財政部國際司：美國醫(yī)療保險制度介紹

財政部國際司：美國醫(yī)療保險制度介紹美國的醫(yī)療保險制度大體可以分為公共醫(yī)療保險和私人醫(yī)療保險兩大類型。美國的公共醫(yī)療保險制度主要包括以下工程〔如以下圖所示〕，其中最重要、惠及面最廣的是老年和殘障健康保險〔Medicare〕和醫(yī)療援助〔Medicaid〕。

同時，美國的私人醫(yī)療保險制度非常興旺，醫(yī)療保險公司提供的產(chǎn)品類型多樣、種類繁多，八成以上的美國人都購置了各種各樣的私人健康保險產(chǎn)品，很大程度上彌補了公共醫(yī)療保險方案對特定人群享受醫(yī)療效勞的限制，滿足不同人群不同層次的需要。私人醫(yī)療保險經(jīng)常作為一種非工資福利，由雇主為雇員支付保險金(Employer-ProvidedInsurance)，也有人自行購置私人醫(yī)療保險。在美國，不少人同時參加公共醫(yī)療保險和私人醫(yī)療保險。這里主要介紹美國公共醫(yī)療保險的主要工程?！惨弧忱夏旰蜌堈辖】当ｋU〔Medicare〕“老年和殘障健康保險〞〔Medicare〕是美國最早的一項醫(yī)療保險制度，依據(jù)1965年的社會保障修正案建立，由美國聯(lián)邦政府開辦，其效勞對象是65歲以上的老人或者符合一定條件的65歲以下的殘疾人或晚期腎病患者。Medicare是通常意義上所說的“醫(yī)療保險〞，也是美國僅次于社會保障工程〔SocialSecurity〕的第二大政府財政支出工程。醫(yī)療保險〔Medicare〕交納的資金屬于工薪稅的一局部，稅率是職工工資總額的2.9%，雇主和雇員各交納1.45%，用于職工的退休健康福利。與前述公共養(yǎng)老金工薪稅不同的是，醫(yī)療保險〔Medicare〕工薪稅的稅基包括全部工薪收入，并且沒有交納上限的規(guī)定。醫(yī)療保險〔Medicare〕工薪稅收入存入醫(yī)療保險〔HI〕信托基金，用于支付醫(yī)療保險金，專款專用。醫(yī)療保險〔Medicare〕包括四局部，分別為住院保險〔PartA〕、補充性醫(yī)療保險〔PartB〕、醫(yī)保優(yōu)勢方案〔PartC〕以及2023年1月實施的處方藥方案〔PartD〕。住院保險〔PartA〕：具有強制性，為病人住院費用、專業(yè)護理費用、家庭保健效勞費用以及晚期病人收容所護理費用等工程提供保障。它允許參與者每年享受90天的住院治療和100天的技術(shù)護理，但局部情況下需要按照規(guī)定自付一定的費用。補充性醫(yī)療保險〔PartB〕：由職工選擇投保，絕大局部的老年人都參加了該保險。如果職工及其配偶正在工作且有雇主提供的團體健康保險，可以不用參加該保險。該保險保障的工程主要是住院保險沒有覆蓋到的工程，以門診工程為根底，主要包括門診的醫(yī)生和護理效勞、物理療法、疫苗接種、輸血、腎透析、救護車、器官移植、化療等的費用以及特定人群的局部耐用醫(yī)療設(shè)備等。這類醫(yī)療費報銷的規(guī)定經(jīng)常變化，全國性的報銷規(guī)定由醫(yī)療保險與醫(yī)療補助效勞中心〔TheCentersforMedicareandMedicaidServices，簡稱CMS〕規(guī)定。補充性醫(yī)療保險費中，75%的資金來自于美國聯(lián)邦政府的一般性財政收入，25%左右來自于每位參加者每月交納的保險費。醫(yī)保優(yōu)勢方案〔MedicareAdvantage，簡稱MA方案，PartC〕：該方案為參加醫(yī)療保險工程的受益人提供接受私人健康保險方案的時機。參加私人健康保險方案，除了交納補充性醫(yī)療保險費外需要向私人機構(gòu)每月按人支付一定費用，并且每次看病時也要交納一定費用。私人保險機構(gòu)可以給予投保者額外的福利補助，即前兩局部〔PartA和PartB，下同〕不包括的工程，如處方藥、牙科保健、視力保健或健身俱樂部會員資格等。處方藥方案〔PartD〕：該方案由2023年的醫(yī)療保險現(xiàn)代化法案通過，自2023年1月1日起執(zhí)行，是美國政府為參加醫(yī)療保險〔Medicare〕前兩局部的受益人進行處方藥補貼的社會保障措施。該方案完全由參保者自行決定是否參加，該方案的類型較多，參加該方案的繳費標準變化也較大。與前兩局部不同，該方案不是醫(yī)療保險〔Medicare〕的一局部，由私營健康保險機構(gòu)實際執(zhí)行和運營管理，但CMS中心對發(fā)生的費用在限定標準內(nèi)予以報銷。從上述規(guī)定可以看出，醫(yī)療保險〔Medicare〕報銷的醫(yī)療費用包括住院保險、補充性醫(yī)療保險和處方藥方案三局部。2023年，醫(yī)療保險〔Medicare〕為4800萬美國人提供了健康保險，其中65歲及以上的老人約有4000萬，其余800萬為殘疾人。醫(yī)療保險〔Medicare〕的參加人數(shù)和每個人的單位本錢如以下圖所示：

