肝硬化門脈高壓食管胃靜脈曲張出血的治療及預(yù)防課件

肝硬化門脈高壓食管胃靜脈曲張出血的治療及預(yù)防幽默來自智慧，惡語來自無能肝硬化門脈高壓食管胃靜脈曲張出血的治療及預(yù)防肝硬化門脈高壓食管胃靜脈曲張出血的治療及預(yù)防幽默來自智慧，惡語來自無能肝硬化門脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治共識(shí)2008年內(nèi)容概述基本概念食管胃靜脈曲張的自然史食管胃靜脈曲張出血的一級(jí)預(yù)防控制活動(dòng)性急性出血食管胃靜脈曲張出血的二級(jí)預(yù)防問題與展望重視課堂提問藝術(shù)，注重激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)化學(xué)的興趣，培養(yǎng)學(xué)生分析問題、解決問題的能力。作為教師，我們應(yīng)認(rèn)真研究這門藝術(shù)。一、優(yōu)化環(huán)境，增強(qiáng)自信良好的課堂環(huán)境有利于消除學(xué)生心理障礙，增強(qiáng)自信心。學(xué)生是課堂教學(xué)的主體，課堂教學(xué)成功與否，學(xué)生有沒有發(fā)揮其學(xué)習(xí)的主動(dòng)性是很重要的。教師是課堂教學(xué)的主導(dǎo)，課堂教學(xué)氣氛不好，很大程度上是教師的原因。因此，營(yíng)造充滿活力的教學(xué)氛圍對(duì)于課堂教學(xué)的成功起著舉足輕重的作用。在和諧的課堂氣氛下，學(xué)生可以敞開心靈，調(diào)動(dòng)思維，積極投入到學(xué)習(xí)中。因此，教師要以平等的身份，營(yíng)造一種民主、和諧、不壓抑的互動(dòng)教學(xué)環(huán)境，充分發(fā)揮學(xué)生的主體作用，以激發(fā)學(xué)生的聰明才智和求異思維，這就是“愉快教育”。教師應(yīng)在教學(xué)中經(jīng)常鼓勵(lì)學(xué)生大膽發(fā)表見解，平等民主地對(duì)話，這樣，會(huì)使學(xué)生在討論時(shí)暢所欲言，出現(xiàn)奇思異想，使得課堂教育生機(jī)勃勃，煥發(fā)出活力。二、精心創(chuàng)設(shè)情境如講解“分子間有間隙”時(shí)，先舉出幾個(gè)“1+1≠2”的例子，接著提問：將100毫升酒精與100毫升水混合，所得體積是多少毫升？學(xué)生的答案脫口而出：200毫升。接著教師讓學(xué)生分組做這個(gè)實(shí)驗(yàn)，實(shí)驗(yàn)后學(xué)生發(fā)現(xiàn)自己錯(cuò)了。教師又做了“等體積的半杯紅豆和半杯黑芝麻混合在一起結(jié)果小于一杯”的實(shí)驗(yàn)。雖然這兩個(gè)實(shí)驗(yàn)有著本質(zhì)的不同，但有相似的現(xiàn)象，學(xué)生從中感悟到分子間有間隙這一化學(xué)現(xiàn)象。在本節(jié)課的學(xué)習(xí)中，學(xué)生既要?jiǎng)幽X又要?jiǎng)邮?，課堂氣氛十分活躍。在此教學(xué)情境中，學(xué)生帶著問題去思考、去討論，學(xué)習(xí)積極性高漲，思維活躍，激發(fā)了學(xué)習(xí)興趣，引起了認(rèn)知的沖突和探究的欲望。三、優(yōu)化提問程序在通常的教學(xué)中，很多教師卻是采取先點(diǎn)名后提問的方式，而且留給學(xué)生思考的時(shí)間很短。這種做法是錯(cuò)誤的，因?yàn)楸惶釂柕膶W(xué)生會(huì)因沒有思考的時(shí)間而非常緊張，其他學(xué)生則覺得與己無關(guān)而袖手旁觀，達(dá)不到啟發(fā)思維的目的，也就失去了提問的意義。素質(zhì)教育對(duì)課堂教學(xué)提出了更高的要求，研究性學(xué)習(xí)是實(shí)施素質(zhì)教育的有效途徑，“研究性學(xué)習(xí)在本質(zhì)上就是為了實(shí)現(xiàn)學(xué)生的發(fā)展，培養(yǎng)他們的創(chuàng)造性”。在研究的過程中，學(xué)生的注意力非常集中，他們的聰明才智得到了最大限度的發(fā)揮，不但對(duì)化學(xué)概念與規(guī)律獲得深刻的認(rèn)識(shí)，更為重要的是學(xué)會(huì)了學(xué)習(xí)，學(xué)會(huì)了如何發(fā)現(xiàn)與研究新問題，這對(duì)培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新意識(shí)與創(chuàng)新精神有著十分重要的意義和作用。因此，教師必須優(yōu)化提問程序，注重研究性學(xué)習(xí)。提問之前，必須創(chuàng)設(shè)良好的化學(xué)情境；提出的問題要能激起學(xué)生濃厚的興趣和強(qiáng)烈的求知欲望；提問之后引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行“科學(xué)猜想”，并鼓勵(lì)發(fā)表不同意見，使一系列的提問成為研究性學(xué)習(xí)的紐帶。這個(gè)要求是比較高的，課前必須精心設(shè)計(jì)。四、面向全體，因材施“問”在教學(xué)中，當(dāng)教師準(zhǔn)備向?qū)W生提出問題時(shí)，應(yīng)面向全體學(xué)生。教師要時(shí)刻記住問題是面向全班學(xué)生提出的，而不是對(duì)幾個(gè)舉手的學(xué)生提出的。在每節(jié)課上，教師應(yīng)該盡可能為班上每個(gè)學(xué)生創(chuàng)造平等的回答問題的機(jī)會(huì)。一方面，教師可以隨意抽取或輪換、排號(hào)，而不是固定地向某些學(xué)生提問；另一方面，有些選擇題的答案有多種，教師可以讓全班學(xué)生舉手表決。筆者向大家推薦一個(gè)可以讓所有學(xué)生都對(duì)問題作出反應(yīng)的方法，就是在教師提出問題后，讓每個(gè)學(xué)生都將自己的答案寫在作業(yè)本上，然后讓同桌批閱或教師隨機(jī)地抽查提問。這就要求教師必須根據(jù)教學(xué)目的、要求及學(xué)生實(shí)際，設(shè)計(jì)難度不同、梯度合理的問題，然后根據(jù)問題的難易程度，有目的地選擇提問對(duì)象，促使每個(gè)學(xué)生用心回答問題，使他們都能在自己已有知識(shí)水平上經(jīng)過努力回答出來，得到相應(yīng)的提高。五、對(duì)學(xué)生熱情鼓勵(lì)，積極評(píng)價(jià)在問題教學(xué)中，教師及時(shí)、恰當(dāng)?shù)募?lì)性評(píng)價(jià)是非常重要的。評(píng)價(jià)要秉承激勵(lì)性的原則，對(duì)學(xué)生的回答作出客觀的、有積極導(dǎo)向的肯定性評(píng)價(jià)，并在充分肯定學(xué)生的基礎(chǔ)上指出其不足及改進(jìn)的方法。為了給學(xué)生以恰當(dāng)?shù)脑u(píng)價(jià)，教師對(duì)回答問題不理想或答錯(cuò)的學(xué)生要小心保護(hù)，積極尋找他們?cè)趩栴}回答中的閃光點(diǎn)并予以肯定，充分保護(hù)他們已經(jīng)比較脆弱的自尊心，切不可對(duì)他們諷刺挖苦。對(duì)問題回答中的錯(cuò)誤，教師也不能無原則地贊美，而要態(tài)度和善、語言親切，誠(chéng)懇地幫助他們，善意地指出他們思考或回答中的不足，為他們指明努力的方向。總之，課堂提問在教學(xué)中是一種有效促進(jìn)學(xué)生思維的手段，是教師充分了解學(xué)生接受知識(shí)水平的重要依據(jù)，也是師生進(jìn)行交流的方式，加強(qiáng)課堂提問的藝術(shù)性研究十分重要。作為一名農(nóng)村中學(xué)的數(shù)學(xué)教師，在日常的教學(xué)工作中，我發(fā)現(xiàn)幾乎每個(gè)班都會(huì)有幾個(gè)讓教師頭疼的學(xué)困生.事實(shí)上，這些學(xué)困生在數(shù)學(xué)學(xué)習(xí)上或多或少存在著一定的心理障礙，只有針對(duì)他們存在的心理障礙，有的放矢，才能從根本上改變他們這種被動(dòng)的學(xué)習(xí)狀態(tài).一、什么是數(shù)學(xué)學(xué)習(xí)心理障礙所謂數(shù)學(xué)學(xué)習(xí)的心理障礙，是指影響、制約、阻礙學(xué)困生積極主動(dòng)和持久有效地學(xué)習(xí)數(shù)學(xué)知識(shí)、訓(xùn)練創(chuàng)造性思維、發(fā)展智力、培養(yǎng)數(shù)學(xué)自學(xué)能力和自學(xué)習(xí)慣的一種心理狀態(tài)，也是學(xué)困生在數(shù)學(xué)學(xué)習(xí)過程中因“困惑”、“曲解”或“誤會(huì)”而產(chǎn)生的一種消極心理現(xiàn)象.二、農(nóng)村中學(xué)學(xué)困生數(shù)學(xué)學(xué)習(xí)心理障礙的形成原因1.家庭教育農(nóng)村的家庭教育與城區(qū)的家庭教育在很多方面都不同，這也是學(xué)困生心理障礙形成的重要原因，具體體現(xiàn)在：（1）家長(zhǎng)對(duì)子女沒有要求.許多農(nóng)村的家長(zhǎng)自身文化程度較低，因此，當(dāng)子女進(jìn)入學(xué)校后，就以為進(jìn)了“保險(xiǎn)箱”，把教育子女的責(zé)任全部推給學(xué)校，忽視了家庭教育對(duì)子女的影響.（2）只注重結(jié)果，不注重過程.農(nóng)村中學(xué)的家長(zhǎng)對(duì)子女的學(xué)習(xí)結(jié)果很關(guān)心，卻忽視了最重要的過程.當(dāng)學(xué)困生學(xué)習(xí)遇到困難時(shí)，家長(zhǎng)往往不是幫助子女尋找問題出在哪兒，該怎么解決，而是一味責(zé)備、諷刺、打擊子女，使子女對(duì)數(shù)學(xué)學(xué)習(xí)失去信心，產(chǎn)生自卑心理和厭學(xué)心理.（3）“留守學(xué)困生”易產(chǎn)生心理障礙.留守學(xué)生由于長(zhǎng)期得不到正常的溝通與心理輸導(dǎo)，就容易形成焦躁、畏懼、意志力差等心理障礙.2.學(xué)困生的個(gè)體差異學(xué)困生在數(shù)學(xué)學(xué)習(xí)中明顯表現(xiàn)出數(shù)學(xué)的思維障礙，不靈活，效率低，效果差.具體體現(xiàn)在：（1）理解題意的能力非常差.由于是對(duì)語句的理解能力較差，導(dǎo)致他對(duì)教師有強(qiáng)烈的依賴心理.（2）思考過分依賴感性認(rèn)識(shí)，思考表面化.學(xué)生的思維活動(dòng)限于某一個(gè)知識(shí)點(diǎn)，遷移能力低，沒有形成完整、優(yōu)化的數(shù)學(xué)認(rèn)知結(jié)構(gòu)體系，概括水平低，不會(huì)多方面探索解決問題的方法，數(shù)學(xué)的應(yīng)用能力低，這就易讓學(xué)困生產(chǎn)生慣性心理等心理障礙.（3）學(xué)習(xí)方法不當(dāng).許多學(xué)困生喜歡采取文科死記硬背的方式學(xué)習(xí)數(shù)學(xué)，沒有把握數(shù)學(xué)對(duì)象間的相互關(guān)系，對(duì)數(shù)學(xué)對(duì)象理解不準(zhǔn)確，只知記題型，背公式，因而事倍功半，知識(shí)極易遺忘，且經(jīng)常與其他數(shù)學(xué)概念相混淆.3.學(xué)校教育作為數(shù)學(xué)學(xué)習(xí)的主陣地，學(xué)校教育對(duì)學(xué)困生的心理障礙的形成有著不可推卸的責(zé)任.具體表現(xiàn)為：（1）過早地給學(xué)生“貼上標(biāo)簽”.農(nóng)村學(xué)齡前兒童由于受到的家庭教育、早期教育各不相同，思維靈活程度參差不齊.因此許多農(nóng)村學(xué)校的幼兒園或低年級(jí)教師一開始就給學(xué)生貼上“聰明”或“不聰明”的標(biāo)簽.這無疑給家長(zhǎng)和孩子一種心理暗示：我不“聰明”，再努力也沒用，從而降低對(duì)自己的要求.時(shí)間一長(zhǎng)，這部分學(xué)生就變成了學(xué)困生，逐漸形成了自卑心理和依賴心理等心理障礙.（2）偏重結(jié)論.教師在教學(xué)過程中，自覺不自覺地忽視數(shù)學(xué)問題的解決過程，忽視結(jié)論的形成過程，這是數(shù)學(xué)教學(xué)過程中長(zhǎng)期存在的問題，致使學(xué)生的思維方法和習(xí)慣得不到訓(xùn)練，觀察、分析、綜合等能力得不到提高.（3）教育質(zhì)量評(píng)估體系和標(biāo)準(zhǔn)有待進(jìn)一步完善.目前的教育質(zhì)量評(píng)估體系對(duì)所有學(xué)生用的是一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，忽視學(xué)生的個(gè)體差異.讓學(xué)困生與其他學(xué)生在同一標(biāo)準(zhǔn)下被評(píng)價(jià)，顯然無任何優(yōu)勢(shì)可言，無數(shù)次的失敗體驗(yàn)只會(huì)讓學(xué)困生的自卑心理和厭學(xué)心理更加嚴(yán)重.（4）教師教學(xué)方法和學(xué)法指導(dǎo)不到位.一些農(nóng)村中學(xué)的教師教學(xué)方法單調(diào)死板，缺乏針對(duì)性、趣味性和靈活性，往往忽視對(duì)學(xué)生學(xué)法的指導(dǎo)，使學(xué)困生在數(shù)學(xué)學(xué)習(xí)中產(chǎn)生依賴心理、慣性心理等心理障礙.三、引導(dǎo)學(xué)困生克服數(shù)學(xué)學(xué)習(xí)中的心理障礙的對(duì)策1.家庭教育學(xué)校要充分利用家庭教育來克服學(xué)困生的心理障礙.一是利用家長(zhǎng)會(huì)或家長(zhǎng)學(xué)校等途徑對(duì)家長(zhǎng)進(jìn)行“家庭教育”的指導(dǎo)，教會(huì)他們?nèi)绾闻c孩子溝通，如何幫孩子重拾學(xué)習(xí)的信心等.二是把“與學(xué)困生的家長(zhǎng)及時(shí)的聯(lián)系與溝通”作為數(shù)學(xué)教師的一項(xiàng)常規(guī)工作，抓緊抓實(shí).２．學(xué)校教育（1）智力因素.一是注重學(xué)困生基礎(chǔ)知識(shí)和基礎(chǔ)技能的訓(xùn)練.對(duì)學(xué)困生進(jìn)行有針對(duì)的訓(xùn)練，力爭(zhēng)把基礎(chǔ)打牢，對(duì)他們的后續(xù)學(xué)習(xí)起到奠基作用.二是注重學(xué)困生實(shí)際，因材施教.教師要深入調(diào)查研究，了解學(xué)困生實(shí)際，教學(xué)內(nèi)容也盡量跟學(xué)困生的生活實(shí)際相聯(lián)系，激發(fā)學(xué)困生的學(xué)習(xí)興趣.三是教學(xué)過程中注重過程教學(xué).首先要揭示數(shù)學(xué)問題的提出或產(chǎn)生的過程；其次是揭示新舊知識(shí)的銜接、聯(lián)系和區(qū)別；再次，揭示解決問題的思維過程和思維方法；最后，對(duì)解題思路、解題方法、解題規(guī)律進(jìn)行概括和總結(jié).四是注重教法研究和學(xué)法指導(dǎo).注重教法研究是指既要有利于學(xué)生接受理解，又不包辦代替，讓學(xué)生充分動(dòng)腦、動(dòng)口、動(dòng)手；而重視學(xué)法指導(dǎo)是指在數(shù)學(xué)知識(shí)教學(xué)、能力訓(xùn)練的同時(shí)，要對(duì)學(xué)困生進(jìn)行數(shù)學(xué)思維方法、學(xué)習(xí)方法、解題方法等進(jìn)行的指導(dǎo).（2）非智力因素.一是建立融洽的師生關(guān)系，激發(fā)學(xué)困生數(shù)學(xué)學(xué)習(xí)的情感.正所謂“親其師而信其道”，融洽的師生感情是調(diào)動(dòng)學(xué)困生學(xué)好數(shù)學(xué)的強(qiáng)勁動(dòng)力.在課堂上，鼓勵(lì)學(xué)困生說出自己的看法，并給予最充分的肯定和鼓勵(lì).同時(shí)，及時(shí)把學(xué)困生的進(jìn)步傳達(dá)給家長(zhǎng)，讓家長(zhǎng)分享子女進(jìn)步的喜悅，也逐步消除學(xué)生數(shù)學(xué)學(xué)習(xí)的心理障礙.二是形成良好的班風(fēng)、學(xué)風(fēng)，培養(yǎng)學(xué)困生良好的學(xué)習(xí)態(tài)度和學(xué)習(xí)習(xí)慣.加強(qiáng)班風(fēng)、學(xué)風(fēng)建設(shè)，優(yōu)化學(xué)習(xí)環(huán)境；開展“一幫一”互助小組；引導(dǎo)班級(jí)形成正確的輿論導(dǎo)向.三是建立目標(biāo)體系，增強(qiáng)學(xué)困生的目標(biāo)意識(shí).針對(duì)學(xué)困生意志力較薄弱的特點(diǎn)，注重他的短期目標(biāo)的達(dá)成，鼓勵(lì)他“小步走，快步走”，學(xué)困生一旦每次的短期目標(biāo)都能達(dá)成了，他的自信心就有了，意志力也得到了加強(qiáng)，此時(shí)對(duì)他提出長(zhǎng)期目標(biāo)比較合適.四是樹立榜樣作用，增強(qiáng)學(xué)困生的學(xué)習(xí)意志.數(shù)學(xué)教師要引導(dǎo)學(xué)困生向班級(jí)中刻苦學(xué)習(xí)的同學(xué)學(xué)習(xí)，充分發(fā)揮榜樣的“近體效應(yīng)”.總之，農(nóng)村中學(xué)學(xué)生數(shù)學(xué)學(xué)習(xí)的心理障礙是多方面的，其消極作用是顯而易見的.數(shù)學(xué)教師只有不斷加強(qiáng)教育理論的學(xué)習(xí)，及時(shí)準(zhǔn)確地掌握學(xué)困生的思維狀況，改進(jìn)教法，引導(dǎo)學(xué)困生自覺消除數(shù)學(xué)學(xué)習(xí)的心理障礙，才能使他們真正成為數(shù)學(xué)學(xué)習(xí)的主人.肝硬化門脈高壓食管胃靜脈曲張出血的治療及預(yù)防幽默來自智慧，惡1肝硬化門脈高壓食管胃靜脈曲張出血的治療及預(yù)防課件2肝硬化門脈高壓食管胃靜脈曲張出血的治療及預(yù)防課件3肝硬化門脈高壓食管胃靜脈曲張出血的治療及預(yù)防課件4肝硬化門脈高壓食管胃靜脈曲張出血的治療及預(yù)防課件5概述：推薦意見的分類及分級(jí)

