支氣管哮喘定義發(fā)病機(jī)制診斷課件

支氣管哮喘定義、發(fā)病機(jī)制、診斷.支氣管哮喘定義、發(fā)病機(jī)制、診斷.支氣管哮喘定義發(fā)病機(jī)制表型診斷病例支氣管哮喘定義發(fā)病機(jī)制表型診斷病例定義哮喘是一種異質(zhì)性疾病，通常以慢性氣道炎癥為特征。其定義包含隨時(shí)間不斷變化的呼吸道癥狀病史，如喘息，氣短，胸悶和咳嗽，同時(shí)具有可變的呼氣氣流受限。

定義哮喘是一種異質(zhì)性疾病，通常以慢性氣道炎癥為特征。其定義包哮喘是異質(zhì)性疾病異質(zhì)性:隨時(shí)間變化的癥狀和可變的呼氣氣流受限。2012版GINA指南哮喘是由多種細(xì)胞及細(xì)胞組份參與的慢性氣道炎癥。2014版GINA指南強(qiáng)調(diào)哮喘是一種異質(zhì)性疾病，通常以慢性氣道炎為特征。哮喘是異質(zhì)性疾病異質(zhì)性:隨時(shí)間變化的癥狀和可變的呼氣氣流受隨時(shí)間變化的癥狀慢性氣道炎癥氣道高反應(yīng)性可變的氣流受限哮喘定義的內(nèi)涵支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志2008;31(3):177-185

GINAGuidelinesforAsthma2014隨時(shí)間變化的癥狀慢性氣道炎癥氣道高反應(yīng)性可變的氣流受限哮喘支氣管哮喘定義發(fā)病機(jī)制診斷病例支氣管哮喘定義發(fā)病機(jī)制診斷病例慢性氣道炎癥是哮喘內(nèi)在機(jī)制IgE

ICAM-1/3IL-1CD4antigenpresentationIL-12CD8MCP-3IL-5IL-6NCFMIP-1LTB-4SCFIL-3IL-14tryptaseGM-CSFLTC-4RANTESTNF-IL-8eotaxinIL-13LTE-4IFN-PGD2histamineIL-1PAFchemokinesLTD-4IL-4GM-CSFC-kitIL-6Th-2SCFGM-CSFIL-13TNF-IL-1IgEIL-10IL-4IL-3IL-5IL-6Th-1TNF-IL-2IFN-Th-0GM-CSFIL-2IFN-IL-4histaminecytokinesLTC-4LTD-4LTE-4IL-13IL-4PGSIgEGM-CSFPAFproteaseIL-6IL-8TNF-TGF-1PAFLTD-4TXA2IL-1IL-6MPOOspeciesBIPIL-8LTB-4LTC-4adhesionmoleculesGM-CSFICAM-1IL-4L-selectinPGSTNF-ET-2ET-1IL-1G-CSFIL-6TGF-PDGFGM-CSFIL-1IL-6MIP-1RANTESCOLLAGENI,II,VIL-8MCP-1PGE2collagenaseICAM-1IL-11SCFVCAM-1LTC-4MCP-3IL-4IL-6IL-10LTD-4O2PDGF-BECPIL-5IL-8HB-EGFTGFGM-CSFTXB-2RANTESTNF-IL-3IL-1EDPMBP15-HETEIL-2PAF0speciesIFN-IL-13MIP-1CR-3EDNICAM-1MCP-2MCP-1IL-IL-5MCP-3MIP-1iNOSPAFIL-10LTB-4EAFIL-1TNF-IL-6IL-1eotaxinPGE2IL-12IFN-RANTESIL-3GM-CSF0speciesIL-8proteaseMCP-1IL-5IL-315-LDSLPINEPCOX2iNOS15-LT5PGF2PGE2IGF-ICGRPFGFIL-16IL-8CPLA2adhesionmoleculesGRO-NOGM-CSFMCP-2RANTESIL-1TNF-IL-6IL-11ET-1VIP9/13HODE15-HETEeotaxinIL-17PDGFIL-10MIP-1ICAM-1RANTEScytokineseotaxinGM-CSFIL-8MCP-1PGE2MCP-2MCP-3MCP-3MIP-1NOIL-1TNF-eotaxinPGE2IFN-RANTESIL-30speciesIL-2TXA2IL-8cytokinesIL-6IL-10IL-12LTB-4LTC-4ICAM-1G-CSFIFN-B細(xì)胞樹(shù)突狀細(xì)胞肥大細(xì)胞嗜酸性細(xì)胞神經(jīng)細(xì)胞神經(jīng)激肽肌成纖維細(xì)胞嗜堿性細(xì)胞嗜中性細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞成纖維細(xì)胞平滑肌細(xì)胞巨噬細(xì)胞上皮細(xì)胞ICS+LABA

