成人股骨頭壞死的診治教材課件

成人股骨頭壞死的診治成人股骨頭壞死的診治1股骨頭缺血性壞死(Avascularnecrosisofthefemoralhead,ANFH)

已成為骨科臨床上的常見病【定義】

股骨頭缺血性壞死是由于不同原因，破壞了股骨頭的血液供應(yīng)，導(dǎo)致骨的成分（骨細胞、骨髓細胞、脂肪細胞）壞死的過程。股骨頭缺血性壞死2成人股骨頭壞死的診治教材課件3

一、股骨頭缺血性壞死的病因

大約有四十余種因素

【分類】

創(chuàng)傷性、非創(chuàng)傷性兩大類

或三大類：創(chuàng)傷性、非創(chuàng)傷性、特發(fā)性

成人股骨頭壞死的診治教材課件4（一）創(chuàng)傷性股骨頭缺血性壞死

見于髖部創(chuàng)傷：股骨頸骨折股骨頭骨折髖關(guān)節(jié)脫位髖臼骨折

（一）創(chuàng)傷性股骨頭缺血性壞死5

（二）非創(chuàng)傷性股骨頭缺血性壞死最常見的原因：激素酒精中毒目前，酒精性者已占第一位以往文獻報道：ANFH患者有10～74%

有長期酗酒史，

50%呈雙側(cè)發(fā)病。

6

其他病因氣壓病髖關(guān)節(jié)滑膜炎輻射損傷鐮狀細胞性貧血鐵中毒動脈硬化靜脈源性疾病高脂血癥脂蛋白異常血紅蛋白病脂肪肝胰腺炎系統(tǒng)性紅斑狼瘡?fù)达L(fēng)高尿酸血癥髖臼發(fā)育不良糖尿病骨質(zhì)疏松髖關(guān)節(jié)重建術(shù)后粘多糖代謝病髖關(guān)節(jié)炎妊娠骨軟化凝血性疾病

……其他病因7因其聚乙烯磨損倍增，加速骨溶解，長久效果尚未定論。I-C：病變占股骨頭30%以上X線表現(xiàn)為密度增高、囊變等。大約有四十余種因素具體有內(nèi)翻楔狀截骨術(shù)、內(nèi)翻后傾截骨術(shù)、經(jīng)轉(zhuǎn)子間前旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)。CT單極與雙極人工股骨頭曾被用于治療骨壞死，由于它們存在許多缺點，療效不佳，現(xiàn)已淘汰。II-A：ＭＲＩ檢查病變占股骨頭15%以下輕度跛行，站立或行走活動時疼痛明顯，休息后減輕。許多報告雙極股骨頭置換比單極股骨頭置換的結(jié)果為好，但其滿意率仍然很低。股骨頭中部與外側(cè)病變比內(nèi)側(cè)病變的預(yù)后為差。四、股骨頭缺血性壞死的治療多有明確病史:應(yīng)用過大量激素，或長期過量飲酒,……3、帶肌蒂或血管蒂骨瓣移植術(shù)：適用于Ⅱ期、Ⅲ期早期。（2）人工股骨頭置換術(shù)主要癥狀:髖部疼痛，呈隱性、漸進性鈍痛，偶可呈急性發(fā)作，疼痛位于腹股溝區(qū)。髖臼骨折X線片上可見半月形透亮區(qū)（新月征）(Avascularnecrosisofthefemoralhead,ANFH)III-C：正側(cè)位Ｘ線片上，半月征占股骨頭30%以上，或二、股骨頭缺血性壞死的臨床表現(xiàn)與診斷1．臨床表現(xiàn)

ANFH多為雙側(cè)，先一側(cè)發(fā)病，后再累及對側(cè)，間隔時間數(shù)月或一年以上。多有明確病史:應(yīng)用過大量激素，或長期過量飲酒,……

主要癥狀:髖部疼痛，呈隱性、漸進性鈍痛，偶可呈急性發(fā)作，疼痛位于腹股溝區(qū)。輕度跛行，站立或行走活動時疼痛明顯，休息后減輕。早期可有壓痛，4字試驗陽性。X線表現(xiàn)為密度增高、囊變等。后期癥狀加重，出現(xiàn)破行，下蹲、盤腿等動作明顯障礙，重者需持拐行走，髖關(guān)節(jié)各方向活動受限，肢體短縮。X線表現(xiàn)為股骨頭明顯塌陷，扁平。

