāo)性治療在VAP經(jīng)驗性抗感染治療的基礎(chǔ)上，一旦獲得病原學(xué)證據(jù)應(yīng)及時轉(zhuǎn)為目標(biāo)性治療第二十七頁，共三十八頁，2022年，8月28日LunacM，AnljP，NiedenIlanMs，eta1．Appropriatenessanddelaytoinitiatetherapyinventilator-associatedpneumonia．EurRespirJ，2006，27：158—164．第二十八頁，共三十八頁，2022年，8月28日VAP初始抗感染治療懷疑VAP遲發(fā)性VAP或MDR危險因素否是使用窄譜抗生素治療使用廣譜抗生素治療ATS/IDSA.Guidelinesforthemanagementofadultswithhospital-acquired,ventilator-associated,andhealthcare-associatedpneumonia.AmJRespirCritCareMed2005;171:388-416第二十九頁，共三十八頁，2022年，8月28日MDR感染的高危因素1、90天內(nèi)接受過抗菌藥物治療2、本次住院＞5d3、所在社區(qū)或醫(yī)院病房中存在耐藥菌高發(fā)4、存在免疫抑制性疾病和(或)正在使用免疫抑制劑治療第三十頁，共三十八頁，2022年，8月28日初始抗菌藥物經(jīng)驗性治療不伴有MDR感染因素：

肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌抗生素敏感的腸G-桿菌大腸埃希氏菌肺炎克雷伯菌腸桿菌屬變形桿菌粘質(zhì)沙雷菌

早發(fā)VAP可選藥物阿莫西林-克拉維酸鉀/氨芐西林-舒巴坦頭孢曲松/頭孢噻肟左氧氟沙星/莫西沙星/環(huán)丙沙星厄他培南

第三十一頁，共三十八頁，2022年，8月28日初始抗菌藥物經(jīng)驗性治療存在MDR感染因素：

上述病原菌

銅綠假單胞菌不動桿菌產(chǎn)ESBL+腸桿菌科

MRSA

晚發(fā)VAP可選藥物頭孢哌酮/頭孢他啶/頭孢吡肟頭孢哌酮-舒巴坦/哌拉西林/他唑巴坦亞胺培南/美羅培南G-耐藥菌：+喹諾酮/氨基糖苷G+耐藥菌：+萬古霉素/利奈唑胺/替加環(huán)素第三十二頁，共三十八頁，2022年，8月28日VAP耐藥菌的抗生素選擇致病菌推薦級別推薦抗菌藥物多重耐藥銅綠假單胞菌1哌拉西林/他唑巴坦或碳青酶烯類+氨基糖苷類或氟喹諾酮類（環(huán)丙沙星）2多粘菌素或粘菌素環(huán)丙沙星MRSA1萬古霉素或替考拉寧2利奈唑胺或替加環(huán)素多重耐藥不動桿菌1頭孢哌酮/舒巴坦/碳青酶烯類與/或替加環(huán)素2多粘菌素產(chǎn)ESBL肺炎克雷伯菌產(chǎn)ESBL大腸埃希菌1碳青酶烯類或替加環(huán)素2哌拉西林/他唑巴坦第三十三頁，共三十八頁，2022年，8月28日

VAP的目標(biāo)治療ATS/IDSA.Guidelinesforthemanagementofadultswithhospital-acquired,ventilator-associated,andhealthcare-associatedpneumonia.AmJRespirCritCareMed2005;171:388-41648-72小時臨床改善尋找其他致病菌,并發(fā)癥,其他診斷或其他感染灶調(diào)整抗生素,尋找其他致病菌,并發(fā)癥,其他診