介質(zhì)釋放調(diào)節(jié)單核細(xì)胞慢性氣道炎癥是哮喘內(nèi)在機(jī)制IgEICAM-1/3IL多種炎癥介質(zhì)(>100)基底膜纖維化嗜酸粒細(xì)胞肥大細(xì)胞吸入過(guò)敏原Th2細(xì)胞中性粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞樹(shù)突狀細(xì)胞血管增生氣道壁水腫粘液高分泌杯狀細(xì)胞增生粘液栓平滑肌細(xì)胞肥大增生膽堿能反射增加上皮細(xì)胞脫落神經(jīng)調(diào)節(jié)異常神經(jīng)介質(zhì)激活氣道炎癥機(jī)制多種炎癥介質(zhì)(>100)基底膜纖維化嗜酸粒細(xì)胞肥大細(xì)胞吸入過(guò)哮喘氣道高反應(yīng)性是基本特征是哮喘的基本特征之一；是氣道對(duì)各種刺激因子如應(yīng)原、理化因素、藥物等呈現(xiàn)的高度敏感狀態(tài)，表現(xiàn)為接觸上述刺激因子時(shí)氣道過(guò)強(qiáng)或過(guò)早的收縮反應(yīng)。

哮喘氣道高反應(yīng)性是基本特征是哮喘的基本特征之一；氣道重構(gòu)正常重構(gòu)上皮損傷粘液高分泌基底膜增厚血管生成平滑肌增生JAllergy(Cairo).2012;2012:316049.氣道重構(gòu)正常重構(gòu)上皮損傷粘液高分泌基底膜增厚血管生成平滑肌增哮喘發(fā)病機(jī)制總結(jié)遺傳因素環(huán)境因素氣道炎癥細(xì)胞、炎癥介質(zhì)相互作用氣道神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡平滑肌結(jié)構(gòu)功能異常氣道炎癥氣道重構(gòu)氣道高反應(yīng)性支氣管哮喘哮喘發(fā)病機(jī)制總結(jié)遺傳因素環(huán)境因素氣道炎癥細(xì)胞、炎癥介質(zhì)相支氣管哮喘定義發(fā)病機(jī)制診斷病例支氣管哮喘定義發(fā)病機(jī)制診斷病例診斷標(biāo)準(zhǔn)（一）可變的癥狀和體征(1).反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，夜間及晨間多發(fā)，常與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激以及病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)。(2).發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)。(3).上述癥狀和體征可經(jīng)治療緩解或自行緩解。（二）氣流可變的客觀檢查結(jié)果(1).支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性FEV1增加≥12%，且FEV1增加絕對(duì)值≥200ml；(2).支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性；(3).呼氣流量峰值（PEF）周變異率≥10%；

上述可變的癥狀和(或)體征,加客觀檢查中任一條，可以診斷為哮喘。正文診斷標(biāo)準(zhǔn)（一）可變的癥狀和體征正文

不典型哮喘的診斷咳嗽變異性哮喘：

咳嗽作為唯一/主要癥狀，無(wú)喘息、氣急等典型哮喘的癥狀，合并氣流可變中的任一條[1]胸悶變異性哮喘

胸悶作為唯一/主要癥狀，無(wú)喘息、慢性咳嗽等典型哮喘的癥狀，合并氣流可變中的任一條[2]GlauserFL,etal.AnnAllergy,1972,30:457-9.ShenH，etal.Asthma,&Immunology2013;111(3):226-7.不典型哮喘的診斷GlauserFL,etal.臨床工作中如何診斷哮喘

正文確定具有特征性的呼吸道癥狀特點(diǎn)確認(rèn)有呼氣氣流受限存在肺功能變化（當(dāng)前或既往）異常臨床工作中如何診斷哮喘正文確定具有特征性的呼吸道癥哮喘典型的癥狀、不支持診斷的癥狀下列特征為哮喘典型癥狀，如果存在，增加哮喘診斷的可能性：超過(guò)1個(gè)癥狀（喘息，氣短，胸悶和咳嗽），尤其在成人患者夜間或早晨癥狀常常加重癥狀表現(xiàn)和強(qiáng)度隨時(shí)間變化癥狀是由病毒感染（感冒），鍛煉，接觸過(guò)敏原，天氣變化，大笑，或刺激物如汽車廢氣，煙霧或強(qiáng)烈的氣味觸發(fā)下列特征提示哮喘引起的呼吸道癥狀可能性低：無(wú)其他呼吸道癥狀的單獨(dú)咳嗽長(zhǎng)期咳痰氣短伴有頭暈，頭昏目?；蛲庵艽掏矗ɑ蚋杏X(jué)異常等)胸痛運(yùn)動(dòng)性呼吸困難伴吸氣噪音.2014GINA哮喘典型的癥狀、不支持診斷的癥狀下列特征為哮喘典型癥狀，如果哮喘診斷：更加重視可變性呼氣氣流受限在哮喘診斷中的意義2015GINAupdate和2014GINA

2012年加拿大哮喘指南2015年英國(guó)NICE指南中提到

Asthmaisdiagnosedbythecombinationofacompatibleclinicalhistory(seeasthmadefinition)andobjectivemeasuresoflungfunctioninindividuals6yearsofageandover.Donotusesymptomsalonewithoutanobjectivetesttodiagnoseasthma.2015GINAupdate,2014GINA2012CTSguidelineupdate2015NICEguideline