因其聚乙烯磨損倍增，加速骨溶解，長久效果尚未定論。二、股骨頭82．診斷

病史+癥狀、體征+Ｘ線

CTECT放射性核素骨掃描—比X線早2~5個月

FBE（骨功能檢查）

骨內(nèi)壓測定、骨內(nèi)靜脈造影、核心活檢

MRI

最敏感，結(jié)果可靠股骨頭核心活檢結(jié)果最為準(zhǔn)確，經(jīng)組織病理學(xué)檢查證實骨壞死。2．診斷9核磁共振：早期診斷最先進的方法，已較普遍采用核磁共振：早期診斷最先進的方法，已較普遍采用10肉眼可見軟骨下出現(xiàn)空隙X線片上可見半月形透亮區(qū)（新月征）肉眼可見軟骨下出現(xiàn)空隙X線片上可見半月形透11

新月征新月征12

組織學(xué)：可見明顯的軟骨下骨折組織學(xué)：可見明顯的軟骨下骨折13三、股骨頭缺血性壞死的臨床分期

對于股骨頭壞死作出正確診斷和分期，是決定治療方案的關(guān)鍵。骨壞死的分期方法不一，以往多采用Ficat分期法，但其有局限性。1997年，世界骨循環(huán)研究學(xué)會（ARCO）設(shè)立了國際骨壞死分期標(biāo)準(zhǔn)。

Ficat（1980）4期分法Marcus（1986）6期分法山本（1984）5期分法松野（1984）5期分法

Ficat（1985）6期分法佐佐木（1986）4期分法王義

生(1990)5期分法Bonnarens(1985)5期分法三、股骨頭缺血性壞死的臨床分期14世界骨循環(huán)研究學(xué)會(ARCO)國際骨壞死分期標(biāo)準(zhǔn)(1997)

０期：病理檢查陽性，其它檢查陰性

I期：骨掃描和／或ＭＲＩ陽性，其它陰性

I-A：ＭＲＩ檢查病變占股骨頭15%以下

I-B：病變占股骨頭15~30%I-C：病變占股骨頭30%以上

II期：Ｘ線檢查陽性，股骨頭無塌陷

II-A：ＭＲＩ檢查病變占股骨頭15%以下

II-B：病變占股骨頭15~30%II-C：病變占股骨頭30%以上世界骨循環(huán)研究學(xué)會(ARCO)國際骨壞死分期標(biāo)準(zhǔn)(1997)15III期：半月征和／或股骨頭塌陷，未涉及髖臼

III-A：正側(cè)位Ｘ線片上，半月征占股骨頭15%，或塌陷小于2mmIII-B：正側(cè)位Ｘ線片上，半月征占股骨頭15~30%，或塌陷2~4mmIII-C：正側(cè)位Ｘ線片上，半月征占股骨頭30%以上，或塌陷4mm以上IV期：股骨頭扁平或塌陷，關(guān)節(jié)間隙變窄，骨性關(guān)節(jié)炎改變世界骨循環(huán)研究學(xué)會(ARCO)國際骨壞死分期標(biāo)準(zhǔn)(1997)III期：半月征和／或股骨頭塌陷，未涉及髖臼世界骨循環(huán)研究16Ⅱ期：骨質(zhì)疏松混有硬化Ⅱ期：骨質(zhì)疏松17

Ⅲ期：頭扁、軟骨下梗塞、塌陷，

死骨形成，關(guān)節(jié)間隙正常

Ⅲ期：頭扁、軟骨下梗塞、塌陷，

死骨形成，關(guān)節(jié)間隙正常18Ⅳ期：關(guān)節(jié)間隙狹窄，與骨關(guān)節(jié)炎不易區(qū)別Ⅳ期：關(guān)節(jié)間隙狹窄，19鑒別診斷1、髖關(guān)節(jié)結(jié)核；2、強直性脊柱炎；3、髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎鑒別診斷1、髖關(guān)節(jié)結(jié)核；20四、股骨頭缺血性壞死的治療

