ICU醫(yī)院感染控制進(jìn)展-課件

1ICU醫(yī)院感染控制進(jìn)展

1ICU醫(yī)院感染控制進(jìn)展12

2008年7月某醫(yī)院會診病例?某男，65歲?腦膠質(zhì)瘤術(shù)后20天?高熱，黃痰，呼吸困難?留置中心靜脈導(dǎo)管、導(dǎo)尿 管和人工氣道機械通氣?胸片肺炎?痰培養(yǎng)：PDR-AB?血培養(yǎng)：陰溝腸桿菌?尿培養(yǎng)：兩種念珠菌2 2008年7月某醫(yī)院會診病例23

臨床醫(yī)生必須關(guān)注感染預(yù)防！?正確認(rèn)識感染預(yù)防的 重要性；?要摒棄形式化感控；?國外感控理念和方 法，變化巨大；?中國感控期待與國際 接軌；?只有臨床醫(yī)生參與， 感控才能有突破3 臨床醫(yī)生必須關(guān)注感染預(yù)防！34

美國ICU床位在增加?8%hospitalbedsinUSAareICUbedsin1991?Between1985and2000

–CCMbedsincreased(69,300to87,400,26.1%), especiallyinsmall(27%)andmedium(44.2%)hospitals –non-CCMbedsdecreased(820,300to566,900,- 30.9%),mostprominentlyinlarge(-44.2%)andextra- large(-46.1%)hospitals. –proportionoftotalhospitalbedsassignedtoCCM increased(71.8%),mostmarkedlyinlarge(93.5%)and extra-large(85.7%)hospitals.

Criticalcaremedicine2006,34:2105-21124 美國ICU床位在增加 45歐美已經(jīng)將ICU感染列為重點5歐美已經(jīng)將ICU感染列為重點56HospitalsinEuropeLinkforInfectionControlthroughSurveillance

HELICSIV

EurodatabaseNational/regionalsummaries

ICUsurveillance

SSIsurveillance

Prevalence surveys6HospitalsinEuropeLinkforI67

衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評價指南（2008年版）》12．醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)（1）根據(jù)國家有關(guān)的法律、法規(guī)，按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求，制定并落 實醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度。（2）根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》要求和醫(yī)院功能任務(wù)，建立完善的醫(yī)院感染管 理組織體系。（3）醫(yī)院感染管理部門實行目標(biāo)管理責(zé)任制，職責(zé)明確。（4）醫(yī)院的建筑布局、設(shè)施和工作流程符合醫(yī)院感染控制要求。（5）落實醫(yī)院感染的病例監(jiān)測、消毒滅菌監(jiān)測、必要的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測和醫(yī)院 感染報告制度。（6）加強對醫(yī)院感染控制重點部門的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手術(shù) 室、重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、血液透析室、導(dǎo)管室、臨床 檢驗部門和消毒供應(yīng)室等。（7）加強對醫(yī)院感染控制重點項目的管理，包括呼吸機相關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導(dǎo)

管所致血行感染、留置導(dǎo)尿管所致尿路感染、手術(shù)部位感染、透析相關(guān)感染等。（8）醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范、職業(yè) 暴露防護(hù)制度。（9）對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具相關(guān)證明進(jìn)行審核，按規(guī)定可以 重復(fù)使用的醫(yī)療器械，實施嚴(yán)格的清洗、消毒或者滅菌，并進(jìn)行效果監(jiān)測。（10）開展耐藥菌株監(jiān)測，指導(dǎo)合理選用抗菌藥物。協(xié)助抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān) 測與管理。（11）加強衛(wèi)生安全防護(hù)工作，保障職工安全。7 衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評價指南（2008年版）》78常見ICU感染問題

侵入性操作相關(guān)感染問題

導(dǎo)管相關(guān)血流感染 呼吸機相關(guān)肺炎 導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染

多重耐藥菌感染問題

MRSA，VRE PDR-不動桿菌，ESBLs

艱難梭菌，真菌感染

免疫抑制患者感染問題 醫(yī)院感染暴發(fā)問題8常見ICU感染問題89

美國醫(yī)院拯救十萬生命運動?始于2004年12月14日?目的是改善操作規(guī)程，在2006年6月前避免

100,000住院病人不必要的死亡?發(fā)起創(chuàng)議的醫(yī)院超過2000所?預(yù)防三種主要的醫(yī)院感染

–SSI

–VAP

–CA-BSI9 美國醫(yī)院拯救十萬生命運動9????????10

新起點：五百萬生命運動增加：預(yù)防耐藥菌傳播和加強手衛(wèi)生InstituteofHealthcareImprovement(IHI)andseveralorganizationsSevenchangesthatsavelivesPreventcatheterrelatedBSIPreventSSIPreventVAPPreventadversedrugeventsDeployrapidresponseteamsDeliverreliable,evidencebasedcareforacuteMIHandhygieneAsof3,000hospitalshavejoinedthecampaign5,000,000livescampaignPreventtransmissionofMRSA,VREandC.difficile(/IHI/Programs/Campaign/)????????1010––––11