哮喘診斷：更加重視可變性呼氣氣流受限在哮喘診斷中的意義201如何選擇呼氣氣流受限的客觀檢查激發(fā)試驗(yàn)--通氣功能正常舒張?jiān)囼?yàn)--通氣功能下降PEF日變率--以上二者均陰性有條件的單位，可以進(jìn)行運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)如何選擇呼氣氣流受限的客觀檢查激發(fā)試驗(yàn)--通氣功能正常氣道激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)：給予標(biāo)準(zhǔn)劑量的乙酰甲膽堿或組胺后，F(xiàn)EV1自基線下降≥20％

禁忌：

對(duì)誘發(fā)劑過(guò)敏、通氣功能受限、哮喘急性發(fā)作、心功能不穩(wěn)、妊娠等2022/12/21氣道激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)：2022/12/13

支氣管舒張?jiān)囼?yàn)FEV1/FVC<70%可選擇做舒張?jiān)囼?yàn)吸入支氣管舒張劑后評(píng)價(jià)計(jì)算方法：陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)：FEV1改善率≥12%，并且FEV1絕對(duì)值增加≥200ml；FEV1改善率=吸藥后FEV1-吸藥前FEV1

吸藥前FEV1×100%

支氣管舒張?jiān)囼?yàn)FEV1/FVC<70%可選擇做舒張

PEF變異率所需設(shè)備簡(jiǎn)便、便于攜帶、價(jià)格便宜檢測(cè)方式相對(duì)安全患者可以隨機(jī)選擇檢測(cè)地點(diǎn)而不是局限于醫(yī)院或?qū)嶒?yàn)室還可以每日監(jiān)測(cè)觀察晝夜氣道阻塞程度的變化。PEF變異率所需設(shè)備簡(jiǎn)便、便于攜帶、價(jià)格便宜

PEF變異率的計(jì)算和陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)檢測(cè)方法：

每日兩次PEF檢查＞

2周，每次吹3遍取最高值計(jì)算方法：每日PEF晝夜變異率=（高值-低值）÷1/2（高值+低值）平均每日PEF晝夜變異率=連續(xù)7天每日PEF變異之和÷7陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)：成人：平均每日PEF晝夜變異率＞10%PEF變異率的計(jì)算和陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)檢測(cè)方法：

鑒別診斷年齡疾病6~11慢性上氣道咳嗽綜合征異物吸入支氣管擴(kuò)張?jiān)l(fā)性纖毛運(yùn)動(dòng)障礙先天性心臟病支氣管肺發(fā)育不全囊性纖維化12~39慢性上氣道咳嗽綜合征聲帶功能障礙過(guò)度換氣，呼吸功能障礙支氣管擴(kuò)張囊性纖維化先天性心臟病α1-抗胰蛋白酶缺乏異物吸入≥40歲聲帶功能障礙過(guò)度換氣，呼吸功能障礙COPD支氣管擴(kuò)張心臟衰竭藥物相關(guān)的咳嗽肺實(shí)質(zhì)性疾病肺栓塞中央氣道阻塞GINAGuidelinesforAsthma2014.

鑒別診斷年齡疾病6~11慢性上氣道咳嗽綜合征異物吸入支氣管并發(fā)癥氣胸縱膈氣腫肺不張COPD肺源性心臟病并發(fā)癥氣胸縱膈氣腫肺不張COPD肺源性心臟病分期和嚴(yán)重程度分級(jí)完整的診斷應(yīng)包括疾病診斷如：支氣管哮喘分期急性發(fā)作期嚴(yán)重程度分級(jí)重度持續(xù)分期和嚴(yán)重程度分級(jí)是哮喘診斷中的一項(xiàng)重要內(nèi)容分期和嚴(yán)重程度分級(jí)完整的診斷應(yīng)包括分期急性發(fā)作期哮喘急性發(fā)作是指氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生，或原有癥狀急劇加重，常有呼吸困難，以呼氣流量降低為其特征，常因接觸變應(yīng)原等刺激物或治療不當(dāng)?shù)人?。非急性發(fā)作期分期急性發(fā)作期病情嚴(yán)重程度的分級(jí)分級(jí)臨床特點(diǎn)間歇狀態(tài)(第1級(jí)）癥狀<每周1次短暫出現(xiàn)夜間哮喘癥狀≤每月2次FEV1占預(yù)計(jì)值％≥80％或PEF≥80％個(gè)人最佳值，PEF或FEV1變異率<20％輕度持續(xù)（第2級(jí)）癥狀≥每周1次，但<每日1次可能影響活動(dòng)和睡眠夜間哮喘癥狀>每月2次，但<每周1次FEV1預(yù)計(jì)值％≥80％或PEF≥80％個(gè)人最佳值，PEF或FEV1變異率20％～30％中度持續(xù)（第3級(jí)）每日有癥狀影響活動(dòng)和睡眠夜間哮喘癥狀≥每周1次FEV1占預(yù)計(jì)值％60％～79％或PEF60％～79％個(gè)人最佳值，PEF或FEV1變異率>30％