目前，股骨頭壞死的治療仍是骨科一大難題。只有正確地掌握治療原則,針對各期采用相應(yīng)方法,才能獲得最佳療效。

四、股骨頭缺血性壞死的治療21對于股骨頭壞死作出正確診斷和分期，是決定治療方案的關(guān)鍵。股骨頭中部與外側(cè)病變比內(nèi)側(cè)病變的預(yù)后為差。作用：通過減壓，降低骨內(nèi)高壓解除骨內(nèi)靜脈瘀滯，改善血液循環(huán)，以促進修復(fù)。見于髖部創(chuàng)傷：股骨頸骨折IV期：股骨頭扁平或塌陷，關(guān)節(jié)間隙變窄，骨性關(guān)3、帶肌蒂或血管蒂骨瓣移植術(shù)：適用于Ⅱ期、Ⅲ期早期。X線表現(xiàn)為密度增高、囊變等。主要癥狀:髖部疼痛，呈隱性、漸進性鈍痛，偶可呈急性發(fā)作，疼痛位于腹股溝區(qū)。III-C期及其以上：人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。主要癥狀:髖部疼痛，呈隱性、漸進性鈍痛，偶可呈急性發(fā)作，疼痛位于腹股溝區(qū)。最常見的原因：激素酒精中毒目前，酒精性者已占第一位ARCO分期方法的治療但人工髖關(guān)節(jié)置換仍不失為晚期骨壞死的一種有效治療方法。4、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)：行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。股骨頭表面置換術(shù)適用于病變達II~III期的年輕病人，病變范圍小于50%，疼痛影響髖關(guān)節(jié)功能，且髖臼無病變者。三、股骨頭缺血性壞死的臨床分期目前，股骨頭壞死的治療仍是骨科一大難題。肉眼可見軟骨下出現(xiàn)空隙壞了股骨頭的血液供應(yīng)，導(dǎo)致骨的成分III-C：正側(cè)位Ｘ線片上，半月征占股骨頭30%以上，或非手術(shù)治療1、一般治療：停止使用激素、戒酒、減少或禁止負重、理療。2、對癥處理對于股骨頭壞死作出正確診斷和分期，是決定治療方案的關(guān)鍵。非手221、髓芯減壓術(shù)：適用于Ⅰ、Ⅱ期。作用：通過減壓，降低骨內(nèi)高壓解除骨內(nèi)靜脈瘀滯，改善血液循環(huán)，以促進修復(fù)。1、髓芯減壓術(shù)：適用于Ⅰ、Ⅱ期。作用：通過減壓，降低骨內(nèi)高壓232、股骨轉(zhuǎn)子間區(qū)截骨術(shù)：適用于Ⅱ、Ⅲ期患者，壞死范圍較小或不超過股骨頭總面積2/3者。作用：通過截骨將使未發(fā)生壞死的堅硬部位承受壓力，避免病變部位受壓，為自身修復(fù)創(chuàng)造條件。此方法目前較少采用（做此手術(shù)后再做人工關(guān)節(jié)會有很大的困難）。具體有內(nèi)翻楔狀截骨術(shù)、內(nèi)翻后傾截骨術(shù)、經(jīng)轉(zhuǎn)子間前旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)。2、股骨轉(zhuǎn)子間區(qū)截骨術(shù)：適用于Ⅱ、Ⅲ期患者，壞死范圍較小或不24經(jīng)轉(zhuǎn)子間前旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)經(jīng)轉(zhuǎn)子間前旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)253、帶肌蒂或血管蒂骨瓣移植術(shù)：適用于Ⅱ期、Ⅲ期早期。作用：提供活骨，改善血供，同時向股骨頭內(nèi)提供力學(xué)支撐，防止塌陷。具體方法：帶縫匠肌或股方肌骨瓣移植術(shù)、帶旋髂深血管蒂髂骨瓣移植術(shù)、吻合血管的腓骨游離移植術(shù)等。3、帶肌蒂或血管蒂骨瓣移植術(shù)：適用于Ⅱ期、Ⅲ期早期。作用：提26吻合血管的腓骨游離移植術(shù)吻合血管的腓骨游離移植術(shù)274、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)：行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。適應(yīng)癥：病變晚期患者。目前為了提高生活質(zhì)量，適應(yīng)證有所放寬。4、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)：行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。適應(yīng)癥：病變晚期患28陷2~4mm對于股骨頭壞死作出正確診斷和分期，是決定治療方案的關(guān)鍵。（骨細胞、骨髓細胞、脂肪細胞）壞死的目前為了提高生活質(zhì)量，適應(yīng)證有所放寬。節(jié)炎改變髖臼發(fā)育不良糖尿病骨質(zhì)疏松壞了股骨頭的血液供應(yīng)，導(dǎo)致骨的成分（1）股骨頭表面置換術(shù)3、帶肌蒂或血管蒂骨瓣移植術(shù)：適用于Ⅱ期、Ⅲ期早期。過程。4、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)：行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。股骨頭中部與外側(cè)病變比內(nèi)側(cè)病變的預(yù)后為差。節(jié)炎改變（骨細胞、骨髓細胞、脂肪細胞）壞死的3、帶肌蒂或血管蒂骨瓣移植術(shù)：適用于Ⅱ期、Ⅲ期早期。許多報告雙極股骨頭置換比單極股骨頭置換的結(jié)果為好，但其滿意率仍然很低。三、股骨頭缺血性壞死的臨床分期X線片上可見半月形透亮區(qū)（新月征）人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)適用于：髖臼發(fā)育不良糖尿病骨質(zhì)疏松ARCO分期方法的治療

0~II-A期：鉆孔減壓術(shù)

II-B~III-B期：截骨術(shù)或骨移植術(shù)，包括帶血管蒂的骨移植。

III-C期及其以上：人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。病變范圍越大，預(yù)后越差。股骨頭中部與外側(cè)病變比內(nèi)側(cè)病變的預(yù)后為差?；枷到y(tǒng)性疾患者，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、器官移植等，其預(yù)后較差，應(yīng)考慮施以人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。而保存關(guān)節(jié)的手術(shù)適用于活動量大的年輕患者。陷2~4mmARCO分期方法的治療29