類別說明Ⅰ有證據(jù)支持或是大多數(shù)人認(rèn)為該種治療措施對(duì)病人有好處，有用或有效Ⅱ依據(jù)現(xiàn)有證據(jù)或?qū)＜乙庖妼?duì)某種治療措施是否對(duì)病人有益、有效或有用尚不能達(dá)成一致Ⅱa現(xiàn)有證據(jù)或?qū)＜覀儍A向于認(rèn)為某種診療措施有效或有用Ⅱb沒有足夠證據(jù)證明某種治療有用或有效，或者專家意見認(rèn)為尚不能肯定Ⅲ證據(jù)或者大多數(shù)專家傾向于認(rèn)為某種診療措施沒有用、無效、甚至可能有害證據(jù)強(qiáng)度分級(jí)說明A多中心、隨機(jī)的臨床試驗(yàn)或薈萃分析B單中心的臨床驗(yàn)證或者非隨機(jī)的研究結(jié)果C僅來自專家的意見，病例分析或者是診療常規(guī)概述：推薦意見的分類及分級(jí)類別說明Ⅰ有證據(jù)支持或是大6基本概念：食管胃靜脈曲張出血的治療目的控制急性EVB預(yù)防食管胃靜脈曲張出血，分為:一級(jí)預(yù)防主要針對(duì)首次出血二級(jí)預(yù)防主要針對(duì)再出血改善肝臟貯備功能

基本概念：食管胃靜脈曲張出血的治療目的控制急性EVB7基本概念：食管胃靜脈曲張出血的診斷內(nèi)鏡（EGD）檢查（出血48小時(shí)內(nèi)）是唯一可靠的診斷方法（IIa，C）當(dāng)發(fā)現(xiàn)下列表現(xiàn)之一時(shí)，靜脈曲張出血的診斷即可成立內(nèi)鏡下可見靜脈曲張活動(dòng)性出血(滲血、噴血)曲張靜脈上有“血栓頭”或者上消化道出血患者有靜脈曲張而沒有其他潛在的出血部位（IIa，C）基本概念：食管胃靜脈曲張出血的診斷內(nèi)鏡（EGD）檢查（出血8間斷嘔血或/和便血，收縮壓降低20mmHg以上或HR增加＞20次/分，繼續(xù)輸血才能維持Hb穩(wěn)定基本概念：食管胃靜脈曲張出血未控制16h內(nèi)輸血4單位以上，生命體征不穩(wěn)定(收縮壓＜70mmHg,HR＞100次/分或HR增加＞20次/分

2

3藥物或內(nèi)鏡治療后新鮮嘔血，在沒有輸血的情況下，Hb下降3g/dl以上72h內(nèi)出現(xiàn)以下表現(xiàn)之一者，為繼續(xù)出血間斷嘔血或/和便血，基本概念：食管胃靜脈曲張出血未控制9基本概念：食管胃靜脈曲張?jiān)俪鲅鲅刂坪笤俅斡谢顒?dòng)性出血嘔血或/和便血收縮壓降低20mmHg以上或心率增加＞20次/分在沒有輸血的情況下，Hb下降3g/dl以上早期再出血出血控制后72h～6周內(nèi)出現(xiàn)活動(dòng)性出血遲發(fā)性再出血6周后出現(xiàn)活動(dòng)性出血基本概念：食管胃靜脈曲張?jiān)俪鲅鲅刂坪笤俅斡谢顒?dòng)性出血10基本概念：食管靜脈曲張分級(jí)（型）-中國(guó)我國(guó)按食管靜脈曲張形態(tài)及出血危險(xiǎn)程度分輕、中、重3級(jí)(IIa,C)G1G2G3食管靜脈曲張呈直線形或略有迂曲，無紅色征食管靜脈曲張呈直線形或略有迂曲，有紅色征或食管靜脈曲張呈蛇形迂曲隆起，無紅色征食管靜脈曲張呈蛇形迂曲隆起，有紅色征或不論是否有紅色征，食管靜脈曲張呈串珠狀、節(jié)結(jié)狀或瘤狀輕度中度重度基本概念：食管靜脈曲張分級(jí)（型）-中國(guó)我國(guó)按食管靜脈曲張形態(tài)11基本概念：胃靜脈曲張分級(jí)（型）分類依據(jù)：胃靜脈曲張與食管靜脈曲張的關(guān)系以及在胃內(nèi)的定位食管胃靜脈曲張（GOV）是食管靜脈曲張的延伸，可分為3型（GOV1）（GOV2）（GOV3）孤立的胃靜脈曲張（IGV）不伴食管靜脈曲張，可分為2型（IGV1）（IGV2）