重度持續(xù)（第4級(jí)）每日有癥狀頻繁出現(xiàn)經(jīng)常出現(xiàn)夜間哮喘癥狀體力活動(dòng)受艱FEV1占預(yù)計(jì)值％<60％或PEF<60％個(gè)人最佳值，PEF或FEV1變異率>30％病情嚴(yán)重程度的分級(jí)分級(jí)臨床特點(diǎn)間歇狀態(tài)(第1級(jí)）癥狀<每周病情嚴(yán)重程度的分級(jí)注意事項(xiàng)白天癥狀、夜間癥狀、肺功能只要有一項(xiàng)達(dá)到高一級(jí)即應(yīng)將病人按高一級(jí)方案治療一年內(nèi)如有因哮喘而住院治療，則應(yīng)按重度哮喘治療詢問(wèn)病人使用短效2激動(dòng)劑次數(shù)有助于正確分級(jí)肺功能檢測(cè)在哮喘分級(jí)中十分重要病情嚴(yán)重程度的分級(jí)注意事項(xiàng)白天癥狀、夜間癥狀、肺功能只要有一哮喘急性發(fā)作時(shí)病情嚴(yán)重程度的分級(jí)

臨床特點(diǎn)輕度中度重度危重氣短步行、上樓時(shí)稍事活動(dòng)休息時(shí)體位可平臥喜坐位端坐呼吸講話方式連續(xù)成句單詞單字不能講話精神狀態(tài)可有焦慮，尚安靜時(shí)有焦慮或煩燥常有焦慮、煩躁嗜睡或意識(shí)模糊出汗無(wú)有大汗淋漓呼吸頻率輕度增加增加常＞30次/min輔助呼吸肌及三凹征常無(wú)可有常有胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)哮鳴音散在，呼吸末期響亮、彌漫響亮、彌漫減弱、乃至無(wú)脈率（次/min）＜100100～120＞120脈率變慢或不規(guī)則奇脈無(wú)，＜10mmHg可有，10～25mmHg常有，＞25mmHg無(wú)，提示呼吸肌疲勞使用β2激動(dòng)劑后PEF預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值%＞80%60%～80%＜60%或＜100L/min或作用時(shí)間＜2hPaO2(吸空氣,mmHg)正常≥60＜60PaCO2(mmHg)＜45≤45＞45SaO2（吸空氣,%）＞9591～95≤90pH降低哮喘急性發(fā)作時(shí)病情嚴(yán)重程度的分級(jí)

臨床特點(diǎn)輕度中度重度危重氣支氣管哮喘定義發(fā)病機(jī)制診斷病例支氣管哮喘定義發(fā)病機(jī)制診斷病例病例1客觀檢查在哮喘診斷中的作用患者，68歲，女性，家務(wù)主訴：胸悶氣促1周。既往史：有高血壓病13年，最高血壓180/110mmHg,長(zhǎng)期服用“引達(dá)帕胺”片，血壓控制可。有膽囊結(jié)石史17年，未手術(shù)。否認(rèn)藥物過(guò)敏史，否認(rèn)禽類接觸史及近期外出旅游史。病例1客觀檢查在哮喘診斷中的作用患者，68歲，女性，家務(wù)現(xiàn)病史1周前無(wú)明顯誘因下自覺(jué)咽部緊縮，呼吸不暢，胸悶氣促明顯，活動(dòng)后加重，持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間后自行緩解，并有少許流涕。4天前出現(xiàn)，咳嗽咳痰，痰黃白，咳嗽及深呼吸后有左側(cè)胸痛，并自覺(jué)發(fā)熱（體溫未測(cè)）。無(wú)盜汗，無(wú)咯血，一直在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院輸液6日無(wú)好轉(zhuǎn)（具體藥物不詳），胸悶氣促有進(jìn)行性加重，今來(lái)本院急診，測(cè)體溫37.9℃，聽(tīng)診肺部?jī)煞蜗Q音，擬“肺部感染、支氣管哮喘？”收入住院。現(xiàn)病史1周前無(wú)明顯誘因下自覺(jué)咽部緊縮，呼吸不暢，胸悶氣促明顯入院查體

T：37.0℃，P:60次/分，R:20次/分，BP:123/83mmHg;

神清，精神可，形體肥胖。淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，皮膚粘膜無(wú)出血點(diǎn)及皮疹；咽部充血，雙側(cè)扁桃體無(wú)腫大。頸軟，氣管居中。雙肺呼吸音粗，聞及兩肺哮鳴音，肺底部濕性啰音。心界不大，HR：68次/分，律齊，腹平軟，無(wú)壓痛反跳痛，雙下肢輕度凹陷性浮腫，雙腎區(qū)無(wú)叩痛。神經(jīng)系統(tǒng)查體無(wú)殊。入院查體T：37.0℃，P:60次/分，R:20次/分入院時(shí)輔助檢查血常規(guī)、CRP無(wú)明顯異常。