*人工假體置換手術(shù)

（1）股骨頭表面置換術(shù)緩解癥狀，而且可推遲作人工髖關(guān)節(jié)置換的時間。但是，磨損髖臼并損壞軟骨為其缺點。股骨頭表面置換術(shù)適用于病變達II~III期的年輕病人，病變范圍小于50%，疼痛影響髖關(guān)節(jié)功能，且髖臼無病變者。A．單純頭杯表面置換；B．帶柄的頭杯表面置換*人工假體置換手術(shù)30成人股骨頭壞死的診治教材課件31（2）人工股骨頭置換術(shù)

單極與雙極人工股骨頭曾被用于治療骨壞死，由于它們存在許多缺點，療效不佳，現(xiàn)已淘汰。

應(yīng)力遮擋

髖臼磨損、人工股骨頭松動

Cabanela：24例單極頭隨訪9年，優(yōu)良率25%，50%需行翻修術(shù)。Lachiewcz，Desman：31例雙極股骨頭置換術(shù)后4.6年優(yōu)良率48%，7%病例需行翻修術(shù)。許多報告雙極股骨頭置換比單極股骨頭置換的結(jié)果為好，但其滿意率仍然很低。因其聚乙烯磨損倍增，加速骨溶解，長久效果尚未定論。

所以，對于治療股骨頭壞死，不使用單純?nèi)斯す晒穷^置換術(shù)。（2）人工股骨頭置換術(shù)32成人股骨頭壞死的診治教材課件33（3）人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)骨壞死病人多較年輕，故應(yīng)首先考慮保存其自體關(guān)節(jié)。但人工髖關(guān)節(jié)置換仍不失為晚期骨壞死的一種有效治療方法。早期文獻報道人工髖關(guān)節(jié)置換的療效不佳，近年來，不斷的人工材料更新，假體設(shè)計改進，手術(shù)技能提高，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的效果和預(yù)后已有明顯進步。但是，無論是骨水泥或非骨水泥固定的人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，用于骨壞死的遠期療效均較治療其它疾病時為差。（3）人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)34（骨細胞、骨髓細胞、脂肪細胞）壞死的具體有內(nèi)翻楔狀截骨術(shù)、內(nèi)翻后傾截骨術(shù)、經(jīng)轉(zhuǎn)子間前旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)。II期：Ｘ線檢查陽性，股骨頭無塌陷I-B：病變占股骨頭15~30%過程?！痉诸悺縿?chuàng)傷性、非創(chuàng)傷性兩大類FBE（骨功能檢查）骨內(nèi)壓測定、骨內(nèi)靜脈造影、核心活檢鐮狀細胞性貧血鐵中毒動脈硬化(2)雙側(cè)病變，達國際骨壞死分期III期或III期以上者；主要癥狀:髖部疼痛，呈隱性、漸進性鈍痛，偶可呈急性發(fā)作，疼痛位于腹股溝區(qū)。I-A：ＭＲＩ檢查病變占股骨頭15%以下早期可有壓痛，4字試驗陽性。世界骨循環(huán)研究學(xué)會(ARCO)國際骨壞死分期標(biāo)準(zhǔn)(1997)早期可有壓痛，4字試驗陽性。節(jié)炎改變III-C：正側(cè)位Ｘ線片上，半月征占股骨頭30%以上，或具體有內(nèi)翻楔狀截骨術(shù)、內(nèi)翻后傾截骨術(shù)、經(jīng)轉(zhuǎn)子間前旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)。目前，股骨頭壞死的治療仍是骨科一大難題。（一）創(chuàng)傷性股骨頭缺血性壞死（骨細胞、骨髓細胞、脂肪細胞）壞死的35優(yōu)良率48%，7%病例需行翻修術(shù)。多有明確病史:應(yīng)用過大量激素，或長期過量飲酒,……MRI最敏感，結(jié)果可靠III期：半月征和／或股骨頭塌陷，未涉及髖臼優(yōu)良率48%，7%病例需行翻修術(shù)。III-C：正側(cè)位Ｘ線片上，半月征占股骨頭30%以上，或０期：病理檢查陽性，其它檢查陰性或三大類：創(chuàng)傷性、非創(chuàng)傷性、特發(fā)性（3）人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(3)疼痛嚴(yán)重，影響關(guān)節(jié)功能者。III-B：正側(cè)位Ｘ線片上，半月征占股骨頭15~30%，或塌三、股骨頭缺血性壞死的臨床分期X線表現(xiàn)為密度增高、囊變等。（1）股骨頭表面置換術(shù)3、帶肌蒂或血管蒂骨瓣移植術(shù)：適用于Ⅱ期、Ⅲ期早期。輕度跛行，站立或行走活動時疼痛明顯，休息后減輕。II-B~III-B期：截骨術(shù)或骨移植術(shù)，包括帶血管蒂的骨移植。（骨細胞、骨髓細胞、脂肪細胞）壞死的（骨細胞、骨髓細胞、脂肪細胞）壞死的病變范圍越大，預(yù)后越差。（一）創(chuàng)傷性股骨頭缺血性壞死（骨細胞、骨髓細胞、脂肪細胞）壞死的(3)疼痛嚴(yán)重，影響關(guān)節(jié)功能者。壞了股骨頭的血液供應(yīng)，導(dǎo)致骨的成分早期可有壓痛，4字試驗陽性。壞了股骨頭的血液供應(yīng)，導(dǎo)致骨的成分III-C：正側(cè)位Ｘ線片上，半月征占股骨頭30%以上，或此方法目前較少采用（做此手術(shù)后再做人工關(guān)節(jié)會有很大的困難）。（2）人工股骨頭置換術(shù)ANFH多為雙側(cè)，先一側(cè)發(fā)病，后再累及對側(cè)，間隔時間數(shù)月或一年以上。病史+癥狀、體征+Ｘ線此方法目前較少采用（做此手術(shù)后再做人工關(guān)節(jié)會有很大的困難）。有長期酗酒史，有長期酗酒史，X線片上可見半月形透亮區(qū)（新月征）早期文獻報道人工髖關(guān)節(jié)置換的療效不佳，近年來，不斷的人工材料更新，假體設(shè)計改進，手術(shù)技能提高，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的效果和預(yù)后已有明顯進步。輕度跛行，站立或行走活動時疼痛明顯，休息后減輕。早期可有壓痛，4字試驗陽性。早期可有壓痛，4字試驗陽性。所以，對于治療股骨頭壞死，不使用單純?nèi)斯す晒穷^置換術(shù)。B．帶柄的頭杯表面置換人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)適用于：(1)老年病人；(2)雙側(cè)病變，達國際骨壞死分期III期或III期以上者；(3)疼痛嚴(yán)重，影響關(guān)節(jié)功能者。骨水泥固定人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)適用于60歲以上的老年病人，而非骨水泥固定的人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)則適于年輕患者。優(yōu)良率48%，7%病例需行翻修術(shù)。（骨細胞、骨髓細胞、脂肪細36成人股骨頭壞死的診治成人股骨頭壞死的診治37股骨頭缺血性壞死(Avascularnecrosisofthefemoralhead,ANFH)