(IIa,C)基本概念：胃靜脈曲張分級(jí)（型）分類依據(jù)：胃靜脈曲張與食管靜脈12食管胃靜脈曲張的自然史肝臟貯備功能及肝靜脈壓力梯度(HVPG)是決定EVB的重要因素HVPGHVPG的正常值為3-5mmHg如果HVPG<10mmHg，肝硬化患者不發(fā)生靜脈曲張如果HVPG<12mmHg，可控制門靜脈高壓相關(guān)的并發(fā)癥肝硬化伴食管胃靜脈曲張患者的HVPG至少為10～12mmHg食管胃靜脈曲張的自然史肝臟貯備功能及肝靜脈壓力梯度(HVPG13食管胃靜脈曲張的自然史食管胃靜脈曲張可見于平均50%左右的肝硬化患者，與肝病嚴(yán)重程度密切相關(guān)ChildA級(jí)，靜脈曲張發(fā)生率為40%；而ChildC級(jí)，靜脈曲張發(fā)生率為85%PBC病程早期即發(fā)生靜脈曲張及出血，甚至在沒有明顯的肝硬化形成前丙型肝炎和橋接纖維化的患者中，16%存在食管靜脈曲張食管胃靜脈曲張的自然史食管胃靜脈曲張可見于平均50%左右的肝14食管胃靜脈曲張的自然史沒有靜脈曲張的患者以每年8%的速度發(fā)展為靜脈曲張，能否發(fā)生的最強(qiáng)的預(yù)測(cè)因子為HVPG＞10mmHg小的靜脈曲張也以每年8%的速度發(fā)展為較大直徑的曲張靜脈失代償期肝硬化(ChildB/C級(jí))、酒精性肝硬化和曲張靜脈表面存在紅色征與曲張靜脈的直徑增大相關(guān)食管胃靜脈曲張的自然史沒有靜脈曲張的患者以每年8%的速度發(fā)展15食管胃靜脈曲張的自然史食管靜脈曲張出血的年發(fā)生率為5～15%預(yù)測(cè)因子最重要的為曲張靜脈的直徑大小其他包括：失代償期肝硬化和紅色征40%患者的食管靜脈曲張出血可以自發(fā)性停止未治療的患者后期再出血率約為60%，多發(fā)生在首次出血后1～2年內(nèi)曲張靜脈壁的張力可能為決定破裂的主要因素血管直徑是張力的決定因子之一，其次為曲張靜脈內(nèi)壓力食管胃靜脈曲張的自然史食管靜脈曲張16食管胃靜脈曲張的自然史胃靜脈曲張發(fā)生率約為33%-72.4%胃底靜脈曲張者的出血發(fā)生率較高出血的風(fēng)險(xiǎn)因素包括胃底靜脈曲張的大小Child分級(jí)(C級(jí)＞B級(jí)＞A級(jí))紅色征食管胃靜脈曲張的自然史胃靜脈曲張17食管胃靜脈曲張出血的一級(jí)預(yù)防目的防止曲張靜脈形成和進(jìn)展預(yù)防中-重度曲張靜脈破裂出血防止并發(fā)癥發(fā)生從而提高生存率

食管胃靜脈曲張出血的一級(jí)預(yù)防目的18食管胃靜脈曲張出血的一級(jí)預(yù)防一.不同程度靜脈曲張的預(yù)防措施無靜脈曲張的患者不推薦使用非選擇性β-受體阻滯劑預(yù)防出血（III，B）代償期肝硬化患者，建議每2-3年胃鏡檢查一次（I，C）失代償期肝硬化患者，建議每年胃鏡檢查一次（I，C）

食管胃靜脈曲張出血的一級(jí)預(yù)防一.不同程度靜脈曲張的預(yù)防措施19食管胃靜脈曲張出血的一級(jí)預(yù)防輕度靜脈曲張的患者如果出血風(fēng)險(xiǎn)較大（ChildB/C或者紅色征陽性），推薦使用非選擇性β-受體阻滯劑預(yù)防首次靜脈曲張出血（IIa,C）如果出血風(fēng)險(xiǎn)不大，使用非選擇性β-受體阻滯劑的長(zhǎng)期益處并未得到證實(shí)(III,B)重視對(duì)原發(fā)病的治療；1-2年復(fù)查胃鏡。如果有肝臟失代償?shù)淖C據(jù)，應(yīng)每年檢測(cè)一次(I,C)食管胃靜脈曲張出血的一級(jí)預(yù)防輕度靜脈曲張的患者20食管胃靜脈曲張出血的一級(jí)預(yù)防肝硬化中/重度靜脈曲張未出血的患者如果出血風(fēng)險(xiǎn)較大（ChildB/C或者紅色征陽性），推薦使用非選擇性β-受體阻滯劑或者EVL治療(I,A)。如果出血風(fēng)險(xiǎn)不大（ChildA或者紅色征陰性），推薦使用非選擇性β-受體阻滯劑而不用內(nèi)鏡下治療對(duì)β-受體阻滯劑有禁忌癥或者不耐受的患者，可以考慮EVL。有高危出血風(fēng)險(xiǎn)的患者也可進(jìn)行EIS治療。食管胃靜脈曲張出血的一級(jí)預(yù)防肝硬化中/重度靜脈曲張未出血的患21食管胃靜脈曲張出血的一級(jí)預(yù)防藥物及用法普萘洛爾（心得安,萘心安）起始10mgBid，漸增至最大耐受劑量納多洛爾（心得樂,萘羥心安）起始20mgQd，漸增至最大耐受劑量，應(yīng)長(zhǎng)期使用二、一級(jí)預(yù)防的藥物--非選擇性β受體阻

食管胃靜脈曲張出血的一級(jí)預(yù)防二、一級(jí)預(yù)防的藥物--非選擇性β22食管胃靜脈曲張出血的一級(jí)預(yù)防二.一級(jí)預(yù)防的藥物--硝酸酯類藥物藥物及用法短效：硝酸甘油長(zhǎng)效：二硝酸異山梨醇酯（消心痛）、5-單硝酸異山梨醇酯（ISMN，欣康）用法:二硝酸異山梨醇酯從10mgtid開始，ISMN從10mgbid開始，逐漸增至80mg/d食管胃靜脈曲張出血的一級(jí)預(yù)防二.一級(jí)預(yù)防的藥物--硝酸酯類藥23食管胃靜脈曲張出血的一級(jí)預(yù)防二.一級(jí)預(yù)防的藥物--非選擇性β受體阻滯劑+硝酸酯類藥物加用ISMN后并不能進(jìn)一步減少單用普萘洛爾患者的出血風(fēng)險(xiǎn)而且聯(lián)合用藥組的副作用更多對(duì)非選擇性β受體阻滯劑效果不佳的患者可加用硝酸酯類藥物二.一級(jí)預(yù)防的藥物--其他可降低門脈壓力的藥物血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑血管緊張素受體阻滯劑鈣離子拮抗劑螺內(nèi)酯（安體舒通）等不推薦常規(guī)使用但需大規(guī)模的研究驗(yàn)證食管胃靜脈曲張出血的一級(jí)預(yù)防二.一級(jí)預(yù)防的藥物--非選擇性β24食管胃靜脈曲張出血的一級(jí)預(yù)防三、病因治療病毒（HBV、HCV）我國(guó)肝硬化的主要病原抗病毒治療可減輕肝纖維化，降低門脈壓力，從而起到預(yù)防靜脈曲張發(fā)生或出血的作用其他原因的肝病也應(yīng)進(jìn)行針對(duì)性的病因治療，以阻止肝硬化的進(jìn)展，從而延緩門脈高壓等并發(fā)癥的出現(xiàn)食管胃靜脈曲張出血的一級(jí)預(yù)防三、病因治療25控制活動(dòng)性急性出血

綜合治療內(nèi)鏡下治療介入治療外科手術(shù)治療控制活動(dòng)性急性出血綜合治療26控制活動(dòng)性急性出血：綜合治療血容量的恢復(fù)保持靜脈通暢，以維持血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定并使血紅蛋白維持在8g/dl以上(I,B)血容量的恢復(fù)要適當(dāng)保守，過度輸血或輸液可能導(dǎo)致繼續(xù)或重新出血避免僅用鹽溶液補(bǔ)足液體，否則會(huì)加重或加速腹水或其他血管外部位液體的蓄積必要時(shí)應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充血漿、血小板等血容量充足的指征收縮壓90mmHg~120mmHg脈搏＜100次/分尿量＞40ml/H臨床表現(xiàn)：神志清楚/好轉(zhuǎn)；無明顯的脫水貌控制活動(dòng)性急性出血：綜合治療血容量的恢復(fù)保持靜脈通暢，以維持27控制活動(dòng)性急性出血：綜合治療降低門靜脈壓和其他藥物應(yīng)用藥物治療是靜脈曲張出血的首選治療手段（I，B），β受體阻滯劑在急性出血期時(shí)不宜使用血管加壓素及其類似物+/-硝酸酯類藥物垂體后葉素、血管加壓素、特利加壓素生長(zhǎng)抑素及其類似物（I，A）生長(zhǎng)抑素、生長(zhǎng)抑素類似物（奧曲肽）、伐普肽

控制活動(dòng)性急性出血：綜合治療降低門靜脈壓和其他藥物應(yīng)用藥物治28控制活動(dòng)性急性出血：綜合治療H2受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑抗生素治療對(duì)肝硬化急性靜脈曲張破裂出血的患者應(yīng)短期使用抗生素?？墒褂绵Z酮類抗生素，對(duì)喹諾酮類耐藥者，也可使用頭孢類抗生素（I，B）控制活動(dòng)性急性出血：綜合治療H2受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑29控制活動(dòng)性急性出血：綜合治療3、氣囊壓迫止血（I，B）氣囊壓迫可使出血得到有效控制，但出血復(fù)發(fā)率高。當(dāng)前只用于藥物治療無效的病例；或作為內(nèi)鏡下治療前的過渡療法，以獲得內(nèi)鏡止血的時(shí)機(jī)。目前已很少應(yīng)用單用氣囊止血。應(yīng)注意其并發(fā)癥，包括吸入性肺炎、氣管阻塞等，嚴(yán)重者可引起死亡。進(jìn)行氣囊壓迫時(shí)，應(yīng)根據(jù)病情8~24小時(shí)放氣1次，拔管時(shí)機(jī)應(yīng)在血止后24小時(shí)，一般先放氣觀察24小時(shí)若仍無出血即可拔管?？刂苹顒?dòng)性急性出血：綜合治療30控制活動(dòng)性急性出血：綜合治療4、并發(fā)癥的預(yù)防和處理

主要并發(fā)癥包括吸入性肺炎、肝性腦病、感染、低氧血癥和電解質(zhì)紊亂等，這些往往會(huì)導(dǎo)致肝功能的進(jìn)一步損害并成為最終的死亡原因?？刂苹顒?dòng)性急性出血：綜合治療31控制活動(dòng)性急性出血：綜合治療十四肽生長(zhǎng)抑素是人工合成的環(huán)狀14氨基酸肽，幾項(xiàng)RCT都表明，生長(zhǎng)抑素與安慰劑和空白組比較，能顯著改善出血控制率，但對(duì)死亡率無影響。和血管加壓素相比，控制出血的療效相同，死亡率也大致相同，但是生長(zhǎng)抑素的副作用更少更輕。使用方法是在首劑負(fù)荷量250ug快速靜脈內(nèi)滴注后，持續(xù)250ug/h進(jìn)行靜脈滴注。控制活動(dòng)性急性出血：綜合治療十四肽生長(zhǎng)抑素是人工合成的環(huán)32生長(zhǎng)抑素類似物—奧曲肽人工合成的含八肽的生長(zhǎng)抑素類似物（商品名：善寧，1993年由山德士公司首先在中國(guó)市場(chǎng)上市）保留了生長(zhǎng)抑素的大多數(shù)效應(yīng)，半衰期更長(zhǎng)分析及對(duì)照研究顯示，奧曲肽是控制急性出血的安全而有效的藥物首次控制出血率85%-90%，無明顯副作用用法通常為起始靜脈滴注50ug，之后50ug/hr靜點(diǎn)，使用5天或更長(zhǎng)時(shí)間生長(zhǎng)抑素類似物—奧曲肽人工合成的含八肽的生長(zhǎng)抑素類似物（商品33控制活動(dòng)性急性出血：內(nèi)鏡下治療目的控制急性食管靜脈曲張出血盡可能使靜脈曲張消失或減輕以防止其再出血內(nèi)鏡治療包括（I，A）內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎術(shù)(EVL)硬化劑(EIS)或組織粘合劑（氰基丙烯酸鹽Histocryl,butylcyanoacrylate）注射治療控制活動(dòng)性急性出血：內(nèi)鏡下治療目的34控制活動(dòng)性急性出血：內(nèi)鏡下治療藥物聯(lián)合內(nèi)鏡治療目前治療急性靜脈曲張出血的選擇方法之一與單純內(nèi)鏡治療（硬化或套扎）相比，內(nèi)鏡聯(lián)合藥物治療提高了止血成功率控制活動(dòng)性急性出血：內(nèi)鏡下治療藥物聯(lián)合內(nèi)鏡治療35控制活動(dòng)性急性出血：內(nèi)鏡下治療--EVL適應(yīng)癥:①急性食管靜脈曲張出血；②外科手術(shù)后食管靜脈曲張?jiān)侔l(fā)者；③中重度食管靜脈曲張無出血史，存在出血危險(xiǎn)傾向的患者（一級(jí)預(yù)防）；④既往有食管靜脈曲張破裂出血史（二級(jí)預(yù)防）；控制活動(dòng)性急性出血：內(nèi)鏡下治療--EVL適應(yīng)癥:36控制活動(dòng)性急性出血：內(nèi)鏡下治療--EVL禁忌癥:①