我國醫(yī)院感染管理模式需要調(diào)整?多做干預(yù)

–感控目的：降低危險因素，減少發(fā)病 –沒有干預(yù)（新技術(shù)、新方法、新流程），就沒有改變 –科學(xué)的干預(yù)方法：循證感控?少做監(jiān)測

已經(jīng)了解本底發(fā)病率和危險因素

“完美”的監(jiān)測永無止境，少做或不做意義不大的監(jiān)測

轉(zhuǎn)向目標(biāo)性監(jiān)測 強調(diào)過程監(jiān)測比結(jié)果監(jiān)測更重要––––11 我國醫(yī)院感染管理模式需要調(diào)整11MortalityReduction2004-2007

MissouriBaptistMedicalCenter

12BJCHealthCareSt.Louis,MissouriMortalityReduction2004-2007 121234513Theorganizationensuresappropriatepractices topreventnosocomialinfection

Monitor&evaluateProgramStrategiestoreduce infectionriskStandardPrecautionClean/disinfect/sterilizeInfectiouswasteHandhygienedesign

Buildingstructure,Environmentcontrolventilation, handwashingfacilitiesManagementWorkingareawith uniqueconcerns Minimizeriskof certaininfectionOR,LR,ICU,laundry,CSSD,kitchen,PT,postmortemSSI,VAP,CAUTI,IVinfection,BSI,sepsisMinimum infectionBlood-borneinfected,

Careofcomplexcaselowimmune,resistantbacteria,&emerginginfectionResources1234513Theorganizationensure1314進(jìn)入ICU，究竟是否要更換衣服、 鞋子和戴口罩？14進(jìn)入ICU，究竟是否要更換衣服、1415

醫(yī)院感染的科學(xué)預(yù)防方法?預(yù)防感染的一攬子方法（bundle）

–醫(yī)院感染預(yù)防指南中第I類建議的組合 –經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證明有效 –容易操作，花費低15 醫(yī)院感染的科學(xué)預(yù)防方法1516導(dǎo)管相關(guān)血流感染

CLA-BSI16導(dǎo)管相關(guān)血流感染161.3.4.5.6.17

Evidence-BasedStrategiesSelectedtoReduceCLA-BSIs

Centralline-associatedBSIbundle2.HandhygieneMaximalsterilebarriersChlorhexidineforskinasepsisAvoidfemorallinesAvoid/removeunnecessarylines.6.17 Evidence-BasedS1718

EfficacyofHandHygienePreparationsinKillingBacteria

Good PlainSoap

BetterAntimicrobialsoap

BestAlcohol-basedhandrub18 EfficacyofHandHygiene G18??????19

酒精擦手的優(yōu)點比洗手有更高的依從性比普通洗手和用抗菌產(chǎn)品洗手更有效比洗手對手部皮膚傷害少比洗手和戴手套浪費少所用時間少，作用快不需要水和毛巾酒精類手消毒液是 衛(wèi)生保健的標(biāo)準(zhǔn)??????19 酒精擦手的優(yōu)點19公共衛(wèi)前崇黃眼耳海武精員警神腫中鼻醫(yī)醫(yī)衛(wèi)瘤明心喉院院生醫(yī)10名生中市心兒中長心海醫(yī)市院中西兒醫(yī)科醫(yī)建院工市醫(yī)兒院童醫(yī)中院山醫(yī)華院山醫(yī)院長中心后10名金中心靜中奉心賢中心院1420酒精擦手液消耗量（ml/天.床）排名前10位的醫(yī)院排名后10位的醫(yī)院1210 8 6 4 2 0

國外文獻(xiàn)報告：24～75ml/d.床公共衛(wèi)前崇黃眼耳海武精員警神腫中鼻醫(yī)醫(yī)衛(wèi)瘤明心喉院院生醫(yī)102021MaximalSterileBarriers?Maximalsterilebarriersimprovesteriletechniqueduringcatheterinsertion?Thepersoninsertingthecentrallinewearsaheadcap,facemask,sterilebodygown,andsterilegloves,andusesafullsizedrapetocoverthepatientfromheadtotoe?Onestudyfounda6-foldhigherrateofcatheter-relatedsepticemiawhenminimalsterilebarriers(sterileglovesandsmalldrape)wereusedinsteadofmaximalsterilebarriers

RaadII,etal.Preventionofcentralvenouscatheter-relatedinfectionsbyusingmaximalsterilebarrierprecautionsduringinsertion.InfectControlHospEpidemiol.1994;15:231–238.

