閉塞性毛細支氣管炎課件(同名188)

閉塞性細支氣管炎

（BronchiolitisObliterans)饒興愉1.閉塞性細支氣管炎

（BronchiolitisOblite定義閉塞性細支氣管炎（Bronchiolitisobliterans）是一種與小氣道炎癥損傷相關的慢性氣流阻塞綜合征。

也可發(fā)生于支氣管,出現閉塞、擴張

2.定義閉塞性細支氣管炎（Bronchi流行病學

1901年德國病理學家Lange首次報道并命名1941年LaDue在42年間作的42038例尸檢中報告了1例BO(經典的致死性BO)1988年Hardy等在美國費城圣克里斯托弗兒童醫(yī)院25年間的2897例尸檢和244例肺活檢中報告了19例兒童BO3.流行病學3.發(fā)病情況過去的10年中，焦點集中在成人,認識到器官移植是新的病因兒童BO通常繼發(fā)于呼吸道感染，在兒童慢性呼吸道疾病中占有一定比例4.發(fā)病情況過去的10年中，焦點集中在成人,認識到器官移植是新的感染后BO兒童BO經常由感染引起，理論上任何形式的下氣道感染都可能導致BO約1%急性病毒性毛細支氣管炎的病人發(fā)展成感染后BO5.感染后BO兒童BO經常由感染引起，理論上任何形式的下氣道感染病因？

各種因素導致的毛細支氣管上皮細胞和上皮下結構的損傷和炎癥，及機體對以上損傷和炎癥的不正當修復是BO的發(fā)病原因。毒氣吸入感染（病毒/支原體/細菌）骨髓、肺移植誤吸自身免疫性疾病藥物不良反應6.病因？各種因素導致的毛細支氣管上皮細胞

組織病理表現

縮窄性（狹窄）細支氣管炎：經典BO（constrictiveBO)增殖性細支氣管炎：(proliferativeBO)

7.

組織病理表現

縮窄性（狹窄）細支氣管炎：經典BO7.狹窄性毛細支氣管炎早期毛細支氣管上皮壞死和粘膜、粘膜下、毛細支氣管周圍以及毛細支氣管腔的炎癥滲出毛細支氣管扭曲和包含粘液栓粘膜下瘢痕所致的整個毛細支氣管腔阻塞和閉塞進一步發(fā)展為毛細支氣管周圍纖維化有報道97%BO屬于縮窄性，改變不可逆8.狹窄性毛細支氣管炎早期毛細支氣管上皮壞死和粘膜、粘膜下、毛細9.9.增殖性毛細支氣管炎肉芽組織在氣道內組成，主要在呼吸性細支氣管肺泡管和肺泡，肉芽組織包含成纖維細胞等多種細胞并富含蛋白多糖的基質當肉芽組織進入肺泡稱為BO伴機化性肺炎（BOOP)空泡樣巨噬細胞聚集，有時中性粒細胞也可在肺泡腔中發(fā)現。肺泡隔增厚，間質的改變不是彌漫性的，它通常限于息肉的區(qū)域有潛在的可逆性

10.增殖性毛細支氣管炎肉芽組織在氣道內組成，主要在呼吸性細支氣管11.11.發(fā)生機制

不明

上皮細胞損傷、過度修復：→管腔內、（外）瘢痕形成\肉芽組織增生、纖維化→支氣管狹窄，閉塞后氣體吸收，肺萎陷，分泌物滯留→繼發(fā)感染，支氣管擴張

此外，管腔滲出物機化？12.發(fā)生機制不明12.癥狀咳嗽、喘息

氣促、呼吸困難

運動不耐受、反復呼吸道感染

短暫的癥狀改善期后加重、持續(xù)體征喘鳴音

“crackles”臨床表現13.癥狀臨床表現13.實驗室檢查血氣分析肺功能影像學電子支氣管鏡檢查肺通氣灌注掃描14.實驗室檢查血氣分析14.實驗室檢查－血氣分析低氧血癥，動脈血氧飽和度降低可用來評估病情的嚴重程度