有上消化道內(nèi)鏡檢查禁忌。②

出血性休克未糾正。③

肝性腦病。④過于粗大或細(xì)小的靜脈曲張控制活動(dòng)性急性出血：內(nèi)鏡下治療--EVL禁忌癥:37控制活動(dòng)性急性出血：內(nèi)鏡下治療--EVL療程：套扎間隔10-14天可行第2次套扎，直至靜脈曲張消失或基本消失建議療程結(jié)束后1個(gè)月復(fù)查胃鏡，每隔3個(gè)月復(fù)查第2、第3次胃鏡，以后每6-12個(gè)月進(jìn)行胃鏡檢查，必要時(shí)行追加治療術(shù)后處理術(shù)后一般禁食24h觀察有無并發(fā)癥：如術(shù)中出血（曲張靜脈套勒割裂出血）；皮圈脫落（早期再發(fā)出血）；發(fā)熱，局部哽噎感等。控制活動(dòng)性急性出血：內(nèi)鏡下治療--EVL療程：38控制活動(dòng)性急性出血：內(nèi)鏡下治療-硬化治療適應(yīng)癥：同EVL。對(duì)于不適合EVL治療的食管靜脈曲張的患者也可考慮應(yīng)用EIS治療禁忌癥:①②③同EVL。④伴有嚴(yán)重的肝腎功能障礙、大量腹水、出血搶救時(shí)，應(yīng)根據(jù)醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)及所在醫(yī)院的情況掌握?？刂苹顒?dòng)性急性出血：內(nèi)鏡下治療-硬化治療適應(yīng)癥：39控制活動(dòng)性急性出血：內(nèi)鏡下治療-硬化治療療程：第1次硬化治療后，再行第2次，直至靜脈曲張消失或基本消失，每次治療間隔時(shí)間為1周左右第一療程一般需3－5次硬化治療建議療程結(jié)束后1個(gè)月復(fù)查胃鏡，每隔3個(gè)月復(fù)查第2、第3次胃鏡，6-12個(gè)月后再次復(fù)查胃鏡。必要時(shí)行追加治療控制活動(dòng)性急性出血：內(nèi)鏡下治療-硬化治療療程：40控制活動(dòng)性急性出血：內(nèi)鏡下治療-硬化治療術(shù)后處理：①術(shù)后禁食6-8小時(shí)，以后可進(jìn)流質(zhì)飲食，并注意休息②適當(dāng)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染③酌情應(yīng)用降門脈壓力的藥物④術(shù)后嚴(yán)密觀察出血、穿孔、發(fā)熱、敗血癥及異位栓塞等并發(fā)癥控制活動(dòng)性急性出血：內(nèi)鏡下治療-硬化治療術(shù)后處理：41控制活動(dòng)性急性出血：內(nèi)鏡下治療-硬化治療硬化治療原則上不用于胃靜脈曲張治療，但在下列情況下：可行急診胃靜脈曲張硬化治療急診上消化道出血；內(nèi)鏡檢查見胃靜脈噴射狀出血者；胃曲張靜脈（GV）有血囊、纖維素樣滲出；或其附近有糜爛或潰瘍者控制活動(dòng)性急性出血：內(nèi)鏡下治療-硬化治療硬化治療原則上不用于42控制活動(dòng)性急性出血：內(nèi)鏡下治療-組織膠治療適應(yīng)癥①急性胃靜脈曲張出血②胃靜脈曲張有紅色征或表面有糜爛，有出血史（二級(jí)預(yù)防）方法：三明治夾心法總量根據(jù)胃靜脈曲張的大小進(jìn)行估計(jì)最好一次將曲張靜脈閉塞1周、1個(gè)月、3個(gè)月及6個(gè)月復(fù)查胃鏡可重復(fù)治療至胃靜脈閉塞控制活動(dòng)性急性出血：內(nèi)鏡下治療-組織膠治療適應(yīng)癥43控制活動(dòng)性急性出血：內(nèi)鏡下治療-組織膠治療術(shù)后處理同硬化治療給予抗生素治療5-7天，酌情應(yīng)用抑酸藥組織膠療法的優(yōu)勢(shì)和劣勢(shì)與TIPS術(shù)和外科手術(shù)相比更為有效和經(jīng)濟(jì)治療后可發(fā)生排膠出血、敗血癥和異位栓塞等并發(fā)癥有一定的操作難度及風(fēng)險(xiǎn)控制活動(dòng)性急性出血：內(nèi)鏡下治療-組織膠治療術(shù)后處理44控制活動(dòng)性急性出血：介入治療-TIPS適應(yīng)證①食管、胃底靜脈曲張破裂大出血，經(jīng)保守治療效果不佳者②外科手術(shù)后再發(fā)靜脈曲張破裂出血③終末期肝病，在等待肝移植術(shù)期間需要處理靜脈曲張破裂出血者④有爭(zhēng)議的適應(yīng)證:肝功能Child-PughC級(jí)；門靜脈高壓性胃病，經(jīng)保守治療無效者經(jīng)頸靜脈途徑肝內(nèi)門-肝靜脈支架分流術(shù)（TIPS）介入治療在短期內(nèi)能明顯降低門靜脈壓，因此推薦用于治療EVB（I，C）控制活動(dòng)性急性出血：介入治療-TIPS適應(yīng)證經(jīng)頸靜脈途徑肝內(nèi)45控制活動(dòng)性急性出血：介入治療-TIPS禁忌證對(duì)于救治急診靜脈曲張破裂大出血而言，TIPS無絕對(duì)禁忌證但在下列情況下應(yīng)持謹(jǐn)慎態(tài)度：①重要臟器功能有嚴(yán)重障礙者；②相對(duì)禁忌證：多囊肝或多發(fā)性肝囊腫；肝癌合并重度靜脈曲張；門靜脈海綿樣變性控制活動(dòng)性急性出血：介入治療-TIPS禁忌證46控制活動(dòng)性急性出血：介入治療-TIPSTIPS療效技術(shù)成功率95%～99%，并發(fā)癥發(fā)生率3%～8%，與操作直接相關(guān)的死亡率0.5%～1%臨床療效，TIPS對(duì)急診靜脈曲張破裂出血的即刻止血成功率達(dá)90%～99%TIPS中遠(yuǎn)期（≥1年）療效尚不十分滿意術(shù)后再出血1年發(fā)生率為20%～26%，2年累計(jì)復(fù)發(fā)出血率達(dá)32%影響療效的主要因素是術(shù)后分流道狹窄或閉塞，主要發(fā)生在術(shù)后6～12個(gè)月控制活動(dòng)性急性出血：介入治療-TIPSTIPS療效47控制活動(dòng)性急性出血：介入治療－其他方法有待進(jìn)一步研究經(jīng)球囊導(dǎo)管阻塞下逆行閉塞靜脈曲張術(shù)（Balloon-occludedretrogradetransvenousobliteration，BORTO）脾動(dòng)脈栓塞術(shù)(TranscatheterSplenicArterialEmbolization)經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺門靜脈行胃-食管靜脈曲張栓塞術(shù)（percutaneoustranshepaticvaricealembolization,PTVE）控制活動(dòng)性急性出血：介入治療－其他方法有待進(jìn)一步研究48控制活動(dòng)性急性出血：外科手術(shù)大約20%左右的患者經(jīng)非手術(shù)治療后出血不能控制或者出血停止之后24小時(shí)內(nèi)復(fù)發(fā)出血HVPG>20mmHg者（出血24小時(shí)之內(nèi)測(cè)量）急診分流手術(shù)（ChildA級(jí)患者）有可能挽救生命ChildB級(jí)者應(yīng)多考慮實(shí)施急診斷流手術(shù)ChildC級(jí)者手術(shù)應(yīng)極為慎重（死亡率≥50%）控制活動(dòng)性急性出血：外科手術(shù)大約20%左右的患者經(jīng)非手術(shù)治療49控制活動(dòng)性急性出血：外科手術(shù)外科分流手術(shù)的優(yōu)劣勢(shì)降低再出血率非常有效增加肝性腦病的風(fēng)險(xiǎn)與內(nèi)鏡及藥物治療相比生存率并未改善肝移植是可考慮的理想選擇控制活動(dòng)性急性出血：外科手術(shù)外科分流手術(shù)的優(yōu)劣勢(shì)50不同治療措施對(duì)門靜脈血流量血流阻力及門靜脈壓力的影響

治療門脈血流門靜脈阻力門脈壓力血管收縮藥(β受體阻滯劑)↓↓↑↓血管擴(kuò)張劑（亞硝酸鹽）↓↓*↓內(nèi)窺鏡下套扎或硬化療法------TIPS/分流手術(shù)↓↓↓↓↓↓↓不同治療措施對(duì)門靜脈血流量血流阻力及門靜脈壓力的影響治療門51食管胃靜脈曲張出血的二級(jí)預(yù)防藥物預(yù)防非選擇性β受體阻滯劑。對(duì)于肝硬化ChildA/B級(jí)患者，如果對(duì)普萘洛爾的反應(yīng)性差或基礎(chǔ)心率低，可聯(lián)合應(yīng)用血管擴(kuò)張藥，但仍需要更多臨床循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。對(duì)于ChildC級(jí)患者，普萘洛爾可因減少肝動(dòng)脈及門靜脈血流而加重肝功能損害，其他禁忌證同前。其它藥物：近期報(bào)道長(zhǎng)效奧曲肽（善龍?）可有效降低HVPG,可試用于二級(jí)預(yù)防對(duì)于未接受一級(jí)預(yù)防的患者建議使用非選擇性β受體阻滯劑或EVL和EIS,或者藥物與內(nèi)鏡聯(lián)合應(yīng)用（I,A）對(duì)于已接受非選擇性β受體阻滯劑進(jìn)行一級(jí)預(yù)防的患者二級(jí)預(yù)防建議加用EVL和EIS（I,A）食管胃靜脈曲張出血的二級(jí)預(yù)防對(duì)于未接受一級(jí)預(yù)防的患者52食管胃靜脈曲張出血的二級(jí)預(yù)防內(nèi)鏡治療對(duì)于急診采用內(nèi)鏡治療的EVB患者，應(yīng)連續(xù)治療至食管靜脈曲張消除或基本消除，可加用非選擇性β-受體阻滯劑提高療效。對(duì)于EVB時(shí)采用藥物和雙囊三腔管壓迫止血的患者，有條件單位可在一周左右內(nèi)采用內(nèi)鏡治療措施或轉(zhuǎn)往有條件的醫(yī)院進(jìn)行。食管胃靜脈曲張出血的二級(jí)預(yù)防內(nèi)鏡治療53食管胃靜脈曲張出血的二級(jí)預(yù)防介入治療