胸部CT平掃：左肺上葉、左肺舌葉斑片影，考慮感染性病變，建議治療后復(fù)查。縱膈稍大淋巴結(jié)，左側(cè)少量胸腔積液。入院時(shí)輔助檢查血常規(guī)、CRP無(wú)明顯異常。初步診斷：

1.肺部感染2.支氣管哮喘？3.高血壓4.低鉀血癥5.膽囊結(jié)石初步診斷：

1.肺部感染入院第二天肺功能肺功能：重度混合性通氣功能能障礙，限制性為主，彌散功能中度降低。支氣管擴(kuò)張實(shí)驗(yàn)：陰性。入院第二天肺功能肺功能：重度混合性通氣功能能障礙，限制性為主診斷經(jīng)過(guò)因患者肺功能結(jié)果與支氣管哮喘發(fā)作診斷不符，提示支氣管哮喘診斷依據(jù)不足，主治醫(yī)師十分警覺(jué)，嚴(yán)密觀察病情。次日下午出現(xiàn)痰中帶血絲，遂行急診行肺動(dòng)脈造影：左肺動(dòng)脈（下葉肺動(dòng)脈為著）、右肺動(dòng)脈主干及右上、下肺動(dòng)脈部分栓塞。診斷經(jīng)過(guò)因患者肺功能結(jié)果與支氣管哮喘發(fā)作診斷不符，提示支氣管病例2一例胸悶變異性哮喘診斷經(jīng)過(guò)蘭某，16歲，男性，輟學(xué)學(xué)生，麗水。主訴：反復(fù)胸悶數(shù)年。現(xiàn)病史：數(shù)年前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)反復(fù)胸悶，無(wú)咳嗽咳痰，無(wú)喘息，無(wú)心慌心悸。反復(fù)就醫(yī)未果。病情不斷加重，輟學(xué)，臥床，嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良，由母親搓胸稍緩解。求助錢江晚報(bào)后入住我院精神衛(wèi)生科。病例2一例胸悶變異性哮喘診斷經(jīng)過(guò)蘭某，16歲，男性，輟學(xué)學(xué)醫(yī)院多學(xué)科會(huì)診心臟大內(nèi)科、血液科、內(nèi)分泌科、神經(jīng)內(nèi)科、營(yíng)養(yǎng)科等，均排除本學(xué)科相關(guān)疾病心理衛(wèi)生科：軀體形式障礙呼吸科：？醫(yī)院多學(xué)科會(huì)診心臟大內(nèi)科、血液科、內(nèi)分泌科、神經(jīng)內(nèi)科、營(yíng)養(yǎng)科診斷經(jīng)過(guò)詳細(xì)的病史詢問(wèn)：一次打籃球后出現(xiàn)胸悶肺功能：激發(fā)實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性。氣道反應(yīng)性：重度增高診斷：胸悶變異性哮喘

2022/12/21診斷經(jīng)過(guò)詳細(xì)的病史詢問(wèn)：一次打籃球后出現(xiàn)胸悶2022/12/Thanks.封底謝謝！Thanks.封底謝謝！支氣管哮喘定義、發(fā)病機(jī)制、診斷.支氣管哮喘定義、發(fā)病機(jī)制、診斷.支氣管哮喘定義發(fā)病機(jī)制表型診斷病例支氣管哮喘定義發(fā)病機(jī)制表型診斷病例定義哮喘是一種異質(zhì)性疾病，通常以慢性氣道炎癥為特征。其定義包含隨時(shí)間不斷變化的呼吸道癥狀病史，如喘息，氣短，胸悶和咳嗽，同時(shí)具有可變的呼氣氣流受限。

定義哮喘是一種異質(zhì)性疾病，通常以慢性氣道炎癥為特征。其定義包哮喘是異質(zhì)性疾病異質(zhì)性:隨時(shí)間變化的癥狀和可變的呼氣氣流受限。2012版GINA指南哮喘是由多種細(xì)胞及細(xì)胞組份參與的慢性氣道炎癥。2014版GINA指南強(qiáng)調(diào)哮喘是一種異質(zhì)性疾病，通常以慢性氣道炎為特征。哮喘是異質(zhì)性疾病異質(zhì)性:隨時(shí)間變化的癥狀和可變的呼氣氣流受隨時(shí)間變化的癥狀慢性氣道炎癥氣道高反應(yīng)性可變的氣流受限哮喘定義的內(nèi)涵支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志2008;31(3):177-185

GINAGuidelinesforAsthma2014隨時(shí)間變化的癥狀慢性氣道炎癥氣道高反應(yīng)性可變的氣流受限哮喘支氣管哮喘定義發(fā)病機(jī)制診斷病例支氣管哮喘定義發(fā)病機(jī)制診斷病例慢性氣道炎癥是哮喘內(nèi)在機(jī)制IgE