15.實驗室檢查－血氣分析低氧血癥，動脈血氧飽和度降低15.實驗室檢查－肺功能（續(xù)）用來診斷小氣道疾病的方法可用于BO療效的觀察建議用所測值占預計值的百分數來表示16.實驗室檢查－肺功能（續(xù)）用來診斷小氣道疾病的方法16.實驗室檢查－肺功能（續(xù)）正常嬰兒TBFV環(huán)BO嬰兒TBFV環(huán)

升枝陡，高峰前移，峰值較高，

降枝凹陷潮氣流速容量環(huán)（TBFV）特點%V-PF25/PFPTEFViVi/kgVeTiRRPF/Ve容量流速17.實驗室檢查－肺功能（續(xù)）正常嬰兒TBFV環(huán)BO嬰兒TBFV環(huán)實驗室檢查－胸片無特異性改變兩肺過度充氣隨病情進展，出現斑片狀肺泡浸潤影，呈毛玻璃樣，邊緣不清可有單側透明肺18.實驗室檢查－胸片無特異性改變18.兩肺紋理模糊、毛糙、紊亂，右肺內帶可見片絮狀陰影，兩下肺過度充氣19.兩肺紋理模糊、毛糙、紊亂，右肺內帶可見片絮狀陰影，兩下肺過度實驗室檢查－肺CTHRCT征象：馬賽克灌注征支氣管擴張支氣管壁增厚氣體捕捉征呼氣相CT：較吸氣相CT能更好地顯示小氣道病變20.實驗室檢查－肺CTHRCT征象：馬賽克灌注馬賽克灌注征陽性，支氣管壁增厚馬賽克灌注征，兩肺部分支氣管管腔增寬呈囊柱狀改變，管壁增厚

21.馬賽克灌注征陽性，支氣管壁增厚馬賽克灌注征，兩肺部分支氣管管左下肺外帶透光度增加，紋理稀疏，體積減小，合并單側透明肺22.左下肺外帶透光度增加，紋理22.23.23.24.24.實驗室檢查－支氣管鏡除外氣道發(fā)育畸形取支氣管粘膜活檢

25.實驗室檢查－支氣管鏡除外氣道發(fā)育畸形25.肺組織活檢BO的特征性病理改變大氣道的支氣管擴張，小氣道炎性細胞、肉芽組織和(或)纖維組織阻塞和閉塞細支氣管旁的炎癥和(或)纖維化肺不張血管容積和(或)數量的減少26.肺組織活檢BO的特征性病理改變26.BO的臨床診斷急性感染或急性肺損傷后6周以上的反復或持續(xù)氣促，喘息或咳嗽、喘鳴，對支氣管擴張劑無反應；臨床表現與胸部x線片輕重程度不符，臨床床癥狀重，胸部x線片多為過度通氣；肺CT顯示支氣管壁增厚，支氣管擴張，肺不張，馬賽克灌注征、小葉中心行結節(jié)；肺功能示阻塞性通氣功能障礙；胸部x線片為單側透明肺;排除其他阻塞性疾病，如哮喘、先天纖毛運動功能障礙、囊性纖維化、異物吸入、先天發(fā)育異常、結核、艾滋病和其他免疫功能缺陷等。27.BO的臨床診斷急性感染或急性肺損傷后6周以上的反復或持續(xù)氣促出現下列情況應考慮：急性肺炎后持續(xù)咳嗽、喘息嚴重的急性呼吸道感染后長時間存在喘鳴音、“crackles”急性肺損傷后長期運動不耐受胃內容物的反復吸入急性肺炎后6周出現透明肺綜合征28.出現下列情況應考慮：28.鑒別診斷間質肺炎組織胞漿菌SLE結核結節(jié)病Good-PastureSyndrom韋格納肉芽腫結節(jié)性多發(fā)性動脈炎慢性嗜酸性肺炎持續(xù)性細菌性細支氣管炎胃食道返流囊性纖維化免疫缺陷α-抗胰蛋白酶缺乏哮喘