TIPS可用于內(nèi)鏡及藥物治療失敗者或是作為肝移植前的過渡。PTVE是否可作為預(yù)防食管胃靜脈曲張破裂出血的措施，目前尚無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。BORTO是一種比較有效的介入技術(shù)，其優(yōu)點(diǎn)是對(duì)肝功能影響小、術(shù)后無肝性腦病并發(fā)癥、損傷較小等，以日本學(xué)者報(bào)道較多，我國(guó)尚無大宗病例報(bào)道。食管胃靜脈曲張出血的二級(jí)預(yù)防介入治療54食管胃靜脈曲張出血的二級(jí)預(yù)防外科手術(shù)指征反復(fù)出血，內(nèi)科治療無效，ChildA級(jí)，全身情況能耐受手術(shù)當(dāng)患者肝功能屬ChildA/B級(jí)且伴有顯著（中/重度）曲張靜脈時(shí)，為預(yù)防可能發(fā)生的再出血，可實(shí)施門－奇靜脈斷流手術(shù)（包括脾切除術(shù)）肝臟移植

從理論上講，肝臟移植是治療終末期肝病最有效的方法，目前我國(guó)已有關(guān)于肝臟移植技術(shù)的準(zhǔn)入、適應(yīng)癥及管理方面的法規(guī)，應(yīng)參照?qǐng)?zhí)行

食管胃靜脈曲張出血的二級(jí)預(yù)防外科手術(shù)指征55總結(jié)：肝硬化門脈高壓癥治療藥物的選擇推薦藥物及方法

急性出血一線藥物：生長(zhǎng)抑素或其類似物血管加壓素/垂體后葉素＋硝酸甘油/酚妥拉明預(yù)防初次出血一線藥物：心得安心得安+5-單硝異山梨醇/螺內(nèi)酯/硝苯吡啶預(yù)防再次出血一線藥物：心得安心得安+5-單硝異山梨醇/螺內(nèi)酯/硝苯吡啶長(zhǎng)效生長(zhǎng)抑素類似物（善龍）、血管緊張素受體拮抗劑值得研究總結(jié)：肝硬化門脈高壓癥治療藥物的選擇推薦藥物及方法急性出56總結(jié)：肝硬化門脈高壓食管胃靜脈曲張出血防治流程圖慢性肝病肝硬化食管胃靜脈曲張出血內(nèi)鏡檢查1.補(bǔ)充血容量，搶救2.藥物治療無或輕度靜脈曲張中、重度靜脈曲張或出血風(fēng)險(xiǎn)較大的輕度靜脈曲張三腔二囊管壓迫止血EVLEIS繼續(xù)藥物治療，劑量加倍或聯(lián)合用藥每2-3年胃鏡檢查一次非β受體阻滯劑非β受體阻滯劑禁忌癥內(nèi)鏡套扎出血控制失敗預(yù)防出血：藥物、內(nèi)鏡、介入或手術(shù)考慮TIPS或外科手術(shù)肝移植效果不佳可加用硝酸酯類藥物或內(nèi)鏡套扎(EVL)一級(jí)預(yù)防出血治療二級(jí)預(yù)防總結(jié)：肝硬化門脈高壓食管胃靜脈曲張出血防治流程圖慢性肝病57問題與展望肝硬化門脈高壓癥仍無理想的防治方法肝硬化病理生理的細(xì)胞與分子生物學(xué)機(jī)制也不十分清楚目前臨床尚缺乏有效、無創(chuàng)的門脈壓力的監(jiān)測(cè)手段對(duì)于食管胃靜脈曲張的預(yù)防和治療，國(guó)內(nèi)目前尚缺乏頭對(duì)頭、大樣本和長(zhǎng)期隨訪可靠的臨床對(duì)照研究問題與展望肝硬化門脈高壓癥仍無理想的防治方法58問題與展望當(dāng)前，應(yīng)加強(qiáng)各學(xué)科之間合作與交流，規(guī)范食管胃靜脈曲張的一級(jí)、二級(jí)預(yù)防及急性出血的治療流程。建議國(guó)內(nèi)相關(guān)學(xué)科與專業(yè)的專家對(duì)肝硬化門脈高壓癥這一臨床難題進(jìn)行聯(lián)合攻關(guān)，期望5~10年后取得符合我國(guó)實(shí)際情況的可靠資料與數(shù)據(jù)，以提高本癥的臨床治療效果。問題與展望當(dāng)前，應(yīng)加強(qiáng)各學(xué)科之間合作與交流，規(guī)范食5941、學(xué)問是異常珍貴的東西，從任何源泉吸收都不可恥?！⒉贰と铡しɡ?/p>

42、只有在人群中間，才能認(rèn)識(shí)自己?！聡?guó)