2122BenefitsofCHG?2%CHGintinctureofisopropylalcoholhasrapid bactericidalactivityandiseffectivewithin30seconds afterapplicationversus2-minuteperiodforpovidone iodine?CHGprovidespersistentbactericidalactivityonthe skinandmaintainsitsactivityinthepresenceofother organicmaterial?Minimalsystemicabsorption?Backandforth,upanddownmotion?Motionpromotespenetrationofthecleanserwithin multiplelayersoftheepidermis?Clearsolution?Orangetintedsolutionnowavailable22BenefitsofCHG2223

ChlorhexidineforSkinAsepsis?Studieshavecomparedchlorhexidine gluconate(CHG)versuspovidoneiodineasa skinantisepticforcatheterinsertionand routineinsertionsitecare

–Recentmeta-analysis,theuseofCHGratherthan povidoneiodinewasfoundtoreducetheriskof CLA-BSIsbyapproximately50%inhospitalized patientswhorequiredshorttermcatheterization

ChaiyakunaprukN,Veenstra,DL,LipskyBA,SaintS.Chlorhexidine comparedwithpovidone-iodinesolutionforvascularcatheter-sitecare:a meta-analysis.AnnInternMed.2002;136:792–801.23 ChlorhexidineforSkinAsep2324SiteSelection:AvoidFemoralLines

?InsertionofCVCscanleadtoseriousand sometimeslife-threateningcomplications,whether ofmechanical,infectious,orthromboticorigin ?Higherrateofinfectiouscomplicationsinstudy comparingfemorallinesversussubclavianlines

–19.8%vs4.5%24SiteSelection:AvoidFemora2425

EmpowermentofNursing?Oneofthemostimportantstepsin preventingCLA-BSIsistoempowerthe nursingstafftostopthecentralline insertionprocedureiftheguidelineswere notfollowed25 EmpowermentofNursing2526AvoidandRemoveUnnecessaryLines

?Onceplaced,thereshouldbeperiodic,ifnot dailyassessment,ofitscontinuedneed, withemphasisonpromptremoval26AvoidandRemoveUnnecessary26Casesper1000catheterdaysMay-99Mar-99Jan-99Nov-99Sep-99May-00Jul-99Mar-00Jan-00Nov-00Sep-00May-01Jul-00Mar-01Jan-01Nov-01Sep-01May-02Jul-01Mar-02Jan-02Nov-02Sep-02Jul-02Mar-03Jan-03827

導(dǎo)管相關(guān)BSI干預(yù)流行病學(xué)/操作改進(jìn)39monthperiod237cath.-rel.bloodstreaminfectionsavoidedBUMC Estimatedannualcostsavingsincostavoidance=$2.5-4x106

Fig5.CVC-RelatedBloodstreamInfections,1999-2003,BrookdaleUniversityMedicalCenter22201816Silver-ChlorhexidineCathetersUsedSince1997

Jan'01:Silver-PlatinumCathetersIntroducedDec'99:AwarenessandEducationProgramStarted14MeanRate12Oct'01:SterileBarrierKitsIntroduced10

Jan'02:2%CHG-70%isopropylalcohol SkinPrepintroduced6420MonthlyRateMeanRate

GarciaR,et.al...Abstract,APIC-UsedwithPermissionCasesper1000catheterdaysMay-992728呼吸機相關(guān)肺炎

VAP28呼吸機相關(guān)肺炎28上海市呼吸機相關(guān)肺炎與NNIS比較

感染率

ICU類型CCU心胸ICU內(nèi)科ICU混合ICU神經(jīng)外科ICU兒科ICU外科ICU創(chuàng)傷ICU2005年

20.55 17.77 28.86 24.74 24.05 15.53 25.34 40.322006年

20.82 14.84 32.41 25.34 25.11 13.05 24.72 27.51

呼吸ICU19.0127.0829上海市呼吸機相關(guān)肺炎與NNIS比較 ICU類型2005年202930–Dr.HU預(yù)防醫(yī)院內(nèi)肺炎的有效方法?降低口咽部和上消化道定植

–經(jīng)?？谇恍l(wèi)生 –選擇性消化道脫污染(SDD) –通氣時間較長的病人避免鼻腔插管?防止口咽部分泌物吸入

–半臥位 –經(jīng)常校正鼻飼管位子，調(diào)整進(jìn)食速度和量以避免反流 –使用超過幽門的鼻飼管如鼻十二指腸、空腸管

–使用ETT管，能進(jìn)行聲門下吸引?保護(hù)胃粘膜的特性

–盡可能腸內(nèi)營養(yǎng) –使用硫糖鋁，胃粘膜保護(hù)劑 –治療休克和低氧血癥?減少外源性污染

–合適的手衛(wèi)生 –氣管腔內(nèi)吸引時保持遠(yuǎn)端無菌 –密閉氣管腔內(nèi)吸引系統(tǒng)使用濕鼻替代加熱的濕化器Bijie

–減少回路管道的更換頻率30–3031

美國目前推行的預(yù)防VAPbundle?床頭抬高至少30度Headofbed-≥30°?每天一次停用鎮(zhèn)靜劑并評價是否可以撤機Sedation Holiday/weaning?盡早停用應(yīng)激性潰瘍預(yù)防藥物PepticUlcerDisease(PUD) Prophylaxis?口腔護(hù)理：用洗必泰沖洗每2～6小時Oralcare?深靜脈血栓預(yù)防DeepVeinThrombosis(DVT)Prophylaxis?插管氣囊上方分泌物的吸引（？）31 美國目前推行的預(yù)防VAPbundle3132