ICAM-1/3IL-1CD4antigenpresentationIL-12CD8MCP-3IL-5IL-6NCFMIP-1LTB-4SCFIL-3IL-14tryptaseGM-CSFLTC-4RANTESTNF-IL-8eotaxinIL-13LTE-4IFN-PGD2histamineIL-1PAFchemokinesLTD-4IL-4GM-CSFC-kitIL-6Th-2SCFGM-CSFIL-13TNF-IL-1IgEIL-10IL-4IL-3IL-5IL-6Th-1TNF-IL-2IFN-Th-0GM-CSFIL-2IFN-IL-4histaminecytokinesLTC-4LTD-4LTE-4IL-13IL-4PGSIgEGM-CSFPAFproteaseIL-6IL-8TNF-TGF-1PAFLTD-4TXA2IL-1IL-6MPOOspeciesBIPIL-8LTB-4LTC-4adhesionmoleculesGM-CSFICAM-1IL-4L-selectinPGSTNF-ET-2ET-1IL-1G-CSFIL-6TGF-PDGFGM-CSFIL-1IL-6MIP-1RANTESCOLLAGENI,II,VIL-8MCP-1PGE2collagenaseICAM-1IL-11SCFVCAM-1LTC-4MCP-3IL-4IL-6IL-10LTD-4O2PDGF-BECPIL-5IL-8HB-EGFTGFGM-CSFTXB-2RANTESTNF-IL-3IL-1EDPMBP15-HETEIL-2PAF0speciesIFN-IL-13MIP-1CR-3EDNICAM-1MCP-2MCP-1IL-IL-5MCP-3MIP-1iNOSPAFIL-10LTB-4EAFIL-1TNF-IL-6IL-1eotaxinPGE2IL-12IFN-RANTESIL-3GM-CSF0speciesIL-8proteaseMCP-1IL-5IL-315-LDSLPINEPCOX2iNOS15-LT5PGF2PGE2IGF-ICGRPFGFIL-16IL-8CPLA2adhesionmoleculesGRO-NOGM-CSFMCP-2RANTESIL-1TNF-IL-6IL-11ET-1VIP9/13HODE15-HETEeotaxinIL-17PDGFIL-10MIP-1ICAM-1RANTEScytokineseotaxinGM-CSFIL-8MCP-1PGE2MCP-2MCP-3MCP-3MIP-1NOIL-1TNF-eotaxinPGE2IFN-RANTESIL-30speciesIL-2TXA2IL-8cytokinesIL-6IL-10IL-12LTB-4LTC-4ICAM-1G-CSFIFN-B細(xì)胞樹(shù)突狀細(xì)胞肥大細(xì)胞嗜酸性細(xì)胞神經(jīng)細(xì)胞神經(jīng)激肽肌成纖維細(xì)胞嗜堿性細(xì)胞嗜中性細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞成纖維細(xì)胞平滑肌細(xì)胞巨噬細(xì)胞上皮細(xì)胞ICS+LABA

介質(zhì)釋放調(diào)節(jié)單核細(xì)胞慢性氣道炎癥是哮喘內(nèi)在機(jī)制IgEICAM-1/3IL多種炎癥介質(zhì)(>100)基底膜纖維化嗜酸粒細(xì)胞肥大細(xì)胞吸入過(guò)敏原Th2細(xì)胞中性粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞樹(shù)突狀細(xì)胞血管增生氣道壁水腫粘液高分泌杯狀細(xì)胞增生粘液栓平滑肌細(xì)胞肥大增生膽堿能反射增加上皮細(xì)胞脫落神經(jīng)調(diào)節(jié)異常神經(jīng)介質(zhì)激活氣道炎癥機(jī)制多種炎癥介質(zhì)(>100)基底膜纖維化嗜酸粒細(xì)胞肥大細(xì)胞吸入過(guò)哮喘氣道高反應(yīng)性是基本特征是哮喘的基本特征之一；是氣道對(duì)各種刺激因子如應(yīng)原、理化因素、藥物等呈現(xiàn)的高度敏感狀態(tài)，表現(xiàn)為接觸上述刺激因子時(shí)氣道過(guò)強(qiáng)或過(guò)早的收縮反應(yīng)。

哮喘氣道高反應(yīng)性是基本特征是哮喘的基本特征之一；氣道重構(gòu)正常重構(gòu)上皮損傷粘液高分泌基底膜增厚血管生成平滑肌增生JAllergy(Cairo).2012;2012:316049.氣道重構(gòu)正常重構(gòu)上皮損傷粘液高分泌基底膜增厚血管生成平滑肌增哮喘發(fā)病機(jī)制總結(jié)遺傳因素環(huán)境因素氣道炎癥細(xì)胞、炎癥介質(zhì)相互作用氣道神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡平滑肌結(jié)構(gòu)功能異常氣道炎癥氣道重構(gòu)氣道高反應(yīng)性支氣管哮喘哮喘發(fā)病機(jī)制總結(jié)遺傳因素環(huán)境因素氣道炎癥細(xì)胞、炎癥介質(zhì)相支氣管哮喘定義發(fā)病機(jī)制診斷病例支氣管哮喘定義發(fā)病機(jī)制診斷病例診斷標(biāo)準(zhǔn)（一）可變的癥狀和體征(1).反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，夜間及晨間多發(fā)，常與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激以及病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)。(2).發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)。(3).上述癥狀和體征可經(jīng)治療緩解或自行緩解。（二）氣流可變的客觀檢查結(jié)果(1).支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性FEV1增加≥12%，且FEV1增加絕對(duì)值≥200ml；(2).支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性；(3).呼氣流量峰值（PEF）周變異率≥10%；