43、重復(fù)別人所說的話，只需要教育；而要挑戰(zhàn)別人所說的話，則需要頭腦?！旣悺づ宓俨┒鳌て諣?/p>

44、卓越的人一大優(yōu)點(diǎn)是：在不利與艱難的遭遇里百折不饒?！惗喾?/p>

45、自己的飯量自己知道?！K聯(lián)41、學(xué)問是異常珍貴的東西，從任何源泉吸收都不可恥?！⒉?0肝硬化門脈高壓食管胃靜脈曲張出血的治療及預(yù)防幽默來自智慧，惡語來自無能肝硬化門脈高壓食管胃靜脈曲張出血的治療及預(yù)防肝硬化門脈高壓食管胃靜脈曲張出血的治療及預(yù)防幽默來自智慧，惡語來自無能肝硬化門脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治共識(shí)2008年內(nèi)容概述基本概念食管胃靜脈曲張的自然史食管胃靜脈曲張出血的一級(jí)預(yù)防控制活動(dòng)性急性出血食管胃靜脈曲張出血的二級(jí)預(yù)防問題與展望重視課堂提問藝術(shù)，注重激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)化學(xué)的興趣，培養(yǎng)學(xué)生分析問題、解決問題的能力。作為教師，我們應(yīng)認(rèn)真研究這門藝術(shù)。一、優(yōu)化環(huán)境，增強(qiáng)自信良好的課堂環(huán)境有利于消除學(xué)生心理障礙，增強(qiáng)自信心。學(xué)生是課堂教學(xué)的主體，課堂教學(xué)成功與否，學(xué)生有沒有發(fā)揮其學(xué)習(xí)的主動(dòng)性是很重要的。教師是課堂教學(xué)的主導(dǎo)，課堂教學(xué)氣氛不好，很大程度上是教師的原因。因此，營(yíng)造充滿活力的教學(xué)氛圍對(duì)于課堂教學(xué)的成功起著舉足輕重的作用。在和諧的課堂氣氛下，學(xué)生可以敞開心靈，調(diào)動(dòng)思維，積極投入到學(xué)習(xí)中。因此，教師要以平等的身份，營(yíng)造一種民主、和諧、不壓抑的互動(dòng)教學(xué)環(huán)境，充分發(fā)揮學(xué)生的主體作用，以激發(fā)學(xué)生的聰明才智和求異思維，這就是“愉快教育”。教師應(yīng)在教學(xué)中經(jīng)常鼓勵(lì)學(xué)生大膽發(fā)表見解，平等民主地對(duì)話，這樣，會(huì)使學(xué)生在討論時(shí)暢所欲言，出現(xiàn)奇思異想，使得課堂教育生機(jī)勃勃，煥發(fā)出活力。二、精心創(chuàng)設(shè)情境如講解“分子間有間隙”時(shí)，先舉出幾個(gè)“1+1≠2”的例子，接著提問：將100毫升酒精與100毫升水混合，所得體積是多少毫升？學(xué)生的答案脫口而出：200毫升。接著教師讓學(xué)生分組做這個(gè)實(shí)驗(yàn)，實(shí)驗(yàn)后學(xué)生發(fā)現(xiàn)自己錯(cuò)了。教師又做了“等體積的半杯紅豆和半杯黑芝麻混合在一起結(jié)果小于一杯”的實(shí)驗(yàn)。雖然這兩個(gè)實(shí)驗(yàn)有著本質(zhì)的不同，但有相似的現(xiàn)象，學(xué)生從中感悟到分子間有間隙這一化學(xué)現(xiàn)象。在本節(jié)課的學(xué)習(xí)中，學(xué)生既要?jiǎng)幽X又要?jiǎng)邮郑n堂氣氛十分活躍。在此教學(xué)情境中，學(xué)生帶著問題去思考、去討論，學(xué)習(xí)積極性高漲，思維活躍，激發(fā)了學(xué)習(xí)興趣，引起了認(rèn)知的沖突和探究的欲望。三、優(yōu)化提問程序在通常的教學(xué)中，很多教師卻是采取先點(diǎn)名后提問的方式，而且留給學(xué)生思考的時(shí)間很短。這種做法是錯(cuò)誤的，因?yàn)楸惶釂柕膶W(xué)生會(huì)因沒有思考的時(shí)間而非常緊張，其他學(xué)生則覺得與己無關(guān)而袖手旁觀，達(dá)不到啟發(fā)思維的目的，也就失去了提問的意義。素質(zhì)教育對(duì)課堂教學(xué)提出了更高的要求，研究性學(xué)習(xí)是實(shí)施素質(zhì)教育的有效途徑，“研究性學(xué)習(xí)在本質(zhì)上就是為了實(shí)現(xiàn)學(xué)生的發(fā)展，培養(yǎng)他們的創(chuàng)造性”。在研究的過程中，學(xué)生的注意力非常集中，他們的聰明才智得到了最大限度的發(fā)揮，不但對(duì)化學(xué)概念與規(guī)律獲得深刻的認(rèn)識(shí)，更為重要的是學(xué)會(huì)了學(xué)習(xí)，學(xué)會(huì)了如何發(fā)現(xiàn)與研究新問題，這對(duì)培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新意識(shí)與創(chuàng)新精神有著十分重要的意義和作用。因此，教師必須優(yōu)化提問程序，注重研究性學(xué)習(xí)。提問之前，必須創(chuàng)設(shè)良好的化學(xué)情境；提出的問題要能激起學(xué)生濃厚的興趣和強(qiáng)烈的求知欲望；提問之后引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行“科學(xué)猜想”，并鼓勵(lì)發(fā)表不同意見，使一系列的提問成為研究性學(xué)習(xí)的紐帶。這個(gè)要求是比較高的，課前必須精心設(shè)計(jì)。四、面向全體，因材施“問”在教學(xué)中，當(dāng)教師準(zhǔn)備向?qū)W生提出問題時(shí)，應(yīng)面向全體學(xué)生。教師要時(shí)刻記住問題是面向全班學(xué)生提出的，而不是對(duì)幾個(gè)舉手的學(xué)生提出的。在每節(jié)課上，教師應(yīng)該盡可能為班上每個(gè)學(xué)生創(chuàng)造平等的回答問題的機(jī)會(huì)。一方面，教師可以隨意抽取或輪換、排號(hào)，而不是固定地向某些學(xué)生提問；另一方面，有些選擇題的答案有多種，教師可以讓全班學(xué)生舉手表決。筆者向大家推薦一個(gè)可以讓所有學(xué)生都對(duì)問題作出反應(yīng)的方法，就是在教師提出問題后，讓每個(gè)學(xué)生都將自己的答案寫在作業(yè)本上，然后讓同桌批閱或教師隨機(jī)地抽查提問。這就要求教師必須根據(jù)教學(xué)目的、要求及學(xué)生實(shí)際，設(shè)計(jì)難度不同、梯度合理的問題，然后根據(jù)問題的難易程度，有目的地選擇提問對(duì)象，促使每個(gè)學(xué)生用心回答問題，使他們都能在自己已有知識(shí)水平上經(jīng)過努力回答出來，得到相應(yīng)的提高。五、對(duì)學(xué)生熱情鼓勵(lì)，積極評(píng)價(jià)在問題教學(xué)中，教師及時(shí)、恰當(dāng)?shù)募?lì)性評(píng)價(jià)是非常重要的。評(píng)價(jià)要秉承激勵(lì)性的原則，對(duì)學(xué)生的回答作出客觀的、有積極導(dǎo)向的肯定性評(píng)價(jià)，并在充分肯定學(xué)生的基礎(chǔ)上指出其不足及改進(jìn)的方法。為了給學(xué)生以恰當(dāng)?shù)脑u(píng)價(jià)，教師對(duì)回答問題不理想或答錯(cuò)的學(xué)生要小心保護(hù)，積極尋找他們?cè)趩栴}回答中的閃光點(diǎn)并予以肯定，充分保護(hù)他們已經(jīng)比較脆弱的自尊心，切不可對(duì)他們諷刺挖苦。對(duì)問題回答中的錯(cuò)誤，教師也不能無原則地贊美，而要態(tài)度和善、語言親切，誠(chéng)懇地幫助他們，善意地指出他們思考或回答中的不足，為他們指明努力的方向?？傊n堂提問在教學(xué)中是一種有效促進(jìn)學(xué)生思維的手段，是教師充分了解學(xué)生接受知識(shí)水平的重要依據(jù)，也是師生進(jìn)行交流的方式，加強(qiáng)課堂提問的藝術(shù)性研究十分重要。作為一名農(nóng)村中學(xué)的數(shù)學(xué)教師，在日常的教學(xué)工作中，我發(fā)現(xiàn)幾乎每個(gè)班都會(huì)有幾個(gè)讓教師頭疼的學(xué)困生.事實(shí)上，這些學(xué)困生在數(shù)學(xué)學(xué)習(xí)上或多或少存在著一定的心理障礙，只有針對(duì)他們存在的心理障礙，有的放矢，才能從根本上改變他們這種被動(dòng)的學(xué)習(xí)狀態(tài).一、什么是數(shù)學(xué)學(xué)習(xí)心理障礙所謂數(shù)學(xué)學(xué)習(xí)的心理障礙，是指影響、制約、阻礙學(xué)困生積極主動(dòng)和持久有效地學(xué)習(xí)數(shù)學(xué)知識(shí)、訓(xùn)練創(chuàng)造性思維、發(fā)展智力、培養(yǎng)數(shù)學(xué)自學(xué)能力和自學(xué)習(xí)慣的一種心理狀態(tài)，也是學(xué)困生在數(shù)學(xué)學(xué)習(xí)過程中因“困惑”、“曲解”或“誤會(huì)”而產(chǎn)生的一種消極心理現(xiàn)象.二、農(nóng)村中學(xué)學(xué)困生數(shù)學(xué)學(xué)習(xí)心理障礙的形成原因1.家庭教育農(nóng)村的家庭教育與城區(qū)的家庭教育在很多方面都不同，這也是學(xué)困生心理障礙形成的重要原因，具體體現(xiàn)在：（1）家長(zhǎng)對(duì)子女沒有要求.許多農(nóng)村的家長(zhǎng)自身文化程度較低，因此，當(dāng)子女進(jìn)入學(xué)校后，就以為進(jìn)了“保險(xiǎn)箱”，把教育子女的責(zé)任全部推給學(xué)校，忽視了家庭教育對(duì)子女的影響.（2）只注重結(jié)果，不注重過程.農(nóng)村中學(xué)的家長(zhǎng)對(duì)子女的學(xué)習(xí)結(jié)果很關(guān)心，卻忽視了最重要的過程.當(dāng)學(xué)困生學(xué)習(xí)遇到困難時(shí)，家長(zhǎng)往往不是幫助子女尋找問題出在哪兒，該怎么解決，而是一味責(zé)備、諷刺、打擊子女，使子女對(duì)數(shù)學(xué)學(xué)習(xí)失去信心，產(chǎn)生自卑心理和厭學(xué)心理.（3）“留守學(xué)困生”易產(chǎn)生心理障礙.留守學(xué)生由于長(zhǎng)期得不到正常的溝通與心理輸導(dǎo)，就容易形成焦躁、畏懼、意志力差等心理障礙.2.學(xué)困生的個(gè)體差異學(xué)困生在數(shù)學(xué)學(xué)習(xí)中明顯表現(xiàn)出數(shù)學(xué)的思維障礙，不靈活，效率低，效果差.具體體現(xiàn)在：（1）理解題意的能力非常差.由于是對(duì)語句的理解能力較差，導(dǎo)致他對(duì)教師有強(qiáng)烈的依賴心理.（2）思考過分依賴感性認(rèn)識(shí)，思考表面化.學(xué)生的思維活動(dòng)限于某一個(gè)知識(shí)點(diǎn)，遷移能力低，沒有形成完整、優(yōu)化的數(shù)學(xué)認(rèn)知結(jié)構(gòu)體系，概括水平低，不會(huì)多方面探索解決問題的方法，數(shù)學(xué)的應(yīng)用能力低，這就易讓學(xué)困生產(chǎn)生慣性心理等心理障礙.（3）學(xué)習(xí)方法不當(dāng).許多學(xué)困生喜歡采取文科死記硬背的方式學(xué)習(xí)數(shù)學(xué)，沒有把握數(shù)學(xué)對(duì)象間的相互關(guān)系，對(duì)數(shù)學(xué)對(duì)象理解不準(zhǔn)確，只知記題型，背公式，因而事倍功半，知識(shí)極易遺忘，且經(jīng)常與其他數(shù)學(xué)概念相混淆.3.學(xué)校教育作為數(shù)學(xué)學(xué)習(xí)的主陣地，學(xué)校教育對(duì)學(xué)困生的心理障礙的形成有著不可推卸的責(zé)任.具體表現(xiàn)為：（1）過早地給學(xué)生“貼上標(biāo)簽”.農(nóng)村學(xué)齡前兒童由于受到的家庭教育、早期教育各不相同，思維靈活程度參差不齊.因此許多農(nóng)村學(xué)校的幼兒園或低年級(jí)教師一開始就給學(xué)生貼上“聰明”或“不聰明”的標(biāo)簽.這無疑給家長(zhǎng)和孩子一種心理暗示：我不“聰明”，再努力也沒用，從而降低對(duì)自己的要求.時(shí)間一長(zhǎng)，這部分學(xué)生就變成了學(xué)困生，逐漸形成了自卑心理和依賴心理等心理障礙.（2）偏重結(jié)論.教師在教學(xué)過程中，自覺不自覺地忽視數(shù)學(xué)問題的解決過程，忽視結(jié)論的形成過程，這是數(shù)學(xué)教學(xué)過程中長(zhǎng)期存在的問題，致使學(xué)生的思維方法和習(xí)慣得不到訓(xùn)練，觀察、分析、綜合等能力得不到提高.（3）教育質(zhì)量評(píng)估體系和標(biāo)準(zhǔn)有待進(jìn)一步完善.目前的教育質(zhì)量評(píng)估體系對(duì)所有學(xué)生用的是一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，忽視學(xué)生的個(gè)體差異.讓學(xué)困生與其他學(xué)生在同一標(biāo)準(zhǔn)下被評(píng)價(jià)，顯然無任何優(yōu)勢(shì)可言，無數(shù)次的失敗體驗(yàn)只會(huì)讓學(xué)困生的自卑心理和厭學(xué)心理更加嚴(yán)重.（4）教師教學(xué)方法和學(xué)法指導(dǎo)不到位.一些農(nóng)村中學(xué)的教師教學(xué)方法單調(diào)死板，缺乏針對(duì)性、趣味性和靈活性，往往忽視對(duì)學(xué)生學(xué)法的指導(dǎo)，使學(xué)困生在數(shù)學(xué)學(xué)習(xí)中產(chǎn)生依賴心理、慣性心理等心理障礙.三、引導(dǎo)學(xué)困生克服數(shù)學(xué)學(xué)習(xí)中的心理障礙的對(duì)策1.家庭教育學(xué)校要充分利用家庭教育來克服學(xué)困生的心理障礙.一是利用家長(zhǎng)會(huì)或家長(zhǎng)學(xué)校等途徑對(duì)家長(zhǎng)進(jìn)行“家庭教育”的指導(dǎo)，教會(huì)他們?nèi)绾闻c孩子溝通，如何幫孩子重拾學(xué)習(xí)的信心等.二是把“與學(xué)困生的家長(zhǎng)及時(shí)的聯(lián)系與溝通”作為數(shù)學(xué)教師的一項(xiàng)常規(guī)工作，抓緊抓實(shí).２．學(xué)校教育（1）智力因素.一是注重學(xué)困生基礎(chǔ)知識(shí)和基礎(chǔ)技能的訓(xùn)練.對(duì)學(xué)困生進(jìn)行有針對(duì)的訓(xùn)練，力爭(zhēng)把基礎(chǔ)打牢，對(duì)他們的后續(xù)學(xué)習(xí)起到奠基作用.二是注重學(xué)困生實(shí)際，因材施教.教師要深入調(diào)查研究，了解學(xué)困生實(shí)際，教學(xué)內(nèi)容也盡量跟學(xué)困生的生活實(shí)際相聯(lián)系，激發(fā)學(xué)困生的學(xué)習(xí)興趣.三是教學(xué)過程中注重過程教學(xué).首先要揭示數(shù)學(xué)問題的提出或產(chǎn)生的過程；其次是揭示新舊知識(shí)的銜接、聯(lián)系和區(qū)別；再次，揭示解決問題的思維過程和思維方法；最后，對(duì)解題思路、解題方法、解題規(guī)律進(jìn)行概括和總結(jié).四是注重教法研究和學(xué)法指導(dǎo).注重教法研究是指既要有利于學(xué)生接受理解，又不包辦代替，讓學(xué)生充分動(dòng)腦、動(dòng)口、動(dòng)手；而重視學(xué)法指導(dǎo)是指在數(shù)學(xué)知識(shí)教學(xué)、能力訓(xùn)練的同時(shí)，要對(duì)學(xué)困生進(jìn)行數(shù)學(xué)思維方法、學(xué)習(xí)方法、解題方法等進(jìn)行的指導(dǎo).（2）非智力因素.一是建立融洽的師生關(guān)系，激發(fā)學(xué)困生數(shù)學(xué)學(xué)習(xí)的情感.正所謂“親其師而信其道”，融洽的師生感情是調(diào)動(dòng)學(xué)困生學(xué)好數(shù)學(xué)的強(qiáng)勁動(dòng)力.在課堂上，鼓勵(lì)學(xué)困生說出自己的看法，并給予最充分的肯定和鼓勵(lì).同時(shí)，及時(shí)把學(xué)困生的進(jìn)步傳達(dá)給家長(zhǎng)，讓家長(zhǎng)分享子女進(jìn)步的喜悅，也逐步消除學(xué)生數(shù)學(xué)學(xué)習(xí)的心理障礙.二是形成良好的班風(fēng)、學(xué)風(fēng)，培養(yǎng)學(xué)困生良好的學(xué)習(xí)態(tài)度和學(xué)習(xí)習(xí)慣.加強(qiáng)班風(fēng)、學(xué)風(fēng)建設(shè)，優(yōu)化學(xué)習(xí)環(huán)境；開展“一幫一”互助小組；引導(dǎo)班級(jí)形成正確的輿論導(dǎo)向.三是建立目標(biāo)體系，增強(qiáng)學(xué)困生的目標(biāo)意識(shí).針對(duì)學(xué)困生意志力較薄弱的特點(diǎn)，注重他的短期目標(biāo)的達(dá)成，鼓勵(lì)他“小步走，快步走”，學(xué)困生一旦每次的短期目標(biāo)都能達(dá)成了，他的自信心就有了，意志力也得到了加強(qiáng)，此時(shí)對(duì)他提出長(zhǎng)期目標(biāo)比較合適.四是樹立榜樣作用，增強(qiáng)學(xué)困生的學(xué)習(xí)意志.數(shù)學(xué)教師要引導(dǎo)學(xué)困生向班級(jí)中刻苦學(xué)習(xí)的同學(xué)學(xué)習(xí)，充分發(fā)揮榜樣的“近體效應(yīng)”.總之，農(nóng)村中學(xué)學(xué)生數(shù)學(xué)學(xué)習(xí)的心理障礙是多方面的，其消極作用是顯而易見的.數(shù)學(xué)教師只有不斷加強(qiáng)教育理論的學(xué)習(xí)，及時(shí)準(zhǔn)確地掌握學(xué)困生的思維狀況，改進(jìn)教法，引導(dǎo)學(xué)困生自覺消除數(shù)學(xué)學(xué)習(xí)的心理障礙，才能使他們真正成為數(shù)學(xué)學(xué)習(xí)的主人.肝硬化門脈高壓食管胃靜脈曲張出血的治療及預(yù)防幽默來自智慧，惡61肝硬化門脈高壓食管胃靜脈曲張出血的治療及預(yù)防課件62肝硬化門脈高壓食管胃靜脈曲張出血的治療及預(yù)防課件63肝硬化門脈高壓食管胃靜脈曲張出血的治療及預(yù)防課件64肝硬化門脈高壓食管胃靜脈曲張出血的治療及預(yù)防課件65概述：推薦意見的分類及分級(jí)