已成為骨科臨床上的常見病【定義】

股骨頭缺血性壞死是由于不同原因，破壞了股骨頭的血液供應(yīng)，導(dǎo)致骨的成分（骨細胞、骨髓細胞、脂肪細胞）壞死的過程。股骨頭缺血性壞死38成人股骨頭壞死的診治教材課件39

一、股骨頭缺血性壞死的病因

大約有四十余種因素

【分類】

創(chuàng)傷性、非創(chuàng)傷性兩大類

或三大類：創(chuàng)傷性、非創(chuàng)傷性、特發(fā)性

成人股骨頭壞死的診治教材課件40（一）創(chuàng)傷性股骨頭缺血性壞死

見于髖部創(chuàng)傷：股骨頸骨折股骨頭骨折髖關(guān)節(jié)脫位髖臼骨折

（一）創(chuàng)傷性股骨頭缺血性壞死41

（二）非創(chuàng)傷性股骨頭缺血性壞死最常見的原因：激素酒精中毒目前，酒精性者已占第一位以往文獻報道：ANFH患者有10～74%

有長期酗酒史，

50%呈雙側(cè)發(fā)病。

42

其他病因氣壓病髖關(guān)節(jié)滑膜炎輻射損傷鐮狀細胞性貧血鐵中毒動脈硬化靜脈源性疾病高脂血癥脂蛋白異常血紅蛋白病脂肪肝胰腺炎系統(tǒng)性紅斑狼瘡?fù)达L(fēng)高尿酸血癥髖臼發(fā)育不良糖尿病骨質(zhì)疏松髖關(guān)節(jié)重建術(shù)后粘多糖代謝病髖關(guān)節(jié)炎妊娠骨軟化凝血性疾病