上述可變的癥狀和(或)體征,加客觀檢查中任一條，可以診斷為哮喘。正文診斷標(biāo)準(zhǔn)（一）可變的癥狀和體征正文

不典型哮喘的診斷咳嗽變異性哮喘：

咳嗽作為唯一/主要癥狀，無(wú)喘息、氣急等典型哮喘的癥狀，合并氣流可變中的任一條[1]胸悶變異性哮喘

胸悶作為唯一/主要癥狀，無(wú)喘息、慢性咳嗽等典型哮喘的癥狀，合并氣流可變中的任一條[2]GlauserFL,etal.AnnAllergy,1972,30:457-9.ShenH，etal.Asthma,&Immunology2013;111(3):226-7.不典型哮喘的診斷GlauserFL,etal.臨床工作中如何診斷哮喘

正文確定具有特征性的呼吸道癥狀特點(diǎn)確認(rèn)有呼氣氣流受限存在肺功能變化（當(dāng)前或既往）異常臨床工作中如何診斷哮喘正文確定具有特征性的呼吸道癥哮喘典型的癥狀、不支持診斷的癥狀下列特征為哮喘典型癥狀，如果存在，增加哮喘診斷的可能性：超過(guò)1個(gè)癥狀（喘息，氣短，胸悶和咳嗽），尤其在成人患者夜間或早晨癥狀常常加重癥狀表現(xiàn)和強(qiáng)度隨時(shí)間變化癥狀是由病毒感染（感冒），鍛煉，接觸過(guò)敏原，天氣變化，大笑，或刺激物如汽車廢氣，煙霧或強(qiáng)烈的氣味觸發(fā)下列特征提示哮喘引起的呼吸道癥狀可能性低：無(wú)其他呼吸道癥狀的單獨(dú)咳嗽長(zhǎng)期咳痰氣短伴有頭暈，頭昏目?；蛲庵艽掏矗ɑ蚋杏X(jué)異常等)胸痛運(yùn)動(dòng)性呼吸困難伴吸氣噪音.2014GINA哮喘典型的癥狀、不支持診斷的癥狀下列特征為哮喘典型癥狀，如果哮喘診斷：更加重視可變性呼氣氣流受限在哮喘診斷中的意義2015GINAupdate和2014GINA

2012年加拿大哮喘指南2015年英國(guó)NICE指南中提到

Asthmaisdiagnosedbythecombinationofacompatibleclinicalhistory(seeasthmadefinition)andobjectivemeasuresoflungfunctioninindividuals6yearsofageandover.Donotusesymptomsalonewithoutanobjectivetesttodiagnoseasthma.2015GINAupdate,2014GINA2012CTSguidelineupdate2015NICEguideline

哮喘診斷：更加重視可變性呼氣氣流受限在哮喘診斷中的意義201如何選擇呼氣氣流受限的客觀檢查激發(fā)試驗(yàn)--通氣功能正常舒張?jiān)囼?yàn)--通氣功能下降PEF日變率--以上二者均陰性有條件的單位，可以進(jìn)行運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)如何選擇呼氣氣流受限的客觀檢查激發(fā)試驗(yàn)--通氣功能正常氣道激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)：給予標(biāo)準(zhǔn)劑量的乙酰甲膽堿或組胺后，F(xiàn)EV1自基線下降≥20％

禁忌：

對(duì)誘發(fā)劑過(guò)敏、通氣功能受限、哮喘急性發(fā)作、心功能不穩(wěn)、妊娠等2022/12/21氣道激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)：2022/12/13

支氣管舒張?jiān)囼?yàn)FEV1/FVC<70%可選擇做舒張?jiān)囼?yàn)吸入支氣管舒張劑后評(píng)價(jià)計(jì)算方法：陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)：FEV1改善率≥12%，并且FEV1絕對(duì)值增加≥200ml；FEV1改善率=吸藥后FEV1-吸藥前FEV1

吸藥前FEV1×100%

支氣管舒張?jiān)囼?yàn)FEV1/FVC<70%可選擇做舒張

PEF變異率所需設(shè)備簡(jiǎn)便、便于攜帶、價(jià)格便宜檢測(cè)方式相對(duì)安全患者可以隨機(jī)選擇檢測(cè)地點(diǎn)而不是局限于醫(yī)院或?qū)嶒?yàn)室還可以每日監(jiān)測(cè)觀察晝夜氣道阻塞程度的變化。PEF變異率所需設(shè)備簡(jiǎn)便、便于攜帶、價(jià)格便宜

PEF變異率的計(jì)算和陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)檢測(cè)方法：

每日兩次PEF檢查＞

2周，每次吹3遍取最高值計(jì)算方法：每日PEF晝夜變異率=（高值-低值）÷1/2（高值+低值）平均每日PEF晝夜變異率=連續(xù)7天每日PEF變異之和÷7陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)：成人：平均每日PEF晝夜變異率＞10%PEF變異率的計(jì)算和陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)檢測(cè)方法：