VAP預(yù)防措施的證據(jù)

預(yù)防與胃管給食有關(guān)的吸入如果無反指征， 將頭部的床搖高形成30～45度角（IB）?仰臥位與半臥位

VAP發(fā)病率

–仰臥23％

–半臥5％

–Lancet1999;354:1851-5832 VAP預(yù)防措施的證據(jù)3233

online26Meta-analysisofRCTinvestigatingtherelationshipbetweenventilator-circuit-changefrequencyandtheriskofVAP呼吸機回路管道更換systematicreviewandmeta-analysispneumoniainmechanicallyventilatedadults:Oraldecontaminationforpreventionof2007;334;889-;originallypublished

Mar2007;BMJ333334

VAP預(yù)防措施方面新的證據(jù)與進(jìn)展?使用氣囊上方帶側(cè) 腔的氣管插管，有 利于積存于聲門下 氣囊上方分泌物的 引流?氣囊放氣或拔除氣 管插管前應(yīng)確認(rèn)氣 囊上方的分泌物已 被清除34 VAP預(yù)防措施方面新的證據(jù)與進(jìn)展34Rate/1000vent.daysJan-0M4ar-0M4ay-04Jul-0Se4p-0N4ov-0Ja4n-0M5ar-0M5ay-05Jul-0Se5p-0N5ov-0Ja5n-0M6ar-0M6ay-06Jul-0Se6p-0N6ov-0Ja6n-0M7ar-0M7ay-0712.035

VentilatorAssociatedPneumoniaRatesCombined 2004-200714.0

PreinterventionMean3.810.0 8.0 6.0

4.0 2.0

OralCarePostInterventionMean0.9 p<0.01

NNIS5.10.0

Month/YearRateMeanNNISRate/1000vent.daysJan-0M4ar-0M3536導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染

CR-UTI36導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染3637多重耐藥菌感染

MDROs37多重耐藥菌感染3738

CampaigntoPreventAntimicrobialResistanceinHealthcareSettings耐藥菌愈演愈烈，感染預(yù)防的價值越來越大！

12遏制醫(yī)務(wù)工作者傳播 11隔離患者 10及時停用抗菌藥物 9嚴(yán)格掌握萬古霉素應(yīng)用指證 8治療感染，而非寄殖 7治療感染，而非污染 6專家會診 5應(yīng)用當(dāng)?shù)刭Y料 4控制抗菌藥物應(yīng)用 3針對性病原治療2拔除導(dǎo)管預(yù)防傳播合理應(yīng)用抗菌藥物有效的診斷和治療預(yù)防感染1接種疫苗

預(yù)防抗菌藥物耐藥的12項措施38 CampaigntoPreventAntimic38RR39ICU內(nèi)出現(xiàn)了PDR-鮑曼不動桿菌

怎么辦？阿米卡星慶大霉素氨芐西林+舒巴坦哌拉西林+他唑巴坦RR頭孢吡肟頭孢他啶亞胺培南環(huán)丙沙星TMPcoRRRR RRR39ICU內(nèi)出現(xiàn)了PDR-鮑曼不動桿菌阿米卡星R頭孢吡肟3940對超級細(xì)菌MRSA感染的“零寬容”主動篩查：快速監(jiān)測積極隔離：包括疑似病例的隔離就地消滅：包括環(huán)境消毒40對超級細(xì)菌MRSA感染主動篩查：快速監(jiān)測4041哪些病原體感染需要隔離？?耐藥菌

–MRSA，不動桿菌

–艱難梭菌，VRE –ESBL？銅綠假單胞菌？?傳染病

–TB，SARS，諾如病毒……

–HIV？HBV？耐藥菌危害嚴(yán)重，我國必須制訂政策，進(jìn)行嚴(yán)格隔離！耐藥菌隔離的警告標(biāo)識41哪些病原體感染需要隔離？?耐藥菌耐藥菌危害嚴(yán)耐藥菌隔離41424242numberofreports43

C.difficilevoluntaryreporting1991–2005: England,WalesandNorthernIreland500004500040000350003000025000200001500010000 5000 0 1990199119921993199419951996199719981999200020012002200320042005

yearnumberofreports43 C.difficile43Percentpositive44PercentageofC.difficile-positivecultures

n=9rooms8070605040302010 0BedrailBedsidetablePhoneCallbuttonToiletDoorhandleBeforecleaningAfterAfter*SimilarresultsfoundafterES cleaningfollowinghousekeepingdisinfectionby cleaningresearchteam*interventions