據(jù)統(tǒng)計，2023年醫(yī)療保險〔Medicare〕支出占聯(lián)邦政府預(yù)算總開支的12.5％，并且隨著人口老齡化趨勢的推進和嬰兒潮時期的大批人口進入醫(yī)療保險〔Medicare〕的覆蓋范圍，醫(yī)療保險〔Medicare〕的支出壓力也將越來越大。僅在2023-2023年的十年期間，預(yù)計就將耗資6.4萬億美元，占到聯(lián)邦預(yù)算的14.8％。〔二〕醫(yī)療補助〔Medicaid〕醫(yī)療補助是針對低收入群體的醫(yī)療健康保障工程，效勞對象是低收入的父母、老人、兒童及殘障人士。該工程由美國聯(lián)邦政府和各州政府共同資助，聯(lián)邦政府提供一局部工程經(jīng)費，具體運作由各州負責(zé)管理，CMS中心對各州該工程的執(zhí)行進行監(jiān)督。目前美國50個州全部參加了該工程，各州政府根據(jù)本州居民的收入水平來確定獲得醫(yī)療補助的資格、標準及保險的覆蓋范圍。關(guān)于參保人的資格，各州間的規(guī)定差異很大，除了屬于低收入群體外，還必須滿足一定的條件要求，比方年齡、妊娠狀況、殘障、失明、收入和財產(chǎn)、是否是美國公民、是否是合法移民等等。在具體運營方式上，有些州將醫(yī)療補助交由私營健康保險機構(gòu)辦理，有些那么直接向提供效勞的醫(yī)院或醫(yī)生支付補貼，但并不直接補貼個人，有些州還規(guī)定該工程的參保者在享受醫(yī)療效勞時還要支付一定的費用。該工程相比醫(yī)療保險〔Medicare〕覆蓋面更廣，截至2023年，醫(yī)療補助的參保者大約有近4900萬低收入者，美國有近60%的養(yǎng)老院居民和約37%新生兒獲得了該工程的補貼，其中聯(lián)邦政府支付了大約57%的醫(yī)療費用。此外，美國還有不少人是同時符合醫(yī)療保險〔Medicare〕和醫(yī)療補助的“雙重資格者〞〔MedicareandMedicaiddualeligibles〕。醫(yī)療補助的實際已支出情況和預(yù)計支出需求如以下圖所示。聯(lián)邦和各州政府Medicaid工程支出情況