鑒別診斷年齡疾病6~11慢性上氣道咳嗽綜合征異物吸入支氣管擴(kuò)張?jiān)l(fā)性纖毛運(yùn)動(dòng)障礙先天性心臟病支氣管肺發(fā)育不全囊性纖維化12~39慢性上氣道咳嗽綜合征聲帶功能障礙過(guò)度換氣，呼吸功能障礙支氣管擴(kuò)張囊性纖維化先天性心臟病α1-抗胰蛋白酶缺乏異物吸入≥40歲聲帶功能障礙過(guò)度換氣，呼吸功能障礙COPD支氣管擴(kuò)張心臟衰竭藥物相關(guān)的咳嗽肺實(shí)質(zhì)性疾病肺栓塞中央氣道阻塞GINAGuidelinesforAsthma2014.

鑒別診斷年齡疾病6~11慢性上氣道咳嗽綜合征異物吸入支氣管并發(fā)癥氣胸縱膈氣腫肺不張COPD肺源性心臟病并發(fā)癥氣胸縱膈氣腫肺不張COPD肺源性心臟病分期和嚴(yán)重程度分級(jí)完整的診斷應(yīng)包括疾病診斷如：支氣管哮喘分期急性發(fā)作期嚴(yán)重程度分級(jí)重度持續(xù)分期和嚴(yán)重程度分級(jí)是哮喘診斷中的一項(xiàng)重要內(nèi)容分期和嚴(yán)重程度分級(jí)完整的診斷應(yīng)包括分期急性發(fā)作期哮喘急性發(fā)作是指氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生，或原有癥狀急劇加重，常有呼吸困難，以呼氣流量降低為其特征，常因接觸變應(yīng)原等刺激物或治療不當(dāng)?shù)人?。非急性發(fā)作期分期急性發(fā)作期病情嚴(yán)重程度的分級(jí)分級(jí)臨床特點(diǎn)間歇狀態(tài)(第1級(jí)）癥狀<每周1次短暫出現(xiàn)夜間哮喘癥狀≤每月2次FEV1占預(yù)計(jì)值％≥80％或PEF≥80％個(gè)人最佳值，PEF或FEV1變異率<20％輕度持續(xù)（第2級(jí)）癥狀≥每周1次，但<每日1次可能影響活動(dòng)和睡眠夜間哮喘癥狀>每月2次，但<每周1次FEV1預(yù)計(jì)值％≥80％或PEF≥80％個(gè)人最佳值，PEF或FEV1變異率20％～30％中度持續(xù)（第3級(jí)）每日有癥狀影響活動(dòng)和睡眠夜間哮喘癥狀≥每周1次FEV1占預(yù)計(jì)值％60％～79％或PEF60％～79％個(gè)人最佳值，PEF或FEV1變異率>30％

重度持續(xù)（第4級(jí)）每日有癥狀頻繁出現(xiàn)經(jīng)常出現(xiàn)夜間哮喘癥狀體力活動(dòng)受艱FEV1占預(yù)計(jì)值％<60％或PEF<60％個(gè)人最佳值，PEF或FEV1變異率>30％病情嚴(yán)重程度的分級(jí)分級(jí)臨床特點(diǎn)間歇狀態(tài)(第1級(jí)）癥狀<每周病情嚴(yán)重程度的分級(jí)注意事項(xiàng)白天癥狀、夜間癥狀、肺功能只要有一項(xiàng)達(dá)到高一級(jí)即應(yīng)將病人按高一級(jí)方案治療一年內(nèi)如有因哮喘而住院治療，則應(yīng)按重度哮喘治療詢問(wèn)病人使用短效2激動(dòng)劑次數(shù)有助于正確分級(jí)肺功能檢測(cè)在哮喘分級(jí)中十分重要病情嚴(yán)重程度的分級(jí)注意事項(xiàng)白天癥狀、夜間癥狀、肺功能只要有一哮喘急性發(fā)作時(shí)病情嚴(yán)重程度的分級(jí)

臨床特點(diǎn)輕度中度重度危重氣短步行、上樓時(shí)稍事活動(dòng)休息時(shí)體位可平臥喜坐位端坐呼吸講話方式連續(xù)成句單詞單字不能講話精神狀態(tài)可有焦慮，尚安靜時(shí)有焦慮或煩燥常有焦慮、煩躁嗜睡或意識(shí)模糊出汗無(wú)有大汗淋漓呼吸頻率輕度增加增加常＞30次/min輔助呼吸肌及三凹征常無(wú)可有常有胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)哮鳴音散在，呼吸末期響亮、彌漫響亮、彌漫減弱、乃至無(wú)脈率（次/min）＜100100～120＞120脈率變慢或不規(guī)則奇脈無(wú)，＜10mmHg可有，10～25mmHg常有，＞25mmHg無(wú)，提示呼吸肌疲勞使用β2激動(dòng)劑后PEF預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值%＞80%60%～80%