Ecksteinetal,BMCInfectDis.2007Jun21;7:61.Percentpositive44Percentageof4445醫(yī)院感染暴發(fā)

Outbreak45醫(yī)院感染暴發(fā)4546

上海ICU內(nèi)感染暴發(fā)舉例?2001年上海某醫(yī)院兒

科心臟術(shù)后18例肺炎 克雷白桿菌血流感染 暴發(fā)?1999年上海某醫(yī)院心

臟手術(shù)后5例鮑曼不 動桿菌血流感染暴發(fā)46 上海ICU內(nèi)感染暴發(fā)舉例46???47醫(yī)院感染暴發(fā)流行?外源性可預(yù)防性感染控制環(huán)節(jié)漏洞社會影響嚴(yán)重性???47醫(yī)院感染暴發(fā)流行?外源性4748

調(diào)整醫(yī)療費用的支付模式?現(xiàn)狀：醫(yī)院感染的預(yù)防成本遠(yuǎn)低于治療 成本，但預(yù)防沒有回報，感染診斷和治 療費用高額回報?改革：像商業(yè)運作一樣進(jìn)行感染預(yù)防：

CostsofInfectionPrevention，Benefitsof InfectionPrevention48 調(diào)整醫(yī)療費用的支付模式48?????美國計劃停止支付部分醫(yī)院感染診療費用

SSIsfollowingtotalkneereplacement Legionnaires’disease Ventilator-associatedpneumonias

Staphaureussepticemia

Clostridiumdifficile-AssociatedDisease4949?????美國計劃停止支付部分醫(yī)院感染診療費用494949––50

2008年2月18日：衛(wèi)生部與法國生物梅里埃

公司共同簽署了《醫(yī)院感染項目計劃》?實施步驟

確定監(jiān)測指標(biāo)––––本底調(diào)查制定SOP教育培訓(xùn)實施SOP

復(fù)查與評估?樣板醫(yī)院

–協(xié)和、北醫(yī)、人民、中日 –中山、瑞金 –湘雅、中國醫(yī)大一院、南方

讓《醫(yī)院感染控制手冊（SOP）》成為我國醫(yī)院感染規(guī)范化管理的基礎(chǔ)！––50??????????51中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會醫(yī)院感染控制分會《ICU醫(yī)院感染管理指南（2008版）》（意見征求稿）

工作人員管理 病人管理 訪客管理 建筑布局和相關(guān)設(shè)施的 管理 醫(yī)療操作流程管理 物品管理 環(huán)境管理 抗菌藥物管理 廢物與排泄物管理 監(jiān)測與監(jiān)督??????????51中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會醫(yī)院感染控制分會515252521ICU醫(yī)院感染控制進(jìn)展

1ICU醫(yī)院感染控制進(jìn)展532

2008年7月某醫(yī)院會診病例?某男，65歲?腦膠質(zhì)瘤術(shù)后20天?高熱，黃痰，呼吸困難?留置中心靜脈導(dǎo)管、導(dǎo)尿 管和人工氣道機械通氣?胸片肺炎?痰培養(yǎng)：PDR-AB?血培養(yǎng)：陰溝腸桿菌?尿培養(yǎng)：兩種念珠菌2 2008年7月某醫(yī)院會診病例543

臨床醫(yī)生必須關(guān)注感染預(yù)防！?正確認(rèn)識感染預(yù)防的 重要性；?要摒棄形式化感控；?國外感控理念和方 法，變化巨大；?中國感控期待與國際 接軌；?只有臨床醫(yī)生參與， 感控才能有突破3 臨床醫(yī)生必須關(guān)注感染預(yù)防！554

美國ICU床位在增加?8%hospitalbedsinUSAareICUbedsin1991?Between1985and2000

–CCMbedsincreased(69,300to87,400,26.1%), especiallyinsmall(27%)andmedium(44.2%)hospitals –non-CCMbedsdecreased(820,300to566,900,- 30.9%),mostprominentlyinlarge(-44.2%)andextra- large(-46.1%)hospitals. –proportionoftotalhospitalbedsassignedtoCCM increased(71.8%),mostmarkedlyinlarge(93.5%)and extra-large(85.7%)hospitals.