……其他病因43因其聚乙烯磨損倍增，加速骨溶解，長久效果尚未定論。I-C：病變占股骨頭30%以上X線表現(xiàn)為密度增高、囊變等。大約有四十余種因素具體有內(nèi)翻楔狀截骨術(shù)、內(nèi)翻后傾截骨術(shù)、經(jīng)轉(zhuǎn)子間前旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)。CT單極與雙極人工股骨頭曾被用于治療骨壞死，由于它們存在許多缺點，療效不佳，現(xiàn)已淘汰。II-A：ＭＲＩ檢查病變占股骨頭15%以下輕度跛行，站立或行走活動時疼痛明顯，休息后減輕。許多報告雙極股骨頭置換比單極股骨頭置換的結(jié)果為好，但其滿意率仍然很低。股骨頭中部與外側(cè)病變比內(nèi)側(cè)病變的預(yù)后為差。四、股骨頭缺血性壞死的治療多有明確病史:應(yīng)用過大量激素，或長期過量飲酒,……3、帶肌蒂或血管蒂骨瓣移植術(shù)：適用于Ⅱ期、Ⅲ期早期。（2）人工股骨頭置換術(shù)主要癥狀:髖部疼痛，呈隱性、漸進性鈍痛，偶可呈急性發(fā)作，疼痛位于腹股溝區(qū)。髖臼骨折X線片上可見半月形透亮區(qū)（新月征）(Avascularnecrosisofthefemoralhead,ANFH)III-C：正側(cè)位Ｘ線片上，半月征占股骨頭30%以上，或二、股骨頭缺血性壞死的臨床表現(xiàn)與診斷1．臨床表現(xiàn)

ANFH多為雙側(cè)，先一側(cè)發(fā)病，后再累及對側(cè)，間隔時間數(shù)月或一年以上。多有明確病史:應(yīng)用過大量激素，或長期過量飲酒,……

主要癥狀:髖部疼痛，呈隱性、漸進性鈍痛，偶可呈急性發(fā)作，疼痛位于腹股溝區(qū)。輕度跛行，站立或行走活動時疼痛明顯，休息后減輕。早期可有壓痛，4字試驗陽性。X線表現(xiàn)為密度增高、囊變等。后期癥狀加重，出現(xiàn)破行，下蹲、盤腿等動作明顯障礙，重者需持拐行走，髖關(guān)節(jié)各方向活動受限，肢體短縮。X線表現(xiàn)為股骨頭明顯塌陷，扁平。

因其聚乙烯磨損倍增，加速骨溶解，長久效果尚未定論。二、股骨頭442．診斷

病史+癥狀、體征+Ｘ線

CTECT放射性核素骨掃描—比X線早2~5個月

FBE（骨功能檢查）

骨內(nèi)壓測定、骨內(nèi)靜脈造影、核心活檢

MRI

最敏感，結(jié)果可靠股骨頭核心活檢結(jié)果最為準(zhǔn)確，經(jīng)組織病理學(xué)檢查證實骨壞死。2．診斷45核磁共振：早期診斷最先進的方法，已較普遍采用核磁共振：早期診斷最先進的方法，已較普遍采用46肉眼可見軟骨下出現(xiàn)空隙X線片上可見半月形透亮區(qū)（新月征）肉眼可見軟骨下出現(xiàn)空隙X線片上可見半月形透47

新月征新月征48

組織學(xué)：可見明顯的軟骨下骨折組織學(xué)：可見明顯的軟骨下骨折49三、股骨頭缺血性壞死的臨床分期

對于股骨頭壞死作出正確診斷和分期，是決定治療方案的關(guān)鍵。骨壞死的分期方法不一，以往多采用Ficat分期法，但其有局限性。1997年，世界骨循環(huán)研究學(xué)會（ARCO）設(shè)立了國際骨壞死分期標(biāo)準(zhǔn)。

Ficat（1980）4期分法Marcus（1986）6期分法山本（1984）5期分法松野（1984）5期分法

Ficat（1985）6期分法佐佐木（1986）4期分法王義

生(1990)5期分法Bonnarens(1985)5期分法三、股骨頭缺血性壞死的臨床分期50世界骨循環(huán)研究學(xué)會(ARCO)國際骨壞死分期標(biāo)準(zhǔn)(1997)

０期：病理檢查陽性，其它檢查陰性

I期：骨掃描和／或ＭＲＩ陽性，其它陰性

I-A：ＭＲＩ檢查病變占股骨頭15%以下

I-B：病變占股骨頭15~30%I-C：病變占股骨頭30%以上

II期：Ｘ線檢查陽性，股骨頭無塌陷

II-A：ＭＲＩ檢查病變占股骨頭15%以下

II-B：病變占股骨頭15~30%II-C：病變占股骨頭30%以上世界骨循環(huán)研究學(xué)會(ARCO)國際骨壞死分期標(biāo)準(zhǔn)(1997)51III期：半月征和／或股骨頭塌陷，未涉及髖臼