單位：億美元

由于2023年經(jīng)濟危機的沖擊，2023年參加該工程的人數(shù)大幅增加，有九個州的增幅超過15%，導(dǎo)致近些年來醫(yī)療補助的費用不斷高漲。與醫(yī)療保險〔Medicare〕面臨同樣情況的是，隨著美國人口結(jié)構(gòu)的變化和醫(yī)療價格的上漲，預(yù)計未來醫(yī)療補助將保持持續(xù)的高增長態(tài)勢，給美國的財政預(yù)算帶來沉重的壓力，因此這也迫使各州政府開始大規(guī)模地削減其支付費用，聯(lián)邦政府也一直在考慮如何改革醫(yī)療補貼制度，以減少本錢過快增長?！踩硟和】当ｋU工程〔CHIP〕兒童健康保險工程〔Children'sHealthInsuranceProgram，簡稱CHIP〕，之前一直被稱為StateChildren'sHealthInsuranceProgram〔簡稱SCHIP〕。該工程由?1997年平衡預(yù)算法?確定，以聯(lián)邦政府提供工程配套資金的形式，向美國各州的中低收入家庭的兒童提供健康保險。這類家庭的收入沒有低到可以享受醫(yī)療補助，但是又沒有高到可以買得起商業(yè)保險。美國聯(lián)邦政府通過醫(yī)療保險與醫(yī)療補助效勞中心支付約70%的費用，各州政府出資約30%。對象是那些家庭收入在聯(lián)邦貧困線兩倍以下、沒有參加其他私人保險的兒童。近年來，隨著新移民的增加，生活在貧困中的美國兒童越來越多，沒有醫(yī)療保險的兒童數(shù)量迅速增長。到2023年底，全美沒有醫(yī)保的18歲以下未成年人超過800萬，占全美18歲以下未成年人總數(shù)的11%。為了使更多的包括合法移民兒童在內(nèi)的中低收入家庭兒童也能享受到政府提供的醫(yī)療保險，2023年2月，美國總統(tǒng)奧巴馬簽署?2023年兒童健康保險再授權(quán)法案?，進一步擴大了貧困兒童醫(yī)療保險范圍。根據(jù)該法案，美國政府方案在2023年9月前總計支出328億美元，將有400多萬兒童從中受益。為支持擴大兒童醫(yī)療保險工程的覆蓋范圍，政府將通過提高煙草稅稅率等舉措來籌措資金?！菜摹硦W巴馬的醫(yī)改法案在醫(yī)療保險領(lǐng)域，美國一直被稱為“唯一一個沒有全民醫(yī)保的興旺國家〞。據(jù)統(tǒng)計，2023年美國全國約有4900多萬人沒有任何醫(yī)療保險，他們既不屬于低收入人群，也不屬于老齡人和兒童，沒有被納入醫(yī)療保險體系的覆蓋范圍，也無力購置任何的私人保險產(chǎn)品。與此同時，美國法律規(guī)定即使患者沒有醫(yī)保，醫(yī)院也必須進行救治，不能以無法支付費用為由拒絕治療。病人無法支付的費用最終由政府埋單。在經(jīng)濟蕭條時期，這筆費用使美國政府的財政狀況雪上加霜。因此，醫(yī)保改革一直是美國政府的重點議題，由此展開的討論和爭議持續(xù)不斷，改革進程也是幾經(jīng)反復(fù)。奧巴馬自上任以來，一直致力于推動醫(yī)保改革，并先后屢次召集各方進行了醫(yī)保改革法案的制定和修改。該法案包括進一步加強對私營健康保險公司的監(jiān)管，建立新的醫(yī)療保險市場、強制購置醫(yī)保，控制醫(yī)療本錢、減少資源浪費，增加預(yù)防疾病和保健方面的投入，進一步提高醫(yī)療效勞質(zhì)量等多個方面。總體來講，此次的醫(yī)保改革法案有三大目標：一是給已有醫(yī)療保險的人提供平安感。在改革法案中，保險公司因為投保人有既往病史而拒絕賠付，或因投保人生病而取消其保險方案或限制他們的保險范圍均是違法行為。二是給無保險的人提供醫(yī)療保險。政府將為沒有醫(yī)保的人創(chuàng)立一個新的保險市場，讓個人和小企業(yè)能夠以有競爭力的價格購置醫(yī)療保險，而且不會因為失業(yè)或換工作而失去保險。三是減低家庭、企業(yè)和政府醫(yī)療本錢上漲的速度。此次改革一方面擴大了醫(yī)保的覆蓋范圍，使美國醫(yī)療保險的覆蓋率由85%提高到95%以上，表達了對于弱勢群體的關(guān)注，游離于醫(yī)保體系之外的近5000萬低收入群體，包括年齡在19歲至26歲的300萬美國青年將因此受益。但是，另一方面也令中產(chǎn)階級和高收入階層擔(dān)憂他們目前享有的醫(yī)保水平會因此下降。新法案規(guī)定，到2023年所有的美國居民都必須購置醫(yī)療保險，否那么要交納罰款，這與美國社會普遍的自由主義和限制政府思想存有沖突。改革法案宣稱不會額外增加民眾稅收，但有