Criticalcaremedicine2006,34:2105-21124 美國ICU床位在增加 565歐美已經(jīng)將ICU感染列為重點5歐美已經(jīng)將ICU感染列為重點576HospitalsinEuropeLinkforInfectionControlthroughSurveillance

HELICSIV

EurodatabaseNational/regionalsummaries

ICUsurveillance

SSIsurveillance

Prevalence surveys6HospitalsinEuropeLinkforI587

衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評價指南（2008年版）》12．醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)（1）根據(jù)國家有關(guān)的法律、法規(guī)，按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求，制定并落 實醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度。（2）根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》要求和醫(yī)院功能任務(wù)，建立完善的醫(yī)院感染管 理組織體系。（3）醫(yī)院感染管理部門實行目標(biāo)管理責(zé)任制，職責(zé)明確。（4）醫(yī)院的建筑布局、設(shè)施和工作流程符合醫(yī)院感染控制要求。（5）落實醫(yī)院感染的病例監(jiān)測、消毒滅菌監(jiān)測、必要的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測和醫(yī)院 感染報告制度。（6）加強對醫(yī)院感染控制重點部門的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手術(shù) 室、重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、血液透析室、導(dǎo)管室、臨床 檢驗部門和消毒供應(yīng)室等。（7）加強對醫(yī)院感染控制重點項目的管理，包括呼吸機相關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導(dǎo)

管所致血行感染、留置導(dǎo)尿管所致尿路感染、手術(shù)部位感染、透析相關(guān)感染等。（8）醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范、職業(yè) 暴露防護(hù)制度。（9）對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具相關(guān)證明進(jìn)行審核，按規(guī)定可以 重復(fù)使用的醫(yī)療器械，實施嚴(yán)格的清洗、消毒或者滅菌，并進(jìn)行效果監(jiān)測。（10）開展耐藥菌株監(jiān)測，指導(dǎo)合理選用抗菌藥物。協(xié)助抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān) 測與管理。（11）加強衛(wèi)生安全防護(hù)工作，保障職工安全。7 衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評價指南（2008年版）》598常見ICU感染問題

侵入性操作相關(guān)感染問題

導(dǎo)管相關(guān)血流感染 呼吸機相關(guān)肺炎 導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染

多重耐藥菌感染問題

MRSA，VRE PDR-不動桿菌，ESBLs

艱難梭菌，真菌感染

免疫抑制患者感染問題 醫(yī)院感染暴發(fā)問題8常見ICU感染問題609

美國醫(yī)院拯救十萬生命運動?始于2004年12月14日?目的是改善操作規(guī)程，在2006年6月前避免

100,000住院病人不必要的死亡?發(fā)起創(chuàng)議的醫(yī)院超過2000所?預(yù)防三種主要的醫(yī)院感染

–SSI

–VAP

–CA-BSI9 美國醫(yī)院拯救十萬生命運動61????????10

新起點：五百萬生命運動增加：預(yù)防耐藥菌傳播和加強手衛(wèi)生InstituteofHealthcareImprovement(IHI)andseveralorganizationsSevenchangesthatsavelivesPreventcatheterrelatedBSIPreventSSIPreventVAPPreventadversedrugeventsDeployrapidresponseteamsDeliverreliable,evidencebasedcareforacuteMIHandhygieneAsof3,000hospitalshavejoinedthecampaign5,000,000livescampaignPreventtransmissionofMRSA,VREandC.difficile(/IHI/Programs/Campaign/)????????1062––––11

我國醫(yī)院感染管理模式需要調(diào)整?多做干預(yù)

–感控目的：降低危險因素，減少發(fā)病 –沒有干預(yù)（新技術(shù)、新方法、新流程），就沒有改變 –科學(xué)的干預(yù)方法：循證感控?少做監(jiān)測

已經(jīng)了解本底發(fā)病率和危險因素

“完美”的監(jiān)測永無止境，少做或不做意義不大的監(jiān)測

轉(zhuǎn)向目標(biāo)性監(jiān)測 強調(diào)過程監(jiān)測比結(jié)果監(jiān)測更重要––––11 我國醫(yī)院感染管理模式需要調(diào)整63MortalityReduction2004-2007

MissouriBaptistMedicalCenter

12BJCHealthCareSt.Louis,MissouriMortalityReduction2004-2007 641234513Theorganizationensuresappropriatepractices topreventnosocomialinfection

Monitor&evaluateProgramStrategiestoreduce infectionriskStandardPrecautionClean/disinfect/sterilizeInfectiouswasteHandhygienedesign

Buildingstructure,Environmentcontrolventilation, handwashingfacilitiesManagementWorkingareawith uniqueconcerns Minimizeriskof certaininfectionOR,LR,ICU,laundry,CSSD,kitchen,PT,postmortemSSI,VAP,CAUTI,IVinfection,BSI,sepsisMinimum infectionBlood-borneinfected,

Careofcomplexcaselowimmune,resistantbacteria,&emerginginfectionResources1234513Theorganizationensure6514進(jìn)入ICU，究竟是否要更換衣服、 鞋子和戴口罩？14進(jìn)入ICU，究竟是否要更換衣服、6615

醫(yī)院感染的科學(xué)預(yù)防方法?預(yù)防感染的一攬子方法（bundle）

–醫(yī)院感染預(yù)防指南中第I類建議的組合 –經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證明有效 –容易操作，花費低15 醫(yī)院感染的科學(xué)預(yù)防方法6716導(dǎo)管相關(guān)血流感染