III-A：正側(cè)位Ｘ線片上，半月征占股骨頭15%，或塌陷小于2mmIII-B：正側(cè)位Ｘ線片上，半月征占股骨頭15~30%，或塌陷2~4mmIII-C：正側(cè)位Ｘ線片上，半月征占股骨頭30%以上，或塌陷4mm以上IV期：股骨頭扁平或塌陷，關(guān)節(jié)間隙變窄，骨性關(guān)節(jié)炎改變世界骨循環(huán)研究學(xué)會(ARCO)國際骨壞死分期標(biāo)準(zhǔn)(1997)III期：半月征和／或股骨頭塌陷，未涉及髖臼世界骨循環(huán)研究52Ⅱ期：骨質(zhì)疏松混有硬化Ⅱ期：骨質(zhì)疏松53

Ⅲ期：頭扁、軟骨下梗塞、塌陷，

死骨形成，關(guān)節(jié)間隙正常

Ⅲ期：頭扁、軟骨下梗塞、塌陷，

死骨形成，關(guān)節(jié)間隙正常54Ⅳ期：關(guān)節(jié)間隙狹窄，與骨關(guān)節(jié)炎不易區(qū)別Ⅳ期：關(guān)節(jié)間隙狹窄，55鑒別診斷1、髖關(guān)節(jié)結(jié)核；2、強直性脊柱炎；3、髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎鑒別診斷1、髖關(guān)節(jié)結(jié)核；56四、股骨頭缺血性壞死的治療

目前，股骨頭壞死的治療仍是骨科一大難題。只有正確地掌握治療原則,針對各期采用相應(yīng)方法,才能獲得最佳療效。

四、股骨頭缺血性壞死的治療57對于股骨頭壞死作出正確診斷和分期，是決定治療方案的關(guān)鍵。股骨頭中部與外側(cè)病變比內(nèi)側(cè)病變的預(yù)后為差。作用：通過減壓，降低骨內(nèi)高壓解除骨內(nèi)靜脈瘀滯，改善血液循環(huán)，以促進修復(fù)。見于髖部創(chuàng)傷：股骨頸骨折IV期：股骨頭扁平或塌陷，關(guān)節(jié)間隙變窄，骨性關(guān)3、帶肌蒂或血管蒂骨瓣移植術(shù)：適用于Ⅱ期、Ⅲ期早期。X線表現(xiàn)為密度增高、囊變等。主要癥狀:髖部疼痛，呈隱性、漸進性鈍痛，偶可呈急性發(fā)作，疼痛位于腹股溝區(qū)。III-C期及其以上：人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。主要癥狀:髖部疼痛，呈隱性、漸進性鈍痛，偶可呈急性發(fā)作，疼痛位于腹股溝區(qū)。最常見的原因：激素酒精中毒目前，酒精性者已占第一位ARCO分期方法的治療但人工髖關(guān)節(jié)置換仍不失為晚期骨壞死的一種有效治療方法。4、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)：行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。股骨頭表面置換術(shù)適用于病變達II~III期的年輕病人，病變范圍小于50%，疼痛影響髖關(guān)節(jié)功能，且髖臼無病變者。三、股骨頭缺血性壞死的臨床分期目前，股骨頭壞死的治療仍是骨科一大難題。肉眼可見軟骨下出現(xiàn)空隙壞了股骨頭的血液供應(yīng)，導(dǎo)致骨的成分III-C：正側(cè)位Ｘ線片上，半月征占股骨頭30%以上，或非手術(shù)治療1、一般治療：停止使用激素、戒酒、減少或禁止負重、理療。2、對癥處理對于股骨頭壞死作出正確診斷和分期，是決定治療方案的關(guān)鍵。非手581、髓芯減壓術(shù)：適用于Ⅰ、Ⅱ期。作用：通過減壓，降低骨內(nèi)高壓解除骨內(nèi)靜脈瘀滯，改善血液循環(huán)，以促進修復(fù)。1、髓芯減壓術(shù)：適用于Ⅰ、Ⅱ期。作用：通過減壓，降低骨內(nèi)高壓592、股骨轉(zhuǎn)子間區(qū)截骨術(shù)：適用于Ⅱ、Ⅲ期患者，壞死范圍較小或不超過股骨頭總面積2/3者。作用：通過截骨將使未發(fā)生壞死的堅硬部位承受壓力，避免病變部位受壓，為自身修復(fù)創(chuàng)造條件。此方法目前較少采用（做此手術(shù)后再做人工關(guān)節(jié)會有很大的困難）。具體有內(nèi)翻楔狀截骨術(shù)、內(nèi)翻后傾截骨術(shù)、經(jīng)轉(zhuǎn)子間前旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)。2、股骨轉(zhuǎn)子間區(qū)截骨術(shù)：適用于Ⅱ、Ⅲ期患者，壞死范圍較小或不60經(jīng)轉(zhuǎn)子間前旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)經(jīng)轉(zhuǎn)子間前旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)613、帶肌蒂或血管蒂骨瓣移植術(shù)：適用于Ⅱ期、Ⅲ期早期。作用：提供活骨，改善血供，同時向股骨頭內(nèi)提供力學(xué)支撐，防止塌陷。具體方法：帶縫匠肌或股方肌骨瓣移植術(shù)、帶旋髂深血管蒂髂骨瓣移植術(shù)、吻合血管的腓骨游離移植術(shù)等。3、帶肌蒂或血管蒂骨瓣移植術(shù)：適用于Ⅱ期、Ⅲ期早期。作用：提62吻合血管的腓骨游離移植術(shù)吻合血管的腓骨游離移植術(shù)634、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)：行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。適應(yīng)癥：病變晚期患者。目前為了提高生活質(zhì)量，適應(yīng)證有所放寬。4、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)：行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。適應(yīng)癥：病變晚期患64陷2~4mm對于股骨頭壞死作出正確診斷和分期，是決定治療方案的關(guān)鍵。（骨細胞、骨髓細胞、脂肪細胞）壞死的目前為了提高生活質(zhì)量，適應(yīng)證有所放寬。節(jié)炎改變髖臼發(fā)育不良糖尿病骨質(zhì)疏松壞了股骨頭的血液供應(yīng)，導(dǎo)致骨的成分（1）股骨頭表面置換術(shù)3、帶肌蒂或血管蒂骨瓣移植術(shù)：適用于Ⅱ期、Ⅲ期早期。過程。4、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)：行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。股骨頭中部與外側(cè)病變比內(nèi)側(cè)病變的預(yù)后為差。節(jié)炎改變（骨細胞、骨髓細胞、脂肪細胞）壞死的3、帶肌蒂或血管蒂骨瓣移植術(shù)：適用于Ⅱ期、Ⅲ期早期。許多報告雙極股骨頭置換比單極股骨頭置換的結(jié)果為好，但其滿意率仍然很低。三、股骨頭缺血性壞死的臨床分期X線片上可見半月形透亮區(qū)（新月征）人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)適用于：髖臼發(fā)育不良糖尿病骨質(zhì)疏松ARCO分期方法的治療