29.鑒別診斷間質肺炎結節(jié)性多發(fā)性動脈炎29.毛細支氣管炎BO病程1～3周，急性，低熱喘憋喘鳴音肺功能：阻塞性X線：支氣管周圍滲出、肺過度充氣和段或段以下肺膨脹不全?？赡?gt;4～10w,亞急性持續(xù)咳嗽捻發(fā)音喘鳴肺功能：阻塞或限制性胸片：間質浸潤支氣管充氣相CT:支氣管擴張，造影呈整枝樹樣表象、馬賽克征不可逆30.毛細支氣管炎BO病程1～3周，急性，>4～10哮喘與感染后BO鑒別感染后BO哮喘癥狀學持續(xù)反復細濕羅音持續(xù)缺如放射學改變持續(xù)反復病理生理學細支氣管閉塞氣道高反應對支氣管擴張劑反應不滿意滿意預后不好好31.哮喘與感染后BO鑒別治療無特效治療激素大環(huán)內酯類支氣管擴張劑：對有反應的病人肺部理療：抗生素：合并感染時應用，常感染32.治療無特效治療32.激素治療不能逆轉氣道阻塞可減輕氣道高反應性，改善肺功能早期使用可改善纖維化進程氣道完全纖維化之前使用吸入治療因嚴重的呼吸阻塞藥物無法達到肺周圍組織33.激素治療不能逆轉氣道阻塞33.激素治療療程1～2mg/kg.d1～3個月后逐漸減量維持1年以上甲強龍沖擊，連用3天，以后每月一次，持續(xù)3-6月減少長期用藥的副作用缺乏成功及對照資料有聯合應用口服及吸入激素報道，療程1-60月不等

34.激素治療療程1～2mg/kg.d1～3個月后逐漸減量維持1支氣管擴張劑可部分減少阻塞癥狀,特別是2歲以內的小兒應用前后肺功能評估反應不同極大多數沒有立即的反應出現35.支氣管擴張劑可部分減少阻塞癥狀,特別是2歲以內的小兒35.小劑量大環(huán)內酯類文獻：激素初步控制后改為小劑量紅霉素6例肺移植后BO長期應用每周3次口服阿奇霉素，FEV1有所改善感染后BO也可試行阿奇霉素10mg/次，每周3次較長期治療36.小劑量大環(huán)內酯類文獻：激素初步控制后改為小劑量紅霉素36.其它治療氧療：通過便攜式樣氧濃縮機使SaO2維持94%以上對于存活期不足1年的患兒，肺移植可能是一個成功的治療方法持續(xù)存在的嚴重氣流阻塞肺功能降低越來越需要氧氣支持BAL對BO的恢復沒有幫助局部支氣管擴張，或慢性肺葉萎縮受累肺葉切除37.其它治療氧療：通過便攜式樣氧濃縮機使SaO2維持94%以上3早期干預易發(fā)生BO高危因素氣道炎癥重哮喘傾向合并氣道炎癥家族疤痕體質38.早期干預易發(fā)生BO高危因素38.早期干預易發(fā)生BO因素藥物：激素、抗生素（聯合）作用于黏液纖毛藥物支氣管鏡下灌洗治療：早期39.早期干預易發(fā)生BO因素39.閉塞性細支氣管炎

（BronchiolitisObliterans)饒興愉40.閉塞性細支氣管炎

（BronchiolitisOblite定義閉塞性細支氣管炎（Bronchiolitisobliterans）是一種與小氣道炎癥損傷相關的慢性氣流阻塞綜合征。

也可發(fā)生于支氣管,出現閉塞、擴張

41.定義閉塞性細支氣管炎（Bronchi流行病學

1901年德國病理學家Lange首次報道并命名1941年LaDue在42年間作的42038例尸檢中報告了1例BO(經典的致死性BO)1988年Hardy等在美國費城圣克里斯托弗兒童醫(yī)院25年間的2897例尸檢和244例肺活檢中報告了19例兒童BO42.流行病學3.發(fā)病情況過去的10年中，焦點集中在成人,認識到器官移植是新的病因兒童BO通常繼發(fā)于呼吸道感染，在兒童慢性呼吸道疾病中占有一定比例43.發(fā)病情況過去的10年中，焦點集中在成人,認識到器官移植是新的感染后BO兒童BO經常由感染引起，理論上任何形式的下氣道感染都可能導致BO約1%急性病毒性毛細支氣管炎的病人發(fā)展成感染后BO44.感染后BO兒童BO經常由感染引起，理論上任何形式的下氣道感染病因？