CLA-BSI16導(dǎo)管相關(guān)血流感染681.3.4.5.6.17

Evidence-BasedStrategiesSelectedtoReduceCLA-BSIs

Centralline-associatedBSIbundle2.HandhygieneMaximalsterilebarriersChlorhexidineforskinasepsisAvoidfemorallinesAvoid/removeunnecessarylines.6.17 Evidence-BasedS6918

EfficacyofHandHygienePreparationsinKillingBacteria

Good PlainSoap

BetterAntimicrobialsoap

BestAlcohol-basedhandrub18 EfficacyofHandHygiene G70??????19

酒精擦手的優(yōu)點比洗手有更高的依從性比普通洗手和用抗菌產(chǎn)品洗手更有效比洗手對手部皮膚傷害少比洗手和戴手套浪費少所用時間少，作用快不需要水和毛巾酒精類手消毒液是 衛(wèi)生保健的標(biāo)準(zhǔn)??????19 酒精擦手的優(yōu)點71公共衛(wèi)前崇黃眼耳海武精員警神腫中鼻醫(yī)醫(yī)衛(wèi)瘤明心喉院院生醫(yī)10名生中市心兒中長心海醫(yī)市院中西兒醫(yī)科醫(yī)建院工市醫(yī)兒院童醫(yī)中院山醫(yī)華院山醫(yī)院長中心后10名金中心靜中奉心賢中心院1420酒精擦手液消耗量（ml/天.床）排名前10位的醫(yī)院排名后10位的醫(yī)院1210 8 6 4 2 0

國外文獻(xiàn)報告：24～75ml/d.床公共衛(wèi)前崇黃眼耳海武精員警神腫中鼻醫(yī)醫(yī)衛(wèi)瘤明心喉院院生醫(yī)107221MaximalSterileBarriers?Maximalsterilebarriersimprovesteriletechniqueduringcatheterinsertion?Thepersoninsertingthecentrallinewearsaheadcap,facemask,sterilebodygown,andsterilegloves,andusesafullsizedrapetocoverthepatientfromheadtotoe?Onestudyfounda6-foldhigherrateofcatheter-relatedsepticemiawhenminimalsterilebarriers(sterileglovesandsmalldrape)wereusedinsteadofmaximalsterilebarriers

RaadII,etal.Preventionofcentralvenouscatheter-relatedinfectionsbyusingmaximalsterilebarrierprecautionsduringinsertion.InfectControlHospEpidemiol.1994;15:231–238.

7322BenefitsofCHG?2%CHGintinctureofisopropylalcoholhasrapid bactericidalactivityandiseffectivewithin30seconds afterapplicationversus2-minuteperiodforpovidone iodine?CHGprovidespersistentbactericidalactivityonthe skinandmaintainsitsactivityinthepresenceofother organicmaterial?Minimalsystemicabsorption?Backandforth,upanddownmotion?Motionpromotespenetrationofthecleanserwithin multiplelayersoftheepidermis?Clearsolution?Orangetintedsolutionnowavailable22BenefitsofCHG7423

ChlorhexidineforSkinAsepsis?Studieshavecomparedchlorhexidine gluconate(CHG)versuspovidoneiodineasa skinantisepticforcatheterinsertionand routineinsertionsitecare

–Recentmeta-analysis,theuseofCHGratherthan povidoneiodinewasfoundtoreducetheriskof CLA-BSIsbyapproximately50%inhospitalized patientswhorequiredshorttermcatheterization

ChaiyakunaprukN,Veenstra,DL,LipskyBA,SaintS.Chlorhexidine comparedwithpovidone-iodinesolutionforvascularcatheter-sitecare:a meta-analysis.AnnInternMed.2002;136:792–801.23 ChlorhexidineforSkinAsep7524SiteSelection:AvoidFemoralLines

?InsertionofCVCscanleadtoseriousand sometimeslife-threateningcomplications,whether ofmechanical,infectious,orthromboticorigin ?Higherrateofinfectiouscomplicationsinstudy comparingfemorallinesversussubclavianlines

–19.8%vs4.5%24SiteSelection:AvoidFemora7625

EmpowermentofNursing?Oneofthemostimportantstepsin preventingCLA-BSIsistoempowerthe nursingstafftostopthecentralline insertionprocedureiftheguidelineswere notfollowed25 EmpowermentofNursing7726AvoidandRemoveUnnecessaryLines

?Onceplaced,thereshouldbeperiodic,ifnot dailyassessment,ofitscontinuedneed, withemphasisonpromptremoval26AvoidandRemoveUnnecessary78Casesper1000catheterdaysMay-99Mar-99Jan-99Nov-99Sep-99May-00Jul-99Mar-00Jan-00Nov-00Sep-00May-01Jul-00Mar-01Jan-01Nov-01Sep-01May-02Jul-01Mar-02Jan-02Nov-02Sep-02Jul-02Mar-03Jan-03827

導(dǎo)管相關(guān)BSI干預(yù)流行病學(xué)/操作改進(jìn)39monthperiod237cath.-rel.bloodstreaminfectionsavoidedBUMC Estimatedannualcostsavingsincostavoidance=$2.5-4x106