0~II-A期：鉆孔減壓術(shù)

II-B~III-B期：截骨術(shù)或骨移植術(shù)，包括帶血管蒂的骨移植。

III-C期及其以上：人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。病變范圍越大，預(yù)后越差。股骨頭中部與外側(cè)病變比內(nèi)側(cè)病變的預(yù)后為差。患系統(tǒng)性疾患者，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、器官移植等，其預(yù)后較差，應(yīng)考慮施以人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。而保存關(guān)節(jié)的手術(shù)適用于活動量大的年輕患者。陷2~4mmARCO分期方法的治療65

*人工假體置換手術(shù)

（1）股骨頭表面置換術(shù)緩解癥狀，而且可推遲作人工髖關(guān)節(jié)置換的時間。但是，磨損髖臼并損壞軟骨為其缺點。股骨頭表面置換術(shù)適用于病變達II~III期的年輕病人，病變范圍小于50%，疼痛影響髖關(guān)節(jié)功能，且髖臼無病變者。A．單純頭杯表面置換；B．帶柄的頭杯表面置換*人工假體置換手術(shù)66成人股骨頭壞死的診治教材課件67（2）人工股骨頭置換術(shù)

單極與雙極人工股骨頭曾被用于治療骨壞死，由于它們存在許多缺點，療效不佳，現(xiàn)已淘汰。

應(yīng)力遮擋

髖臼磨損、人工股骨頭松動

Cabanela：24例單極頭隨訪9年，優(yōu)良率25%，50%需行翻修術(shù)。Lachiewcz，Desman：31例雙極股骨頭置換術(shù)后4.6年優(yōu)良率48%，7%病例需行翻修術(shù)。許多報告雙極股骨頭置換比單極股骨頭置換的結(jié)果為好，但其滿意率仍然很低。因其聚乙烯磨損倍增，加速骨溶解，長久效果尚未定論。

所以，對于治療股骨頭壞死，不使用單純?nèi)斯す晒穷^置換術(shù)。（2）人工股骨頭置換術(shù)68成人股骨頭壞死的診治教材課件69（3）人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)骨壞死病人多較年輕，故應(yīng)首先考慮保存其自體關(guān)節(jié)。但人工髖關(guān)節(jié)置換仍不失為晚期骨壞死的一種有效治療方法。早期文獻報道人工髖關(guān)節(jié)置換的療效不佳，近年來，不斷的人工材料更新，假體設(shè)計改進，手術(shù)技能提高，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的效果和預(yù)后已有明顯進步。但是，無論是骨水泥或非骨水泥固定的人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，用于骨壞死的遠期療效均較治療其它疾病時為差。（3）人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)70（骨細胞、骨髓細胞、脂肪細胞）壞死的具體有