各種因素導致的毛細支氣管上皮細胞和上皮下結構的損傷和炎癥，及機體對以上損傷和炎癥的不正當修復是BO的發(fā)病原因。毒氣吸入感染（病毒/支原體/細菌）骨髓、肺移植誤吸自身免疫性疾病藥物不良反應45.病因？各種因素導致的毛細支氣管上皮細胞

組織病理表現

縮窄性（狹窄）細支氣管炎：經典BO（constrictiveBO)增殖性細支氣管炎：(proliferativeBO)

46.

組織病理表現

縮窄性（狹窄）細支氣管炎：經典BO7.狹窄性毛細支氣管炎早期毛細支氣管上皮壞死和粘膜、粘膜下、毛細支氣管周圍以及毛細支氣管腔的炎癥滲出毛細支氣管扭曲和包含粘液栓粘膜下瘢痕所致的整個毛細支氣管腔阻塞和閉塞進一步發(fā)展為毛細支氣管周圍纖維化有報道97%BO屬于縮窄性，改變不可逆47.狹窄性毛細支氣管炎早期毛細支氣管上皮壞死和粘膜、粘膜下、毛細48.9.增殖性毛細支氣管炎肉芽組織在氣道內組成，主要在呼吸性細支氣管肺泡管和肺泡，肉芽組織包含成纖維細胞等多種細胞并富含蛋白多糖的基質當肉芽組織進入肺泡稱為BO伴機化性肺炎（BOOP)空泡樣巨噬細胞聚集，有時中性粒細胞也可在肺泡腔中發(fā)現。肺泡隔增厚，間質的改變不是彌漫性的，它通常限于息肉的區(qū)域有潛在的可逆性

49.增殖性毛細支氣管炎肉芽組織在氣道內組成，主要在呼吸性細支氣管50.11.發(fā)生機制

不明

上皮細胞損傷、過度修復：→管腔內、（外）瘢痕形成\肉芽組織增生、纖維化→支氣管狹窄，閉塞后氣體吸收，肺萎陷，分泌物滯留→繼發(fā)感染，支氣管擴張

此外，管腔滲出物機化？51.發(fā)生機制不明12.癥狀咳嗽、喘息

氣促、呼吸困難

運動不耐受、反復呼吸道感染

短暫的癥狀改善期后加重、持續(xù)體征喘鳴音

“crackles”臨床表現52.癥狀臨床表現13.實驗室檢查血氣分析肺功能影像學電子支氣管鏡檢查肺通氣灌注掃描53.實驗室檢查血氣分析14.實驗室檢查－血氣分析低氧血癥，動脈血氧飽和度降低可用來評估病情的嚴重程度

54.實驗室檢查－血氣分析低氧血癥，動脈血氧飽和度降低15.實驗室檢查－肺功能（續(xù)）用來診斷小氣道疾病的方法可用于BO療效的觀察建議用所測值占預計值的百分數來表示55.實驗室檢查－肺功能（續(xù)）用來診斷小氣道疾病的方法16.實驗室檢查－肺功能（續(xù)）正常嬰兒TBFV環(huán)BO嬰兒TBFV環(huán)