Fig5.CVC-RelatedBloodstreamInfections,1999-2003,BrookdaleUniversityMedicalCenter22201816Silver-ChlorhexidineCathetersUsedSince1997

Jan'01:Silver-PlatinumCathetersIntroducedDec'99:AwarenessandEducationProgramStarted14MeanRate12Oct'01:SterileBarrierKitsIntroduced10

Jan'02:2%CHG-70%isopropylalcohol SkinPrepintroduced6420MonthlyRateMeanRate

GarciaR,et.al...Abstract,APIC-UsedwithPermissionCasesper1000catheterdaysMay-997928呼吸機相關(guān)肺炎

VAP28呼吸機相關(guān)肺炎80上海市呼吸機相關(guān)肺炎與NNIS比較

感染率

ICU類型CCU心胸ICU內(nèi)科ICU混合ICU神經(jīng)外科ICU兒科ICU外科ICU創(chuàng)傷ICU2005年

20.55 17.77 28.86 24.74 24.05 15.53 25.34 40.322006年

20.82 14.84 32.41 25.34 25.11 13.05 24.72 27.51

呼吸ICU19.0127.0829上海市呼吸機相關(guān)肺炎與NNIS比較 ICU類型2005年208130–Dr.HU預(yù)防醫(yī)院內(nèi)肺炎的有效方法?降低口咽部和上消化道定植

–經(jīng)常口腔衛(wèi)生 –選擇性消化道脫污染(SDD) –通氣時間較長的病人避免鼻腔插管?防止口咽部分泌物吸入

–半臥位 –經(jīng)常校正鼻飼管位子，調(diào)整進(jìn)食速度和量以避免反流 –使用超過幽門的鼻飼管如鼻十二指腸、空腸管

–使用ETT管，能進(jìn)行聲門下吸引?保護(hù)胃粘膜的特性

–盡可能腸內(nèi)營養(yǎng) –使用硫糖鋁，胃粘膜保護(hù)劑 –治療休克和低氧血癥?減少外源性污染

–合適的手衛(wèi)生 –氣管腔內(nèi)吸引時保持遠(yuǎn)端無菌 –密閉氣管腔內(nèi)吸引系統(tǒng)使用濕鼻替代加熱的濕化器Bijie

–減少回路管道的更換頻率30–8231

美國目前推行的預(yù)防VAPbundle?床頭抬高至少30度Headofbed-≥30°?每天一次停用鎮(zhèn)靜劑并評價是否可以撤機Sedation Holiday/weaning?盡早停用應(yīng)激性潰瘍預(yù)防藥物PepticUlcerDisease(PUD) Prophylaxis?口腔護(hù)理：用洗必泰沖洗每2～6小時Oralcare?深靜脈血栓預(yù)防DeepVeinThrombosis(DVT)Prophylaxis?插管氣囊上方分泌物的吸引（？）31 美國目前推行的預(yù)防VAPbundle8332

VAP預(yù)防措施的證據(jù)

預(yù)防與胃管給食有關(guān)的吸入如果無反指征， 將頭部的床搖高形成30～45度角（IB）?仰臥位與半臥位

VAP發(fā)病率

–仰臥23％

–半臥5％

–Lancet1999;354:1851-5832 VAP預(yù)防措施的證據(jù)8433

online26Meta-analysisofRCTinvestigatingtherelationshipbetweenventilator-circuit-changefrequencyandtheriskofVAP呼吸機回路管道更換systematicreviewandmeta-analysispneumoniainmechanicallyventilatedadults:Oraldecontaminationforpreventionof2007;334;889-;originallypublished

Mar2007;BMJ338534

VAP預(yù)防措施方面新的證據(jù)與進(jìn)展?使用氣囊上方帶側(cè) 腔的氣管插管，有 利于積存于聲門下 氣囊上方分泌物的 引流?氣囊放氣或拔除氣 管插管前應(yīng)確認(rèn)氣 囊上方的分泌物已 被清除34 VAP預(yù)防措施方面新的證據(jù)與進(jìn)展86Rate/1000vent.daysJan-0M4ar-0M4ay-04Jul-0Se4p-0N4ov-0Ja4n-0M5ar-0M5ay-05Jul-0Se5p-0N5ov-0Ja5n-0M6ar-0M6ay-06Jul-0Se6p-0N6ov-0Ja6n-0M7ar-0M7ay-0712.035

VentilatorAssociatedPneumoniaRatesCombined 2004-200714.0

PreinterventionMean3.810.0 8.0 6.0

4.0 2.0

OralCarePostInterventionMean0.9 p<0.01

NNIS5.10.0

Month/YearRateMeanNNISRate/1000vent.daysJan-0M4ar-0M8736導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染

CR-UTI36導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染8837多重耐藥菌感染

MDROs37多重耐藥