類別說明Ⅰ有證據(jù)支持或是大多數(shù)人認(rèn)為該種治療措施對(duì)病人有好處，有用或有效Ⅱ依據(jù)現(xiàn)有證據(jù)或?qū)＜乙庖妼?duì)某種治療措施是否對(duì)病人有益、有效或有用尚不能達(dá)成一致Ⅱa現(xiàn)有證據(jù)或?qū)＜覀儍A向于認(rèn)為某種診療措施有效或有用Ⅱb沒有足夠證據(jù)證明某種治療有用或有效，或者專家意見認(rèn)為尚不能肯定Ⅲ證據(jù)或者大多數(shù)專家傾向于認(rèn)為某種診療措施沒有用、無效、甚至可能有害證據(jù)強(qiáng)度分級(jí)說明A多中心、隨機(jī)的臨床試驗(yàn)或薈萃分析B單中心的臨床驗(yàn)證或者非隨機(jī)的研究結(jié)果C僅來自專家的意見，病例分析或者是診療常規(guī)概述：推薦意見的分類及分級(jí)類別說明Ⅰ有證據(jù)支持或是大66基本概念：食管胃靜脈曲張出血的治療目的控制急性EVB預(yù)防食管胃靜脈曲張出血，分為:一級(jí)預(yù)防主要針對(duì)首次出血二級(jí)預(yù)防主要針對(duì)再出血改善肝臟貯備功能

基本概念：食管胃靜脈曲張出血的治療目的控制急性EVB67基本概念：食管胃靜脈曲張出血的診斷內(nèi)鏡（EGD）檢查（出血48小時(shí)內(nèi)）是唯一可靠的診斷方法（IIa，C）當(dāng)發(fā)現(xiàn)下列表現(xiàn)之一時(shí)，靜脈曲張出血的診斷即可成立內(nèi)鏡下可見靜脈曲張活動(dòng)性出血(滲血、噴血)曲張靜脈上有“血栓頭”或者上消化道出血患者有靜脈曲張而沒有其他潛在的出血部位（IIa，C）基本概念：食管胃靜脈曲張出血的診斷內(nèi)鏡（EGD）檢查（出血68間斷嘔血或/和便血，收縮壓降低20mmHg以上或HR增加＞20次/分，繼續(xù)輸血才能維持Hb穩(wěn)定基本概念：食管胃靜脈曲張出血未控制16h內(nèi)輸血4單位以上，生命體征不穩(wěn)定(收縮壓＜70mmHg,HR＞100次/分或HR增加＞20次/分

2

3藥物或內(nèi)鏡治療后新鮮嘔血，在沒有輸血的情況下，Hb下降3g/dl以上72h內(nèi)出現(xiàn)以下表現(xiàn)之一者，為繼續(xù)出血間斷嘔血或/和便血，基本概念：食管胃靜脈曲張出血未控制69基本概念：食管胃靜脈曲張?jiān)俪鲅鲅刂坪笤俅斡谢顒?dòng)性出血嘔血或/和便血收縮壓降低20mmHg以上或心率增加＞20次/分在沒有輸血的情況下，Hb下降3g/dl以上早期再出血出血控制后72h～6周內(nèi)出現(xiàn)活動(dòng)性出血遲發(fā)性再出血6周后出現(xiàn)活動(dòng)性出血基本概念：食管胃靜脈曲張?jiān)俪鲅鲅刂坪笤俅斡谢顒?dòng)性出血70基本概念：食管靜脈曲張分級(jí)（型）-中國(guó)我國(guó)按食管靜脈曲張形態(tài)及出血危險(xiǎn)程度分輕、中、重3級(jí)(IIa,C)G1G2G3食管靜脈曲張呈直線形或略有迂曲，無紅色征食管靜脈曲張呈直線形或略有迂曲，有紅色征或食管靜脈曲張呈蛇形迂曲隆起，無紅色征食管靜脈曲張呈蛇形迂曲隆起，有紅色征或不論是否有紅色征，食管靜脈曲張呈串珠狀、節(jié)結(jié)狀或瘤狀輕度中度重度基本概念：食管靜脈曲張分級(jí)（型）-中國(guó)我國(guó)按食管靜脈曲張形態(tài)71基本概念：胃靜脈曲張分級(jí)（型）分類依據(jù)：胃靜脈曲張與食管靜脈曲張的關(guān)系以及在胃內(nèi)的定位食管胃靜脈曲張（GOV）是食管靜脈曲張的延伸，可分為3型（GOV1）（GOV2）（GOV3）孤立的胃靜脈曲張（IGV）不伴食管靜脈曲張，可分為2型（IGV1）（IGV2）

(IIa,C)基本概念：胃靜脈曲張分級(jí)（型）分類依據(jù)：胃靜脈曲張與食管靜脈72食管胃靜脈曲張的自然史肝臟貯備功能及肝靜脈壓力梯度(HVPG)是決定EVB的重要因素HVPGHVPG的正常值為3-5mmHg如果HVPG<10mmHg，肝硬化患者不發(fā)生靜脈曲張如果HVPG<12mmHg，可控制門靜脈高壓相關(guān)的并發(fā)癥肝硬化伴食管胃靜脈曲張患者的HVPG至少為10～12mmHg食管胃靜脈曲張的自然史肝臟貯備功能及肝靜脈壓力梯度(HVPG73食管胃靜脈曲張的自然史食管胃靜脈曲張可見于平均50%左右的肝硬化患者，與肝病嚴(yán)重程度密切相關(guān)ChildA級(jí)，靜脈曲張發(fā)生率為40%；而ChildC級(jí)，靜脈曲張發(fā)生率為85%PBC病程早期即發(fā)生靜脈曲張及出血，甚至在沒有明顯的肝硬化形成前丙型肝炎和橋接纖維化的患者中，16%存在食管靜脈曲張食管胃靜脈曲張的自然史食管胃靜脈曲張可見于平均50%左右的肝74食管胃靜脈曲張的自然史沒有靜脈曲張的患者以每年8%的速度發(fā)展為靜脈曲張，能否發(fā)生的最強(qiáng)的預(yù)測(cè)因子為HVPG＞10mmHg小的靜脈曲張也以每年8%的速度發(fā)展為較大直徑的曲張靜脈失代償期肝硬化(ChildB/C級(jí))、酒精性肝硬化和曲張靜脈表面存在紅色征與曲張靜脈的直徑增大相關(guān)食管胃靜脈曲張的自然史沒有靜脈曲張的患者以每年8%的速度發(fā)展75食管胃靜脈曲張的自然史食管靜脈曲張出血的年發(fā)生率為5～15%預(yù)測(cè)因子最重要的為曲張靜脈的直徑大小其他包括：失代償期肝硬化和紅色征40%患者的食管靜脈曲張出血可以自發(fā)性停止未治療的患者后期再出血率約為60%，多發(fā)生在首次出血后1～2年內(nèi)曲張靜脈壁的張力可能為決定破裂的主要因素血管直徑是張力的決定因子之一，其次為曲張靜脈內(nèi)壓力食管胃靜脈曲張的自然史食管靜脈曲張76食管胃靜脈曲張的自然史胃靜脈曲張發(fā)生率約為33%-72.4%胃底靜脈曲張者的出血發(fā)生率較高出血的風(fēng)險(xiǎn)因素包括胃底靜脈曲張的大小Child分級(jí)(C級(jí)＞B級(jí)＞A級(jí))紅色征食管胃靜脈曲張的自然史胃靜脈曲張77食管胃靜脈曲張出血的一級(jí)預(yù)防目的防止曲張靜脈形成和進(jìn)展預(yù)防中-重度曲張靜脈破裂出血防止并發(fā)癥發(fā)生從而提高生存率

食管胃靜脈曲張出血的一級(jí)預(yù)防目的78食管胃靜脈曲張出血的一級(jí)預(yù)防一.不同程度靜脈曲張的預(yù)防措施無靜脈曲張的患者不推薦使用非選擇性β-受體阻滯劑預(yù)防出血（III，B）代償期肝硬化患者，建議每2-3年胃鏡檢查一次（I，C）失代償期肝硬化患者，建議每年胃鏡檢查一次（I，C）

食管胃靜脈曲張出血的一級(jí)預(yù)防一.不同程度靜脈曲張的預(yù)防措施79食管胃靜脈曲張出血的一級(jí)預(yù)防輕度靜脈曲張的患者如果出血風(fēng)險(xiǎn)較大（ChildB/C或者紅色征陽性），推薦使用非選擇性β-受體阻滯劑預(yù)防首次靜脈曲張出血（IIa,C）如果出血風(fēng)險(xiǎn)不大，使用非選擇性β-受體阻滯劑的長(zhǎng)期益處并未得到證實(shí)(III,B)重視對(duì)原發(fā)病的治療；1-2年復(fù)查胃鏡。如果有肝臟失代償?shù)淖C據(jù)，應(yīng)每年檢測(cè)一次(I,C)食管胃靜脈曲張出血的一級(jí)預(yù)防輕度靜脈曲張的患者80食管胃靜脈曲張出血的一級(jí)預(yù)防肝硬化中/重度靜脈曲張未出血的患者如果出血風(fēng)險(xiǎn)較大（ChildB/C或者紅色征陽性），推薦使用非選擇性β-受體阻滯劑或者EVL治療(I,A)。如果出血風(fēng)險(xiǎn)不大（ChildA或者紅色征陰性），推薦使用非選擇性β-受體阻滯劑而不用內(nèi)鏡下治療對(duì)β-受體阻滯劑有禁忌癥或者不耐受的患者，可以考慮EVL。有高危出血風(fēng)險(xiǎn)的患者也可進(jìn)行EIS治療。食管胃靜脈曲張出血的一級(jí)預(yù)防肝硬化中/重度靜脈曲張未出血的患81食管胃靜脈曲張出血的一級(jí)預(yù)防藥物及用法普萘洛爾（心得安,萘心安）起始10mgBid，漸增至最大耐受劑量納多洛爾（心得樂,萘羥心安）起始20mgQd，漸增至最大耐受劑量，應(yīng)長(zhǎng)期使用二、一級(jí)預(yù)防的藥物--非選擇性β受體阻

食管胃靜脈曲張出血的一級(jí)預(yù)防二、一級(jí)預(yù)防的藥物--非選擇性β82食管胃靜脈曲張出血的一級(jí)預(yù)防二.一級(jí)預(yù)防的藥物--硝酸酯類藥物藥物及用法短效：硝酸甘油長(zhǎng)效：二硝酸異山梨醇酯（消心痛）、5-單硝酸異山梨醇酯（ISMN，欣康）用法:二硝酸異山梨醇酯從10mgtid開始，ISMN從10mgbid開始，逐漸增至80mg/d食管胃靜脈曲張出血的一級(jí)預(yù)防二.一級(jí)預(yù)防的藥物--硝酸酯類藥83食管胃靜脈曲張出血的一級(jí)預(yù)防二.一級(jí)預(yù)防的藥物--非選擇性β受體阻滯劑+硝酸酯類藥物加用ISMN后并不能進(jìn)一步減少單用普萘洛爾患者的出血風(fēng)險(xiǎn)而且聯(lián)合用藥組的副作用更多對(duì)非選擇性β受體阻滯劑效果不佳的患者可加用硝酸酯類藥物二.一級(jí)預(yù)防的藥物--其他可降低門脈壓力的藥物血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑血管緊張素受體阻滯劑鈣離子拮抗劑螺內(nèi)酯（安體舒通）等不推薦常規(guī)使用但需大規(guī)模的研究驗(yàn)證食管胃靜脈曲張出血的一級(jí)預(yù)防二.一級(jí)預(yù)防的藥物--非選擇性β84食管胃靜脈曲張出血的一級(jí)預(yù)防三、病因治療病毒（HBV、HCV）我國(guó)肝硬化的主要病原抗病毒治療可減輕肝纖維化，降低門脈壓力，從而起到預(yù)防靜脈曲張發(fā)生或出血的作用其他原因的肝病也應(yīng)進(jìn)行針對(duì)性的病因治療，以阻止肝硬化的進(jìn)展，從而延緩門脈高壓等并發(fā)癥的出現(xiàn)食管胃靜脈曲張出血的一級(jí)預(yù)防三、病因治療85控制活動(dòng)性急性出血