升枝陡，高峰前移，峰值較高，

降枝凹陷潮氣流速容量環(huán)（TBFV）特點%V-PF25/PFPTEFViVi/kgVeTiRRPF/Ve容量流速56.實驗室檢查－肺功能（續(xù)）正常嬰兒TBFV環(huán)BO嬰兒TBFV環(huán)實驗室檢查－胸片無特異性改變兩肺過度充氣隨病情進展，出現斑片狀肺泡浸潤影，呈毛玻璃樣，邊緣不清可有單側透明肺57.實驗室檢查－胸片無特異性改變18.兩肺紋理模糊、毛糙、紊亂，右肺內帶可見片絮狀陰影，兩下肺過度充氣58.兩肺紋理模糊、毛糙、紊亂，右肺內帶可見片絮狀陰影，兩下肺過度實驗室檢查－肺CTHRCT征象：馬賽克灌注征支氣管擴張支氣管壁增厚氣體捕捉征呼氣相CT：較吸氣相CT能更好地顯示小氣道病變59.實驗室檢查－肺CTHRCT征象：馬賽克灌注馬賽克灌注征陽性，支氣管壁增厚馬賽克灌注征，兩肺部分支氣管管腔增寬呈囊柱狀改變，管壁增厚

60.馬賽克灌注征陽性，支氣管壁增厚馬賽克灌注征，兩肺部分支氣管管左下肺外帶透光度增加，紋理稀疏，體積減小，合并單側透明肺61.左下肺外帶透光度增加，紋理22.62.23.63.24.實驗室檢查－支氣管鏡除外氣道發(fā)育畸形取支氣管粘膜活檢

64.實驗室檢查－支氣管鏡除外氣道發(fā)育畸形25.肺組織活檢BO的特征性病理改變大氣道的支氣管擴張，小氣道炎性細胞、肉芽組織和(或)纖維組織阻塞和閉塞細支氣管旁的炎癥和(或)纖維化肺不張血管容積和(或)數量的減少65.肺組織活檢BO的特征性病理改變26.BO的臨床診斷急性感染或急性肺損傷后6周以上的反復或持續(xù)氣促，喘息或咳嗽、喘鳴，對支氣管擴張劑無反應；臨床表現與胸部x線片輕重程度不符，臨床床癥狀重，胸部x線片多為過度通氣；肺CT顯示支氣管壁增厚，支氣管擴張，肺不張，馬賽克灌注征、小葉中心行結節(jié)；肺功能示阻塞性通氣功能障礙；胸部x線片為單側透明肺;排除其他阻塞性疾病，如哮喘、先天纖毛運動功能障礙、囊性纖維化、異物吸入、先天發(fā)育異常、結核、艾滋病和其他免疫功能缺陷等。66.BO的臨床診斷急性感染或急性肺損傷后6周以上的反復或持續(xù)氣促出現下列情況應考慮：急性肺炎后持續(xù)咳嗽、喘息嚴重的急性呼吸道感染后長時間存在喘鳴音、“crackles”急性肺損傷后長期運動不耐受胃內容物的反復吸入急性肺炎后6周出現透明肺綜合征67.出現下列情況應考慮：28.鑒別診斷間質肺炎組織胞漿菌SLE結核結節(jié)病Good-PastureSyndrom韋格納肉芽腫結節(jié)性多發(fā)性動脈炎慢性嗜酸性肺炎持續(xù)性細菌性細支氣管炎胃食道返流囊性纖維化免疫缺陷α-抗胰蛋白酶缺乏哮喘

68.鑒別診斷間質肺炎結節(jié)性多發(fā)性動脈炎29.毛細支氣管炎BO病程1～3周，急性，低熱喘憋喘鳴音肺功能：阻塞性X線：支氣管周圍滲出、肺過度充氣和段或段以下肺膨脹不全。可逆>4～10w,亞急性持續(xù)咳嗽捻發(fā)音喘鳴肺功能：阻塞或限制性胸片：間質浸潤支氣管充氣相CT:支氣管擴張，造影呈整枝樹樣表象、馬賽克征不可逆69.毛細支氣管炎BO病程1～3周，急性，>4～10哮喘與感染后BO鑒別感染后BO哮喘癥狀學持續(xù)反復細濕羅音持續(xù)缺如放射學改變持續(xù)反復病理生理學細支氣管閉塞氣道高反應對支氣管擴張劑反應不滿意滿意預后