綜合治療內(nèi)鏡下治療介入治療外科手術(shù)治療控制活動(dòng)性急性出血綜合治療86控制活動(dòng)性急性出血：綜合治療血容量的恢復(fù)保持靜脈通暢，以維持血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定并使血紅蛋白維持在8g/dl以上(I,B)血容量的恢復(fù)要適當(dāng)保守，過度輸血或輸液可能導(dǎo)致繼續(xù)或重新出血避免僅用鹽溶液補(bǔ)足液體，否則會(huì)加重或加速腹水或其他血管外部位液體的蓄積必要時(shí)應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充血漿、血小板等血容量充足的指征收縮壓90mmHg~120mmHg脈搏＜100次/分尿量＞40ml/H臨床表現(xiàn)：神志清楚/好轉(zhuǎn)；無明顯的脫水貌控制活動(dòng)性急性出血：綜合治療血容量的恢復(fù)保持靜脈通暢，以維持87控制活動(dòng)性急性出血：綜合治療降低門靜脈壓和其他藥物應(yīng)用藥物治療是靜脈曲張出血的首選治療手段（I，B），β受體阻滯劑在急性出血期時(shí)不宜使用血管加壓素及其類似物+/-硝酸酯類藥物垂體后葉素、血管加壓素、特利加壓素生長(zhǎng)抑素及其類似物（I，A）生長(zhǎng)抑素、生長(zhǎng)抑素類似物（奧曲肽）、伐普肽

控制活動(dòng)性急性出血：綜合治療降低門靜脈壓和其他藥物應(yīng)用藥物治88控制活動(dòng)性急性出血：綜合治療H2受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑抗生素治療對(duì)肝硬化急性靜脈曲張破裂出血的患者應(yīng)短期使用抗生素?？墒褂绵Z酮類抗生素，對(duì)喹諾酮類耐藥者，也可使用頭孢類抗生素（I，B）控制活動(dòng)性急性出血：綜合治療H2受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑89控制活動(dòng)性急性出血：綜合治療3、氣囊壓迫止血（I，B）氣囊壓迫可使出血得到有效控制，但出血復(fù)發(fā)率高。當(dāng)前只用于藥物治療無效的病例；或作為內(nèi)鏡下治療前的過渡療法，以獲得內(nèi)鏡止血的時(shí)機(jī)。目前已很少應(yīng)用單用氣囊止血。應(yīng)注意其并發(fā)癥，包括吸入性肺炎、氣管阻塞等，嚴(yán)重者可引起死亡。進(jìn)行氣囊壓迫時(shí)，應(yīng)根據(jù)病情8~24小時(shí)放氣1次，拔管時(shí)機(jī)應(yīng)在血止后24小時(shí)，一般先放氣觀察24小時(shí)若仍無出血即可拔管。控制活動(dòng)性急性出血：綜合治療90控制活動(dòng)性急性出血：綜合治療4、并發(fā)癥的預(yù)防和處理

主要并發(fā)癥包括吸入性肺炎、肝性腦病、感染、低氧血癥和電解質(zhì)紊亂等，這些往往會(huì)導(dǎo)致肝功能的進(jìn)一步損害并成為最終的死亡原因。控制活動(dòng)性急性出血：綜合治療91控制活動(dòng)性急性出血：綜合治療十四肽生長(zhǎng)抑素是人工合成的環(huán)狀14氨基酸肽，幾項(xiàng)RCT都表明，生長(zhǎng)抑素與安慰劑和空白組比較，能顯著改善出血控制率，但對(duì)死亡率無影響。和血管加壓素相比，控制出血的療效相同，死亡率也大致相同，但是生長(zhǎng)抑素的副作用更少更輕。使用方法是在首劑負(fù)荷量250ug快速靜脈內(nèi)滴注后，持續(xù)250ug/h進(jìn)行靜脈滴注?？刂苹顒?dòng)性急性出血：綜合治療十四肽生長(zhǎng)抑素是人工合成的環(huán)92生長(zhǎng)抑素類似物—奧曲肽人工合成的含八肽的生長(zhǎng)抑素類似物（商品名：善寧，1993年由山德士公司首先在中國(guó)市場(chǎng)上市）保留了生長(zhǎng)抑素的大多數(shù)效應(yīng)，半衰期更長(zhǎng)分析及對(duì)照研究顯示，奧曲肽是控制急性出血的安全而有效的藥物首次控制出血率85%-90%，無明顯副作用用法通常為起始靜脈滴注50ug，之后50ug/hr靜點(diǎn)，使用5天或更長(zhǎng)時(shí)間生長(zhǎng)抑素類似物—奧曲肽人工合成的含八肽的生長(zhǎng)抑素類似物（商品93控制活動(dòng)性急性出血：內(nèi)鏡下治療目的控制急性食管靜脈曲張出血盡可能使靜脈曲張消失或減輕以防止其再出血內(nèi)鏡治療包括（I，A）內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎術(shù)(EVL)硬化劑(EIS)或組織粘合劑（氰基丙烯酸鹽Histocryl,butylcyanoacrylate）注射治療控制活動(dòng)性急性出血：內(nèi)鏡下治療目的94控制活動(dòng)性急性出血：內(nèi)鏡下治療藥物聯(lián)合內(nèi)鏡治療目前治療急性靜脈曲張出血的選擇方法之一與單純內(nèi)鏡治療（硬化或套扎）相比，內(nèi)鏡聯(lián)合藥物治療提高了止血成功率控制活動(dòng)性急性出血：內(nèi)鏡下治療藥物聯(lián)合內(nèi)鏡治療95控制活動(dòng)性急性出血：內(nèi)鏡下治療--EVL適應(yīng)癥:①急性食管靜脈曲張出血；②外科手術(shù)后食管靜脈曲張?jiān)侔l(fā)者；③中重度食管靜脈曲張無出血史，存在出血危險(xiǎn)傾向的患者（一級(jí)預(yù)防）；④既往有食管靜脈曲張破裂出血史（二級(jí)預(yù)防）；控制活動(dòng)性急性出血：內(nèi)鏡下治療--EVL適應(yīng)癥:96控制活動(dòng)性急性出血：內(nèi)鏡下治療--EVL禁忌癥:①

有上消化道內(nèi)鏡檢查禁忌。②

出血性休克未糾正。③

肝性腦病。④過于粗大或細(xì)小的靜脈曲張控制活動(dòng)性急性出血：內(nèi)鏡下治療--EVL禁忌癥:97控制活動(dòng)性急性出血：內(nèi)鏡下治療--EVL療程：套扎間隔10-14天可行第2次套扎，直至靜脈曲張消失或基本消失建議療程結(jié)束后1個(gè)月復(fù)查胃鏡，每隔3個(gè)月復(fù)查第2、第3次胃鏡，以后每6-12個(gè)月進(jìn)行胃鏡檢查，必要時(shí)行追加治療術(shù)后處理術(shù)后一般禁食24h觀察有無并發(fā)癥：如術(shù)中出血（曲張靜脈套勒割裂出血）；皮圈脫落（早期再發(fā)出血）；發(fā)熱，局部哽噎感等?？刂苹顒?dòng)性急性出血：內(nèi)鏡下治療--EVL療程：98控制活動(dòng)性急性出血：內(nèi)鏡下治療-硬化治療適應(yīng)癥：同EVL。對(duì)于不適合EVL治療的食管靜脈曲張的患者也可考慮應(yīng)用EIS治療禁忌癥:①②③同EVL。④伴有嚴(yán)重的肝腎功能障礙、大量腹水、出血搶救時(shí)，應(yīng)根據(jù)醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)及所在醫(yī)院的情況掌握?？刂苹顒?dòng)性急性出血：內(nèi)鏡下治療-硬化治療適應(yīng)癥：99控制活動(dòng)性急性出血：內(nèi)鏡下治療-硬化治療療程：第1次硬化治療后，再行第2次，直至靜脈曲張消失或基本消失，每次治療間隔時(shí)間為1周左右第一療程一般需3－5次硬化治療建議療程結(jié)束后1個(gè)月復(fù)查胃鏡，每隔3個(gè)月復(fù)查第2、第3次胃鏡，6-12個(gè)月后再次復(fù)查胃鏡。必要時(shí)行追加治療控制活動(dòng)性急性出血：內(nèi)鏡下治療-硬化治療療程：100控制活動(dòng)性急性出血：內(nèi)鏡下治療-硬化治療術(shù)后處理：①術(shù)后禁食6-8小時(shí)，以后可進(jìn)流質(zhì)飲食，并注意休息②適當(dāng)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染③酌情應(yīng)用降門脈壓力的藥物④術(shù)后嚴(yán)密觀察出血、穿孔、發(fā)熱、敗血癥及異位栓塞等并發(fā)癥控制活動(dòng)性急性出血：內(nèi)鏡下治療-硬化治療術(shù)后處理：101控制活動(dòng)性急性出血：內(nèi)鏡下治療-硬化治療硬化治療原則上不用于胃靜脈曲張治療，但在下列情況下：可行急診胃靜脈曲張硬化治療急診上消化道出血；內(nèi)鏡檢查見胃靜脈噴射狀出血者；胃曲張靜脈（GV）有血囊、纖維素樣滲出；或其附近有糜爛或潰瘍者控制活動(dòng)性急性出血：內(nèi)鏡下治療-硬化治療硬化治療原則上不用于102控制活動(dòng)性急性出血：內(nèi)鏡下治療-組織膠治療適應(yīng)癥①急性胃靜脈曲張出血②胃靜脈曲張有紅色征或表面有糜爛，有出血史（二級(jí)預(yù)防）方法：三明治夾心法總量根據(jù)胃靜脈曲張的大小進(jìn)行估計(jì)最好一次將曲張靜脈閉塞1周、1個(gè)月、3個(gè)月及6個(gè)月復(fù)查胃鏡可重復(fù)治療至胃靜脈閉塞控制活動(dòng)性急性出血：內(nèi)鏡下治療-組織膠治療適應(yīng)癥103控制活動(dòng)性急性出血：內(nèi)鏡下治療-組織膠治療術(shù)后處理同硬化治療給予抗生素治療5-7天，酌情應(yīng)用抑酸藥組織膠療法的優(yōu)勢(shì)和劣勢(shì)與TIPS術(shù)和外科手術(shù)相比更為有效和經(jīng)濟(jì)治療后可發(fā)生排膠出血、敗血癥和異位栓塞等并發(fā)癥有一定的操作難度及風(fēng)險(xiǎn)控制活動(dòng)性急性出血：內(nèi)鏡下治療-組織膠治療術(shù)后處理104控制活動(dòng)性急性出血：介入治療-TIPS適應(yīng)證①食管、胃底靜脈曲張破裂大出血，經(jīng)保守治療效果不佳者②外科手術(shù)后再發(fā)靜脈曲張破裂出血③終末期肝病，在等待肝移植術(shù)期間需要處理靜脈曲張破裂出血者④有爭(zhēng)議的適應(yīng)證:肝功能Child-PughC級(jí)；門靜脈高壓性胃病，經(jīng)保守治療無效者經(jīng)頸靜脈途徑肝內(nèi)門-肝靜脈支架分流術(shù)（TIPS）介入治療在短期內(nèi)能明顯降低門靜脈壓，因此推薦用于治療EVB（I，C）控制活動(dòng)性急性出血：介入治療-TIPS適應(yīng)證經(jīng)頸靜脈途徑肝內(nèi)105控制活動(dòng)性急性出血：介入治療-TIPS禁忌證對(duì)于救治急診靜脈曲張破裂大出血而言，TIPS無絕對(duì)禁忌證但在下列情況下應(yīng)持謹(jǐn)慎態(tài)度：①重要臟器功能有嚴(yán)重障礙者；②相對(duì)禁忌證：多囊肝或多發(fā)性肝囊腫；肝癌合并重度靜脈曲張；門靜脈